STATUS PENDERITA

No. Rekam Medik: 403363Masuk RSAM: 04 Maret 2015Pukul: 19.22 WIB

AnamnesisAlloanamnesis dari ibu dan nenek pasien.

Identitas Pasien Nama Pasien: An. MR Jenis Kelamin: Laki-laki Umur: 7 Tahun 2 Bulan Agama: Islam Suku: Sunda Alamat: Panjang Kec Panjang, Bandar LampungIdentitas Orang Tua PasienAyah Nama: Tn. D Umur: 38 tahun Pekerjaan: Wiraswasta Pendidikan: SMP

Ibu Nama: Ny. A Umur: 26 Tahun Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SD

Riwayat PenyakitKeluhan Utama: DemamKeluhan Tambahan: Bintik bintik merah

Riwayat Penyakit SekarangLima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mendadak demam. Demam dirasakan sangat tinggi dan terus menerus sepanjang hari, tidak turun walau dikompres. Demam disertai menggigil yang muncul setelah terjadi demam yang tinggi tapi tidak disertai kejang. Selain itu, pasien juga merasakan nyeri di seluruh bagian kepala dan perut kanan atas. Nyeri pada perut kanan atas dirasakan seperti ditusuk tusuk dan terjadi terus menerus.Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke klinik diberi obat penurun panas (Paracetamol sirup yang diminum 3 x 1 hari dimana 1x minum sebanyak 1 sendok obat) dan dikatakan untuk datang kembali 2 hari lagi untuk diperiksa darah. Setelah meminum obat, demam yang dirasakan pasien turun, namun beberapa jam kemudian demamnya muncul kembali. Demam yang naik turun selama 3 hari dan bersamaan dengan itu pasien juga menjadi lebih malas makan akibat rasa tidak enak pada bagian perut pasien.Satu hari sebelum masuk rumah sakit, demam masih dirasakan pasien disertai timbul bintik-bintik merah di perut dan di bagian lengan. Di bagian lengan pasien bintik bintik yang ada berwarna kemerahan dalam jumlah yang cukup banyak. Keluhan pasien juga disertai dengan bibir kering dan mengeluarkan darah sedikit, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, BAB berwarna hitam atau muntah darah tidak ada. Keluhan ini tetap disertai dengan penurunan nafsu makan, mual dan pasien muntah satu kali, penurunan berat badan yang signifikan tidak ada.Kemudian, beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa berobat kembali dan dilakukan pemeriksaan darah rutin. Dikatakan trombosit pasien menurun dan pasien tampak lemah. Pasien sendiri tidak ada keluhan pucat. Pasien tinggal di daerah dekat laut yaitu di daerah Panjang dan keluarga pasien mengatakan bahwa di daerah pasien sedang banyak orang yang terkena penyakit DBD. Saat dilakukan pemeriksaan pasien sudah tidak demam, nafsu makan baik, BAK 3-4kali dalam sehari, BAB kurang lancar sudah 5 hari. Keluhan mimisan, gusi berdarah, bab berwarna hitam ataupun muntah darah dikatakan tidak ada

Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertama kali mengalami demam yang disertai dengan timbulnya bintik-bintik merah. Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal yang sama seperti pasien.

Riwayat KehamilanPada saat hamil, ibu pasien tidak pernah sakit dan tidak minum obat-obatan ataupun jamu-jamuan selain vitamin yang diberikan oleh bidan. Ibu pasien kontrol ke bidan pada saat hamil sebanyak 3 kali, pada awal kehamilan, usia 6 bulan dan 9 bulan. Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien mengandung selama 46 minggu. BB ibu sebelum hamil 45 kg dan pada saat akan melahirkan 57 kg. Kesan : Riwayat kehamilan postterm

Riwayat PersalinanMelahirkan secara sectio caesarea atas indikasi presentasi muka.BB = 3200 gram. PB = 52 cmSaat lahir pasien tidak langsung menangis 20 menit ,bergerak tidak aktif, biru di seluruh badan. Pasien diinkubator selama 2 hari.Kesan : Partum sectio sesarea. presentasi muka. Neonatus lebih bulan sesuai masa kehamilan dengan tanda - tanda respiratory distress syndrome

