Dr.Gülbin Bingöl KarakoçÇ.Ü.Tıp Fakültesi Çocuk Allerji-İmmünoloji

24.04.231

SPİROMETRE, BRONKODİLATASYON,

BRONKOPROVOKASYON

24.04.231

ÇIKAR ÇATIŞMASIYOKTUR

24.04.232

Sunum PlanıSpirometre

Tanım ve endikasyonlarNormal akım-volüm ilişkisiTemel prensipler (Solunum fonksiyon testi nasıl yapılır?)Değerlendirilen parametrelerSolunum fonksiyon testlerinin yorumu

Obstrüktif tip ve restriktif tip bozuklukların tanınmasıÜst solunum yolları bulguların tanınmasında

spirometrenin yeri BronkodilatasyonBronkoprovokasyon

24.04.233

TanımEn sık kullanılan akciğer fonksiyon testidir.

Zorlu soluma manevraları sonucu akciğer hacimlerindeki değişme hızı ölçülür.

Temel olarak akım volum eğrilerinden yararlanılır

24.04.234

BIG BANG ???John Hutchinson 1811-1861 A.D.

Born Newcastle upon Tyne, 1811 Devoted to mechanical tinkering as a

child Medical education in London M.R.C.S in 1836; M.D. in 1848 Assistant Physician to the Hospital for

Consumption, Brompton in 1850 Invented the spirometer and the science

of spirometry Related vital capacity to height and

presented his work to the Statistical Society and the Royal Medical and Surgical Society

1846, “On the capacity of the lungs” reported on 2130 subjects in Medico-Chiurgical Transactions 29:137, London

24.04.235

Endikasyonlar Tanısal

Semptom ve bulguları değerlendirmek Akciğer hastalığının solunum fonksiyonlarına etkisini değerlendirmek Akciğer hastalığı riskini değerlendirmek Prognozu değerlendirmek Fiziksel aktivite öncesi sağlık durumunu değerlendirmek

İzlem Tedavinin etkinliği Hastalığın etkisi Akciğer hasarına neden olabilecek ajanların etkisi İlaç yan etkilerinin izlenmesi

Halk sağlığı Epidemiyolojik çalışmalar Referans değerlerin belirlenmesi Klinik araştırmalar

Özürlü durumların saptanması ve legal nedenler

24.04.236

AKCİĞER VOLUMLERİAKIM VOLUM İLİŞKİSİ

24.04.237

IRV

TV

ERV

RV

IC

FRC

VC

RV

TLC

TV : Tidal hacim;normal solunumda tek bir nefeste inspire/ekspire edilen hava hacmi.

ERV : Eksp. Rezerv hacim; tidal eksp. sonunda zorlu olarak dışarı çıkarılabilen hava hacmi.

IRV : İnspiratuar rezerv hacim; tidal solunumda eksp. sonundan itibaren inspire edilen maks. hava hacmi.

RV : rezidüel hacim : maksimum eksp. sonunda AC’lerde kalan hacim.

24.04.238

IRV

TV

ERV

RV

IC

FRC

VC

RV

TLC

FRC : Fonksiyonel rezidüel kapasite; insp. veya eksp. güç harcamadan rahat bir eksp. sonunda AC’lerdeki hava hacmi.

IC : Solunum kapasitesi; dinlenme eksp düzeyden itibaren inspire edilen maks. hava hacmi.

24.04.239

IRV

TV

ERV

RV

IC

FRC

VC

RV

TLC

VC : Vital kapasite; zorlu olmayan bir manevra sırasında, maks. İnsp.dan maks. Eksp. a kadar çıkarılan hava hacmi.

TLC : Total AC kapasitesi; maks. insp.da AC’lerdeki hava hacmi.

FVC : Zorlu vital kapasite; zorlu bir eksp. manevra ile dışarı çıkarılabilen hava hacmi.

24.04.2310

SPİROMETRİK İNCELEMEDE GENEL PRENSİPLER

24.04.2311

24.04.2312

Dinamik5-6 yaş Derin inspirasyonu takiben, zorlu, hızlı ve

üfleyemez duruma gelene dek verilen derin bir ekspiratuar manevra esnasında havayolu ve AC hacimlerinin ölçümü

Sonuçlar; Yaş, Boy, Cinsiyet ve Irka bağlı olarak değişkenlik gösterir

Spirometrik inceleme nedir?

