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Stili di vita: Alimentazione, vitamine,
bevande alcoliche, fumo, stupefacenti.
Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010
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Alimentazione e
vitamine
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• Raccomandazione– Incoraggiare la “dieta mediterranea”: ricca di amidi, frutta (arance, kiwi,
fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi, indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco iodato), max 3 caffè/die.
– Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè (listeriosi), carne non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), uso eccessivo di tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A).
• Perché – Promuove la salute generale. – Rappresenta la base per migliorare l’efficacia della supplementazione
vitaminica.– Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di
metilmercurio e vitamina A.
AlimentazioneQualità e tipologia
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Vitamine – acido folico • Raccomandazione
– Prescrivere a tutte le donne che non escludono la possibilità di una gravidanza un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno), multivitaminico senza vitamina A preformata, da assumere fino alla fine del 1° trimestre di gravidanza.
– Alle donne che hanno un rischio di difetto del tubo neurale più elevato (precedenti gravidanze o precedenti familiari) va prescritto un supplemento vitaminico con 4-5 mg/die di acido folico.
– Considerare l’opportunità di prescrivere il dosaggio di 4-5 mg/die anche alle donne che non assicurano l’assunzione di 0,4 mg/die di acido folico o con rischio più elevato di malformazioni, soprattutto per quelle che sembrano essere più sensibili all’azione dell’acido folico.
– Sottolineare che la supplementazione con acido folico non sostituisce un’alimentazione corretta e che l’alimentazione corretta non sostituisce la supplementazione. Vanno realizzate ambedue le strategie.
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Messaggio chiave
Adulto
Quantità raccomandata giornaliera, in mg.0 0,40,2 0,6 1,00,8
2° - 3° trimestre gravidanza
Periodo periconcezionale Coppia aperta alla procreazione – 12° settimana di gestazione
Previene malformazioni
Previene anemia della gravidanza
Previene anemiamegaloblastica
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Prove di efficacia robuste
• RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna)• RCT e coorte sull’occorrenza (Ungheria)• Studio di intervento su comunità (Cina del Nord e del Sud)• Studi pre – post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi) • Studi caso-controllo (numerosi)
Difetti Tubo Neurale
Aggiornamento 06/02/2010
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Ipotesi di efficacia in Italia
1per
1.0000,6per
1.000
- 40%228/anno
Se tutte le donne
assumono una quota
di acido folico
in piùMigliore stima possibile
Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamentoDecremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base
Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida
570/anno
342/anno
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Ma … in Italia è necessario aumentare l’apporto di folati ?
11.9 29.2
Donne
438
628
11.6 6.8
Folatemia plasmatica (nmol/L)
Folatemia globuli rossi(nmol/L)
Omocisteinemia(micromol/L)
Livelli desiderabili
< 10.0
> 15.0
> 906SI
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Ulteriori possibili benefici• Possibile riduzione del rischio di:
– Altre specifiche malformazioni: cardiopatie, labio/palatoschisi, difetti degli arti, difetti apparato renale, onfalocele, idrocefalo
– Malformazioni in generale, compresa sindrome Down (alte dosi)
– Tumori infantili (Wilms e neuroblastoma)
– Complicanze della gravidanza: distacco di placenta, insufficienza placentare
3% 2,7%
1.680 casiin meno
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Bevande alcoliche
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• Raccomandazione – Valutare l’abitudine ad assumere bevande alcoliche:
o se la donna ne fa un uso moderato: – informare sull’opportunità dell’astensione pressochè
completa in vista della gravidanza e in gravidanza, e sui rischi dello stato di ebbrezza (binge drinking);
o se la donna è una forte bevitrice:– informare sui rischi legati all’abuso di bevande alcoliche per
la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale ed aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza.
Bevande alcoliche
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Bevande alcoliche• Perché
– Il consumo eccessivo di bevande alcoliche può causare la ben nota “sindrome feto-alcolica”, completa o parziale.
– Il consumo moderato, oppure eccessivo occasionale, può causare alterazioni cognitive e comportamentali nel bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o malformazioni (nel loro insieme noti come “effetti da alcol in gravidanza”)
– E’ opportuno consigliare a tutte le donne che pensano di avere una gravidanza a breve scadenza di abituarsi a evitare l’uso di bevande alcoliche anche moderato.
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Bevande alcolicheVino, birra e liquori
BirraBirra
VinoVino
LiquoreLiquore
330 ml, 4° % = 13,2 ml alcol = 1,04 drink
125 ml a 14° % = 17,5 ml alcol = 1,38 drink
30 ml, 43° % = 12,9 ml alcol = 1,01 drink
VinoVino
1 drink in Italia equivale a
12,7 mldi alcol puro
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Quantità di alcol valutate nei vari studi
• Consumo giornaliero moderato
• Consumo occasionale eccessivo
• Consumo giornaliero eccessivo
1-2 drink
5 drink
> 4-6 drink
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Quali avvertenze in altri paesiNazione Definizione
quantità lieveAstinenza Referenza
Australia < 7/sett. o 2 soli Miglior scelta Nat Health MRC, 2009
Canada No soglia Miglior scelta Pub Health Agency, 2007
Inghilterra 2 / sett. Miglior scelta Royal Coll Ob&Gyn, 2006
Irlanda Modeste Miglior scelta Dept Health, 2003
Nuova Zelanda Modeste Miglior scelta Alcohol Adv Counc, 2005
Scozia 2 / sett. Miglior scelta Health Scotland, 2006
Stati UnitiMinime Miglior scelta ACOG, 2005
No soglia Raccomandata Surgeon General, 2005
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Come ridurre il rischio riproduttivo
• In molti paesi le confezioni che contengono alcol devono avere una etichetta di avvertimento
• La norma vale anche in Italia, sottoforma di immagine, ma … per l’esportazione
]
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Come informare la coppia• Pensi sia corretto dare un po’ di vino ad un neonato o ad un
bambino piccolo ? • Sai bene che l’alcol si diffonde rapidamente nel sangue e raggiunge
tutti gli organi (test agli automobilisti), quando bevi un bicchiere di vino pensa che anche l’embrione lo beve.
• L’alcol interferisce negativamente sulla tua fertilità e sulla salute del tuo bambino (es.: capacità di apprendimento e comportamento).
• Se desideri una gravidanza elimina il consumo di bevande alcoliche, quelle analcoliche sono altrettanto gustose e possono essere usate in tutte le riunioni conviviali.
• Nei paesi più sviluppati sono in atto campagne di avvertimento denominate “No alcol in gravidanza”
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Fumo
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• Raccomandazione– Incoraggiare le donne che fumano a smettere di fumare, soprattutto in
vista di una gravidanza, attraverso una breve ma adeguata sessione di counseling oppure consigliando un intervento presso centri specialistici.
– Informare sui danni del fumo passivo sullo sviluppo embrio-fetale e sulla necessità di evitare in gravidanza luoghi dove altri fumano.
• Perché– Il fumo è un fattore di rischio per lo stato di salute in generale e per
molteplici esiti della riproduzione tra cui la restrizione dell’accrescimento fetale, malformazioni soprattutto schisi orali e la SIDS.
– Il fumo passivo ha comunque un effetto sullo sviluppo embriofetale come dimostrato da un peso più basso neonatale negli esposti a fumo passivo in gravidanza.
Fumo di sigaretta
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Revisione sistematica British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk
Effetti sulla riproduzione
Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa Evidenza sufficiente
Salute femminile Infarto (con pillola) Ictus (con pillola); insuccesso pillola; dismenorrea.
Salute maschile Impotenza
Fertilità femminile
Infertilità primaria e secondaria.
Ridotta risposta ai trattamenti per fertilità
Fertilità maschile Danni agli spermatozoi Ridotta qualità dello sperma
Altri effetti Menopausa precoceAnomalie pre-cancerose della cervice uterina
Nelle donne forme corporee maschili
Menopausa più sintomatica
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Revisione sistematica dei danni da fumo British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk
Effetti sulla riproduzione
Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa
Evidenza sufficiente
Gravidanza Patologie della placentaRottura prematura delle membranePrematuritàRestrizione crescita intrauterinaMortalità peri-natale
Aborti spontaneiGravidanza ectopica
Salute feto-neonatale Labio-palatoschisi Malformazioni
Allattamento Difficoltà e minore durata
Salute infantile (pre e post natale)
Morte improvvisa (SIDS)Otite media cronicaMalattie respiratorieAsmaCrisi di asma ++
Problemi comportamentaliAlterazioni dell’accrescimento e dello sviluppo
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Effetto del fumo sul peso neonatalee sulla nascita prematura
• In media i nati da madre fumatrice hanno un peso di 200-250 gr. inferiore a quello di donne non fumatrici.
