Pr Ahmed Benhammouda: J’adhère au dépistage du cancer du sein organisé;mais, à condition qu’il soit de qualité

Pr Adda Bounedjar: Le cancer colorectal

Pr Abdelkrim Bendib: La macrobiopsie stéréotaxique sous mammographie est pratiquée, au sein de notre laboratoire de recherche

Pr Abdelkrim Bendib: La macrobiopsie stéréotaxique sous mammographie est pratiquée, au sein de notre laboratoire de recherche

Pr Kamel Bouzid: Un budget est dégagé, depuis mars 2013, pour le dépistage du cancer du sein

Pr Kamel Bouzid: Un budget est dégagé, depuis mars 2013, pour le dépistage du cancer du sein

Pr Ahmed Bendib: Seuls 5% des cas de cancer du sein sont décelés, au stade infra-clinique

Le cancer est une maladie redoutée, souvent perçue comme “la pire des maladies”

Pr Belkacem Chafi: Je ne souhaiterais pas le lancement d’un dépistage de masse du cancer du sein

SupplémentPublication mensuelle spécialisée / Editée par Media Pub Santé Décembre 2016

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SOMMAIRE

361213

1417

19

20

2123

28

3135414448

Pr Adda Bounedjar: Le cancer colorectalCancer de la prostatePr Ahmed Bendib: Seuls 5% des cas de cancer du sein sont décelés, au stade infra-cliniquePr Kamel Bouzid: Un budget est dégagé, depuis mars 2013, pour le dépistage du cancer du sein,mais, non encore exécuté …Classification moléculaire des cancers du seinPr Belkacem Chafi: Je ne souhaiterais pas le lancement d’un dépistage de masse du cancerdu sein, en raison du risque de surmédicalisationPr Ahmed Benhammouda: J’adhère au dépistage du cancer du sein organisé; mais, à condition qu’il soit de qualitéPr Abdelkrim Bendib: La macrobiopsie stéréotaxique sous mammographie est pratiquée, au sein de notre laboratoire de recherche, pour le diagnostic précoce du cancer du seinCellules tumorales circulantes et cancer du seinPr Nabil Benachenhou: La reconstruction mammaire est proposée à la patiente, suite à une mastectomieDr Nourredine Bendib: Le sport est préconisé, à titre préventif des pathologies et pour contrer les rechutes

Néoplasie du reinCarcinome rénal à cellules claires avancé: la révolution thérapeutiquePr Adda Bounedjar: Cancer du cavumCancer bronchique non à petite cellule8ème congrès d'oncologie,

Directeur de la publication:Achouri Abdelkader

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Coordinatrice de la rédaction:Fortas Nadjia

Directrice technique:Abdelatif Rabea

Comité de rédaction:Ait Tanina | Maya Harcha | Zahaf Loubna Nahlil Djaouida | Soltane Hania | Hamdi Rania Badredine Sawsen | Ramzy Chahra

Conception graphique: Brikh Kamel

Correction: Gharnaout Amar

Pr Salim NaftiPr Mohamed ArezkiPr Karima Achour-AmeurPr Mustapha SadibelouizPr Belkacem ChafiPr Adda BounedjarPr Rachid LatafiPr Mohamed Bradai

Comité scientifique et de lecture

ISSN

2253

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6118

8-20

12D

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Santé-Mag: Magazine mensuel de la santé  Edité par Media Pub SantéAdresse: Cité des 36 logts, les Bananiers, Blida.Tél./Fax: +213 (0) 25 35 01 37Mob.: +213 (0) 550 95 46 53 / +213 (0) 661 49 57 23Site web: www.santemag-dz.comEmail: sante_mag@yahoo.fr

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Décembre 2016 Spécial Cancer

INTRODUCTIONLa plupart des cancers colorectaux résultent de la dégénérescence d’adé-nomes sporadiques et de polypes adé-nomateux. Les formes familiales (PAF et HNPCC) représentent 6 à 10%. Le risque de cancer colorectal varie, se-lon les pays. Il diffère, également, entre les individus, selon leur alimentation, leur mode de vie et les facteurs héréditaires. Le cancer colorectal est le cancer digestif le plus fréquent, pour les deux sexes. Selon Globocan 2012, base du centre international de recherche sur le cancer (IARC-CIRC), le cancer colorectal repré-sente 663 000 nouveaux cas, dont 320 000 décès, chez l’homme et 570 000 nouveaux cas, dont 288 000 décès, chez la femme. En 2012, le cancer colorec-tal représentait 9,7% de l’ensemble des cancers, pour les deux sexes. Il est plus fréquent en Australie: 46/100 000, Nouvelle Zélande: 44,1/100 000 et certaines par-ties de l’Europe, avec l’Allemagne: 45,2 et l’Espagne: 39,7/100 000; ainsi qu’au japon: 41,7/100 000. Une incidence intermédiaire, supérieure à 20 par 100 000, est observée en Amérique latine, en France, en Suède et en Russie. Une incidence faible 20/100 000 est enregistrée en Asie, en Amérique du sud et en Afrique (sauf l’Afrique du sud.).En Algérie, (INSP 2012), le cancer colorectal est au deuxième rang, pour les deux sexes, avec une incidence de 14/100 000 habitants. Le cancer colorectal est la troisième cause de mortalité, dans le monde, après les cancers du poumon et du sein, avec plus de 600 000 cas de décès; soit, 8% de l’ensemble des décès. Les taux de mortalité par âge, pour le CCR, chez l’homme et la femme, dans les pays occidentaux, sont restés stables, tout au long du XXe siècle. Ils pourraient, maintenant, commencer à diminuer. A l’inverse, des changements rapides sont en train de se produire dans des pays considérés, jusque-là, comme étant à risque faible.En Europe, la mortalité a augmenté dans les régions du sud et de l’est, contrairement aux pays du nord et du centre du vieux continent. Les données épidémiologiques permettent de définir, comme sujets à risque moyen, les individus asymptomatiques des 2 sexes de plus de 50 ans, sans antécédent personnel ou familial,

leur conférant un risque élevé.Le risque net moyen d’être atteint d’un cancer colorectal, avant 74 ans, est éva-lué à 3,5%. Des études, contrôlées et ran-domisées, réalisées dans la population générale, chez des personnes âgées de 45 à 75 ans, ont démontré qu’un pro-gramme de dépistage, basé sur le test Hémoccult ®, répété tous les deux ans et suivi d’une coloscopie, en cas de positi-vité, peut diminuer la mortalité, par CCR, de 15 à 18%, 8 à 10 ans après sa mise en place. Parmi les sujets à risque élevé, le groupe le plus important est représenté par les apparentés, au 1er degré, de sujets atteints d’un cancer CCR. Un tel antécé-dent est trouvé chez, environ, 15% des sujets atteints d’un CCR.Le risque d’être atteint d’un CCR avant 74 ans, qui est de 3,5% dans la population

générale, augmente à 6%, lorsqu’il y a 1 apparenté au 1er degré et à 10%, lorsque l’apparenté avait moins de 45 ans, au moment du diagnostic, ou lorsqu’il y avait 2 apparentés, au 1er degré, atteints. Les résultats, des différentes études de cohorte et cas-témoin, ont permis d’élaborer, lors de conférence de consensus, sur le cancer du côlon (Paris, 1998), des recommandations, en matière de prévention. Une coloscopie de dépistage est conseillée chez tout apparenté, au 1er degré, d’un malade atteint de CCR avant 60 ans, ou si 2 parents sont atteints d’un CCR, quel que soit l’âge au diagnostic. La coloscopie est faite à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge, au diagnostic, du cas index le plus précoce. Des recommandations équivalentes concernent les apparentés au 1er degré de sujets atteints de gros adénomes de 1 cm et /ou avant 60 ans, égale-ment à risque élevé. Les sujets atteints d’adénome unique < 1 cm de diamètre n’ont pas un risque de CCR supérieur à celui de la population générale. Dans les autres cas, une surveillance coloscopique, tous les 3 ans, suffit (sauf, si la qualité de préparation colique et/ou de l’exérèse coloscopique est douteuse). Après une coloscopie normale, la surveillance peut être espacée à 5 ans. Personnels d’adénome ou de cancer colorectal, chez les sujets atteints d’adénomes colorectaux, le risque de cancer colorec-tal dépend des caractéristiques des adénomes découverts,

Le cancer colorectal

Pr Adda Bounedjar*

Santé-MAG

SPÉCIAL CANCER

3Décembre 2016

initialement. Le risque est multiplié par 4, chez les sujets at-teints d’un adénome avec structures villeuses, ou de plus d’un centimètre de diamètre et multiplié par 7, si ces adénomes sont multiples. Chez les sujets, atteints d’un ou plusieurs adénomes de moins de 1 cm de diamètre, le risque de cancer colorectal ne diffère pas, significativement, de celui de la population générale. Dans 2 à 5% des cas, le CCR survient dans un contexte d’agrégation familiale, évoquant le rôle d’un facteur génétique. Les maladies, prédisposant au CCR, sont des maladies héré-ditaires, dont la transmission est autosomique, à forte péné-trance (plus de 90% des sujets, atteints d’une mutation consti-tutionnelle, présentent un CCR et à expressivité variable). Actuellement, trois maladies, associées aux gènes majeurs de susceptibilité du CCR, ont été identifiées: polypose adénoma-teuse familiale (PAF); polypose associée au gène MYH (MAP) et syndrome de lynch ,ou HNPCC.

Le colon est subdivisé en deux parties: Le colon droit, sous la dépendance du pédicule mésentérique supérieur, comprend: le caecum, le colon ascendant, l’angle colique droit et les 2/3 droits du colon transverse. Le colon gauche, sous la dépendance du pédicule mésenté-rique inférieur, comprend: le 1/3 gauche du colon transverse, l’angle colique gauche, le colon descendant et sigmoïde. Le rectum est le segment terminal du tube digestif, qui fait suite au colon sigmoïde. Il comporte deux parties: le rectum pelvien, qui mesure 12 à 15 cm, dérivé de l’intestin primitif, ayant un méso-dorsal (méso-rectum) et le rectum périnéal, ou canal anal, qui mesure 3- 4 cm, correspondant aux sphincters; repérable par le toucher rectal. Le rectum est divisé en trois parties de 5 cm, chacune: le haut rectum qui fait suite au sigmoïde, le moyen et le bas rectum.

SYMPTÔMES:Douleur abdominale: le plus souvent atypique, vague ou lo-calisée au cadre colique, ou évoluant par crise d’aggravation progressive et cédant par une débâcle de selles, ou de gaz; trouvée, dans 50% à 60%, dans le cancer du côlon droit et 60 à 80%, dans le cancer du côlon gauche; parfois, sous forme de ténesme, ou d’épreinte, pour les tumeurs rectales.

Les troubles du transit: sont fréquents, sous la forme d’une diarrhée rebelle, constipation inhabituelle, ou d’une alternance des deux, et même un syndrome dysentérique avec glaires mu-co-purulente (tumeur villeuse). Ils sont trouvés dans 50 à 80% de tumeurs coliques gauches, 20 à 40% de tumeurs coliques droites et 16% dans les tumeurs rectales.

Hémorragies: révélées, soit par des rectorragies, dans 75% des tumeurs rectales ou méléna, surtout, dans les cancers caecaux, ou coliques droits et parfois, des anémies chroniques, dans 5 à 20% des cas.

AUTRES SYMPTÔMES Stades de complication: Occlusion aigue: Le cancer est la première cause d’occlusion; observée dans 10 à 20% des cancers coliques gauches, avec dilatation colique, en amont.Perforation colique: elle survient dans 1 à 8% des cas, faite de brèche unique, souvent située dans le caecum; parfois, le trans-verse, ou les angles coliques.Fistules: Les fistules entéro-cutanées, par envahissement

pariétal, sont exceptionnelles; les fistules internes se font par extension aux organes de voisinage. Révélation par des métastases lymphatiques: la palpation peut trouver un ganglion sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).Hépatiques: l’examen peut trouver une hépatomégalie doulou-reuse.Péritonéale: avec une ascite, témoignant d’une carcinose péri-tonéale.

L’examen physique est, le plus souvent, normal. • On découvre, rarement, une masse abdominale: il s’agit

d’une masse ferme, irrégulière, peu sensible et bien limitée. L’appréciation de la mobilité est une étape importante de l’examen. Cependant, la palpation de cette masse est, sou-vent, laborieuse, en raison de l’adiposité, importante, de la paroi abdominale chez beaucoup de patients; surtout, si la tumeur est de siège colique droit.

• L’examen est complété par la mesure de la flèche hépatique, à la recherche d’une éventuelle hépatomégalie, dont il faut apprécier la surface et la consistance.

Toucher rectal (TR): Il permet le diagnostic des tumeurs du bas rectum et apprécie leur caractère: dure ou friable à base indurée, irrégulière et le doigtier souillé de sang. Il est combiné au toucher vaginal, chez la femme, pour apprécier la cloison recto-vaginale.L’examen général: L’interrogatoire précise les antécédents carcinologiques personnels et familiaux, à la recherche d’une maladie héréditaire et permet la réalisation d’un arbre généa-logique. Il faudra rechercher, systématiquement, une adénopa-thie sus-claviculaire (ganglion de Troisier). La tumeur est, rare-ment, accessible à la palpation. Une hépatomégalie, avec hépatalgie et ictère, évoque des métastases hépatiques. Une ascite peut évoquer une carcinose péritonéale.

L’exploration d’une anémie microcytaire est le mode de dia-gnostic de 10% des cancers du côlon. Rechercher un amaigris-sement et apprécier son importance; évaluer l’état cardio-vas-culaire, pulmonaire et rénal du patient.

Coloscopie: C’est l’examen diagnostic de référence. Il permet l’évaluation clinique de la lésion, de faire des biopsies et de rechercher des lésions associées. Avec une sensibilité de 96,7% et une spécificité de 98%, il explore la totalité du recto-colon. Le colon ascendant et le cæcum sont atteints, dans 78% des examens.

L’aspect macroscopique, le plus souvent trouvé, est une lésion ulcéro-végétante, hémorragique au contact de l’endoscope, obstruant, le plus souvent, la lumière digestive. L’examen per-met, également, de réaliser des biopsies, dont le nombre doit être supérieur à 3, afin de réduire les faux négatifs –dont le taux reste de l’ordre de 16%-, de préciser les limites, supérieures et inférieures, de la tumeur, par rapport à la marge anale, quand le franchissement tumoral est possible; d’explorer tout le recto-colon, à la recherche d’un éventuel autre cancer, dont la fré-quence est, en moyenne, de 4.4% et de polypes de plus de 1 cm de diamètre.L’examen permet, en outre, l’exploration colique, une exérèse à la pince, ou à l’anse diathermique de lésions polypoïdes, dont l’analyse anatomo–pathologique est systématique, entre autres.

Santé-MAG

SPÉCIAL CANCER

4 Décembre 2016

Coloscopie virtuelle: Elle correspond à la reconstruction vir-tuelle du colon, à partir d’examen tomodensitométrique (TDM), ou d’imagerie par résonance magnétique (IRM) 192.Elle nécessite une préparation colique de qualité et ne permet pas de différencier des stercorites, des lésions muqueuses. Cet examen peut être douloureux et source de complications. Il ne permet pas la réalisation de prélèvements histologiques et mé-connaît les adénomes-plans à fort potentiel dégénératif.

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE Armes thérapeutiques: chirurgie: C’est le traitement curatif.

a) Le cancer du côlon: L’exérèse de la tumeur primitive, avec des marges de colon sain de 5 cm. Modalités: suivant la localisation:Chirurgie radicale: - hémi-colectomie droite: exérèse du colon droit,- Hémi-colectomie gauche: exérèse du colon gauche, Sigmoïdectomie: exérèse du colon pelvien limite, à la jonction recto-sigmoïdienne, avec un curage ganglionnaire,Colectomie segmentaire: exérèse de la tumeur, en passant 4 cm, d’une part et d’autre de celle-là.Avec curage ganglionnaire, colectomie totale, ou subtotale, emportant tout le colon.

b) Cancer du rectum: Interventions conservatrices:- Résection antérieure du rectum – exérèse, par voie abdomi-nale, du rectum et du méso-rectum. L’anastomose est colorec-tale (ACR), ou colo-anale (ACA), manuelle, ou mécanique.Interventions mutilantes: - Amputation abdomino-périnéale (AAP): résection, par voie abdominale, du bas sigmoïde, du rectum pelvien, avec le méso- rectum. - Intervention d’Hartmann: pas de rétablissement de continuité. Elle se termine par une colostomie iliaque gauche, le plus sou-vent temporaire, s’adressant aux cancers du haut et du moyen rectum, chez les sujets fragiles, ou dans le cadre de l’urgence.Radiothérapie: elle est indiquée dans le cancer du bas et moyen rectum.

Chimiothérapie:c) Protocoles utilisés: - FUFOL: Acide foloinique (AF): 20 mg/m. J1. J5 (en 2 heures). 5FU: 425 mg/m. J1. J5 (en bolus de 30 min). Cycle de 28 jours - LV5FU2 AF: 200 mg/m. J1-J2 (en 2 heures 5FU: 400 mg/m. J1-J2 (en bolus 10 min. 5FU: 600 mg/m. J1-J2 (continu de 22 heures). Cycle 14 jours. - FOLFIRI: Irinotecan: 180 mg/m. J1+ LV5FU2 cycle de 14 jours - FOLFOX 4: Oxaliplatine: 85 mg/m. J1 + LV5FU2 cycle de 14 jours - Xeliri: Irinotecan: 240 mg/m. J et Xéloda: 1000 mg/m. en 2 prises J1. J14; cycle de 21j- Xelox: oxaliplatine 130mg/m² et Capécitabine 1000mg/m², deux fois par jours, pendant14 jours; un cycle tous les 21 jours.

Thérapie ciblées:• depuis 2004, elles sont utilisées, en combinaison avec un protocole de chimiothérapie (Bevacizumab, Cetuximab, Pani-tumumab, Regorafenib). Elles augmentent la survie des can-

cers colorectaux métastatiques, avec des survies médianes de 21-25 mois.

MODALITÉS DE CHIMIOTHÉRAPIE Chimiothérapie néo-adjuvante: réservée aux cancers colorec-taux, avec métastases hépatiques, afin d’obtenir ou d’améliorer la résécabilité, ou dans les cancers rectaux, localement avancés.Chimiothérapie adjuvante: son but est de lutter contre la com-posante micro-métastatique et augmenter la survie Elle est indiquée dans le cancer colique, stade III ou stade II, avec fac-teurs de mauvais pronostic.Chimiothérapie palliative: son but est d’augmenter la survie et d’assurer le confort du patient. Elle est indiquée, dans les formes évoluées et métastatiques.

Surveillance, après un traitement, a visée curative, d’un can-cer colorectal.

• Un examen clinique tous les 3 mois, pendant 2 ans; puis, tous les 6 mois, pendant 3 ans;

• Une échographie abdominale, tous les 3 mois, durant les 3 premières années; puis, annuelle, les 2 années suivantes;

• Une radiographie pulmonaire annuelle, pendant 5 ans; • Une coloscopie, 3 ans après l’intervention; puis, tous les 5

ans, si elle est normale; • Dosages des marqueurs tumoraux (ACE), tous les trois mois.

CONCLUSION

Le cancer colorectal est un problème mondial de santé pu-blique, avec une incidence, annuelle, de plus de 1,2 million de nouveaux cas et plus de 600 000 décès, par an.

En Algérie, le cancer colorectal est classé en deuxième posi-tion, après le cancer du poumon, chez l’homme et le cancer du sein, chez la femme.Le risque de CCR varie, selon les pays et même à l’intérieur d’un même pays. Il diffère, également, entre les individus, selon leur alimentation, leur mode de vie et les facteurs héréditaires. La moitié des cancers colorectaux sont diagnostiqués tardi-vement (localement avancés et/ou métastatiques). 70% des patients sont porteurs de métastases hépatiques

Devant les récents progrès thérapeutiques, enregistrés ces dernières années, dans les traitements des cancers colorectaux avancés, grâce au traitement chirurgical, qui comprend la ré-section chirurgicale des lésions, en un ou plusieurs temps, pos-siblement combinée avec la radiofréquence, ou la cryothérapie. Ainsi, d’importants progrès ont été réalisés, avec l’utilisation, en pratique quotidienne, de l’oxaliplatine, de l’irinotecan, ou d’analogues oraux de la 5 fluoro-uracile (capécitabine ou UFT).L’identification de nouvelles cibles moléculaires a permis le développement de nouveaux agents anti-tumoraux, dirigés contre des récepteurs de facteurs de croissance, ou contre les principaux facteurs impliqués dans le processus d’angiogenèse.En 40 ans, les progrès des chimiothérapies des CCRM ont per-mis d’améliorer la survie médiane des malades, de six à 35 mois. La prise en charge des malades, présentant des CCRM, doit être multidisciplinaire, selon les standards thérapeutiques, pour donner aux patients une meilleure prise en charge et mettre en place une stratégie thérapeutique complexe

* Professeur Adda Bounedjar,service d'oncologie médicale - CHU de Blida.

Santé-MAG

SPÉCIAL CANCER

5Décembre 2016

INTRODUCTION

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers, chez l’homme, après 50 ans (premier cancer urologique, chez l’homme).

• Cancer grave, hormono-dépendant, ostéophile et reste longtemps latent.

• Rare avant 50 ans, le cancer de la prostate augmente régu-lièrement avec l’âge, pour atteindre un pic après 80 ans.

• Le diagnostic est évoqué au toucher rectal (TR) et un taux élevé de PSA (Prostate Spécific Antigen), confirmé par la biopsie prostatique.

• Au moment du diagnostic, plus de la moitié des cas sont des tumeurs étendues.

• Le cancer de la prostate est dans 95% des adénocarci-nomes.

• Le dépistage individuel des personnes à risque repose sur le toucher rectal et le dosage des PSA.

• Le traitement dépend du stade de la maladie, de l’espé-rance de vie et de la performance statut (PS). Il repose sur la chirurgie et la radiothérapie, pour les formes localisées; pour les formes localement avancées, l’hormonothérapie a permis d’améliorer la qualité de vie.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Épidémiologie descriptive En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50 ans (près de 50 000 nouveaux cas, par an) et représente la seconde cause de décès, par cancer, chez l'homme (9 000 décès, par an). La mortalité est en baisse constante depuis 1990: elle est passée de 17,8/100 000 en 1990 (taux standardisé monde) à 10,8/100 000 en 2011; soit, une baisse de 26% sur toute la période. Son incidence sur les séries autopsiques est de plus de 70%, chez les hommes âgés de plus de 90 ans. Selon le registre des cancers d’Alger (INSP 2012), le cancer de la prostate occupe le 3ème rang après le cancer du poumon et le cancer colorectal, avec une incidence de 17,3/100 000 habitants.

Facteurs de risquesIl existe deux groupes à risque:

• les patients afro-antillais; • les patients ayant un antécédent familial de cancer de la

prostate; en particulier, en cas d'au moins deux parents collatéraux, ou de la survenue de cancer chez un parent âgé de moins de 55 ans. Lorsque trois membres d'une fra-trie sont atteints, le risque relatif est de 11.

Dépistage Recommandations de l'Association française d’urologie (2013):

• Pas de dépistage de masse systématique du cancer de la prostate.

• Dépistage individuel (diagnostic précoce) après informa-tion objective, pour ne pas laisser méconnaître et laisser évoluer un éventuel cancer agressif de la prostate.

• Le dépistage individuel repose sur le toucher rectal et sur le dosage du PSA.

• Le dépistage individuel pourrait être recommandé à partir de 45 ans, chez les hommes à haut risque de développer un cancer de la prostate: les patients afro-antillais et les patients ayant au moins deux cas collatéraux, ou de surve-nue avant 55 ans.

• Le dépistage individuel peut, sinon, être recommandé chez les hommes âgés de 50 ans à 74 ans, si l'espérance de vie est > 10 ans.

• Le dépistage individuel n'est pas recommandé, chez les hommes dont l'espérance de vie est estimée inférieure à 10 ans, en raison d'un âge avancé, ou de comorbidités sévères.

• Si le PSA est > 4 ng/mL ou le TR est suspect, une consul-tation urologique est recommandée, pour avis, en vue de l'indication d'une biopsie prostatique écho-guidée (12 pré-lèvements).

ANATOMIE

La prostate est une glande qui fait partie de l'appareil repro-ducteur masculin.

Elle est située sous la vessie, en avant du rectum.

Elle entoure le canal de l'urètre, qui conduit l'urine de la vessie vers l'extérieur.

Cette position explique les problèmes urinaires de la prostate.Chez l'homme jeune, la prostate est de la taille d'une prune (volume estimé à 20 cm3 environ). Elle est entourée d’une capsule, qui sépare la prostate du reste des autres organes du pelvis.

La prostate est constituée de différents types de cellules: • Les cellules glandulaires, qui sécrètent les liquides pour

l’éjaculation, • Les cellules musculaires, qui règlent le jet d’urine et l’éja-

culation, • Les cellules fibreuses, qui maintiennent la structure de la

glande.

Cancer de la prostate

Par: Dr Soraya Wafa Talha - Pr Adda Bounedjar

Santé-MAG

SPÉCIAL CANCER

6 Décembre 2016

La prostate se divise en 3 zones:Une zone périphérique: c’est la région de la prostate la plus proche du rectum; c’est pourquoi le médecin peut facilement la palper, au cours d’un toucher rectal.Elle constitue la plus grande zone de la prostate. La majo-rité des tumeurs malignes de la prostate (environ 75%) sur-viennent dans cette zone périphérique.

Une zone transitionnelle (de transition): c’est la zone située au milieu de la prostate, en avant des zones périphérique et centrale.

Une zone centrale: c’est la partie de la prostate située à la base entourant les canaux éjaculateurs. Elle représente 20% de la prostate.La prostate est formée de plusieurs lobes: un lobe prostatique antérieur, deux lobes latéraux et un lobe médian.

SYMPTOMES ET SIGNES PHYSIQUES

Syndrome prostatique: les symptômes révélateurs habituels sont des troubles de la miction: une dysurie avec un jet faible, des besoins impérieux; voire, une rétention aigue, rarement une hémospermie, ou une hématurie.

Découverte fortuite: de plus en plus souvent, le cancer de la prostate est révélé par l’élévation isolée du PSA, chez un homme asymptomatique, ou lors de l’examen pathologique des copeaux de résection trans-urétrale d’un adénome de la prostate. Troubles non-urologiques: des symptômes non-urologiques témoignent de la diffusion de la maladie, un œdème mou d’une jambe, des douleurs osseuses, ou des troubles géné-raux (asthénie, anémie…).

BILAN DIAGNOSTIC

Examen clinique: il se résume au toucher rectal. Le TR fait partie de l’examen clinique de tout homme ayant un syn-drome prostatique. Un cancer se manifeste par un nodule dur et mal limité, ou par une induration diffuse de la glande.

Examens paracliniques: 1. Echographie prostatique: c’est une exploration très sensible et non invasive. L’examen par voie transrectale nécessite une préparation par micro-lavement. L’aspect typique d’un cancer est une image hypo-échogène, irrégulière.

2. Dosage du PSA: Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme. Dans certaines circonstances, son passage sérique est pos-sible. Cette protéine est spécifique de la prostate; mais, pas du cancer de la prostate, puisque d'autres pathologies comme l'hyperplasie bénigne de la prostate, l'inflammation, ou l'infec-tion, vont modifier le taux sérique. La valeur normale du taux sérique du PSA est inférieure à 4 ng/mL, pour l'ensemble de la population, tout âge confondu. Avec cette valeur-seuil, la sensibilité du PSA total, pour détecter un cancer, est d'environ 70% et sa spécificité est de 90%. Lorsque le PSA total est compris entre 4 et 10 ng/mL, 70% des cancers diagnostiqués sont localisés. En cas de PSA supérieur à 10ng /mL, le diagnostic de cancer est évoqué et une consultation spécialisée est à prévoir, de même qu’une biopsie. Entre 4 et 10 ng/ml, le diagnostic est incertain. Il faut, alors tenir compte de l’âge du patient, des données du TR, de l’échographie et recourir au rapport PSA libre/PSA total.

Une valeur du PSA supérieure à la normale doit faire discuter la réalisation de biopsies prostatiques écho-guidées.

Le PSA peut, également, augmenter en cas de prostatite, ou après toucher rectal, sondage vésical ou écho-endoscopie.Dans ce cas, il est conseillé de faire le dosage après 21 jours.