24.04.2313

Genel olarakFarklı tip aletler olmasıTesti yapan kişi ile hastanın kooperasyonu, Teknisyen ve kişisel faktörler

sonuçları etkilemektedir

24.04.2314

Spirometrenin standardizasyonu

24.04.2315

Başlarken Temiz ve sessiz ortam sağlanmalıdır Kalibrasyon yapılmalıdır Testin nasıl yapılacağı anlatılmalıdır Hasta hazırlanır (Anne baba çocuğun yanında olmalıdır) Hastalık ilaç kullanımı, sigara vs sorgulanır Kilo ve boy(ayakkabısız) ölçülür Eller yıkanır Testin nasıl yapılacağı anlatılır ve gösterilir

Doğru postür ve baş hafif yukarıda olmalıdır Ağızlık diş ve dudaklar arasına düzgün yerleştirilmelidir Hızlı ve tam inspiryum yapılmalıdırMaksimum ekspirasyon yapılmalıdır

24.04.2316

Manevranın gerçekleştirilmesiUygun postür verBurun mandalını tak, ağızlığı diş ve dudaklar

arasına düzgün yerleştir Hızlı ve tam inspiryum yapılması, 1snlik ara ,Maksimum ekspirasyon yapılmasıGerekirse manevranın tekrarıEn az 3 ölçüm (> 8 olmamalıdır)Ölçümün tekrarlanabilirliğini kontrol et,

gerekirse tekrarla

24.04.2317

video

24.04.2318

24.04.2319

24.04.2320

DEĞERLENDİRİLEN PARAMETRELER

24.04.2321

FVC :Zorlu vital kapasite FEV1 :Bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim FEV1/ FVC :Zorlu ekspiratuar oran; FER (%) PEFR :Zirve ekspiratuar akım hızı FEF25-75 :Vital kapasitenin %25’i ile %75’i arasındaki

zorlu ekspirasyon akımı(MEF 25-75)

Volüm-zaman eğrisi Akım –volüm eğrisi

Spirometre ile değerlendirilen parametreler

24.04.2322

SFT Raporlarıo 3 sonuç rapor edilir:

o Gerçek sonuç; hastanın yaptığıo Predicted ; yaş,boy,cins,ağırlık ve ırka göre

normal değerler

o % Predicted; gerçek değer ile “predicted” değerlerin karşılaştırılması

24.04.2324

Vital kapasite

HacimEksp

iratu

ar

akı

mİn

spira

tuar

a

kım

tam inspirasyon

tam ekspirasyon

Akım-volüm eğrisi üzerinde normal bir spirometrik ölçüm

24.04.2325

Zorlu Ekspiratuar Akım-Volüm Eğrisi

100TLC

2575 50 0RV

PEFFEF75%

FEF50%

FEF25%

0

9

6

3

12

Flow

Expired Vital Capacity (%)

Akım

Ekspire edilen VC 24.04.2326

Maksimum efor

Maksimumun altında efor

Volüm

Eksp

iratu

ar

akı

mİn

spira

tuar

a

kım

24.04.2327

Akım-Volüm ve Volüm-zaman Eğrileri

FEV1

24.04.2328

Eksp

iratu

ar

akı

mİn

spira

tuar

a

kım

Akım

Hacim

düşük düzeyde efor

öksürük

Üflemeyi çok erken durdurmuş

Hava sızıntısı

Spirometrik ölçüm sırasında yapılan hataların diyagrama yansıması

24.04.2329

öksürük

Akım

Hacim 24.04.2330

Zorlu Vital Kpasite(FVC)Güçlü bir inspiryumdan sonra güçlü ve hızlı

yapılan ekspiryum sonrası çıkarılan hacimdir.

Sağlıklı bireyler akciğer hacminin % 80’ini 6 sn.de ekspire ederler.

24.04.2331

FVC: Kabul edilebirlik kriterleri

1. Maksimum efor; 1.saniyede öksürük, glottik kapanma, ağızlıktan kaçak olmamalıdır

2. İyi başlangıç: “back extrapolated volume” >FVC’nin 5%’i FVC veya 150 ml

24.04.2332

FVC: Kabul edilebirlik kriterleri

3. Ekspiryum 6sn sürmeli (<10 yaş, 3sn)ve plato çizmeli (<0.025L,≥1s için); erken veya geç sona ermemelidir

24.04.2333

FVC: Kabul edilebirlik kriterleri 4. 3 uygun değer karşılaştırıldığında; 2 en yüksek FVC

ve FEV1 değeri arasında >%5 ve 150 ml fark olmamalıdır.

5. En yüksek FVC ve FEV1 değeri kaydedilmelidir (aynı eğride olmamak şart ile)

> 8 denemede uygun ölçüm yapılamamışsa test sonlandırılmalıdır

24.04.2334

FVC FVC sağlıklı bireylerde VC’ye eşittir FVC genellikle obstrüktif hastalıklarda düşer

24.04.2335

FVC FVC’nin azaldığı durumlar

Mukus plağı Bronşial daralma Kronik veya akut astım Bronşektazi Kistik fibrozis Trake veya ana bronşta obstruksiyon Nöromusküler hastalıklar Göğüs deformiteleri

24.04.2336

FEV1 FVC başlangıcından itibaren 1.saniyede ekspire edilen

havanın hacmidir. Obstruksiyonun derecesini göstermede önemlidir Bazı restriktif hastalıklarda ve zayıf eforda da azlabilir

24.04.2337

FEV1’in azaldığı durumlarObstruktif hastalıklar

AmfizemMukus sekresyonuBronkospazmAstımBüyük havayolu

obstrüksiyonutümörler/yabancı cisim

Restriktif hastalıklarFibrozisÖdemYer kaplayan lezyonlarNöromusküler

hastalıklarObeziteGöğüs duvarı

deformiteleri

FEV1/FVC oranı havayolu obstruksiyonun gösterilmesinde en önemli ölçümlerden biri olarak

kabul edilmektedir24.04.2338

PEFDerin bir inspiryum sonrası zorlu bir ekspiryum

ile elde edilen en hızlı akımdır.Çocukluk çağı astımının izleminde sık kullanılan

bir ölçümdür.Spirometre dışında PEFmetre denilen basit

aletlerle de ölçülebilir. Efor bağımlıdır.Akım volum eğrisinde bir noktayı temsil ettiği

için tanı amaçlı değil, izlem amaçlı kullanılır.

24.04.2339

FEF25-75FVC manevrasının %50’sindeki ortalama hacmi

gösterir.Orta ve küçük hava yolları hakkında bilgi verir.Efordan bağımsızdır.Obstrüktif hastalığın erken döneminde azalmaya

başlarFEV1/FVC’nin sınırda olduğu durumlarda

obstrüksiyonu göstermede yardımcıdır.Küçük havayolları için duyarlı ancak özgün olmayan

bir ölçümdür.

24.04.2340

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN YORUMU

24.04.2341

24.04.2342

1. Obstrüktif tip:• Azalmış FEV1 / FVC• Akciğer volümlerinde

artma

2 temel hastalık modeli

2. Restriktif tip:• TLC • VC • Normal veya FEV1 /FVC• Akciğer volümlerinde azalma

24.04.2343

FRC ancak, eğer resp kas güçsüzlüğü varsa N

TLC

RV ancak, eğer eksp kas güçsüzlüğü varsa

obstrüktif

restriktif

normal

24.04.2345

Test

Obstrüktif hastalık

Restriktif hastalık

Miks tip

VCFEV1FEV1/FVCFRCRVTLC

24.04.2346

A. Zaman –hacim eğrisine bakarak testin doğruluğunu kontrol et.

B. FEV1 değeri nedir?

Beklenenin > % 80 = normalFEV1/FVC < % 80 ve/veya

FEF 25-75 < % 50Erken obstrüksiyon düşün

Beklenenin < % 80 = anormalFEV1/FVC ?

Beklenenin > % 80 Olası restriksiyonTeyit için akciğer

volümlerini ölç

Beklenenin < % 80Eşlik eden restriksiyon

ekarte edilemez

Beklenenin < % 80 veya < 2SDObstrüksiyon

FVC ?

Beklenenin > % 80 =Sadece obstrüksiyon

FEV1’deki azalmaya göre derecelendirilir

C. Üst solunum yolu obstrüksiyonu için Akım-hacim eğrisi 24.04.2347

Obstrüktif Hastalıklar

• Astım• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı •Bronşiektazi• Kistik Fibrozis• Bronşiolit

24.04.2348

Obstruksiyonun tanısıBronkodilatasyon

BİRAZDAN

24.04.2349

Hafif obstrüksiyonAkım

Hacim

Ağır obstrüksiyon

Akım

Hacim24.04.2350

Periferik havayolu obstrüksiyonunda akım-hacim eğrisi C: azalmış PEFR

24.04.2351

FEV1 FEF25-75,FEF50

FEV1/FVC Şiddetin evrelemesi

8061-7940-60

< 40 veya 1 L

> 6056-6045-5530-44

>7050-7036-50

35

NormalHafif obstrüksiyonOrta obstrüksiyonŞiddetli obstrüks.

Obstrüktif solunum bozukluğunda şiddetin evrelemesi

24.04.2352

Restriktif Hastalıklar

Parankimal•Pnömoni,atelektazi,•Fibrozis•Sarkoidoz• İdiopatik pulmoner fibrozis• Pnömokonyozis• İlaç veya radyasyona bağlıinterstisyal AC hast.

Ekstraparankimal

Nöromüsküler• Diyafragma paralizisi• Miyastenia gravis*• Guillain- Barre send.*• Müsk. Distrofiler*

Göğüs duvarı• Kifoskolyoz• Obezite• Ankilozan spondilit*

* İnsp ve eksp. olabilir 24.04.2353

restriktif

Akım

Hacim

24.04.2354

Restriktif tip hastalık

Hacim

Ekspiratuar akım

24.04.2355

Restriktif havayolu hastalığında akım-volüm eğrisia=restriktif tipin erken dönemib=restriktif tipin geç dönemi c=normal 24.04.2356

VC(veya FVC)

FEV1/FVC Şiddetin evrelemesi

> 8070-8060-70< 60

NormalNormalNormalNormal

Olası normalHafif restriksiyonOrta restriksiyon

Şiddetli restriksiyon

Restriktif tip bozukluğun şiddetinin evrelemesi

24.04.2357

Miks havayolu hastalığında akım-hacim eğrisi24.04.2358

Obstrüksiyon Restriksiyon Miks

Spirometri

Anormal solunum fonksiyonu

24.04.2359

Sarkoidoz İdiopatik pulmoner fibrozis Astımda hava hapsi ve hiperinflasyon çok fazla ise KOAH’lı bir hastada pnömoni veya plevral effüzyon gelişirse

Kombine obstrüktif ve restriktif paterne neden olabilen durumlar:

24.04.2360

normal

Obstrüktif hast.(Astım)

Ağır Obstrüktif hast.(Amfizem)

Restriktif hast.(Pulmoner fibrozis)

Fiks havayolu hast.(Trakeada karsinom) 24.04.2362

• 3 tip üst havayolu obstrüksiyonu vardır :• Değişken ekstratorasik obstrüksiyon• Değişken intratorasik obstrüksiyon• Sabit intra –ekstratorasik obstrüksiyon

Üst solunum yolu obstrüksiyonu

24.04.2363

Üst solunum yolu obstrüksiyonunda akım-hacim eğrileri.A. Fiks üst solunum yolu obstrüksiyonu. akımlarda azalma ve

insp. + eksp eğride yassılaşmaB. Ekstratorasik obstrüksiyon (değişken=fiks değil)

akımlarda azalma ve insp. eğride yassılaşma)C. İntratorasik obstrüksiyon (değişken=fiks değil)

akımlarda azalma ve eksp. eğride yassılaşma

A CB

24.04.2364

Değişken ekstratorasik havayolu obstrüksiyonu (vokal kord paralizisi gibi)

Hacim

Ekspiratuar akım

24.04.2365

Değişken intratorasik havayolu obstrüksiyonu

Hacim

Ekspiratuar akım

24.04.2366

Fiks havayolu obstrüksiyonu

Hacim

Ekspiratuar akım

24.04.2367

BRONKODİLATASYON

24.04.2370

TanımBronkodilatasyon yapan ilaç verilerek hava

yolu obstrüksiyonunda değişim olup olmadığı değerlendirilir.

Bronkodilatasyon yapan ilaçlarKısa etkili ß2 agonistlerUzun etkili ß2 agonistlerAntikolinerjikler

24.04.2371

Test öncesiKısa etkili β-agonistler 4 saatKısa etkili antikolinerjikler 4 saatUzun etkili β-agonistler 12 saatUzun etkili antikolinerjikler 24 saatMethylxanthinler(theophylline) 12 saatYavaş salınımlı methylxanthinler 24 saatCromolyn sodium 8-12 saatLeukotriene antagonistleri 24 saat

önce kesilmelidir.

Inhale steroidlere devam edilir.

24.04.2372

UYGULAMAKesin bir konsensus yokturTest öncesi spirometrik inceleme yapılırBronkodilatör ilaç verilir

Salbutamol :4 kez 100cg (inhaler)Salbutamol :2.5mg(nebül)İpratopium bromid :4 kez 40 cg

Kısa etkili β-agonistlerden 15 dakikaKısa etkili antikolinerjiklerden 30 dakika

sonra spirometre tekrarlanır

24.04.2373

2 40

4

4

l/s

l

Obstrüktif tip hastalık

24.04.2374

DEĞERLENDİRMESFT’lerindeki değişim yüzdesi hesaplanır.

% değişim= İlaç sonrası – İlaç öncesi X 100İlaç öncesi

FEV1 ve/veya FVC’deki değişim değerlendirilir.

FEV1’de ≥12% and ≥200 ml değişiklik pozitif kabul edilir.

FEF 25-75’deki değişim FVC bağımlıdır. FVC’de değişim saptanmışsa FEF 25-75’deki değişim

bronkodilatasyona yanıtı değerlendirmek için iyi bir parametre değildir.

FEV1/FVC oranındaki değişim de bronkodilatasyona yanıtı değerlendirmek için iyi bir parametre değildir.

24.04.2375

Reversibilite= FEV1’de bronkodilatör sonrası en az % 12 artış

Ekspiratuar akım

Hacim

bronkodilatasyon

sonraönce

24.04.2376

Ekspiratuar akım

Hacim

bronkodilatasyon

sonraönce

24.04.2377

Reversibilite

24.04.2378

BRONKOPROVOKASYON

24.04.2379

Tanım ve amaçHavayolu reaktivitesini

göstermek amacı ile kullanılırSFT normalBronkospazm bulgusu varBronkodilatasyonda çelişkili

sonuçTanı ve şiddeti göstermede

kullanılır

varsa uygulanır

Selektif Selektif olmayan Direk Histamine    Methacholine    Prostaglandins    Leukotrienes Indirek Exercise    EVH  Soğuk hava    Non-isotonic aerosols    AMP   Propranolol    Bradykinin   Mannitol

Immunologic     Allerjen High MW protein-containing IgE mediated    Occupational Low MW sensitizer

Non-immunologic     ASA    NSAIDs    Besin katkı maddeleri (?)

24.04.2381

Uygulama FEV1Raw(direnç)Sgaw(kondüktans) değerlendirilirSF ile başlanır< %10 değişim test ???

MetakolinBronş düz kaslarındaki parasempatik tonusu

artırırİlacın artan dozları verilirDozimetre ile verilmesi daha uygundurHer doz sonrası FEV1 ölçülür>%20 azalma oluncaya kadar devam edilir ve

bu sonuca neden olan doz kaydedilir0.0025mg/ml ile başlanırGenellikle <8mg/dl reaksiyon saptanır

24.04.2384

Normal – PC20 >16 mg/mL Borderline – PC20; between 4 and 16 mg/mL Mild AHR – PC20 between 1 and 4 mg/mL Moderate AHR – PC20 between 0.25 and 1 mg/mL Marked AHR – PC20 < 0.25 mg/mL.

HistaminMetakolin gibi inhalasyonla verilir30sn-2 dk arasında etki ederNormale dönüş çok daha kısa sürede olurFEV1’de ≥ %20 azalma ; test pozitif

EVH; Ökapnik hiperventilasyonHızlı ventilasyon sırasında havayolu

hiperreaktivitesi değerlendirilir

Resp. Alkalozu önlemek için havaya CO2 karıştırlır(%5) ve 6 dakika solutulur

FEV1 belirli aralıklarla ölçülür

FEV1’de >%10 düşme varsa test pozitif kabul edilir

Allerjen ile bronş provokasyonuGenellikle araştırmalar için kullanılır

Artan dozlarda allerjen inhalasyonu yapılır ve SFT’leri değerlendirilir

İlk önce SF ile test yapılır

24.04.2387

24.04.2388

TEŞEKKÜRLER

24.04.2389