soziale experimente mit dem pflegebudget: erste empirische ergebnisse volkswirtschaftliches...
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Soziale Experimente mit dem
Pflegebudget: erste empirische
Ergebnisse
Volkswirtschaftliches Forschungskolloquium der Universität Kassel am 7. Februar 2007
Alexander Spermann
Agenda
I. Problemstellung & Evaluationsdesign
II. Erhobene Daten
III. Erste Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung
IV. Fazit
Agenda
I. Vorstellung des Evaluationsdesigns
1. Problemstellung
2. Projektstrukur
3. Evaluationsdesign
4. Erfahrungen anderer Länder
II. Erhobene Daten
III. Erste Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung
IV. Fazit
1. Problemstellung
• Demographie:
Anteil der Pflegebedürftigen wird stark zunehmen
• Single-Gesellschaft und Mobilität:
Verlust familiärer Netzwerke
• Sachleistungssystem:
Zu unflexibel wegen staatlich definierter
Leistungskomplexe?
• Gefahr:
“Heimsog” treibt Pflegekosten in die Höhe
Ziele des Pflegebudgets
• Ziel 1:
Höhere Zufriedenheit und höhere Pflegequalität
• Ziel 2:
Stabilisierte häusliche Pflegearrangements und
längere Verweildauer in häuslicher Pflege
• Ziel 3:
Dynamische Kosteneffizienz bei gleicher
Pflegequalität
Die drei Elemente des Pflegebudgets
Geldleistungs-element
FallbetreuungSachleistungs-element
Sachleistungselement
• Auszahlung in Höhe des
Sachleistungsniveaus
• Ausschließlich für legale Anbieter
• Nicht für Familienangehörige
Geldleistungselement
• Keine Restriktion der Ausgaben auf
gesetzlich definierte “Verrichtungen”
• Geldzahlung geht an Pflegebedürftige,
die Leistungserbringer selbst bezahlen
Fallbetreuer
• Hilft bei der Organisation des Pflegearrangements
• Überwacht die Pflegequalität bei regelmäßigen
Besuchen
• Output-Kontrolle statt Input-Kontrolle
2. Die Projektstruktur
Spitzenverbände der sozialen Pflegekassen
(Auftraggeber)
Projektträger Evangelische
Fachhochschule Freiburg
Koordinierungs-stelle der
Spitzenverbände
Geschäftsführende Steuerungsgruppe
Stäbe
Case ManagerCoaching
Öffentlich-keitsarbeit
Rechts-beratung
Weiter-bildung
ZEW ökonomische
Aspekte der Budget-verwendung
Verweildauer in der häuslichen Pflege
Wissenschaftliche Begleitforschung
FIFAS soziologische
Begleitung Messung von
Zufriedenheit und Lebensqualität der Pflegebedürftigen und der Angehörigen
Veränderung von Pflegearrangements
EFH/AGP
Koordination
ZEW: Zentrum für Europäische WirtschaftsforschungFIFAS: Freiburger Institut für angewandte SozialwissenschaftEFH: Evangelische FH FreiburgAGP: Arbeitsschwerpunkt Gerontologie und Pflege
FIFAS soziologische
Begleitung Messung von
Zufriedenheit und Lebensqualität der Pflegebedürftigen und der Angehörigen
Veränderung von Pflegearrangements
Die Projektstandorte
• Bayern: München
(Neuperlach, Bogenhausen)
• Hessen:
Marburg Biedenkopf & Kassel
• Nordrhein Westfalen: Unna
• Rheinland Pfalz : Neuwied
(mit integriertem Budget)
• Sachsen: Annaberg
• Thüringen: Erfurt
Das Evaluationsproblem
• Ziel:
Ermittlung des kausalen Effekts
• Definition:
Unterschied zwischen der Situation eines
Pflegebedürftigen bei Bezug des Pflegebudgets und
der Situation des Pflegebedürftigen bei Bezug einer
alternativen Leistung
• Problem: Fehlende kontrafaktische Situation
Lösungsansatz
Konstruktion einer geeigneten Kontrollgruppe:
Grundsätzlich anspruchsberechtigte Personen
werden zufällig in eine Teilnehmer-
und in eine Nicht-Teilnehmergruppe unterteilt.
