ความเปนพษิและกลไกการเหน่ียวนาํการตายแบบ apoptosis โดยสารสกัดจากเปลอืกมงัคุด

(Garcinia mangostana) ในเซลลมะเร็งผิวหนังชนิด human epidermoid carcinoma

ปริญญานิพนธ

ของ

แสงสิริ อยูอําไพ

เสนอตอบัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ เพื่อเปนสวนหนึ่งของการศึกษา

ตามหลักสูตรปริญญาวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาตจวิทยา

พฤษภาคม 2555

ความเปนพษิและกลไกการเหน่ียวนาํการตายแบบ apoptosis โดยสารสกัดจากเปลอืกมงัคุด

(Garcinia mangostana) ในเซลลมะเร็งผิวหนังชนิด human epidermoid carcinoma

ปริญญานิพนธ

ของ

แสงสิริ อยูอําไพ

เสนอตอบัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ เพื่อเปนสวนหนึ่งของการศึกษา

ตามหลักสูตรปริญญาวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาตจวิทยา

พฤษภาคม 2555

ลิขสิทธิ์เปนของมหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

ความเปนพิษและกลไกการเหนีย่วนําการตายแบบ apoptosis โดยสารสกัดจากเปลอืกมงัคุด

(Garcinia mangostana)ในเซลลมะเร็งผิวหนังชนิดhuman epidermoid carcinoma

บทคัดยอ

ของ

แสงสิริ อยูอําไพ

เสนอตอบัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ เพื่อเปนสวนหนึ่งของการศึกษา

ตามหลักสูตรปริญญาวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาตจวิทยา

พฤษภาคม 2555

แสงสิริ อยูอําไพ .(2555). ความเปนพษิและกลไกการเหน่ียวนาํการตายแบบ apoptosis โดยสารสกัดจาก

เปลือกมังคุด (Garcinia mangostana) ในเชลลมะเร็งผิวหนังชนิด human epidermoid

carcinoma.ปริญญานิพนธ วท.ม. (ตจวิทยา) . กรุงเทพ : บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิลัยศรีนครินทรวิ

โรฒ . คณะกรรมการควบคุม : รองศาสตราจารยนายแพทย มนตรี อุดมเพทายกุล , รอง

ศาสตราจารย ดร. รมิดา วัฒนโภคาสิน

ภูมิหลัง : มะเร็งผิวหนังเปนมะเร็งที่พบบอยในประชากรผิวขาว เปลือกมังคุดมีสารสําคัญหลาย

ชนิด และมีฤทธิ์ทางชีวภาพหลายประการ ยังไมมีการศึกษาผลของสารสกัดหยาบจากเปลือกมังคุดที่มีตอ

เซลลมะเร็งผิวหนังชนิด human epidermoid carcinoma (A 431)

วัตถุประสงค : ศึกษาความเปนพษิและกลไกการเหนีย่วนาํการตายแบบ apoptosis ของสารสกัด

หยาบจากเปลอืกมงัคุดตอเซลลมะเร็งผิวหนังชนิด human epidermoid carcinoma( A431)

วิธีการวิจัย : ศึกษาความเปนพิษของสารสกัดหยาบจากเปลือกมังคุดตอเซลลมะเร็งผิวหนัง ดวย

วิธี MTT assay เพื่อหาคา IC50 ศึกษาการเกิด apoptosis ของเซลลโดยการยอมสี Hoechst 33342 และ

ใชเทคนิค agarose gel electrophoresis เพื่อตรวจหาชิ้นสวนการแตกหักของ DNA

ผลการทดลอง : สารสกัดหยาบจากเปลือกมังคุดมีความเปนพิษตอเซลลมะเร็งผิวหนังในลักษณะ

แปรผันตามความเขมขนและเวลา มีคา IC50 19.3 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร พบลกัษณะของการเกิด

apoptosis ในเซลลมะเร็งผิวหนัง ไดแก การรวมตัวกันของโครมาติน ศึกษาการแตกหกัของ DNA โดยใช

เทคนิค agarose gel electrophoresis ไมพบการแตกหักของ DNA

สรุป : สารสกัดหยาบจากเปลือกมังคุดมีความเปนพิษ และสามารถเหนีย่วนําการตายแบบ

apoptosis ไดในเซลลมะเร็งผิวหนังชนิด human epidermoid carcinoma( A431)

คําสําคัญ : ความเปนพิษ, กลไกการเหนีย่วนาํการตายแบบ apoptosis, เปลือกมังคุด , Garcinia

mangostana เซลลมะเร็งผิวหนัง, human epidermoid carcinoma, A431cells.

CYTOTOXICITY AND APOPTOTIC INDUCTION MECHANISM BY MANGOSTEEN EXTRACT

(GARCINIA MANGOSTANA) IN HUMAN EPIDERMOID CARCINOMA

AN ABSTRACT

BY

SAENGSIRI YU-AMPAI

Presented in Partial Fulfillment of the Requirements for the

Master of Science Degree in Dermatology

At Srinakharinwirot University

May 2012

Saengsiri Yu-ampai. (2012). Cytotoxicity and apoptotic induction mechanism by mangosteen

extract (Garcinia mangostana) in human epidermoid carcinoma. Master thesis, M. S.

(Dermatology). Bangkok : Srinakharinwirot University. Advisor Committee : Assoc. Prof.

Montree Udompataikul , Assoc. Prof. Dr. Ramida Watanapokasin

Background : Skin cancer is the most common type of cancer in white populations.The

pericarp of mangosteen is rich in various active ingredients that are known to possess biological

activities. The effect of crude extracts of Garcinia mangostana in inhibiting proliferation and

inducing apoptosis in human epidermoid carcinoma A431 cells has not been reported.

Objective: To find the efficacy of crude extracts of Garcinia mangostana in inhibiting

proliferation and inducing apoptosis in human epidermoid carcinoma A431 cells.

Material and Method : The cells were treated with the mangosteen extracts at increasing

concentrations to find the IC50, adopting MTT ([3-(4,5 dimethylthiazol-2-yl)-2,5-

diphenyltetrazolium bromide]) assay. Hoechst 33342 staining was adopted to assess the

apoptosis. Agarose gel electrophoresis assay was used to examine DNA fragmentation.

Results : Crude extracts of Garcinia mangostana were cytotoxic to the human

epidermoid carcinoma A431 cells in dose- and duration-dependent manner with IC50 at 19.3

µg/ml. The cells that responded to the treatments revealed typical apoptotic features. Early

features of apoptosis, chromatin condensation, was observed in the treated cells, and agarose

gel electrophoresis assay revealed no DNA fragmentation.

Conclusion : Crude extracts of Garcinia mangostana inhibit proliferation and induce

death in human epidermoid carcinoma A431 cells , by apoptosis.

Keyword : cytotoxicity, apoptotic induction, mangosteen extract, Garcinia mangostana,

human epidermoid carcinoma, A431 cells

ประกาศคุณูปการ

ปริญญานิพนธฉบับนี้สําเร็จสมบูรณไดดวยความชวยเหลือคําแนะนําอยางดีย่ิงจากคณาจารย

หลายทาน ผูวิจัยขอกราบขอบพระคุณรองศาสตราจารยนายแพทยมนตรี อุดมเพทายกุลประธานควบคุม

ปริญญานิพนธ รองศาสตราจารย ดร.รมิดา วัฒนโภคาสิน กรรมการควบคุมปริญญานิพนธที่ให

คําปรึกษาชี้แนะวิธีการศึกษาวิจัยและแนะนําแนวทางการอภิปรายและสรุป รวมถึงแนะนําขอมูลตางๆที่

เปนประโยชนตอการวิจัยตลอดมา

ขอกราบขอบพระคุณผูชวยศาสตราจารยแพทยหญิงสุวิรากร โอภาสวงศและขอกราบ

ขอบพระคุณ

ดร.มาลยั ทวีโชติภัทร ที่กรุณารวมเปนกรรมการสอบปากเปลาวิทยานิพนธและแนะนําแนวทางการ

วิเคราะห อภิปรายและสรุปผลตลอดจนใหคําแนะนําแกไขวิทยานิพนธจนเสร็จสมบูรณ

ขอกราบขอบพระคุณดร.ประเสริฐ พัฒนาประทีป หัวหนาภาควิชาเคมี คณะแพทยศาสตร

มหาวิทยาลัยศรีนทรวิโรฒที่ใหคําแนะนําแนวทางและความชวยเหลืออันเปนประโยชนสําหรับงานวิจัยนี้

ขอขอบพระคุณภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ ที่ไดเอ้ือเฟอ

สถานท่ี เครื่องมือ อุปกรณตางๆ ใหขาเจาไดใชตลอดระยะเวลาของการทําปริญญานิพนธฉบับน้ี

ขอขอบคุณเพื่อนๆ พี่ๆ ทุกคนในภาควิชาชีวเคมีที่ใหคําแนะนําปรึกษาและชวยเหลือผูวิจัยโดย

ตลอด และทายนี้ผูวิจัยใครขอกราบขอบพระคุณบิดา มารดาและครอบครัวที่ใหการสนับสนุนทาง

การศึกษาและเปนกําลังใจสําคัญแกผูวิจัยโดยตลอดจนสําเร็จการศึกษา

คุณคาและประโยชนใดๆ ที่เกิดขึ้นจากปริญญานิพนธฉบับน้ี ขาพเจาขอมอบแดบิดา มารดา ครู

อาจารย และผูมีพระคุณทุกทาน

แพทยหญิง แสงสิริ อยูอําไพ

สารบัญ

บทท่ี หนา

1 บทนํา........................................................................................................................ 1

ความมุงหมายของการวิจยั......................................................................................... 4

ความสาํคัญของการวิจยั............................................................................................. 4

ขอบเขตของการวิจัย................................................................................................... 4

นิยามศัพทเฉพาะ....................................................................................................... 4

สมมติฐานในการวิจัย................................................................................................. 5

2 เอกสารและงานวิจัยท่ีเกี่ยวของ............................................................................... 6

มะเร็งผิวหนัง............................................................................................................ 6

วัฏจักรเซลล............................................................................................................. 35

การตายของเซลล...................................................................................................... 52

การเจริญของเซลลและมะเร็ง..................................................................................... 59

มังคุด....................................................................................................................... 68

การทบทวนวรรณกรรมที่เก่ียวของ.............................................................................. 70

3 วิธีดําเนินการวิจัย................................................................................................... 72

เครื่องมือที่ใชในการทดลอง....................................................................................... 72

สารเคมีที่ใชในการทดอง........................................................................................... 72

วิธีดําเนินการทดลอง................................................................................................ 72

การเพิ่มจํานวนเซลลมะเร็งผิวหนัง............................................................................. 72

การทดสอบความเปนพิษของสารสกัดหยาบกลุม xanthoneที่สามารถฆาเซลลมะเร็ง

ผิวหนังดวยวิธีMTT…………………………………………………………………. 73

การทดสอบความเขมขนและเวลาที่เหมาะสมของสารสกัดหยาบกลุมxanthoneจากเปลือก

มังคุดในการฆาเซลลมะเร็งผิวหนัง...................................................................... 73

การศึกษาการเกิดApoptosisในเซลลมะเร็งผวิหนังที่ถูกเหนี่ยวนาํโดยสารสกัดหยาบกลุม

xanthoneจากเปลอืกมงัคุด................................................................................. 74

สารบัญ(ตอ) บทท่ี หนา

4 ผลการทดลอง......................................................................................................... 76

ความเปนพิษของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุดตอเซลลมะเร็งผิวหนัง 76

ความเขมขนและเวลาที่เหมาะสมในการฆาเซลลมะเร็งผิวหนังของสารสกัดหยาบกลุม

xanthone จากเปลอืกมงัคุด.............................................................................. 77

การศึกษาการเกิดapoptosisในเซลลมะเร็งผิวหนังที่ถูกเหนี่ยวนําโดยสารสกัดหยาบกลุม

xanthoneจากเปลอืกมงัคุด ............................................................................. 78

การเปลี่ยนแปลงรูปรางของนิวเคลียส....................................................................... 78

การตรวจสอบการแตกหกัของ DNA ....................................................................... 81

5 สรุป อภิปรายผล และขอเสนอแนะ....................................................................... 82

บรรณานุกรม..................................................................................................................... 84

ประวัติยอผูวิจัย................................................................................................................. 99

บัญชีภาพประกอบ ภาพประกอบ หนา

1 Nodular basal cell carcinoma…………………………………………………………..……. 14

2 Rodent ulcer with central necrosis…………………………………………………….…..... 14

3 Superficial basal cell carcinoma…………………………………………………….……..... 14

4 Pigmented basal cell carcinoma…………………………………………………….………. 15

5 Morpheaform basal cell carcinoma…………………………………………………….….... 15

6 Basal cell carcinoma......................................................................................................... 17

7 Papular squamous cell carcinoma of the ear................................................................. 21

8 Ulcerative squamous cell carcinoma of the jaw............................................................. 21

9 Nodular squamous cell carcinoma of the forehead......................................................... 21

10 Preauricular mass resulting from cutaneous squamous cell carcinoma........................ 22

11 Squamous cell carcinoma of the lower lip...................................................................... 22

12 Perianal squamous cell carcinoma................................................................................. 23

13 Oral florid papillomatosis................................................................................................ 24

14 Epithelioma cuniculatum................................................................................................ 24

15 Squamous cell carcinoma.............................................................................................. 25

16 Squamous cell carcinoma.............................................................................................. 26

17 Superficial spreading melanoma.................................................................................. 31

18 Lentigo maligna melanoma............................................................................................ 31

19 Nodular melanoma......................................................................................................... 32

20 Acral lentiginous melanoma........................................................................................... 32

21 การแบงเซลลใหไดเซลลใหม ( daughter cells ) ในวัฏจักรเซลล......................................….. 35

22 การแบงเซลลใหไดเซลลใหม ( daughter cells ) ในวัฏจักรเซลล......................................….. 36

23 ระยะ interphase ............................................................................................................. 36

24 เซลลออกจาก cell cycle อยูในระยะ G0 เซลลที่อยูในระยะน้ีเรียกวา quiescence................. 37

25 ลักษณะของเซลลในระยะตางๆของการแบงเซลลแบบไมโทซิส............................................. 40

26 การประเมินจํานวนเซลลในระยะตางๆของวัฏจักรเซลลโดยเทียบสัดสวน DNA ตอเซลล......... 41

27 การควบคุมวัฏจักรเซลลที่จุดตรวจสอบ G1/S G2/M และ metaphase checkpoint................ 42

28 การรวมตัวกันของ cyclin-Cdk complexในวัฏจักรเซลล....................................................... 43

29 กลไกการกระตุนการทํางานของ Cdk โดย Cyclin รวมเปน cyclin-Cdk complex.................. 44

บัญชีภาพประกอบ ( ตอ ) ภาพประกอบ หนา

30 การควบคุมการทาํงานของ cyclin-Cdk complex activity................................................... 45

31 สรุปการควบคุมการทํางานของ cyclin-Cdk complex activity............................................. 46

32 การควบคุม cyclin-Cdk activity โดยกระบวนการ ubiquitination....................................... 47

33 Anaphase promoting complex ควบคุมการสลายตัวของ M-cyclin.................................. 48

34 การควบคุมการดําเนินไปในระยะ G1 phase เพื่อเขาสูระยะ S phase................................. 49

35 การกระตุนของโปรตีน p53 หลงัจาก DNA ไดรับความเสียหาย............................................. 50

36 โครงสรางของ initiator caspase และeffector caspase..................................................... 55

37 กลไกการตายแบบอะพอพโทสสิระดับโมเลกุล..................................................................... 57

38 ลักษณะท่ีสําคัญของเซลลปกติและเซลลมะเร็ง................................................................... 59

39 การแพรกระจายของมะเร็งจากอวัยวะหนึ่งไปยังอีกอวัยวะหนึ่ง............................................ 62

40 โปรตีนจากยีนมะเร็งและสัญญาณเขาสูภายในเซลลในการควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล .. 67

41 กราฟแสดงผลการทดสอบความสามารถของสารสกัดหยาบกลุม xanthone ในการฆาเซลล

มะเร็งผิวหนัง A431 ดวยวิธ ีMTT ( MTT assay )............................................................... 76

42 กราฟแสดงผลการทดสอบความเขมขนและเวลาที่เหมาะสมในการฆามะเร็งผิวหนัง A431ดวย

สารสกัดหยาบกลุม xanthoneจากเปลอืกมงัคุด ณ ชวงเวลาตางๆ........................................ 77

43 การศึกษาการเกิด apoptosis โดยดูจากการเปลี่ยนแปลงนิวเคลียสของเซลลมะเร็งผิวหนัง…... 79

44 การศึกษาการเกิด apoptosis โดยดูจากการเปลี่ยนแปลงนิวเคลียสของเซลลมะเร็งผิวหนัง.... 80

45 การตรวจสอบความแตกหักของ DNA (DNA fragmentation)ในเซลลมะเร็งผิวหนังA431..... 81

บทที่ 1

บทนํา

ภูมิหลัง

มะเร็งผิวหนังชนิด melanoma และ non melanoma (basal and squamous cell

carcinoma) เปนมะเร็งที่พบบอยในประชากรผิวขาว มะเร็งทั้งสองชนิดมีอุบัติการณเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ

ทั่วโลก(1-7)

มะเร็งชนิด non melanoma มีมากกวาหนึ่งในสามของมะเร็งทั้งหมดในสหรัฐอเมริกา

อุบัติการณการเกิดโรคมากกวา 600,000 รายตอป โดยเปน basal cell carcinoma (BCC)

500,000 ราย squamous cell carcinoma (SCC) 100,000 – 150,000 ราย (1) อุบัติการณการเกิด

มะเร็งชนิด non melanoma สงูกวา malignant melanoma ถึง 18-20 เทา (8, 9)อัตราเสี่ยงในการ

เปนโรค (lifetime risk) คือ 28% - 33% ใน BCC และ 7%-11% ใน SCC

Nonmelanoma skin cancer พบบอยในประชากรผิวขาวและอุบัติกา รณการเกิดโรค

เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ (10-14) อุบัติการณของ non melanoma แตกตางกันตามภูมิศาสตร โดยมีอุบัติการณ

การเกิดสูงสุดที่ออสเตรเลียและนิวซีแลนด ในสหรัฐอเมริกา มีรายงานพบผูปวย BCC 800,000

ราย และผูปวย SCC 200,000 ราย ในป ค .ศ. 2000(9, 15)มะเร็งชนิด non melanoma มักพบใน

ผูปวยอายุมากกวา 50 ปขึ้นไป มีการศึกษาพบวา อุบัติการณการเกิด BCC และ SCC แตกตางกัน

ในชนชาติคอเคเซียนในยุโรปและออสเตรเลียเปน 50 เทา และ 100 เทาตามลําดับ (14, 16) มี

การศึกษารายงานอุบัติการณของ non melanoma skin cancer ในออสเตรเลีย พบวา อุบัติการณ

เปน 38.5%(14, 17)กลาวคือ อุบัติการณของ BCC ในชายคือ 1,445 คน ตอ 100,000 คน ในผูหญิง

พบ 943 คน ตอ 100,000 คน อุบัติการณของ SCC ในชายคือ 805 คน ตอ 100,000 คน ในผูหญิง

424 คน ตอ 100,000 คน (14, 17)

Basal cell carcinoma (BCC) เปนมะเร็งผิวหนังที่พบบอยท่ัวโลก อุบัติการณการเกิดโรค

BCC เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ การศึกษาป 1977 – 1978 และป 1998 – 1999 ในสหรัฐอเมริกา พบ

อุบัติการณของ BCC เพิ่ม 50% ในชายและ 20% ในหญิง ขณะท่ีอุบัติการณการเกิด SCC เพิ่มขึ้น

เปน 2 เทาในทั้งชายและหญิง (18)

Squamous cell carcinoma (SCC) สัมพันธกับอายุมาก คาเฉลี่ยอายุคือ 70 ป

อุบัติการณการเกิดโรคในสหรัฐอเมริกา ในป 1998 – 1999 ในประชากรชายคือ 356 คน ตอ

100,000 คน อุบัติการณการเกิดโรคในสหรัฐอเมริกา ในป 1998 – 1999 ในประชากรหญิงคือ 150

2

คน ตอ 100,000 คน ในออสเตรเลีย อุบัติการณในประชากรชาย คือ 1332 คน ตอ 100,000 คน

ในประชากรหญิงคือ 755 คน ตอ 100,000 คน(18, 19) มะเร็งชนิด melanoma มีอุบัติการณตํ่ากวา

มะเร็งชนิด non melanoma แตมีแนวโนมเพิ่มสูงขึ้นในประชากรผิวขาวท่ัวโลกในหลายทศวรรษ (20, 21) อุบัติการณการเกิดโรคอยูระหวาง 3% ถึง 7% อุบัติการณการเกิดโ รคในคนผิวดําคือ 1 ตอ

100,000 คนตอป แ ละคนผิวขาวคือ 50 ตอ 100,000 คนตอป (22 )อัตราเสี่ยงในการเปนโรค

(lifetime risk) สําหรับ melanoma คือ 1:25 ในออสเตรเลีย และ 1:75 ในสหรัฐอเมริกา (23)อัตรา

การเสียชีวิตของ melonama คงที่ในประเทศสหรัฐอเมริกา ออสเตรเลียและยุโรป (24)อุบัติการณการ

เกิดโรค melanoma เพิ่มขึ้นอยา งรวดเร็วในชวงหลายทศวรรษที่ผานมา (25-27)อุบัติการณการเกิด

melanoma ในสหรัฐอเม ริกา ในผูชายคือ 8 ถึง 22 ตอ 100,000 คน ในผูหญิงคือ 7 ถึง 15 ตอ

100,000 คนในชวงป ค.ศ. 1975 – 2000(3, 28)อุบัติการณการเกิดโรคสูงสุดพบที่ออสเตรเลียและ

นิวซีแลนดคือ 30 – 60คน ตอ 100,000 คนตอป(22, 29-31)สวนในยุโรป อุบัติการณเกิดโรคสูงสุดพบที่

ประเทศกลุมสแกนดิเนเวีย อุบัติการณเกิดโรคที่ตํ่าสุดอยูที่ประเทศกลุมเมดิเตอรเรเนียน(6, 26, 32-35)

การรักษามะเร็งผิวหนังชนิด non melanoma ในปจจุบัน ไดแก surgical excision,

curettage with electrodessication, Mohs micrographic surgery, radiation therapy,

cryosurgery (36, 37) สําหรับมะเร็งผิวหนังชนิด non melanoma ที่มีการกระจายของโรคไปยัง

อวัยวะตาง ๆ (metastatic disease) ตองไดรับการรักษาดวยเคมีบําบัด (chemotherapy)จาก

แพทยเฉพาะทางดานมะเร็งวิทยา ( oncologist )

ปจจุบันมีงานวิจัยหลายชิ้นที่มุงเนนถึงการใชยารักษามะเร็งท่ีพัฒน าจากสารสกัดจาก

ธรรมชาติและเนื่องจากประเทศไทยมีความหลากหลายทางชีวภาพ มีสมุนไพรไทยหลายชนิดมี

แนวโนมวาจะสามารถนําสารสกัดไปพัฒนาเปนยารักษาโรคได การศึกษาสารสกัดจากพืชสมุนไพร

เพื่อพัฒนาเปนยาตานมะเร็ง จึงเปนที่นาสนใจและมีความเปนไปไดสูง โดยผลงานวิจัยที่ผานม า

พบวามีพืชที่มีสารออกฤทธิ์ตานมะเร็งไดในระดับดี เชน curcumin ที่สกัดจากขมิ้นชันมี

ความสามารถในการตานมะเรง็ได (38-40), สารสกัด allicin ที่ไดจากกระเทียมก็พบวาสามารถยับย้ัง

การเจริญเติบโตของเซลลมะเร็งได (41-50), สารสกัดจาก pomegranate สามารถยับย้ังการ

เจริญเติบโตของเซลลมะเร็งได (51)

จากงานวิจัยขางตน ชี้ใหเห็นวา พืชสมุนไพรหลายชนิด สามารถนํามาพัฒนาเปนยาตาน

มะเร็งได ซึ่งจะเปนประโยชนในวงการแพทยตอไป ตัวอยางสารสกัดจากพืชที่ไดนํามาใชในวงการ

แพทยในปจจุบัน ไดแก vincristine และ vinsblastine ที่สกัดไดจากต นแพงพวยฝรั่ง

(Catharanthus roseus) (52) ใชในการรักษามะเร็งชนิด Hodgkin’s lymphoma และ non

3

Hodgkin’s lymphoma สวน Taxol ที่สกัดจากตนยิว (Taxus brevifolia) นํามาใชเปนยารักษา

มะเร็งปอดและมะเร็งเตานม เปนตน (53)

สําหรับงานวิจัยน้ีไดใหความสนใจ สารสกัดหยาบจากเปลือกมังคุด จากรายงานพบวา

เปลือกมังคุดมีสารสําคั ญหลายชนิด ไดแก xanthones, terpenes, anthocyanins, tannins และ

phenols (54) ซึ่งในงานวิจัยชิ้นนี้ไดใชสารสกัดหยาบจากเ ปลือกมังคุดซึ่งเปนสารประกอบกลุม

xanthone จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา สารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด มี

ฤทธิ์ทางชีวภาพหลายประการ ไดแก ฤทธิ์ในการตานการเจริญของเชื้อแบคทีเรีย (55) ฤทธิ์ในการ

ตานการเจริญของเชื้อไวรัส HIV (56) ฤทธิ์ในการตานเชื้อรา (57) ฤทธิ์ในการตานอนุมูลอิสระ (58) ฤทธิ์

ในการตานมะเร็งหลายชนิด เชน มะเร็งตับ มะเร็งปอด มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งเตานม มะเร็ง

ลําไสใหญ (59-62)

ดังนั้น จาการทบทวนวรรณกรรม พบวา ยังไมมีการศึ กษาผลของสารสกัดหยาบกลุม

xanthone จากเปลือกมังคุดที่มีตอเซลลมะเร็งผิวหนัง จึงทําใหเปนที่มาของงานวิจัยชิ้นนี้ท่ีจะ

ทาํการศึกษาผลของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุดที่มีตอเซลลมะเร็งผิวหนัง

A431 เนื่องจากมีความเปนไปไดสูงท่ีจะมีผลในการตานมะเร็ งอ่ืน ๆ ได นอกจากทีเ่คยศึกษา

มาแลว นอกจากการทดสอบฤทธิ์ในการเปนยาตานมะเร็งแลว ควรศึกษาตอไปดวยวากลไกในการ

ออกฤทธิ์ตานมะเร็งนั้นเปนรูปแบบใด เน่ืองจากเปาหมายของการพัฒนายาตานมะเร็งน้ันตองการ

ใหมีผลกระทบตอเซลลปกตินอยที่สุด ดังนั้นกลไกที่ไดรับความ สนใจในปจจุบันที่ตองการใหเปน

เปาหมายของยา คือ การกระตุนใหเซลลมะเร็งตาย ดวยกระบวนการ apoptosis ซึ่งจะไมทําให

เซลลขางเคียงเกิดการอักเสบเหมือนกับที่พบในการตายแบบ necrosis

ดังนั้น ในการศึกษาครั้งน้ีจึงมุงเนนที่จะศึกษาการออกฤทธิ์ของสารสกัดหยาบกลุม

xanthone จากเปลือกมังคุดในการเปนสารตานมะเร็งผิวหนัง รวมทั้งกลไกท่ีทําใหเซลลมะเร็งตาย

ดวยกระบวนการ apoptosis โดยเลือกใชเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ในการทดลอง ซึ่งจะเปน

ตัวแทนของมะเร็งกลุม non melanoma ในทางคลินิกตอไป

4

ความมุงหมายของงานวิจัย

1. เพื่อทดสอบความเปนพิษของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด ตอ

เซลลมะเร็งผิวหนัง

2. เพื่อ ศึกษากลไกการเกิด apoptosis โดยก ารเหนี่ยวนําดวยสารสกัดหยาบกลุม

xanthone จากเปลอืกมงัคุด

ความสําคัญของงานวิจัย

ผลที่ไดสามารถไปประยุกตใชในการพัฒนายาตานมะเร็งผิวหนังในอนาคต

ขอบเขตของงานวิจัย

1. ศึกษาความเปนพษิตอเซลลมะ เร็งผิวหนัง โดยสารสกัดหยาบกลุม xanthone จาก

เปลือกมังคุด และหาคา IC50 โดยใชโปรแกรม GraphPad Prism

2. ศึกษากลไกการเกิด apoptosis โดยดูจากลักษณะจําเพาะท่ีเกิดขึ้นกับเซลลที่ถูก

กระตุนใหเกิดกระบวนการ apoptosis ไดแก การเปลี่ยนแปลงรูปรางของ nucleus การแตกหักของ

DNA (DNA fragmentation)

นิยามศัพทเฉพาะ A431

เปน cell line ของมะเร็งผิวหนังท่ีพัฒนามาจากเซลลของผูปวยหญิงอายุ 85 ปที่เปนมะเร็ง

ผิวหนัง ( epidemoid carcinoma of vulva ) เปนผลิตภัณฑจากสถาบั น ATCC ( Cat. No. CRL

1555 )

สารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุด

เปนสารหลักที่พบไดในเปลือกมั งคุดท่ีสกัดดวยตัวทําละลายเอทิล อะซิเตต ซึ่งมีฤทธิ์ทาง

ชีวภาพหลายอยางและเปนโครงสรางแกนหลักของสาร mangostin (63)

MTT assay

เปนวิธีท่ีบอกถึงปริมาณเซลลที่ยังมีชีวิตอยู โดยอาศัยหลักการเปลี่ยนแปลงสี

(colorimetric assay) จากสีเหลืองของ MTT เปนผลึก formazan ที่มีสีมวง โดยอาศัยปฏิกิริยาของ

เอนไซม mitochondrial reductase ซึ่งจะพบไดในเซลลท่ีมีชีวิตเทานั้น (64)

50% Inhibitory Concentration (IC50)

หมายถึง ความเขมขนของสารที่สามารถยับย้ังการเจริญของเซลลได 50%

5

Apoptosis (65)

การตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลเปนขบวนการฆาตัวตายที่อาศัยพลังงานในรูป ATP

เนื่องจากตองมีการแสดงออกของยีน ซึ่งเก่ียวของกับการควบคุมการตายแบบอะพอพโทสิสของ

เซลล เซลลท่ีตา ยแบบอะพอพโทสิสจะหดตัวและหลุดออก จากการเกาะเก่ียวของเซลลเพื่อนบาน

มีการขดแนนของโครมาตินมาอยูบริเวณขอบของนิวเคลียสจนมองดูเหมือนลักษณะของพระจันทร

เสี้ยว ผนังเซลลไมเรียบมีลักษณะเหมือนตุมย่ืนออกมา (membrane blebbing) DNA จะหักเปน

ทอนตรงชวงระหวาง internucleosome apoptotic bodies ท่ีมีชิ้นสวนของ DNA จะถูกเซลลเพื่อน

บานมาเก็บกินดวยวิธี phagocytosis ทั้งน้ีจะไมมีการปลอย cellular contents ของเซลลตาย

ดังกลาวออกมาสูภายนอกทําใหไมมีการกระตุนใหเกิดการอักเสบ (inflammation) ซึ่งแตกตางจาก

เซลลที่ตายแบบ necrosis อยางสิ้นเชิง

Autoradiography

เปนวิธีตรวจวิเคราะหขนาดและจํานวนทอน DNA หลงัจากแยกดวย gel electrophoresis

โดยทําใหเกิดเปนภาพเนกาทีฟ บนแผนฟลมเอ็กซเรย ภาพที่เกิดขึ้นเรียกวา autoradiogram (66)

สมมติฐานในการวิจัย

สารสกัดหยาบจากกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด มีความเปนพิษตอเซลลมะเร็ง

ผิวหนังโดยเกิดการเหน่ียวนําใหเซลลตายแบบ apoptosis ผาน mitochondrial pathway หรือ

death receptor pathway

บทท่ี 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ

มะเร็งผิวหนัง(67)

อันตรายที่สําคัญและรุนแรงท่ีสุดของแสงแดดตอผิวหนัง คือ การเกิดมะเร็งผิวหนังชนิด

non melanoma skin cancer (NMSC) (68, 69) ซึ่งเปนมะเร็งที่พบสูงที่สุดในสหรัฐอเมริกา (70)

ออสเตรเลีย และอุบัติการณมีแนวโนมสูงขึ้นทุกป

แสงแดดถูกต้ังขอสังเกตวาเปนสาเหตุของมะเร็งผิวหนังต้ังแตปลายศตวรรษที่ 19 โดย

Unna และ Dubreuilh ศึกษากลาสีเรือและคนงานปลูกองุนพบวามีมะเร็งผิวหนังเกิดขึ้นบนผิวหนัง

ที่มีผิวหนังชราจากแสงแดดอยางรุนแรง

ในป ค .ศ. 1928 Findlay ไดแสดงใหเห็นวาการฉายรังสีอัลตราไวโอเลตจากหลอด

mercury arc สามารถทําใหเกิดผิวหนังในหนูทดลอง และในป ค .ศ. 1939 Ruffo ไดแสดงวา

แสงแดดธรรมชาติทําใหเกิดมะเร็งผิวหนังของหนูได พรอมกับแสดงวากระจกสามารถกรองแสงที่

ทําใหเกิดมะเร็งได นั่นคือแสงที่มีความยาวคลื่นสั้นกวา 320 nm เปนสาเหตุของ NMSC

การศึกษาทีจ่ดัวาเปนการศึกษาตนแบบคือ การศึกษาโดย Blum ในป ค .ศ. 1959 ใน

หนังสือ carcinogenesis by ultraviolet light แสดงวาการไดรับรังสีอัลตราไวโอเลตเพียง 1 ครั้ง

ไมสามารถทําใหเกิดมะเร็งผิวหนังได การเกิดมะเร็ งผิวหนังนั้นมี time-dose reciprocity ยกเวน

ปริมาณแสงท่ีไดรับตํ่าเกินไปจึงจะไมเกิด (71)

Action spectrum ของการเกดิมะเร็งผวิหนัง

การศึกษาโดย Ruffo ในป ค.ศ. 1939 พบวา แสงท่ียาวกวา 320 nm ไมทําใหเกิดมะเร็งใน

หนูทดลอง และป ค .ศ. 1959 Blum แสดงวา UVB, UVC เปนสาเหตุของมะเร็งผิวหนัง ตอมาในป

ค.ศ. 1992 Sterenborg และ Van Der Leun แสดงวา UVA สามารถทําใหเกิดมะเร็งผิวหนังได (69)

โดยตองใชปรมิาณมากกวา UVB ถึง 1,000 เทา รังสีอัลตราไวโอเลตท่ี ความยาวคลืน่ 295 nm

(UVB) มีความสามารถสูงสุดในการกระตุนมะเร็งผิวหนัง (72) ซึ่งตรงกับความสามารถในการทําให

ผิวหนังแดง และความสามารถในการกระตุนมะเร็งผิวหนังจะลดลงตํ่าสุดที่ความยาวคลื่น 350 nm

(UVA) ซึ่งตํ่ากวาความสามารถในการกระตุนมะเร็งผิวหนังของแสงความยาวคลื่น 295 nm ถึง

1,000 เทา

ในกรณีที่มีสารเคมีอ่ืนเขามาเก่ียวของ การเกิดมะเร็งผิวหนังจากแสงจะเปลี่ยนไป เช น ใน

กรณี PUVA (Psoralen + UVA) จะพบอุบัติการณการเกิด SCC สูงกวาการไดรับ UVA เพยีงอยาง

7

เดียวหลายเทา โดยไดรับการรักษาดวยรังสี UVA มากกวา 200 ครั้ง รวมกับสาร psoralen จะเพิ่ม

อุบัติการณของการเกิด SCC อยางมีนัยสําคัญในคนผิวขาว (73)

กลไกในการเกดิมะเร็งผวิหนัง

รังสีอัลตราไวโอเลตสามารถกระตุนใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของ DNA (74) ปจจุบันเชื่อวา

UV กระตุน oncogene และทําใหเกิดการกลายพันธุของ tumor suppressor gene เชน p53 โดย

gene ทั้ง 2 ชนิดน้ีเปน gene ซึ่งมีในคนปกติท่ัวไป มีหนาที่ในการควบคุมการเจริญเติบโต และ

differentiation ของเซลล แต gene เหลาน้ีจะเกิดการเปลี่ยนแปลงเมื่อสัมผัสกับสารกอมะเร็ง

ทั้งหลาย เชน UV ionizing radiation สารเคมีหรือายุที่มากขึ้น การศึกษาโดย Brash DE และคณะ

ในป ค.ศ. 1991 (75) ใน invasive SCC พบวามีถึงรอยละ 50 ที่มี p53 suppressor gene

mutation และยังมีรายงานพบการเปลี่ยนแปลงนี้ใน Bowen’s diseases และ Actinic keratosis

(AK) (76) ดวย แสดงวา UV-induced mutation ของ p53 นาจะเปนจุดเริ่มตนของการเกิด NMSC (77)

Photoimmunology

เปนที่ทราบกันดีวามะเร็งผิวหนังที่เกิดในสัตวทดลองจากรังสีอัลตราไวโอเลตเปน highly

antigenic (78) ดังนั้นการที่มะเร็งจะสามารถเติบโตไดใน host นาจะตองมีความผิดปกติของระบบ

ภูมิคุมกัน ในปจจุบันพบวาทั้ง UVA และ UVB มีฤทธิ์กดภูมิคุมกันที่ผิวหนัง (79) และยังพบวามะเร็ง

หรือผูปวยเปลี่ยนอวัยวะมีโอกาสเกิดมะเร็งผิวหนังสูงขึ้น (80)

มะเร็งผวิหนังในมนุษย

สามารถแบงไดเปน 2 ประเภทใหญ คือ ประเภทที่ 1 non – melanoma skin cancer

(NMSC) ประกอบดวย basal cell carcinoma (BCC) และ squamous cell carcinoma (SCC)

และประเภทที่ 2 malignant melanoma (MM)

Non – melanoma skin cancer (NMSC)

มะเร็งผิวหนังประเภทนี้โดยเฉพาะ SCC มีความสัมพันธคอนขางชัดเจนกับปริมาณ

แสงแดดท่ีไดรับ โดยมีหลักฐานทางระบาดวิทยาและการศึกษาในสัตวทดลองยืนยัน (21, 81) ไดแก

บริเวณผิวหนังท่ีเกิด NMSC

มากกวารอยละ 70 ของ BCC และ SCC จะเกิดบริเวณใบหนา คอ และศีรษะ ซึ่งเปนพื้นที่

ที่ไดรับแสงแดดสูงสุด นอกจากนั้นก็จะพบบริเวณหลังมือหรือแขนดานนอก ซึ่งไดรับแสงมาก

เชนกัน และยังพบอีกวาลักษณะทางพยาธิวิทยาของผิวหนังท่ีอยูใต ตอ NMSC มักจะมีลักษณะ

severe solar elastosis ดวย

8

เชื้อชาติ เพศ และพันธุกรรม

พบไดบอยในคนผิวขาวตาสีฟาและผมสีทอง ผิวไหมงายและไมเกิดสีคล้ําเมื่อถูกแสงแดด

เชน คนอังกฤษ ไอริช และสแกนดิเนเวียน อุบัติการณในผูชายสูงกวาผูหญิง 85:15 เนื่องจากผูชาย

มกัจะทํางานกลางแจงมากกวาผูหญิง

สําหรับคนเอเชียหรือคนผิวดํา NMSC มีอุบัติการณตํ่ามากโดยเฉพาะ BCC จะพบนอย

กวา SCC นอกจากน้ียังมีความแตกตางกันหลายประการในคนผิวขาว เชน สัดสวนผูชายตอ

ผูหญิง 60:40 อายุที่เริ่มเปนจะเร็วกวาคือรอยละ 50 ของ SCC เกิดกอนอายุ 50 ป และมีเพียง 1/3

ของ NMSC ที่เกิดบริเวณศีรษะและคอ (69)

การกระจายของ NMSC ทางภูมิศาสตร

การบันทึกอุบัติการณของ NMSC มักไมสมบูรณเหมือน MM เนื่องจากเปนมะเร็งผิวหนังที่

พบบอย การรกัษาทาํได งาย และผูปวยสวนใหญไมไดเสียชีวิตจากมะเร็งชนิดนี้ ประเทศท่ีมี

อุบัติการณของ NMSC สูงสุด และมีการบันทึกขอมูลที่ดีที่สุดคือ ประเทศออสเตรเลีย มีอุบัติการณ

ของ NMSC สูงถึง 977/ 100,000 คน/ป ในปค .ศ. 1993 (82) มีการเพิ่มขึ้นรอยละ 19 ในเวลา 5 ป

ระหวางป ค .ศ. 1985-1990 และเมื่อเปรียบเทียบอุบัติการณในคนผิวขาวซึ่งอาศัยอยูตามสถานที่

ตางๆ จะพบลกัษณะ latitude gradient ชัดเจน พบวาอุบัติการณจะเพิ่มขึ้น 2 เทาในทุกๆ 10

องศา ของ latitude ที่ลดลง

สําหรับคนผิวดํา เชน ชาวอินเดีย อัฟริกา แมจะอาศัยอยูในท่ีมีแสงแดดจัดเชน เขต Tropic

อุบัติการณของ NMSC พบเพียง 1-2/100,000 คน/ป รวมท้ังคนเอเชียที่มีผิวเหลือง เชน ญี่ปุน

ไตหวัน มีอุบัติการณอยูตํ่ากวา 1/100 ,000 คน/ป เชนกัน ในประเทศไทยองคการอนามัยโลก

รายงานวาอุบัติการณของ NMSC ในป ค .ศ . 1993 คือ 4/100 ,000 คน /ป ในผูชายและ

3.2/100,000 คน/ป ในผูหญิง (83)

การศึกษาทางระบาดวิทยา ไดมกี ารพยายามคํานวณ dose-response ของ NMSC และ

การไดรับรังสีอัลตราไวโอเลตโดย Van Der Leun ในป ค .ศ. 1995 คํานวณวาการไดรับรังสี

อัลตราไวโอเลตเพิ่มขึ้นรอยละ50 ทุกปเปนเวลา 30 ป ต้ังแตอายุ 15-45 ป จะทําใหอุบัติการณของ

BCC เพิ่มขึ้นรอยละ 500 และ SCC เพิ่มขึ้นรอยละ 700 ในชวงชีวิตของผูไดรับแสงแดด (69)

9

Malignant Melanoma (MM)

MM เปนมะเร็งผิวหนังชนิดที่รุนแรงและมีอัตราการตายสูงกวา NMSC มาก นอกจากน้ี

อุบัติการณของ MM ยังเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ประมาณรอยละ 5 ตอป ในชวง 20 ปที่ผานมาอุบัติการณสูง

ที่สุดคือรัฐ Queensland ประเทศออสเตรเลียซึ่งอยูในบริเวณที่มีแสงแดดจัด ใกลเสนศูนยสูตรและ

มีประชาชนผิวขาว ซึ่งผิวไวตอแสงอาศัยอยูเปนจํานวนมากและสวนมากทํางานกลางแจง ในป

ค.ศ. 1990 ที่ Queensland พบอุบัติการณ MM ในผูชาย 50.9 ผูหญิง 42.3 ตอ 100,000 (84)

สําหรับประเทศสหรัฐอเมริกา อุบัติการณในผู ปวยชายเพิม่จาก 4.4/100 ,000 เปน

20.1/100,000 และผูปวยหญิงจาก 4.9 เพิ่มเปน 17/100,000 ในเวลา 25 ป จากป ค .ศ. 1960-

1986 (85)ในขณะที่ชาว Hispanic นิโกร อุบัติการณป ค .ศ. 1991 พบเพียง 2.4 และ 0.8/100,000

ตามลาํดับ (86)เชนเดียวกับประเทศแถบเอเชียรวมทั้งอินเดียอุบัติการณในป ค .ศ. 1989 อยูระหวาง

0.09-0.9/100,000 เทานั้น สําหรับประเทศไทยอุบัติการณในป ค .ศ. 1993 คือ 0.4/100,000 ทั้ง

ผูชายและผูหญิง (83) และ MM ชนิดท่ีพบบอยในคนผิวคล้ําเชน คนไทยคือ acral lentiginous

melanoma

สําหรับความสัมพันธระหวาง MM และ UV มีความสัมพันธที่ซับซอนกวาการท่ี UVB ทํา

ใหเกิด SCC ซึ่งสามารถแสดงใหเห็นไดชัดเจนในสัตวทดลองและการเกิด SCC มีความสัมพันธ

โดยตรงกับปริมาณแสงที่ไดรับสะสมรวมทั้งมี latitude gradient ชัดเจน พบในคนทํางานกลางแจง

มากกวา รวมทั้งรอยโรคของ NMSC จะเกิดบริเวณผิวหนังท่ีไดรับแสงแดดสะสมปริมาณมากดวย

ซึ่งท้ังหมดนี้ไมพบใน MM

การศึกษาในสัตวทดลอง

เนื่องจากหนูทดลองที่ใชในการทดสอบ NMSC ทั่วไปไมสามารถกระตุนให เกิด MM ได

ปจจุบันจึงมีสัตวทดลอง 2 ประเภทท่ีถูกนํามาฉายรังสีอัลตราไวโอเลตเพื่อทําใหเกิด melanoma

ได ชนิดแรกคือ South America opossum, Monodelphis domestica ภายหลงัการฉายรงัสี

อัลตราไวโอเลต 280-400 nm 250 J/cm2 เปนเวลา 70 สัปดาห หนึ่งในสี่ของสัตวทดลองเกิ ด

melanocytic tumor และมีเน้ืองอกกระจายไปที่อ่ืน (87) ในป ค.ศ. 1997 ผูวิจัยทานนี้ไดทดลองใช

UVA ขนาด 2.5 * 103J/m2 ฉายสปัดาหละ 3 ครั้ง ภายหลัง 81 สัปดาหพบวารอยละ 22 ของ

สัตวทดลองเกิด melanocyte hyperplasia ซึ่งเปนตนกําเนิดของ MM ในขณะที่กลุมไดรับ UVB มี

รอยละ 31 ที่เกิด melanocyte hyperplasia ซึ่งไมมีความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญ ตางกับการ

เกิด NMSC กลุมที่ไดรับ UVB พบ NMSC สูงถึงรอยละ 71 แตหากไดรับ UVA พบ NMSC เพยีง

รอยละ 4 (88)

10

สัตวทดลองอีกประเภทคือปลา ผสมระหวาง platy fish และ swordtail fish (Xipho-

phorus) เมื่อไดรับ UVB ต้ังแต 5 วันหลังจากคลอดประมาณรอยละ 20-40 ของปลาเกิด MM

(89)สวนการทดลองในป ค .ศ. 1993 โดยผูวิจัยรายเดียวกันใช monochromator 302, 313, 365,

405, 436 mm พบวาความยาวคลื่นที่มีความสามารถสูงสุดในการทําใหเกิด MM คือ 365, 405,

436 ทั้งท่ีความยาวคลื่นนี้ไมไดถูกดูดซับโดยตรงจาก DNA ก็ตาม (90)

จากการศึกษาในสตัวทดลองหลายการศึกษาขางตนแสดงวา UVA นาจะมีบทบาทสําคัญ

ในการเกิด MM

การกระจายของ MM ทางภูมิศาสตร

อุบัติการณของ MM ไมไดมีการเพิ่มขึ้นตาม latitude ที่ลดลงเหมือน NMSC (21, 81)เชน ใน

ทวีปยุโรปอุบัติการณการเกิดสูงอยูในกลุมประเทศสแกนดิเนเวีย เชน สวีเดน อุบัติการณในผูชาย

ตอผูหญิงคือ 10.0/11.6 ตอแสนคน /ป นอรเวย 13.0/15.8 ในขณะที่ประเทศยุโรปใตเชน อิตาลี

4.5/5.1 หรือ สเปน 2.8/3.0 อาจจะอธบิายถึงความแตกตางของประชากรทีอ่าศัยอ ยูในแถบใกล

ศูนยสูตรวาจะมีความเสี่ยงตอการเกิด MM นอยกวา เนื่องจากมีสีผิวท่ีคล้ํากวาและเกิดผิวไหมแดง

ยากกวา

การยายถ่ินฐาน

การศึกษาในประเทศออสเตรเลีย พบวาคนผิวขาวที่ยายถ่ินฐานมาประเทศออสเตรเลีย

หลงัอายุ15ป จะมีความเสี่ยงตอการเกิด MM นอยกวาคนผวิขาวที่เกิดในประเทศออสเตรเลีย 2/3

เทา และคนผิวขาวที่ยายไปประเทศออสเตรเลียกอนอายุ 10 ป จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4 เทาของ

คนที่เดินทางมาเมื่ออายุ 15 ป

บริเวณผิวหนังท่ีเกิด MM

MM พบไดบอยที่สุดบริเวณหลังของผูปวยชายและขาของผูปวยหญิง ซึ่งทั้งสองบริเวณนี้

ไมใชบริเวณท่ีไดรับแสงแดดสูงสุด

ลักษณะการถูกแสงแดด

การศึกษาเกือบทกุรายงานพบความสมัพนัธของการเกิด MM กับการไดรับแสงแดด

ปริมาณสูงเปนชวงๆ (intermittent exposure) เชน การพักรอนในสถานท่ีที่มีแสงแดดจัด รวมทั้ง

การเกิดผิวไหมแดง (sunburn) ซึ่งจะสัมพันธกับการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ

สวนการถูกแสงแดดสม่ําเสมอ เชน การทํางานกลางแจง กลับเปนปจจัยที่ลดความเสี่ยง

ตอการเกิด MM ความแตกตางระหวางการถูกแสงแดดจํานวนมากเปนชวงๆ กับการถูกแสงแดด

สม่ําเสมอมีหลายประการ เชน การถูกแสงแดดปริมาณตํ่าๆ จะกระตุนความสามารถในการปองกัน

11

แสงแดดตามธรรมชาติ เชน สีผิวคล้ําขึ้น stratum corneum หนาขึ้น ทําใหปริมาณของแสงสอง

ผานผิวหนังลดลง มีผลตอ melanocyte และระบบภูมิคุมกันลดลง

การเกิดผิวไหมแดด (sunburn)

มหีลกัฐานจากการศึกษามากกวา 10 รายงานพบวาสัมพันธกับการเกิด MM โดยมบีาง

รายงานพบวา relative risk (RR) เพิ่มสูงถึง 7 เทา และรายงานสถิติคนไข ในปค .ศ. 2001 พบวา

การเกิดผิวไหมแดด sunburn ในทุกชวงอายุสัมพันธกับการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ MM ไมเฉพาะ

ชวงวัยเด็กเทาน้ัน (91)

การใช sunbed

เปนที่นิยมมากในคนผิวขาว ทุกๆ ปมีประชากรสหรัฐอเมริกาประมาณ 25 ลานคนใช

บริการ tanning salon หลอดไฟที่ใชในสถานบริการแบบนี้จะใหรังสี UVA เกือบรอยละ 100 ในผูท่ี

ใชบริการตลอดปจะไดรับรังสี UVA ตอปประมาณ 19,250 kJ/cm2 มากกวาตามธรรมชาติ 1-5

เทา

การศึกษาของ WesterdahI J และคณะในป ค .ศ. 2000(92) พบวาเมื่อนําตัวแปรอ่ืนออกไป

แลว เชน สีผม skin type และจํานวนครั้งของการเกิดผิวไหมแดด พบวาการใช sunbed เพิม่การ

เกิด MM โดย odds ratio = 1.8, (95% CI, 1.2-2.7) และจะเพิ่มสูงขึ้นถาเริ่มใช sunbed กอนอายุ

37ป แมหลอดไฟที่ใชใน sunbed จะมีรังสี UVA เปนสวนใหญ แตก็พบ UVB อยูประมาณรอยละ

0.1-2.1 ดังนั้นการเกิด MM นาจะมาจากผลของ UVA เปนสวนใหญ

แสงไฟจากหลอดฟลูโอเรสเซนต

ในป ค.ศ. 1982 Beral V และคณะ (93)ไดต้ังขอสังเกตถึงความสัมพันธระหวางแสงฟลูโอ

เรสเซนต ซึ่งมี UVA ปะปนมาเล็กนอยวาเปนสาเหตุของ MM แตมีอีก 4 รายงานที่ไม สนับสนุน

สมมุติฐานนี้

PUVA

ภายหลังการใช PUVA อยางแพรหลายต้ังแตป ค .ศ. 1974 ไดมีหลักฐานจากหลาย

ประเทศ และการทํา metaanalysis วามีการเพิ่มอุบัติการณของ SCC ในผูปวยท่ีไดรับ PUVA

และมี skin type I-III โดยสัมพันธกับปริมาณแสงท่ีสูงกวา 2,000 J/cm 2 และการรกัษาทีม่ากกวา

200 ครั้งแตสําหรับ MM มีรายงานจากการศึกษาในสหรัฐอเมริกาแบบ prospective ติดตามผูปวย

1,380 คนที่ไดรับ PUVA ต้ังแตป ค.ศ. 1975 มาเปนเวลากวา 15 ป พบวามีผูปวย 23 รายเกิด MM

ทั้งชนิด in situ และ invasive โดยผูปวยทั้งหมดมี skin type I-III (94)แตการศึกษาในสวีเดน 2

รายงานที่ติดตามผูปวยเปนเวลาประมาณ 15 ปเชนกัน ไมพบการเพิ่มขึ้นของ MM โดยการศึกษา

แรกผูปวยไดรับ PUVA Bath (95)และการศึกษาท่ีสองมีผูปวย 4,799 คน (96)

12

โดยสรุป หลักฐานในปจจุบันชี้วา UVA นาจะเปนบทบาทสํา คัญในการเกิด MM และการ

เกิด MM ไมไดมีความสัมพันธโดยตรงกับปริมาณแสงสะสมที่ผูปวยไดรับ แตจะสัมพันธกับการ

ไดรับแสงแดดจัดในวัยเด็ก หรือการเกิดผิวไหมแดงจากแดดในทุกชวยอายุ

ความเสีย่งในการเกดิมะเร็งผวิหนัง

โดยสรุปปจจัยเสี่ยงที่สําคัญ 2 ประการของการเกิดม ะเร็งผิวหนังคือ ปริมาณแสงสะสมที่

ไดรับ และเชื้อชาติซึ่งเปนปจจัยกําหนดสีผิว ตาและผม สําหรับคนไทยมีผิวคล้ํา ผมและตาดํา

จัดเปนกลุมที่มีความเสี่ยงตํ่า ประกอบกับคานิยมทางสังคมที่ไมนิยมสีผิวคล่ําจึงไมนิยมการ

อาบแดด ทําใหความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งผิวหนังตํ่ามาก ยกเว นกลุมบุคคลท่ีทํางานกลางแจง จึง

จะเห็นวาอัตราการเกิดทั้ง NMSC และ MM ในประเทศไทยตํ่ามากเมื่อเทียบกับประเทศ

สหรัฐอเมริกาและออสเตรเลีย

มะเร็งผวิหนัง (97)

ในปจจุบันมะเร็ งผิวหนังไดรับความสนใจมากขึ้น เน่ืองจากอุบัติการณของมะเร็งผิวหนัง

ทุกชนิดเพิ่มมากขึ้น สาเหตุจากสภาวะแวดลอมของโลกที่เปลี่ยนแปลงไปในหลายดานเอ้ืออํานวย

ใหเกิดมะเร็งผิวหนังไดมากขึ้น เชน แสงอัลตราไวโอเลตที่ลงมาถึงผิวโลกมากขึ้น ประชากรอายุยืน

ขึ้น มีโอกาสไดรับสารกอมะเร็งหลายชนิดมากขึ้น และจํานวนประชากรท่ีมีภูมิคุมกันลดลงเพิ่มมาก

ขึ้น เปนตน

มะเร็งของผิวหนังมีมากมายหลายชนิด เกิดไดจากเซลลทุกชนิดที่เปนสวนประกอบของ

ผิวหนัง เชน จากเซลลหนังกําพรา เซลลจากขุมขน ตอมไขมัน ตอมเหงื่อ เซลลสรางเม็ดสีผิว เปน

ตน หรืออาจเปนมะเร็งที่แพรกระจายมาจากอวัยวะอ่ืน มะเร็งผิวหนังท่ีพบบอยที่สุด คือ มะเร็งท่ี

เกิดจากเซลลในชั้นฐานของหนังกําพรา (basal cell epithelioma ) รองลงมาคือ มะเร็งที่เกิดจาก

เซลลในชั้นหนังกําพรา (squamous cell carcinoma ) สวนมะเร็งที่พบไมบอยนักแตมีคว าม

รายแรงที่สุดทําใหผูปวยเสียชีวิต คือ มะเร็งที่เกิดจากเซลลสรางเม็ดสีผิว (malignant melanoma)

13

Basal cell epithelioma (BCE) (97)

BCE เปนมะเร็งผิวหนังที่พบบอยที่สุด เจริญมาจากเซลลชั้นฐานของหนังกําพราและตอม

ตาง ๆ พบในคนผิวขาวมากกวาคนผิวดํา มักเกิดในบริเวณผิวหนังที่ถูกแสงแดดมาก อายุผูปวยที่

พบมักเกิน 40 ปขึ้นไป พบในผูชายมากกวาผูหญิง อาจเนื่องจากผูชายตองออกไปทํางานนอกบาน

และถูกแสงแดดมากกวา แตความแตกต างของอุบัติการณนี้กําลังลดนอยลงไป จากการ

เปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตท่ีผูหญิงออกไปทํางานนอกบานมากขึ้น ตําแหนงที่พบบอคือ ท่ีหนังตา inner

canthus หลังหู ที่พบนอยคือ ท่ีหลังมือ แขน ฝามือ ฝาเทา และริมฝปาก จะเห็นวาไมสัมพันธกับ

ปริมาณแสงท่ีไดรับ ซึ่งตางกับใ น squamous cell carcinoma เขาใจวาจาํนวน pilosebaceous

คงมีสวนในการกําหนดตําแหนงการเกิดดวย

สาเหตุรวมอ่ืน ๆ ของ BCE เชน arsenic compound ซึ่งเปนสวนผสมใน Fowler’s

solution ใชรักษาโรคหลายชนิดในอดีต เชน psoriasis , asthma หรือเปนสวนประกอบในยาฆา

แมลง และยังพบในนํ้าใตดินในพื้นที่บางแหงของโลก รวมทั้งในภาคใตของไทยดวย โรคพันธุกรรม

บางชนิดมโีอกาสเกิด BCE มากขึ้น เชน albinism, xeroderma pigmentosum , basal cell nevus

syndrome เปนตน รวมท้ังผูปวยที่ไดรับยากดภูมิตานทาน

ลักษณะทางคลินิก (97)

ลักษณะทางคลินิกท่ีพบบอยมี 5 ชนิด คือ noduloulcerative BCE, superficial BCE,

sclerosing BCE, pigmented BCE และ cystic BCE

BCE สวนใหญพบที่บริเวณใบหนา ยกเวน superficial BCE ทีพ่บบรเิวณลาํตัวมากกวา

แตท่ีจริงแลว BCE พบบริเวณใดก็ไดแตอุบัติการณนอยกวา นอกจากน้ีอาจพบ BCE บริเวณรอย

สัก แผลเรื้อรัง burn, chickenpox, vaccination scar และ colostomy sites เปนตน

1. Noduloulcerative BCE เริ่มจากเปนตุมผิวเรียบเปนมัน แล ะมักมีหลอดเลือด

ขยายตัวเห็นจากผิวบน ตุมขยายใหญขึ้นเรื่อย ๆ ตรงกลางมักบุมลงไปและแตกเปนแผล ขอบยก

นูนขึ้นและมวนเขา นานเขาแผลจะกวางและลึกลงคลายแผลหนูแทะ อาจมีสีผิวหรือมีสีน้ําตาลก็ได

14

ภาพประกอบ 1 Nodular basal cell carcinoma (98)

ภาพประกอบ 2 Rodent ulcer with central necrosis (98)

2. Superficial BCE มีลักษณะเปน plaque แบน โดยมีขอบยกบาง ๆ เปนมัน ซึ่งเปน

จุดที่ใชแยกจาก Bowen’s disease หรือ psoriasis บริเวณกลางผื่นมักมี atrophy เลก็นอย อาจมี

ลักษณะเปน crust หรือแตกเปนแผล ผื่นขยายออกและมีกอนเนื้อเกิดขึ้นบนผื่นได พบบอยบริเวณ

ลําตัว ซึ่งถาพบหลายจุดตองนึกถึง basal cell nevus syndrome ดวย

ภาพประกอบ 3 Superficial basal cell carcinoma (98)

15

3. Pigmented BCE เปนเนื้องอกที่มีสีเขมคลาย melanoma โดยมลีกัษณะการเกิด

เหมือน noduloulcerative BCE หรืออาจเหมือน cystic BCE บางครั้งอาจเกิดท่ีฐานเล็บทําใหเกิด

ลกัษณะ longitudinal melanonychia ได (99)

ภาพประกอบ 4 Pigmented basal cell carcinoma (98)

4. Sclerosing BCE มักพบบริเวณใบหนา ลักษณะเปน infiltrating plaque ผิวเรียบเปน

มัน แข็ง ขอบเขตไมชัดเจน ดูคลาย morphea ไมแตกเปนแผล พบในคนอายุนอยและไมคอยมี

อาการ จึงมักทําใหมารับการรักษาเมื่อเวลาผานไปนาน จนเนื้องอกกินลึกลงไปมาก

ภาพประกอบ 5 Morpheaform basal cell carcinoma (98)

5. Cystic BCE เปนชนิดท่ีพบไดนอย อาจมีลักษณะเหมือนซีสตเล็ก ๆ สีน้ําเงินเทา ดู

คลาย apocrine hidrocystoma หรืออาจเปนซีสตใหญ ดูเหมือน bening cyst อยางอ่ืนได

16

นอกจากน้ียังมี BCE ที่เกิดรวมกับโรคทางพันธุกรรมหรือความผิดปกติที่มีมาแตกําเนิด

บางชนิด ดังนี้

1. Basal cell nevus syndrome

2. Linear basal cell nevus

3. Bazex syndrome (follicular atrophoderma and BCE)

4. Torre’s syndrome

5. Xeroderma pigmentosum

6. Nevus sebaceous with BCE formation

1. Basal ce ll nevus syndrome เปนโรคทางพันธุกรรมที่ถายทอดแบบ autosomal

dominant โรคนี้ประกอบดวยอาการและอาการแสดง ดังนี้

ก. มี BCE หลายตําแหนง

ข. มีประวัติครอบครัว

ค. มี keratinous cyst ที่คาง

ง. มี epidermal cyst

จ. มี hamartoma ในอวัยวะภายใน เชน ovarian fibroma, gastric polyp

ฉ. มีมะเร็งของอวัยวะภายใน เชน ovarian fibrosarcoma, colon cancer

ช. Palmar และ/หรือ plantar pits

ซ. ความผิดปกติของกระดูก และมี frontal bossing

ฌ. ความผิดปกติทางระบบประสาท เชน epilepsy, meningioma

2. Linear basal cell nevus ประกอบดวย BCE เรียงกันเปนแถวอาจรวมกับ

comedones, epidermal inclusion cyst

3. Bazex syndrome ประอบดวย follicular atrophoderma , pigmented BCE ,

hypohidrosis และ hypotrichosis

4. Torre’s syndrome ประกอบดวย sebaceous neoplasm , keratoacanthoma

มะเร็งของอวัยวะภายในและ BCE

17

จุลพยาธิวิทยา (97)

พบกลุมเซลลในชั้นหนังแท เซลลท่ีอยูรอบ ๆ เรียงตัวกันเปนแถว โดยท่ีไมมี atypia หรือมีก็

นอยมาก อาจแบงลกัษณะทางจลุพยาธวิทิยาเปน 2 ประเภท ใหญ ๆ คือ แบบ solid หรือ

undifferentiated และแบบ differentiated สวนใหญเปนแบบแรก แบบที่ 2 นั้น กลุมเซลลแสดง

ลักษณะของการเจริญเติบโตไปเปนเสนผม ตอมไขมัน ตอมเหงื่อ หรือตอม apocrine

ภาพประกอบ 6 Basal cell carcinoma แสดง nest of basaloid cell,peripheral palisading

และ retraction artifact (100)

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค (97)

1. Nodular BCE มีลักษณะทางคลินิ กคอนขางจําเพาะ การวินิจฉัยจึงไมยากนัก แตใน

ระยะแรก ๆ ที่มีขนาดเล็กตองแยกจากไฝ molluscum contagiosum หรือ sebaceous

hyperplasia ถาม ีscale หรือ crust ตองแยกจากหดู keratoacanthoma และ squamous cell

carcinoma

2. Pigmented BCE ตองแยกจาก malignant melanoma โดยดูจากขอบและหลอด

เลือดที่ขยายตัว BCE เปนสีน้ําตาลดํา ไมมี halo รอบ ๆ สวน melanoma มักมีหลายสีปนกัน

3. Superficial BCE เปนแบบทีแ่ยกยาก อาจมลีกัษณะคลาย eczema, psoriasis หรือ

Bowen’s disease ถาขูด scale ออกจะเห็นลักษณะขอบของ BCE ไดชัดเจน

4. Sclerosing BCE ดูคลาย morphea แตขอบเขตของเนื้องอกไมชัดเจน และการ

ดําเนินโรคชากวา

อยางไรก็ตาม การใหการวินิจฉัยมะเร็งทุกชนิดตองยืนยันโดยผลการตรวจชิ้นเนื้อ

18

Squamous cell carcinoma (SCC) นิยาม (101)

Squamous cell carcinoma (SCCs) เปนเนื้องอกที่เจริญมาจาก suprabasal epidermal

keratinocytes ทั้ง squamous cell carcinoma และ basal cell cancer เปนมะเร็งผิวหนังกลุม

non – melanoma ที่พบมากที่สุดในมะเร็งของมนุษย SCC พัฒนามาจากรอยโรคกอนมะเร็ง เชน

actinic keratosis (AK) และ Bowen disease (SCC in situ)

อุบัติการณ (97)

อุบัติการณท่ีแนนอนของผูปวย SCC นั้นคอนขางรวบรวมยาก เน่ืองจากผูปวยอาจไดรับ

การรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนหรือตามคลิ นิก และอาจไดรับการรักษาโดยการจี้ดวยไฟฟาหรือ

ความเย็น โดยที่ไมไดสงตรวจชิ้นเน้ือก็ได อยางไรก็ตาม โดยท่ัวไปอุบัติการณของ SCC ขึ้นกับ

องคประกอบสาํคัญ 2 อยาง คือ ปริมาณแสงแดดสะสมท่ีผูปวยไดรับ และปริมาณเม็ดสีผิวของ

ผูปวย ดังน้ัน อุบัติการณจึงแตกตา งกันไปในแตละประเทศ ขึ้นกับระดับเสนรุง เสนแวงที่ประเทศ

นั้นต้ังอยู สิ่งแวดลอมที่ตางกัน กลุมอาชีพท่ีแตกตางกัน พบมากในคนผิวขาว โดยเฉพาะอยางย่ิง

ในแถบที่มีแสงแดดจัด เชน Queensland หรือ Texas พบนอยในคนผิวดํา ชวงอายุท่ีพบบอยคือ

ต้ังแต 40 ปขึ้นไป พบนอยในผูท่ีอายุตํ่ากวานี้ นอกจากในผูปวยที่มีโรคทางพันธุกรรมบางชนิดที่มี

โอกาสเกิดมะเร็งของผิวหนังมากกวาคนปกติ ตัวเลขลาสุดของอุบัติการณของ SCC ในประเทศ

ออสเตรเลีย (102) เทากับ 160 : 100,000 และในประเทศแคนาดา (103) เทากับ 39 : 100,000 ผูชาย

ตอผูหญิงเทากับ 3 : 1 (รวมท้ังประเทศแคนาดาและออสเตรเลีย)

สาเหตุและพยาธิกําเนิด (101)

มีหลายปจจัยท่ีทําใหเกิดมะเร็งผิวหนังชนิด squamous cell carcinoma

Precursor lesions

SCC สวนมากเจริญพัฒนามาจากรอยโรคกอนมะเร็ง เชน actinic keratosis หรือ Bowen

disease

Ultraviolet radiation exposure

รังสีอัลตราไวโอเลตเปนปจจัยเสี่ยงที่สําคัญในการเกิด SCC มีความสัมพันธระหวาง

อุบัติการณการเกิด SCC กับการไดรับรังสีอัลตราไวโอเลต อุบัติการณของ SCC เพิ่มขึ้นเปนสอง

เทาทุก 8-10 องศาแลตติจดูท่ีลดลง (104) การไดรับรังสีอัลตราไวโอเลตมีความสัมพันธในการเกิด

SCC มากกวา BCC ผูปวยที่ไดรับการรักษาดวย PUVA เปนระยะเวลานาน จะเพิม่โอกาสในการ

เปนมะเร็งชนิด non – melanoma โดยเฉพาะ SCC ถึง 30 เทา (105)

19

Ionizing radiation

มีความสัมพันธระหวาง SCC กับการไดรับการฉายรังสี

Environmental carcinogens

ปจจัยที่ทําใหเกิด SCC ไดแก arsenic และ aromatic hydrocarbons นอกจากนีย้าฆา

แมลงและยากําจัดวัชพืชก็มีความสัมพันธกับ SCC นอกจากน้ีการสูบบุหรี่และด่ืมแอลกอฮอลมี

ความสัมพันธกับการเกิด SCC ที่บริเวณชองปาก

Immunosuppression

การมีภาวะภูมิคุมกันลดลง (Chronic immunosuppression) ทําใหเพิ่มอุบัติการณ SCC

โดยเฉพาะตําแหนงท่ีไดรับแสง (106) ในผูปวยท่ีปลูกถาย ไต อุบัติการณ SCCเพิ่มขึ้น 18เทา (107)

การไดรับยากดภูมิคุมกันระยะยาว ,การไดยาสเตียรอยด , azathioprine, cyclosporine มี

ความสัมพันธกับการ SCC เชนกัน ผูปวยลิวคีเมียและลิมโฟมา มีอุบัติการณ SCC สูงขึ้น (108)

Scar and underlying diseases

SCC มีความสัมพันธกับ chronic infection ตาง ๆ เชน perianal pyoderma,

osteomyelitis chromomycosis, hyalogyphomycosis, granuloma inguinale, lupus vul garis,

leprosy นอกจากน้ี SCC มีความสัมพันธกับ chronic inflammatory process ตาง ๆ เชน venous

ulcer, snakebite ulcer, discoid lupus erythematosus, oral lichen planus, morphea, lichen

sclerosus, pilonidal cyst, acne conglobata, hidradenitis suppurativa, Hailey – Hailey

disease, dissecting folliculitis of the scalp, necrobiosis lipoidica SCC ยังพบวามี

ความสัมพันธกับผิวหนังที่ไดรับการปลูกถาย (transplanted skin), epidermal cyst, dental cyst

และ dermoid cyst

Thermal factors

การไดรับความรอนนานเปนสาเหตุของ SCC ได อุบัติการณของ SCC สูงขึ้นในคนที่มี

อุปนิสัยน่ังหนาเตาผิงนาน ๆ และผิวหนังท่ีมีลักษณะเปน erythema ab igne

Human papillomavirus infection

มีความสัมพันธระหวาง human papilloma virus (HPV) กับมะเร็ง SCC บางประเภท

verrucous carcinoma มีความสัมพันธกับ HPV หลายชนิด กลาวคือ epithelioma cuniculatum

สัมพันธกับ HPV type 6, 11, 16, 18 และ oral verrucous carcinoma สัมพันธกับ HPV type 11

SCC ที่บริเวณศีรษะและลําคอ ,SCC ที่บริเวณ periungual มีความสัมพันธกับ HPV type 16

20

Genodermatoses

โรคที่ถายทอดทางพันธุกรรมบางประเภทเปนปจจัยท่ีทําใหเกิด SCC มากขึ้น เชน

oculocutaneous albinism, xeroderma pigmentosum, porokeratosis ชนิด Mibelli

disseminated superficial actinic, Palmaris et plantaris disseminata, dyskeratosis

congenita และ dystrophic form ของ epidermolysis bullosa

ลักษณะทางคลินิก (101)

ในประชากรผิวขาว ตําแหนงของ SCC มักพบท่ีตําแหนงถูกแสงแดด (sun-exposed

areas) เชน ศีรษะ ลําคอ หลังมือ SCC ที่ขาสองขางพบบอยในผูหญิง (109) ในทางตรงกันขาม

ประชากรผวิดํา SCC พบเทากันทั้งบริเวณถูกแสงแดดและไมถูกแสงแดด (110) SCC มกัเปนรอยโรค

เด่ียว ยกเวนในผูปวยภูมิคุมกันบกพรอง (immunosuppresed) สามารถพบ SCC จาํนวนมากได

(eruptive SCC)

การเจริญพัฒนาของมะเร็งผวิหนังชนิด squamous cell carcinoma จากรอยโรคกอนมะเร็ง (101)

Actinic keratosis เกิดขึ้นเปนจํานวนมากขนาดเล็ก ๆ จนถึงขนาดมากกวา 2 เซนติเมตร

ขอบเขต ไมชัดเจน ขุยสีขาวท่ีติดอยูทําใหมีลักษณะหยาบ รอยโรคของ Bowen disease คือเปน

รอยโรคเด่ียว ขอบเขตชัดเจน มีขุย บอยครั้งมักวินิจฉัยผิดพลาดเปนผื่นผิวหนังอักเสบ (eczema) ,

งินสะเก็ดเ lichen simplex Bowen disease อาจมลีกัษณะแบบ noneczematous ได

ยกตัวอยางเชน ที่บริเวณกน ,เล็บ ,เปลือกตา รอยโรคมีลักษณะคลายหูดไดหรือท่ีบริเวณซอกพับ

(intertriginous areas) รอยโรคมีลักษณะเปนแผนสีเขม (dark patch) ได รอยโรคกอนมะเร็งท้ัง

actinic keratosis และ Bowen disease จะไมมอีาการ (asymptomatic) การที่มีอาการเจ็บ

(tenderness) คลําไดเปนลําแข็ง (induration) มรีอยถลอก (erosion) มีขุย (scale) รอยโรคมี

ขนาดใหญขึ้น จะตองคิดถึง SCC เสมอ

ลักษณะทางคลินิกของ squamous cell carcinoma (101)

ลักษณะที่พบบอยที่สุดคือ ตุมนูน แข็ง สีแดง หรือสีเนื้อ (firm, flesh – colored or

erythematous keratotic papule or plaque) ลักษณะอ่ืน ๆ คือ เปนแผล (ulcer), smooth

nodule, thick cutaneous horn, verrucous หรือ abscess บริเวณศีรษะและลําคอ การคลําได

ตอมน้ําเหลือง อาจบงบอกถึงการแพรกระจายของมะเร็ง (tumor metastasis)

21

ภาพประกอบ 7 Papular squamous cell carcinoma of the ear (101)

ภาพประกอบ 8 Ulcerative squamous cell carcinoma of the jaw (101)

ภาพประกอบ 9 Nodular squamous cell carcinoma of the forehead (101)

22

ภาพประกอบ 10 Preauricular mass resulting from cutaneous squamous cell carcinoma (101)

Oral Squamous Cell Carcinoma (101)

SCC ของบริเวณชองปาก มักพบในผูปวยที่มีประวัติสูบบุหรี่ เค้ียวยาสูบหรือด่ืมสุรา ภาวะ

นี้พบบอยในเพศชาย ตําแหนงที่พบบอยคือ เพดานปากและลิ้น

SCC ที่บริเวณชองปาก มักเจริญพัฒนามาจากรอยโรคชนิด erythroplakia และมักไมมี

อาการลกัษณะของ SCC ที่บริเวณชองปาก คือ เปนแ ผนสีแดงหยาบ (rough red patch) หรือเปน

แผนสีแดงคลายกํามะหย่ี (granular velvety red plaque) และในที่สุดกลายเปนตุมนูน แข็ง (firm

and nodular) ตําแหนงที่พบ SCC ไดคือ floor of the mouth ventrolateral tongue และ soft

palate

Lower Lip Squamous Cell Carcinoma (101)

SCC ที่บริเวณริมฝปากลาง มีลักษณะเปน actinic cheilitis หรือ scaly leukoplakia และ

พัฒนาเปนกอนมะเร็ง ลักษณะสําคัญที่สัมพันธกับ SCC คือ การมีริมฝปากแตกปรินาน ๆ มีขุย

บริเวณ vermilion zone มลีกัษณะ red and white blotchy vermilion border มลีกัษณะคดเค้ียว

(wandering) ภายในบริเวณของ actinic cheilitis มี fissure หรือ ulceration

ภาพประกอบ 11 Squamous cell carcinoma of the lower lip (101)

23

Genital Squamous Cell Carcinoma (101)

SCC ที่บริเวณอวัยวะเพศพบบอยที่บริเวณ anterior labia majora ลักษณะสําคัญคือ

เปน small warty nodule หรือ erosive erythematosus plaque รอยโรคอาจไมมีอาการหรือมี

อาการคันและเลอืดออกได lichen sclerosus เปนรอยโรค precursor ของ SCC บรเิวณอวัยวะ

เพศที่พบบอย SCC ที่บริเวณปากมดลูกมีความสัมพันธกับไวรัส HPV ชนิดท่ี 16 SCC ที่บริเวณถุง

หุมอัณฑะ มีลักษณะเปน small pruritic verrucous lesion รอยโรคที่เปน precursor ของ SCC

บรเิวณอวัยวะเพศชายคือ erythroplasia of Queyrat SCC ที่บริเว ณอวัยวะเพศชายมี

ความสัมพันธกับการไมขลิบอวัยวะเพศ ,การมีประวัติ condyloma, phimosis และ lichen

sclerosus et atrophicus, ประวัติไดรับการฉายแสง UVA และ PUVA

ภาพประกอบ 12 Perianal squamous cell carcinoma (101)

Scar Squamous Cell Carcinoma (101)

พบบอยท่ีตําแหนงขาที่บริเวณ chronic pyogenic หรือ venous stasis ulcers มกัพบ

รวมกับอาการปวดหรือมีเลือดออก

Keratoacantohoma (101)

ตําแหนงท่ีพบบอยคือ sun – exposed area โดยเฉพาะที่ขา ลักษณะของ

keratoacanthoma คือ ตุมนูนคลายโดม มีลักษณะคลายหูด และมี central keratotic crater

24

Verrucous Carcinoma (101)

Verrucous Carcinoma มีลักษณะคือ เปนกอนเนื้องอกโตชา มีลักษณะคลายดอกกะหล่ํา

(Cauliflower – like appearance) มี 4 ชนิด

ชนิดท่ี 1เปนกอนเนื้องอกท่ีเกิดบนกระพุงแกมของผูปวยท่ีเค้ียวยาสูบ เรียกวา oral florid

papillomatosis เนื้องอกชนิดนี้มักพบที่กระพุงแกม ลิ้น เหงือก ฐานของชองปาก

ชนิดท่ี 2 anogenital type เกิดขึ้นท่ี glans penis, ถุงหุมอัณฑะ , รอบทวาร

ชนิดท่ี 3 epithelioma cuniculatum เปนเน้ืองอกท่ีพบที่ฝาเทา บริเวณ first metatarsal

head และสราง draining sinus ได

ชนิดท่ี 4 เกิดขึ้นที่ตําแหนงอ่ืน ๆ ไดแก หนังศีรษะ ลําตัว แขน ขา

การตรวจพบ HPV type 6, 11, 16, 18 ใน epithelioma cuniculatum และ HPV type 11

ใน oral verrucous carcinoma ทําใหเชื่อวา เนื้องอกประเภทนี้เจริญพัฒนามาจาก verruca

vulgaris

ภาพประกอบ 13 Oral florid papillomatosis (101)

ภาพประกอบ 14 Epithelioma cuniculatum (101)

25

จุลพยาธิวิทยา (97)

พบความผิดปกติของเซลลหนังกําพรา เปนเซลลที่มีขนาดของนิวเคลียสใหญขึ้น หรือมี

หลายนิวเคลียสในเซลลเดียว ติดสีเขมมีการแบงตัวมากขึ้น แตมีการลดลงของ tonofilament และ

intercellular bridge ใน in situ SCC พบเซลลท่ีผิดปกตินี้เฉพาะในชั้นหนังกําพรา แตถาเปน

invasive SCC พบเซลลเหลานี้รุกล้ําเขาไปในชั้นหนังแท อยูเปนเซลลเดียวหรือเปนกลุมก็ได ระดับ

differentiation ของเซลลที่ผิดปกติน้ี ดูไดจากความสามารถของการสรางเคอราติน และ atypism

ของเซลลนั้น Broders แบง SCC ออกเปน grade 1, 2, 3 และ 4 ตามจํานวนของ

undifferentiated cell คือนอยกวารอยละ 25, 50, 75 และมากกวารอยละ 75 ตามลําดับ ซึ่งระดับ

ของ differentiation ความลึกและความหนาของมะเร็งมีความสาํคัญในการพยากรณโรค

ภาพประกอบ 15 Squamous cell carcinoma แสดง extension of atypical keratinocytes

beyond the basement membrane and into the dermis, atpical squamous cell

characterized by increased mitoses , aberrant mitotic figures, nuclear

hyperchromasia, loss of intercellular bridges and horn pearls (100)

26

ภาพประกอบ 16 Squamous cell carcinoma (100)

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค (97)

การวินิจฉัย SCC ทําเชนเดียวกับมะเร็งทุกชนิด ตองอาศัยผลการตรวจชิ้นเน้ือ แตก็ตอง

เริ่มจากการนึกถึงและสงตรวจชิ้นเนื้อกอน

ลักษณะทางคลินิกของ SCC ที่มีผิวขรุขระตองแยกจาก verrucous carcinoma หูดที่มี

ขนาดใหญ giant seborrheic keratosis, verrucous melanoma, giant keratoacanthoma

นอกจากน้ียังมี deep fungal infection, pyogenic granuloma, eccrine poroma, BCE,

melanocytic nevi, Bowen’s disease และ cutaneous Hodgkin’s disease

จุลพยาธิวิทยา (97) ตองแยกจากโรคที่มี pseudoepitheliomatous hyperplasia เชน

viral wart, blastomycosis, coccidioidomycosis, chronic mechanical trauma แยกจากเน้ือ

งอกอ่ืน เชน dermatofibroma, granular cell myoblastoma แยกจากการแพยาบางอยาง เชน

bromoderma, iododerma, keratoacanthoma ถาเซลลของ SCC มีรูปรางกลม หรือ spindle

ตองแยกจาก fibrosarcoma, atypical fibroxanthoma และ Merkel cell carcinoma ในการแยก

โรคตองพยายามหาสิ่งบงบอกถึงท่ีมาของเซลลมะเร็งวามาจากเซลลชั้นหนังกําพราคือ เคอราติน

intercellular bridge และอาจตองยอมพเิศษหา epithelial membrane antigen, high molecular

weight keratin เปนตน สวน involucrin เปน protein precursor ของสวนท่ีหุมเซลลหนังกําพราใช

แยกระหวาง SCC กับ keratoacanthoma (111)

27

การรักษามะเร็งผิวหนังชนิด nonmelanoma (36, 37) Standard excision

Surgical excision ใชรักษาในกรณี basal cell carcinoma แตอยางไรก็ตาม อัตราการ

หายขาด (cure rates) ตํ่ากวาเมื่อเทียบกับ Mohs surgery ในกรณีของ recurrent BCC,

infiltrative BCC และ BCC ทีม่าจาก high risk anatomic sites กรณี BCC ขนาดนอยกวา 2

เซนติเมตร ใหผาตัด BCC ออกหางจากขอบ 4 มิลลิเมตร ถาผาตัดหางจากขอบไมมากนัก

ผลการรกัษามกัไมไดผลดี (112) กรณี high risk SCC เชน ขนาดมากกวา 2 เซนติเมตร poor

differentiation, มะเร็งเขาไปในชั้นไขมัน , อยูในตําแหนง high risk จะผาตัดหางจากขอบรอยโรค

6 มิลลิเมตร

Curettage with electrodesiccation

วิธีน้ีใชสําหรับรักษา BCC cure rate สูงถึง 97-98% (113 ) curettage with

electrodesiccation สามารถใชรกัษา SCC in situ และ well – differentiated primary SCC ที่มี

ขนาดนอยกวา 1 เซนติเมตร ได cure rate ประมาณ 99% (114)

Curettage alone

การใช electrodesiccation ในการรักษา อาจทําใหเกิด hypertrophic scar

Barlow และคณะ (115) รายงานผูปวย BCC 302 ราย รกัษาโดย curettage อยางเดียวมี

อัตราการรอดชีวิต 5 ป 96%

Mohs micrographic surgery

Mohs surgery ใหผลการรักษาที่สมบูรณ (complete removal) และสามารถรกัษา

เนื้อเย่ือที่ปกติได (maximum conservation of tissue) Rowe และคณะ รายงาน recurrence rate

ของ BCC หลังไดรับการรักษาดวย Mohs surgery เทากับ 1% ในเวลา 5 ป วิธีนี้ใหผลการรักษาที่

ดีที่สุด เมื่อเทียบกับวิธีอ่ืน excision recurrence rate 10%, curettage and desiccation 7.7% ,

radiation therapy 8.7% , cryotherapy 7.5% Mohs surgery เปนวิธีการรักษาสําหรับ

morpheaform BCC, poorly delineated BCC, high risk BCC, incompletely removed BCC

BCC ที่อยูในตําแหนงที่ตองการ tissue conservation รวมถึงใชการรกัษา primary SCC และ

recurrent SCC ดวย

28

Radiation Therapy

การฉายแสงใชสําหรับรักษา BCC และ SCC ที่ไมสามารถรักษาดวยวิธีผาตัดได ข อเสีย

คือ ไมสามารถควบคุมและกําหนดขอบของรอยโรคได (lack of margin control) ไดผลการรักษาที่

ไมสวยงาม (poor cosmesis), ระยะเวลาการรกัษานาน , เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งผิวหนัง

ไดในอนาคต , การฉายแสงใน BCC ทําใหเกิด high recurrence rate สงูกวาการผาตัด (116),

แผลเปนจากการฉายแสง การฉายแสงมกัใชเปนการรกัษาเสริ ม (adjuvant modality) กับการ

รักษาอ่ืน ในกรณี aggressive SCC, high-risk SCC, มี perineural involvement (117)

Cryosurgery

Cryosurgery สามารถใชรักษา nonmelanoma skin cancer ได ขอดีคือใชเวลานอยใน

การรักษาและผูปวยท่ีไมตองการผาตัด ภาวะแทรกซอนจากการรักษาดวย cryosurgery ไดแก

hypertrophic scar, post inflammatory pigmentary changes

Photodynamic therapy

Photodynamic therapy ใชสําหรับรักษา actinic keratosis และมะเร็งผิวหนังขนาดเล็ก

มรีายงาน high recurrent rates (118, 119) วิธีน้ีใชรักษา nonmelanoma skin concer เมื่อไมสามารถ

รักษาดวยวิธีอ่ืนได

Medical treatment

การรกัษาดวยยาใชสาํหรบั actinic keratosis และ superficial nonmelanoma skin

cancer Topical 5- fluorouracil ใชสําหรับรักษา actinic keratosis , superficial BCC และ SCC

in situ (120)Topical diclofenac ใชสําหรับรักษา actinic keratosis (121) Imiquimod cream ใช

รกัษา actinic keratosis และ low-risk nonmelanoma skin cancer (122) cure rate สําหรับ

nodular BCC คือ 53% - 75% และ cure rate สูงมากขึ้นใน superficial BCC (123) นอกจากน้ี

Topical imiquimod cream ยังสามารถรกัษา SCC in situ ไดมีประสิทธิภาพ (124)

การฉดี interferon – α – 2b เขาที่รอยโรค สามารถใชรักษา BCC ได (125) การฉดี

fluorouracil และ methotrexate เขารอยโรค สามารถใชรักษา actinic keratosis, BCC และ SCC

ได

Combination therapy

การรกัษาหลายวิธรีวมกัน เพิม่โอกาสการหายขาดจากโรคและลดภาวะแทรกซอนจากการ

รกัษา การใชยาทา 5-fluorouracil หรือ 5% imiquimod กอนการรกัษา BCC ดวย Mohs surgery

จะลดขนาดของรอยโรคได (126 ) นอกจากน้ีสามารถใช imiquimod cream รวมกับ topical

fluorouracil สําหรับรักษา SCC in situ ได

29

Metastatic nonmelanoma skin cancer

SCC ที่บริเวณศีรษะและลําคอ สามารถแพรกระจายไปยังตอมน้ําเหลือง parotid และ

cervical lymph node ได (127) กรณีน้ีตองรักษาโดยการผาตัดมะเร็ง , ผาตัดตอมนํ้าเหลือง และฉาย

แสงรวมกัน กรณีที่มะเร็งมีการแพรกระจายจําเปนตองไดรับยาเคมีบําบัดและควรดูแลโดยแพทย

มะเร็งวิทยา (oncologists)

Retinoid prophylaxis

เรตินอยดใชในการปองกันมะเร็งผิวหนังในผูปวยท่ีมี keratoacanthoma, nevoid basal

cell carcinoma syndrome และ nonmelanoma skin cancer จากการศึกษาแนะนําการใช

acitretin มากกวา isotretinoin เนื่องจากผลขางเคียงนอยกวา การใช retinoid สามารถลดการเกิด

SCC ได (128) ควรตรวจระดับไตรกลีเซอไรดและการทํางานของตับดวย (129)

Malignant melanoma (MM) (97)

MM เปนมะเร็งของผิวหนังที่พบนอย แตไดรับคว ามสนใจและมกีารศึกษาอยางมาก

เนื่องจากมีอุบัติการณเพิ่มขึ้นมากกวามะเร็งผิวหนังชนิดอ่ืน ถาใหการวินิจฉัยที่ถูกตองในระยะ

เริ่มแรกและทําการผาตัดจะหายไดเกือบทุกราย แตในรายที่เปนมากแลวรักษาไมคอยไดผล

เพราะฉะนั้นความหวังที่จะลดอัตราตายที่เกิดจาก MM คือ การใหการวินิจฉัยในระยะแรกเริ่ม

นิยาม

MM เกิดจากการเปลี่ยนแปลงเปนมะเร็งของ melanocyte ซึ่งพบไดในชั้นหนังกําพรา หนัง

แท เย่ือเมือก หรือแมแตอวัยวะภายในหรือจาก nevus cell ใน congenital หรือ dysplastic nevi

อุบัติการณ

อุบัติการณของ MM พบวาเพิ่มขึ้นอย างรวดเร็วโดยเฉพาะอยางย่ิงในระยะหลังนี้

ประมาณกันวาอุบัติการณของ MM เพิ่มขึ้น 1 เทาในทุก 10 ป (130) ซึ่งอุบัติการณของ MM ยังสูง

กวามะเรง็ สมอง Hodgkin’s disease มะเร็งของกลองเสียง และธัยรอยดเสียอีก แตโชคดีที่ถึงแม

อุบัติการณเพิ่มมากขึ้น แตอัตราตายกลับลดลง คงเนื่องจากการใหการวินิจฉัยไดเร็วขึ้นและใหการ

รักษาที่ถูกตอง ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบวา five year survival rate เพิ่มขึ้นจากรอยละ 49 ในป

พ.ศ. 2499 มาเปนรอยละ 80 ในป พ.ศ. 2527 และสูงถึงรอยละ 90 ในผูปวยระยะที่ 1 ขอมูลจาก

การศึกษารายอ่ืน ๆ ก็ไดผลทํานองเดียวกัน

MM มักเกิดในวัยกลางคน อุบัติการณสูงสุดในชวงอายุ 20 – 60 ป พบไดนอยในเด็ก และ

ถาเกิดมักเกิดในเด็กที่มี congenital nevocellular nevi, lentigo maligna melanoma เกิดในชวง

30

อายุที่มากกวา ตําแหนงที่พบบอยที่สุดในผูหญิงคือที่บริเวณหลังและขา ในผูชายมั กเปนท่ีบริเวณ

หนาอก ทอง และแขน

ปจจัยเสี่ยงของการเกิด MM ไดแก

1. สีผิว ฝรั่งตาสีฟา ผมสีบลอนดหรือแดง ผิวขาว

2. การตอบสนองตอแสงแดด ผิวตกกระและถูกแดดเผาไดงาย โดยท่ีไมเปลี่ยนเปนสี tan

(skin type I-II) จะมคีวามเสีย่งมาก พบวาการถูกแสงแดด บอย ๆ อยางสม่ําเสมอมีความเสี่ยงตอ

MM นอยกวาการถูกแสงแดดนาน ๆ ครั้งแตปริมาณมาก (131)

3. มีฐานะดี

4. มีประวัติเปน MM ในครอบครัว

5. ไฝมีจํานวนมากขึ้น หรือมีไฝท่ีมีรูปรางผิดปกติ เชน ขนาดใหญขึ้น ขอบไมสม่ําเสมอ

มีการเปลี่ยนแปลงของสี หรือมีวงขาวลอมรอบไฝ (halo phenomenon)

6. มี congenital nevi หรือ dysplastic nevi

พยาธิกําเนิด

ในระยะแรกมีการแบงตัวของ melanocyte ในชั้น basal layer โดยอาจมีเซลลใดเซลล

หน่ึงที่เริ่มมีความผิดปกติเปน MM และแบงตัวขยายออกในชั้นหนังกําพรา ไปตาม horizontal

เรยีกวา melanoma in situ ตอไปก็เริ่มขยายลงขางลางไปในชั้น papillary dermis และมี

lymphocyte เขามา ซึ่งถือวาอยูใน horizontal growth phase เพราะยังไมแพร กระจายไป

จนกระท่ังเมื่อมีการแบงตัวของเซลลลงลึกมากขึ้นและภูมิตานทานลดลงเปน vertical growth

phase ก็จะเริ่มแพรกระจายไปที่ lymph node และอวัยวะอ่ืน ๆ

ลักษณะทางคลินิก

ในป พ.ศ. 2510 Clark ไดแบงชนิดของ MM ออกเปน 3 ชนิดคือ superficial spreading

melanoma, nodular malignant melanoma และ lentigo maligna melanoma ตอมา Reed

และคณะ ไดเพิ่มชนิดที่ 4 อีกคือ acral lentiginous malignant melanoma ความถ่ีของการเกิด

MM ทั้ง 4 ชนิดน้ีเปนรอยละ 70, 15, 5 และ 8 ตามลําดับ และมี unclassifiable อีกรอยละ 2

(132)ตอมาพบ MM ชนิดใหมเรียกวา desmoplastic melanoma เปน melanoma ที่ stroma มี

ลักษณะเหมือน neural หรือ fibrous tumor

1. Superficial spreading malignant melanoma พบบอยที่สุดที่บริเวณหลังและขา

มักมีลักษณะนูนเล็กนอยกลมหรือรี ขนาดเสนผาศูนยกลาง 1 – 3 ซม . มักมี ลักษณะเปน

polycyclic และมี finger – like projections ที่สําคัญคือลักษณะสีของผื่นมักมีพื้นเปนสีนํ้าตาล

ออนขอบเขมจนเกือบดํา เปนบริเวณที่มีการแบงตัวของเนื้องอก โดยมีบริเวณสีแดง หรือชมพู ซึ่ง

31

เปนบริเวณที่มีการอักเสบและมีบริเวณสีขาวหรือเทาซึ่งเปนบริเวณที่มี regression ผื่นมีการขยาย

ของดานขางกวางขึ้นอยางชา ๆ ระยะเวลาเปนเดือน หรือหลายปกอนที่ตุมนูนเกิดขึ้น แสดงถึงวามี

การแบงตัวของเซลลทางดานลึก กอนเน้ืองอกน้ีอาจหายเองได หรืออาจเปนแบบ amelanotic ซึ่ง

เปนการยากท่ีจะใหการวินิจฉัยได นอกจากอาศัยผลการตรวจทางจลุพยาธวิทิยา

ภาพประกอบ 17 Superficial spreading melanoma (133)

2. Lentigo maligna melanoma เปน melanoma ที่เกิดบนรอยโรคของ lentigo

maligna เกิดในผูสูงอายุ (เฉลี่ย 65 ป) มักเกิดบริเวณท่ีถูกแสงแดด (134) ลักษณะรอยโรคเปนผื่น

สีน้ําตาลแบบกวาง เสนผาศูนยกลางประมาณ 3 – 6 ซม. ขอบไมเรียบ และมีกอนเนื้อนูนสีเขม

เกิดขึ้นบนผื่นดังกลาว ทําให surface markings ของผิวหนังบริเวณนี้หายไป มักมีบริเวณสีขาว

เกิดขึ้นอันเปนบริเวณที่เนื้องอกหายไป และเน่ืองจาก MM ชนิดน้ีโตชากวาชนิดอ่ืน การพยากรณ

โรคจึงดีกวา

ภาพประกอบ 18 Lentigo maligna melanoma (133)

32

3. Nodular melanoma เปน MM ที่รายแรงท่ีสุด เกิดไดทุกบริเวณของรางกาย รวมทั้ง

acral area และที่ใบหนา มีลักษณะเปนกอนเนื้อเกิดขึ้น และโตเร็วมากเพียงในระยะ 2 – 3 เดือน

มีสีเขมขอบชัดเจนเปนกอนย่ืนออกมา ผิวอาจเรียบ ขรุขระ หรือแตกเปนแผลมีเลือดออก ซึ่งบงบอก

ถึงพยากรณโรคท่ีไมดี และอาจมีชนิด amelanotic โดยเปนกอนเนื้อสีผิวธรรมดา หรือสีชมพูก็ได

ภาพประกอบ 19 Nodular melanoma (133)

4. Acral lentiginous melanoma เปน MM ที่เกิดที่ฝามือ ฝาเทา ฐานเล็บ บริเวณเย่ือบุ

ในชองปากและอวัยวะเพศ คนเอเชีย นิโกร หรืออเมริกัน อินเดียนจะเปน melanoma แบบนี้บอย

ที่สุด รอยโรคมีลักษณะเปนผื่นสีน้ําตาลเขมหรือดํา ขอบไมเรียบ โตฃา และเมื่อมีการโตทางดานลึก

จะเปนตุมแตกเปนแผลเกิดขึ้น พบไดบอยท่ีบริเวณฐานเล็บหรือตัวสรางเล็บของน้ิวโปงมือและเทา

โดยมักพบเปนปนยาวสีน้ําตาลแดงหรือเทาท่ีเล็บ และมีลักษณะเฉพาะคือมีผื่นดําบริเวณ

proximal nail fold เรยีกวา Hutchinson’s sign และถาบริเวณนี้มีกอนเนื้อดําเกิดขึ้นจะเรียกวา

Hutchinson’s melanotic whitlow MM บริเวณเย่ือบุเห็นเปนผื่นสีเทาหรือน้ําตาล และในที่สุดจึงมี

กอนเน้ือเกิดขึ้น การพยากรณโรคของ MM ที่เย่ือบุไมดี

ภาพประกอบ 20 Acral lentiginous melanoma (133)

33

5. Desmoplastic malignant melanoma เปน melanoma ที่มี spindle shaped cells

จํานวนมากในชั้นหนังแท เกิดไดกับทั้ง 4 ชนิดของ MM

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค

การใหการวินิจฉัยตองอาศัย

1. ลักษณะทางคลินิกดังไดกลาวมาแลว

2. ลกัษณะทางจุลพยาธวิทิยา

3. ผลทางหองปฏิบัติการท่ีสําคัญ คือ immunohistochemistry ไดแก S-100 protein

(135)ไดผลบวกใน MM, melanocytic nevi แตก็ใหผลบวกในมะเร็งอ่ืนอีกหลายชนิด จึงไมคอยมี

ความจาํเพาะนกั HMB 45 (136) มคีวามจาํเพาะสงูตอ MM จะใหผลลบไดใน spindle cell และ

desmoplastic melanoma เทาน้ัน โดยปกติแลวมักจะตองตรวจรวมกับการตรวจหาแอนติบอดี

ตอ tumor markers อ่ืน เชน cytokeratin, vimentin, leukocyte common antigen

การวินิจฉัยรอยโรคที่มีสีเขมตองตอบคําถามที่สํา คัญ 3 ขอคือ รอยโรคเปน melanocytic

lesion หรือไม รอยโรคเปนไฝหรือ malignant melanoma และผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิด

malignant melanoma หรือไม

1. ในการพิจารณาวารอยโรคเปน melanocytic lesion หรือไมน้ัน ไมยากนัก อาศัย

รายละเอียดดังน้ี

ก. รอยโรคถูกขดุออกไดง ายหรือไม ถางายก็นาจะเปน seborrheic keratosis และ

ถึงแมวาอาจมีรอยโรคหลายรอยอยูใกลกัน และบางรายดูเหมือนผิดปกติก็อาจเปน irritated

seborrheic keratosis หรือ melanoacanthoma

ข. รอยโรคจางลงเมื่อกดดูหรือไม ถาใชก็นาจะเปนรอยโรคของหลอดเลือด

ค. ลองบีบดานขาง ของรอยโรคดูวาบุมลงหรือไม ถาอยูที่ขา ขอบไมชัด และแข็งก็

นาจะเปน dermatofibroma

ง. มีประวัติถูกกระแทกหรือไม ถามีอาจเกิดจากมีเลือดออกหรือเปน accidental

tattooing

จ. เชื้อชาติก็มีความสําคัญ เชน ในชนชาติตาสีฟาใหคิดถึง pigmented basal cell

carcinoma นอยกวา แตจะกลับกันในชนชาตินิโกรหรือ Hispanic

นอกจากน้ี มีหลายโรคที่ตองแยกกันโดยใชผลชิ้นเนื้อ เชน แยก seborrheic keratosis กับ

pigmented actinic keratosis และ freckles จาก melanocytic lesion ในบริเวณที่ถูกแสงแดด

มาก ๆ หรือแยก congenital melanocytic nevus จาก café au lait macules เปนตน

34

2. ในการแยกระหวางไฝกับ malignant melanoma อาศัยกฎ ABCD ดังนี้

A = asymmetry

B = border (irregular border)

C = color (irregular color)

D = diameter (> 6 mm )

3. ในผูปวยบางโรค เชน xeroderma pigmentosum ตองแนะนําผูปวยเรื่องการระวั ง

แสงแดด และสิ่งแวดลอม การใชยากันแดดต้ังแตเด็ก หรือผูปวย dysplastic nevus syndrome

จะตองดูแลผูปวยใกลชิด เปนตน

การรักษาและการพยากรณโรค

การวางแผนการรกัษา MM ขึ้นกับปจจัยหลายอยาง เชน การ staging ของผูปวย การ

พยากรณโรคของผูปวยขึ้นกับหลายปจจั ยดวยกัน โดยเฉพาะอยางย่ิงในผูปวยระยะที่ 1 นั้น ความ

หนาของเนื้องอกมีสวนสําคัญมาก Clark (137) ไดแบง level ของเนื้องอกไวดังน้ี

Level I เซลลเนื้องอกอยูเฉพาะในชั้นหนังกําพราเรียกวา melanoma in situ

Level II เซลลเนื้องอกขยายลงมาในชั้น papillary dermis แตยังไมเต็ม

Level III เซลลเนื้องอกแบงตัวขยายจนเต็มชั้น papillary dermis แตยังไมเขา reticular

dermis

Level IV เซลลเนื้องอกแบงตัวเขาไปใน reticular dermis

Level V เซลลเนื้องอกแบงตัวจนเต็มชั้นหนังแทและเขาไปใน subcutaneous fat

ปญหาของ Clark’s level คือบางครั้งเปนการยากที่จะแบง เชน เปนการยากท่ีจะแบง

papillary กับ reticular dermis และท่ีสําคัญคือ จุดที่มีการเปลี่ยนแปลงจาก horizontal มาเปน

vertical growth นั้น Clark ไมไดนิยามไว ซึ่งนาจะอยูในระหวาง level II และ III

Breslowไดแนะนําใหใชความหนาของเนื้องอกในการชวยบอกการพยากรณโรคไวในป

พ.ศ. 2522 เขาวัดความหนาของเนื้องอกโดยใช ocular micrometer วัดเปนมิลลิเมตรจากชั้น

granular layer จนถึงจุดที่ลึกที่สุ ดของเนื้องอก เนื้องอกที่มีความหนานอยกวา 0.75 มม. survival

rate เกือบ 100 เปอรเซ็นต พบวาความหนาของกอนเนื้องอกมีความสําคัญมากที่สุดในการบอก

พยากรณโรคของผูปวย MM ระยะที่ 1 (138)

35

วัฏจักรเซลล (Cell Cycle) (139)

วัฏจักรเซลล (Cell cycle) เปนวงจรท่ีประกอบดวยระยะตาง ๆ ของเซลล โดยเซลลจะมี

การเปลี่ยนแปลงผานระยะเหลานั้นจากการแบงเซลลครั้งหนึ่ง แลวเคลื่อนผานไปยังการแบงเซลล

ครั้งถัดไป ทําใหมีการเพิ่มจํานวนของเซลล ถามีความผิดปกติในการควบคุ มหรือสูญเสียการ

ควบคุมวัฏจักรเซลล ทําใหการแบงตัวเพิ่มจํานวนเซลลผิดปกติไป หรือเซลลเพิ่มจํานวนมากขึ้น ซึ่ง

เปนสาเหตุกอใหเกิดความผิดปกติทางพันธุกรรมตาง ๆ รวมทั้งโรคมะเร็ง

ระยะตาง ๆ ของวัฏจักรเซลล ( Phases of cell cycle )

การแบงตัวของเซลล ( cell division ) เปนกระบวนการที่ทําใหไดเซลลใหมจากการแบงตัว

ของเซลลที่มีอยูเดิม เซลลเดิมที่ดําเนินการแบงเซลลจะมีการเตรียมความพรอมโดยการตรวจสอบ

สภาพเซลล และจําลอง chromosome ขึ้นมาอีกชุด เรียกเซลลเดิมกอนการแบงเซลลน้ีวา mother

cells หรือ parent cells เซลลใหมที่ไดจากการแบงตัวของเซลล เรียก daughter cells โดยเซลล

ใหมท้ัง 2 เซลลนี้มีลักษณะทางพันธุกรรมเหมือนกัน

Cell cycle สามารถแบงออกไดเปนระยะ M phase และ interphase

• M phase ประกอบดวย mitosis และ cytokinesis

Mitosis เปนกระบวนการจําลองสังเคราะห DNA ของ chromosome เพื่อทําการแบง

ใหได 2 nuclei ซึ่งมีลักษณะเปน dipioid ( 2n )

Cytokinesis เปนกระบวนการที่เซลลเดิม ( 2 nuclei ) แบงตัวใหไดเซลลใหม 2 เซลล

เซลลใหมท่ีไดนี้มี 1 นิวเคลียส และ organelles ที่เหมือนกันกับเซลลเดิม

36

ภาพประกอบ 21 การแบงเซลลใหไดเซลลใหมในวัฏจักรเซลล (140)

ภาพประกอบ 22 การแบงเซลลใหไดเซลลใหมในวัฏจักรเซลล (140)

• Interphase ประกอบดวยระย G1 ระยะ S และระย G2

โดยสรุป cell cycle แบงออกไดเปน 4 phase

1. G1 phase (GAP 1) ระยะเตรียมการกอนสังเคราะห DNA และสารตาง ๆ ที่

จําเปนตอการแบงตัวของเซลล

2. S phase (Synthesis) ระยะการสังเคราะห DNA และสรางสารที่จําเปนตอการ

แบงเซลลทําใหได sister chromatids

3. G 2 phase (GAP 2) ระยะเตรียมการกอนที่จะเขาสูระยะ mitosis

37

4. M phase (Mitosis) ระยะ mitosis มีการแบงตัวเกิดขึ้น คือ มีการแบง nucleus

และแบงเซลลออกเปน 2 เซลล

ภาพประกอบ 23 ระยะ interphase ประกอบดวย ระยะ G1 ระยะ S และระยะ G2 (140)

ระยะทั้ง 4 phase เกิดขึ้นตามลําดับ และตองเกิดขึ้นทุกระยะจนครบวงจร ทําใหเซลลเพิ่มจํานวน

ในท่ีสุด ในบางสภาวะหรือเซลลบางชนิด เซลลไมมีการแบงตัว นั่นคือ เซลลออกจาก cell cycle

แลวเขาอยูในระยะ G0 phase หรือเรียกวา quiescence ( นิ่ง , เงยีบสงบ ) เซลลที่มี การ

เปลี่ยนแปลงพัฒนาไปเปนเซลลตัวแกบางประเภทอยูในระยะ G0 และไมกลับเขามาใน cell cycle

อีก โดยดําเนินหนาที่ของเซลลจนกระท่ังตายไป เซลลเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte บางครั้งอยู

ในระยะ G0 เซลลเหลาน้ีเมื่อไปพบและจับกับ antigen ที่เหมาะสมก็สามารถกลับเขามา สู cell

cycle ไดอกี

38

ภาพประกอบ 24 เซลลออกจาก cell cycle อยูในระยะ G0 เซลลที่อยูในระยะน้ีเรียกวา

quiescence (141)

การแบงตัวของเซลล มีความสําคัญในการทดแทนเซลลที่สูญเสียหรือถูกทําลายไป และมี

คว ามสําคัญในการดํารงสืบทอดเผาพันธุ รวมทั้งการเจริญเติบโตของเซลล ถากลาวถึง

ความสามารถในการแบงตัวเซลล สามารถจําแนกออกไดเปน 3 ประเภทหลัก

1. เซลลที่ไดเจริญเปลี่ยนแปลงพัฒนาไปเปนเซลลปลายทาง ซึ่งทําหนาที่เฉพาะ

(highly specialized cell ) และสูญเสียความสามารถ ในการแบงตัว เชน เซลลระบบประสาท

เซลลกลามเนื้อบางชนิด เซลลเม็ดเลือดแดง

2. เซลลที่ปกติไมแบงตัว แตสามารถถูกชักนําใหสังเคราะห DNA และแบงตัวไดเมื่อถูก

กระตุน เชน เซลลตับ เซลลเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte

3. เซลลที่มีความสามารถในการแบงตัวในระดับสูงเมื่อ เปรียบเทียบกับเซลลอ่ืน เชน

เซลลในระบบสืบพันธุ (gonial cell) เซลลต้ังตนในระบบเลือด (hematopoietic stem cell) ในไข

กระดูกเซลลมีการสรางเม็ดเลือดและแบงตัวตลอดเวลา

39

สรุป phase ตาง ๆ ใน cell cycle (139)

G0 เซลลน่ิงสงบ “quiescence”

เซลลไมมีการแบงตัวหรือเพิ่มจํานวน

G1 เซลลเจริญและดําเนินเมแทบอลิซึมปกติ

มกีารเตรยีมการจาํลอง organelles ตาง ๆ

S มีการสังเคราะห DNA และจําลอง chromosome ขึ้นมาอีก 1 ชุด

พบ sister chromatids

G2 เซลลเจริญและเตรียมกระบวนการ mitosis

Chromosome ขดตัว รวมตัวกันแนน

M เซลลมีการแบงสารพันธุกรรมในนิวเคลียส ระยะน้ีแบงยอยไดเปน 5

ระยะ

Prophase, prometaphase, metaphase, anaphase, telophase

เซลลมีการแบงนิวเคลียสออกเปน 2 (karyokinesis)

และแบงเซลลได 2 daughter cells (cytokinesis)

การแบงตัวของเซลลแบบไมโตซิส (Phases of mitosis)

สามารถจาํแนกออกเปน phase ตาง ๆ ตามลักษณะของเซลลทางชีววิทยาท่ีสังเกตเห็น

ภายใตกลองจุลทรรศน ไดดังนี้

1. Interphase เปนชวงระยะระหวางที่เซลลมีการแบงตัวในแตละครั้ง เซลลใชเวลาส วน

ใหญของ Cell cycle อยูในระยะนี้ นั่นคือรวม G1 S และ G2 ทั้งหมดใน interphase ลกัษณะทาง

กลองจุลทรรศนพบเซลลมีเย่ือหุมนิวเคลียส เห็นขอบเขตนิวเคลียสชัดเจน เนื่องจากเย่ือหุม

นิวเคลียสติดสีเขม พบ nucleolus ชัด โครโมโซมกระจัดกระจายไมขดรวมตัวกัน ในไซโตปลาซึ ม

พบวามกีารจาํลองตัวของ centrosome ออกเปน 2 centrioles

2. Prophase โครโมโซมเสนบางและยาวใน early prophase จะหนาขึ้นพรอมกับสั้นลง

ยังคบพบเย่ือหุมนิวเคลียสสมบูรณดี centrosome ทั้งสองแยกออกจากกัน และมีการรวมตัวสราง

เสนใย spindle fiber ออกมาจากศูนยกลางทัง้ สองของ centrosome (MTOC, microtubule

organizing center)

40

3. Prometaphase ระยะนี้เย่ือหุมนิวเคลียสคอย ๆ สลายตัวเปนชิ้นสวนเล็ก ๆ ดังเสนใย

mitotic spindle ( ที่เกิดจากการรวมตัวกับขึ้นของ microtubule ออกมาจาก centrosome สองขั้ว

ที่อยูตรงขามกัน ) เขายึดจับโครโมโซม (ซึ่งหดสั้นและหนาตัวขึ้น) ที่บริเวณ kinetochore

4. Metaphase เย่ือหุมนิวเคลียสสลายตัวอยางสมบูรณ โครโมโซมจัดเรียงตัวอยูในแนว

ก่ึงกลางระหวางขั้วของ spindle ระยะนี้เห็น spindle fiber ชัดเจน โครโมโซมหนาและสั้นชัดเจน

จงึเหมาะตอการศึกษาโครโมโซม โดยทาํ karyotype ระยะนี้เสนใย spindle fiber ที่เขาจับ

โครโมโซมบรเิวณ kinetochore (kinetochore microtubule) ยึดจับ sister chromatids เพื่อเตรียม

แยก chromatid ออกไปยังขั้วตรงขาม

5. Anaphase ระยะนี้ sister chromatid แยกตัวออกจากกันไปยังขั้วของเสนใย

spindle ทําใหไดสอง daughter chromosomes เสนใย kinetochore microtubule หดสั้นลงเพื่อ

ดึง daughter chromosomes ออกจากกัน

6. Telophase เปนระยะสุดทายของการแบงนิวเคลียสแบบ mitosis โดย daughter

chromosomes มาอยูที่ ขั้วทั้งสองขางของเสนใย spindle และเริ่มมีการสรางเย่ือหุมนิวเค ลยีส

รวมกันชัดขึ้น โครโมโซมยืดตัวคลายออก แลวเริ่มมีการสรางเปนวงของ contractile ring บนเย่ือ

หุมเซลล ระยะน้ีมีการสรางจําลอง organelle ภายในไซโตปลาซึม เชน golgi complex และ

endoplasmic reticulum ขึ้นดวย

• Cytokinesis เปนกระบวนการตอจากนั้นในขั้นสุดทาย เ ซลลก็จะดําเนินการแบง

ตัวอยางสมบูรณ โดยมีการแบงไซโตปลาซึม ซึ่งมี microfilament มาเกาะบริเวณเย่ือหุมเซลล

บริเวณนิวเคลียสท้ังสองตรง contractile ring เมื่อ microfilament หดตัว จะดึงใหเย่ือหุมเซลลเกิด

เปนรองรอบ ๆ ก่ึงกลางเซลล เรียกวา cleavage furrow เกิดเปนรอยคอดคอย ๆ มาขึ้นแลวขาดจน

เกิดเปนเย่ือหุมเซลลของเซลลใหมในที่สุด

41

ภาพประกอบ 25 ลักษณะของเซลลในระยะตางๆของการแบงเซลลแบบไมโทซิส (141)

• วัฏจักรเซลลสามารถวัดตรวจสอบไดในการทดลองเพาะเลี้ยงเซลล

การดําเนินไปใน cell cycle ตรวจสองไดโดยวัดปรมิาณ DNA ดวยเครื่อง Fluorescence

Activated Cell Sorter (FACS) ขั้นตอนประกอบดวย การยอมดวยสียอม fluorescence โดยเขา

จบักับ DNA ดังนั้น ปริมาณของแสง fluorescence เปนสัดสวนกันกับปริมาณของ DNA แลวทํา

การแปลผลดวยการเขียนกราฟระหวางสัดสวนปริมาณเปรียบเทียงของ DNA ตอเซลล (แกน X) ซึ่ง

ทราบไดจากความเขมขนของแสง fluorescence ที่วัดได แกน Y แสดงเปนจํานวนเซลลที่นับไดวา

มีมากนอยเทาไร

42

ภาพประกอบ 26 การประเมินจํานวนเซลลในระยะตางๆของวัฏจักรของเซลลโดยเทียบ

สัดสวน DNA ตอเซลล (141)

เซลลที่อยูในระยะ G1 ซึ่งยังไมมีการสังเคราะห DNA วัดสัดสวน DNA (ความเขมแสง

fluorescence) ไดเทากับ 1 (n) ในขณะที่เซลลระยะ G2 และ M ซึ่งมีการสังเคราะห DNA เสร็จ

แลวมีปริมาณสัดสวน DNA เปน 2 เทา (2n) สวนเซลลระยะ S ขณะดําเนินการสังเคราะห DNA

อยูระหวาง G1 กับ G2 จึงมีปริมาณ DNA มากกวาเดิมแตนอยกวา 2 เทา

การควบคุมวัฏจักรเซลล (Cell cycle control)

ระบบควบคุมวัฏจักรของเซลลมีหนาที่ตรวจสอบขั้นตอนหลักของ Cell cycle ในการ

สังเคราะห DNA การรวมตัวสรางเสนใย mitotic spindle การแบงตัวแบบ mitosis และการแบงตัว

เซลลออกเปนสองเซลล ดังนั้น การที่เซลลดําเนินไปครบวงจรได จําเปนตองมีกระบวนการ

ตรวจสอบเพื่อปองกันและกําจัดเซลลที่ไมพรอม เซลลท่ีเสียหายหรือมีความผิดปกติของสาร

พันธุกรร ม ไมใหเขาสูขั้นตอนตาง ๆ ของ Cell cycle เรียกการควบคุมและตรวจสอบนี้วา cell

cycle control หรือ checkpoint ระบบควบคุมตรวจสอบดังกลาวน้ีสามารถหยุด (arrest) เซลลท่ี

ผิดปกติวไวท่ีระยะใดระยะหน่ึงของ cell cycle จนกระทั่งไดรับการซอมแซมแกไขสารพันธุกรรม

หรือสภาวะใหเปนปกติกอนที่จะผานเขาสูระยะถัดไปแลวแบงเซลลในท่ีสุด ถาความผิดปกติหรือ

43

ความเสียหายของเซลลไมสามารถซอมแซมแกไขได ก็จะถูกนําเขาไปสูกระบวนการ program cell

death หรือ apoptosis

Cell cycle control สวนใหญเกิดขึ้นที่บริเวณจุดระยะตอของแตละระยะดังนี้

G1/S checkpoint

G2/M checkpoint

Metaphase checkpoint

ตัวอยางของระบบตรวจสอบ checkpoint เชน เมื่อ DNA ถูกทาํลายเสยีหายไป ระบบ

checkpoint นี้คอยปองกันมิใหเซลลในระยะ G1 ผานเขาสูระยะ S และปองกันมิใหเซลลในระยะ

G2 เขาสูระยะ M ( G1 และ G2 arrest ) จนกระทั่งความเสียหายนั้นไดรับการแกไข cell cycle จึง

จะดําเนินตอไปได ถาเซลลที่ไมมีการสังเคราะหจําลอง DNA ก็จะไมสามารถเขาสูระยะ mitosis

( G2/M checkpoint ) หรือ ถามีความบกพรองในการรวม ตัวสรางเสนใย spindle fiber ทําให

spindle fiber ไมสามารถจับกับโครโมโซมได ก็จะไปมีผลยับย้ังการเขาสูระยะ anaphase

(metaphase checkpoint )

ภาพประกอบ27 การควบคุมวัฏจักรเซลลที่จุดตรวจสอบ G1/S G2/M และ metaphase

checkpoint (140)

44

การเคลื่อนที่ผานระยะตาง ๆ ใน cell cycle นั้นดําเนินไปไดดวยกลไกการทํางานของ

โปรตีน 2 หนวยยอย (subunit) ที่ตางกันรวมกันเปนสารเชิงซอนในไซโตปลาซึมของเซลล

(heterodimeric protein complexes ) โปรตีน 2 หนวยยอยน้ัน คือ cyclin และ Cdks

1. Cyclin เปนโปรตีนหนวยยอยคอยควบคุมกการดําเนินไปในระยะตาง ๆ ของ cell

cycle จึงเรียกวาเปน regulatory subunit ระดับของ cyclin ขึ้น / ลง ในแตระยะของ cell cycle มี

ผลตอการทํางานของ kinase activity กลาวคือ ถาระดับของ cyclin ตํ่า มีผลทําให kinase

activity ไมถูกกระตุน แตถาระดับของ cyclin สูงขึ้น ยังผลทําใหไปกระตุน kinase activity ในท่ีสุด

เซลลสามารถเคลื่อนเขาสู M phase

2. Cyclin – dependent kinases (Cdks) เปนโปรตีนหนวยยอยสําหรับเรงปฏิกิริยาใน

cell cycle โดยตองอาศัย cyclin จึงจะทํางานได แล ะเนื่องจากเปนโปรตีนที่เปนเอนไซมในการ

เกิดปฏิกิริยาเติมหมู phosphate ใหกับสารต้ังตน ( substrate ) ดังนั้นจึงไดชื่อตามหนาที่ของ

โปรตีนวาเปน cyclin - dependent kinases

การเปลี่ยนแปลงเปนวงจรของ cyclin โดยการรวมตัวกันระหวาง cyclin กับ cdks ชนิด

ตาง ๆ สงผลใหเกิดการกระตุนโปรตีนเชิงซอน 2 หนวยยอยของ cyclin – cdk complexes ซึ่งไปมี

ผลทําใหเกิดเหตุการณตาง ๆ ในแตละระยะของ cell cycle

โปรตีน cyclins ประกอบดวย cyclin D , cyclin E , cyclin A และ cyclin B ซึ่งเปนโปรตีน

ที่สําคัญ โดย cyclin D , cyclin E พบมากใน G1 phase สวน cyclin A พบมากใน S phase

ในขณะที่ cyclin B พบมากใน G2 และ M phase

ภาพประกอบ 28 การรวมตัวกันของ cyclin-Cdk complex ในวัฏจักรเซลล (141)

45

การควบคมุการทํางานของ Cdk (Regulation of Cdk activity)

Cell cycle จะดําเนินไปไดจนครบวงจรเมื่อ cyclins ตองจับกับ Cdk เพื่อกระตุนเอนไซม

Cdk ใหอยูในสภาพต่ืนตัว กลไกควบคุมการทํางานของ Cdk แบงออกเปนการกระตุน และการ

ยับย้ัง

1. Activation การกระตุนการทํางานของ Cdk ถูกควบคุมโดย cyclin พบวาการที่

cyclin เขาจับกับ Cdk มีผลทําให Cdk อยูในสภาพต่ืนตัวเพียงบางสวนและสามารถต่ืนตัวเต็มที่

เมื่อมีเอนไซม CAK (Cdk – activating kinase) เขาเติมหมู phosphate ให cyclin – cdk

complexes จึงอยูในสภาพถูกกระตุนอยางเต็มที่ในที่สุด

ภาพประกอบ 29 กลไกการกระตุนการทํางานของ Cdk โดย Cyclin รวมเปน cyclin-Cdk

complex (140)

2. Inhibition การยับย้ังการทํางานของ cyclin – Cdk complex ถูกควบคุมโดยโปรตีน

Wee1 และ CKI (Cdk inhibitor) Wee1 เปนเอนไซม kinase ทําหนาที่เติมหมู phosphate ใหกับ

cyclin – Cdk complex เขาที่ตําแหนง inhibitory phosphate site ซึ่งมีผลไปรบกวนตําแหนง

active site ยังผลใหไปยับย้ังการทํางานของ cyclin – Cdk complex activity ในทางกลับกัน

Cdc25 เปนเอนไซม phosphatase ทําหนาที่ดึงหมู phosphate ออกจากตําแหนง inhibitory site

ดังนั้น Cdc25 จึงมีผลทําให cyclin – Cdk complex activity กลับมาอยูในสภาพต่ืนตัว

46

ภาพประกอบ 30 การควบคุมการทาํงานของ cyclin-Cdk complex activity

A) การควบคุมดวย Wee1 kinase และ Cdc25 phosphatase B) การควบคุมดวย

CKI เชน p27 (140)

นอกจากน้ี CKI (Cdk inhibitor) เปนโปรตีนที่ทําหนาที่ยับย้ังการทํางานของ Cdk activity

โดยเขาจับกับ cyclin – Cdk complex แลวไปทาํลาย active site ของ Cdk โปรตีนท่ีจัดเขาอยูใน

กลุมของ CKI ที่สําคัญไดแก p16 p21 และ p27

การควบคุมการทาํงานของ cyclin-Cdk complex พอสรปุได โดยยกตัวอยาง M – cyclin

และ Cdk รวมกันเปน complex ที่เรียกวา M – Cdk ซึ่งมีความสําคัญตอการเขาสูระยะ mitosis

โดยมีผลตอการสลายตัวของเย่ือหุมนิวเคลียส ( nuclear envelop breakdown ) และการรวมตัว

สรางเสนใย spindle fiber เพื่อเขาจับกับโครมาโซม active M – Cdk สามารถควบคุมการกระตุน

ตัวเองโดยการไปยับย้ัง Wee 1 และโดยการเกิดการตอบสนองยอนกลบัเชงิบวก (positive

feedback) โดยเติมหมู phosphate ใหกับ Cdc 25 ทําให Cdc 25 อยูในรูป active phosphatase

ทํางาน จึงสรุปไดวา ทั้งการยับย้ัง Wee1 และการกระตุน Cdc25 ของ M – Cdk สงผลเพื่อให M –

Cdk อยูในสภาพที่ถูกกระตุนมากย่ิงขึ้น

47

ภาพประกอบ 31 สรุปการควบคุม cyclin-Cdk complex activity โดยการตอบสนอง

ยอนกลับเชิงบวก (140)

นอกจากการกระตุนและการยับย้ังกลไกการควบคุมการทาํงานของ cyclin-Cdk activity

สามารถถูกควบคุมโดยกระบวนการ ubiquitination โดยอาศัยโปรตีน ubiquitin ซึ่งเปนเอนไซมที่

สามารถเติมสายยาวของ ubiquitin (multiubiquitin chain) ใหกับโปรตีนเ ปาหมาย (target

proteins) ทําใหเกิดการสลายตัวของโปรตีนเปาหมายเหลานั้นโดย proteasome ดังนั้น M-cdk ถูก

ควบคุมโดยการเกิด ubiquitination ที่ตองอาศัยโปรตีน APC (anaphase- promoting complex)

คอยนาํทางใหเกิดการตอสายยาว polyubiquitin chain เขากับ mitotic cyclin และ securing

ยังผลใหเกิดการสลายตัวของ M-cyclin และ securing ในท่ีสุด ผลของการทําลาย securing ทํา

ให separase ถูกกระตุนซึ่งจะไปตัดและยอยสลาย cohesin สงผลให sister chromatid แยก

ทางออกจากกันในระยะ anaphase

48

ภาพประกอบ 32 การควบคุม cyclin-Cdk activity โดยกระบวนการ ubiquitination (140)

กลาวโดยสรปุ การควบคุมการทาํงานของ cyclin-Cdk activity ในระยะตางๆของ cell

cycle ต้ังแต interphase ถึง telophase ซึ่งเก่ียวของกับ APC โดยที่ในระยะ metaphase พบวา

M-cyclin มีปริมาณสูงรวมกับ Cdk อยูในรูปของ M-Cdk หรือเรียกกันวา maturation promoting

factor ( MPF ) ซึ่งมี activity สูงในระยะ metaphase นี้เมื่อเขาสู late anaphase โปรตีน APCที่

ถูกกระตุนจะชวยนําทางการเกิด polyubiquitination และการสลายตัวของ M-cyclin สงผลใหการ

ทํางานของ MPF activity ลดตํ่าลงในระยะ telophase และออกจาก mitosis ในท่ีสุด

โดยภาพรวมของ phase ตางๆของ cell cycle ต้ังแต G1 S G2 และ M พบวามีการเขา

รวมของ cyclin-Cdk complex ที่จําเพาะในแตละ phase ในการขับเคลื่อนผานจาก phaseหนึ่งไป

ยังอีก phase หน่ึง โดยอาศัยโปรตีนเชิงซอนที่สําคัญใน phase ตางๆ การที่เซลลจะเคลื่อนผาน

ออกจากระยะ mitosis ไดนั้นจําเปนอยางย่ิงท่ี M-Cdk ตองอยูในสภาพไมถูกกระตุน ( M-Cdk

inactivation )

49

ภาพประกอบ 33 Anaphase promoting complex ควบคุมการสลายตัวของ M-cyclin( 141 )

โปรตีนควบคุมวัฏจักรเซลล (Cell cycle regulatory proteins) 1. การควบคุมการดําเนินไปของระยะ G1 phase เพ่ือไปสูระยะ S phase

เมื่อเซลลอยูในระยะใดจําเปนตองมีโปรตีน cyclin – Cdk complex ในระยะนั้นถูกกระตุน

ใหทําหนาที่และเมื่อจะผานออกจากระยะนั้น activity ของ cyclin – Cdk complex ก็จะลดลงอยู

ในสภาพไมถูกกระตุน ในระยะ G1 phase พบวามีโปรตีนที่เก่ียวของ คือ Rb ( retinoblastoma

protein ) และ E2F protein เริ่มจาก active G1 – Cdk สามารถเติมหมู phosphate ใหกับ Rb ทํา

ให Rb อยูในสภาพไมถูกกระตุนจึงปลอย E2F เปนอิสระ เมื่อ E2F เปนอิสระจะ active จึงสงผลให

กระตุนยีนตาง ๆ ใน S phase เกิดกระบวนการ transcription และกระตุนโปรตีนตัวอ่ืนในระยะ

ถัดไป ในที่สุดจึงเกิดการสังเคราะห DNA ในระยะ S phase

50

ภาพประกอบ 34 การควบคุมการดําเนินไปในระยะ G1 phase เพื่อเขาสูระยะ S phase(140)

โปรตนี Rb (Retinoblastoma protein)

Rb (Retinoblastoma protein) เปนโปรตีนท่ีมาจากยีน retinoblastoma ซึ่งเก่ียวของกับ

การเกิดโรคมะเร็งจอประสาทตา และจัดวาเปนยีนตานมะเร็งยีนหน่ึงที่สําคัญ ( tumor suppressor

gene ) Rb เปนโปรตีนควบคุมครอบจักรวาล ( universal regulator ) ที่สําคัญใน cell cycle ใน

ระยะ G1 phase โปรตีน Rb มีหนาที่จับโปรตีน E2F ซึ่งควบคุมการทํางานของยีนอ่ืนในการ

ถอดรหัส( transcription factor )ไมใหทํางาน เมื่อมีสัญญาณผาน cyclin D – Cdk โปรตีน Rb จะ

ถูกเติมหมู phosphate ทําใหปลดปลอย E2F เปนอิสระ E2F จึงสามารถทําหนาที่กระตุนการ

ทํางานและควบคุมยีนอ่ืนที่จําเปนตอการออกจากระยะ G1 เพื่อเขาสูระยะ S ใหเริ่มการสังเคราะห

DNA ฉะนั้น โปรตีน Rb จึงทําหนาที่เสมือนดานคอยควบคุมการทําเนินจะใหผานพนระยะ G1 ไป

หรือไม เรียกวา G1 checkpoint

โปรตีน cyclin-Cdk complex สามารถถูกควบคุมโดยโปรตีนอีกก ลุมหน่ึงเรียกวา CKI ( Cdk

inhibitor )

2. โปรตนี p 53

P53 เปนโปรตีนท่ีสรางขึ้นจากยีน p53 ซึ่งเปนยีนตานมะเร็งอีกชนิดหนึ่ง ( tumor

suppressor gene ) p53 เปนโปรตีนท่ีมีขนาดโมเลกุล 53 KDa มีหนาที่เปนดานคอยควบคุมเมื่อ

DNA มคีวามเสยีหาย โดยหยุดการแบงตัวขอ งเซลลไวกอนเพื่อซอมแซม DNA ในระยะ G1 หรือ

G2 ( arrest for DNA repair )

51

ในระยะตาง ๆ ของ cell cycle เซลลมีกลไกตรวจสอบความผิดพลาดของ DNA วามคีวาม

เสียหาย แตกหัก หรือถูกทําลาย หรือเกิดการกลายพันธุทําใหเบสไมคูสมกัน ความผิดพลาดเหลาน้ี

สามารถเกิดขึ้นไดในระยะ G1 G2 หรือ M สงผลให p53 ถูกกระตุนเพิ่มปริมาณมากขึ้น ทําใหเซลล

หยุดการแบงตัวเพื่อรอการซอมแซมเสียกอน เมื่อมีความเสียหายของ DNA จะกระตุนใหโปรตีน

p53 ทํางาน โดยไปกระตุนโปรตีน p21 มาจับและมีผลยับย้ัง G1/S-Cdk จึงสามารถหยุดเซลลไว

ไดในระย G1 และ G2 ถา DNA ถูกทาํลายเสยีหายมากเกินกวาจะซอมแซมได p53 สามารถสง

สัญญาณกระตุนยีนท่ีชักนําใหเกิดการทําลายตัวเซลลเอง ท่ีเรียกวา apoptosis หรือ program cell

death

ภาพประกอบ 35 การกระตุนของโปรตีน p53 หลงัจาก DNA ไดรับความเสยีหาย (140)

4. ระบบควบคุมตรวจสอบโดยอาศัยจุดตรวจท่ีเปนดานควบคุม ( checkpoint

controls )

52

การที่เซลลเขาสู cell cycle และดําเนินไปจนครบวงจรได จําเปนตองมีกระบวนการ

ตรวจสอบ เพื่อปองกันและกําจัดเซลลที่เกิดความผิดพลาด ผิดปกติของยีนไมใหเขาสู cell cycle

แลวแบงตัวเพิ่มจํานวนเรียกการตรวจสอบนี้วา checkpoint control เซลลที่ผิดปกติจะถูกหยุดไวที่

ระยะใดระยะหนึ่งของ cell cycle จนกวาจะไดรับการซอมแซมแกไขความผิดปกติเสียกอน จึงจะ

แบงตัวตอไป หรือหากไมสามารถซอมแซมแกไขไดก็จะตองเขาสู apoptosis จุดที่เปนดาน

ตรวจสอบนี้เกิดขึ้นบริเวณระยะตอ เชน G1/S checkpoint โดยไปยับย้ัง G1/S-Cdk และ S-Cdk

53

การตายของเซลล (Cell Death and Apoptosis) (65)

การตายแบบอะพอพโทสิสของเซลล (apoptosis) หรือ cell suicide เปนกลไกท่ีทําใหสัตว

หลายเซลลสามารถควบคุมจาํนวนเซ ลลในเนื้อเย่ือใหคงที่ โดยการกําจัดเซลลเสื่อมสภาพตาม

อายุขัยหรือเสื่อมสภาพจากการถูกทําลายจนไมสามารถที่จะซอมแซมได ไมวาจากปจจัยภายนอก

เชน การไดรับแสงยูวี มีภาวะติดเชื้อไวรัส การขาดสารท่ีจําเปนตอการเจริญเติบโต ( เชน growth

factor และ cytokines ) หรือปจจัยภายใน เชน ภาวะ oxidative stress การทํางานท่ีผิดปกติของ

วงจรเซลล ทั้งน้ีการทํางานของกระบวนการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลในรางกายจะตอง

สอดคลองกับกระบวนการเพิ่มจํานวนเซลลใหม ( proliferation ) เพื่อรักษา organism ใหอยูภาวะ

สมดุล( homeostasis ) การตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลจัดเปนหน่ึงในกลไกภูมิคุมกันที่มีมา

แตกําเนิด ( innate immune response) เพื่อกําจัดเซลลติดเชื้อ และเปน anticarcinogenesis

กําจัดเซลลที่มีความผิดปกติในระดับพันธุกรรมที่เก่ียวของกับการควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล

อีกดวย

คําจํากัดความ

ในป 1972 Kerr, JF และคณะ บัญญัติคําวา “apoptosis” เพือ่บรรยายลกัษณะการตาย

ของเซลลที่เห็นจากกลองจุลทรรศนซึ่งแตกตางจากลักษณะของเซลลที่ตายแบบเน็คโครสิส

(necrosis) หรือ accidental cell death ท่ีรูจักกันดีมากอนแลว การตายแบบอะพอพโทสิสของ

เซลลอาจถูกเรยีกวา programmed cell death (PCD) ซึ่งความจริงแลว PCD เปนสิ่งที่เกิดขึ้นใน

กระบวนการพัฒนาการของสิ่งมีชีวิตหลายเซลล ซึ่ง PCD มีบทบาทในเรื่องการพัฒนารูปรางและ

อวัยวะตาง ๆ ของ embryo (morphogenesis ) เชน การพัฒนาการจากลูกออดเปนกบตองมีการ

กําจัดเซลลบริเวณสวนหาง ของลูก ออดตามโปรแกรมที่กําหนดไว อยางไรก็ตาม ในสิ่งมีชีวิตที่

เจริญเติบโตเติมวัยแลวก็ยังพบการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลเปนปกติ เชน เซลลผิวหนัง การ

ตายของเซลลเย่ือบุผนังมดลูกทุกรอบประจําเดือน เปนตน

ลักษณะการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลล

การตายแบบอะพอพโทสสิ ของเซลลเปนขบวนการฆาตัวตายท่ีอาศัยพลังงานในรูป ATP

เนื่องจากตองมีการแสดงออกของยีน ซึ่งเก่ียวของกับการควบคุมการการตายแบบอะพอพโทสิส

ของเซลล เซลลท่ีตายแบบอะพอพโทสิสจะหดตัว และหลุดออกจากการเกาะเก่ียวของเซลลเพื่อน

บาน มีการขดแนนของโครมาตินมาอยูบริเวณขอบ ของนิวเคลียส จนมองดูเหมือนลักษณะของ

พระจันทรเสี้ยว ผนังเซลลไมเรียบมีลักษณะเหมือนตุมย่ืนออกมา (membrane blebbing) DNA

54

จะหักเปนทอนตรงชวงระหวาง internucleosome และ apoptotic bodies ที่มีชิ้นสวนของ DNA

จะถูกเซลลเพื่อนบานมาเก็บกิน ดวยวิธี phagocytosis ทั้งน้ีจะไมมีการปลอย cellular contents

ของเซลลตายดังกลาวออกมาสูภายนอก ทําใหไมมีการกระตุนใหเกิดการอักเสบ (inflammation)

ซึ่งแตกตางจากเซลลที่ตายแบบ necrosis อยางสิ้นเชิง

เทคนิคที่ใชในการบงชี้การตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลที่ถูกตองที่สุด คือ การ ดูรูปราง

ของ apoptotic cell ดวยกลองจุลทรรศนอิเลคตรอน อยางไรก็ตาม ในเซลลบางชนิดอาจมองเห็น

ผิวเซลลมีลักษณะย่ืนออกมาเปนตุม (blebbing) โดยการใชกลองจุลทรรศนแบบธรรมดา (light

microscope) การใช annexin V ที่ติดฉลากดวย fluorescent dye จะทําใหบงชี้เซลล ตายแบบอะ

พอพโทสิสต้ังแตในระยะเริ่มแรก เนื่องจาก annexin V สามารถจบักับ phosphatidyl serine (PS)

ซึ่งอยูดานนอก (outer leaflet) ในขณะท่ีเซลลปกติจะอยูดานใน การยายที่อยูของ PS จากผนัง

เซลลดานในออกมาอยูผนังเซลลดานนอกของ apoptotic cell ทําใหเกิดเปนเครื่องหมายบอกเซลล

เพื่อนบานใหมาชวยเก็บกิน ในกรณีท่ีไมมีเซลลเพื่อนบานมาเก็บกิน apoptotic bodies เชน การ

ตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลชนิดใดชนิดหน่ึง (cell line) ในจานเพาะเลีย้ง พวก membranous

vesicle เหลาน้ันอาจถูกสลายใหฉีกขาด ปลอย inflammatory contents ออกมาแลวกลายสภาพ

เปนการตายที่เรียกวา secondary necrosis ไปในท่ีสุด

การยอม fluorescent เชน DAPI (4’,6-diamidine-2’-phenylindole dihydrochloride)

หรือ propidium iodide เพื่อยอม DNA ใน apoptotic cell แลวสองดวยกลอง fluorescent

microscopy จะสามารถชวยบงชี้ apoptotic bodies ได สําหรับการหักเปนทอนของ DNA ในชวง

internucleosome ซึ่งเกิดในชวงทายของกระบวนการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลล โดยเกิดจาก

การทํางานของเอนไซม DNase ทีจ่าํเพาะ สามารถตรวจสอบไดจากการทาํ gel electrophoresis

ของ genomic DNA ที่สกัดได หรือการตรวจสอบ DNA fragmentation แบบ in situ โดยอาศัย

เทคนิค TdT – mediated dUTP nick end labeling (TUNEL) ซึ่งเปนเทคนิคท่ีอาศัยการ

ตรวจสอบชิ้นสวนปลาย 3’-OH ที่เปนอิสระของ DNA ที่พบไดใน apoptotic cell โดยใชเอนไซม

terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT) เปนตัวเรงการเติม dUTP ที่ติดฉลากเขาไปที่

ปลาย 3’-OH

55

ยีนควบคุมการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลล (Apoptotic genes)

จากการศึกษาทางพันธุศาสตรในหนอนตัวกลม Caenorhabditis elegans ซึ่งเปนสัตว

หลายเซลลที่ไดมีการศึกษาที่มาของเซลลทุกเซลลใน organism ไวอยางสมบูรณ (complete cell

lineage) พบวา ยีนที่สําคัญในการควบคุมการตายแบบอะพอพโทสิส คือ ced-3, ced-4 ซึ่งเปน

ยีนกระตุนการตายแบบอะพอพโทสิส และ ced-9 ซึ่งเปนยีนยับย้ังการตายแบบอะพอพโทสิส ใน

สภาวะปกติ ced-9 จะจบักับ ced-3 และ ced-4 ทําให ced-3 และ ced-4 ไมสามารถออกฤทธิ์ได

แตถาเซลลไดรับการกระตุนใหตายแบบอะพอพโทสิส ced-9 จะแยกตัวออกไป

Ced-3 ใน C.elegens เปน homologs ของ ICE (caspase-1) ในสัตวเลี้ยงลูกดวยนม

Caspases (cysteine-dependent aspartate specific proteases) เปนเอนไซม cysteine

proteases ที่จะตัดพันธะเปปไทดหลังกรดอะมิโน aspartic acid แบงเปน initiator caspases

(caspase-2,8,9,10) และ effector caspases (caspase-3,6,7) caspases ทั้ง 2 กลุมจะถูกสราง

ออกมาอยูในรูป proenzymes ซึ่งจะตองเปลี่ยนแปลงไปอยูในรูป active form ตอเมื่อภายในเซลล

มกีระบวนการชักนําใหตายแบบอะพอพโทสิส สําหรับ initiator caspase จะอยูในรูป active form

เมื่อมีการ dimerization แลวเกิดปฏิกิริยา autocatalytic cleavage ตัด N-terminal prodomain

ออก ในสวนของ effector caspase จะอยูในรูป active form เมื่อไดรับการกระตุนดวยการตัด

prodomain ออกไปดวย initiator caspase ที่อยูในโครงรูป active ทําใหสามารถสลายโปรตีน

หลายชนิดจนนําไปสูลักษณะการตายของเซลลแบบอะพอพโทสิส เชน การสลาย cytoskeleton

proteins ทําใหเซลลมีรูปรางหดเล็กลง หรือการสลาย nuclear protein lamin ทําใหเกิดการ

เปลี่ยนแปลงรูปรางของนิวเคลียส

Caspase จะถูกสรางในรูปที่มีบริเวณ prodomain จึงไมสามารถทํางานไดจนกวาจะมี

กระบวนการการตัดสวน prodomain ออกไป และมีการรวมตัวของ 2 หนวยยอยใหญเขากับ 2

หนวยยอยเล็กในรูปของ tetramer ซึ่งจะทําใหเกิดบริเวณ catalytic site ของเอนไซม 2 แหง ced-4

ใน C.elegens เปน homologs ของ Apaf-1 ซึ่งเปนหนึ่งในองคประกอบของ apoptosome ในสัตว

เลี้ยงลูกดวยนม

ced-9 ใน C.elegens เปน homologs ของ bcl-2 ในสัตวเลี้ยงลูกดวยนม Bcl-2 family มี

สมาชิกเปนยีนที่เก่ียวของกับการควบคุมกระบวนการตายแบบอะพอพโทสิสมากกวา 20 ชนิด โดย

ยีนบางชนิดมีคุณสมบัติกระตุนการตายแบบอะพอพโทสิส (proapoptosis) เชน bax, bid, bad

เปนตน แตบางชนิดมีคุณสมบัติยับย้ังการตายแบบอะพอพโทสิส (anti-apoptosis) เชน bcl-2 และ

bcl-XL เปนตน

56

ภาพประกอบ 36 โครงสรางของ initiator caspase (procaspase-8) และ effector caspase

( procaspase-9 ) (142)

Ig= a large subunit และ sm= a small subunit

กลไกการตายแบบอะพอพโทสิสในระดับโมเลกุล

1. Extrinsic pathway ซึ่งเก่ียวของกับการทํางานของ death receptor ที่ไดรับการ

กระตุนจาก death ligand โมเลกุลสงสัญญาณ death ligand ที่จะจับกัน death receptor ไดแก

FasL, TNF-α เชน การตายของเซลลที่ติดเชื้อไวรัสเมื่อไดรับการสงสัญญาณจาก death ligand

FasL จาก cytotoxic T-cell สําหรับ death receptor เปนโปรตีนตัวตอนรับบนผิวเซลลกลุม tumor

necrosis factor superfamily ที่จะจับกับ death ligand อยางจาํเพาะ เชน FasL จบักับ Fas

receptor หรือ TNF-α จบักับ TNFR1 เปนตน ตอมามีการแปลงสัญญาณนํา ไปสูการกระตุน

caspases ภายในไมก่ีวินาทีหลังการจับกันของ ligand กับ receptor ทําใหเซลลที่ไดรับสัญญาณ

จาก death ligand นั้นตายแบบอะพอพโทสิสภายในไมก่ีชั่วโมง

2. Intrinsic pathway (mitochondria-mediated pathway) เก่ียวของกับการปลอย

cytochrome C ออกมาจากไมโตคอนเดรีย เน่ืองจากโปรตีน Bax ซึ่งในภาวะปกติอยูท่ีไซโตซอล

เคลื่อนไปจับที่ outer membrane ของไมโตคอนเดรียเมื่อเซลลไดรับการชักนําใหตายแบบอะพอพ

โทสิส ทําให permeability transition pore เสยีการควบคุมการเขาออกของอิออนปลอยอิออนจาก

ไซโตซอลเขามาขางใน ทําให inner membrane potential ของไมโตคอนเดรียถูกรบกวน

cytochrome C จะถูกปลอยมาจากไมโตคอนเดรยี เมือ่ cytochrome C ออกมาสูไซโตซอลจะ

รวมตัวกับ Apaf-1 และ procaspase-9 เปนโครงสรางที่เรียกวา apoptosome โดยใชพลังงานใน

57

รูป ATP ในการรักษาโครงสรางใหเสถียร ซึ่ง caspase-9 จะกระตุนการทํางานของ effector

caspase เชน procaspase-3 ตอไป caspase-3 จะสลาย complex ของ CAD-ICAD ที่อยูใน

สภาพ inactive ในไซโตซอล ทําให CAD อยูในสภาพพรอมทํางาน โดย CAD จะตัดสาย DNA

บริเวณ linker DNA ที่อยูระหวางนิวคลีโอโซม ทําใหเมื่อนําเซลลท่ีต ายแบบอะพอพโทสสิมาแยก

สกัด genomic DNA แลวนําไปทํา agarose gel electrophoresis จะเห็นทอน DNA ขนาด 180

base pairs และทอน DNA ขนาดเปนจํานวนเทาของ 180 อีกหลายทอนเหมือนขั้นบันได (DNA

ladders) ซึ่งเปนวิธีพิสูจนใหเห็นวามีการเกิด DNA fragmentation ของเซลลที่ ตายดวย

apoptosis อยางเดนชัดดังกลาวมาแลว

การชักนําใหเซลลท่ีมี DNA เสื่อมสภาพ (DNA damage) ตายแบบอะพอพโทสิสเปนหนึ่ง

ในกลไกสําคัญในการทํางานเปน tumor suppressor ของโปรตีน p53 DNA ที่อยูในรูป single-

strand break หรือ double-strand break จะชักนําให p53 ถูกทําใหอยูในโครงรูป

phosphorylated form สามารถทําหนาที่เปน transcription factor นําไปสูการหยุดวงจรเซลล

(cell cycle arrest) ในระย G1 โดยการกระตุนการแสดงออกของโปรตีน p21 ที่เปน cyclin

dependent kinases inhibitor ยับย้ังการทํางานของ cyclin E/cdk2 complex ทําใหเกิดการหยุด

วงจรเซลลเพื่อซอมแซม DNA ที่แตกหัก กอนการจําลองตนเอง (DNA replication) ในชวง S

phase หรือ p53 จะชักนําใหเกิดการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลล โดยกระตุนการแสดงออก

ของยีน bax PUMA NOXA และยับย้ังการแสดงออกของยีน bcl-2 ในกรณีที่ DNA ของเซลลเสีย

สภาพจนไมอาจซอมแซมได

อยางไรก็ตาม ในสัตวเลี้ยงลูกดวยนมจะมีการแสดงออกของกลุมยีนที่ยับย้ังการทํางาน

ของ caspase คือ inhibitors of apoptosis proteins (IAP) เชน survivin และ XIAP เปนตน โดย

ยับย้ังการทํางานของท้ัง caspase-9 และ caspase-3 จัดเปนการทํางานของกลุ มโปรตีนเพื่อ

ปองกันการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลล ซึ่งเกิดขึ้นเองจากการกระตุนของ caspase โดยไม

ผานการชักนําใหเกิดกระบวนการอะพอพโทสิสทั้ง intrinsic และ extrinsic pathway มากอน

เมื่อ death receptor ที่มีบริเวณ death domain (DD) ในดานไซโตซอล ไดรับการกระตุ น

จาก death ligand จะเกิด trimerization และ adaptor protein ซึ่งมีบริเวณ DD ที่ N-terminal จะ

มาจับที่ receptor ดังกลาว นอกจากนี ้ death effector domain (DED) ที่บริเวณ C-terminal ของ

adaptor protein นั้นยังทําให adaptor protein สามารถจบักับ procaspase-8 ผานทาง DED

นําไปสูการกระตุนของ procaspase-8 ในท่ีสุด activated caspase-8 จะกระตุน procaspases-3

โดยตรง หรือจะสลาย Bid ซึ่งเปนโปรตีนที่อยูในไซโตซอลใหอยูในรูป truncated form (t-bid)

58

โปรตีนดังกลาวกระตุน Bax ใหมาเกาะที่ outer membrane ของ mitochondria สามารถกระตุน

การเกิดอะพอพโทสิสโดยผานทาง intrinsic pathway ซึ่งจะมีการปลอย cytochrome C ออกจาก

ไมโตคอนเดรียมาเก่ียวของ DISC = death-inducing signaling complex หมายรวมถึง

intracellular apoptotic mediating signal molecule กระตุนการตายของเซลลแบบอะพอพโทสิส

ทาง extrinsic pathway นําไปสูการกระตุนการทํางานของ caspase-8 เชน FADD และ TRADD

เปนตน

ภาพประกอบ 37 กลไกการตายแบบอะพอพโทสสิระดับโมเลกุล (143)

สรุปขั้นตอนและความสําคัญทางการแพทยของการตายแบบอะพอพโทสิส

1. การเหน่ียวนําเซลลใหตายแบบอะพอพโทสิส

2. การควบคุมการทาํงานของ apoptotic gene โดยกระตุนการทํางานของ

proapoptotic gene เชน bax, bid และยับย้ังการทํางาน anti-apoptotic gene เชน bcl-2, bcl-XL

59

3. กระตุน proteolytic enzyme เชน caspase

4. เซลลตายโดยมีลักษณะของ apoptotic cell ซึ่งจะถูกเซลลเพื่อนบานท่ีเปน

phagocytic cell มาเก็บกิน

การศึกษาเรื่องการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลมีความสําคัญสําหรับแพทย เนื่องจาก

การศึกษากลไกการตายแบบอะพอพโทสิส ทําใหมีการพัฒนายาชนิดใหม ๆ จนสามารถควบคุม

จํานวนเซลลไมใหมากหรือนอยผิดปกติ ผานทางการรัก ษาสมดุลระหวางการตายของเซลลและ

การเพิ่มจํานวนเซลล การตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลที่มากเกินผิดปกติ (excessive

apoptosis) นําไปสูพยาธิสภาพสที่เก่ียวของกับการสูญเสียเซลลจํานวนมาก เชน การมีภูมิคุมกัน

บกพรองในผูปวยติดเชื้อ HIV เนื่องจากมีการตายแบบอะพอพโทสิสขอ ง T lymphocyte (helper T

cell) หรือการลดจํานวนอยางรวดเร็วของเซลลประสาทในผูปวยโรค Alzheimer’s disease หน่ึงใน

วิธกีารรกัษา คือ การยับย้ัง apoptosis ที่มากเกินปกติดวยการสังเคราะหตัวยับย้ังการทํางานของ

เอนไซม caspase ซึ่งใหผลดีในการรักษาหนูทดลองที่มีการตายของเซลลประสาทมากผิดปกติ

สําหรับการตายแบบอะพอพโทสิสท่ีนอยกวาปกติ (insufficient apoptosis) เปนสาเหตุทํา

ใหเกิดโรคมะเร็ง การเติบโตของกอนมะเร็งเปนผลมาจากการเพิ่มขึ้นของจํานวนเซลลอยางควบคุม

ไมได รวมกับการลดการตายแบบอะพอพโทสิสของเซลลซึ่งควรจะตาย สาเหตุห นึ่งอาจเกิดจาก

การกลายพันธุของยีน p53 ซึ่งพบในผูปวยโรคมะเร็งมากกวา 50% ทําใหไมสามารถชักนําใหเซลล

ตายแบบอะพอพโทสิส การกระตุน proapoptotic gene ใหทํางานในเซลลมะเร็งเทาน้ัน เปน

หนทางหนึ่งในการพัฒนายารักษาโรคมะเร็ง นอกจากนี้ การท่ีเซลลลิมโฟไซตที่ควรจะ ตายกลบัไม

ตายจะนาํไปสูภาวะ chronic autoimmune syndromes เชน โรค systemic lupus

erythematosus (SLE) หรือ rheumatoid arthritis การรกัษาโรคท่ีเกิดจากการลดลงของการตาย

แบบอะพอพโทสิสของเซลล คือ การกําจัดเซลลที่ไมตองการ อาจโดยการใช antisense

oligonucleotides เพื่อปองกันการแสดงออกของ anti-apoptotic gene bcl-2 อยางไรก็ตาม ตอง

ระวังภาวะแทรกซอนจากการกระตุนอะพอพโทสิส ซึ่งอาจนําไปสู haemorrhagic liver necrosis

60

การเจริญของเซลลและมะเร็ง (Cell Growth and Cancer) (144)

มะเร็งเปนผลมาจากเซลลของรางกายเจริญเติบโตผิดปกติ ทําใหเกิดเปนเนื้องอกรายแรง

เซลลมะเร็งนี้สามารถรุกรานเนื้อเย่ือขางเคียง และแพรกระจายจากบริเวณหน่ึงไปยังบริเวณที่สอง

ของรางกาย แบบแผนการเจริญเติบโตที่ผิดปกตินี้ มีสาเหตุมาจากการกลายพันธุของยีนซึ่งควบคุม

การเจริญเพิ่มจํานวน ( proliferation ) การเปลี่ยนแปลงพัฒนา ( differentiation) และการอยูรอด

ของเซลล ( survival ) การที่เซลลมะเร็งไมตอบสนองตอสัญญาณที่มาควบคุมการเจริญเติบโตของ

เซลลปกติ เนื่องมาจากมีการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมเกิดขึ้นภายในเซลล

โดยทั่วไปเซลลปกติแบงตัวจนถึงระดับหนึ่งจะหยุดการแบงตัว ในขณะที่เซลลมะเร็ง

เจริญเติบโตอยางไมหยุดย้ัง ลักษณะเฉพาะที่สําคัญสําหรับเซลลปกติ และเซลลมะเร็งสามารถ

สรุปไดดังนี้

ลักษณะท่ีสําคัญของเซลลปกติ

1. Contact inhibition of growth เซลลปกติมีการหยุดการเจริญเติบโตเมื่อเจริญมา

สัมผัสกัน และแผตัวเต็มพื้นที่ น่ันคือ เซลลปกติมีความสามารถในการหยุดการเจริญเติบโต

หลังจากที่เซลลเจริญเขามาชิดสัมผัสกัน

2. Side by side organization เซลลปกติมีการเรียงตัวติดกันเปนแพ ขยายตัวเต็มพื้นที่

บนจานทดลอง หลังจากน้ันเซลลปกติจะหยุดการเจริญเติบโตเพิ่มจํานวน

3. Monolayer of ordered cells เซลลปกติมีการเจริญเติบโตเรียงกันเปนระเบียบเพียง

ชั้นเดียว ไมเจริญเติบโตแบงเซลลซอนทับกันหลายชั้น

4. Grow attached to surface คุณสมบัติในการยึดเกาะติดกับพื้นผิวเรียบบนจาน

ทดลองและสามารถเจริญเติบโตตอไปได ในการเพาะเลี้ยงเซลลพบวา เซลลปกติเจริญเติบโตติด

กับพื้นจานทดลองเต็มพื้นที่

ภาพประกอบ 38 ลักษณะที่สําคัญของเซลลปกติและเซลลมะเร็ง (140)

61

ลักษณะท่ีสําคัญของเซลลมะเร็ง

1. Decreased growth factor requirement เซลลมะเร็งบางชนิดสามารถสังเคราะห

growth factors ซึ่งเปนโปรตีนที่จําเปนสําหรับการเจริญเติบโตของเซลลไดเอง แลวมีผลมากระตุน

ตัวเซลลเอง ( autocrine ) ทําใหไมตองพึ่งพา growth factors จากภายนอก หรอืตองการนอยลง

กวาเซลลปกติ

2. Loss of capacity for growth arrest เซลลมะเร็งมีการเจริญเติบโตแบงเซลลอยางไม

หยุดย้ัง เนื่องจากกลไกของการควบคุม checkpoints ใน cell cycle ผิดปกติ จึงทําใหสูญเสีย

ความสามารถในการยับย้ัง และหยุดการเจริญเติบโตของเซลล ดังนั้น เซลลมะเร็งจึงเปนเซลลที่ไม

ตาย ( immortal cells ) และไมสามารถควบคุมได

3. Loss of dependence on anchorage เซลลมะเร็งจะสูญเสียคุณสมบัติในการยึด

เกาะติดกับพื้นผิว ทําใหสามารถเจริญเติบโตกระจายตัวแขวนลอยอยูในน้ําเพาะเลี้ยงเซลล หรือใน

ระบบไหลเวียนของรางกาย เนื่องจากเซลลมะเร็งมีปริมาณ fibronectin ที่เปนองคประกอบสําคัญ

ของ extracellular matrix ลดลง จึงไมสามารถยึดติดกับพื้นผิวไดดังเชนเซลลปกติ

4. Changed cell morphology and growth habits เซลลมะเร็งมีการเปลี่ยนแปลง

รูปรางขนาดของเซลล และมีพฤติกรรมในการเจริญเติบโตท่ีผิดปกติ

5. Loss of contact inhibition เซลลมะเร็งจะเจริญเติบโตแบงเซลลอยางรวดเร็วโดยไม

เรียงตัวเปนแผนเซลลชั้นเดียว แตจะเจริญเติบโตทับซอนกันเปนกลุมกอน เนื่องจากสูญเสีย

ความสามารถในการยับย้ังการเจริญเติบโตหลังจากที่เซลลเจริญมาชิดสัมผัสกัน

นอกจากน้ีเซลลมะเร็งมีความสามารถในการเจริญเติ บโตแบงตัวอยางรวดเร็ว อัตราการ

แบงตัวแบบ mitosis จะสูง และเมื่อสองดูลักษณะของเซลลมะเร็งภายใตกลองจุลทรรศน จะพบวา

nucleoli เดนชัดเจน และเมื่อเทียบสัดสวนระหวางขนาดของนิวเคลียสตอขนาดของไซโตพลาซึม

จะมีสัดสวนสูงกวาเซลลปกติ แสดงวาเซลลมะเร็งมีขนาดข องนิวเคลียสใหญกวาเซลลปกติ เมื่อ

เทียบระหวางเซลลที่มีขนาดเทากัน

เซลลปกติโดยท่ัวไปจะมีการแบงตัว (cell proliferation ) จนถึงระดับหนึ่ง จึงหยุดการ

แบงตัว แลวมีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงจากเซลลระยะตัวออนไปเปนเซลลเฉพาะทาง ซึ่งอาจมีขนาด

หรือรูปรางเปลี่ยนแปลงไป และมีหนาท่ีเฉพาะ ( cell differentiation ) การเจริญเติบโตและแบงตัว

เพิ่มจํานวนของเซลล ( cell growth ) ถูกควบคุมโดยกลไกในแตละระยะของ cell cycle โดยมีจุด

ตรวจที่เปนดานตรวจสอบควบคุมการทํางานของโปรตีนที่เก่ียวของในระยะตาง ๆ ของ cell cycle

ถาความสามารถใน การควบคุมการเจริญของเซลลเสียไป ( loss of cell cycle and growth

62

control ) ยังผลใหมีการเพิ่มจํานวนเซลลและขนาดของเซลลมากขึ้นจนควบคุมไมได ทําให

กลายเปนเน้ืองอกและมะเร็งได

ประเภทของเน้ืองอก

เซลลหน่ึงเซลลเมื่อมีการเจริญเติบโต และแบงตัวผิดปกติ ในท่ีสุดเ กิดการเจริญเปนกอน

เนื้อโตขึ้น ซึ่งเรียกวา เนื้องอก ( tumor หรือ neoplasia ) ชนิดของเน้ืองอกเปนไดท้ังเนื้องอกไม

รายแรง และเนื้องอกรายแรง เชน กอนหูด (wart) ที่บริเวณนิ้วมือเปนเนื้องอกไมรายแรง ซึ่งเกิดจาก

การเจริญเติบโตอยางชา ๆ ของกลุมเซลล สว นมะเร็งมีการเจริญเติบโตแบงตัวของเซลลมะเร็ง

อยางรวดเร็ว โดยเจริญเขาแทรกซึม (infiltrate) รุกราน (invade) และทาํลาย (destroy) เนื้อเย่ือ

ขางเคียงโดยรอบ เชน มะเร็งท่ีปอดแพรกระจายไปท่ีตับทําใหเปนมะเร็งที่ตับได

เนื้องอก คือ กอนของเซลลรางกายที่เจริญขึ้นผิดปกติ แบงออกเปน 2 ประเภท

1. Benign tumor เปนเนื้องอกไมรายแรง มีลักษณะเจริญเติบโตเฉพาะท่ี (localized)

มักมีขนาดเล็ก ถูกหอหุมโดยเย่ือหุมพังผืด (fibrous capsulation) ทําใหมีขอบเขตชัดเจน และไม

เปนอันตรายถึงแกชีวิต

2. Malignant tumor หรือ cancer เปนเนื้อง อกรายแรง หรือมะเร็ง มีลักษณะชอบ

แพรกระจาย (spread) รุกราน (invasive) จากอวัยวะหนึ่งไปสูเนื้อเย่ือขางเคียง และอวัยวะอ่ืน ๆ

(metastasis) โดยสวนใหญเปนอันตรายถึงแกชีวิต (life-threatening) สาเหตุที่ทําใหเปนมะเร็ง

อาจเกิดจากการไดรับสารเคมี สารพิษ สุรา บุ หรี่ รังสี การติดเชื้อไวรัสบางชนิด รวมทั้งการ

เปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมเกิดการกลายพันธุ

การแพรกระจายของมะเร็ง (metastasis) เกิดขึ้นเปนขั้นตอน เริ่มจากเซลลท่ีแพรกระจาย

แยกรุกรานทะลุผานชั้น basal lamina จากกอนมะเร็งเดิม (primary site) เขาสูเนื้อเย่ือข างเคียง

ลุกลามเขาสูทอนํ้าเหลือง หรือเขาสูหลอดเลือด หลีกเลี่ยงระบบภูมิคุมกันของรางกาย เดินทางไป

ยังจุดหมายปลายทางอีกตําแหนงหนึ่ง ( secondary site ) แลวแทรกตัวออกจากทอน้ําเลืองหรือ

หลอดเลือด เพื่อแบงตัวเพิ่มจํานวนเซลลมะเร็ง และกระตุนใหสรางหลอดเลือดม าเลี้ยงกลุมกอน

เซลลมะเร็งที่เกิดขึ้น ณ ตําแหนงที่แพรกระจายใหม หลังจากท่ีเซลลมะเร็งไดแพรกระจายไปยัง

ตําแหนงใหมของรางกาย เซลลมะเร็งจําเปนตองมีหลอดเลือดมาเลี้ยงสําหรับแบงตัวเพิ่มจํานวน

เปนกอนมะเร็งใหมได

63

ภาพประกอบ 39 การแพรกระจายของมะเร็งจากอวัยวะหนึ่งไปยังอีกอวัยวะหนึ่ง(140)

โดยทั่วไป เนื้องอกมีความสามารถในการสรางหลอดเลือด และหลอดเลือดฝอยขึ้นใหม

(angiogenesis) ดังนั้น เนื้องอกจึงมีหลอดเลือดของตนเองมาเลี้ยงโดยนําเอาสารอาหาร และ

ออกซิเจนใหแกกอนเนื้ องอก การสรางหลอดเลือดใหมมาเลี้ยงกอนมะเร็งมีความสําคัญตอ

เซลลมะเร็ง ในการแพรกระจาย และเกิดการรวมตัวเปนกอนมะเร็งขึ้นใหมที่ตําแหนงซึ่งเซลลมะเร็ง

แพรกระจายไป การงอกและและสรางหลอดเลือดขึ้นมาใหม เพื่อเลี้ยงกอนมะเร็งนั้น เกิดขึ้นโดย

ไดรับการกระตุนจากโ ปรตีน ที่เปนปจจัยสําคัญตอการเจริญเติบโตของเซลล ชักนําใหมีการสราง

หลอดเลือดใหมขึ้น เชน vascular endothelial growth factor (VEGF) เปนตน

ยีนท่ีมีบทบาทเก่ียวของกับการเกิดมะเร็ง

คําวา oncogene มาจากคําภาษากรกี “onkos” ซึ่งแปลวา กอนหรือเน้ืองอก การกลา ย

พันธุที่นําไปสูการเปลี่ยนแปลงเปนมะเร็ง (transforming mutation) ใน proto – oncogene มีผล

ทําใหไปเพิ่มหนาที่ (activity) หรือปริมาณ (quantity) ของ gene product เรยีกวา gain of

function mutation ในขณะที่ tumor suppressor gene ทําหนาท่ีตานการเกิดมะเร็ง ถา เกิด

transforming mutation กับยีนตานมะเร็งแลว มีผลทําใหสูญเสียหนาที่ หรือลดปริมาณของ gene

product การกลายพันธุนี้ เรียกวา loss of function mutation กลาวโดยสรุป มะเร็งเปนผลมาจาก

การสะสมของการกลายพันธุหลาย ๆ ครั้งของยีนที่เก่ียวของกับการเจริญเติบโต แ ละเปลี่ยนแปลง

64

พัฒนาของเซลล การกลายพันธุเหลานี้ ยังผลใหเซลลมะเร็งเจริญแบงเซลลเองไดโดยไมสิ้นสุด และ

ไมสามารถควบคุมได ยีนท่ีมีบทบาทเก่ียวของกับการเกิดมะเร็ง แบงออกไดเปน 3 ประเภท ดังนี้

1. Proto – oncogene เปนยีนปกติของเซลลที่จําเปนตอการเจริญเติบโ ต และการแบง

เซลลเมื่อมีการกลายพันธุของ proto – oncogene ทําใหยีนทํางานมากขึ้น หรือมีการเปลี่ยนแปลง

เปน oncogene เซลลก็จะแบงตัวมากจนควบคุมไมไดเกิดเปนมะเร็งขึ้น

2. Oncogene เปนยีนมะเร็งซึ่งกอใหเกิดโรคมะเร็ง โดยที่ proto – oncogene เกิดการ

กลายพันธุเปลี่ ยนแปลงเปน oncogene ทําใหเซลลปกติกลายเปนเซลลมะเร็ง oncogene นี้

สามารถผลิตโปรตีนที่ผิดปกติท้ังในดานคุณภาพหรือดานปริมาณ สงผลใหกระตุนการแบงเซลล

มากขึ้นผิดปกติ การกลายพันธุนี้ทําใหยีนทํางานมากขึ้น (gain of function mutation) ดังน้ัน

oncogene จึงเปนยีนเดน (autosomal dominant)

3. Tumor suppressor gene เปนยีนตานมะเร็ง มีหนาที่ผลิตโปรตีนเพื่อยับย้ังการ

เจริญเติบโต และการแบงตัวของเซลล ตัวอยางของ tumor suppressor gene ที่สําคัญในระดับน้ี

เชน ยีน Rb สังเคราะหโปรตีน Rb และยีน p53 สังเคราะหโปรตีน p53 ดังนั้น ถา tumor

suppressor gene เกิดการกลายพันธุมีผลใหทําหนาที่นอยลง หรือหมดประสิทธิภาพ จะกอใหเกิด

เปนมะเร็งมากขึ้นได การกลายพันธุน้ีทําใหยีนนั้นสูญเสียหนาที่ (loss of function mutation) มัก

เกิดขึ้นกับยีนทั้ง 2 allele ดังนั้น tumor suppressor gene จึงเปนยีนดอย (autosomal recessive)

กลไกการเกิดยีนมะเร็ง

โดยทั่วไป กลไกท่ีทําให proto – oncogene ซึ่งอยูในเซลลปกติมีการเปลี่ยนแปลง

กลายเปน oncogene พบได 3 รูปแบบหลัก ดังนี้

1. Point mutation (การกลายพันธุแบบจุด) หรือ deletion (การขาดหายไปของยีน ) การ

กลาย พันธุแบบจุด หรือการเปลี่ยนลําดับเบสสั้น ๆ รวมถึงการกลายพันธุในระดับยีนท่ีมีการ

เปลี่ยนแปลงลําดับเบส จากการแทนท่ี การตัดออก หรือการแทรกเบสของยีนก็ได สงผลใหได

โปรตีนท่ีมีปริมาณเทาเดิม แตมีประสิทธิภาพสูง (hyperactive)

2. Gene amplification (การเพิ่มจํานวนยีน) ทําใหเกิดการสรางโปรตีนที่มีประสิทธิภาพ

ปกติ แตมีปริมาณสูงมากขึ้น (overproduction) สวนของ DNA ที่เพิ่มจํานวนขึ้นมักมีความยาว

หลายแสนนิวคลีโอไทด ดังน้ัน ยีนอ่ืนท่ีอยูขาง proto – oncogene นั้น จึงมักมีการเพิ่มจํานวนมาก

ขึ้นไปดวย

65

3. Chromosome rearrangement หรือ translocation (การสลับสวน และจัดสวนใหม

ระหวางโครโมโซม ) ทําใหเปลี่ยนศูนยควบคุมการทํางานของยีน สงผลใหยีนไดรับการกระตุนให

แสดงออกมากขึ้น เกิดการสรางโปรตีนท่ีมีปริมาณสูงขึ้น หรือโปรตีนที่มีประสิทธิภาพสูงขึ้น เชน

โครโมโซม Philadelphia ซึ่งเปนสาเหตุ ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด chronic myelogenous

leukemia (CML) การสลับสวนของโครโมโซมทําให ABL ซึ่งเปน proto – oncogene บน

โครโมโซมที่ 9 มาเชื่อมตอกับยีน บนโครโมโซมที่ 22 การสลับสวนของโครโมโซม 9 และ 22 แลว

จัดเรียงใหมไดยีนลูกผสม ซึ่งสรางโปรตีน BCR – ABL อันเปนสาเหตุใหเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาว

ชนิด CML

การเกิดมะเร็งตองอาศัยการกลายพันธุหลายคร้ัง

การเปลี่ยนแปลงของเซลลปกติไปเปนเซลลมะเร็ง ที่เรียกวา transformation เริ่มเกิดขึ้น

เมื่อ DNA ไดรบัความเสยีหาย (DNA damage จากการเปลี่ยนแปลงเบส หรือสาย DNA ขาด)

โดยสารเคมีกอมะเร็ง แสง ultraviolet ไวรัส หรือเกิดความผิดพลาดขณะเกิด DNA replication ถา

DNA ไมไดรับการซอมแซมกอนท่ีจะเกิด replication หรือซอมแซมไมเรียบรอย เปนเหตุใหเกิดการ

กลายพันธุ (mutation) ซึ่งอาจจะถายทอดไปยังเซลลรุนลูกรุนหลานได เมื่อเซล ลซึ่งเกิด mutation

หน่ึงครั้งไดแบงตัวเพิ่มจํานวน มีการขยายตัวเปนกลุมเซลล (clonal expansion) ในกลุมเซลล

เหลาน้ี เซลลอาจเกิดกลายพันธุครั้งที่สอง (2nd mutation) ซึง่เก่ียวของกับการควบคุมการ

เจริญเติบโตหรือการตายของเซลล ในแตละ clonal expansion โอกาสของการเกิดการกลายพนัธุ

อีกครั้งหนึ่ง (transforming mutation) เพิ่มสูงขึ้น เมื่อ mutation สะสมมากขึ้นเรื่อย ๆ ในยีนที่

ควบคุมการเจริญแบงเซลล การกลายพันธุก็จะเพิ่มสูงขึ้นอยางรวดเร็ว ในที่สุด เซลลซึ่งเกิดการ

กลายพันธุสี่ถึงเจ็ดครั้ง (multiple mutations) พรอมที่จะเปลี่ยนแปลงเปนมะเร็งในที่สุด

มะเร็งสวนใหญเกิดจากการกลายพันธุของเซลลรางกาย (somatic cells) ซึ่งเกิดจากเซลล

หน่ึงเซลล โดยมีการกลายพันธุเกิดขึ้นเปนขั้นตอนหลายครั้ง (multiple mutations) นั่นคือ การ

กลายพันธุที่กอใหเกิดมะเร็ง จะเกิดขึ้นหลาย ๆ ครั้งในเวลาที่แตกตางกัน สงเสริมใหมีการแบงเซลล

เพิ่มจํานวนมากขึ้นจนควบคุมไมได ตัวอยางที่พบไดบอย คือ การเกิดมะเร็งลําไสใหญ (colon

cancer)

66

โปรตีนจากยีนมะเร็งในการควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล

เมื่อยีนปกติที่จําเปนตอการเจริญเติบโตของเซลลและกา รแบงเซลล (proto-oncogene)

เกิดการกลายพันธุ ทําใหยีนทํางานมากขึ้น จนควบคุมไมได เกิดเปนยีนมะเร็ง (oncogene) โปรตีน

ผลิตผลที่สังเคราะหขึ้นมาจาก oncogenes เรยีกวา oncoproteins สามารถแบงออกไดเปน 7

ประเภทหลัก ดังนี้

1. Growth factors คือ กลุมโปรตีนที่ทําหน าท่ีเปนปจจัยกระตุนการเจริญเติบโตสําหรับ

เซลล growth factors นี้ควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล โดยทําหนาที่เปน ligands สําหรับจับ

กับ receptors ที่เย่ือหุมเซลล ถามีการสราง growth factors มากเกินไป เซลลเปาหมายอาจมกีาร

เจริญแบงตัวเพิ่มจํานวนมากผิดปกติ จน เกิดเปนมะเร็งในที่สุด เชน โปรตีน platelet – derived

growth factor (PDGF)

2. Growth factor receptors คือ กลุมโปรตีนที่ทําหนาที่เปนตัวรับสารกระตุนการ

เจริญเติบโตที่เย่ือหุมเซลล growth factor receptors นี้ อาจมีการเปลี่ยนแปลงโดยเกิด

translocation หรือ point mutations ในบริเวณที่มีผลตอการจับกับ growth factors หรือตอ

กระบวนการ dimerization (การเขาคูของ receptor) หรือตอ kinase activity เปนผลให

receptors สงผานสัญญาณใหเซลลมีการเจริญแบงตัวตลอดเวลา โดยไมขึ้นอยูกับการกระตุนจาก

growth factors เชน โปรตีน epidermal growth factor receptor (EGFR)

3. Intracellular transducers คือ กลุมโปรตีน GTP – binding proteins ภายในเย่ือหุม

เซลลดานใน โดยการรับสัญญาณจาก receptors เชน โปรตีน Src, Ras และ Raf เปนตน Ras ถูก

กระตุนโดยการจับกับ GTP แตถามีการเปลี่ยน GTP เปน GDP ทําให Ras ไมถูกกระตุน เมื่อเกิด

Point mutations ของ Ras ทําใหไปลดฤทธิ์ GTPase ของ Ras ทําให Ras ถูกกระตุนเปน

เวลานานมากขึ้น เปนผลใหไปกระตุนสัญญาณลําดับถัดไปไดนานมากขึ้น เซลลจึงแบงตัวเพิ่มขึ้น

4. Transcription factors คือ กลุมโปรตีนท่ีทําหนาท่ี เปน Transcription factors คอย

ควบคุมการทํางานของยีน เชน โปรตีน Fos, Jun, AP – 1 และ Myc เปนตน AP -1 เปน

heterodimer ของโปรตีนในกลุม Fos และ Jun family เมื่อ AP – 1 ถูกกระตุนมากขึ้น เปนผลให

ยีนเปาหมายท่ีเก่ียวของกับการเจริญเพิ่มจํานวนของเซลล และการดํา เนินไปของ cell cycle ถูก

กระตุนเพิ่มขึ้นดวย

5. Apoptotic regulator proteins คือ กลุมโปรตีนที่ทําหนาที่ควบคุมกระบวนการ

apoptosis เชน โปรตีน Bcl-2, Bad และ Bax เปนตน โดยท่ี Bcl-2 ซึ่งเปน anti-apoptotic

67

proteins ไปจบักับ Bid แลวขัดขวางการเกิดชองที่จะให cytochrome C ปลอยออกมาจาก

mitochondria

6. Cell-cycle control proteins คือ กลุมโปรตีนทําหนาที่ควบคุม cell cycle เชน

โปรตีน cyclins และ cyclin-dependent kinases (Cdks) เปนตน โปรตีนกลุมน้ีควบคุมการ

ดําเนินจากระยะหนึ่งไปสูอีกระยะหนึ่งของ cell cycle ในแตละระยะมีโปรตีน cyclins และ Cdks

ที่จําเพาะ

7. DNA repair proteins คือ กลุมโปรตีนที่ทําหนาท่ีซอมแซมแกไข DNA ที่บกพรองหรือ

ถูกทําลายไป เชน โปรตีน BRCA เก่ียวของกับการเกิดมะเร็งเตานม (breast cancer) เปนตน ถา

ปราศจาก

DNA repair enzymes แลว การกลายพันธุ และ DNA ที่เสียหายจะสะสมเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็ว

และเมื่อการกลายพันธุน้ันเกิดขึ้นกับยีนที่ควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล (growth regulatory

gene) มีผลทําใหเกิดเปนมะเร็งในท่ีสุด โปรตีนผลผลิตของยีนในกลุมนี้มีบทบาทในกระบวนการ

recombination กระบวนการซอมแซม DNA (DNA repair) และการควบคุมกระบวนการ

transcription เชน การกลายพันธุของยีนตานมะเร็ง brca 1 และ brca 2 นําไปสูการเกิดมะเร็งเตา

นมได นอกจากน้ียังมีโรค hereditary non – polyposis colorectal cancer (HNPCC) ซึ่งเกิดจาก

การกลายพันธุของเอนไซมที่เก่ียวของกับ DNA mismatch repair system

ถาเกิดความผิดปกติของยีน ซึ่งทําใหโปรตีนตัวใดตัวหน่ึงในกลุมนี้เกิดความผิดปกติ มาสง

สัญญาณกระตุนใหเซลลแบงตัวเพิ่มมากกวาปกติ จะสงผลใหเกิดเปนมะเร็งขึ้นในที่สุด

68

ภาพประกอบ 40 โปรตีนจากยีนมะเร็งและสัญญาณเขาสูภายในเซลลในการควบคุมการ

เจริญเติบโตของเซลล (141)

69

มังคุด (Mangosteen)

มงัคุด (mangosteen) มีชื่อทางวิทยาศาสตรวา Garcinia mangostana Linn เปนพืชใน

วงศ Clusuaceae (145) เปลือกมังคุดมีสารสําคัญหลายชนิด ไ ดแก xanthones, terpenes,

anthocyanins, tannins และ phenols (54) เปลือกมังคุดนํามาใชเปนยาในภูมิภาคเอเชียตะวันออก

เฉียงใต ในการรักษาแผลติดเชื้อ แผลตาง ๆ โรคบิด ทองเสีย และอหิวาตกโรค (146-149) ปจจุบันมี

การนําสารสกัดจากมังคุดผสมวิตามินตาง ๆ มาใชเปนอาหารเสริมตานมะเร็ง (150)

สารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุด

สวนประกอบกลุม xanthone มีทั้งหมด 68 ชนิด ที่สกัดไดจากเปลือกมังคุด สารประกอบ

กลุม xanthone ที่พบบอยไดแก α – mangostin, β – mangostin, garcinone E, gartanin

สารประกอบกลุม xanthone เหลาน้ีประกอบดวย xanthone skeleton และ มีหมูยอยตาง ๆ เชน

aromatic protons, phenolic hydroxyl groups, methoxyl prenyl group, hydroxyl

proton,oxygenated methine protons

หรือ dihydrofuran ring มาเกาะที่โครงสราง เปนตน (151)

ฤทธิ์ทางชีวภาพของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุด

1. ฤทธิ์ในการตานการเจริญของเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus aureus และ

methicillin – resistant Staphylococcus aureus (MRSA) โดยมคีา minimum inhibitory

concentration (MIC) เปน 1.57 – 12.5 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร (55)

2. ฤทธิ์ในการตานการเจริญของเชื้อไวรัส HIV โดยยับย้ังการทํางานของ HIV-1

protease ซึ่งเปนเอนไซมที่มีบทบาทในการตัดสายโปรตีนยาวที่ไวรัสสรางขึ้นในขั้นตอนการเพิ่ม

จํานวนเพื่อ ใหไดโปรตีนที่สามารถทํางานได เชน โปรตีนที่ทําหนาท่ีเปนเอนไซม หรือโปรตีนที่เปน

องคประกอบของไวรัส โดยมีคา IC50 เปน 5.12 ไมโครโมลาร และเมื่อสารสกัดกลุม xanthone มี

คุณสมบัติในการยับย้ังการทํางานของเอนไซม จึงเทากับยับย้ังการเพิ่มจํานวนของไวรัสดวย (56)

3. ฤทธิ์ในการตานเชื้อรากอโรคในพืช (phytopathogenic fungi) ไดแก Fusarium

oxysporum vasinfectum, Alternaria tenuis และ Dreschlera oryzae สาร xanthone ที่สกัด

จากเปลือกมังคุด มีฤทธิ์ในการตานเชื้อราไดดี โดยสามารถลดการเจริญของเชื้อราทั้ ง 3 ชนิด ไดถึง

64%, 58% และ 85% ตามลาํดับ (57)

70

4. ฤทธิ์ในการตานอนุมูลอิสระ โดยสามารถลดการเกิด super-oxide anion ไดถึง

72% (58, 152)

5. ฤทธิ์ในการตานมะเร็งโดยการยับย้ังการแบงตัวในเซลลมะเร็งหลายชนิด เชน

มะเร็งตับ, มะเร็งปอด และมะ เร็งกระเพาะอาหารโดยมีคา 50% Lethal Dose (LD50) อยูในชวง

0.5 - 5.4 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร (61) และสารสกัดกลุม xanthone สามารถยับย้ังการแบงตัวของ

เซลลมะเร็งเตานมชนิด SKBR 3 ได โดยศึกษาจาก MTT assay, การเปลี่ยนแปลงรูปรางของเซล ล

และการเกิด DNA fragmentation (59) นอกจากน้ีสารสกัดกลุม xanthone ยังสามารถยับย้ังการ

เจริญเติบโตของเซลลมะเร็งลําไสใหญ DLD-1 ได ที่ความเขมขน 20 ไมโครโมลาร (62) นอกจากน้ี

สารสกัดกลุม xanthone จากเปลือกมังคุดยังมีฤทธิ์ในการเหน่ียวนําการ ตายแบบ apoptosis ใน

human leukemia cell lines (HL60) โดยสาร xanthones ที่ออกฤทธิ์ดี คือ α – mangostin, β –

mangostin และ γ– mangostin โดยมคีา IC50 คือ 6.8, 7.6, 6.1 ไมโครโมลาร ตามลําดับ (60)

71

การทบทวนวรรณกรรมท่ีเก่ียวของ

ในป 1997 Nihal Ahmad และคณะ ศึกษาผลของ green tea polyphenols และ

epigallocatechin-3-gallate ที่มีตอการ apoptosis และ cell cycle ใน human epidermoid

carcinama cells (cell line A431) การศึกษาพบวา green tea polyphenols และ epigallo

catechin-3-gallate ทําใหเกิดการสราง internucleosomal DNA fragments ซึ่งเปนลักษณะของ

apoptosis ไดใน A431 cells การเปลี่ยนแปลงรูปรางของเซลล (morphologic alterations) โดย

การสองกลอง confocal microscopy พบวา กลุมควบคุมและ low dose (20 ug/ml) ของ

epigallocatechin-3-gallate ไมมีการเปลี่ยนแปลงรูปรางของนิ วเคลียส กลุม 40 ug/ml ของ

epigallocatechin-3-gallate แสดงการเกาะกลุมของ nuclear chromatin บริเวณขอบนิวเคลียส

(peripheral aggregation of nuclear charomatin) กลุม 80 ug/ml ของ epigallocatechin-3-

gallate แสดง advanced chromatin condensation, nuclear condensation, formation of

apoptotic bodies การศึกษาโดย flow cytometric analysis พบวา epigallocatechin-3-gallate

ทําใหยับย้ังระยะ G0-G1 ของ cell cycle ไดใน A431 Cells โดยมลีกัษณะแบบ dose dependent

apoptosis (153)

ป 1999 Appolinary Kamuhabwa และคณะ ศึกษาพืชสมุนไพรของแทนซาเนีย จาก

การศึกษาพืชทั้งหมด 9 ชนิด พบวา Entanda abyssinica และ Harissonia abyssinia มีผลยับย้ัง

การเจริญเติบโตของเซลลมะเร็งผิวหนังได (A431 cell lines) (154)

ป 2000 Nihal Ahmad และคณะ ศึกษา sanguinarine ซึ่งไดมาจากรากของตน

Sanguinaria canadendid ในดานการยับย้ังการแบงตัวเพิ่มจํานวน (antiproliferative) ที่มีตอ

เซลลมะเร็งผิวหนัง human epidermoid carcinoma ( A431 cells ) จากการศึกษาพบวา

sanguinarine สามารถลดจํานวนเซลลท่ีมีชีวิตไดโดยขึ้นกับปริมาณความเขมขนของสาร (155)

มกีารศึกษาของ Bhatia ในป 2001 พบวา Silibinin, quercetin, epigallocatechin 3-

gallate (EGCG) มีฤทธิ์ในการตานมะเร็งผิวหนังได โดยศึกษากับ epidermoid carcinoma (

A431 cells line) พบวา ยับย้ังการกระตุน epidermal growth factor receptor และยับย้ัง protein

Shc Silibinin ยับย้ัง mitogen – activated protein kinase extracellular signal – regulated

kinase -1 และ -2 สาร silibinin, quercetin, EGCG ทําให cell death โดยกระบวนการ

apoptosis โดยไมมีกระบวนการ inhibitory effect ตอ mitogen – activated protein kinase –

extracellular signal – regulated kinase -1 และ -2 ทําใหเกิดการตอบสนองแบบ apoptotic cell

death ซึ่งนําไปสูฤทธิ์ตานมะเร็งในที่สุด (156)

72

ป 2009 Laurence Kegah Nzowa และคณะ ศึกษา Entada rheedii ซึ่งเปนพืชพันธุไม

ประเภทออกฝกเชนเดียวกับกระถิน ทองหลาง ถ่ัว พบตามเขตรอนของแอฟริกาและเอเชีย

ตะวันออกเฉยีงใต จากการศึกษาพบวา saponins ซึ่งเปนประกอบหลัก สามารถตานการ

เจริญเติบโตของเซลลมะเร็งผิวหนังได (A431 cell lines) (157)

ป 2009 Boglarka Csupor – Loffler และคณะ ศึกษา Achillea millefolium ซึ่งเปนพืช

ชนิดหนึ่งพบในยุโรป อเมริกาเหนือ ใบคลายใบเฟรน ดอกสีขาว ในดานการยับย้ังการแบงตัวเพิ่ม

จํานวนของเซลล (antiproliferative activities) ที่มีตอ cervix epithelial adenocarcinoma

(HeLa) breast epithelial adenocarcinoma (MCF-7) และ skin epidermoid carcinoma

(A431) การศึกษาพบวา centaureidin เปนสวนประกอบที่มีประสิทธิภาพสูงสุดที่มีฤทธิ์ยับย้ังตาน

การเจริญเติบโตของเซลลทั้ง 3 ชนิด (158)

ป 2010 Bence Csapi และคณะ ศึกษา Centaurea arenaria ซึ่งเปนพืชสายพันธุฮัง

กาเรียน อยูใน Asteraceae family การศึกษาพบวา chloroform extract ของพืชชนิดดังกลาว มี

ฤทธิ์ตานการแบงตัวของเซลลมะเร็ง (antiproliferative) ตอเซลล cervix adenocarcinowa

(HeLa) breast adenocarcinoma (MCF 7) และ skin epidermoid carcinoma (A431) (159)

ป 2011 Vijayalakshmi Nandakumar และคณะ ไดศึกษาผลของชาเขียวตอมะเร็งผิวหนัง

ในหลอดทดลอง ผลการศึกษาพบวา epigallocatechin-3-gallate (EGCG) ลด global DNA

methylation levels ใน A431 cells ไดในลักษณะ dose-dependent EGCG ลดระดับของ 5-

methylcytosine, DNA methyl transferase (DNMT) activity, mRNA, และ protein levels of

DNMT1, DNMT3a และ DNMT3b EGCG ลด histone deacetylase activity และเพิ่มระดับของ

acetylated lysine 9 และ 14 บน histone H3 และเพิ่มระดับของ acetylated lysine 5, 12, 16

บน histone H4 EGCG มีผลทําใหมีการ reexpression ของ mRNA และ proteins of silenced

tumor suppressor genes, P16INK4a และ Cip1/p21 สรุปคือชาเขียวมีฤทธิ์ตานมะเร็ง ผิวหนัง

(anti-skin carcinogenic effects) ไดจากการศึกษาในหลอดทดลอง (160)

ป 2008 Lynn C. Burgess และคณะ ศึกษาผลของ lycopene ที่มีตอเซลลมะเร็งผิวหนัง

(A431 cell line) การศึกษาพบวา lycopene ไมสามารถลดการเพิ่ มจํานวนของเซลลมะเร็งผิวหนัง

ได (161)

บทที่ 3

วิธีดําเนินการวิจัย

เคร่ืองมือท่ีใชในการทดลอง

1. ตูปลอดเชื้อสําหรับทํา culture (Horizontal Laminar Airflow Cabinets) บริษัท

Nuaire

2. ตูเพาะเลี้ยงเซลล (5% CO2 incubator) บริษัท Nuaire

3. เครื่องปนเหว่ียงควบคุมอุณหภูมิ บริษัท International equipment company

4. Microplate reader บริษัท Thermo electron corporation

5. เครื่อง electrophoresis บริษัท C.B.S. scienctific corporation

สารเคมีท่ีใชในการทดลอง

1. Dimethyl sulfoxide (DMSO) บริษัท Sigma

2. Fetal Bovine Serum บริษัท PAA

3. Hank’s BSS (1X) บริษัท PAA

4. Hoechst 33342 trihydrochloride, trihydrate บริษัท Invitrogen

5. MTT บริษัท USB

6. DMEM บริษัท Gibco

7. Trypan blue บริษัท Sigma

8. Phosphate Buffered Saline (PBS) เขมขน 0.15 โมลาร PH 7.2

9. Tween 20 เขมขน 0.15%

10. น้ํากลั่น

วิธีดําเนินการทดลอง 1. การเพ่ิมจํานวนเซลลมะเร็งผิวหนัง A431

เลี้ยงเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ในอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ที่เติม Fetal Bovine

Serum เขมขน 10% และ Streptomycin (100 ugml-1) และ penicillin (100 IUml-1) ใน culture

flask ขนาด 25 ตารางเซนติเมตร บมในตูเพาะเลี้ยงเซลล ที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ปริมาณ

คารบอนไดอ อกไซด 5% ตรวจดูการเจริญของเซลลภายใตกลองจุลทรรศนจนเซลลเจริญเต็ม

74

culture plate แลวจึงขยายเพิ่มจํานวนเซลล โดยใชสารละลาย Trypsin / EDTA pH 7.3

ทําใหเซลลที่เกาะอยูกับผิวหนา culture flask หลุดออกจากผิวหนา culture flask จากนั้นปนลาง

เซลลที่ 1800rpm เปนเวลา 5 นาที และนํามาเลี้ ยงดังวิธีการขางตน โดยเพิ่มขนา ดของ culture

flask เปน 75 ตารางเซนติเมตร เพื่อเพิ่มปริมาณเซลลกอนที่จะนําไปใชในการทดลองในขั้นตอน

ตอไป

2. การทดสอบความเปนพิษของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุด

ท่ีสามารถฆาเซลลมะเร็งผวิหนัง A431 ดวยวิธี MTT (64)

ใชเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 จํานวนประมาณ 6.4x 105 เซลลในอาหารเลี้ยงเซลล

DMEM ปริมาตร 100 ไมโครลิตร ตอหลุมของ 96 well culture plate บมไวในตูเพาะเลี้ยงเซลลท่ี

อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซยีส ปรมิาณคารบอนไดออก ไซด 5% เปนเวลา 24 ชั่วโมง หลังจากน้ันดูด

อาหารเลี้ยงเซลล DMEM ออก แลวเติมสารสกัดหยาบ จากกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด ใน

อาหารเลี้ยงเซลล DMEM มีความเขมขนตาง ๆปริมาตร 100 ไมโครลิตรตอหลุม บมไวในตู

เพาะเลี้ยงเซลลที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ปริมาณคารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 24 ชั่วโมง

เมือ่ครบเวลาดู ดอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ออก แลวเติม MTT ในอาหารเลี้ยงเซลล DMEM

ปริมาตร 100 ไมโครลิตรตอหลุม บมไวในตูเพาะเลี้ยงเซลลท่ีอุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ปริมา ณ

คารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 3 ชั่วโมง เมื่อครบเวลาแลวดูดอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ออก

จากนั้นเติม DMSO ปริมาตร 200 ไมโครลิตรตอหลุม แลวนําไปวัดความเขมของสีที่เกิดขึ้นดวย

เครื่อง microplate reader ที่ความยาวคลื่น 540 นาโนเมตร ซึ่งความเขมของสีที่เกิดขึ้นจะสัมพันธ

กับจํานวนเซลลที่ยังมีชีวิต จากนั้นนําคาการดู ดกลืนแสงท่ีไดไปหาคา IC50 โดยใชโปรแกรม

GraphPad Prism Version 3.03

3. การทดสอบความเขมขนและเว ลาท่ีเหมาะสมของสารสกัดหยาบ กลุม

xanthone จากเปลือกมังคุดในการฆาเซลลมะเร็งผิวหนัง A 431

ใชเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 จํานวนประมาณ 8.8x 105 เซลลในอาหารเลี้ยงเซลล

DMEMปริมาตร 100 ไมโครลิตร ตอหลุมของ 96 well culture plate บมไวในตูเพาะเลี้ยงเซลล ที่

อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซยีส ปรมิาณคารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 24 ชั่วโมง หลังจากน้ันดูด

อาหารเลี้ยงเซลล DMEM ออก แลวเติมสารสกัดหยาบ กลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุดในอาหาร

เลี้ยงเซลล DMEM ที่ความเขมขน 0, 10, 20, 30, 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร บมไวในตูเพาะเลี้ยง

เซลล ท่ีอุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส และปริมาณคารบอนไดออกไซดที ่5% เปนเวลา 0 , 4 , 8 , 12,

16 , 20 และ 24 ชั่วโมง เมื่อครบแตละชวงเวลา ดังกลาว ดูดอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ออก แลว

เติม MTT ในอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ปริมาตร 100 ไมโครลิตรตอหลุม บมไวในตูเพาะเลี้ยงเซลล

75

ที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ปริมา ณคารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 3 ชั่วโมง เมื่อครบเวลา

แลวดูดอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ออก จากนั้นเติม DMSO ปริมาตร 200 ไมโครลิตรตอหลุม แลว

นําไปวัดความเขมของสีที่เกิดขึ้นดวยเครื่อง microplate reader ที่ความยาวคลื่น 540 นาโนเมตร

ซึ่งความเขมของสีท่ีเกิดขึ้นจะสัมพันธกับจํานวนเซลลที่ยังมีชีวิต จากนั้นนําคาการดูดกลืนแสงท่ีได

ไปหาคาโดยใชโปรแกรม GraphPad Prism Version 3.03

4. การศึกษาการเกิด apoptosis ในเซลลมะเร็งผวิหนัง A431 ท่ีถูกเหน่ียวนํา

โดยสารสกดัหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุด

4.1 การเปลี่ยนแปลงรูปรางของนิวเคลียส

ใชเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 จํานวนประมาณ 5x 105 เซลลในอาหารเลี้ยง

เซลล DMEM ปริมาตร 1 มิลลิลิตร ตอ discจํานวน 3 disc บมไวในตูเพาะเลี้ยงเซลล ที่อุณหภูมิ

37 องศาเซลเซยีส ปรมิาณคารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 24 ชั่วโมง เมื่อครบเวลาดูด อาหาร

เลี้ยงเซลล DMEM ออก แลวเติมสารสกัดหยาบ กลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด ในอาหารเลี้ยง

เซลล DMEM ที่ความเขมขน 30 และ 40 ไมโครกรัมต อมิลลิลิตร บมไวในตูเพาะเลี้ยง ที่อุณหภูมิ

37 องศาเซลเซยีส ปรมิาณคารบอนไดออกไซด 5% แลวตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเซลลภายใต

กลองจุลทรรศนที่เวลา 3 และ 6 ชั่วโมง และทําการเก็บเซลลท่ีชวงเวลานั้น ๆ แลวยอมดวยสียอม

Hoechst 33342 (162) ความเขมขน0.5 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร ปริมาตร 200 ไมโครลิตร นําไปบม

ไวในตูเพาะเลี้ยงเซลล ที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ปริมาณคารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 30

นาที จากน้ันปนลางดวย 1X PBS จํานวน 2 ครั้ง แลวจึงตรวจดูรูปรางลักษณะของนิวเคลียส บน

แผนสไลดภายใตกลองจุลทรรศน fluorescence

4.2 การแตกหักของ DNA ( DNA fragmentation )(163)

1. ใชเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 จํานวนประมาณ 5x 105 เซลลในอาหารเลี้ยง

เซลล DMEM ปริมาตร 1 มิลลิลิตร ตอหลุมของ 36 mm culture disc บมไวในตูเพาะเลี้ยงเซลล ที่

อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซยีส ปรมิาณคารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 24 ชั่วโมง

2. เมื่อครบเวลาดูด อาหารเลี้ยงเซลล DMEM ออกแลวเติมสารสกัดหยาบกลุม

xanthone จากเปลอืกมงัคุดในอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ที่ความเขมขน 30 และ 40 ไมโครกรัมตอ

มิลลิลิตร และกลุมควบคุมเติมสารละลายDMSOที่ความเขมขน 30 และ 40 ไมโครกรัมตอ

มิลลิลิตร บมไวในตูเพาะเลี้ยง ที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ปริมาณคารบอนไดออกไซด 5% เปน

76

เวลา 3,6 และ 24 ชั่วโมง แลวตรวจดูการเปลี่ยนแปลงข องเซลลภายใตกลองจุลทรรศน จากนั้นทํา

การเก็บเซลลตามขั้นตอนตอไป

3. ดูดสวน medium ถายใสหลอด 1.5 ml microcentrifuge tube นําไปปน

เหว่ียงที่ 5,000 rpm นาน 5 นาที เท supernatant ทิ้งเพื่อเก็บ detached cell

4. สวน adherent cell ท่ีติดอยูใน dish ให lysis cell ดวย 400 ไมโครลิตร lysis

buffer [10mM Tris-HCl pH8.0, 10mM EDTA, 0.5% Triton X-100]

5. เอาสวนขอ 3 มารวมกับสวนขอ 4 แลว suspend ใหเซลลกระจายตัวดี

นําไปincubate ไวที่ -20 °C ขามคืน

6. นําเซลลที่ lysis แลวมาปนเหว่ียงที่ 12,000 rpm, 4°C นาน 15 นาที แลวดูด

supernatant ถายใสหลอดใหม

7.สกัดแยกโปรตีนออกดวยวิธสีกัดโดยสารละลาย Phenol:Chloroform:Isoamyl

Alcohol (25:24:1) ปริมาตรประมาณ 400 ไมโครลติร (เปนสัดสวน 1 เทาของ supernatant ที่ได

จากขอ 6) ผสมใหเขากันโดยพลิกหลอดควํ่า-หงาย (inverting mix) แลวนําไปปนเหว่ียงที่ 12,000

rpm, 4°C นาน 15 นาที สารละลายจะแยกออกเปนสองชั้น ใหดูดสารละลายชั้นบน (ชั้น Tris)

ออกถายใสหลอดทดลองใหม

8. ตกตะกอน DNA โดยเติม Isopropanol ปริมาตร 1 เทาของสารละลายชั้นบน

ที่ดูดได ทําการผสมแบบ inverting ในขั้นตอนน้ี แอลกอฮอลจะไปดึงเอาโมเลกุลนํ้ารอบๆ โมเลกุล

ของดีเอ็นเอ ทําใหดี เอ็นเอตกตะกอนแยกตัวออกมาจากสารละลาย นําไปตกตะกอนที่ -20 °C

อยางนอย 2 ชั่วโมง

9. นํามาปนเหว่ียงที่ 12,000 rpm, 4°C นาน 15 นาที เทสวน supernatant ทิ้ง

ซบั alcohol โดยควํ่าหลอดกับกระดาษซบั เติม 75% ethanol แชเย็น ปริมาตร 800 ไมโครลติร

เพื่อลางตะกอนดีเอ็นเอ

10. นํามาปนเหว่ียงที่ 12,000 rpm, 4°C นาน 15 นาที เทสวน supernatant ทิ้ง

ซบั alcohol โดยควํ่าหลอดกับกระดาษซบั ต้ังทิ้งไวใน alcohol ระเหยจนตะกอนดีเอ็นเอคอนขาง

แหง (ประมาณ 20-30 นาที)

11. นําตะกอนดีเอ็นเอที่ไดมาละลายในสารละลาย TE buffer (pH 8.0) ปริมาตร

10-50 ไมโครลติร(ขึ้นอยูกับปริมาณตะกอนดีเอ็นเอที่สังเกตเห็นได โดยประมาณ 20 ไมโครลติร)

ทิ้งไวใหตะกอนละลายสมบูรณประมาณ 30 นาที กอนนําไปตรวจสอบดวย 1.5% agarose gel

electrophoresis, 50 V, 0.5x TBE

บทท่ี 4

ผลการทดลอง

1. ความเปนพิษของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุดตอเซลลมะเร็ง

ผวิหนัง A431

หลังจากทดสอบความเปนพิษตอเซลลมะเร็งผิวหนังของสารสกัดหยาบกลุม xanthone

พบวามีความสามารถในการฆาเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 โดยมคีา IC50 ที่ 19.3 ไมโครกรัมตอ

มิลลิลิตร ( รูปท่ี 41 ) ดังน้ันจึงนําคา IC50 ที่ไดมาหาความเขมขนท่ีเหมาะสมตอการฆาเซลลมะเร็ง

ผิวหนัง A431

ภาพประกอบ 41 กราฟแสดงผลการทดสอบความสามารถของสารสกัดหยาบกลุม xanthone ใน

การฆาเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ดวยวิธ ีMTT ( MTT assay) โดยใชเซลลมะเร็งผิวหนัง A431

จํานวนประมาณ 6.4 × 105 เซลล แลววัดความเขมของสีที่เกิดขึ้นดวยเครื่อง microplate

reader ที่ความยาวคลื่น 540 นาโนเมตร จากนั้นนําคาการดูดกลืนแสงที่วัดไดไปหาคา IC50

โดยใชโปรแกรม GraphPad Prism Version 3.03

effect of xanthone on A431 cell viability

concentration (microgram per milliliter)

% cell viability

0.0001 0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000 0

20

40

60

80

100

120

140

78

2. ความเขมขนและเวลาท่ีเหมาะสมในการฆาเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ของสาร

สกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุด

การทดลองเพื่อหาคาความเขมขนและเวลาที่เหมาะสมในการฆาเซลลมะเร็งผิวหนัง A431

พบวาที่ความเขมขนของสารสกัดหยาบกลุม xanthone ที่ 30, 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตรสามารถ

ทําลายเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ไดดีในชวงเวลา 3 ถึง 6 ชั่วโมง ( รูปท่ี 42 ) ดังนั้นจึงนําคาท่ี

ไดมาศึกษาการเกิด apoptosis ในเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ที่ถูกฆาโดยสารสกัดหยาบกลุม

xanthone

ภาพประกอบ 42 กราฟผลการทดสอบความเขมขนและเวลาที่เหมาะสมในการฆาเซลลมะเร็ง

ผิวหนัง A431 ดวยสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด ณ ชวงเวลาตาง ๆ โดยใช

เซลลมะเร็งผิวหนัง A431 จํานวนประมาณ 8.8 × 105 เซลล สารสกัดหยาบกลุม xanthone

จากเปลือกมังคุดในอาหารเลี้ยงเซลล DMEM ที่ความเขมขน 0, 20, 30, 40 ไมโครกรัมตอ

มิลลิลิตรเปนเวลา 0, 3, 6, 9, 12, 24 ชั่วโมง เมื่อครบแตละชวงเวลาดังกลาวดูดอาหารเลี้ยง

เซลล DMEM ออก แลวเติม MTT ปริมาณ 100 ไมโครลิตรตอหลุม บมไวในตูเลี้ยงเซลลที่

อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซยีส ปรมิาณคารบอนไดออกไซด 5% เปนเวลา 3 ชั่วโมง เมื่อครบเวลา

ดูดอาหารเลี้ยงเซลลออกเติม DMSOแลวนําไปวัดความเขมของสีที่เกิดขึ้นดวยเครื่อง

79

microplate reader ที่ความยาวคลื่น 540 นาโนเมตร ซึ่งความเขมของสีที่เกิดขึ้นจะสัมพันธ

กับจํานวนเซลลที่ยังมีชีวิต จากนั้นนําคาการดูดกลืนแสงท่ีไดไปหาคาโดยใชโปรแกรม

GraphPad Prism Version 3.03

3. การศึกษาการเกิด apoptosis ในเซลลมะเร็งผวิหนัง A431 ท่ีถูกเหน่ียวนําโดยสารสกัด

หยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุด

3.1 การเปลี่ยนแปลงรูปรางของนิวเคลียส

เมื่อเซลลเกิด apoptosis นิวเคลียสจะเริ่มมีการหดตัวและมีการรวมตัวกันของ chromatin

(chromatin condensation) ทําใหเซลลมีขนาดเล็กลงและมีการหดตัวกันของ chromatin เปน

จุดๆ ภายในเซลล

ความเขมขนของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลือกมังคุดท่ี 30 ไมโครกรัมตอ

มิลลิลิตร สามารถพบเซลลมีขนาดเล็กลงและมีการรวมตัวกันของ chromatin เห็นไดที่ชวงเวลา 3

ชั่วโมงและ 6 ชั่วโมง เมื่อเปรียบเทียบกับเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ที่ไมไดรับสารสกัดหยาบกลุม

xanthone จากเปลอืกมงัคุด

เมื่อใชความเขมขนของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุดที่ 40

ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร สามารถพบเซลลมีขนาดเล็กลงและมีการรวมตัวกันของ chromatin เห็นได

ที่ชวงเวลา 3 ชั่วโมงและ 6 และตรวจพบลักษณะดังกลาวไดชัดเจนกวาท่ีความเขมขนของสารสกัด

หยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมังคุดที่ 30 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร

80

A B

C

ภาพประกอบ 43 การศึกษาการเกิด apoptosis โดยดูจากการเปลี่ยนแปลงนิวเคลียสของ

เซลลมะเร็งผิวหนัง A431 โดยใชเซลลมะเร็งผิวหนังจํานวน 5×105 เซลลยอมดวยสี Hoechst

ที่ความเขมขนและเวลาดังนี้ (A) control (B) ความเขมขน 30 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตรที่เวลา 3

ชั่วโมง (C) ความเขมขน 30 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตรที่เวลา 6 ชั่วโมง

81

D E

F

ภาพประกอบ 44 การศึกษาการเกิด apoptosis โดยดูจากการเปลี่ยนแปลงนิวเคลียสของ

เซลลมะเร็งผิวหนัง A431 โดยใชเซลลมะเร็งผิวหนังจํานวน 5×105 เซลลยอมดวยสี Hoechst

ที่ความเขมขนและเวลาดังนี้ (D) control (E) ความเขมขน 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตรที่เวลา 3

ชั่วโมง (F) ความเขมขน 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตรที่เวลา 6 ชั่วโมง

82

3.2 การตรวจสอบการแตกหักของ DNA (DNA fragmentation) โดยอาศัยเทคนิค agarose

gel electrophoresis DNA fragmentation

เมื่อทําการทดสอบการแตกหักของ DNA โดยอาศัยเทคนิค agarose gel

electrophoresis ที่ความเขมขนของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมังคุดท่ี 30

ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร และ 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร ในชวงเวลา 6, 12, 24, 48 ชั่วโมง ยังไมพบ

การแตกหักของ DNA

ภาพประกอบ 45 การตรวจสอบความแตกหักของ DNA (DNA fragmentation)ในเซลลมะเร็ง

ผิวหนัง A431 ซึ่งทําการสกัด DNA ดวย Phenol chloroform จากเซลลมะเร็งผิวหนัง A431

จํานวน 50,000 เซลล จากน้ันนํามาแยกดวย agarose gel electrophoresis

xanthone xanthone

บทท่ี 5

สรุป อภิปรายผล และขอเสนอแนะ

จากการทดสอบความเปนพษิตอเซลลมะเร็งผิวหนังของสารสกัดหยาบกลุม xanthone

จากเปลอืกมงัคุด พบวาสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุดมคีวามสามารถในการฆา

เซลลมะเร็งผิวหนังไดดีโดยมคีา IC50 ที่ 19.3 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร จากน้ันนํา IC50 มาปรับเพื่อ

หาชวงเวลาที่สารสกัดกลุม xanthone จากเปลือกมังคุดสามารถฆาเซลลมะเร็งไดดีที่สุด จากการ

ทดลองพบวาสารสกัดกลุม xanthone จากเปลือกมังคุดสามารถฆาเซลลมะเร็งไดดีที่สุดที่ชวงเวลา

3 ถึง 6 ชั่วโมง ท่ีความเขมขน 30 และ 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร เนื่องจากกราฟแสดงผลการ

ทดลอง ที่เวลา 3 ถึง 6 ชั่วโมง ท่ีความเขมขน 30 และ 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร จํานวนเซลลที่มี

ชีวิตลดลงอยางรวดเร็ว ดังนั้นจึงใชคาความเขมขนและชวงเวลาดังกลาวมาทําการทดลองเพื่อดู

ลักษณะการตายของเซลลที่เกิดขึ้นแบบ apoptosis ตอไป

การศึกษาการเกิด apoptosis ในเซลลมะเร็งผิวหนังที่ถูกเหน่ียวนําโดยสารสกัดหยาบกลุม

xanthone จากเปลือกมังคุด ในงานวิจัยนี้จะศึกษาโดยดูการเปลี่ยนแปลงรูปรางของนิวเคลียสและ

การตรวจสอบการแตกหกัของ DNA อาศัยเทคนคิ agarose gel electrophoresis โดยลกัษณะ

การตายแบบ apoptosis นั้น เซลลที่ตายแบบ apoptosis จะหดตัวและหลดุออกจากการเกาะ

เก่ียวของเซลลเพื่อนบาน มีการขดแนนของโครมาตินมาอยูบริเวณขอบของนิวเคลียส ผนังเซลลไม

เรียบมีลักษณะเหมือนตุมย่ืนออกมา (membrane blebbing) DNA จะหักเปนทอนตรงชวง

ระหวาง internucleosome สารตาง ๆ ในเซลลรวมตัวกันเปนกอน (apoptotic bodies)

จากการศึกษาโดยดูการเปลี่ยนแปลงรูปรางของนิวเคลียสพบวาที่ความเขมขนของสาร

สกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด 30 และ 40 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร ณ ชวงเวลาที่ 3

และ 6 ชั่วโมง สามารถพบเซลลมะเร็งมีขนาดเล็กลง มีการรวมตัวกันของ chromatin ไดอยาง

ชัดเจนซึ่งสอดคลองกับผลการทดลองกอนหนานี้

การศึกษาการแตกหกัของ DNA โดยอาศัยเทคนคิ agarose gel electrophoresis พบวาที่

ความเขมขนของสารสกัดหยาบกลุม xanthone จากเปลอืกมงัคุด 30 และ 40 ไมโครกรัมตอ

มิลลิลิตร ในชวงเวลา 6, 12, 24 และ 48 ชั่วโมง ยังไมพบการแตกหักของ DNA

จากผลการทดลองทั้งหมดในงานวิจัยนี้สามารถสรุปไดวาสารสกัดหยาบกลุม xanthone

จากเปลอืกมงัคุดสามารถฆาเซลลมะเร็งผิวหนัง A431 ไดโดยเหน่ียวนาํการตายแบบ apoptosis

นอกจากน้ี งานวิจัยขั้นตอไปที่ควรจะศึกษาตอในระดับท่ีสูงขึ้นคือศึกษากลไกการตายแบบ

apoptosis ในระดับโมเลกุลทั้ง extrinsic pathway และ intrinsic pathway ตอไปเพื่อท่ีจะทราบ

84

ถึงกลไกการตายแบบ apoptosis ไดชัดเจนย่ิงขึ้น เชนศึกษาการแสดงออกของโปรตีนที่เก่ียวของ

เชน Bcl-2 หรือศึกษาโดยวิธี flow cytometry เพื่อดู cell cycle ระยะ G0-G1 ตอไป

บรรณานุกรม

1. Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. Br J Dermatol.

2002;146(61):1-6.

2. Garbe C, McLeod GR, Buettner PG. Time trends of cutaneous melanoma in

Queensland, Australia and Central Europe. Cancer. 2000;89:1269-79.

3. Jemal A, Devesa S, Hartge P. Recent trends in cutaneous melanoma incidence

among whites in the United States. J Natl Cancer Inst 2001;93:678-83.

4. Levi F, Te V, Randimbison L. Trends in incidence of various morphologies of

malignant melanoma in Vaud and Neuchatel. Switzerland Melanoma Res

2005;15:73-5.

5. Mansson-Brahme E, Johansson H, Larsson O. Trends in incidence of cutaneous

malignant melanoma in a Swedish population 1976-1994. Acta Oncol

2002;41:138-46.

6. Ocana-Riola R, Martinez-Garcia C, Serrano S. Population-based study of cutaneous

malignant melanoma in the Granada province (Spain). Eur J Epidemiol

2001;17:169-74.

7. Stang A, Jockel K. Declining mortality rates for nonmelanoma skin cancers in West

Germany, 1968-99. Br J Dermatol 2004;150:517-22.

8. Weinstock M. Epidemiologic investigation of nonmelanoma skin cancer mortality: the

Rhode Island Follow-Back Study. J Invest Dermatol 1994;102:6s-9s.

9. Weinstock M. Epidemiology of nonmelanoma skin cancer: clinical issues, definitions

and classification. J Invest Dermatol 1994;102:4s-5s.

10. Gray D, Suman V, Su W. Trends in the population-based incidence of squamous

cell carcinoma of the skin first diagnosed between 1984 and 1992. Arch

Dermatol 1997;133:735-40.

11. Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Karvonen J. Basal cell skin carcinoma and other

nonmelanoma skin cancers in Finland from 1956 through 1995. Arch

Dermatol 1999;135:781-6.

86

12. Iversen T, Tretli S. Trends for invasive squamous cell neoplasia of the skin in

Norway. Br J Cancer. 1999;81:528-31.

13. Karagas M, Greenberg E, Spencer S. Increase in incidence rates of basal cell and

squamous cell skin cancer in New Hampshire, USA. New Hampshire Skin

Cancer Study Group. Int J Cancer 1999;81:555-9.

14. Staples M, Marks R, Giles G. Trends in the incidence of nonmelanocytic skin cancer

(NMSC) treated in Australia 1985-1995: are primary prevention programs

starting to have an effect? . Int J Cancer 1998;78:144-8.

15. Weinstock M. Issues in the epidemiology of melanoma. Hematol Oncol Clin North

Am 1998;12:681-98.

16. Stern R. The mysteries of geographic variability in nonmelanoma skin cancer

incidence. Arch Dermatol 1999;135:843-4.

17. Raasch B, Buettner P. Multiple nonmelanoma skin cancer in an exposed Australian

population. Int J Dermatol 2002;41:652-8.

18. Athas W, Hunt W, Key C. Changes in nonmelanoma skin cancer incidence between

1977-1978 and 1998-1999 in Northcentral New Mexico. Cancer Epidemiol

Biomarkers Prev 2003;12:1105-8.

19. Katalinic A. Population-based cancer registration in Germany. Essentials and

perspectives. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung

Gesundheitsschutz 2004;47:422-8.

20. Armstrong B, Kricker A, English D. Sun exposure and skin cancer. Australas J

Dermatol 1997;38(suppl 1):s1-s6.

21. Armstrong B, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancer. J Photochem

Photobiol B 2001;63:8-18.

22. MacLennan R, Green A, McLeod G. Increasing incidence of cutaneous melanoma

in Queensland, Australia. J Natl Cancer Inst 1992;84:1427-32.

23. Rigel D, Carucci J. Malignant melanoma: prevention, early detection and treatment

in the 21st century. CA Cancer J Clin 2000;50:215-36.

87

24. Stang A, Stang K, Stegmaier C. Skin melanoma in Saarland: incidence, survival and

mortality 1970-1996. Eur J Cancer Prev 2001;10:407-15.

25. Bulliard J, Cox B, Semenciw R. Trends by anatomic site in the incidence of

cutaneous malignant melanoma in Canada, 1969-93. Cancer Causes

Control 1999;10:407-16.

26. De Vries E, Bray F, Coebergh J. Changing epidemiology of malignant cutaneous

melanoma in Europe 1953-1997: rising trends in incidence and mortality but

recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J

Cancer. 2003;107:119-26.

27. Geller A, Miller D, Annas G. Melanoma incidence and mortality among US whites,

1969-1999. JAMA. 2002;288:1719-20.

28. Anonymus. Stat bite: Incidence of and mortality from melanoma of the skin, 1975-

2000. J Natl Cancer Inst. 2003;95:933.

29. Marrett L, Nguyen H, Armstrong B. Trends in the incidence of cutaneous malignant

melanoma in New South Wales, 1983-1996. Int J Cancer 2001;92:457-62.

30. Jones W, Harman C, Ng A. Incidence of malignant melanoma in Auckland, New

Zealand: highest rates in the world. World J Surg 1999;23:732-5.

31. Marks R. Epidemiology of melanoma. Clin Exp Dermatol 2000;25:459-63.

32. Stracci F, Minelli L, D'Alo D. Incidence, mortality and survival trends of cutaneous

melanoma in Umbria, Italy. 1978-82 and 1994-98. Tumori. 2005;91:6-8.

33. Vinceti M, Bergomi M, Borciani N. Rising melanoma incidence in an Italian

community from 1986 to 1997. Melanoma Res 1999;9:97-103.

34. Osterlind A, Hou-Jensen K, Moller J. Incidence of cutaneous malignant melanoma

in Denmark 1978-1982. Anatomic site distribution, histologic types and

comparison with nonmelanoma skin cancer. Br J Cancer 1988;58:385-91.

35. de Vries E, Bray F, Eggermont A. Monitoring stage-specific trends in melanoma

incidence across Europe reveals the need for more complete information on

diagnostic characteristics. Eur J Cancer Prev 2004;13:387-95.

88

36. Motley R, Kersey P, Lawrence C. Multiprofessional guidelines for the management

of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. Br J

Dermatol 2002;146:18-25.

37. Rigel D, Cockerell C, Carucci J, Wharton J. Actinic keratosis , basal cell carcinoma

and squamous cell carcinoma In: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, editors.

Dermatology 2 nd ed. Spain: Mosby Elsevier; 2008. p. 1641-59.

38. Yegnanarayana R, Sarat A, Balwani J. Comparison of anti-inflammatory activity of

various extracts of Curcumin longa. Indian J Med Res 1976;64:601-8.

39. Kuttan R. Potential anticancer activity of turmeric ( Curcumin longa ). Cancer Lett.

1985;29(2):197-202.

40. Rafatullah S. Evalution of turmeric ( Curcumin longa ) for gastric and duodenal

antiulcer activity in rat. J Ethnopharmacol. 1990;29(1):25-34.

41. Belman S. Onion and garlic oils inhibit tumor promotion. Carcinogenesis.

1983;4:1063-5.

42. Sparnins V, Mott A, Barany G, Wattenberg L. Effects of allyl methyl trisulfide on

glutathione S-transferase activity and BP-induced neoplasia in the mouse.

Nutr Cancer. 1986;8:211-5.

43. Wargovich M. Diallyl sulfide, a flavor component of garlic (Allium sativum), inhibits

dimethylhydrazine-induced colon cancer. Carcinogenesis. 1987;8:487-9.

44. Wargovich M, Woods C, Eng V, Stephens L, Gray K. Chemoprevention of N-

nitrosomethylbenzylamine-induced esophageal cancer in rats by the

naturally occurring thioether, diallyl sulfide. Cancer Res. 1988;48:6872-5.

45. Sumiyoshi H, Wargovich M. Chemoprevention of 1,2-dimethylhydrazine-induced

colon cancer in mice by naturally occurring organosulfur compounds.

Cancer Res. 1990;50:5084-7.

46. Reddy B, Rao C, Rivenson A, Kelloff G. Chemoprevention of colon carcinogenesis

by organosulfur compounds. Cancer Res. 1993;53:3493-8.

89

47. Takahashi S, Hakoi K, Yada H, Hirose M, Ito N, Fukushima S. Enhancing effects of

diallyl sulfide on hepatocarcinogenesis and inhibitory actions of the related

diallyl disulfide on colon and renal carcinogenesis in rats. Carcinogenesis.

1992;13:1513-8.

48. Schaffer E, Liu J, Green J, Dangler C, Milner J. Garlic and associated allyl sulfur

components inhibit N-methyl-N-nitrosourea induced rat mammary

carcinogenesis. Cancer Lett. 1996;102:199-204.

49. Wattenberg L, Sparnins V, Barany G. Inhibition of N-nitrosodiethylamine

carcinogenesis in mice by naturally occurring organosulfur compounds and

monoterpenes. Cancer Res. 1989;49:2689-92.

50. Suzui N, Sugie S, Rahman K, Ohnishi M, Yoshimi N, Wakabayashi K, et al.

Inhibitory effects of diallyl disulfide or aspirin on 2-amino-1-methyl-6-

phenylimidazo[4,5-b]pyridine-induced mammary carcinogenesis in rats. Jpn

J Cancer Res. 1997;88:705-11.

51. Lansky E, Newman R. Punica granatum ( pomegranate ) and its potential for

prevention and treatment of inflammation and cancer. Journal of

Ethnopharmacology 2007;109:177-206.

52. Chan J. Pharmacokinetic drug interactions of vinca alkaloids : summary case

reports. Pharmacotherapy. 1998;18(6):1304-7.

53. Woo H, Swenerton K, Hoskins P. Taxol is active in platinum resistant endometrial

adenocarcinoma. Am J Clin Oncol. 1996;19(3):290-1.

54. Shan T, Ma Q, Guo K, Liu J, Li W, Wang F, et al. Xanthones from Mangosteen

Extracts as Natural Chemopreventive Agents :Potential Anticancer Drugs.

Curr Mol Med. 2011;11(8):666-77.

55. Linuma M, Tosa H, Tanaka T, Asai F, Kobayashi Y, Shimano R, et al. Antibacterial

activity of xanthones from guttiferaeous plants against methicillin-resistant

Staphylococus aureus. J Pharm Pharmacol. 1996;48(8):861-5.

56.Chen S, Wan M, Loh B. Active constituents against HIV-1 protease from Garcinia

mangostana. Planta Medica. 1996;62:381-2.

90

57. Gopalakrishnan G, Banumathi B, Suresh G. Evaluation of the antifungal activity of

natural xanthones from Garcinia mangostana and their synthetic derivatives.

J Nat Prod. 1997;60:519-24.

58. Ngawhirunpat T, Opanasopi P, Sukma M, Sittisombut C, Kat A, Adachi I. Antioxidant

, free radical-scavenging activity and cytotoxicity of different solvent extracts

and their phenolic constituents from the fruit hull of mangosteen ( Garcinia

mangostana ). Pharm biol. 2010;48(1):55-62.

59. Moongkarndi P, Kosem N, Kaslungka S, Luanratana O, Pongpan N, Neungton N.

Antiproliferation , antioxidation and induction of apoptosis by Garcinia

mangostana (mangosteen) on SKBR3 human breast cancer cell line.

Journal of Ethnopharmacology. 2004;90:161-6.

60. Matsumoto K, Akao Y, Kobayashi E, Ohguchi K, Ito T, Tanaka T, et al. Induction of

apoptosis by xanthones from mangosteen in human leukemia cell lines. J

Nat Prod. 2003;66:1124-7.

61. Ho C. Garcinone E , a xanthone derivative, has potent cytotoxic effect against

hepatocellular carcinoma cell lines. Planta Med. 2002;68(11):975-9.

62. Yoshihito N. Characterized mechanism of alpha mangostin-induced cell death :

Caspase-independent apoptosis with release of endonuclease-G from

mitochondria and increased miR-143 expression in human colorectal cancer

DLD-1 cells. Bioorg Med Chem. 2007;15:5620-8.

63. Anthony C. A review of mangosteen (Garcinia mangostana ) Linn. Dweck data.

American Cancer Society Cancer facts and figuresAtlanta , Ga. 1995.

64. Mosmann T. Rapid colorimetric for cellular growth and survival : Application to

proliferation and cytotoxicity assay. J Immuno Methods 1983;65:55-63.

65. ธนันญา ทองตัน . การตายของเซลล ( Cell death and apoptosis ). เซลลชวีวิทยาทาง

การแพทย2 กลไกการทํางานของเซลลและเนื้อเย่ือ กรุงเทพฯ ภาควิชาชีวเคมี คณะ

แพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 2549. หนา 111-24.

66. ชนินทร ลิ่มวงศ . ศัพทานุกรมเวชพันธุศาสตร กรุงเทพฯ สํานักพิมพหมอชาวบาน 2549.

91

67. ณัฏฐา รัชตะนาวิน . ผลของแสงแดดตอผิวหนังในระยะยาว ผิวหนังชราจากแสงแดดและ

มะเร็งผิวหนัง ใน : ณัฏฐา รัชตะนาวิน , editor. แสงแดดและผิวหนัง Sunlight and

skin พิมพครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ งานตําราวารสารและสิ่งพิมพ สถานเทคโนโลยี

การศึกษาแพทยศาสตร คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

2547. หนา 83-90.

68. Black H, deGruijl F, Forbes P, Cleaver J, Ananthaswamy H, deFabo E, et al.

Photocarcinogenesis : an overview. J Photobiol B 1997;49(1):29-47.

69. Urbach F. The cumulative effects of ultraviolet radiation on the skin :

photocarcinogenesis In: Hawk J, editor. Photodermatology 1 st ed. London:

Amold; 1999. p. 89-102.

70. Miller D, Weinstock M. Nonmelanoma skin cancer in the United states : incident J

Am Acad Dermatol 1994;30(5 Pt 1):774-8.

71. Megregor J. The history of human photobiology In: Hawk J, editor.

Photodermatolog. London: amold; 1999. p. 1-4.

72. de Gruijl F, Sterenborg H, Forbes P, Davies R, Cole C. Wavelength dependence of

skin cancer induction by ultraviolet irradiation of albino hairless mice Cancer

Res. 1993;53(1):53-60.

73. Stern R, Lange R. Non-melanoma skin cancer occurring in patients treated with

PUVA five to ten years after first treatment. J Invest Dermatol

1988;91(2):120-4.

74. Sutherland B, Harber L, Kochevar I. Pyrimidine dimer formation and repair in human

skin. Cancer Res 1980;40(9):3181-5.

75. Brash D, Rudolph J, Simon J, Lin A, McKenna G, Baden H, et al. A role for sunlight

in skin cancer: UV-induced p53 mutations in squamous cell carcinoma. Proc

Natl Acad Sci USA. 1991;88(22):10124-8.

76. Hall PA, Mckee PH, Menage HD, Dover R, Lane DP. High levels of p53 protein in

UV-irradiated normal human skin. Oncogene 1993;8(1):203-7.

92

77. Zieglar A, Jonason A, Simon J, Leffell D, Brash DE . Tumor suppressor gene

mutations and photocarcinogenesis. Photochem Photobiol 1996;63(4):432-

5.

78. Kripke M. Antigenicity of murine skin tumors induced by ultraviolet light. J Natl

Cancer Inst. 1974;53(5):1333-6.

79. Ullrich S. Photoimmune suppression and photocarcinogenesis. Front Biosci

2002;7:684-703.

80. Berg D, Otley C. Skin cancer in organ transplant recipients: Epidemiology ,

pathogenesis , and management .J Am Acad Dermatol 2002;47(1):1-17.

81. Armstrong K. The epidemiology of UV induced skin cancer. J Photochem Photobiol

2001;63(1-3):8-18.

82. Marks R, Staples M, Giles G. Trends in non-melanocytic skin cancer treated in

Australia: the second national survey. Int J Cancer 1993;53(4):585-90.

83. Deerasamee S, Martin N, Sontipong S. Cancer in Thailand Vol. II , 1992-1994 Lyon:

International agency for research on cancer :World health organization

1999(Reort No. :IARC Technical report No. 34).

84. Stenbeck K, Balanda K, Williams M, Ring I, MacLennan R, Chick J, et al. Patterns of

treated non-melanoma skin cancer in Queensland-the region with the

highest incidence rates in the world. Med J Aust 1990;153(9):511-5.

85. Glass A, Hoover R. The emerging epidemic of melanoma and squamous cell skin

cancer. Jama 1989;262(15):2097-100.

86. Scotto J, Pitcher H, Lee J. Indications of future decreasing trends in skin-

melanoma mortality among whites in the United States. Int J Cancer

1991;49(4):490-7.

87. Ley R. Dose response for ultraviolet radiation A-induced focal melanocytic

hyperplasia and nonmelanoma skin tumors in Monodelphis domestica.

Photochem Photobiol 2001;73(1):20-3.

88. Ley R. Ultraviolet radiation A-induced precursors of cutaneous melanoma in

Monodelphis domestica. Cancer Res 1997;57(17):3682-4.

93

89. Setlow R, Woodhead A, Grist E. Animal model for ultraviolet radiation –induced

melanoma: platyfish-swordtail hybrid. Proc Natl Acad Sci USA

1989;86(22):8922-6.

90. Setlow R, Grist E, Thompson K, Woodhead A. Wavelengths effective in induction of

malignant melanoma. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90(14):6666-70.

91. Pfahlberg A, Kolmel K, Gefeller O. Timing of excessive ultraviolet radiation and

melanoma: epidemiology does not support the existence of a critical period

of high susceptibility to solar ultraviolet radiation induced melanoma. Br J

Dermatol 2001;144(3):471-5.

92.Westerdahl J, Ingvar C, Masback A, Jonsson N, Olsson H. Risk of cutaneous

malignant melanoma in relation to use of sunbeds:further evidence for

UV-A carcinogenicity. Br J Cancer 2002;82(9):1593-9.

93. Beral V, Evans S, Shaw H, Milton G. Malignant melanoma and exposure to

fluorescent lighting at work. Lancet 1982;2(8293):290-3.

94. Stern R, Nichols K, Vakeva L. Malignant melanoma in patients treated for psoriasis

with methoxsalen ( psoralen ) and ultraviolet A radiation ( PUVA ) The PUVA

Follow-up Study. N Engl J Med 1997;336(15):1041-5.

95. Hannuksela-Svahn A, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Lindelof B, Berne B, Hannuksela

M, et al. Trioxsalen bath PUVA did not increase the risk of squamous cell

carcinoma and cutaneous malignant melanoma in a joint analysis of 944

Swedish and Finnish patients with psoriasis. Br J Dermatol.

1999;141(3):497-501.

96. Lindelof B, Sigurgeirsson B, Tegner E, Larko O, Johannesson A, Berne B, et al.

PUVA and cancer risk:the Swedish follow-up study Br J Dermatol

1999;141(1):108-12.

97. กิตติศักด์ิ สุธรรมจริยา . Malignant skin tumors ใน :ปรียา กุลละวณิชย , ประวิตร พิศาลบุตร

, บรรณิการ. ตําราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปจจุบัน Dermatology 2010 กรุงเทพฯ: โฮ

ลิสติก พับลิชชิ่ง; 2548. หนา 538-52.

94

98. Carucci J, Leffell D. Basal cell carcinoma In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S,

Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick ‘ s Dermatology in

general medicine. 7 th ed. New York McGraw-Hill 2008. p. 1036-42.

99. Rudolph R. Subungual basal cell carcinoma presenting as longitudinal

melanonychia. J Am Acad Dermatol. 1987;16:229-33.

100. Kirkham N. Tumors and cysts of the epidermis In: Elder D, editor. Lever ‘ s

Histopathology of the skin 10 ed. Philadelphia Lippincott Williams&Wilkins

2009. p. 791-849.

101. Grossman D, Leffell D. Squamous cell carcinoma In: Wolff K, Goldsmith L, Katz

S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick ‘ s Dermatology in

general medicine 7 th ed. New York McGraw-Hill 2008. p. 1028-36.

102. Giles G, Marks R, Foley P. The incidence of non melanoma skin cancer in

Australia. Br Med J 1988;296:13-7.

103. Chuang T, Popescu N, Su W, Chute C. Squamous cell carcinoma: a population

based incidence study in Rochester Minnesota. Arch Dermatol

1990;126:185-8.

104. Johnson T. Squamous cell carcinoma of the skin (excluding lip and oral mucosa). J

Am Acad Dermatol. 1992;26:467.

105. Stern R, Lange R. Non-melanoma skin cancer occurring in patients treated with

PUVA five to ten years after first treatment. . J Invest Dermatol 1988;91:120.

106. Markey A. Etiology and pathogenesis of squamous cell carcinoma. Clin Dermatol

1995;13:537.

107. Gupta A. Cutaneous malignant neoplasms in patients with renal transplants. Arch

Dermatol 1986;122:1288.

108. Weimar V. Aggressive biologic behavior of basal and squamous cell cancers in

patients with chronic lymphocytic leukemia or chronic lymphocytic

lymphoma. J Dermatol Surg Oncol 1979;5:609.

109. Bernstein S. The many faces of squamous cell carcinoma. Dermatol Surg

1996;22:243.

95

110. Mora R, Perniciaro C. Cancer of the skin in blacks. I. A review of 163 black patients

with cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1981;5:535.

111. Smoller B, Kwaon T, Said J, Banks-Schlegel S. Keratoacanthoma and squamous

cell carcinoma of the skin : immunohistochemical localization of involucrin

and keratin proteins J Am Acad Dermatol 1986;14:226-34.

112. Kimyai-Asadi A, Alam M, Goldberg L. Efficacy of narrow-margin excision of well-

demarcated primary facial basal cell carcinomas. J Am Acad Dermatol

2005;53:464-8.

113. Spiller W, Spiller R. Treatment of basal cell epithelioma by curettage and

electrodesiccation. J Am Acad Dermatol 1984;11:808-14.

114. Honeycutt W, Jansen G. Treatment of squamous cell carcinoma of the skin. Arch

Dermatol 1973;108:670-2.

115. Barlow J, Zalla M, Kyle A. Treatment of basal cell carcinoma with curettage alone.

J Am Acad Dermatol 2006;54:1039-45.

116. Interventions for basal cell carcinoma of the skin. Cochrane Database Syst Rev

[database on the Internet]2003.

117. Barrett T, Greenway JH, Massullo V, Carlson C. Treatment of basal cell carcinoma

and squamous cell carcinoma with perineural invasion. Adv Dermatol

1993;8:277-304.discussion 5.

118. Marmur E, Schmults C, Goldberg D. A review of laser and photodynamic therapy

for the treatment of nonmelanoma skin cancer. Dermatol Surg 2004;30:264-

71.

119. Rhodes L, de Rie M, Enstrom Y. Photodynamic therapy using topical methyl

aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma: results of a

multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol 2004;140:17-23.

120. Jorizzo J, Carney P, Ko W. Fluorouracil 5% and 0.5% creams for the treatment of

actinic keratosis: equivalent efficacy with a lower concentration and more

convenient dosing schedule. Cutis 2004;74:18-23.

96

121. Nelson C, Rigel D, Smith S. Phase IV, open-label assessment of the treatment of

actinic keratosis with 3.0% diclofenac sodium topical gel (Solaraze). J Drugs

Dermatol 2004;3:401-7.

122. Saldanha G, Fletcher A, Slater D. Basal cell carcinoma: a dermatopathological and

molecular biological update. Br J Dermatol 2003;148:195-202.

123. Peris K, Campione E, Micantonio T. Imiquimod treatment of superficial and nodular

basal cell carcinoma: 12-week open-label trial. Dermatol Surg 2005.

2005;31:318-23.

124. Patel G, Goodwin R, Chawla B. Imiquimod 5% cream monotherapy for cutaneous

squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease): a randomized, double-

blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2006;54:1025-32.

125. Tucker S, Polasek J, Perri A, Goldsmith E. Long-term follow-up of basal cell

carcinomas treated with perilesional interferon alfa 2b as monotherapy. J

Am Acad Dermatol 2006;54:1033-8.

126. Ceilley R, Del Rosso J. Current modalities and new advances in the treatment of

basal cell carcinoma. Int J Dermatol 2006;45:489-98.

127. Moore B, Weber R, Prieto V. Lymph node metastases from cutaneous squamous

cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2005;11:1561-7.

128. Harwood C, Leedham-Green M, Leigh I, Proby C. Low-dose retinoids in the

prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant

recipients: a 16-year retrospective study. Arch Dermatol 2005;141:456-64.

129. Neuhaus I, Tope W. Practical retinoid chemoprophylaxis in solid organ transplant

recipients. Dermatol Ther 2005;18:28-33.

130. Holzle E, Kind P, Plewig G, Burgdorf W. Malignant melanoma , diagnosis and

differential diagnosis. New York Schattauer Stuttgart 1993.

131. Evans R, Kopf A, Lew R, Rigel D, Friedman R. Risk factors for the development of

malignant melanoma : review of case control studies. J Dermatol Surg

Oncol. 1988;14:393.

97

132. Sober A. Cutaneous melanoma in the Northeastern United States. In: Balch C,

Milton G, editors. Cutaneous melanoma:clinical management and treatment

results worldwide Philadelphia: JB Lippincott 1985. p. 437-46.

133. Paek SC , Sober AJ , Tsao H , Mihm JM, TM J. Cutaneous melanoma In: Wolff K,

Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick ‘ s

Dermatology in general medicine. 7 th ed. New York McGraw-Hill 2008. p.

1134-57.

134. Clark WJ, Mihm MJ. Lentigo maligna and melanoma Am J Pathol 1996;55:39.

135. Cochran A, Wen D. S-100 protein as a marker for melanocytic and other tumors.

Pathology 1985 17:340.

136. Wick M, Swanson P, Rocamora A. Recognition of malignant melanoma by

monoclonal antibody HMB 45: an immunohistochemical study of 200

paraffin embedded cutaneous tumors J Cutan pathol. 1988;15:201.

137. Clark WJ, From L, Bernardino E, Mihm MJ. The histogenesis and biologic behavior

of primary human malignant melanoma of the skin. Cancer Res

1969;29:705-26.

138. Breslow A. Thickness , cross sectional areas and depth of invasion in the prognosis

of cutaneous melanoma. Ann Surg 1979;172:902-8.

139. สิทธิศักด์ิ หรรษาเวก . วัฏจักรเซลล ( Cell cycle ) ใน :สิทธิศักด์ิ หรรษาเวก , ชัยวัฒน สวาง

คง , บรรณาธกิาร . เซลลชวีวิทยาทางการแพทย 2 กลไกการทํางานของเซลลและ

เนื้อเย่ือ กรุงเทพฯ ภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

2549. หนา 91-109.

140. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Molecular biology of

the cell 5 th ed. New York Garland science 2008.

141. Lodish H, Berk A, Matsudaira P, Kaiser C, Krieger M, Scott M. Molecular cell

biology 5 th ed. New York W. H . Freeman 2004.

142. Earnshaw W, Martins L, Kaufmann S. Mammalian caspase: structure , activation ,

substrates and functions during apoptosis Annu Rev Biochem 1999;68 383-

424.

98

143. Benedict C, Norris P, Ware C. To killed or be killed : viral evasion of apoptosis. Nat

Immunol. 2002;3(11):1013-8.

144. สิทธิศักด์ิ หรรษาเวก . การเจริญของเซลลและมะเร็ง ( cell growth and cancer ). ใน: สิทธิ

ศักด์ิ หรรษาเวก , ชัยวัฒน สวางคง , บรรณาธกิาร. เซลลชวีวิทยาทางการแพทย 2

กลไกการทํางานของเซลลและเนื้อเย่ือ กรุงเทพฯ : ภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตร

จฬุาลงกรณมหาวิทยาลยั 2549. หนา 279-94.

145. Mahabusarakam W, Iriyachitra P, Taylor W. Journal of natural products.

1987;50:474-8.

146. Nakamura S, Qu Y, Xu F. Structures of new monoterpenes from Thai herbal

medicine curcuma comosa. Chem&Pharm Bull. 2008;56(11):1604-6.

147. Mahabusarakam W, Wiriyachitra P, Phongpaichit S. Antibicrobial activities of

chemical constituents from garcinia-mangostana linn. J Sci Soci Thai.

1986;12(4):239-43.

148. Balasubramanian K, Rajagopalan K. Novel xanthones from garcinia-

mangostana,structures of xanthone-A and xanthone-B. Phytochemistry.

1988;27(5):1552-4.

149. Chomnawang M, Surassmo S, Nukoolkarn V. Antimicrobial effects of Thai medicinal

plants against acne-inducing bacteria. J Ethnopharmacology. 2005;101(1-

3):330-3.

150. Kondo M, Zhang L, Ji H. Bioavailability and antioxidant effects of a xanthone-rich

mangosteen ( Garcinia mangostana ) product in humans. J Agr Food

Chem. 2009;57(19):8788-92.

151. Suksamrarn S, Komutiban O, Ratananukul P. Cytotoxic prenylated xanthones from

the young fruit of Garcinia mangostana. Chem Pharm Bull. 2006;54(3):301-

5.

152. Limei Y. Phenolics from hull of Garcinia mangostana fruit and their antioxidant

activities. Food Chem. 2007;104:176-81.

99

153. Ahmad N, Feyes D, Nieminen A, Agarwal R, Mukhtar H. Green tea constituent

epigallocatechin-3-gallate and induction of apoptosis and cell cycle arrest in

human carcinoma cells. Journal of the national cancer institute

1997;89(24):1881-6.

154. Kamuhabwa A, Nshimo C, Witte P. Cytotoxicity of some medicinal plant extracts

used in Tanzanian traditional medicine. Journal of ethnopharmacology

2000;70:143-9.

155. Ahmad N, Gupta S, Husain M, Heiskanen K, Mukhtar H. Differential

antiproliferative and apoptosis response of sanguinarine for cancer cells

versus normal cells. Clinical cancer research 2002 6 April 2000;6:1524-8.

156. Bhatia N, Agarwal C, Agarwal R. Differential responses of skin cancer-

chemopreventive agents silibinin , quercetin , and epigallocatechin 3-gallate

on mitogenic signaling and cell cycle regulators in human epidermoid

carcinoma A431 cells. Nutr cancer 2001;39(2):292-9.

157. Nzowa L, Barboni L, Teponno R, Ricciutelli M, Lupidi G, Quassinti L, et al.

Rheediinosides A and B , two antiproliferative and antioxidant triterpene

saponins from Entada rheedii Phytochemistry. 2010;71(254-61).

158. Csupor-Loffler B, Hajdu Z, Zupko I, Rethy B, Falkay G, Forgo P, et al.

Antiproliferative effect of flavonoids and sesquiterpenoids from Achillea

millefolium s.1. on cultured human tumour cell lines Phytyther Res

2009;23:672-6.

159. Csapi B, Hajdu Z, Zupko I, Berenyi A, Forgo P, Szabo P, et al. Bioactivity-guided

isolation of antiproliferative compounds from Centaurea arenaria. Phytother

Res 2010;24:1664-9.

160. Nandakumar V, Vaid M, Katiyar S. Epigallocatechin-3-gallate reactives silenced

tumor suppressor genes , Cip1/p21 and p16INK4a , by reducing DNA

methylation and increasing histones acetylation in human skin cancer cells.

Carcinogenesis 2011;32(4):537-44.

100

161. Burgess L, Rice E, Fischer T, Seekins J, Burgess T, Sticka S, et al. Lycopene has

limited effect on cell proliferation in only two of seven human cell lines ( both

cancerous and noncancerous ) in an in vitro system with does across the

physiological range. Toxicology in vitro 2008;22:1297-300.

162. Ramonede B, Tomas R. Activation of protein kinase C for protection of cells against

apoptosis induced by the immunosuppressor prodigiosin. Biol pham

2002;63:463-9.

163. JS S. Curcumin-induced apoptosis of A-431 cells involves caspase-3 activation J

Biochem Mol Biol 2001;34(3):189-93.

ประวัติยอผูวิจัย ชือ่ ชือ่สกุล แพทยหญงิแสงสริ ิอยูอาํไพ Miss SAENGSIRI YU-AMPAI

วันเดือนปเกิด 17 กันยายน พ.ศ. 2524

สถานท่ีเกิด กรงุเทพมหานคร

สถานท่ีอยูปจจบุนั 30/33 ม.7 ถนนบางนาตราด ตําบลบางแกว อําเภอบางพล ีจงัหวัด

สมุทรปราการ 10540

ตําแหนงหนาทีก่ารงานปจจบุนั -

สถานท่ีทาํงานปจจบุนั -

ประวัติการศึกษา

พ.ศ.2549 แพทยศาสตรบัณฑิต วิทยาลัยแพทยศาสตรกรุงเทพมหานครและ

วชริพยาบาล

พ.ศ.2555 วิทยาศาสตรมหาบัณฑติ สาขาตจวิทยา

มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