standards de la prise en charge chirurgicale des cbnpc · prise en charge preoperatoire type de...
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StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
PrJalalASSOUADDrHarryEtienne
ServicedeChirurgieThoraciqueetVasculaireSorbonneUniversité-APHP
HôpitalTenonParis
Conflitsd’intérêt
Référentpour:MedtronicEthiconFrésénius
StandardsinchangésNouveauxstandards
delapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
IntroductionCritèresspécifiquesdelachirurgied’exérèsecarcinologiquedesCBNPC1,2
• Exérèseanatomiquerégléemonoblocsanseffractioncapsulaire
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09/10/2018
StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
• Respectdemargessainesmacroscopiquesetmicroscopiques
• Curageganglionnaireradical
Ladéfinition,trèsdiscutable,ducurageganglionnaireradicalselonIASLC:
• “Dissectionauminimumdetroisgroupesganglionnaires(dontlegroupe7)etl’exérèseauminimumdesixganglionsdanschaquegroupe“
≠
5
• «Sampling»:onneprélèveque lesganglionsvisibleset/ou paraissant pathologiques (à proscrir dans unestratégiechirurgicalecurative)• Curage extensif: il consiste à prélever également lesganglionscontro-latéraux(pasd’intérêtprouvé)
Définitionducurageganglionnairedansle
traitementduCBNPC:
Evidementdesstationsganglionnaires
homolatérales,enmettantenévidenceseslimites
anatomiquessanslimitationennombrede
ganglions
6
• LeNdansla8èmeclassificationTNMdesCBNPC22:
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• Laqualitéducurageganglionnairenedoitdépendreenaucuncasdelavoied’abord(thoracotomie,VATSouRATS)
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8theditionTNMclassificationN=7theditionconcerningAnatomicdefinition
(23)
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• PourunCBNPCdroit:lesgroupes2R,4R,7,8,9et10.
• PourunCBNPCgauche:lesgroupes5,6,7,8,9et10
• 11,12,13et14sontemportésaveclapièceopératoire
BilanPréopératoire• Diagnostic:
– Evaluationclinique– TDM/TAP– Bronchoscopiesouplesystématiqueetbiopsiesétagées– Diagnostichistologiquepréopératoire:PTT,EBUS,autres)
• Extension:– 18FDGPETscan– TDMouIRMcérébrale– EBUS,mediastinoscopie
cTNM
Biland’opérabilité
• 20-25%descancersdupoumonopérables
• Mortalité:1.6-2.3%pourleslobectomieset3.7-6.7%pourlespneumonectomies
• Prévalencede11-17%descardiopathiesischémiques
• Morbi-Mortalitécardiologiquepéri-opératoiresde2-3%
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StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
Evaluationdurisquecardiologique3AntécédentsExamphysiqueECGThRCRI
ThRCRI>2ou:1.Pathologiecardiaquesous-jacentesuspectée2.Impossibilitédemonter2étages
Consultationcardiologique(AHA/ACC)
Revascularisationcoronarienne
Délaide6semprlachirurgie
Optimisationdutraitementmédical
Evaluationdelafonctionrespiratoire
Non
Oui
ThoraciRevisedCardiacRiskIndex(ThRCRI):1. Chirurgieàhautrisque(pneumonectomie)=1.5pts2.ATCDdecardiopathieIschémique=1.5pts3.ATCDdepathologiescérébro-vasculaires=1.54.Créatinine>176µmol/Lou2mg/dL=1pt
Evaluationdurisquerespiratoire4>80%*2VEMS
DLCORisquecardiaquefaibleoupatienttraité
<80%1fois
CPETVO2max
35-75%ou10-20mL/min/kg
ppoVEMSppoDLCO
<30%1fois
ppoVO2max
>35%ou10mL/kg/min
Résectionpossible
>30%*2
PeumonectomieautoriséePieoulobectomienonrecommandées
<35%ou10mL/kg/min
<35%ou10mL/kg/min
>75%ou20mL/kg/min
Anesthésie:standardsinchangés
Ventilation uni-pulmonaire
Ventilation uni-pulmonaire
Protocoled’anesthésie:nouveauxstandards
TYPEDEMESURE QUOI POURQUOI COMMENTAIRE
INDUCTION Dexamethasone8mg
Lidocaïne1mg/kg
Ketamine0,2mg/kg
Analgésie
antihyperalgésie
Antihyperalgésie
PréventionNVPO/épargneOpiacés
Prév.doul.Chronique
Prév.doul.chronique
ANTIBIOTHERAPIE AUGMENTIN2G Diminuerisqueinfect. Répéter1Gaprès2H
MONITORAGE BIS40-60
Temp.oeso.
Evitex3low
Réchauffementmatelasairpulsé
Triplelowaugmentemortalité
VENTILATION VT<5ml/kg
FiO280%
EXTUBATIONFININTERVENTION
Réduitmorbiditéresp.
Réduc.risqueatélect.
PHRCTenon
Sipossible(Sa02)
APPORTSHYDROSODES Colloïdes500ml
Cristalloïdes<500ml
Réduitmorbiditéresp.
ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml-1 10
ml.h-1
PERITHOR
Analgésie
Sibi-thoracotomie
Réduitmorbidité
Réduit dysfonction respiratoire
postop
Lesvoiesd’abords
a.Lathoracotomie(ancienstandard)
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• Voied’abordderéférenceavecplusieursvariantes5
• Avantages:Ø LargechampvisuelØ PalpationmanuelleduparenchymepulmonaireØ Contrôlevasculairefacilité
• Inconvénients:Ø Voiesd’aborddélabrante
b.Lavidéo-chirurgiethoracique(VATS)nouveaustandard
Lesvoiesd’abords
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• Plusieursapprochesdécrites:
Ø AntérieurparHansen6Ø Postérieure7Ø Uniportale8Ø TotalementendoscopiqueparGossot9
=>Diminutiondelamorbiditépéri-opératoireetladuréed’hospitalisation10,11,12,13
=>Recommandéen1èreintentionpourlestumeursstadeprécoce14(ACCP)
WiththekindauthorizationofReneHorsleben-PetersenfortheuseofESTSwebinarslides
WiththekindauthorizationofReneHorsleben-PetersenfortheuseofESTSwebinarslides
c.Lachirurgieavecassistancerobotique
Lesvoiesd’abords
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StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
• Limites:
Ø CoûtØ PersonneladéquatforméØ Absencedebénéficeprouvéentermedemorbi-mortalité
Lobectomiesupérieuredroite
Curageganglionnairemédiastinal2Ret4R
LetypederésectionLobectomie Segmentectomie
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StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
• Lobectomie=>TraitementderéférencepourlesCBNPC5(EtudeLCSG)
• Regaind’intérêtpourlesrésectionsinfra-lobaires(segmentectomie+++):
Ø Lésionsenverredépoli15Ø NouvelleclassificatonIASLCdesadénocarcinomespulmonaire16
=>2étudesrandomiséesencourspourstatuerlobectomiesvssegmentectomies17
RésectionatypiqueLésionsenverredépoli15
Nouveaustandard?
Lobectomyvssegmentectomy
InternationalEarlyLungCancerActionProgram(I-ELCAP)databaseAltorkiNKetal.JThoracCardiovascSurg2014-feb;147(2):754-62.
Prospectivemulti-institutionalstudy
Pneumonectomies Sleeve-Lobectomies
Letypederésection
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StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
• Indications:Ø Tumeurcentralavecenvahissment
hilaireouscissuralimportantØ Cancerpériphériquefranchissantles
scissuresØ Adénopathieshilairesnondissécables
desstructuresbroncho-vasculairesØ Doublelocalisationlobairesupérieureet
inférieure
• Indications:Ø CBNPCstadeIouIIdelocalisation
centrale18• Adroite,surtoutlabroncheconcernée• Agauche,surtoutl’artèrepulmonaire
concernée
=>Réductiondelamorbi-mortalité comparéeàlapneumonectomie19,20
LachirurgiedestumeursT4
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StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC
• GroupehétérogèneappartenantauStadeIII
• Envahissementd’unevertèbrethoracique,delaparoi,desstructuresmédiastinales,desvaisseauxsous-claviers
• Chirurgielourdelongtempscontre-indiquée• Intérêtenl’absencedeN2associéauseind’unepriseenchargemultimodale
=>EtudeESPATUE21:absencededifférencesignificativedanslasurviesansprogressionà5anslegroupechirurgieetlegrouperadio-chimiothérapie(N2)
ProgrammedeRécupérationAmélioréeAprèsChirurgie(RAAC)
pulmonairemajeure
Nouveaustandarddepriseenchargepostopératoire
• Uneorganisationspécifiquedessoins• Selonlanotionde«cheminclinique»centréautourdupatientqui
joueunrôleactif;sonadhésionétantindispensables• Elleimpliquelamiseenplacedecoordinationstransversaleset
longitudinales• Ceparcoursestréfléchiàchaqueétapesousl'anglede
l'optimisationdelapriseencharge• Sapratiqueestmultidisciplinaireetnécessitedoncdesefforts
combinésdel’ensembledeséquipesmédicales(pneumologue,médecinsanesthésistes,chirurgiens,rééducateurs,infirmiers,kinésithérapeutes,aidesoignants...)
• Ainsiqu’unenvironnementadministratifetorganisationnelfavorables
HAS. NOTE DE CADRAGE: Programmes de réhabilitation rapide en chirurgie : état des lieux et perspectives Rapport d’orientation. Date de validation par le collège : juillet 2014
RécupérationAmélioréeAprèsChirurgieRAAC
Objectifs: • Diminuer la morbidité et la mortalité liées à la chirurgie • Réduire la durée d’hospitalisation et le coût économique Principe: • Préparer les patients à la chirurgie • Faciliter la récupération fonctionnelle postopératoire
RécupérationAmélioréeAprèsChirurgieRAAC
69e Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Nantes – 15/18 Juin 2016 34
Chemin clinique de la RAAC
Protocole multidisciplinaire Collaboration avec l’équipe d’anesthésie
PRISEENCHARGEPREOPERATOIRETYPEDEMESURE QUAND COMMENT COMMENTAIRE
ARRETTABAC CONSULTPNEUMO
CONSULTCHIR
CONSULTANESTH
ADRESSER PATIENT CONSULT ANTI
TABAC
PARDEFAUTPATCHNICOTINE
REDUCTIONDEMONTREE
MORBIMORTALITEMEMEPOURUN
DELAICOURT
MAXEFFET6-8SEMAINES
NUTRITION CONSULTANESTH Oralimpact®
3briquettesparjourpendant5-7
j o u r s ( o r d o n n a n c e d e
médicamentd’exception)
Groupe GN2 : patients non
dénutrischirurgieàrisqueélevée
demorbidité
RecOSFARSNFCP2011
CORRECTIONANEMIE CONSULTANESTH Prescription fe serique voire
erythropoïétine
Diminuelamorbidité
Transfusionhospitaliser
KINESITHERAPIERESPIRATOIRE CONSULTPNEUMO
CONSULTCHIR
CONSULTANESTH
3séancesparsemaine
Préciserobjectifpréopératoire
Spirométrieforcée
Pourtouslespatients
EVouàl’hôpital
RéseauRECUPAIR
VNI CONSULTANESTH Enexterne
SociétéXXX
5-7jours
Se ra pour su i v i e en pos t -
opératoire
ENTRETIENDESDENTS CONSULTPNEUMO
CONSULTANESTH
Consultationdentiste
Brossagedesdents6foisparjour
durant les 3 jours précédent la
chirurgie
R édu c t i o n d e l ’ i n o c u l um
bactérien
JEUNEPREOPERATOIRE Seulement 2 heures avant la
chirurgie(liquides)
Prescriptionpréopératoire Contribue àminorer catabolisme
postop;
MESURESPEROPERATOIRESpouraméliorerlapriseenchargedespatientsdechirurgiethoracique
TYPEDEMESURE QUOI POURQUOI COMMENTAIRE
INDUCTION Dexamethasone8mg
Lidocaïne1mg/kg
Ketamine0,2mg/kg
Analgésie
antihyperalgésie
Antihyperalgésie
PréventionNVPO/épargneOpiacés
Prév.doul.Chronique
Prév.doul.chronique
ANTIBIOTHERAPIE AUGMENTIN2G Diminuerisqueinfect. Répéter1Gaprès2H
MONITORAGE BIS40-60
Temp.oeso.
Evitex3low
Réchauffementmatelasairpulsé
Triplelowaugmentemortalité
VENTILATION VT<5ml/kg
FiO280%
EXTUBATIONFININTERVENTION
Réduitmorbiditéresp.
Réduc.risqueatélect.
PHRCTenon
Sipossible(Sa02)
APPORTSHYDROSODES Colloïdes500ml
Cristalloïdes<500ml
Réduitmorbiditéresp.
ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml-1 10
ml.h-1
PERITHOR
Analgésie
Sibi-thoracotomie
Réduitmorbidité
Réduit dysfonction respiratoire
postop
REHABILITATIONPOSTOPERATOIRE
TYPEDEMESURE COMMENT POURQUOI COMMENTAIRE
DRAINAGE(valisesautonomes) 1SEULDRAINTHORACIQUE Ablationleplusrapidepossible
ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml-1 10
ml.h-1
PERITHOR
Analgésie systémique non
opiacéeassociée
Meilleure adaptation à la
réhabilitationpostopératoire
Analgésie régionale pendant 3
jours
NUTRITION ORALE
Boisson le jourmême, solide le
lendemain
R é d u i t t e m p s i l é u s
postopératoire
KINESITHERAPIE 3SEANCESPARJOUR
Spirométrieforcée
Diminuemorbiditérespiratoire
VNI 3SEANCESPARJOUR
THROMBOPROPHYLAXIE Enoxaparine40mg/J
Déambulationavecdraindes le
lendemain
PRISEENCHARGEPEROPERATOIRE
• Chirurgiemini-invasive
• Undrain• Analgésielocorégionale:Cathéterpara-vertébral
• Extubationsurtable• 2-3hensallederéveil• TransfertenUSCC(unitédédiée)• Optimisationdel’analgésie(anesthésiste)• Enfonctiondel’étatdupatient:
– Miseaufauteuil(IDE,ASetKinésithérapeute)– Débutdel’alimentation(Kinésithérapeuteetanesthésiste)– Pédalier(Kinésithérapeute)– Premièreséancedekinésithérapie(Kinésithérapeuteetanesthésiste)
– Premierlevé(IDE,AS,Kinésithérapeuteetanesthésiste)
REHABILITATIONPOSTOPERATOIRE:J0
• Douche• Petitdéjeuneraufauteuil• Ablationdessondes,desperfusions(obturateur)
• Optimisationdutraitementantalgique• Premièreséancedekinésithérapie• Premierlevé• Ablationdudrainlaplusrapidementpossible
REHABILITATIONPOSTOPERATOIRE:J1
Systèmesdedrainagethoraciqueautonomes
PremièremarchepostopératoireAvantH12
Cette photo a été prise 20h00 après une LIG par
thoracotomie avec clampage de l’artère pulmonaire
Le patient est sorti à J4
Conclusion
• StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC:– Evaluationcardio-respiratoirerigoureuse(S.inchangé)
– Résectionanatomiquemonobloc+curageradical(S.inchangé)
– Lasegmentectomie:nouveaustandard?– Chirurgiemini-invasive:nouveaustandard– ApplicationduprotocolesRAACsystématique:nouveaustandard
Bibliographie1. Rami-PortaRetal.Completeresectioninlungcancersurgery:proposeddefinition.LungCancer2005.2. RuschVWetal.TheIASLClungcancerstagingproject:aproposalforanewinternationallymphnodemapintheforthcomingseventheditionoftheTNMclassificationforlungcancer.
JThoracOncol20093. BrunelliA,etal.Recalibrationoftherevisedcardiacriskindexinlungresectioncandidates.AnnThoracSurg20104. BrunelliAetal.ERS/ESTSclinicalguidelinesonfitnessforradicaltherapyinlungcancerpatients(surgeryandchemo-radiotherapy).EurRespirJ2009.5. GinsbergRJetal.RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup.AnnThoracSurg1995.6. HansenHJetal.Video-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)lobectomyusingastandardizedanteriorapproach.SurgEndosc2011.7. YanTD.Surgicalatlasofthoracoscopiclobectomyandsegmentectomy.AnnCardiothoracSurg2014.8. Gonzalez-RivasDetal.Single-portvideo-assistedthoracoscopicanatomicsegmentectomyandrightupperlobectomy.EurJCardiothoracSurg2012.9. GossotDetal.[Fullthoracoscopiclobectomyandsegmentectomyforbenignormetastaticconditions].RevMalRespir2008. 10. FalcozPEetal.Video-assistedthoracoscopicsurgeryversusopenlobectomyforprimarynon-small-celllungcancer:apropensity-matchedanalysisofoutcomefromtheEuropean
SocietyofThoracicSurgeondatabase.EurJCardiothoracSurg2016.11. BoffaDJetal.Fewercomplicationsresultfromavideo-assistedapproachtoanatomicresectionofclinicalstageIlungcancer.JThoracCardiovascSurg2014.12. ScottWJetal.Video-assistedthoracicsurgeryversusopenlobectomyforlungcancer:asecondaryanalysisofdatafromtheAmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroupZ0030
randomizedclinicaltrial.JThoracCardiovascSurg2010.13. SmithCBetal.ComparativeoutcomesofelderlystageIlungcancerpatientstreatedwithsegmentectomyviavideo-assistedthoracoscopicsurgeryversusopenresection.JThorac
Oncol2014.14. FanJetal.SublobectomyversuslobectomyforstageInon-small-celllungcancer,ameta-analysisofpublishedstudies.AnnSurgOncol2012.15. SuzukiKetal.Radiologicclassificationofsmalladenocarcinomaofthelung:radiologic-pathologiccorrelationanditsprognosticimpact.AnnThoracSurg2006.16. TravisWDetal.InternationalAssociationforthestudyoflungcancer/AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyinternationalmultidisciplinaryclassificationoflung
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pneumonectomy?Ameta-analysis.EurJCardiothoracSurg2007.20. BerryMFetal.Sleevelobectomyfornon-smallcelllungcancerwithN1nodaldiseasedoesnotcompromisesurvival.AnnThoracSurg2014.21. EberhardtWEetal.PhaseIIIStudyofSurgeryVersusDefinitiveConcurrentChemoradiotherapyBoostinPatientsWithResectableStageIIIA(N2)andSelectedIIIBNon-Small-CellLung
CancerAfterInductionChemotherapyandConcurrentChemoradiotherapy(ESPATUE).JClinOncol22. AsamuraHetal.TheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancerLungCancerStagingProject:ProposalsfortheRevisionoftheNDescriptorsintheForthcoming8hEdition
oftheTNMClassificationforLungCancer.JThorac2015.23. EtienneHetal.Pneumonectomies.EMC–Pneumologie2017.24. MadaniA,FioreJF,Jr.,WangY,etal.Anenhancedrecoverypathwayreducesdurationofstayandcomplicationsafteropenpulmonarylobectomy.Surgery2015Oct;158(4):899-908;
discussion-10.25. ScarciM,SolliP,BedettiB.EnhancedrecoverypathwayforthoracicsurgeryintheUK.JThoracDis2016Feb;8(Suppl1):S78-83.26. BrunelliA,ThomasC,DineshP,etal.Enhancedrecoverypathwayversusstandardcareinpatientsundergoingvideo-assistedthoracoscopiclobectomy.JThoracCardiovascSurg2017
Dec;154(6):2084-90.27. FioreJF,Jr.,BejjaniJ,ConradK,etal.Systematicreviewoftheinfluenceofenhancedrecoverypathwaysinelectivelungresection.JThoracCardiovascSurg2016
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Mercidevotreattention