status neurologis sol
DESCRIPTION
laporan kasus ilmu penyakit sarafTRANSCRIPT
STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa
: Made Ayundari P
NIM
: 030.10.167Dokter Pembimbing
: dr. Haryo Teguh, Sp.SIDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny. S
Jenis kelamin : Wanita Umur
: 35 tahun
Suku bangsa
: Jawa Status perkawinan: Menikah
Agama
: IslamPekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMAAlamat
: Margadana RT/RW. 01/09 Tanggal masuk RS: 29 Oktober 2014 pkl 08.25 WIB
A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 1 November 2014 pkl 07.00 WIB di bangsal Edelwais Atas RSUD Kardinah TegalKeluhan Utama
: Kesulitan bicara sejak 4 hari SMRSKeluhan Tambahan
: Nyeri kepala , muntah, lemas Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien wanita, 35 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah (29 Oktober 2014 pukul 08.25 WIB) dengan keluhan kesulitan bicara sejak 4 hari SMRS. Menurut suami pasien, semenjak 4 hari SMRS, pasien memerlukan waktu yang cukup lama untuk menjawab pertanyaan dan lidahnya menjulur saat sedang tidur. Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa lemas di seluruh tubuhnya hingga tidak bisa berjalan. Sudah 2 bulan belakangan pasien sering mengompol dan BAB di kasur. Pasien mengalami nyeri di kepalanya sejak 3 bulan belakangan, dirasakan terus menerus, terasa sangat nyeri dan dirasakan pada seluruh kepala. Pasien mengeluh matanya sering berkunang- kunang sebelum merasakan nyeri di kepala . Pasien selalu muntah setiap makan sejak 3 bulan belakangan sehingga pasien menjadi tidak nafsu makan. Demam, disangkal. Kejang juga disangkal. Suami pasien mengatakan bahwa semenjak sakit (3 bulan belakangan) pasien sulit dibangunkan jika tidur. Penyakit darah tinggi dan stroke disangkal . Riwayat trauma kepala juga disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi di sangkal Riwayat penyakit stroke di sangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat asma maupun alergi disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
: Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal
Riwayat kejang dan stroke disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (-)
Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
Riwayat minum kopi (-)ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal:
Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Hemiparese (-)Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)
Nyeri dada (-)
Hipertensi (+)
Sistem Pernapasan:
Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Nyeri dada (-)
Sistem Gastrointestinal:Mual (+)
Muntah (+)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)
Sistem Urogenital:
BAK lancar (+)
Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (-)
Sistem Integumen:
Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)
Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada punggung (-)B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 1 November 2014Pemeriksaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang Status Gizi : Cukup
Tekanan Darah
: 150/100 mmHg
Nadi
: 88x /menit
Pernapasan
: 20x /menit
Suhu
: 36,8C
Sikap pasien
: kooperatif dengan pemeriksaAspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: Tenang
Alam Perasaan
: Biasa Kulit
Warna
: Sawo matang
Suhu Raba
: Hangat
Turgor
: BaikKepala
: normocephali
Simetri muka
: Asimetris
Rambut
: hitam
Mata
Sklera
: ikterik ( - )
Konjungtiva
: anemis ( - )
RCL/RCTL
: +/+
Gerakan Mata
: DBN
Lapangan penglihatan: DBN
Nistagmus
: tidak ada
Telinga
Normotia
Serumen
: -/-
Cairan
: -/-
Mulut
Tonsil
: T1 T1 tenang
Langit-langit
: tidak ada tonjolan Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi
: baik
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak ada
Lidah
: licin, atrofi papil (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe
: tidak tampak membesar
Dada
Bentuk
: datar, simetris
Pembuluh darah
: tidak tampak
Deformitas
: -
Paru PemeriksaanDepanBelakang
InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
PalpasiKanan- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Kiri- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru
KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru
AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi: Tidak teraba iktus cordis
Perkusi :
Batas kanan: ICS 3-4 garis sternalis kanan Batas kiri: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea midsternal kiri
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).AbdomenInspeksi: Datar, warna kuning langsat
Palpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )
Hati: Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal
: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perut
Auskultasi: Bising usus ( + )
Anggota Gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
:normotonus
normotonus
Trofi
:eutrofi
eutrofi
Sendi
:normal
normal
Gerakan: aktif
aktif
Kekuatan:5
5
Oedem::tidak ada
tidak ada
Lain-lain: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-) Tungkai dan Kaki
Kanan
Kiri
Ulkus
:tidak ada
tidak ada
Varises
:tidak ada
tidak ada
Otot
Tonus
:normotonus
normotonus
Trofi
:eutrofi
eutrofi
Sendi
:normal
normal
Gerakan:aktif
aktif
Kekuatan:5
5
Oedem::tidak ada
tidak ada
Nyeri tekan:-
-
CRT
: