steungroep landelijk transmuraal zorgpad copd longaanval ......transmurale samenwerking...
TRANSCRIPT
Steungroep
Landelijk Transmuraal Zorgpad COPD longaanvalmet ziekenhuisopname
Amersfoort, 2 maart 2015
Agenda
• Ontwikkeling landelijk transmuraal zorgpad
• Inventarisatie huidige situatie & knelpunten volgens zorgverleners (Margot Klijnsma)
• Inventarisatie huidige situatie & knelpunten volgens patiënten (Bas Holverda)
• Gedachtewisseling opzet en voorlopige inhoud zorgpad
Huib Kerstjens & Philippe Salomé
(voorzitters werkgroep)
Lidewij Sekhuis (projectleider)
Landelijk zorgpad COPD longaanvalmet ziekenhuisopname
Inhoud
1. Long Alliantie Nederland
2. Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten
3. Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname
- Aanleiding ontwikkeling zorgpad
- Methodiek ontwikkeling zorgpad
- Samenwerking richtlijn
- Wetenschappelijke onderbouwing
- Pilotregio’s
Enkele cijfers:
• Meer dan één miljoen longpatiënten
• Jaarlijkse zorgkosten longziekten €2,6 miljard
• Jaarlijkse verzuimkosten longpatiënten € 1 miljard
• Jaarlijks 34.000 sterftes door en met longziekten = 25% van de totale sterfte in Nederland
Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd als nu:
1. Long Alliantie Nederland
Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd:
Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd:
NACL Netwerkprogramma
5 doelen, in vijf jaar te bereiken
1. 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD
2. 15% vermindering verloren werkdagen door longziekten
3. 20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed
4. 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken
5. 10% minder doden door astma en COPD
Start: januari 2014
2. Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten
Fins Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten: 10 jaar
- Geen toename van prevalentie (i.t.t. rest van de wereld)
- 13% minder rokers
- 40% minder opnamedagen
- 88% minder kosten dan geraamd
Kinnula et al, Prim Care Respir J 2011
Kosten COPD NL
7%4%3%
23%
56%
7%
medicatie
ziekenhuis
asthma centre
huisarts
specialist
verpleeghuis
Rutten-van Molken et al, Repsir Med 1999
Doel 1: 25% minder ziekenhuisopnamedagen door COPD
• Jaarlijks circa 200.000 ziekenhuisopnamedagen voor COPD longaanvallen in Nederland. Dit zijn circa 30.000 opnames per jaar.
• Nederland: meer dan 50% zorgkosten COPD a.g.v. ziekenhuisopnames.
Aanleiding
Aanleiding
Probleem
Variatie in de zorg
Variatie in aantal exacerbaties voor
COPD
Rapport Kwaliteit en kosten van de geleverde zorg rond COPD en
astma in 2010 Plexus/Vektis
Probleem
Het ontbreken van protocollaire zorg voor COPD-longaanvallen tijdens en na een ziekenhuisopname leidt tot:
1. Ongewenste en onverdedigbare variatie in zorg
2. Gemiddeld te lange opnameduur, naast waarschijnlijk soms ook te vroege ontslagen en ongewenste opnames
3. Ontbrekende innovatie in de zorg, waarnemingen over goede zorg raken versnipperd
4. Niet aanwijsbaar goede zorg voor patiënten
Landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname; Doel
Projectdoel
Jaarlijks 40.000 minder ziekenhuisopnamedagen door COPD longaanvallen (25% minder in 5 jaar)
Aanpak
Ontwikkelen landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname, inclusief ziekenhuisprotocol
Landelijk zorgpad COPD longaanvalmet ziekenhuisopname
1. Vormgeven Landelijk Transmuraal Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname (2014-2015)
• Zowel de zorg in ziekenhuis als na ontslag
2. Landelijk zorgpad toetsen in pilotregio’s (2015-2017)
• Regio bestaat uit o.a. ziekenhuis en zorggroep
• Vertalen naar regionale zorgpaden
3. Aanpassen landelijk zorgpad (2017)
• Op grond van pilotregio’s & effectmetingen
4. Landelijke implementatie (2017)
Aanpak Zorgpad
© CZV-KULeuven, 2010
Methodiek: 7-fasenmodelGefaseerde ontwikkeling van zorgpad
Fase 1: Screening
Fase 2: Voorbereidingsfase
Fase 3: Huidige situatie analyseren
Fase 4: Ontwikkeling zorgpad
Fase 5: Implementatie
Fase 6: Evaluatie
Fase 7: Continuering
Vanhaecht, Deneckere, Van Gerven, Sermeus, CZV-KULeuven, 2011
Voorbereidingsfase
• Multidisciplinaire Werkgroep
• Richtlijn ‘Behandeling acute exacerbaties in Ziekenhuis’ (LAN-NVALT)
Ondersteuning:
• Team pilotregio’s
• Promovendus
• Steungroep
• CBO
Fase 1: Screening
Fase 2: Voorbereidingsfase
Fase 3: Huidige situatie analyseren
Fase 4: Ontwikkeling zorgpad
Fase 5: Implementatie
Fase 6: Evaluatie
Fase 7: Continuering
Landelijke werkgroepen voor ontwikkeling zorgpad en ziekenhuisrichtlijn
Vertegenwoordigers van:
Leden LAN stellen producten uiteindelijk vast
Multidisciplinaire werkgroep
Longartsen (NVALT, voorzitter)
Huisartsen (CAHAG, voorzitter)
Patiënten (Longfonds)
Apothekers (KNMP)
Longcentra Nederland
Longverpleegkundigen (V&VN)
Praktijkondersteuners (V&VN)
Fysiotherapeuten (KNGF)
Diëtisten (NVD)
Longfunctie analisten (NVLA)
Psychologen (NIP)
Richtlijn ‘Behandeling van Acute Exacerbaties COPD in het Ziekenhuis’
- LAN – NVALT richtlijn wordt onderdeel van zorgpad
- Financiering door SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten)
- Samenwerking Kennisinstituut MedischSpecialisten
- Looptijd twee jaar
Ziekenhuisrichtlijn
- Knelpunten analyse uitgevoerd
- Onderwerpen geprioriteerd
- Literatuursearches gestart
Ziekenhuisrichtlijn stand van zaken
Huidige situatie
Vragenlijsten
huisarts, parktijkondersteuner, longarts en longverpleegkundige
Overige disciplines
Knelpunten en verbetermogelijkheden
Focusgroepen
patiënten
mantelzorgers
Fase 1: Screening
Fase 2: Voorbereidingsfase
Fase 3: Huidige situatie analyseren
Fase 4: Ontwikkeling zorgpad
Fase 5: Implementatie
Fase 6: Evaluatie
Fase 7: Continuering
Sleutelinterventies
Interventies die aantal opnamedagen reduceren + betere zorg
Aansluiten bij zorgstandaarden, richtlijnen
en best practices
Landelijk versus regionaal
‘Work in progress’ tijdens pilotfase
Fase 1: Screening
Fase 2: Voorbereidingsfase
Fase 3: Huidige situatie analyseren
Fase 4: Ontwikkeling zorgpad
Fase 5: Implementatie
Fase 6: Evaluatie
Fase 7: Continuering
Pilotregio’s
Selecteren pilotregio’s:
Regio bestaat uit eerste en tweede lijn
31 aanmeldingen
Start pilotregio’s maart
Fase 1: Screening
Fase 2: Voorbereidingsfase
Fase 3: Huidige situatie analyseren
Fase 4: Ontwikkeling zorgpad
Fase 5: Implementatie
Fase 6: Evaluatie
Fase 7: Continuering
Pilotregio’s: Criteria
• 31 aanmeldingen, budget voor 6 pilotregio’s
• Landelijk zorgpad toepasbaar in heel Nederland
• Keuze op basis van tevoren opgestelde criteria, waaronder:
- spreiding in soort ziekenhuis,
- geografische spreiding,
- aantal patiënten ziekenhuis en zorggroep,
- het aantal (her)opnames,
- opnameduur,
- mate van samenwerking in keten,
- de preferente zorgverzekeraar.
