sp-….. ….หน้า 2 · 2019-02-04 · น าทางคลินิก (pct)...

SP-…..-….-…. หนา 2

จ านวนหนาทงหมด…....หนา เอกสารนเปนสมบตของ รพ.พจตร หามน าออกไปใชภายนอกหรอท าซ าโดยไมไดรบอนญาต

บนทกการประกาศใช

แกไข ครงท

รายละเอยด ผแกไข ผทบทวน ผอนมต วน/ เดอน/ป

0 ฉบบใหม ธ.ค. 61

SP-…..-….-…. หนา 3

โรงพยาบาลพจตร ระเบยบปฏบต วาดวย : การดแลตอเนองทบาน เครอขายบรการสขภาพ โรงพยาบาลพจตร วตถประสงค

1. เพอใหผปวยและครอบครว ในกลมเปาหมายส าคญและกลมทจ าเปนตองไดรบการดแล ไดรบการ ดแลตอเนองทบาน

2. เพอใหทมสขภาพทกระดบมแนวทางปฏบตในการสงตอ – รบกลบผปวย ทเปนแนวทางเดยวกน

เอกสารอางอง

นวลขนษฐ ลขตลอชา, ทพยสดา ลาภภกด, พชร กลดจอมพงษ, บรรณาธการ. การพยาบาลผปวยท

บาน. ม.ป.ท.: ส านกการพยาบาล; 2556.

ความรบผดชอบ คณะกรรมการพฒนาการดแลผปวยตอเนอง (Continuing of Care) เครอขายบรการสขภาพ โรงพยาบาลพจตร ขนตอนปฏบต

1. โรงพยาบาลในเครอขายจงหวดพจตรแตละแหงจดตงศนยดแลตอเนองโดยผานการประสานงาน ของส านกงานสาธารณสขจงหวดพจตร

2. มอบหมายผรบผดชอบศนยการดแลตอเนองในแตละเครอขายทชดเจน 3. ชแจงขนตอนการด าเนนงานดแลตอเนอง เครอขายบรการสขภาพจงหวดพจตรทกแหง รวมกบ

ส านกงานสาธารณสขจงหวดพจตร 4. จดตงและก าหนดบทบาทหนาทของศนยดแลตอเนอง (Continuity of Care) โรงพยาบาลพจตร

โดยมหนาท ดงน 4.1 ประสานความรวมมอและประสานขอมลเยยมบาน/ การสงตอขอมลแผนการดแลตอเนองกบทมสขภาพทเกยวของทงภายในและภายนอกองคกรในการดแลผปวยตอเนอง 4.2 ก าหนดวธจ าแนกประเภทผปวย/กลมผปวย เพอแจงใหทมดแลตอเนองทบ านมขอมลในการวางแผนการดแล และรวมวางแผนกบทมน าทางคลนก (PCT) และทมพฒนาระบบรการสขภาพตามสาขาโรค (Service Plan) ก าหนดแผนการตดตามดแลตอเนองและประเมนผลลพธการดแล 4.3 ตดตามรายงาน/ผลการดแลผปวยตอเนองทบาน เพอประสานการดแล และรวมประชมกบทมน าทางคลนก (PCT) และทมพฒนาระบบรการสขภาพตามสาขาโรค (Service Plan) เพอทบทวนกระบวนการดแลผปวยตอเนอง และวางแผนพฒนาการดแลตอเนองใหตอบสนองตอปญหาของผปวยและครอบครว 4.4 สรปและวเคราะหผลการด าเนนงานและปญหา ตวชวด พรอมทงสรปผลการด าเนนงาน คนขอมลหนวยงานทงภายในและภายนอกองคกร เพอน าไปสการปรบปรงระบบการดแลผปวยตอเนอง 4.5 จดท าฐานขอมลผปวยกลมเปาหมายส าคญทตองไดรบการดแลและรายงานผลลพธการดแล

SP-…..-….-…. หนา 4 5. ประสานและก ากบการตดตามเยยมบานโดยทมดแลตอเนองทบาน และทมสขภาพทเกยวของ ในพนทรบผดชอบ (เขตอ าเภอเมองพจตร) และออกเยยมบานครงแรกภายใน 14 วน หลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล 6. ก าหนดรปแบบการเชอมโยงขอมล โดยพยาบาลหอผปวยหรอทมสขภาพทเกยวของในโรงพยาบาล สงขอมลดวยโปรแกรมดแลสขภาพตอเนอง เครอขายบรการสขภาพจงหวดพจ ตร (โปรแกรม CoC Phichit) โดยมแนวปฏบต ดงน 6.1 ผรบผดชอบประจ าศนยคอมพวเตอร โรงพยาบาลพจตร ดาวนโหลด application CoC Phichit Version 2.0 ไวบนหนาจอเครองคอมพวเตอรประจ าหอผปวยทกหอ ดงภาพ

6.2 ผรบผดชอบประจ าหอผปวย น าเขาขอมลผปวยท มความจ าเปนตองไดรบการดแลเพอการดแลตอเนอง ในโปรแกรม CoC Phichit ตามขนตอนใน “คมอใชโปรแกรม CoC Phichit Version 2.0 ส าหรบโรงพยาบาล” ทตดตงไวในหนาจอกอนเขาโปรแกรม CoC Phichit เพอสงขอมลดแลตอเนองทบานไปยงหนวยบรการปลายทางทก าหนดรหสปลายทางไวแบบอตโนมต และประเมนระดบความรนแรง คดแยกประเภทผปวย บนทกสภาพปญหาของผปวยในการดแลตอเนองทบาน และขอมลอนๆ ตามทก าหนด แ ละคลกบนทกสงไปยงหนวยบรการปลายทาง เกณฑในการคดเลอกผปวยเพอสงดแลตอเนองทบาน

1. ผปวยกลมโรคเปาหมายส าคญทก าหนดโดยกลมการพยาบาล โรงพยาบาลพจตร รวมกบทม น าทางคลนก (PCT) ทงหอผปวยใน ( IPD) และหอผปวยนอก (OPD) ไดแก Hypoglycemia, Myocardial Infarction, Stroke, Head Injury, OA Knee, C-Spine Injury with Neurodeficit, เดกพฒนาการชา , Asthmatic attack, ทารกทมน าหนกตว≤ 1800 กรม, ภาวะตวเหลองในเดกแรกเกด , มารดาและทารกหลงคลอด, Cataract, Corneal Ulcer, Tonsillectomy, มะเรงชองปากและคอ 2. ผปวยกลมทมความจ าเปนตองไดรบการดแลตอเนอง ไดแก

2.1 ผปวยตองการการรกษาพยาบาลตอเนองทบาน เชน การท าแผล การดดเสมหะ การใชออกซเจน ผปวยทคาสายตางๆ กลบบาน เชน Tracheostomy, Retained Foley’s cath, On NG -Tube, On PCN เปนตน 2.2 ผปวยประคบประคอง (Palliative Care) และผปวยระยะสดทาย (End of life) 2.3 ผปวยทมปญหาสขภาพจต ตามททมการพยาบาลจตเวชพจารณาวาจ าเปนตองไดรบการดแลตอเนองทบาน

2.4 ผปวย Fracture Around the Hip ทไดรบการผา ตด หรอท า Skin traction ตอทบาน และผปวย Laminectomy

2.5 ผปวยหลงผาตดตางๆ ทมปญหาเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน หรอการตดเชอ 2.6 ผป ว ย One day surgery ตา มท ก าหนด โดยท ม PCT ศลยกร รม ไ ดแ ก

Hemorroidectomy, Colonoscope and Polypectomy, ERCP

SP-…..-….-…. หนา 5 2.7 ผปวย COPD ท Re-admit บอย หรอ Re-admit ภายใน 28 วน หรอ Re-visit ท ER

บอย เชน ตองมารบการพนยาขยายหลอดลมบอยครง การรบประทานยา การพนยา การบรหารการหายใจ มการใชออกซเจนทบาน, มภาวะเครยดหรอดานจตใจ , ขาดคนดแล , ขาดนด หรอ สงแวดลอมภายในและภายนอกบานไมเหมาะสม

2.8 ผปวย ANC Risk และ Risk Preterm Labour 2.9 ผปวยเดกทมปญหาพฒนาการลาชา, พการสมอง ทมปญหาการดแล 2.10 ผปวยวณโรครายใหม เสมหะพบเชอ เสยงตอการแพรเชอ หรอเสมหะไมพบเชอ หรอ

ผปวยวณโรคปอดดอยา, ปฏบตตวไมถกตอง หรอเปนผสงอาย ไมมผดแลก ากบการกนยา เปนตน

2.11 ผปวยลางไตทางหนาทอง (CAPD) หรอ Hemodialysis หรอไตวายระยะสดทายท มภาวะแทรกซอน

2.12 ผปวยตดเชอ HIV มภาวะแทรกซอน , มปญหาดานจตใจ ทตองการไดรบการดแลตอเนองทบาน ตามแนวปฏบตคลนกพทธรกษา (โดยค านงถงความลบของผปวยเปนส าคญ)

2.13 ผปวยโรคอนๆ เชน ผปวยตดเตยง ผพการ ชวยเหลอตนเองไมได หรอไดนอย ทมปญหาการดแลของญาต และเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน ภาพ แสดงแนวทางการจ าแนกประเภทผปวย

6.3 ทมดแลตอเนองทบานในพนทรบผดชอบ รบขอมลผปวยทางโปรแกรม CoC Phichit ตามขนตอนใน “คมอใชโปรแกรม CoC Phichit version 2.0 ส าหรบ รพ.สต.”แลวชนทะเบยนเยยมบานผปวยรายใหม วางแผนการดแลตอเนองตามระดบความรนแรงผปวยตามนยามทก าหนดไว (รายละเอยดแนบไวในโปรแกรม CoC Phichit) และวางแผนการเยยมบาน ตามแนวทางทก าหนดรวมกน และตามแนวทางทก าหนด

ความรนแรงระดบท 1 สามารถปฏบตกจกรรมประจ าวนไดทงหมด

หมายถง กลมผปวยทเรมเจบปวยระยะแรกจากการเปนโรคเรอรง มการเปลยนแปลงวถชวตเลกนอย ยงไมมภาวะแทรกซอนหรอการเกดภาวะโรครวม ผปวยชวยเหลอตวเองได แตขาดความรความเขาใจและทกษะเกยวกบโรคและการปรบเปลยนพฤตกรรมใหเหมาะสมกบสภาวะของโรค

ความรนแรงระดบท 2 สามารถปฏบตกจกรรมประจ าวนไดบางสวน

หมายถง กลมผปวยทมการด าเนนของโรคสงผลกระทบตอวถชวตปกต มความจ ากด / ไรความสามารถเลกนอย ชวยเหลอตวเองไดไมเตมท ศกยภาพในการดแลตนเองไมเพยงพอ ตองการผดแล /คนชวยเหลอในการท ากจกรรมบางสวน

ความรนแรงระดบท 3 ไมสามารถปฏบตกจกรรมประจ าวนไดตองมผดแล

ตลอดเวลา หมายถง กลมผปวยทพยาธสภาพของโรคท าใหเก ดความพการ /จ ากดควา มสามา รถ ในกา รท ากจวตรประจ าวนดวยตนเองหรอใสเคร องมอทางการแพทยเพอชวยในการด ารงชวต จ าเปนตองมผ ดแ ลชวยเหลอการท ากจ วตรประจ าวนให

แนวทางการจ าแนกประเภทผปวยเพอการดแลตอเนอง โรงพยาบาลพจตร

SP-…..-….-…. หนา 6 ไวตามเกณฑ Service Plan แตละสาขา และประเมนสภาพครอบครวในเรองทเกยวของกบสขภาพของผป วยและครอบครว โดยใชเครองมอแนวทางเวชปฏบตครอบครว INHOMESSS ตารางท 1 ประเดนส าคญในการจดบรการดแลตอเนองทบานจ าแนกความรนแรง 3 ระดบปร ะเดนส าค ญ

ประเดนส าคญใน การจดบรการ

ความรนแรง ระดบ 1



เปาหมายการจดบรการ

1. คงภาวะสขภาพ และความสามารถ อยางตอเนอง 2. พฒนาความสามารถในการใชศกยภาพและภมปญญาใหเกดประโยชนตอผปวย ครอบครว ชมชน และ สงคมอยางตอเนอง

1. ด ารงภาวะการ มสขภาพด 2. ปองกนภาวะแทรกซอน 3. ปองกนภาวะ เสอมถอยของการท าหนาทและภาวะ ทพพลภาพรายใหม และปองกนการเกดโรคใหม

1. ด ารงไวซงภาวะสขภาพ ทเปนอย 2. ปองกนภาวะแทรกซอน และการเกดทพพลภาพเพอใหสามารถใชชวตในครอบครวและชมชนไดตามอตภาพ 3. สงเสรมการชวยเหลอ หรอการดแลจากครอบครว ชมชน สงคมตามความตองการ

กจกรรมการเยยม ตดตามทบานแตละ ครง / โปรแกรม / เครองมอ

1. ประเมนสงแวดลอมทมอทธพลตอการฟน หายจากการเจบปวย เชน ลกษณะบาน ทตงบาน ลกษณะชมชน รวมทงเครอขาย และทนทางสงคมในชมชน

1.ประเมนสงแวดลอมทมอทธพลตอการฟน หายจากการเจบปวย เชน ลกษณะบาน ทตงของบาน ลกษณะชมชน รวมทงเครอขาย และ ทนทางสงคมอนในชมชน

1.ประเมนสงแวดลอมทม อทธพลตอการเกดภาวะแทรกซอน และการเกดทพพลภาพ

2. ประเมนความ สมพนธของสมาชก ในครอบครว ประเมนผดแลเพอดความพรอมของการมผดแล

2. ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครว ประเมน ผดแล เพอดความพรอมของการมผดแล

2. ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครว ประเมนผดแล ดคณภาพชวตของผดแลและการปรบตวตอการดแลใน ระยะยาวเพอปองกนผดแลออนลา

3. ประเมนภาวะ เจบปวยทงดานรางกายและจตใจ รวมทงการประเมน วถชวต จตสงคม

3. ประเมนภาวะ เจบปวยทงดาน รางกายและจตใจ รวมทงการประเมน วถชวต จตสงคม

3. ประเมนภาวะ เจบปวยทงดาน รางกายและจตใจ รวมทงการประเมน วถชวต จตสงคม

3.1 การประเมน 3.1 การประเมน 3.1 การประเมน

SP-…..-….-…. หนา 7





รางกาย การตรวจรางกายเบองตน เชน การวดรอบ เอว BMI V/S DTX

รางกายเบองตน และการเปรยบ เทยบผล Lab และ ADL รวมทง การ ประเมนภาวะ ความรนแรงของ ภาวะแทรกซอน เพอควบคมความ กาวหนาของโรค / ภาวะแทรกซอน

รางกายเบองตน และ การเปรยบเทยบผล Lab และ ADL รวมทง การประเมนภาวะ ความรนแรงของภาวะ แทรกซอนเพอควบคม ความรนแรงของโรค / ความพการหรอการ สญเสยหนาทของ อวยวะประเมนทกษะการดแล / การใชอปกรณการแพทย ทตดตวอยกบผปวย เชน ขอเทยม ETT, Colostomy, อปกรณลางไตม NG tube Foley's Cath การประเมนปญหา ภาวะเศรษฐกจครอบครว ผดแล การประเมนปญหา และความตองการอนๆ

3.2 การตดตามผล การตรวจคดกรองท สมพนธกบกลมโรค การแนะน าใหไดรบ การตรวจตามเกณฑ



3.3 ประเมน พฤตกรรมการดแล ตนเอง และประเมน พฤตกรรมเสยงทมผล ตอความรนแรงของ โรค เชน การรบ ประทานอาหาร การ ใชยาทเหมาะสม อาการไมพงประสงค จากการใชยา การ ออกก าลงกาย บหร สรา สารเสพตด การ



SP-…..-….-…. หนา 8





ไปตรวจตามนด (ตวอยางเครองมอท ใชในการประเมน : INHOMESSS 2Q สมดบนทกสขภาพ ประจ าตว การศกษา ขอมลจาก Family Folder เปนตน



3.4 ประเมนการ รบรเพอใหเกดการ ตระหนกในการ แกไขปญหาของตนเอง



4. การวางแผนแกไขปญหา การก าหนดเปาหมาย จดอนดบความส าคญของปญหา และหาทางเลอกใน การแกไขปญหา รวมกน(Partnership) เพอปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอน / ความกาวหนาของโรค

4. การวางแผนแกไขปญหา การก าหนดเปาหมายจดล าดบความ ส าคญของปญหา และหาทางเลอกในการแกไขปญหารวมกนเพอควบคมไมใหภาวะ แทรกซอนมความรนแรงมากขน และเปนการเตรยมผดแลใหมความร และทกษะในการดแลผปวยทมภาวะแทรกซอน

4. การวางแผนแกไขปญหา การก าหนดเปาหมายจดล าดบความ ส าคญของปญหา และหาทางเลอกในการแกไขปญหารวมกนเพอปองกน การสญเสยหนาทของอวยวะเพมขน และเปนการเตรยมความพรอมของ ครอบครว ผดแลในการเผชญปญหาทรนแรงไดอยางเหมาะสม

5.ปฏบตการพยาบาลตาม แผนการพยาบาล (ตามบทบาทพยาบาล 9 บทบาทโดยเลอกใช ตามความเหมาะสม)

5.ปฏบตการพยาบาลตามแผนการพยาบาล (ตามบทบาทพยาบาล 9 บทบาทโดยเลอกใช ตามความเหมาะสม

5.ปฏบตการพยาบาลตาม แผนการพยาบาล (ตามบทบาทพยาบาล 9บทบาทโดยเลอกใช ตามความเหมาะสม

6. ประเมนผลลพธ การพยาบาล 6.1 ระยะสน การ ประเมนกจกรรม การพยาบาล 6.2 ระยะยาว : การหาย การไมเกดภาวะแทรกซอน

6. ประเมนผลลพธ การพยาบาล 6.1 ระยะสน การ ประเมนกจกรรม การพยาบาล 6.2 ระยะยาว : การหาย การลดภาวะแทรกซอน

6. ประเมนผลลพธ การพยาบาล 6.1 ระยะสน การ ประเมนกจกรรม การพยาบาล 6.2 ระยะยาว : การหาย การลดความรนแรงภาวะแทรกซอน

SP-…..-….-…. หนา 9





7.การวางแผนก าหนดการเยยม ครงตอไป

7.การวางแผน ก าหนดการเยยม ครงตอไป

7. การวางแผน ก าหนดการเยยม ครงตอไป

ระยะเวลาการ ให บรการพยาบาลท บานครงแรก

ภายใน 1 เดอน ภายใน 2 - 3 สปดาห

ภายใน 1 - 2 สปดาห

ระยะหางของการ เยยมเพอตดตาม อาการผปวยครงตอไป

ทก 6 เดอน หรอ ตามสภาพปญหา



ลกษณะการจด บรการ

ตดตามเยยมเพอสนบสนนและการ ใหความร (Educative Supportive Nursing System)

การจดบรการ สขภาพเปนแบบ ทดแทนบางสวน (Partly Compensatory Nursing System) โดยทมเยยมบานจะ เปนผชวย หรอฝก ทกษะใหผปวย และ ผดแลสามารถท า กจกรรมดวยตวเอง ได

การจดบรการเปน ระบบทตองใหการ ดแลทดแทนผปวย ทงหมด หรอเกอบ ทงหมด (Complete Compensatory Nursing System ) ระยะตนๆ ทม สขภาพจะเปนผ ชวยเหลอ ผดแลผ ปวยใหมศกยภาพ ในการดแลผปวย และสามารถฝก/ กระตนใหผปวยชวย เหลอตนเองได

เพอใหเกดบรการแบบองครวมการเยยมจะตองประเมนสภาพครอบครวในเรองท เกยวของกบสขภาพของผปวยและครอบครว โดยใชเครองมอแนวทางเวชปฏบตครอบครว INHOMESSS ดงน ตารางท 2 การเยยมบานผปวยทบานโดยใชเครองมอ INHOMESSS

องคประกอบการประเมน ผปวยและครอบครว

แบบองครวม

รายละเอยดในการประเมนแยกตามองคประกอบ

I : Immobility / Impairment (ความสามารถในการดแลตนเอง)

ดานกจวตรประจ าวนพนฐาน เชน ลกจากทนอน อาบน า เขาหองน า แตงตวเองได กนได ควบคมการขบถายได ดานกจวตรอนๆ ทใชแรงมากขน เชน ท างานบาน จายตลาด

SP-…..-….-…. หนา 10

ท าอาหาร รบโทรศพท จดยากนเองได ลางรถ เลยงสนขเปนตน รวมถงตองดวามขาหรอแขนเรมออนแรง เดนขอเทาตก นงยองลกไมขน ก านวมอเราไมได แบมอยกแขนเหยยดออก

N : Nutrition (ภาวะโภชนาการ)

ประเมนวาผปวยมภาวะโภชนาการอยางไร อาหารโปรด วธเตรยมอาหาร วธเกบอาหารปรมาณทกน นสยการกน กอนหรอหลงกนขาวชอบสบบหร ดมเหลาหรอไม อาหารทตองแนะน าและหลกเลยง คอการปรงรสเพมดวยเกลอ หรอน าปลา ประเภททอดหรอมน

H : Home Environment (สภาพแวดลอมในบาน/รอบบาน)

ลกษณะบานปนชนเดยวหลงคา มงสงกะส หองผปวยอยทางหลงบานตดกบหองน า พนลาดปนซเมนตขดมน มราวไมตดกบเตยงใหเกาะเดนกนลนลม เปดหนาตางใหแสงสวางสองถงมากขน รอบๆ บานสะอาดไมมขยะ

O : Other People (สมพนธภาพกบครอบครว)

ผปวยอาศยอยกบสาม และหลานชายอาย 8 ปมสมพนธภาพทดทงครอบครว และเพอนบานใกลเคยง ลกชายคนโตแยกครอบครวอยใกลๆ หางไปอก 1 กโล ลกชายคนท 2 ท างานอยกรงเทพฯ สงเงนมาใหบาง ผปวยและสามไมไดประกอบอาชพอะไรเพราะชราภาพ ลกๆ สงเงนใหใชและดแลยามเจบปวย

M : Medication (ยา/การรกษาทไดรบ)

Atenolol(50) 1x1 pc Enalapril (5) 1x1 pc สามเปนคนจดยาใหกนทกครง ประเมนผลขางเคยง เชน เวยนมนศรษะเวลาลกยน หวใจเตนชาตอง ไมใหนอยกวา 60 ครง/นาท อาจมปญหาหนามดเวลาออกแรง เปนลมไดงายขน

E : Examination/Evaluation (การตรวจรางกาย)

BP 150/100 mmHg P 100/min แรงเทากนทงสองขาง เมอคนนอนไมหลบ กงวลเปนหวงเรองลกไมสบายอยกรงเทพฯ มอาการมนศรษะตอนเชา ไมมออนแรง ไมเจบหนาอก ไดวางแผนรวมกบญาตใหผปวยไดพดระบายความเครยด และโทรศพทตดตอถามอาการญาตทปวยวาดขนหรอไม วางแผนมาวดความดนซ าอก1 สปดาห

S : Safety (ความปลอดภย)

พนลาดปนซเมนตขดมนเงา สภาพภายในบานมด แสงสวางไมเพยงพอเสยงตอการลนหกลมได สามท าราวไมใหเกาะเดนแลว

S : Service (บรการทไดรบ)

สอนการใช Walker แบบ 4 ขา โดยใหผปวยหดเดน ประเมน ADL ได 9 คะแนน จดเปนผสงอายตดบาน ประเมนภาวะซมเศรา 2Q พบมภาวะซมเศราประเมนดวย 9Q ได 7 คะแนน เปนซมเศราระดบนอย เฝาระวงและวางแผนประเมนซ าอก 1-2 เดอน

S : Spiritual (ความเชอ ทศนคต)

ทราบและรบรการเจบปวย เชอเรองบาปบญ คณโทษ ใสบาตรและสวดมนตทกวน

Idea ความคดตอการเจบปวย ผปวยคดวาปวยดวยโรคความดนโลหตสงเพราะทานอาหารเคม Feeling ความรสกของผปวย/ครอบครว

ผปวยมก าลงใจมากขน และคดวาการเจบปวยครงนไมรนแรงแตตองใชเวลาในการรกษา และครอบครวตองชวยเหลอดแลใหก าลงใจซงกนและกน

Function ความสามารถในอาชพ ผปวยไมไดประกอบอาชพ เพราะชราภาพ ท ากจวตรประจ าวนได Expectation ผปวยอยากชวยเหลอตวเองไดมากกวาน อยากเดนไดคลองเหมอนเกา

SP-…..-….-…. หนา 11

ความคาดหวง ไปไหนมาไหนสะดวกไมปวดขา สายตามองเหนไดชดเจนขน Concern ความใสใจในปญหา

ผปวยใสใจในการกนยา โดยสามคอยจดยาใหกนทกมอ มพนทหดเดนอยหลงบาน ผปวยหดเดนโดยใช Walker4 ขา สามารถท าได เดนสะดวกดขน

Protection ศกยภาพผปวยและ ครอบครว

ผปวยและครอบครวสามารถดแลตนเองในเรองการเจบปวยได ตองการใหมการเยยมบานอก

6.4 บนทกผลการเยยมบาน ลงในแบบตอบกลบผลการเยยมบานของผป วยในโปรแกรม CoC Phichit ตามขนตอนใน “คมอใชโปรแกรม CoC Phichit version 2.0ส าหรบ รพ.สต.” และบนทกขอมลการดแลตามแบบฟอรมทก าหนด และตามแนวทางทก าหนดไว และคลกบนทกผลตอบกลบการเยยมบาน 6.5 ทมดแลตอเนองทบาน โดยพยาบาลประจ าหนวยบรการปฐมภมนนเปนแกนหลกในการขนทะเบยนเยยมบาน เพอใหมแนวทางการขนทะเบยนผปวยเยยมบานเปนแนวทางเดยวกน ไดก าหนดเกณฑการขนทะเบยนเยยมบาน และแสดงรายละเอยดไวในโปรแกรม CoC Phichit เมอผบนทกกดปมแสดงรายละเอยด ตารางท 3 เกณฑในการขนทะเบยนผปวยเยยมบาน

กลมผปวยขนทะเบยนเยยมบาน รายละเอยดการประเมน

กลมท 1 Home Health Care 1 กลมทมภาวะความเจบปวยอยในระยะทมอาการดขน อาการคงท ไมตองใชเครองมอเทคโนโลยทางการแพทยคอยควบคมตดตามอาการเปลยนแปลงหรออยในความดแลใกลชดจากแพทยพยาบาล

1.1 Home Health Care 1.1 ผปวยมภาวะฉกเฉน เชน หมดสต มบาดแผล ตองการการชวยเหลอเมอเกดเหตทนท ตองการการประสานตดตอเพอขอความชวยเหลอพยาบาลตองมความรและทกษะในการชวยเหลอเบองตนในทเกดเหต มอปกรณทใชปฐมพยาบาลเบองตน เพอลดความรนแรงและปองกนอนตรายมากขนกอนสงไปรบการรกษาตอตามความจ าเปน

1.2 Home Health Care 1.2 ผปวยมภาวะโรคเฉยบพลน เชน ทองรวง หอบ ฯลฯ เปนการประเมนอาการ สญญาณเตอน และชวยเหลอตามอาการ การตดตอขอค าปรกษาเพอการรกษาเบองตน ตองการการดแลเพอบรรเทาอาการ ลดความรนแรง และสงตอไปรบการรกษาไดทนเวลา

1.3 Home Health Care เชน CVA/stroke/Hypo-Hyper glycemia/COPD/Asthma/DM/HT TB

1.3 ผปวยมภาวะโรคเรอรง การเยยมบานจะเปนการท ากจกรรม การพยาบาลตามแผนการจ าหนายตอจากโรงพยาบาลเพอชวยผปวย เชน การปองกนการส าลกในกรณผปวยท มภาวะกลนล าบาก การปองกนกลามเนอลบ ขอยดตดฯ รวมถงการตดตามผลการรกษา และการปฏบตตวใหเหมาะสมกบสภาวะโรค การเยยมผปวยทบานจะมงทการประเมนความกาวหนาการด าเนนของโรค เพอน ามาเปนขอมลวางแผนดแลผปวยตอเนองระยะยาว

SP-…..-….-…. หนา 12

กลมผปวยขนทะเบยนเยยมบาน รายละเอยดการประเมน

กลมท 2 Home Health Care 2 เชน หลงคลอด/DHF/หลงผาตด ศลยกรรม กระดก EENT

กลมทมอาการเจบปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยการคลอดบตร การผาตด โรคไขเลอดออก ฯลฯ หลงออกจากโรงพยาบาลเพอการตดตามประเมนอาการหลงไดรบการรกษาจากโรงพยาบาล หรอสาเหตทผปวยไมมาตรวจตามนด อนเปนเหตใหไดรบการรกษาไมตอเนองไมสามารถประเมนผลหลงการรกษา

กลมท 3 Home Health Care 3 1. กลมทมความจ ากดในการไปใชบรการ แตตองการการ ประเมนเพอตดตามสภาวะสขภาพ เชน ผสงอาย เดก ผพการ ผปวย ทมความจ ากดในการไปรบบรการล าบาก ชวยเหลอตวเองไมได ฯลฯ ควรไดรบการเยยมเพอประเมนภาวะสขภาพ และความตองการจ าเปนในการดแลรกษาสขภาพ ตลอดจนประเมนความสามารถในการท ากจวตรประจ าวนดวยตวเอง

กลมท 4.1 Palliative Care กลมทมการด าเนนโรคในระยะสดทาย เชน โรคมะเรง ระยะสดทาย โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ฯลฯ การเยยมผปวยเพอชวยใหผปวยไดรบความสขสบายมากทสด โดยการใหการพยาบาลเพอลดอาการรบกวน เชน ความเจบปวด ลดอาการแนนอดอดในชองทอง ลดอาการเหนอยหอบ

กลมท 4.2 Home Ward ผปวยทมอปกรณเครองมอทางการ แพทย และไดรบการสงกลบไปใหดแลตอเนองทบาน ใหการพยาบาลโดยใชเตยงทบานแทนการใชเตยงผปวยหนกในโรงพยาบาล เชน ผปวยทมทอชวยหายใจ เจาะคอชวยหายใจ สายออกซเจน สายยางใหอาหาร สายทอระบายตางๆ

กลมท 5 กลมเปาหมายพเศษ ผปวยทมการตดเชอรนแรง เชน HIV โรคเรอน ผปวยจตเวชทมปญหาทางกฎหมาย เปนตน

อางองจาก ส านกการพยาบาล, 2556.

6.6 บคลากรผตดตามดแลผปวยตอเนองทบาน ประจ าหนวยบรการปฐมภม บนทกขอมล และผลการดแล ในโปรแกรม Hos รพ.สต. และ โปรแกรม CoC Phichit version 2.0ส าหรบ รพ.สต. เพอตอบกลบหนวยบรการตนทาง ตามหลกการ S O A P หลกการบนทกการดแลทบาน การบนทกการดแลแบบใชปญหาเปนหลก (SOAP Charting) เปนการดแลแบบองครวมตามปญหาทพบทงดานรางกาย จตใจ และสงคมท าใหสามารถวเคราะหปญหาของผปวยไดครบถวน ซงบารบารา (BarbaraBates,1995 ) ไดก าหนดแนวทางการบนทกไว ดงน S = Subjective Data เปนขอมลทผปวยบอกเพอแสดง อาการ หรอ ความรสกของตนเอง เชน อาการส าคญ ประวตปจจบน ประวตอดต ประวตสวนตว ประวตครอบครว ควรบนทกเฉพาะประวตทส าคญ มความสมพนธกบปญหาความเจบปวยทเกดขน ซงอาจเปนความสมพนธในแงสาเหต อาการแทรกซอนหรอความรนแรง ไมจ าเปนตองเขยนการคนพบทเปนลบ (Negative Finding) ทไมมนยส าคญ ใหถอวาสงทไมเขยนคอสงทไมมในประวต

SP-…..-….-…. หนา 13 O = Objective Data ขอมลสวนทสามารถตรวจหรอวดได ไดแก ผลการตรวจรางกาย ผลการตรวจเลอด X–ray ทมจนถงวนทเขยนบนทก ตองเปนขอมลทสมพนธกบปญหานนๆ รวมถงทาทอวจนะภาษาทงของผปวยและญาตรวมทงขอมลดานสงแวดลอมทวนจฉยแลววาเปนสาเหตสนบสนนใหเกด ปญหาสขภาพ A = Assessment คอ การประเมนปญหาผปวยและครอบครววายงคงมปญหาอยหรอไม มการเปลยนแปลงของปญหาอยางไรบาง การประเมนจะสมบรณ ตองมขอมลสนบสนนเพยงพอ P = Plan Management คอ แผนการดแลท ตองใหครอบคลมการแกปญหาทเบดเสรจผสมผสานเปนองครวมและตอเนอง โดยเฉพาะอยางยงการสงเสรมการดแลตนเองและการน าศกยภาพของครอบครวและเครอขายทางสงคมมาใชใหเหมาะสมดวย หลงจากการเยยมบานและลงบนทกแลวในการประชมทม หรอการประชมวชาการทกครง ควรน าเอาขอมลของผปวยและครอบครวมาแลกเปล ยนเรยนร กนในทประชมเปนประจ า สงทควรบนทกเพอใหการบนทกครบถวน มดงน • การเปลยนแปลงทางดานพฤตกรรมของผปวยและผดแล • ระบปญหาปจจบนทยงตองตดตาม การเปลยนแปลงภาวะการเจบปวย • อาการและอาการแสดงทไมปกต รนแรงขนและขอบงชถงการเกดภาวะแทรกซอน • การปฏบตการพยาบาลตาง ๆ และการดแลกจวตรประจ าวนท มความส าคญเกยวกบการเจบปวย • การตรวจเยยมโดยบคลากรในทมสขภาพ • ผลจากการปฏบตการพยาบาล • ผลการตรวจรกษาตางๆ เชน แผลหลงการผาตดเปนอยางไร เตานมระยะใหนมบตร ความเจบปวด ความไมสขสบายตางๆ • วางแผนกจกรรมทจะท าครงตอไป • ตองค านงถงความส าคญของการบนทกดานกฎหมายทกครงทบนทกเพราะสงทบนทกจะสะทอนถงคณภาพการปฏบตงานของพยาบาลผปฏบตการดแลผปวยเสมอ ตวอยางการบนทกการดแลโดยวธ SOAP โดยใชแนวคดของ Gordon ในการวนจฉยการดแล S. : นางเปย บอกวาพงทราบวาปวยเปนเบาหวาน เมอเดอนกอนแพทยไมไดเเนะน าการปฏบตตวและไมทราบวาตนเปนโรคเบาหวานไดอยางไรแตกรบประทานยาตามแพทยสงทกวน เมอวานรบประทานทเรยน 2 พ กลางคนตนมาปสสาวะ 1-2 ครง ตนมาแลวนอนไมหลบ ไมเคยออกก าลงกาย O. : ผลการตรวจ FBS = 285 mg% A. : นางเปย มพฤตกรรมการดแลสขภาพไมเหมาะสมกบโรคเบาหวานเนองจากขาดความร P. : ใหความรเรองโรคและการปฏบตตวเกยวกบโรคเบาหวานรวมทงแนะน าการเขารวมชมรมเบาหวานเพอเเลกเปลยนประสบการณ และเเบงปนวธการปฏบตตวเพอการควบคมเบาหวาน

7. กรณทโรงพยาบาลพจตรสงตอไปรบการรกษาตอเนองทโรงพยาบาลชมชน จะมการประสานโดยทมของ ศนยสงตอ (Refer) โรงพยาบาลพจตร

SP-…..-….-…. หนา 14 ภาคผนวก

1) ขอบเขต การด าเนนงานครอบคลม การเยยมบาน ใหบรการรกษาพยาบาลปองกน ฟนฟสภาพผปวยใน

กลมเปาหมายส าคญและกลมทจ าเปนตองไดรบการดแลตอเนอง เรมตงแตการวางแผนการจ าหนาย จากงานผปวยในและนอก และผปวยทสงตอมาจากโรงพยาบาลอนๆ จนถงการดแลตอเนองทบาน รวมถงการประสานสงตอ – สงกลบ และการตอบกลบขอมลดแลตอเนอง การสนบสนนอปกรณ และการปฏบตการดแลตอเนองทบาน ในกลมผรบบรการทอยในความรบผดชอบของเครอขายบรการสขภาพอ าเภอเมองพจตร

2) ค านยามศพท ศนย CoC รพ.พจตร เปนศนยการดแลตอเนอง เพอประสานการสงตอการดแลใหเกดการดแลตอเนองจากโรงพยาบาลไปถงบาน โดยออกแบบโปรแกรมส าหรบใชในการสงตอขอมลผปวยขอจากหอผปวยและสงตอขอมลผปวยไปยง รพ.สต./หนวยบรการปฐมภมปลายทางทรบดแลตอเนองทบาน และจดระบบตดตามประเมนผลการดแล รบประสาน เปนทปรกษาใหกบบคลากรทปฏบตงานในโซนพนททประสานการดแลรวมกน ซงทมการดแลสขภาพทบานและทมการพยาบาลในโรงพยาบาลจะใชเครองมอการดแลผปวยในกลมโรคเดยวกนรวมกนและมการประสานขอมล การใหค าปรกษาในการรวมกนแกปญหาสขภาพผปวยกลมเปาหมายรวมกน เพอสงเสรมการดแลใหมความตอเนองเชอมโยงระหวางโรงพยาบาลและบานของผปวย โดยมผปวยเปนศนยกลางในการก าหนดแผนการดแล

การดแลตอเนอง เปนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ และภาคเครอขายทเกยวของอนๆ เพอ จดเตรยมใหผปวยมความพรอมดแลตนเองตามศกยภาพทมอย เนนใหผปวยแสวงหาและใชแหลงประโยชนตางๆ ทมอยในการดแลตนเอง มเปาหมายเพอพฒนาความสามารถของผปวยและหรอผ ดแล เพอใหสามารถชวยตวเองในการท ากจวตรประจ าวน เพอชวยใหผปวยเรยนรปญหาทเกดจากภาวะโรคและกระบวนการแกปญหาทสามารถท าไดเอง และปญหาสขภาพทตองใหทมดแลตอเนองทบานเขารวมแกปญหา เปนการดแลทงในระยะมปญหาวกฤตเขารบการรกษาในโรงพยาบาล เชอมโยงมาถงระยะฟนฟสภาพหลงจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาลกลบมาอยทบาน และมการตดตามดแลจากทมสขภาพในโรงพยาบาลเปนระยะๆ โดยมการสอสารระหวางทมดแลตอเนองทบานประจ าพนทแตละระดบทชดเจน เพอการประสานแผนการดแลทมคณภาพ ชวยใหผปวยและครอบครวไดรบการดแลเหมาะสม ตามสภาพปญหาในแตละระยะ การวางแผนจ าหนาย เปนกระบวนการชวยผปวยใหปลอดภยในการกลบไปอยบานซงไมมทมสขภาพดแลใกลชด โดยมการประสานงานกนระหวางทมสขภาพ หรอบคลากรหลายๆ ดาน เพอใหผปวยทบานไดรบการดแลทตอเนองจนสามารถดแลชวยเหลอตนเอง แกปญหาสขภาพจากโรคทเปนอยรวมถงการประเมนความตองการการดแลตอทบานตลอดจนการท างานรวมกนกบผรบบรการและญาต เพอวางแผนเตรยมความพรอมผปวย/ผดแล ทกษะการปฏบตตวทบานไดดวยตนเองเกยวกบการปฏบตกจกรรมการดแลตนเองทซบซอนมาก และกจกรรมทซบซอนนอยจนถงระดบพงพาตนเองได การสงตอ เปนการสงตอผปวยจากโรงพยาบาลกลบมาดแลตอเนองทบานหรออาจสงผปวยจากบานเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยมระบบเตรยมความพรอมดานความรการพฒนาศกยภาพ ทกษะของผปวย ผดแลและระบบสนบสนนจากโรงพยาบาลเพอใหผปวยสามารถกลบมาฟนฟสภาพอยท บานไดภายใตการตดตามดแลของทมดแลตอเนองทบานรวมกบทมสหวชาชพจากโรงพยาบาลพจตร รวมถงการประสานใหเกดกจกรรมการดแลรวมกน ระหวางทมสหวชาชพในโรงพยาบาลรวมกบทมดแลตอเนองทบานหรอทมสขภาพของหนวยบรการปฐมภม และการสงตอผปวยไปรบการดแลรกษาในโรงพยาบาลเมอมปญหาเจบปวยเฉยบพลน เพอชวยเหลอใหการดแลผปวยมความตอเนองทงระยะเฉยบพลนและระยะฟนฟสภาพ

SP-…..-….-…. หนา 15 แหลงประโยชนในชมชน อาจเปนบคคลหรอหนวยงาน กลมบคคล รานคาท มอยในชมชนทเออตอการดแลตนเอง ซงถอเปนทมสขภาพในพนท เพอประสานขอความรวมมอในเรองตางๆ ใหเหมาะสมและเกดประโยชนสงสดแกผปวยดแลตอเนองทบาน เชน องคกรบรหารสวนจงหวดพจตร (อบจ .), เทศบาลเมองพจตร, ส านกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวดพจตร (พมจ .), การศกษาตามอธยาศยจงหวดพจตร (กศน.), วด (พระ), โรงเรยน (คร) , สภากาชาดไทยจงหวดพจตร, ชมรมผสงอาย จงหวดพจตร , ศนยศกษาพเศษประจ าจงหวดพจตร, บานพกเดกและครอบครวจงหวดพจตร, ศนยสนบสนนอปกรณฟนฟสภาพ, กลมจตอาสาในชมชน, อาสาสมครสาธารณสข (อสม.), ชางซอมอปกรณประจ าหมบาน, กลมหมอนวดพนบาน , รานถงบรรจออกซเจน, รานขายอปกรณสขภาพ, รานอาหารสขภาพ, ผปวยตนแบบทดแลตนเองด ฯ ทมดแลตอเนองทบาน ประกอบดวย พยาบาลวชาชพ แพทย นกกายภาพบ าบด เภสชกร แพทยแผนไทย นกวชาการสาธารณสข ทนตาภบาล บคลากรสาธารณสขอนๆ และภาคเครอขายอนๆ ทงภาครฐและเอกชน ซงถอเปนทมสขภาพในชมชน ไดรบมอบหมายใหรบผดชอบดแลและบรณาการการดแลผปวยทบาน รวมกนในพนทรบผดชอบ (Cluster Area) โดยทมสหวชาชพมหนาทความรบผดชอบและภารกจตามบทบาทของแตละวชาชพ รายละเอยดตามตารางท 1 ตารางท 4 ภารกจทตองปฏบตตามบทบาทของทมสหสาขาวชาชพ

วชาชพ ภารกจทตองปฏบต 1. แพทย - ใหการตรวจวนจฉยโรค และใหการรกษา

- บนทกกจกรรมและผลงานใหบรการ - สรปปญหาทพบรวมทงแนวทางการชวยเหลอ ในแฟมการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care Folder) - บนทกแผนการดแลสขภาพครงตอไป - บนทกทะเบยนการดแลสขภาพทบาน

2. ทนตแพทย / ทนตาภบาล - ใหการตรวจวนจฉยโรค และวางแผนการรกษา - สงตอผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาล - ใหความร ค าแนะน า ผปวยและญาต ในการดแลสขภาพชองปาก - สอน สาธต วธการแปรงฟน ทถกตอง รวมถงการใชอปกรณท าความสะอาดเสรม เชน ไหมขดฟน เปนตน - บนทกกจกรรมและผลงานใหบรการ - บนทกแผนการดแลสขภาพครงตอไป - สรปปญหาทพบ รวมทงแนวทางการชวยเหลอในแฟมการดแลสขภาพทบาน - บนทกทะเบยนการดแลสขภาพทบาน

3. พยาบาลวชาชพ - วางแผนการพยาบาล (กอนการตดตามดแลสขภาพทบาน) - ประเมนภาวะสขภาพผปวย โดยการตรวจรางกาย วดสญญาณชพ การหายใจ การเตนของ ชพจร ความดนโลหต และอณหภมรางกาย พรอมบนทกผล - ปฏบตการพยาบาลรวมกบครอบครวในการดแลผปวยในเรองทจ าเปน เชน

• การใหอาหารทางสายยาง • การดแลสายสวนปสสาวะ • การปองกนและดแลแผลกดทบ • การดแลระบบหายใจ เชน การใหออกซเจน การดดเสมหะ • การท าแผล • การดแลผปวยลางไตทางหนาทอง

- พฒนาความสามารถของผปวยและ ครอบครวในการดแลผปวยทบาน โดยให

SP-…..-….-…. หนา 16 วชาชพ ภารกจทตองปฏบต

ความร ค าแนะน า การสอน สาธต ฝกทกษะการดแลตนเอง หรอชวยดแลผปวยในเรองตางๆ การปรกษาตลอดจนแนวทาง การดแลอปกรณการแพทย เชน สายยางใหอาหาร สายสวนปสสาวะ ถงทอระบายหนาทอง เปนตน - Family Support โดยการประเมนภาวะสขภาพของครอบครว ญาต ผดแล พฒนาความ สามารถของญาตผดแลในการบรหารจดการกบปญหาตางๆ การใหก าลงใจและชวยใหผปวย ปรบเปลยนพฤตกรรม - ตดตามความกาวหนาของการดแลสขภาพทบาน - เปนผประสานงานกบสาขาวชาชพ/หนวยงานอนๆ ทงภาครฐและเอกชน องคกรชมชน ในการใหความชวยเหลอผปวยและครอบครว - บนทกกจกรรมและผลงานใหบรการ - สรปปญหาทพบรวมทงแนวทางการชวยเหลอ ในแฟมการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care Folder) - บนทกแผนการดแลสขภาพครงตอไป - บนทกทะเบยนการดแลสขภาพทบาน