Riwayat Makanan0 - 6 bulan: Susu formula diberikan setiap kali menangis, frekuensi pemberian susu formula tidak diketahui oleh ibu pasien.6 - 9 bulan: Susu formula + bubur saring 4 5 kali sehari. Ibu pasien lupa jumlah makanan yang diberi atau berapa sendok susu formula dan berapa kali diberikan.9 - 12 bulan: Susu formula + nasi tim 4-5 kali sehari 1- 3 tahun: Susu formula + nasi 3 kali sehari3-5 tahun: Susu formula + nasi + lauk + sayut5- sekarang : Susu formula dan nasi biasa. Frekuensi memberikan susu formula sebanyak 1 x / hari dengan banyaknya pemberian sebesar 150 cc (setiap pembuatan susu sebesar 2 sendok takar). Pemberian nasi diberikan sebanyak 3 kali dengan sayur bervariasi (wortel, jagung, bayam) dan lauk (ikan,tempe,tahu,telur). Pemberian buah disesuaikan dengan keinginan pasien. Buah yang diberika biasanya jeruk/pisang/pepaya. Kesan : Kualitas cukup

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi LingkunganPasien berasal dari golongan sosial ekonomi menengah kebawah. Pendidikan Ayah tamat SMP dan Ibu tamat SD. Ibudan ayah pasien sudah bercerai sejak pasien dalam kandungan. Ibu kandung pasien hanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ibu dan neneknya. Satu rumah dihuni oleh 4 orang anggota keluarga. Rumah pasien adalah rumah permanen. Terdapat kamar mandi dan tempat buang air besar yang terletak didalam rumah. Untuk mandi dan aktivitas mencuci dilakukan di rumah. Ventilasi baik. Sumber air minum diperoleh dari air sumur yang dimasak sampai mendidih. Rumah pasien terletak 3km dari pantai. Diketahui saat ini beberapa tetangga pasien terkena penyakit demam berdarah.

Jarak fasilitas kesehatan terdekat sekitar 1 km dari rumah pasien, RSAM berjarak 20 km dari rumah pasien dan dapat ditempuh dalam waktu 20 30 menit. Pembiayaan ditanggung oleh umum.Kesan : Sosial ekonomi pasien sedang, kondisi lingkungan baik namun terdapat peningkatan kasus DBD

Riwayat ImunisasiB C G: 1 x, umur 2 bulanD P T: 4 x, umur 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 16 bulanPolio: 5 x, umur 0 bulan, 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulanCampak: 1 x, umur 9 bulanHepatitis : 4 x, umur saatlahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

I. PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis Suhu: 36,5 C Frekuensi nadi : 108 x/menit (isicukup, regular)Frekuensi nafas : 20 x/menitBB awal: 19 kgBB sekarang: 21 kg, TB : 118cmBMI : 15,08 kg/m2

Status gizi: BB/U = 21 / 23 x 100 % = 91,3 % (CDC NCHS 2000) TB/U = 118/121 x 100 % = 97,5 % (CDC NCHS 2000) BB/TB = 21 / 23 x 100 % = 91,3 % (CDC NCHS 2000)

Kesan : BB/U = normal, TB/U = normal. BB/TB = normal

Status Generalis1. Kulit/subkutan menyeluruh : Ptechiae: + Purpura: - Pucat: - Sianosis: - Ikterus: - Edema: - Turgor: dbn Pembesaran KGB: - Rumple leed: + Rash konvalesent: -

2. Kepala Muka: sianosis (-) edema (-)simetris Rambut: hitam, merata, tidak mudah dicabut UUB: datar, menutup Mata: anemis -/- ikterik -/- Telinga: sekret -/- hiperemis -/- Hidung: NCH (-) sekret -/- hiperemis -/- Mulut: sianosis (-)3. Leher Bentuk: normal Trachea: deviasi (-) KGB: pembengkakan (-) JVP: tidak dilakukan4. ThoraksInspeksi Bentuk: normothoraks, simetris Retraksi: (-)Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: Redup, batas jantung normal Auskultasi: BJ I/II +/+ reguler, murmur (-), gallop(-)Paru Inspeksi: Pergerakan simetris Palpasi: Fremitus vokal simetris Perkusi: Sonor/sonor Auskultasi: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

5. Abdomen Inspeksi: Datar, simetris, tampak bintik-bintik merah Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), hepar tak teraba, splenomegali (-),turgor cukup kembali < 2 sec Perkusi: Timpani (+) Auskultasi: BU (+) 5x/menit6. Genitalia Eksterna Kelamin : Laki- laki.7. Ekstremitas Superior: Oedema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-), akral hangat, tampak bintik-bintik merah Inferior: Oedema (-/-), Sianosis (-), clubbing (-/-), akral hangat8. Pemeriksaan NeurologisPenilaianSuperior ka / kiInferior ka / ki

Geraknormal/normalnormal/normal

Kekuatan otot5/ 55/ 5

Tonusnormotonus/ normotonusnormotonus/ normotonus

Klonus- / -- / -

Reflek fisiologis

R. Biseps : (+/+)R. Triseps : (+/+)R. Patella : (+/+)R. Archilles : (+/+)

Reflek patologisHoffman trommer (-/-)R. Babinsky : ( - / - )R. Chaddock : ( - / - )R. Oppeinheim : ( - / - )R. Schuffer : (-/-)R. Gordon : (-/-)R. Gonda : (-/-)

Rangsang meningeal Kaku kuduk : ( - ) Brudzinsky I : ( - ) Brudzinsky II : ( - ) Kernig sign : ( - ) Lasseque sign: ( - )Otonom Miksi: normal Defekasi : konstipasi. Saatbabterasa, normal Salivasi : normal

II. LABORATORIUMDilakukan di Klinik Kosasih pada tanggal 4 Maret 2015PEMERIKSAANHASIL

11/11/2014

Hemoglobin13,1 gr/dl

Hematokrit40,8%

Leukosit3.200/ul

Basophil

Eosinophil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Trombosit74000/ul

MCV

MCH

MCHC

Salmonella thyphiNegative

Salmonella parathyphiiPositif 1/160

Malaria Negatif

III. RESUME

Pasien a.n. R, laki-laki, usia 7 tahun 2 bulan, BB 20 Kg, datang ke UGD pada tanggal 4 Maret 2015, pukul 19.22 WIB dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 5 hari SMRS. Keluhan ini muncul mendadak dan demam yang terjadi terus meninggi hingga pasien menggigil. Sejak 4 hari SMRS keluarga pasien mengatakan keluhan berkurang dengan minum obat namun beberapa saat kemudian demam muncul kembali. Satu hari SMRS pasien mengeluh demam masih ada disertai dengan munculnya bintik bintik pada lengan dan perut. Hasil darah menunjukkan trombosit pasien menurun dari normal yaitu 74.000/mm3. Kemudian pasien dirujuk ke RSAM untuk penanganan lebih lanjut. Riwayat luka sukar sembuh, mimisan, gusi berdarah, dan BAB hitam disangkal oleh pasien. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Disekitar lingkungan rumah pasien sedang terjadi banyak peningkatan kasus DBD.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 108x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,5C.Pemeriksaan kepala, leher, dada, abdomen, ekstremitas dalam batas normal. Ditemukan petechie dan rash konvalesence (+) Pada pemeriksaan hematologi didapakan trombosit 74000/ul dan leukosit 3.200

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sementara ini, pasien mengalami masalah kesehatan berupa demam yang disertai dengan adanya trombositopenia, dan leucopenia. Kondisi klinis pasien baik, tidak disertai organomegali, hal ini mengarahkan diagnose terjadi akibat adanya proses infeksi virus mengingat demam berlangsung kurang dari 7 hari. Hal ini mengarahkan diagnose pada infeksi viral disertai dengan trombostopenia dengan tanda tanda diathesis hemorrhagic. Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyebab demam dan diastesis hemoragic lainnya.

IV. Diagnosis Banding Demam berdarah dengue Demam dengue Demam thypoid Demam cikungunyaV. Diagnosis KerjaSusp. Demam berdarah dengue derajat IVI. PenatalaksanaanNon medikamentosa Tirah baring Makan dan minum secukupnya Cek lab Hb, Ht, Trombosit / 12 jam Medikamentosa IVFD RL gtt xx ( makro ) Paracetamol tab 3 x 250 mg Domperidone 3 x tabVII. PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam