Spiegelt der DRG-Satz die medizinische Dokumentation der

Krankengeschichte wider?

Erfahrungen am Freiburger Universitätsklinikum bei der Überprüfung der Kodierung

Symposium „Medizinische Dokumentation im

Spannungsfeld von Ökonomie und medizinischer VersorgungGMDS Arbeitsgruppe Medizinische Dokumentation und Klassifikation

47. GMDS Jahrestagung, Berlin, 12. September 2002

Bettina Busse, Albrecht ZaißUniversitätsklinikum Freiburg

Unsere Fragen

Vollständigkeit Sind Diagnosen, Prozeduren,

Beatmungszeiten, ... alle erfasst? Korrektheit

Sind die Haupt- und Nebendiagnosen richtig festgelegt?

Sind Diagnosen und Prozeduren richtig kodiert?

Ökonomische Auswirkung Case Mix Index

Methode

Überprüfung ausgewählter Akten durch 3 Medizinische Dokumentarinnen (MD, MDA)

Alle Fachgebiete Ärzte

Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie, Kinderklinik DRG-Beauftragte

Neurologie Zeitraum: Januar bis Juni 2002 ca. 2.500 Akten (ca. 10% der Fälle)

Schwerpunkte/Auswahlkriterien

Fehler-DRGs Insbesondere Geburtshilfe

Langlieger mit niedrig bewerteter DRG Allgemein- und Unfallchirurgie

Beatmungszeiten Intensiv- und Wachstationen

Spezielle Diagnosen Neurologie: TIA, Apoplex, Multiple Sklerose

Ergebnisse – Was fällt auf?

Fachabteilungssicht Stationssicht (Spezialisierung)

Fehlende klinische Begriffe für Diagnosen und Prozeduren in den Kodierwerkzeugen

Punktion – Drainage PTCD = perkutane transhepatische (Cholangio)-Drainage

Diagnostische Fachabteilungen (z.B. Radiologie) „meiden“ OPS-Kodes aus Kapitel 5.

Diagnosenthesaurus alleine = nicht DRG-konform Schädelhirntrauma – n.n.bez. Problematik Tumorkachexie – ICD-Regeln

Ergebnisse – Was fällt auf?

Prinzip „Aufnahmeanlass“ macht Schwierigkeiten Ärzte denken (noch) in Kausalketten und suchen die

Grundkrankheit „Verdacht auf“ und „Ausschluss von“ bereitet

Unbehagen Wird der Aufwand wirklich berücksichtigt? Z.B. Extrauteringravidität bei In Vitro Fertilisation

Ebenso „Therapie bei Verdachtsdiagnosen“ Unspezifische Schlüssel für Mehrfachverletzungen Anamnestische Diagnosen im DRG-Datensatz, da auch

im Arztbrief Typische Komplikationen werden als „integraler

Bestandteil“ der Hauptdiagnose gesehen. Agranulozytose bei Chemotherapie

Ergebnisse - Vollständigkeit

Diagnosen fehlen häufig Nebendiagnosen bei typischen Krankheitsbildern

TIA, Apoplex, Multiple Sklerose Typische Komplikationen bei Therapie Verdachtsdiagnosen trotz Therapie

Prozeduren, insbesondere in den nichtoperativen Fachgebieten

Beatmungszeiten 24-Stunden OP-Regel! Logistik

Überdokumentation Arztbriefdiagnosen vs. Abrechnungsdiagnosen Unkritische Übernahme von früheren Diagnosen

Ergebnisse - Richtigkeit

Hauptdiagnose falsch Aufnahmeanlass – Ätiologie Metastase(n) - Tumor Symptome

„Verdacht auf“ bzw. „Ausschluss von“ Bedienung des KIS

Kodierprobleme Diagnosenthesaurus

„n.n.bez.“ – Problem ICD-Regeln vs. Kodierrichtlinien

Kreuz/Stern-Problematik Prozedurenthesaurus fehlt Ärzte recherchieren nicht

Ergebnisse – Ökonomie

Allgemeinchirurgie: Januar - Juni 2002Steigerung des CMI in %

0,80

0,90

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

1,50

1,60

1,70

1,80

1,90

1 2 3 4

Monat

CM

I S

teig

eru

ng

in

%

CMI Alles

CMI Fehler DRGs

CMI Allgemeinchirurgie

CMI Normiert

Fazit

Schulungen Deutsche Kodierrichtlinien wurden gelesen,

aber nicht umgesetzt Kodierung

Ausbau des Diagnosenthesaurus Ausbau der Kodierwerkzeuge

Achtung: Ärzte recherchieren nicht! Feed Back ist notwendig Kasuistiken helfen schulen und

„heilen“!