STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

(KKS)

ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

(THT)

BAGIAN/ INSTALASI

ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH

PALEMBANG

UNIVERSITAS SRIWIJAYAFAKULTAS KEDOKTERAN

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

STATUS PENDERITA

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ……………………………………

Dokter Instruktur : ……………………………………

Tanggal : …………………………………….

Identitas Penderita

Nama : ……………………………… Umur : ………………………………...........

Status Poliklinik : ……………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………...

Pekerjaan : ……………………………… Alamat : ……………………………………...

Anamnesis

Keluhan Utama : …………………….…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………...

Riwayat Perjalanan Penyakit : …………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Penyakit yang pernah derita : …………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan

Status Generalis

Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………..

Kesadaran : …………………………………………………………………………………..

Gizi : …………………………………………………………………………………..

Tekanan Darah :………………………..mmHg Nadi : ………………………kali/menit

Pernafasan : ……………………kali/menit Suhu : ……………………….

Jantung : …………………………………………………………………………………..

Paru-paru : …………………………………………………………………………………..

Abdomen : …………………….Hepar: …………………… Lien:………………….......

Ekstremitas : ………………………………………………………………………………….

Status Lokalis

Telinga

I. Telinga Luar Kanan Kiri

Regio Retroaurikula-Abses-Sikatrik-Pembengkakan-Fistula-Jaringan granulasi

Regio Zigomatikus-Kista Brankial Klep-Fistula-Lobulus Aksesorius

Aurikula-Mikrotia-Efusi perikondrium-Keloid-Nyeri tarik aurikula-Nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Eksternus-Lapang/sempit-Oedema-Hiperemis-Pembengkakan

-Erosi-Krusta-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)-Perdarahan-Bekuan darah-Cerumen plug-Epithelial plug-Jaringan granulasi-Debris-Banda asing-Sagging-Exostosis

II.Membran Timpani-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)-Bentuk (oval/bulat)-Pembuluh darah-Refleks cahaya-Retraksi-Bulging-Bulla-Ruptur-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) (kecil/besar/ subtotal/ total)-Pulsasi-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)-Tulang pendengaran-Kolesteatoma-Polip-Jaringan granulasi

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Kiri

1.Tes Garpu Tala Tes Rinne Tes Weber Tes Scwabach

2.Tes Audiometri

3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri-Tes Valsava-Tes Toynbee

4.Tes Kalori Kanan Kiri-Tes Kobrak

Hidung

I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri-Tes aliran udara-Tes penciuman Teh Kopi Tembakau

II.Hidung Luar Kanan Kiri-Dorsum nasi-Akar hidung-Puncak Hidung-Sisi hidung-Ala nasi-Deformitas-Hematoma-Pembengkakan-Krepitasi-Hiperemis-Erosi kulit-Vulnus-Ulkus-Tumor-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat)

III.Hidung Dalam Kanan Kiri1. Rinoskopi Anterior a.Vestibulum nasi

-Sikatrik-Stenosis-Atresia-Furunkel-Krusta-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)

b.Kolumela-Utuh/tidakutuh-Sikatrik-Ulkus

c. Kavum nasi-Luasnya (lapang/cukup/sempit)-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)-Krusta-Bekuan darah-Perdarahan-Benda asing-Rinolit-Polip-Tumor

d. Konka Inferior-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) (basah/kering) (licin/tak licin)-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)-Tumor

e. Konka media

-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) (basah/kering) (licin/tak licin)-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)-Tumor

f.Konka superior-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) (basah/kering) (licin/tak licin)-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)-Tumor

g. Meatus Medius-Lapang/ sempit-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)-Polip-Tumor

h. Meatus inferior-Lapang/ sempit-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)-Polip-Tumor

i. Septum Nasi-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) (basah/kering) (licin/tak licin)-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)-Tumor-Deviasi (ringan/sedang/berat) (kanan/kiri) (superior/inferior) (anterior/posterior) (bentuk C/bentuk S)-Krista-Spina-Abses-Hematoma-Perforasi-Erosi septum anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri-Postnasal drip-Mukosa (licin/tak licin) (merah muda/hiperemis)-Adenoid-Tumor-Koana (sempit/lapang)-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)-Torus tobarius (licin/tak licin)-Muara tuba (tertutup/terbuka) (sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri-Nyeri tekan/ketok

-infraorbitalis-frontalis-kantus medialis

-Pembengkakan-Transiluminasi

-regio infraorbitalis-regio palatum durum

Tenggorok

I.Rongga Mulut Kanan Kiri-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)

(mikroglosia/makroglosia)(leukoplakia/gumma)(papilloma/kista/ulkus)

-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)-Bukal (hiperemis/udem)

(vesikel/ulkus/mukokel)-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)

(hiperemis/ulkus)(pembengkakan/abses/tumor)(rata/tonus palatinus)

-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)(striktur/ranula)

-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)(anodontia/supernumeri)(kalkulus/karies)

II.Faring Kanan Kiri

-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)

(granuler/ulkus)(secret/membran)

-Lateral band (menebal/tidak)-Tonsil Palatina (derajat pembesaran)

(permukaan rata/tidak)(konsistensi kenyal/tidak)(lekat/tidak)(kripta lebar/tidak)(dentritus/membran)(hiperemis/udem)(ulkus/tumor)

T1/ T2/ T3 T1/ T2/ T3

Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi

III.Laring Kanan Kiri1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)

-Dasar lidah (tumor/kista)-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)-Valekula (benda asing/tumor)-Fosa piriformis (benda asing/tumor)-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)-Pita suara (hiperemis/udem/menebal) (nodus/polip/tumor) (gerak simetris/asimetris)-Pita suara palsu (hiperemis/udem)-Rima glottis (lapang/sempit)-Trakea

2.Laringoskopi langsung (direct)

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

Pemeriksaan Laboratorium

-Darah

-Urine

-Feces

-Mikrobiologi (kultur dan tes resistensi)

o Sekret telinga

o Sekret hidung/sinus

o Pharyngeal swab

-Tes alergi (prick test)

Pemeriksaan Radiologik

-Foto mastoid (posisi Stenvert/posisi Schuller)

-Foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water)

-Foto toraks

-Lain-lain

Diagnosa banding

Diagnosa kerja

Pengobatan

I. Istirahat (bed rest)II. DietIII. Medikamentosa

a.Lokal-Tetes telinga-Kompres telinga-Tampon telinga-Irigasi (spoeling telinga)-Tetes hidung-Tampon hidung-Kaustik konka-Kumur-kumur tenggorok (gargle)-Obat kecap-kecap (lozenges)-Kaustik faring

b.Sistemik-Kausatif

o Antibiotik-Simptomatis

o Analgetikao Antipiretikao Antiinflamasio Antisekretorio Antitusifo Antivertigoo Vasodilatoro Bronkodilatoro Dekongestano Ekspetorano Mukolitiko Anti jamur

IV. Operatif1. Polipektomi2. Tonsilektomi3. Pungsi/irigasi4. Antrostomi5. Konkotomi6. SMR7. Mastoidektomi8. Timpanoplastik9. Caldwell Luc10. Lain-lain

V. Nasihat

VI. Pemeriksaan Anjuran

VII. Prognosis

Resep yang diberikan

Rumah Sakit Umum PusatJalan Jenderal Sudirman Km 3,5Telpon 354088Palembang 30126

Instalasi THTDokter…………………………………Residen/ko-ass……………………… Palembang,…………………………….

R/

R/

R/

R/

Pro : ………………………………………………………………………………….Usia : ………………………………………………………………………………….Alamat: ………………………………………………………………………………….