7/17/2015

1

Special Considerations in Care of the Soccer Athlete

Josh Beaumont, MS, ATC, LAT

90Strong.com / Arizona State University

Financial Disclosure:

• I have a financial interest in 90Strong.com.   Proprietary pictures and videos from 90Strong.com are used to demonstrate various movements or exercises described in this webinar.

Webinar Contents

• Soccer demographics and organizational set‐up

• Soccer injury rates• Injuries• Rehabilitative Principles• Return to play progressions• Fitness• Recovery• Equipment

• Game Challenges

Soccer Demographics

Soccer Demographics ‐ USA

According to FIFA.com

• 24.5 million players in the US• 4.2 million registered• 20.3 million unregistered

• At the youth level• 3.0 million registered with US Youth Soccer Assoc.

Soccer Demographics ‐ Youth

• Recreational and competitive teams/leagues across multiple organizations

• USSDA, USYSA, ECNL, AYSO, YMCA, CYA

• Elite Clubs: play multiple games in a weekendGame rates in US 4‐5 games a weekend vs 1 game week in England.Signifies a Change in the game

20 years ago 4‐5 games in a weekend occurred a few times a year Thanksgiving, Memorial day, etc

• Clubs ask for year round commitment• No more cross training or playing of other sports

Soccer Demographics ‐ Youth

Early specialization both in terms of sport and position

Too Early????

Soccer Demographics – High School

•HS season varies by state: Fall, Winter, or Spring

‐ Fall and Winter Sport in AZ

•USSF Development Academy – does not allow HS play

‐ Only one in AZ    RSL‐Casa Grande

Soccer Demographics ‐College Season

• 530 Men’s and Women’s Division 1 Teams

• Short pre‐season 3 weeks or less. Followed by crammed 10‐12 week regular season usually featuring games on Friday and Sunday

• Division 2 and 3 feature games on Fri/Sat or Sat/Sun to save on travel cost

• One of the shortest seasons in NCAA

• 20 games + playoffs

• Runs late August to mid –November, playoffs through 1st of December

7/17/2015

2

Soccer Demographics – College Season

• Proposal in 2011 was to remove spring season for cost containment

• Current proposals exist to play half of the season during the fall and half of the season in the spring with a spring Championship, as early as 2016 for males.

• Will potential change in schedule affect injury rates in a positive or negative way?

• No more or less two games in a week/weekend

• Longer season

• More practice sessions – increase in exposure rates because 20‐30 players playing at same time vs higher individual injury rates in games. 

• Acute vs chronic injury rates

• Resuming play after 2 breaks in the season

Soccer Demographics‐ Professional

• Rapid Expansion of the professional leagues• MLS (1st division) has grown from 10‐20 over past 10 years with 4 expansion teams still on the way

• NASL (2nd Division) has grown to 11 teams

• USL Pro (3rd Division) has 24 teams

• USL PDL (4th Division) has 63 teams

• NWSL has 8 teams

• 2014 – 1st time that a women’s professional league had all the same teams from the previous year

• Will the US WNT winning WWC bring more teams into the league?

Soccer Demographics ‐ Professional Season

Congested schedule

• MLS – 2015 schedule features 34 games

• Preseason starts earlier compared to 10 years ago

• Preseason shrank from 8 weeks to 6 or less

• Shorter off‐season

• NASL – 2015 schedule features 30 games over 2 four month seasons

• USL Pro – 2015 schedule features 30 games

• Additional games through friendlies, CONCACAF Champions League, US Open Cups

• Players playing and traveling for International Duty

Soccer Injury Rates

Soccer – Playing surfaces Soccer – Playing surfaces

Soccer – Playing surfaces

Each surface has different properties and will affect players and respective injury rates differently

Soccer – Playing surfaces Soccer Injury Rates

• Preponderance of injuries are lower extremity • 66‐88%  (de Loes Int J Sports Med 1995, Junge et al AJSM 2004)

• Primary extrinsic factor ‐ Contact accounts for 44‐74% of overall injuries (Nielsen AJSM 1989,Aranson et all AJSM 2004)

• Primary intrinsic factor – asymmetry anatomical and muscle strength, flexibility, previous injury and age (Fousekis et al. BJSM 2011)

• Non contact thigh strains account for 25% of LE (Hawkins et al. BJSM 2001,  Junge et al. BJSM 2004)

• Biarticulate muscles account for the majority of muscular injuries

7/17/2015

3

Soccer Injury Rates

• 1 in 4 soccer injuries is result of previous injury  (Hawkins BJSM 1999)

• 3x increase injury risk with injury in previous season (Hagglund AJSM 2013) 

• 50% recurrence for sprains and strains (Arnason SJMSS 1996)

• Injury rate of amateurs reported to be higher than the pros (Chomiack et al AJSM 2000)

• Midfielders are the most injured• Cause – greatest activity and distance covered• Applies to both joint and musculoskeletal injuries 

Soccer Injury Rates

• Joint Injuries peak at the end of each half• Some recovery with half time break

• Muscle injuries increase towards end of 1st half and continues throughout 2nd half

• Minimal or no recovery with half time break

(Hagglund et al BJSM 2005)

Soccer Injury Rates

• 15‐35 per 1000 hours played (Herrero et al AJSM 2014)

• During congested periods in schedules IE 6 games in 21 days. Match related injuries rise by a 2.3x factor (Dellal et al BJSM 2013)

• As high as 60/1000 at National Team level (Yoon AM J Sports Med 2004)

• 4‐8x Lower risk in practice (Junge Sports med 2004)• Due to less foul play and contact 

Soccer Injury Factors

Soccer is an asymmetrical sport

• 49% flexibility asymmetry• 11% had normal isokinetic strength symmetry• 39% isokinetic knee strength imbalances

• 34% anterior knee laxity asymmetry

(Fousekis AJSM 2011)

Soccer Injury Factors

•Asymmetries increase injury rates

•Can we address these asymmetries either via•Proper rehabilitative protocols• Injury prevention programs

Injuries common to soccer

Groin and Pelvis

Groin

By definition: The fold in the front of the body where the thigh joins the abdomen.

In treating a soccer player this term is very vague

“groin” pain can be caused by muscular injury, ligament tear, hernia, intra‐articular hip pathology, lymphadenitis, 

Groin

• Muscles of the groin triangle region• Adductors Brevis, Longus, and Magnus

• Gracilis

• Pectinius

• Iliopsoas

• Rectus femoris

• Rectus Abdominus

• Internal/External obliques

Can you isolate the anatomical parts involved?Falvey E C et al. Br J Sports Med 2009;43:213-220

7/17/2015

4

Groin – Injury Rates 

• 10‐11% all injuries are groin   (Tyler SH 2010)

• In a professional season 9.5% (Giza BJSM 2005) and 13% (Ekstad IJSM 1983)  were reported

• Adductor Longus is the most frequently injured

Groin – Injury factor 

Underlying hip pathology – FAI / CAM lesion• 68% male and 50% female elite soccer players had CAM lesion (Gerhardt AJSM 2012)

• Decrease in Abduction ROM leads to Increase in groin strains (Ekstrand BJSM 2011) 

• Previous Injury and decrease in ROM primary predictor factors in pro soccer players (Arnason AJSM 2004)

During evaluation can you determine if      restricted ROM muscular or bony ?

Groin ‐ Functions

Adductors Primary functions •Open Chain adduction of the thigh (Kicking)•Closed Chain stabilize thigh and pelvis (Cutting/running)

Do you believe that it is kicking vs cutting MOI Acute vs chronic Both will dictate rehab

Groin – Adductor kicking loads

• Eccentric loading into cocking phase

• Concentric contraction from wind‐up until just before impact with the ball where it return to an eccentric load

• Eccentric load throughout impact 

Groin ‐ Pathology

Adductor Longus Tendon

• Chronic scarring of proximal tendon• Loses elastic properties ‐> addition stress on musculotendinous junction

• ISTM and/or Active Release are successful

• Adductor release surgery  

Groin – Injury Prevention

• Began integrated into MLS in 2005 through the groin injury program initiated by Holly Silvers PT

• 28% reduction with the program that incorporated dynamic stretching, core strengthening and pelvic proprioception with end goal of neutral pelvic position

Tyler Sports Health 2010

Groin‐ Rehabilitation Principles

• Address closed‐chain and open‐chain componentsClosed Chain ‐ utilizing the same concepts as in the groin prevention program

• Stabilize the core through dynamic stretching, core strengthening and pelvic proprioception with end goal of neutral pelvic position

• This will limit excess anterior rotation

• Reduce shearing force across the adductor muscles

Open Chain – prepare the adductors to handle the stress of eccentric and concentric loads

Groin‐ Rehabilitation Principles

Also address imbalances

• Is there Gluteal tightness/over‐activation?

•Cause external rotation placing adductors in an elongated position

Occult Groin Pain

Osteitis Pubis – Athletic Pubalgia – Sports Hernia

Often will be intertwined

7/17/2015

5

Osteitis Pubis 

• Inflammation with the symphysis pubis

• Causes• Shear forces that occur mid‐stance

• Excess firing of the rectus abdominus or adductors

• Muscular imbalance of the rectus abdominus or adductors

• Hyper‐ or hypomobility of one or both of the SI joints

Gerhardt – Johnson 2007

Osteitis Pubis 

• Diagnostics• X‐Ray will often had changes in the articular surface

• Common to see degenerative changes on MRI 

• Treatment • CT guided injection, NSAIDs, Core stabilization

• On rare occasion, unstable symphysis pubis will need surgical stabilization

Athletic Pubalgia

• Injury to rectus abdominus w/ trauma or pathology to conjoined tendon insertion and adductor longus (Anderson AJSM 2001/ Meyers AJSM 2000)

• Imbalance between adductors and abdominals possible cause (Anderson AJSM 2001)

• Treatment core stabilization, and address asymmetries

Sports Hernia

• Great variance in the literature on exactly what a sports hernia and causes

• Some consensus that it is a weakening of the posterior inguinal wall without a true tear

• Often involves the transverse fascia• Lack of consistent diagnosis causing a lack of epidemiologic numbers

Sports Hernia – Surgical Options

•Adductor Release•Minimal repair•Mesh  ‐ open vs laproscopic

One Side vs Two Sides.   If you greatly enforce one side vs doing both does that create an in‐balance? 

Sports Hernia‐ Rehabilitative Principles 

Time frame recoveries as promoted by the prominent surgeons

•Adductor release: 3‐6 weeks •Mesh: 6‐10 weeks •Minimal repair: 2 weeks

Are these times too fast???

Sports Hernia‐ Rehabilitative Principles 

Meyers Protocol – 3 week

0‐7 days: Relative rest/ ADLs

7‐10 days: Beginning resistive exercises:  pool exercises, gentle stretching, partial squats

11‐17 days: Getting back into normal shape:  SLR’s body wt, incin 2 lb increments, jogging, sprinting, plyos, agility

18+ days: playing

6 week protocol – stage 1 is 3 weeks followed by similar progression

Sports Hernia‐ Rehabilitative Principles 

Initial 

Early movement is the key, walking within 2 days of surgery

Soft tissue mobilization to avoid scar tissue

“Mesh acts like rebar” – Dr. Cattay

Progressions across various protocols follow similar to Meyers. 

Can you address the underlying causes?

Hamstring

7/17/2015

6

Hamstring

• Primarily course by a violent stretch in an eccentric contracted state

• Most common occurs while running/sprinting  (Arnason et al. Scan J Med SciSports 2008, Woods et al BJSM 2004, Ekstand et al BJSM 2011)

• 3 most common predictors of HS strain (Fousekis BJSM 2011)‐ Eccentric HS strength asymmetries‐ Functional leg length asymmetries‐ Previous HS injury

• Corrections of muscle imbalances in pre‐season found to decrease HS injury (Croisier AJSM 2008)

Hamstring – Injury Rates

• 12‐16% of all injuries (professional ranks) 

(Arnason et al Scan J Med Sci Sports 2008, Ekstand et al BJSM 2011, Woods et al BJSM 2004)

• 22% recurrence in first 2 months. 

• 25% chances of recurrent injury in the following season

(Hagglund et al BJSM 2006, Petersen et al SJMSS 2010)

Hamstring – Injury Rates

• College males are 64% more likely to have a HS injury compared to females in‐season   No diff in pre‐season(Cross et al AJSM 2013)  

• Think about this from a q/hs ratio.  

• Males tend to have a higher q/hs ratio than females

• Males tend to engage hs more to prevent anterior translation

• More strength but more work leading to fatigue

• Males have stronger hs, more likely to injure however less likely to have ACL 

• Female have weaker hs, less likely to injury however up to 8x more likely to have ACL and the q/hs ratio thought to be a key factor

Hamstring ‐ Diagnostic

X‐ray is important for proximal hamstring strains

Ischial tuberosity fractures often missed in the pubescent population

• Player will describe a pop• On exam, strength will usually be WNL and athlete will complain of pain in the gluteal fold

Hamstring ‐ Diagnostic

U.S. ‐MRI 

Rest of the world ‐ Ultrasound

Hamstring – Diagnostic Testing Hamstring – Rehabilitation Principles

Address common soccer biomechanical adaptation 

• tight/over‐active hip flexors‐>anterior rotation of the pelvis ‐> 

elongated position of the hamstrings

• Poor core control ‐> excessive pelvic rocking ‐> 

extra load on HS ‐>fatigue

Hamstring – Rehabilitation Principles

Added component, deceleration of the leg 

after striking a ball and single leg load 

during strike of the ball

Can you address this through rehab? 

Kicking with a thera‐band around the ankle

from anterior and posterior positions

Hamstring – Rehabilitation Principles

• Early motion is important .  Bike early, wt assisted running  either through Alter‐G or pool

• Agility/proprioception more effective than strengthening and stretching

• Teaching the gluteal muscles to fire first in hip extension 

• Eccentric HS exercises shown to reduce re‐injury rates and increase strength gains.  Example is Nordic or Russian HS exercises

Hamstring – Nordic HS exercises

• Shown to increase eccentric strength in pro males (Mjolsnes et al SJMSS 2004) 

• May have some DOMS

• Arnason et al SJMSS 2008   65% lower HS incidence using warm‐up stretching, flexibility training, and the Nordic HS vs just warm‐up stretching 

• Peterson et al. reported significant decrease in new (60%) and recurrent (85%) hamstrings injuries utilizing a 10 week initial program followed by weekly program with in 50 professional, semipro, amateur male teams 

7/17/2015

7

Hamstring – Nordic HS exercises

(Petersen et al AJSM 2011)

Hamstring – Nordic HS exercises

(Petersen et al AJSM 2011)

Number of injuries

Player seasons at risk

Injury rate  per 100 player seasons

Total Intervention n=461 15 390 3.8

Control n = 481 52 396 13.1

New Intervention n=461 12 348 3.1

Control n = 481 32 352 8.1

Recurrent Intervention n=49 3 42.0 7.1

(prev 12 mos) Control n = 54 20 43.7 45.8

Eccentric Hamstring Exercises

SL RDL w PB Curl DL Heel Slides on Slide Board

Quadriceps

Quadriceps – Mechanism of Injury

• Primarily caused by explosive contraction 

• Most common MOI is kicking

• Usually on the kicking leg side (60% of the time) 

• Controversy over timing of injury  (Mendiguchia BJSM 2013)

• Ball contact• Swing phase• Ground contact phase during the step before the backswing

Quadriceps – Injury Rates

• Rectus Femoris is the most frequently injured (Mendiguchia BJSM 2013)

• RF more frequently injured in the English Premier League in pre‐season than HS 

• In College, similar rates given the condensed pre‐season and high workload 

• Quad muscles injuries consistent through out UEFA season(EkstandAJSM 2011)

• 17% re‐injury rate

Quadriceps – Predisposing factors

• Rectus Femoris• Extends the knee

• Flexes the hips 

• Stabilizes the pelvis on the femur in weight bearing

• High demand for eccentric muscle contract

• 65% is type II muscle fibers

• All of this makes it prone to injury• (Mendiguchia BJSM 2013)

Quadriceps – Predisposing factors

• Age is not factor

• Previous injury

• Short in height 

• Heavier players • One EPL study of 36 players not a factor (Bradley and Portas JSCR 2007)

• Dry field (Woods BJSM 2002)

• Ideal flexibility for quadriceps is >128degrees (Fousekis BJSM 2011, Witvrouw AJSM 2003)

Quadriceps‐ Predisposing factors

• Hip flexor factor

• “Tight” hip flexors common among soccer players

• Will restrict hip extension

• Lack of hip extension requires 

RF to generate more force         fatigue         injury risk

7/17/2015

8

Quadriceps – Injury Site

• Other sports most common site of injury was distal musculotendinousjunction near the knee

• In soccer players, most common in deep musculotendinous junction of indirect head (aka central part of the tendon)

• Increased RTP

(Mendiguchia BJSM 2013)

Quadriceps ‐ Diagnostic

•Ultrasound

•MRI

•X‐ray if avulsion of AIIS is suspected

Quadriceps – Initial Care

• Gold standard is still stork stand for both contusions and strains

• With moderate to severe contusions, Indocin has been shown to be beneficial as a prophylaxis against heterotrophic ossification

• Benefit has to be weighed against the risks such as GI hemorrhage or ulcer (Baird/Kang JOSR 2009)

Quadriceps ‐ Treatment 

• Scar tissue is a factor• Ultrasound• Massage• Instrumented soft tissue massage• Anti inflammatory medications

• Often player will have a secondinjury above or below the original 

injury due to scar tissue causing 

dysfunction  Professional soccer player 6 years after original injury 

Quadriceps – Rehabilitation Principles

• Lack of literature comparing programs

• Address open and closed chain• Open chain tends to be more of the key

• Ankle weight program• Ok to use Knee extension machine

• Concentric vs Eccentric goals

• Reverse Nordic Hamstring ExercisesEccentric Quad exercises will  

• Enhance muscle mass, strength, and power• Highest forces while utilizing less oxygen• Lengthen muscle

Quadriceps – Rehabilitation Principles

• Eccentric strength 20‐80% above max isometric strength needed to overload and address strength deficit (Fleck 2003)

• Eccentrics at the end of a session

• Address Tension arc  (Shan and Westerhoff Sports Biomech 2005)• Theraband kicks – Forward and backwards

• Address counterbalance of opposite arm

• Bilateral/unilateral movements 

Quadriceps – Reverse Nordic HS exercises Quadriceps – Rehabilitation Principles

• More conservative 

• Especially with running

• Allow for more recovery 

• Sprinting drills and progression need to contain a deceleration component

• If they cant run then they shouldn’t kick

KNEE

7/17/2015

9

Anterior Cruciate Ligament

Medial Collateral Ligament

Knee – Injury Rates

• 30% of elite male/female time loss due to knee injury (Hagglund et al Scand J Med Sci Sports 2009)

• College player that has an ACL prior to starting college has an approximately 4X higher chance of an ACL tear in college

Anterior Cruciate Ligament

Knee –Injury rates 

• Females had a reported 8x/higher ACL injury rate compared to males

• Current literature is reporting lower comparative rates in the 3‐5x range

• Possible due to implementation of ACL prevention programs?• Success rate of men in ACL prevention program is more successful than women’s

ACL – Injury Rates

• ACL Contact vs Non Contact in Italian Serie A

• Contact ACL more frequent in game

• Noncontact ACL more frequent in trainings

Roi et al Sport Sci Health 2006

Knee – ACL – Surgical  options

• Bone‐patella Tendon‐bone• Donor site morbidity

• Good results with graft stability/return to high level sports

• Hamstrings• Most common; ipsilateral leg

• Fewer donor site complications

• Decreased knee flexion strength & tibial rotation

Shaerf D, et al  Anterior cruciate ligament reconstruction best practice: A review of graft choice.  World Journal of Orthopedics.  2014

Knee – ACL – Surgical  options

• Allograft• Increased chance of re‐rupture rates

• Good for multi ligament deficiencies or revisions

• Expensive

• Do not permit faster RTP

• Synthetic grafts• No donor site morbidity

• Multi lig. Reconstruction w/out compromise to HS or patella

• Shaerf D, et al  World Journal of Orthopedics.  2014

Knee – ACL ‐ Surgical Success Rates

• 21 male professional soccer players

• Hamstring ACL reconstruction 

• Pre‐op, 3, 6, 12 month and 4 year follow up

• At 12 months: 95% returned to pre level play

• 4 years post op: 71% still playing competitively

• 1 patient underwent   ACL failure/revisionZaffagnini S, et al  The Knee.  2014

7/17/2015

10

Knee – ACL ‐ Surgical Success Rates

• 42 soccer players with unilateral ACL injury

• Prospectively randomized to bone patellar tendon bone group & semitendinosus/gracilis (STG) group

• AT return to sport, STG had > performance with triple hop, crossover hop, and jump landing tests compared to BPTB group

Mohammadi F, et al J Bone Joint Surg Am.  2013

Knee – ACL‐ Rehabilitative Principles

• Contact vs Non Contact

• #1 priority is address the biomechanical issue that led to non‐contact ACL.  

• Introduce a rotary component into rehab.  IE rotation lunges

• Do you rehab both legs? Avoid deconditioning of contralateral limb.

Knee – ACL – Rehabilitative Principles

Contralateral tears with the next year common

Ignoring the “healthy” leg causing deconditioning

and/orAsymmetries becoming a factor

Knee – Rehabilitation Principles

• Accelerated rehab has been shown to be effective in multiple studies 

• Accelerated vs conservative

• Joint effusion will be your guide

• Key to success is the gradual re‐entry

• Just because MD’s “clears” player does not mean play games right away

Medical Collateral Ligament

Knee – MCL Injuries‐Mechanism of Injury

• Contact injury either from lateral blow to the knee either from opponent’s knee or a scissor mechanism during a slide tackle in which opponent hits medial aspect of ankle and follows through with contact to lateral aspect (insert media or video)

• Large push by governing bodies to eliminate from the game

Knee ‐MCL – Mechanism of Injury

• Simultaneous contact with the ball

• Ball hitting the great toe creating valgus and external rotational force

• Occasional other MOI – Awkward landing or cutting rotational stress in a valgus position

• Important to rule out menisculocapsular tear or separation 

Knee ‐MCL – Immediate care

•Hinged Knee brace ie TROM• Lock from 0‐30 degrees

•Prevents valgus stress on the knee•At knee flexion > 30 degrees tension placed on MCL

Knee ‐MCL – PRP Injections

• Common at profession levels – now CT/flouroscope guided

• Eirale et al presented a case study utilizing PRP at day 1,8,15• Marshall Classification Grade II/Hughtston Grade III

• National team player 

• Resumed group training at day 18

• Reported no functional instability

• Minimal pain with joint opening on valgus

• Played in friendly match at Day 25

• MRI showed incomplete healing process in week 5

• Authors allow for possibility that PRP blocked plain

7/17/2015

11

Knee – MCL Rehabilitation Principles

• Plant leg vs kicking leg

• Must account for extra time for kicking

• Kicking leg• Must have a gradual return of stresses to the ligament via the ball

• Usually in the second to third week

• Common painful episodes

• Over time painful frequency and duration with time

• Last kick in the process is the in‐swinging curved ball with top spin.  Similar to the free kick

Knee – ACL/MCL – Return to Play

To Brace or not?Ankle

Ankle – Injury rates

• 14‐ 17% soccer injuries(Fong et al Injury) 

• 70.8% non‐contact type (Fousekis Ankle AJSM 2012)

Ankle ‐ Diagnostic Points

•High ankle sprain WB and stress views

•Lingering posterior ankle pain after a sprainXR to rule out an os trigonum

Ankle – Injury Factors

•Primary pre‐disposing factors • Eccentric isokinetic strength asymmetry and •body weight/BMI above the mean

•Height, muscle flexibility, and proprioceptive traits were a non‐factor

Ankle – Injury Factors

•Poor Support from the shoe

•Fitting extrinsic support in the shoeBrace vs taping

•Striking of the ball with laces loads the ATFL•Most soccer players have chronic laxity of the ATFL

Ankle – Rehabilitation Principles

• Rehabilitation protocols are very similar to other sports in regards to closed chain exercises

• Must have open chain strengthening to prepare foot/ankle to strike a ball

• Joint mobilizations early allow for ankle mortise to heal in proper anatomical position

• Passing with the inside of the foot requires ext rotation control• Difficult for those with Anterior deltoid or Ant Tib‐Fib L./ Syndesmotic Sprain

FOOT

7/17/2015

12

Foot 

• Most common challenge is dealing with the cleats • no protection, no space to wrap foot.

• Contusions• Spat Pad 1/16 inch great

• Opponents spikes create focal painful points

• X‐rays needed to foot out fractures

• LisFranc‐ WB Xrays needed

• 5th Metatarsal Fractures• More common in narrow shoes?

Foot

• Subungual Hematomas• Direct contact vs. shoes too tight

• Difficult to dress

• Tend to drain immediately and accept approx. 3 day loss of practiceConcussion

Concussion – Injury Rates

• 78x more likely to occur in a game (UEFA) (Nilsson CJSM 2013)

• Women’s soccer second only to football in HS concussion rates 

(Marar AJSM 2012)

• GKs 27% vs Field players 11% of all injuries are concussions

• Men higher rates than female rates in contact with opponent• Head to head? Vs other body parts such as shoulder or elbow 

• Females higher rates from ground contact (Gessel et al JATA 2007)

• Higher LOC in college than HS (Field et al J Pediatr. 2003)

Concussion – Mechanism of Injury

• Often during heading duels

• Elbow • Change in rule enforcement/elbows down

• Goalie Punching• Starting to see some rule enforcement changes

Concussion – Mechanism of Injury

Twellman Video

VIDEO – Used with permission from thinktaylor.org

Another example of high speed collision Concussion – Mechanism of Injury

Head to Head Classic Sign – Holding Head

7/17/2015

13

Concussion – Mechanisms of Injury 

Knee to Head

Concussion – Mechanisms of Injury 

•Ground•Goal Posts

Concussion ‐ Ball

• Ball• Most studies say that the ball is a minimal number in the causation of concussion 

• Change from leather to either polyvinyl carbonate (PVC) or polyurethane (PU)

• Hand stitched vs Molded• Hand stitched more susceptible to water absorption• FIFA guidelines are less than 20% absorption by mass

Are concussion rates changing with the new ball designs?

Concussion ‐ Ball

• Faster/ more movement

• High average velocity• More difficult to judge (knuckling effect)

• More texture – Increased rotation spin

• Is that rotational force transferred to the head? 

• Inflation levels• Haven’t changed inflammation parameters 8.5 ‐15.6 lbs/in2

• Diff between Men’s and Women’s

• Pac12 – Men’s 12.5  /Women’s 10.5  (same as NWSL)

Concussion ‐ Ball

• FIFA study looking at balls 

• Reductions in inflation and mass reduces linear acceleration of the head

• Future: Will there be recoil restrictions similar to a baseball bat

Concussion ‐ Ball

•How much force does the ball transfer to the brain?

Concussion – Preventative Measures

• Teaching proper technique

• Deflating the ball during trainings on days of high volume of heading

• Eccentric strength training of the neck musculature

• Deciding what is to many subconcussive blows?  

• Will we begin limiting the number of reps?

Injury prevention/Warm up

FIFA 11+Research has consistently shown it to be effective in reduction of injuries in multiple studies 

7/17/2015

14

Available at http://f‐marc.com/11plus/home/

FIFA 11+ FIFA 11+

FIFA 11+ ‐ effective in a cluster randomized controlled trial in elite male basketball players

(Longo AJSM 2012)

Rehabilitative principles

Rehab Principles ‐ Starts with the Core

• “Core stability, which is the ability of passive (ligaments and vertebral facets) and active stabilisers in the lumbopelvicregion to maintain appropriate trunk and hip posture, balance and control during static and dynamic movements, appear as an important possible factor in order to prevent lower‐extremity ligament and muscle injuries.” 

(Mendiguchia BJSM 2013)

• In order to address to the kinectic chain is starts with the core. 

It’s NOT just about sit‐ups

Rehab Principles ‐ Pelvic Neutral

• Variations in definitionsSome define it as a locked pelvis with no movement. Often locked with an anterior pelvic tilt

• Co‐contraction of the anterior abdominal musculature in addition to posterior lumbar/musculature

• Coordinated effort of lumbar paraspinals, multifidus, rectus abdominus, transversus, internal/external obliques, ab/adductors, hip internal/external to achieve a pelvic neutrality

Rehab Principles – example: Gluteal BridgePelvic Neutral “Locked out”/ Anterior Tilted

Advanced Pelvic Neutral Activities

Traditional Position Athletic Position

Rehab Principles ‐ Pelvic Misalignment 

Common to have dominant‐foot sided anterior rotation of the pelvis.  

• Likely due to the cocking phase of the kicking motion 

Muscle energy 

• Utilize to correct pelvic rotations• Chiropractic adjustment• Up‐slip

Rehab Principles ‐ Key concepts for LE

• Isolated muscle rehabilitation in early phases to restore initial muscle recruitment, function, and strength gains is acceptable. 

• Treat both the injury and the causing factor i.e muscle imbalance/altered gait/poor flexibility

• As rehab progress transition into full extremity then to full body movement as soon as possible. 

• Treat the kinetic chain and extremity as one

7/17/2015

15

Rehab Principles ‐ Key concepts in for LE

• Can you reduce risk of secondary injuries?

• Orchard reported a cycle of injuries in Aus. Rule FB• Inc hamstring from past calf injury

• Inc calf from past quad injury

• Inc quad from past hamsting injury

• Change in biomechanics

(Orchard 2001)

Rehab Principles ‐ Foundation

Utilize eccentric training as the foundation of your rehabilitative protocols

Studies show that eccentric training in soccer players significant decrease injury rates across a multitude of body parts

Rehab Principles ‐Retrograde training

•Beneficial to soccer because of speed, agility, and backwards running

• Increases functional quadriceps activation 

• limits patellofemoral stresses

(Myer et al. JSCR 2006)

Rehab PrinciplesHow creative can you be?

Liz SwimEx video Return to play progressions

On‐field therapeutic exercise (Hambly et al Cartilage 2012)

5 Phases 

1. Global coordination and straight‐plain activities

2. Eccentric Loading, single‐leg, plyometrics, and deceleration maneuvers

3. Running with change of direction, increase in aerobic intensity

4. Running backward, short distance passing, on‐target shooting

5. Cutting, pivoting, sport specific patterns simulating a match‐level intensity and duration

RTP ‐ Progressions

Before beginning progressions

• You must decide  1. Do you want full strength, normal movement before beginning ball work2. Ball introduction as soon as possible 3. A middle ground

• Who handles the final phases• Fitness/Strength coach• Technical Coach • Athletic Trainer• Combination

RTP ‐ Passing Progressions

• Soft ball 

• Standing ball

• Inside foot then to laces

• Moving ball 1st on the ground 

then volleys

• Shorter distances 

• Longer distances 

• Increasing velocity

• Once able to flight distance ball 

• Progress to shooting

RTP ‐ Dribbling Progressions

• Straight line short distance• Cone dribbling• Coerver moves

• Gradual increase in linear speed as deceleration control improves

• Receiving a pass then dribbling 

• Unpredictable environment (with a shadow defender)

7/17/2015

16

RTP ‐ Running progressions

• Base endurance runs• Interval runs/temp runs

‐ 50% to 60% to 70% …‐ Gradually increase distance in 10 yard increments‐ Start with a 1:4 work to rest ratio.  decrease to 1:1 ratio.  Eventually have a work greater than rest ratio to improve lactate thresholds

• Begin angular running‐ Similar progression

• Add cutting start with low angle and gradually decrease to 180.• Gradually add speed/distance/repetitions across all levels

RTP ‐ On Field Rehab Drills

• Can you make it both fun and challenging for the athlete

• Soccer Tennis

• Soccer Golf

• Horseshoes

• Create your own skills challenge – IE  juggle 5x then shoot on frame

RTP – Adding contact – Ball 

Contact as part of rehab (Pain‐free on stress tests)

Start with a nerf ball/deflated ball ‐> inflated ball

Gradual increase on force

Inside of foot/ instep

Mimic 50/50 tackles

Add airex pad to plant leg to increase challenge

RTP – Adding contact – Person

• Some risk.  In a controlled environment?• Always make sure to gradually increase force delivered

• Closed chain ‐ double leg‐ squat position: eyes open ‐> eyes closed• Closed chain ‐ double leg‐ varied foot position: eyes open ‐> eyes closed• Closed chain ‐ single leg: eyes open ‐> eyes closed• Open chain – jumping double leg landing• Open chain – single leg landing

Bizzini et al. suggest adding a slide tackling component in end‐stages of on‐field rehab (JOSPT 2012) 

RTP – Adding contact – Person

Cardiovascular/Fitness Training

Fitness Programs

Will run concurrently with rehabilitation

Begin as early as possible in rehab process•Bike•UBE•Pool/Swim‐ex/Hydroworx

Fitness Soccer Running Break Down Over A Game

19.5 +/‐ .9 % Standing

41.8 +/‐ .9 % Walking

16.7 +/‐ .9 % Jogging

9.5 +/‐ .4 % Low Speed Run

3.7 +/‐ .3 %  Backwards

4.5 +/‐ .3 %  Mod Speed Run

2.8 +/‐ .2 % High Speed Run

1.4 +/‐ .1 % Sprinting

(Mohr 2003)

Fitness Soccer Running Break Down Over A Game

Top class players spend more time running backwards, 

moderate speed, high speed and sprinting movements

(Mohr 2003)

7/17/2015

17

Fitness – Key Elements

•Aerobic and anaerobic power•Muscle strength

•Flexibility•Speed/Agility

(Reilly and Doran 2003)

Fitness – Game Factors

• 90 minute soccer games avg oxygen uptake is 70% of VO2 Max  (Mohr et al SJMSS 2004)

• Number of changes of directions per game is 700 ‐ 900

• As match wears on skills deteriorate and injury rates rise

Fitness ‐ Goals of a Program

• Return to pre‐injury status

• Prepare athlete for match play

• Incorporate aerobic and anaerobic components

• Incorporate soccer specific movements

• Incorporate skills?

Fitness – Creating a program

• Short Term vs Long Term Injury

• Short Term• Functional return as soon as possible

• Long Term• Rebuilding of base fitness

• Beginning interval training

• Build tolerance to repetitive stresses of cutting/functional return

Fitness – Creating a program

• Utilize what the space and tools that you have• Heart Rate Monitors – train in various zones

• GPS 

• Creative idea:  Include a deceleration zone

• As player progress add challenges• Incorporates many components.

• Gates, agility ladder, hops, etc

• Ball

Fitness ‐ Incorporating angled/bending runs

• Black: Sprint

• Red: Walk/ Recovery jog 

Fitness – Utilizing field markings

• Blue: Sprint

• Red: Walk/ Recovery jog 

Fitness‐ the next step

• Player has completed a fitness program 

• Now to determine game readiness

• Fitness testing

Fitness Testing – Progression Over Time

Cooper Test

Multi‐stage Fitness Test (MSFT) aka Beep Test

YoYo Intermittent Endurance Test (YYIE)

YoYo Intermittent Recovery Test (YYIR)

7/17/2015

18

Fitness ‐ Other Tests

•Soccer FIT Interval Tests•30 – 15 Intermittent Test

•45 – 15 Intermittent Test

•Hoff’s Test•Loughborough Intermittent Shuttle Test (LIST)

Fitness – YoYo Intermittent Test

Has become “Gold Standard” of fitness testing

Difference between 

• YYIRT 1 • Females or intermediate athletes

• YYIRT 2 – Faster starting speed• Males or elites athletes

• Yo‐Yo IR1 test:VO2max (mL/min/kg) = IR1 distance (m) × 0.0084 + 36.4

• Yo‐Yo IR2 test: VO2max (mL/min/kg) = IR2 distance (m) × 0.0136 + 45.3• Bangsbo 2008

Fitness – YoYo Intermittent Test

• YYIRT• Elite players demonstrate better performance

• 11% higher rates (Mohr et all J Sports Sci 2003)

• International elite performed better than moderate elites on YYIR

(Krustap et al 2006)

Future of Fitness Testing

Validated Soccer specific Tests that incorporate • Skill • Aerobic• Anaerobic • Dynamic movements

• Soccer specific movements

Re‐integration into team 

• Pre‐requisite:  Ability to demonstrate soccer specific movements and high fitness level

• Team training skill drills

• Training non‐contact (playing as a neutral)Allows for spatial awareness 

• Training with contact in practiceGradual increase in practice duration

• Scrimmage games/practices

• Competitive matchesFirst games as a sub, game speed slows over course of 2nd half

Regeneration and Recovery

Recovery – Nutrition

Consumption of a high sodium drink (61 mmol/L) equivalent to 150–200% of sweat loss (Shirreffs Med Sci Sports Exerc 1996)

GOAL: return to state of hyperhydration

High glycemic index (GI) carbohydrate intake of 1.2 g carbohydrate/kg/hr and at 15–60 min intervals for up to 5 hours post match (Jentjens Sports Med 2003)

GOAL:  Resynthesis of muscle glycogen

20 g milk protein, or an equivalent of  9 g essential amino acids during the first 2 hours of post‐exercise recovery [12 ]. (Beelen et al IJSNEM 2010)

GOAL: Protein synthesis

Recovery ‐ Nutrition

• The addition of protein to post‐exercise carbohydrate feedings can reduce muscle soreness (Luden IJSNEM 2007)

• Flavored milk drinks have necessary carbohydrate and protein content are a quality and economical choice for players post competition. 

• Meal containing high‐GI carbohydrate and protein should be served to players within the hour following play.

(Nedelec Sports Med 2013)

Recovery ‐ Cold Tub

• 88% French professional soccer teams use cold water immersion and contrast water therapy (Nedelec Sports med 2013) 

• Cold water immersion performed immediately after exercise and repeated throughout the recovery process, provide superior results compared to

• passive recovery

• contrast water  immersion (Ingram et al J Sci Med Sport 2009)

• hot water immersion (Vaile et al EJAP 2008)

• Cold water immersion protocols are varied and exact protocol has yet to be determined. 

7/17/2015

19

Recovery ‐ Cold Tub

• Immediate cold water immersion resulted in a 79% likely benefit when compared with delayed cold water immersion. (Brophy‐Williams et al. JSSM 2011)

• The study demonstrates that cold water immersion immediately after a high‐intensity exercise session was more beneficial for next‐day running performance than cold water immersion performed 3 h after the session.

Recovery ‐ Sleep

• Post‐match routines frequently lead to a very late bedtime, which may also alter sleep quality and quantity (Fietze Chronobiol Int 2008)

• medical care, 

• recovery strategies

• meals 

• the return trip

• In the morning after a night of sleep deprivation inflammatory responses are enhanced compared with morning levels following uninterrupted sleep (Irwin Arch Intern 2006)

Recovery ‐ Sleep

• sleep induction include benefiting from a • dark and quiet environment by using eye shades and ear plugs,

• listening to relaxing music and adopting 

• regular sleep‐wake schedules 

• Can we get our college players to wake up and go to bed a regular times?

Recovery ‐ Sleep

• Potential sleep disturbance factors‐ Pre‐game Caffeine for performance enhancement (Roehrs Sleep Med 2008)‐ Post‐game alcohol consumption Feige (Alcohol Clin Exp 2006) ‐ Hyperhydration (Halson EJSS 2008) 

• Short post‐lunch nap will limit negative effects of poor night’s sleep (Waterhouse JSS 2007) 

• Nap followed by a 30‐min recovery period improves alertness and aspects of mental and physical performance following partial sleep loss. 

(Waterhouse JSS 2007)• The ability to nap for short periods during the day is a useful skill,   especially during a congested schedule

Recovery – Jog and Stretch (Active recovery)

• Popular among pro teams 

• Performed by 81% of French professional soccer teams immediately after the match and/or on the following days

• Running, biking or swimming at low intensities for 15–30 min.

Recovery – Jog and Stretch (Active recovery)

• Active recovery of 30% and 60% of maximal oxygen consumption and lasting at least 15 min, enhanced blood lactate removal or accelerated pH recovery (Fairchild et al MSSE 2003, Sairyn et al IJSM 2003)

• Faster lactate removal does not necessarily involve better performance during subsequent exercise. 

• Immediate Post game active recovery may inhibit glycogen synthesis (Fairchild et al MSSE 2003)

Recovery ‐ Stretching

• No substantial scientific evidence to support the use of stretching to enhance the post‐exercise recovery (Robey et al Res Sports Med 2009) 

• Stretching is not clinically worthwhile for reducing muscle soreness in the days following exercise. (Herbert et al. 2011) 

• Stretching after eccentric exercise may even hinder the outcome of the recovery process (Lund  SJMSS 1998).

Recovery ‐Medication

• Popular in Mexico is the prophylactic use of muscle relaxants and NSAID injections

• Vitamin B shots are popular

Recovery – Foam rollers

7/17/2015

20

Recovery ‐Massage

• Common practice world wide

• Alleviates muscle soreness

• Perceived benefits of recovery from subjects

(Nedelec M et al, Recovery in Soccer Part II – Recovery Strategies.  Sports Med 2012)

Recovery – Compression Pants

• 22% of French Professional teams use them for LE

•No benefits in repeated sprint performance, peak power output, isokinetic strength, agility and countermovement jump have been reported

• Subjects in studies perceived benefit

(Nedelec M et al, Recovery in Soccer Part II – Recovery Strategies.  Sports Med 2012)

Soccer Equipment

Equipment ‐ HeadgearEquipment ‐ Head Gear 

NATA Concussion Statements

2004 and 2014 statements mentions soccer headgear 

•ATC should neither endorse or discourage, based on limited research

•10 years, not enough research to sway the NATA’s Position either way?

Equipment ‐ Headgear

Manufacturer Model Sizes Web Site

djOrthopedics Hat Trick S/M, M/L http://www.djortho.com

Full90 Sports Premier‐A S/M, M/L http://www.full90.com

Forcefield FF (NA) Ltd. Forcefield FF Protective Sweatband Ages 4‐10 http://www.forcefieldheadbands.com

Forcefield FF (NA) Ltd. Forcefield FF Protective Sweatband Ages 10+ http://www.forcefieldheadbands.com

Forcefield FF (NA) Ltd.Ultra Forcefield FF Protective Sweatband

One Size Fits All http://www.forcefieldheadbands.com

https://www.nfhs.org/sports‐resource‐content/soccer‐headgear‐and‐astm‐product‐performance/

Reported meet ASTM F2439 – 06 standards

Equipment ‐ Head Gear

Arguments for•Companies claim reduction in forces•Canadian youth club study found a reduction in concussion rates (Delany et al BJSM 2008)

•Why not?

Equipment ‐ Head Gear

Arguments against• Lack of peer‐reviewed studies• Most studies are lab based

• Concerns over the warrior mentally

• Increased surface contact could lead to increased concussion• Pro players paid to wear the product• Limited NOSCAE testing

• Testing by ASTM 

Equipment ‐ Head Gear

Clubs starting to make it policy to wear it

GKs vs Field Players

Is this the future of the sport?

7/17/2015

21

Equipment ‐Mouth guards

• Studies fail to show consistent decrease in concussion rate 

• Clear data that it prevents dental injuries• Players complain about comfort levels•Mouth guards with ability to measure forces in development and becoming more available

•Will mouth guards become mandatory equipment in the future?

Equipment ‐ Footwear

Each Cleat will have different traction properties on different surfaces 

Indoor Turfs WetGround

Artificial Blades Molded

Equipment ‐ Footwear

Including the body

Equipment – FootwearNew designs from adidas and Nike

High top  Woven shoe

How will these affect injury rates?

Equipment ‐ Footwear

Sole •Not rigid – doesn’t do well with flexible feet• Heel Cup rigidity – affects sub‐talor joint stability•Width• Rotational component• Flex point• Length – Players tend to wear shoes a size to small

Equipment – Shoes –Flex point

Equipment Shoe – Lack of heel and rotational support

• Pic of flexed Shoe

• Pic

Shin Guards

• Mandatory equipment across all levels

• FIFA Law 4 

• NCAA 4‐1‐2

• NFHS 4‐1‐1 has size regulations and logo must 

appear on the front of the shin guard

Game Challenges

7/17/2015

22

Game challenges – The Clock

• FIFA game timing – Running clock with referee adding time at the end 

• Scholastic – common to have a countdown clock that stops for goals, injuries, cards, and substitutions

Game Challenges – The Referee

Rushing you, especially towards end of game in running clocks

International game – difference in languages

Orders out the stretcher crew

Game Challenges ‐ Blood injuries 

• Do you have the ability to control a blood situation quickly because of above stated reasons?

• Necessary supplies Monsels swabstick, Lidocaine w/ epinephrine (MD Only), steri‐strips, vasoline, various stretch tapes, electrical tape, Doo‐rags/skull caps, skin stapler, blood buster or other organic solvent

Game Challenges ‐ Blood injuries 

At the professional/international level. Goal is 1 minute

Game Challenges NCAA substitution rules: Blood and concussion

• 3.5.3 Illness/Injury/Bleeding or Blood on Uniform and Signs of Concussion.

• 3.5.3.1 Players whose injury was caused by an opposing player who was cautioned or ejected in conjunction with the injury may be substituted for and re‐enter the game in any period (after being beckoned by the referee) at any stoppage of play or at any of the allowable times for normal substitutions. Neither the injured player nor the substitute shall be charged with a substitution.

NCAA Concussion Substitution

• 3.5.3.2 Players with a bleeding injury, blood on the uniform or signs of a concussion shall be substituted for and may re‐enter the game (after being beckoned by the referee) at any stoppage of play or at any of the allowable times for normal substitution, provided the appropriate medical personnel have given clearance. Neither the injured player nor the substitute shall be charged with a substitution. However, if the injured player replaces a player other than the original substitute, that player shall be charged with a substitution.

• Note: The injured player is eligible for re‐entry only after medical personnel has given clearance. However, if a player leaves the game for displaying concussionlike symptoms, that player must be cleared by the team physician or his or her designee according to the concussion management plan. Student‐athletes diagnosed with a concussion shall not return to activity for the remainder of that day. (See Appendix D.)

Game Challenges ‐ Substitution

International substitution rule• 3 subs in formal competitions

• 6 subs in friendlies

Quick and accurate decisions• Team will play down a player until decision is made

• Once a player is removed he or she can not return

Game Challenges ‐ Hydration

• No “time outs” in soccer

• Pre‐hydration is key

• In preparation, some European teams do not allow water breaks during practice

• Hydration free practice prior to season – simulate game conditions in a controlled environment

• Can you hydrate during stoppages?

Game Challenges 

Are you prepared for anything?

August 13, 2010 - Source: Victor Decolongon/Getty Images North America

7/17/2015

23

Soccer Athletic Trainers’ Society

http://soccerATsociety.wix.com/SATS

soccerATsociety@gmail.com

Thank you 

• AZATA

• Chad Walker and Mindy Langlois

• Partners and colleagues at 90Strong.com

• Cody Mansfield

• Holly Silvers

• Dr. Michael Gerhardt

• ASU Sports Medicine Team

• Professional Soccer Athletic Trainers’ Society

references

Anderson, K., Strickland, S. M., & Warren, R. (2001). Hip and groin injuries in athletes. The American Journal of Sports Medicine, 29(4), 521‐533 

Arnason, A., Gudmundsson, A., Dahl, H. A., & Johannsson, E. (1996). Soccer injuries in Iceland. Scandinavian  journal of medicine & science in sports, 6(1), 40‐45.

Arnason, A., Andersen, T. E., Holme, I., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2008). Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study.Scandinavian journal of medicine & science in sports, 18(1), 40‐48 

Arnason, A., Sigurdsson, S. B., Gudmundsson, A., Holme, I., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2004). Risk factors for injuries in football. The American Journal of Sports Medicine, 32(1 suppl), 5S‐16S.

Baird, E. O., & Kang, Q. K. (2009). Journal of Orthopaedic Surgery and Research. Journal of orthopaedic surgery and research, 4, 12.

Bailey, D. M., Erith, S. J., Griffin, P. J., Dowson, A. A., Brewer, D. S., Gant, N. N., & Williams, C. C. (2007). Influence of cold‐water immersion on indices of muscle damage following prolonged intermittent shuttle running. Journal Of Sports Sciences, 25(11), 1163‐1170. doi:10.1080/02640410600982659

Bangsbo, J., The physiology of soccer: with special reference  to intense intermittent exercise. Acta Physiol Scand Suppl. 1994; 619: 1‐155

Bangsbo, J., Iaia, F. M., & Krustrup, P. (2008). The Yo‐Yo intermittent recovery test. Sports medicine, 38(1), 37‐51.

Beelen, M., Burke, L. M., Gibaia, M. J., & Van Loon, L. J. (2010). Nutritional strategies to promote postexercise recovery. International Journal of Sport Nutrition & Exercise Metabolism, 20(6).

references

Beelen, M., Burke, L. M., Gibaia, M. J., & Van Loon, L. J. (2010). Nutritional strategies to promote postexercise recovery. International Journal of Sport Nutrition & Exercise Metabolism, 20(6).

Bizzini, M., Hancock, D., & Impellizzeri, F. (2012). Suggestions from the field for return to sports participation following anterior cruciate ligament reconstruction: soccer. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 42(4), 304‐312.

Bradley, P. S., & Portas, M. D. (2007). The relationship between preseason range of motion and muscle strain injury in elite soccer players. The Journal of Strength & Conditioning Research, 21(4), 1155‐1159.

Brophy‐Williams, N., Landers, G., & Wallman, K. (2011). Effect of immediate and delayed cold water immersion after a high intensity exercise session on subsequent run performance. Journal of sports science & medicine, 10(4), 665.

Chomiak, J., Junge, A., Peterson, L., & Dvorak, J. (2000). Severe injuries in football players influencing factors. The American Journal of Sports Medicine,28(suppl 5), S‐58.

Cloke, D., Moore, O., Shab, T., Rushton, S., Shirley, M. F., & Deehan, D. J.(2012). Thigh Muscle Injuries in Youth Soccer: Predictors of Recovery. American Journal Of Sports Medicine, 40(2), 433‐439. doi:10.1177/0363546511428800

Croisier,  J. L., Ganteaume, S., Binet, J., Genty, M., & Ferret, J. M. (2008). Strength Imbalances and Prevention of Hamstring Injury in Professional Soccer Players A Prospective Study. The American journal of sports medicine, 36(8), 1469‐1475.

Cross, K. M., Gurka, K. K., Saliba, S., Conaway, M., & Hertel, J. (2013). Comparison of Hamstring Strain Injury Rates Between Male and Female Intercollegiate Soccer Athletes. American Journal Of Sports Medicine, 41(4), 742‐748. doi:10.1177/0363546513475342

Delaney, J. S., Al‐Kashmiri, A., Drummond, R., & Correa, J. A. (2008). The effect of protective headgear on head injuries and concussions in adolescent football (soccer) players. British journal of sports medicine, 42(2), 110‐115

references

Dellal, A., Lago‐Peñas, C., Rey, E., Chamari, K., & Orhant, E. (2013). The effects of a congested fixture period on physical performance, technical activity and injury rate during matches in a professional soccer team. British journal of sports medicine.

De Loes, M. "Epidemiology of sports injuries in the Swiss organization."International journal of  sports medicine 16.02 (1995): 134‐138.

De Visser, H. M., Reijman, M. M., Heijboer, M. P., & Bos, P. K. (2012). Risk factors of recurrent hamstring injuries: a systematic review. British Journal Of Sports Medicine, 46(2), 124‐130. doi:10.1136/bjsports‐2011‐090317

Eirale, C., Mauri, E., & Hamilton, B. (2013). Use of platelet rich plasma (PRP) in an isolated complete medial collateral ligament lesion in a professional football player. Asian Journal of Sports Medicine, 4.

Ekstrand, J., & Gillquist, J. (1983). The avoidability of soccer injuries.International journal of sports medicine, 4(02), 124‐128.

Ekstrand, J., Hägglund, M., & Waldén, M. (2011). Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). The American journal of sports medicine, 39(6), 1226‐1232.

Ekstrand, J., Hägglund, M., & Waldén, M. (2011). Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. British journal of sports medicine, 45(7), 553‐558.

Engebretsen, A., Myklebust, G., Holme, I., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2010). Intrinsic Risk Factors for Hamstring Injuries Among Male Soccer Players. American Journal Of Sports Medicine, 38(6), 1147‐1153. doi:10.1177/0363546509358381

.

references

Fairchild, T. J., Armstrong, A. A., Rao, A. R. Jun., Liu, Hawek., Lawrence, Steve., & Fournier, P. A. (2003). Glycogen synthesis in muscle fibers during active recovery from intense exercise. Medicine and science in sports and exercise, 35(4), 595‐602.

Falvey, E. C., Franklyn‐Miller, A., & McCrory, P. R. (2009). The groin triangle: a patho‐anatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletes.British journal of sports medicine, 43(3), 213‐220.

Feige, B., Gann, H., Brueck, R., Hornyak, M., Litsch, S., Hohagen, F., & Riemann, D. (2006). Effects of alcohol on polysomnographicallyrecorded sleep in healthy subjects. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 30(9), 1527‐1537.

Field M, Collins MW, Lovell MR, Maroon J. Does age play a role in recovery from sports‐related concussion? A comparison of high school and collegiate athletes. J Pediatr. 2003 May;142(5):546–553.

Fietze, I., Strauch, J., Holzhausen, M., Glos, M., Theobald, C., Lehnkering, H., & Penzel, T. (2009). Sleep quality in professional ballet dancers. Chronobiology  international, 26(6), 1249‐1262.

Fleck, S. J., & Kraemer, W. J. (1997). Designing resistance training programs (2nd ed.). Champaign, IL: Human Kinetics.

Fousekis, K., Tsepis, E., Poulmedis, P., Athanasopoulos, S., Vagenas, G., Intrinsic risk factors of non‐contact quadriceps and hamstring strains in soccer: prospective study of 100 professional players. (2011). British Journal of Sports Medicine, 45(9), 709‐714. doi:10.1136/bjsm.2010.077560

Fousekis K, Tsepis E, Vagenas G (2012) Intrinsic risk factors of noncontact ankle sprains in soccer: a prospective study on 100 professional players. Am J Sports Med 40(8):1842–1850

Gerhardt, M. B., Romero, A. A., Silvers, H. J., Harris, D. J., Watanabe, D., & Mandelbaum, B. R. (2012). The prevalence of radiographic hip abnormalities in elite soccer players. The American journal of sports medicine, 40(3), 584‐588.

references

Gessel, L. M., Fields, S. K., Collins, C. L., Dick, R. W., & Comstock, R. (2007). Concussions Among United States High School and Collegiate Athletes. Journal Of Athletic Training, 42(4), 495‐503.

Giza, Eric, K. Mithöfer, Louise Farrell, B. Zarins, and Tiffany Gill. "Injuries in women’s professional soccer." British journal of sports medicine 39, no. 4 (2005): 212‐216.

Hägglund, M., Waldén, M., & Ekstrand, J. (2006). Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. British journal of sports medicine, 40(9), 767‐772.

Hägglund, M., Waldén, M., & Ekstrand, J. (2009). Injuries among male and female elite football players. Scandinavian  journal of medicine & science  in sports, 19(6), 819‐827.

Hägglund, M., Waldén, M., & Ekstrand, J. (2013). Risk Factors for LowerExtremity Muscle Injury in Professional Soccer: The UEFA Injury Study. American  Journal Of Sports Medicine, 41(2), 327‐335. doi:10.1177/0363546512470634

Halson, S. L. (2008). Nutrition, sleep and recovery. European  Journal of sport science, 8(2), 119‐126.

Hambly, K., Silvers, H. J., & Steinwachs, M. (2012). Rehabilitation after articular cartilage repair of the knee in the football (soccer) player. Cartilage, 3(1 suppl), 50S‐56S.

Hawkins, R. D., & Fuller, C. W. (1999). A prospective epidemiological study of injuries in four English professional football clubs. British journal of sports medicine, 33(3), 196‐203.

Hawkins, R. D., Hulse, M. A., Wilkinson, C., Hodson, A., & Gibson, M. (2001). The association football medical research programme: an audit of injuries in professional football. British Journal of Sports Medicine, 35(1), 43‐47.

H Silvers1,3, B Mandelbaum1, M Bizzini2, J Dvorak2

Br J Sports Med 2014;48:662 doi:10.1136/bjsports‐2014‐093494.272, Abstracts from the IOC World Conference on Prevention of Injury & Illness  in Sport, Monaco 2014 THE EFFICACY OF THE FIFA 11+ PROGRAM IN THE COLLEGIATE MALE SOCCER PLAYER (USA)

Nielsen, A. B., & Yde, J. (1989). Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. The American  Journal of Sports Medicine, 17(6), 803‐807.

references

Herbert, R. D., & de Noronha, M. (2008). Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise. The Cochrane Library.

Herrero, H., Salinero, J., & Del Coso, J. (2014). Injuries Among Spanish Male Amateur Soccer Players: A Retrospective Population Study. American Journal Of Sports Medicine, 42(1), 78‐85. doi:10.1177/0363546513507767

Ingram, J., Dawson, B., Goodman, C., Wallman, K., & Beilby, J. (2009). Effect of water immersion methods on post‐exercise recovery from simulated team sport exercise. Journal of Science and Medicine in Sport, 12(3), 417‐421.

Irwin, M. R., Wang, M., Campomayor, C. O., Collado‐Hidalgo, A., & Cole, S. (2006). Sleep deprivation and activation of morning levels of cellular and genomic markers of inflammation. Archives of Internal Medicine, 166(16), 1756‐1762.

Jensen, J., Hölmich, P., Bandholm, T., Zebis, M. K., Andersen, L. L., & Thorborg, K. (2014). Eccentric strengthening effect of hip‐adductor training with elastic bands in soccer players: a randomised controlled trial. British Journal Of Sports Medicine,48(4), 1‐8. doi:10.1136/bjsports‐2012‐091095

Jentjens, R., & Jeukendrup, A. E. (2003). Determinants of post‐exercise glycogen synthesis during short‐term recovery. Sports Medicine, 33(2), 117‐144.

Johnson, D. (2007). Occult Groin Injuries: Athletic Pubalgia, Sports Hernia, and Osteitis Pubis. Practical orthopaedic sports medicine and arthroscopy (). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Junge, Astrid, et al. "Football Injuries During FIFA Tournaments and the Olympic Games, 1998–2001 Development and Implementation of an Injury‐Reporting System." The American Journal of Sports Medicine 32.1 suppl (2004): 80S‐89S.

Junge, A., & Dvorak, J. (2013). Injury surveillance in the World Football Tournaments 1998‐2012. British Journal Of Sports Medicine, 47(12), 782‐788. doi:10.1136/bjsports‐2013‐092205

Longo UG1, Loppini M, Berton A, Marinozzi A, Maffulli N, Denaro VAm J Sports Med. 2012 May;40(5):996‐1005. doi: 10.1177/0363546512438761. Epub2012 Mar13. The FIFA 11+ program is effective in preventing injuries in elite male basketball players: a cluster randomized controlled trial.

references

Luden, N. D., Saunders, M. J., & Todd, M. K. (2007). Postexercise carbohydrate‐protein‐antioxidant  ingestion decreases plasma creatine kinase and muscle soreness. International journal of sport nutrition & exercise metabolism, 17(1).

Lund, H., Vestergaard‐Poulsen, P., Kanstrup, I. L., & Sejrsen, P. (1998). The effect of passive stretching on delayed onset muscle soreness, and other detrimental effects following eccentric exercise. Scandinavian  journal of medicine & science  in sports, 8(4), 216‐221.