6 pilotregio’s
•Maastricht UMC & Zorg In Ontwikkeling (Limburg)
•Haga ziekenhuis; MC Haaglanden & ELZHA; Arts en Zorg; SHG (Zuid Holland)
•Slotervaartziekenhuis & ROHA (Noord Holland)
•Rijnstate ziekenhuis & zorggroep Arnhem (Gelderland)
•Ommelanden ziekenhuis & St EZA; GHC (Groningen)
•Waterland ziekenhuis; Zaans Medisch Centrum & SEZ & Evean (Noord Holland)
• Bravis ziekenhuis & Zorggroep West Brabant (Brabant)
extra regio’s?
Fase 3 Inventarisatie huidige situatie
Landelijke enquête COPD zorg
Wetenschappelijke literatuur
Margot Klijnsma, arts-promovendus
Fase 3: Inventarisatie huidige situatie
• Vanuit 4 perspectieven
Fase 3: Inventarisatie huidige situatie
• Vanuit 4 perspectieven
Fase 3: Inventarisatie huidige situatie
• Perspectief eigen organisatie
• Bestaande organisatie van het zorgproces
• Multidisciplinair
• Doelstellingen; knelpunten; noodzakelijke middelen
Landelijke enquête COPD zorg
• Ontwikkeling vragenlijst door sub-werkgroep
• Discipline gerichte vragen
• Huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen, andere disciplines
• Beschikbaar via internet
• nov. 2014 – febr. 2015
Respons
• 80 huisartsen samen 135
• 85 praktijkondersteuners huisartsenpraktijken
• 80 longartsen 79% van alle ziekenhuizen
• 91 longverpleegkundigen
• 80 reacties van andere disciplines:
– fysio- en ergotherapeuten, diëtisten, apothekers, longfunctieanalisten etc.
Respondenten
• Huisartsenpraktijken:
– 17% kaderartsen astma/COPD
– 19% solopraktijk; 23% duo-praktijk; 29% huisartsen-onder-één-dak (HOED); 18% gezondheidscentrum
• Ziekenhuizen:
– 8 UMC’s, 25 topklinisch ZKH, 37 perifeer ZKH
– Aantal COPD opnames: 50 tot 1200 per jaar
Resultaten –Gestructureerde zorg
Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen
23% zorgpad COPD 49% zorgpad COPD
99% POH die COPD patiënten ziet 97% ondersteunende disciplines, in totaal 0.4 tot 14 FTE poliklinisch + klinisch
Gevolgde opleiding:• 47% post-HBO praktijkondersteuner,
met HBO vooropleiding• 32% post-HBO praktijkondersteuner,
met MBO vooropleiding• 13% post-HBO longverpleegkundige
Gevolgde opleiding:• 44% post-HBO longverpleegkundige• 74% Opleiding astma/COPD bij
stichting specifieke scholing verpleegkundigen
• 33% HBO Master Advanced Nursing Practice (vpk spec. / nurse pract.)
Resultaten –Transmurale samenwerking
Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen
16% routinematig MDO met huisarts en
POH, waarvan:
• 45% met longarts
• 45% met fysio en diëtist
• 52% heeft standaard MDO
• 24% bespreekt COPD patiënten alleen
op indicatie
• 2% tevens huisarts aanwezig
60% werkt met een casemanager;
POH (32%) of huisarts (23%),
incidenteel long-vpk of naaste van
patiënt
60% werkt met een casemanager;
long-vpk (54%), longarts (14%) of
thuiszorgmedewerker (8%)
13% transmurale casemanager 21% transmurale casemanager
Samenwerkingsafspraken met
huisartsen in regio:
• 78% over verwijzing
• 17% over follow-up na opname
Resultaten –Contact met patiënt en naasten
Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen
Follow-up na ontslag:
• 47% telefonisch contact, meestal
binnen 1 week na ontslag
• Spreekuurafspraak: 7% binnen 1
week; 15% 2-3 weken na ontslag
• Huisbezoek: 25% binnen 1 week;
12% 2-3 weken na ontslag
Follow-up door longarts:
• 11% telefonisch contact, meestal binnen
1 week na ontslag
• Poliklinische afspraak: 44% 6-8 weken, 32%
4-5 weken en 11% 2-3 weken na ontslag
Follow-up door longverpleegkundige:
• Telefonisch contact: 19% binnen één week;
11% 2-3 weken na ontslag
• Poliklinische afspraak: 28% 2-3 weken, 19%
4-5 weken en 24% 6-8 weken na ontslag
Resultaten –Zelfmanagement
Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen
Individueel zorgplan
(IZP)
80% werkt met een IZP, maar
veelal bij laag percentage van
de patiënten (1-9%)
75% werkt tijdens opname
met een IZP, maar veelal bij
laag percentage van de
patiënten (1-9%)
Bij patiënten met een IZP,
wordt 42% niet standaard
herzien
Bij patiënten met een IZP,
wordt 38% niet standaard
herzien
Uitgebreide analyse naar bijdragende factoren van opname
21% standaard na opname(door huisarts en/of POH)
55% door (long)arts, 30% door (long-)vpk
Knelpunten en verbeterpunten
Fase 3 Inventarisatie huidige situatie
• Wetenschappelijke literatuur
• Bestaande richtlijnen
• Literatuur search systematische reviews
• Evt. aangevuld met RCT’s, pre-post studies etc.
Literatuur vragen
• Welke transmurale interventies leiden tot een reductie in de ziekenhuis opnameduur voor COPD exacerbatie?
• Welke transmurale interventies leiden tot een reductie in het aantal ziekenhuis opnames voor COPD exacerbatie?
Zoekstrategie
• COPD#1“Lung diseases, obstructive”*Mesh+ OR “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive”*Mesh+#2COPD[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Pulmonary[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Lung[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Airway[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Bronchitis[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Bronchitis[tiab]) OR Emphysema[tiab]#3 = #1 OR #2
• Length of Stay• Admission
• COPD AND Length of Stay; COPD AND Admission
Resultaat search Medline
• COPD + Length of stay / Admission:
– ≈800 artikelen
– 238 systematische reviews
1. Beoordeling obv titel / abstract
2. Beoordeling obv volledige artikel
• Eerste selectie: 80 relevante syst. reviews
Chronic Care Model
• Adams et al. Archives of Internal Medicine, 2007
• Systematic Review van 32 studies • Chronic Care Model componenten:
– Self management (education, motivation, behaviour) – Delivery System Design (advanced access, teams for prevention/
chronic care)– Decision Support (guidelines, expertise, barriers of care, performance
reviews) – Clinical Information System (registries, reminders, provider feedback)
• 12 studies met 2 of meer CCM componenten• Bij ≥ 2 CCM componenten (obv resp. 4 en 2 studies):
– Minder ziekenhuisopnames: RR 0.78 (95% CI 0.66 tot 0.94)– Kortere opnameduur: gem. –2,51 dagen (95% CI −3.40 tot −1.61)
Integrated disease management
• Kruis et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013
• Systematic Review van 26 studies• Integrated disease management:
– Minimaal 2 componenten: Selfmanagement; Excercise; Psychosocial; Smoking cessation; Medication; Nutrition; Multidisciplinary team; Financial intervention
– Actieve bijdrage van zorgverleners uit tenminste 2 disciplines– Minimale interventieduur van 3 maanden
• Uitkomsten (obv resp. 7 en 6 studies):– Minder ptn met ≥1 respiratoire ziekenhuisopnames: 20% vs 27%
(OR 0.68; 95% CI 0.47 tot 0.99; NNT 15)– Minder totaal aantal opnamedagen: -3.78 days (95% CI -5.90 tot -1.67)
Vervolgstappen
• Nauwkeurige beoordeling artikelen Medline
• Literatuur search uitvoeren in CINAHL enEmbase
• Op verzoek searches voor specifiekeinterventies– bv. Motivational interviewing
• Ondersteuning van informatie specialist CBO (m.n. voor sprong naar andere databases)
Longfonds inventarisatie longpatiënten en longaanval
Steungroep vergadering 2 maart 2015
dr. Bas Holverda
Senior Projectleider, Longfonds
Ophalen ervaringskennis
Doel
Ervaringen van zorg rond longaanval in kaart brengen
Methoden
Focusgroep met patiënten (uitgevoerd door HOB)
Enquête Longfonds ledenpanel
Monitor zorg- en leefstijlsituatie van mensen met astma of
COPD – Nivel i.o.v. het Longfonds 2014
Over de methodenFocusgroep
8 Patiënten
• 5 dames en 3 heren
• Uit 7 verschillende ziekenhuizen
• 6 Ptn meerdere opnames, 2 ptn met één opname
Enquête Longfonds ledenpanel
• 130 respondenten waarvan 99 longaanval doorgemaakt
• 80% opname in ziekenhuis
• 20 vragen: longaanval met opname
• 5 vragen: longaanval thuis doorgemaakt
Nivel monitor
•884 mensen met COPD
•Vragen over ervaring kwaliteit van zorg
Resultaten (1) – Patiënt delay
• Longaanval wordt niet tijdig door patiënt herkend
• Angst voor ziekenhuisopname (prikken,
prednison)
• Met 40% is gesproken over hoe een opname
voorkomen kan worden
“Mijn vrouw neemt
altijd het initiatief, ik
wil zelf niet naar het
ziekenhuis. Op een
gegeven moment
ziet ze het niet
meer zitten en ze
gaat bellen. Dat
was nu echt nodig,
ik kon niet eens
meer rechtop
staan”.
Resultaten (2) – Begrip en tijd
• Begrip en persoonlijke betrokkenheid ontbreekt
• Begrip net zo belangrijk als goede zorg (Nivel)
• 25% Geeft aan dat er niet voldoende tijd en
aandacht is op de afdeling
• Met ruim de helft werd niet gesproken over
eventuele angst of onzekerheid
“Als de
benauwdheid zo
erg is en je zit
daardoor zelf wat
in spanning,
hoeven ze alleen
je hand maar vast
te houden.”
Resultaten (2) – Begrip en tijd
• Begrip en persoonlijke betrokkenheid ontbreekt
• Begrip net zo belangrijk als goede zorg (Nivel)
• 25% Geeft aan dat er niet voldoende tijd en
aandacht is op de afdeling
• Met ruim de helft werd niet gesproken over
eventuele angst of onzekerheid
“Ik merk dat
werkdruk op
zorgverleners te
hoog is. Hierdoor
krijg ik minder
aandacht dan ik zou
willen. Als ik
benauwd ben of erg
moet hoesten wil ik
ondersteuning maar
dat duurt vaak erg
lang voordat ze bij
mij zijn.”
Resultaten (3) – Zorg op maat
• Patiënten voelen zich overgeleverd aan de
organisatie van de zorg
• Er wordt te weinig naar de individuele patiënt en
zijn behoeften gekeken
• Patiënt en partner worden betrokken bij de
behandeling (70%)
• Tijdens opname heeft patiënt geen adviezen
gekregen over het omgaan met COPD (17%)
“Je zit altijd vast
aan een bepaalde
procedure. We zijn
allemaal een
eenheidsworst.
Daar komt het op
neer.”
Resultaten (4) – Zorg op maat
• 50% geeft aan dat naast de behandeling voor de
longen ook aandacht was voor mogelijke andere
problemen
• Patiënten over het algemeen tevreden over de
zorg (Nivel)
“Je moet niet met
twee kwalen in het
ziekenhuis
komen”.
Resultaten (5) – Ontslag
• Gezamenlijk beslissen moment van ontslag is
belangrijk
• Bij 53% werd partner/naaste niet betrokken bij
ontslaggesprek
• Bij 27% is niet gesproken over starten van fysio of
longrevalidatie
“Je gaat naar huis
en dat is het. Als je
je niet lekker voelt
ga je weer terug.”
Resultaten (6) – Ontslag
• 23% werd na ontslag niet ondersteund of
behandeld
• De ziekenhuisopname heeft 37% onzekerder
gemaakt over toekomst
• Bij 24% geen aandacht voor thuissituatie
• Follow-up ontbreekt grotendeels in contact met HA
of LA (Bij 13% contact opgenomen, Nivel)
“Een maand na
ontslag zijn we bij
de
longverpleegkundig
e geweest, die zei
dat ik ook zelf weer
aan de gang moest
proberen te komen.
Je moet ook
bewegen. Ik kreeg
tips.”
Aandachtspunten
Ondersteuning nodig voor patiënt
• Informatieoverdracht (één aanspreekpunt)
• Herkennen longaanval en tijdig actie
• Comorbiditeit
• Handelingsperspectief bieden bij (leefstijl)adviezen
• Ontslag belangrijk moment
• Gezamenlijk beslissen
• Betrekken partner
• Thuissituatie
• Follow up
Dank voor uw aandacht
Landelijke sleutelinterventies
Interventies die aantal opnamedagen reduceren + betere zorg
Via de Drie Borden Methodiek
Fase 1: Screening
Fase 2: Voorbereidingsfase
Fase 3: Huidige situatie analyseren
Fase 4: Ontwikkeling zorgpad
Fase 5: Implementatie
Fase 6: Evaluatie
Fase 7: Continuering
DOELKnelpunten Elementen Dg1 Dg2 … Ontsl Wk1 Wk2 …
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
• …
• …
• …
• …
• …
• …
• …
• …
• …
• …
3 bordenmethode
• ……
• ……
• ……
• ……
• ……
Rechter bord: doelen
Eerst de doelen indentificeren, dan de bijpassende activiteiten plannen
Hoofddoel
Subdoelen
Cruciale aspecten die nodig zijn om hoofddoel te bereiken
SMART formuleren
Middelste bord: Time-Task Matrix
Sleutelinterventies:
Activiteiten die van invloed zijn op de effectiviteit en efficiëntie van het zorgproces en dus directe impact hebben op de uitkomsten.
Aangegeven per element en in de tijd
Linker bord: vragen en knelpunten
• Knelpunten
• Zaken waarover geen overeenstemming is
Work in progress!
Hoofddoel
25% minder ziekenhuisopnamedagen in 5 jaar
te bereiken met minstens gelijke en bij voorkeur hogere kwaliteit van leven en patiënttevredenheid
1e aanzet Subdoelen(niet besloten)
• Toedracht/aanleiding van opname is duidelijk voor patiënt, naasten en zorgverleners
• Verwachtingspatroon van patiënt, naaste(n) en zorgverleners over opname sluiten op elkaar aan.
• Patiënt beweegt tijdens en na opname maximaal.
• Voedingstoestand is geen beperking voor welbevinden patiënt.
• Patiënt die angst en/of depressie heeft, is/wordt zorg aangeboden.
• Rookstatus is bekend en vervolg acties zijn afgesproken.
• Voor patiënt, naaste(n) en zorgverleners zijn de vervolgafspraken steeds duidelijk; en het is duidelijk wie eerste aanspreekpunt is.
• Patiënt gebruikt medicatie op juiste manier/moment met behulp van de goede inhalatietechniek.
Subdoelen - 2
• Patiënt en naaste(n) kunnen symptomen en klachten van een beginnende en gevorderde longaanval herkennen, en weten welke actie hierop moet worden ondernomen.
• Iedere patiënt heeft een individueel zorgplan, welke met patiënt en naaste(n) en zorgverleners is besproken en regelmatig wordt geactualiseerd.
• Wensen, verwachtingen, zorgen en (on)mogelijkheden rondom toekomstige zorg worden regelmatig besproken met patiënt en familie (advance care planning).
• Co-morbiditeiten zijn bekend en worden integraal behandeld.
Elementen
• (Continuïteit van) medicatie
• (Bevorderen van) mobiliteit en bewegen
• Stoppen met roken
• Inventarisatie coping en (mate van) adaptatie
• Advance care planning
• Zelf management / Longaanval management
• Voedingstoestand
• Inventarisatie angst en depressie
• Co-morbiditeit
• Overige protocollaire zorg
Voorbeeld
Reacties op proces?Aanvullende suggesties effectieve interventies?Adviezen?