4. นกกายภาพบ าบด - ชวยใหผปวยสามารถคงไวซงการท าหนาทของอวยวะตางๆ และปองกนความพการทอาจเกดขนในอนาคตจากโรค/การบาดเจบ หรอการสญเสยหนาทของอวยวะตางๆ เชน แขน ขา โดยวธการใหออกก าลงกาย การนวด การดง และการใชความรอน ฯ - สอนผปวย/ผดแล/ญาต ในการชวยเหลอและดแลผปวย ตามเกณฑและแนวทางการดแล ผปวยทบานโดยนกกายภาพบ าบด - บนทกกจกรรมและผลงานใหบรการ - สรปปญหาทพบรวมทงแนวทางการชวยเหลอ ในแฟมการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care Folder) - บนทกแผนการดแลสขภาพครงตอไป - บนทกทะเบยนการดแลสขภาพทบาน

5. เภสชกร - อธบาย ใหค าปรกษาและใหขอมลผปวย/ผดแล เกยวกบประสทธภาพของยาวธการใชยา ขอควรระวง ขอหามในการใชยาและอาการขางเคยงของยากรณจ าเปนตองใหการดแล ใหด าเนนการตามความจ าเปนเทานน และกจกรรมบรการตามมาตรฐานวชาชพ - บนทกกจกรรมและผลงานใหบรการ - สรปปญหาทพบรวมทงแนวทางการชวยเหลอ ในแฟมการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care Folder) - บนทกแผนการดแลสขภาพครงตอไป - บนทกทะเบยนการดแลสขภาพทบาน

6. นกสงคมสงเคราะห - ประเมนสภาพผปวยและครอบครว ทมปญหาทางดานเศรษฐกจ ครอบครว และสงคม - ใหค าปรกษาแกผปวย ครอบครว ผดแล และญาต - เปนผประสานงานกบหนวยงานตางๆ ทงภาครฐและเอกชน องคกรชมชน ในการใหความชวยเหลอผปวยและครอบครว - บนทกกจกรรมและผลงานใหบรการ - สรปปญหาทพบรวมทงแนวทางการชวยเหลอ ในแฟมการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care Folder) - บนทกแผนการดแลสขภาพครงตอไป - บนทกทะเบยนการดแลสขภาพทบาน

7. นกจตวทยา/ พยาบาลจตเวช - ประเมนสขภาพทางกาย จตใจ อารมณของผปวยและครอบครว

SP-…..-….-…. หนา 17 วชาชพ ภารกจทตองปฏบต

- ตดตามความกาวหนาผปวยจตเวชหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ในการอยรวมกบสงคม และใหการดแลในเรองตางๆ ตามสภาพปญหาของผปวยแตละราย - ใหค าปรกษา/จดกจกรรมบ าบด แกผปวย ครอบครว ญาต ผดแล และอาจรวมถงเพอนบาน และชมชน - เปนผประสานงานกบหนวยงานตางๆ ทงภาครฐและเอกชน องคกรชมชน หรอทองถน ในการใหความชวยเหลอผปวยและครอบครว - บนทกกจกรรมและผลงานใหบรการ - สรปปญหาทพบรวมทงแนวทางการชวยเหลอ ในแฟมการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care Folder) - บนทกแผนการดแลสขภาพครงตอไป - บนทกทะเบยนการดแลสขภาพทบาน

3) ดชนชวด

เพอใหการประเมนผลลพธการดแลตอเนอง สอดคลองตามทส านกการพยาบาลก าหนด (2556) และเปนสวนหนงเพอน าขอมลไปใชในการพฒนาคณภาพงานเยยมบานของหนวยบรการปลายทาง เครอขายบรการสขภาพจงหวดพจตร ศนย CoC โรงพยาบาลพจตร ไดก าหนดตวชวดไวดงน

ตวชวดท 1 อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบานไมนอยกวารอยละ 80 ตวชวดท 2 อตราผปวยสงกลบจาก รพศ./รพท./รพช.ไดรบการเยยมบานภายใน 14 วน รอยละ 100 ตวชวดท 3 จ านวนชวโมงการเยยมบานของเจาหนาทไมนอยกวา 6 ชวโมง /สปดาห/คน ตวชวดท 4 อตราการเกดภาวะแทรกซอนของผปวยทบานไมเกน รอยละ 5 ตวชวดท 5 ตวชวดท 5 ผปวยไดรบการเยยมบานสามารถควบคมภาวะโรค /ดแลตนเองได รอยละ 80 ตวชวดท 6 ตวชวดท 6 อตราการสงขอมลผปวยระดบ 3 ถงหนวยบรการปลายทางภายใน 5 วนรอยละ 80 ตวชวดท 7 ความพงพอใจของผรบบรการไมนอยกวารอยละ 80 ตวชวดท 8 ความพงพอใจของทมเยยมบาน ไมนอยกวารอยละ 80

SP-…..-….-…. หนา 18

ศนย CoC รพ.พจตรรบขอมลและประเมนความตองการดแลตอเนอง สรางสมพนธภาพกบผปวยและครอบครว ประสานทมสหวชาชพ

No

No

Yes

Yes

Yes No

4) Flow chart แนวทางการสงดแลตอเนองทบานของหนวยงานภายในโรงพยาบาลถงหนวยบรการปฐมภมทงในและนอกพนทรบผดชอบจงหวดพจตร

ผปวยกลมเปาหมายส าคญ และผปวยทจ าเปนตองไดรบการดแลตอเนองทบาน (IPD/OPD)

ผรบผดชอบประจ าหอผปวยน าเขาขอมล ในโปรแกรม CoC Phichit

ภายใน 5 วน หลงจ าหนายผปวย เพอสงขอมลไปหนวยบรการปลายทาง*

ประสานแจงขอมลผปวย ไปท ศนย CoC รพ.พจตร

ผปวยรนแรงระดบ 3 และ ตองเตรยมชมชนชมชนยดแลตอเนอง ทบาน

หอผปวยรวมกบทมสหสาขาวชาชพ วางแผนจ าหนายผปวย

ผปวยมอาการเปลยนแปลงและซบซอนเพมขน

ทมสหสาขา วชาชพประจ า PCC รวมดแล

หนวยบรการปลายทางรบขอมลและประเมนความตองการดแล เตรยมพรอม และวางแผนดแลตามแนวทางทวางไว รวมกบภาคเครอขาย

แจงและประสานหนวยบรการปลายทาง และภาคเครอขายทเกยวของ เพอวางแผนดแลตอเนองและแกไขปญหาตามสภาพปญหาและความตองการของผปวยและครอบครว ตดตามเยยม/ดแลตอเนองท

บาน สรป/บนทกผลการดแล

ประสานการดแลทซบซอน

SP-…..-….-…. หนา 19

ตดตามเยยมดแล สงเสรม ฟนฟสภาพ ตามระยะเวลา

ใหค าปรกษาและรวมดแลผปวยตอเนองทบาน

sp-….. ….หน้า 2 · 2019-02-04 · น าทางคลินิก (pct)...

Documents