Marar, M., McIlvain, N. M., Fields, S. K., & Comstock, R. D. (2012). Epidemiology of concussions among United States high school athletes in 20 sports. The American  journal of sports medicine, 40(4), 747‐755.

Mendiguchia, J., Alentorn‐Geli, E., Idoate, F., & Myer, G. D. (2013). Rectus femoris muscle injuries in football: a clinically relevant review of mechanisms of injury, risk factors and preventive strategies. British Journal Of Sports Medicine, 47(6), 1‐9. doi:10.1136/bjsports‐2012‐091250

Meyers, W. C., Foley, D. P., Garrett, W. E., Lohnes, J. H., & Mandlebaum, B. R. (2000). Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high‐performance athletes. The American  Journal of Sports Medicine, 28(1), 2‐8.

Mjølsnes, R., Arnason, A., Raastad, T., & Bahr, R. (2004). A 10‐week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well‐trained soccer players. Scandinavian  journal of medicine & science  in sports, 14(5), 311‐317.

Mohammadi, F., Salavati, M., Akhbari, B., Mazaheri, M., Mir, S. M., & Etemadi, Y. (2013). Comparison of Functional Outcome Measures After ACL Reconstruction in Competitive Soccer Players : A Randomized Trial. The Journal of Bone & Joint Surgery, 95(14), 1271‐1277.

Mohr, M. M., Kurstrup, P. P., Nybo, L. L., Nielsen, J. J., & Bangsbo, J. J. (2004). Muscle temperature and sprint performance during soccer matches – beneficial effect of re‐warm‐up at half‐time.Scandinavian Journal Of Medicine & Science  In Sports, 14(3), 156‐162. doi:10.1111/j.1600‐0838.2004.00349.x

Mohr, M., Krustrup, P., & Bangsbo, J. (2003). Match performance of high‐standard soccer players with special reference to development of fatigue. Journal Of Sports Sciences, 21(7), 519.

Mohr, M., & Krustrup, P. (2014). Yo‐Yo intermittent recovery test performances within an entire football league during a full season.Journal Of Sports Sciences, 32(4), 315‐327. doi:10.1080/02640414.2013.824598

7/17/2015

24

references

Myer, G. D., Ford, K. R., Brent, J. L., & Hewett, T. E. (2006). The effects of plyometric vs. dynamic stabilization and balance training on power, balance, and landing force in female athletes. The Journal of Strength & Conditioning Research, 20(2), 345‐353.

Nédélec, M., McCall, A., Carling, C., Legall, F., Berthoin, S., & Dupont, G. (2013). Recovery in Soccer. Sports Medicine, 43(1), 9‐22. doi:10.1007/s40279‐012‐0002‐0

Nédélec, M., McCall, A., Carling, C., Legall, F., Berthoin, S., & Dupont, G. (2012). Recovery in Soccer: Part I ‐ Post‐Match Fatigue and Time Course of Recovery. Sports Medicine, 42(12), 997‐1015.

Nielsen, A. B., & Yde, J. (1989). Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. The American Journal of Sports Medicine, 17(6), 803‐807.

Nielsen, Allan Buhl, and Johannes Yde. "Epidemiology and traumatology of injuries in soccer.“ The American Journal of Sports Medicine 17.6 (1989): 803‐807.

Nilsson, M., Hägglund, M., Ekstrand, J., & Waldén, M. (2013). Head and neck injuries in professional soccer. Clinical Journal of Sport Medicine, 23(4), 255‐260.

Orchard, J. W. (2001). Intrinsic and Extrinsic Risk Factors for Muscle Strains in Australian Football The American Journal of Sports Medicine, 29(3), 300‐303.

O'Reilly, J., & Wong, S. S. (2012). The Development of Aerobic and Skill Assessment in Soccer. Sports Medicine, 42(12), 1029‐1040.

Petersen, J., Thorborg, K., Nielsen, M. B., & Hølmich, P. (2010). Acute hamstring injuries in Danish elite football: A 12‐month prospective registration study among 374 players. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 20(4), 588‐592.

referencesPortier, H., Chatard, J. C., Filaire, E., Jaunet‐Devienne, M. F., Robert, A., & Guezennec, C. Y. (2008). Effects of branched‐chain amino acids supplementation on physiological and psychological performance during an offshore sailing race. European journal of applied physiology, 104(5), 787‐794.

Reilly, T., & Doran, D. (2003). 3 Fitness assessment. Science and soccer, 21.

Reilly, T., Morris, T., & Whyte, G. (2009). The specificity of training prescription and physiological assessment: A review. Journal Of Sports Sciences, 27(6), 575‐589. doi:10.1080/02640410902729741

Robey, E., Dawson, B., Goodman, C., & Beilby, J. (2009). Effect of postexercise recovery procedures following strenuous stair‐climb running.Research in sports medicine, 17(4), 245‐259.

Roi, G. S., Nanni, G., Tavana, R., & Tencone, F. (2006). Prevalence of anterior cruciate ligament reconstructions in professional soccer players. Sport Sciences for Health, 1(3), 118‐121.

Roehrs, T., & Roth, T. (2008). Caffeine: sleep and daytime sleepiness. Sleep Medicine Reviews, 12(2), 153‐162.

Rowsell, G. J., Coutts, A. J., Reaburn, P., & Hill‐Haas, S. (2011). Effect of post‐match cold‐water immersion on subsequent match running performance in junior soccer players during tournament play. Journal of sports sciences, 29(1), 1‐6.

Sairyo, K., Iwanaga, K., Yoshida, N., Mishiro, T., Terai, T., Sasa, T., & Ikata, T. (2003). Effects of active recovery under a decreasing work load following intense muscular exercise on intramuscular energy metabolism. International journal of sports medicine, 24(03), 179‐182.

Schilders, E., Dimitrakopoulou, A., Cooke, M., Bismil, Q., & Cooke, C. (2013). Effectiveness of a Selective Partial Adductor Release for Chronic Adductor‐Related Groin Pain in Professional Athletes.American Journal Of Sports Medicine, 41(3), 603‐607. doi:10.1177/0363546513475790

Shaerf, D. A., Pastides, P. S., Sarraf, K. M., & Willis‐Owen, C. A. (2014). Anterior cruciate ligament reconstruction best practice: A review of graft choice.World J Orthop, 5(1), 23‐29.

Shan, G., & Westerhoff, P. (2005). Soccer: Full‐body kinematic characteristics of the maximal instep Soccer kick by male soccer players and parameters related to kick quality. Sports Biomechanics, 4(1), 59‐72.

references, G., & Westerhoff, P. (2005). Soccer: Full‐body kinematic characteristics of the maximal instep Soccer kick by male soccer players and parameters related to kick quality. Sports Biomechanics, 4(1), 59‐72.

Shirreffs, S. M., Taylor, A. J., Leiper, J. B., & Maughan, R. J. (1996). Post‐exercise rehydration in man: effects of volume consumed and drink sodium content. Medicine and science in sports and exercise, 28(10), 1260‐1271.

Torbjørn, S. (2010). Compliance with a comprehensive warm‐up programme to prevent injuries in youth football. British Journal Of Sports Medicine, 44(11), 787‐793.

Tyler, T. F., Silvers, H. J., Gerhardt, M. B., & Nicholas, S. J. (2010). Groin injuries in sports medicine. Sports Health: A Multidisciplinary Approach, 2(3), 231‐236.

Vaile, J., Halson, S., Gill, N., & Dawson, B. (2008). Effect of hydrotherapy on the signs and symptoms of delayed onset muscle soreness. European journal of applied physiology, 102(4), 447‐455.

Witvrouw, E., Danneels, L., Asselman, P., D’Have, T., & Cambier, D. (2003). Muscle flexibility as a risk factor for developing muscle injuries in male professional soccer players a prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 31

Woods, C., Hawkins, R., Hulse, M., & Hodson, A. (2002). The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football—analysis of preseason injuries. British journal of sports medicine,36(6), 436‐441.

Woods, C., Hawkins, R. D., Maltby, S., Hulse, M., Thomas, A., & Hodson, A. (2004). Football Association Medical Research Programme. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football—analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med, 38(1), 36‐41.

Yoon, Y. S., Chai, M., & Shin, D. W. (2004). Football injuries at Asian tournaments. The American journal of sports medicine, 32(1 suppl), 36S‐42S.

Zaffagnini, S., Grassi, A., Marcheggiani Muccioli, G. M., Tsapralis, K., Ricci, M., Bragonzoni, L., Della Villa, S,. & Marcacci, M. (2014). Return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction in professional soccer players. The Knee.