Teilnehmer: Pflegebedürftige, die sich bereit erklärt haben, an dem Modellprojekt teilzunehmen
Pflege-bedürftige
Stationäre Pflege
HäuslichePflege
Teil-nehmer
Nicht-Teilnehmer
Pflegebudget
Sach- oder Geldleistung
Zufallsauswahl
3. Das Evaluationsdesign
4. Erfahrungen in anderen Ländern
• Positive internationale Erfahrungen in den Niederlanden,
Großbritannien und USA
Deskriptive Evidenz durch Studien
• Umfangreiche Evaluation: Cash & Counseling in den
USA
Beispiel USA• Zielsetzung:
Pflegebudget soll für alle Pflegebedürftigen geeignet sein unabhängig vom Alter und der Art der Pflegebedürftigkeit
• Innovationen:
– Auch Angehörige (außer Ehepartnern) u. Freunde können als Pflegekräfte eingestellt werden
– Überforderte Pflegebedürftige können einen Vertreter ernennen
– Case-Manager beraten und unterstützen bei der Buchführung/Gehaltsabrechnung
• Teilnehmerzahlen (sowohl Programmgruppe als auch Kontrollgruppe):
• Arkansas: 2.008• New Jersey: 1.730• Florida: 1.817
Insgesamt: 5.555
• Nach der Anmeldung: Randomisierung in Programm- und Kontrollgruppe
• Untersuchung der Vergleichbarkeit von Programm- und Kontrollgruppe ergab keine signifikanten Unterschiede
Methodische Umsetzung: Soziales Experiment
Datenerhebung der US Studie
• Auswertung von Telefoninterviews mit Pflegebedürftigen und
privaten Hauptpflegepersonen vor Projektantritt und 9
Monate nach Projektantritt
• Zusätzlich Auswertung der Medicaid-Ausgabenstuktur
• Ausgewertet wird die Möglichkeit ein Budget zu bekommen,
nicht aber der tatsächliche Leistungsempfang (nicht alle
Teilnehmer der Programmgruppe haben tatsächlich ein
Budget erhalten)
Ergebnisse USA
Untersuchung bezüglich:
• Zufriedenheit des Pflegebedürftigen und
Pflegequalität
• Auswirkungen auf private Pflegepersonen
• Kosteneffizienz
Fazit USA
• Programm steigert deutlich die Zufriedenheit der
Pflegebedürftigen und ihrer privaten Pflegepersonen
ohne die Qualität der Pflege einzuschränken
96% aller Teilnehmer gaben an, das „Pflegebudget“-
Modell weiterempfehlen zu wollen
Fazit USA / Offene Fragestellungen
Fragen der Kosteneffizienz noch offen:
Verzerrung der Ergebnisse durch Arbeitskräftemangel
→ Alle drei Staaten haben dennoch beschlossen, die
Programme permanent in ihre Medicaid-Leistungen
aufzunehmen
Agenda
I. Problemstellung & Evaluationsdesign
II. Erhobene Daten
III. Erste Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung
IV. Fazit
Untersuchungsgegenstand
• Verbleib in häuslicher Pflege
• Entlohnung und Zeitaufwand
• Zufriedenheit der Pflegebedürftigen
Teilnehmerzahlenentwicklung
Teilnehmer: 594
Aktive Teilnehmer: 412
Davon aktive Programmgruppe: 274
Davon aktive Vergleichsgruppe: 138
Teilnehmerzahlenentwicklung
Gründe für die Teilnahme am Modellversuch
• Individuelle Pflegearrangements sind
möglich
• Sachleistungen sind zu wenig flexibel
• Unterstützung durch Fallmanager
Gründe für die Nicht-Teilnahme
• Hauptgrund: Keine Bezahlung für Familienangehörige
möglich (im Gegensatz zum Pflegegeld)
• Höhere Transaktionskosten
• Unsicherheit durch Zufallsauswahl
Agenda
I. Problemstellung & Evaluationsdesign
II. Erhobene Daten
III. Erste Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung
IV. Fazit
Agenda
I. Problemstellung & Evaluationsdesign
II. Erhobene Daten
III. Erste Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung
1. Entlohnung und Zeitaufwand
2. Verbleib in häuslicher Pflege
3. Zufriedenheit der Teilnehmer
IV. Fazit
1. Entlohnung und Zeitaufwand
• Aggregation der Akteure
• Deskriptive Evidenz
• Erste Wirkungsergebnisse
Aggregation der einzelnen Akteure
Bezeichnung Typische Akteure Beispiele
Informeller
Sektor 1
Angehörige, Familie Tochter, Sohn, Ehefrau,
Schwiegertochter,
Schwiegersohn, Neffe, Nichte,
Vater...
Informeller
Sektor 2
Freunde, Bekannte, Nachbarn,
Ehrenamtliche
Eine gute Freundin, der
Nachbar Herr X, Hand in Hand
e.V., ...
Formeller
Sektor 1
Professionelle Pflegekräfte, -
dienste, sonstige prof. Anbieter
Pflegefachkraft,
Krankenschwester,
Physiotherapeut...
Formeller
Sektor 2
Sonstige berufliche und/oder
kommerzielle Anbieter
Ich-AG, Haushaltshilfe,
Putzfrau, Frisör, Menüdienst ...
Deskriptive EvidenzZeit von den Sektoren / Geld an die Sektoren
Durchschnittswerte Erstbefragung (n=329) Programm- und
Kontrollgruppe
35
56
7
0
10
20
30
40
50
60
Stu
nd
en p
ro W
och
e
inf.Sektor 1 inf.Sektor 2
form.Sektor 1 form.Sektor 2
1128
110
33
0
50
100
150
200
Eu
ro p
ro W
och
e
Der Preis der Sektoren: durchschnittliche „Stundensätze“
Erstbefragung / Programm und Vergleichsgruppe (n=329)
0,55
5,40
31,14
12,10
0
5
10
15
20
25
30
35
Eu
ro p
ro S
tun
de
inf.Sektor 1:Angehörige
inf.Sektor 2:sonst.inf.Netz
form.Sektor 1:prof.Anbieter
form.Sektor 2:sonst.berufl./kommerz.Anbieter
Bezogen auf Fälle, bei denen durch einen entsprechenden Sektor Leistungen erbracht wurden.
Ermittlung der Effekte des Pflegebudgets:
• Kausaler Effekt:1tY ]1|[]1|[ 01 DYEDYE tt
Wobei:
D=1 Person in Programmgruppe
D=0 Person in Kontrollgruppe
Abhängige Variable im Fall des
Budgetbezugs
Abhängige Variable ohne Pflegebudget
0tY
1tY
Ermittlung der Effekte des Pflegebudgets:
• Kausaler Effekt:1tY ]1|[]1|[ 01 DYEDYE tt
Wobei:
D=1 Person in Programmgruppe
D=0 Person in Kontrollgruppe
Abhängige Variable im Fall des
Budgetbezugs
Abhängige Variable ohne Pflegebudget
1tY
0tY
Evaluationsproblem:
Fall des Programmteilnehmers, der kein
Pflegebudget bezieht, ist kontrafaktisch.
Evaluationsproblem:
Fall des Programmteilnehmers, der kein
Pflegebudget bezieht, ist kontrafaktisch.
Lösungsansatz:Annahme gültiger Randomisierung
• Im Fall eines sozialen Experiments wie des
Pflegebudgets gilt:
Annahme:
(Randomisierung)
]0|[]1|[ 01 DYEDYE tt
0 0[ | 1] [ | 0]t tE Y D E Y D
Wirkungsergebnisse 1:Entlohnung und Zeitaufwand der
Angehörigen
• Pflegende Angehörige erhalten pro Woche
rund 30€ weniger als pflegende Angehörige
in der Vergleichsgruppe.
• Möglicherweise beziehen Angehörige der
Kontrollgruppe weiterhin Pflegegeld.
• Kein Unterschied im Zeitaufwand
Wirkungsergebnisse 2: Entlohnung & Zeitaufwand Pflegepersonal
• Entlohnung des Pflegepersonals in der
Programmgruppe niedriger als in der Kontrollgruppe
• Pflegepersonal wird in der Programmgruppe vier
Stunden mehr pro Woche in Anspruch genommen
Hinweis auf steigende Kosteneffizienz der
professionellen Hilfe
• Bisher konnte kein signifikanter Unterschied
zwischen Teilnehmer- und Vergleichsgruppe
gefunden werden.