• Esiste una chiara relazione tra numero di sigarette fumate e riduzione del peso.
• Il rischio relativo di peso neonatale basso (< 2.500 gr) è in media pari a 3,0.
• Il fumo materno è il fattore che influenza il peso neonatale più importante. E’ più rilevante della parità, dell’esito delle precedenti gravidanze e del sesso del bambino.
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Dimensione dei rischi associatial fumo in gravidanza
Esito Rischio relativo Ref.Aborto 1.24 (1.19-1.30) Di Franza e Lew, 1995
Placenta previa 1.58 (1.04-2.12) Castles, 1999
Abruptio placentae 1.62 (1.46-1.77) Castles, 1999
Gravidanza ectopica 1.77 (1.31-2.22) Castles, 1999
Rottura membrane 1.70 (1.18-2.25) Castles, 1999
Pre-eclampsia 0.51 (0.37-0.63) Castles, 1999
Parto prematuro 1.27 (1.21-1.33) Shah, 2000
Basso peso neonatale 1.82 (1.67-1.97) Di Franza e Lew, 1995
Mortalità perinatale 1.26 (1.19-1.34) Di Franza e Lew, 1995
SIDS 2.08 (1.83-2.38) Anderson, 1997
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Revisione sistematica: fumo e labio/palatoschisi
0.75 1.501.251.00
12 studi 1.35 Labio-palatoschisi isolate
Labio-palatoschisi non isolate7 studi 1.38
15 studi1.34 Labio-palatoschisi, totale
14 studi1.22
Palatoschisi isolate
Palatoschisi non isolate7 studi
12 studi 1.31
0.97
Palatoschisi, totale
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Raccomandazioni• Informare sui rischi legati al fumo e sottolineare i
benefici se si smette prima del concepimento (1)
• Offrire a chi fuma o a chi ha smesso da poco aiuti specifici (1)
– Sono risultati efficaci (1) : o consigli forniti dal medico, o sessioni di gruppo,o terapie comportamentali (basate su manuali di auto-aiuto).
• Incoraggiare le donne che non riescono a smettere… almeno a ridurre (2)
(1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B]
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Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare “in gravidanza”
• Revisione Cochrane del 2004 di 64 studi, 51 RCT e 6 cluster randomizzati; tutti realizzati all’inizio della gravidanza
• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto
– Migliori risultati (18% smette) con una ricompensa e supporto sociale (2RCT)
• Il 23% (18-28%) smette se l’intervento è basato su un supporto psico-sociale stretto e su controlli a breve scadenza
• Il rischio di basso peso si riduce del 19%(6-30%)• Il rischio di parto pretermine si riduce del 16% (2-28%)
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Che cosa dire alla coppia
Programma nazionale di counseling ostetrico : Mamme Libere dal Fumo
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Sostanze stupefacenti
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Sostanze stupefacenti• Raccomandazione
– Informare, anche con materiale scritto, tutte le donne sui rischi per la salute in generale e in particolare per quella riproduttiva, associati all’uso di sostanze stupefacenti
– Identificare le donne che fanno uso di sostanze stupefacenti e aiutarle ad entrare in programmi di supporto per smettere
• Perché– La prevalenza d’uso di cannabis, cocaina e altri stupefacenti è
elevata, soprattutto tra i giovani– L’uso di sostanze stupefacenti prima del concepimento e durante la
gravidanza è associato a riduzione della fertilità femminile e maschile e ad aumento di esiti avversi della riproduzione
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Rischi associati a sostanze stupefacenti
Sostanza Rischi principaliCannabinoidi - marijuana, hashish
Subfertilità maschile e femminile, restrizione crescita fetale, prematurità, disturbi comportamentali nei bambini (deficit di attenzione, depressione).
Cocaina Subfertilità maschile e femminile, aborto spontaneo, abruptio placenta, restrizione crescita fetale, malformazioni soprattutto su base vasocostrittiva, disturbi comportamentali.
Amfetamine Effetti simili alla cocaina (meno gravi), per l’azione vasocostrittice.
Narcotici – morfina, oppio, eroina
Rottura prematura delle membrane, prematurità, restrizione crescita fetale, aumento mortalità perinatale, sindrome da astinenza neonatale.