Grund:
– Kürze des Erhebungszeitraumes
– Geringe Fallzahlen
2. Verbleib in häuslicher Pflege
3. Zufriedenheit der Teilnehmer
• Fragenspektrum – Zufriedenheit hinsichtlich folgender
Aspekte: Allgemeine Versorgung Unterstützung durch Freunde
Lebensqualität/Wohlbefinden
allgemein
Möglichkeiten, Gesundheitsdienste
in Anspruch zu nehmen
Zur Verfügung stehende
Beförderungsmittel
Kontaktmöglichkeiten zu anderen
Menschen
Persönliche Beziehungen Gesundheitliche Situation
Fähigkeit, alltägliche Dinge zu
erledigen
Teilnahme am gesellschaftlichen
Leben
Unterstützung durch Familie Sich selbst
Finanzielle Situation Schlaf
Völlig
unzufriede
n
Teils/teils Völlig
zufrieden
1 2 3 4 5 6 7
Verwendete Skala
• Skala von 1 bis 7, wobei:
Negative Bewertungen Positive Bewertungen
Zufriedenheit mit Lebensqualität/Wohlbefinden allgemein: Erstbefragung vs.
Folgebefragung
-8,56
8.81 2,1
-0,2
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
Programmgruppe Vergleichsgruppe
Veränderung negativer Bewertungen in ProzentpunktenVeränderung positiver Bewertungen in Prozentpunkten
-4,08
14.6
-6,14
5,63
-10
-5
0
5
10
15
Programmgruppe Vergleichsgruppe
Veränderung negativer Bewertungen in ProzentpunktenVeränderung positiver Bewertungen in Prozentpunkten
Zufriedenheit mit der allgemeinen Versorgung:
Erstbefragung vs. Folgebefragung
Ermittlung der Effekte des Pflegebudgets
auf Zufriedenheitsvariablen
• Problem bei der Ermittlung des kausalen
Effekts:
Die Annahme
ist im Fall der Zufriedenheitsvariablen kritisch.
0 0[ | 1] [ | 0]t tE Y D E Y D
Lösung des Problems der Randomisierung
• Annahme: Unterschiede zwischen Programm- und Kontrollgruppe sind über die
Zeit konstant
Wobei:
D=1 Person in Programmgruppe
D=0 Person in Kontrollgruppe
Abhängige Variable im Fall des
Budgetbezugs
Abhängige Variable ohne Pflegebudget
1tY
0tY
1 0 0 0[ | 1] [ | 0]t s t sE Y Y D E Y Y D
Differenz der
Erwartungswerte
der
Programmgruppe
Differenz der
Erwartungswerte
der Kontrollgruppe
Differenz-von-Differenzen Schätzung
• Kausaler Effekt:
Wobei:
D=1 Person in Programmgruppe
D=0 Person in Kontrollgruppe
Abhängige Variable im Fall des
Budgetbezugs
Abhängige Variable ohne Pflegebudget
0tY
1tY
1 0 0 0[ | 1] [ | 0]t s t sE Y Y D E Y Y D
Variable DiD
Zufriedenheit mit der allgemeinen Versorgung
0.171
Zufriedenheit mit Lebensqualität/Wohlbefinden allgemein
0.147
Zufriedenheit mit finanzieller Situation 0.401
Zufriedenheit mit Kontaktmöglichkeiten zu anderen Menschen
0.963
Zufriedenheit mit Wohnbedingungen -0.557
Differenz-von-Differenzen Schätzung
Agenda
I. Problemstellung & Evaluationsdesign
II. Erhobene Daten
III. Erste Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung
IV. Fazit
• Dass der Kunde über sein Pflegearrangement selbst entscheidet und selbst zahlt, ist ein Systemwechsel
• Status quo: Staat legt Sachleistungskatalog fest und zahlt an Pflegedienste
• Pflegeanbieter haben sich auf bestehende Institutionen eingestellt, befürchten Existenzverlust durch Pflegebudget
Fazit
• Bisher keine Evidenz zu dynamischer
Kosteneffizienz
• Höhere Zufriedenheit der Pflegebedürftigen ist
auch Hinweis auf höhere Pflegequalität
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Anhang
Art der Unterstützung PS 1 PS 2 PS 3 Härtefa
ll
Sachleistungen 384 921 1432 1918
Geldleistungen 205 410 665
Ersatz Pflege 1432 1432 1432
Teilst. Tag/Nacht Pflege 384 921 1432
Kurzzeitpflege 1432 1432 1432
Pflegeheim 1023 1279 1432 1688
(Alle Beträge in Euro)
ANHANG Leistungen im Überblick
ANHANG Zufriedenheit der Teilnehmer Antworten
PG
Antworten
KG
Antworten
Gesamt
Zufriedenheit mit Lebensqualität /
Wohlbefinden im Allgemeinen:
153 59 213
Zufriedenheit mit Möglichkeiten,
Gesundheitsdienste in Anspruch zu
nehmen
149 55 205
Zufriedenheit mit der allgemeinen
Versorgung
209 79 289
Differenz durch fehlenden Eintrag der Gruppe
Differenz durch fehlenden Eintrag der Gruppe
Differenz durch fehlenden Eintrag der Gruppe
Evaluation Entlohnung & Zeitaufwand
Variable Gruppe Fallzahl Mittelwert
Standard-fehler z-Wert p-Wert
Programm 138 60.63 5.06Zeitaufwand (gesamt) Vergleich 40 50.46 7.83
Differenz (Pr - Vgl) 10.16 9.36 1.09 0.278Programm 132 197.98 20.32
Entlohnung (gesamt) Vergleich 38 145.87 25.68Differenz (Pr - Vgl) 52.11 33.59 1.55 0.121
Zeitaufwand Programm 99 49.94 5.94(informeller Sektor 1) Vergleich 28 53.93 8.78
Differenz (Pr - Vgl) -3.99 10.61 -0.38 0.707Entlohnung Programm 123 7.34 3.67(informeller Sektor 1) Vergleich 29 37.86 9.24
Differenz (Pr - Vgl) -30.52 10.03 -3.04 0.002Zeitaufwand Programm 55 14.23 3.48(informeller Sektor 2) Vergleich 11 9.41 2.00
Differenz (Pr - Vgl) 4.82 4.15 1.16 0.245Entlohnung Programm 100 32.46 11.68(informeller Sektor 2) Vergleich 10 41.00 22.88
Differenz (Pr - Vgl) -8.54 25.83 -0.33 0.741Zeitaufwand Programm 90 10.00 1.46(formeller Sektor 1) Vergleich 19 6.47 0.77
Differenz (Pr - Vgl) 3.53 1.66 2.13 0.034Entlohnung Programm 104 86.82 16.35(formeller Sektor 1) Vergleich 16 178.50 49.46
Differenz (Pr - Vgl) -91.68 51.89 -1.77 0.094Zeitaufwand Programm 78 22.30 3.78(formeller Sektor 2) Vergleich 9 31.33 16.90
Differenz (Pr - Vgl) -9.03 17.50 -0.52 0.606Entlohnung Programm 102 126.52 16.26(formeller Sektor 2) Vergleich 8 147.38 49.15
Differenz (Pr - Vgl) -20.86 51.41 -0.41 0.685
Variable DiD
Zufriedenheit mit der allgemeinen Versorgung 0.171
Verzicht auf dringend benötigte Hilfen -0.027
Zufriedenheit mit Lebensqualität/Wohlbefinden allgemein
0.147
Einschätzung der Hauptpflegeperson über Lebensqualität
0.145
Zufriedenheit mit zur Verfügung stehenden Beförderungsmitteln
0.058
Zufriedenheit mit persönlichen Beziehungen -0.023
Zufriedenheit mit Fähigkeit, alltägliche Dinge zu erledigen
-0.049
Zufriedenheit mit Unterstützung durch Familie 0.312
Zufriedenheit mit finanzieller Situation 0.401
Zufriedenheit mit Unterstützung durch Freunde 0.838
Zufriedenheit mit Möglichkeiten, Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen
0.149
Zufriedenheit mit gesundheitlicher Situation 0.304
Zufriedenheit mit Kontaktmöglichkeiten zu anderen Menschen
0.963
Zufriedenheit mit Schlaf 0.301
Zufriedenheit mit sich selbst 0.373
Zufriedenheit mit Teilnahme am gesellschaftlichen Leben
0.872
Zufriedenheit mit Wohnbedingungen -0.557
Differenz-von-Differenzen Schätzung