3. Biopsie prostatique:1 - IndicationsLes biopsies permettent d'affirmer le diagnostic de cancer de la prostate, dès lors qu'elles sont positives. Elles sont, donc, indiquées en cas de suspicion de cancer au toucher rectal, ou en cas de progression, ou d'élévation du taux de PSA. Elles permettent de faire le diagnostic de cancer; mais, aussi, de préciser son agressivité, par plusieurs paramètres:

Biopsie écho guidée par voie transrectale

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SPÉCIAL CANCER

7Décembre 2016

• le score de Gleason (degré de différenciation du cancer); • le nombre de biopsies positives, sur la totalité des biopsies

réalisées; • la longueur d'envahissement du cancer, sur les biopsies; • l'infiltration, ou l'envahissement de la capsule et des es-

paces péri-prostatiques.

2 - Modalités de réalisationLes biopsies sont réalisées par écho-guidage par voie transrectale, sous anesthésie locale (ou, rarement, générale), sous antibioprophylaxie et après lavement rectal. Le nombre moyen de biopsies est de 12 prélèvements.

3 - ComplicationsLe patient doit être informé des risques liés à la réalisation de biopsies:

• rétention d'urine; • complications hémorragiques (urétrorragie, rectorragie,

hémospermie, hématurie); en particulier, chez les patients sous anticoagulant, ou sous antiagrégant plaquettaire;

• douleurs périnéales; • malaise vagal, hypotension; • prostatite aiguë (2% des biopsies), septicémie, décès par

choc septique.

Le cancer de la prostate est un diagnostic anatomopatholo-gique: les biopsies de la prostate sont, donc, indispensables.

BILAN D’EXTENSION

IRM multiparamétrique prostatique et pelvienneL'IRM multiparamétrique s'impose comme l'examen d'aide au diagnostic et au pronostic du cancer de la prostate. Son inter-prétation est dépendante du radiologue et nécessite l'analyse de plusieurs séquences: la séquence T2, la diffusion, la restric-tion ou l'hyper-vascularisation.Actuellement, une IRM multiparamétrique est recommandée, dans les cancers de la prostate de risque intermédiaire et élevé, pour évaluer le siège des tumeurs, l'infiltration, ou le franchissement de la capsule et l'envahissement des vésicules séminales.Enfin, l'IRM peut mettre en évidence des adénopathies sus-pectes pelviennes, ou des lésions osseuses des os du pelvis.

Scintigraphie osseuse:Le cancer de la prostate est ostéophile. La scintigraphie os-seuse doit être réalisée dans le cadre du cancer de la prostate de risque intermédiaire et haut risque de D'Amico.

TDM thoraco-abdomino-pelvienne

PET-Scan à la cholineCette technique, encore en investigation, permettrait une détection plus aisée des récidives, ou des localisations métas-tatiques. La technique est d'autant plus sensible et spécifique que le taux de PSA est supérieur à 2 ng/mL, en cas de pro-gression biologique, après un traitement local.

Cette imagerie est à l'étude dans le cadre du bilan d'extension des tumeurs à haut risque (sa sensibilité, pour la détection d'une atteinte ganglionnaire, n'est que de 50%; mais, sa spé-cificité est de 95%) et chez les patients présentant une réci-dive après un traitement local.

CLASSIFICATION TNM ET STADE HISTO-PRONOSTIQUE Anapath: La forme histologique est l'adénocarcinome, qui se développe, préférentiellement, dans la partie périphérique de la prostate, par opposition à la zone de transition, où se déve-loppe l'hyperplasie bénigne.

Les autres formes histologiques sont le carcinome neuroen-docrine (très rare) et le sarcome (exceptionnel).

Score de Gleason: Le score de gleason est un score histo-pronostique caractérisant le degré de différenciation de la tumeur et un facteur pronostique essentiel, dans la prise en charge du cancer de la prostate. Il coexiste, au sein de la glande prostatique, plusieurs foyers tumoraux d'évolution dif-férente et à des stades de différenciation pouvant être dif-férents. Le score de Gleason est obtenu en additionnant les deux grades histologiques, allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés. Un consensus parmi les anatomopathologistes a été établi, pour déterminer que, sur des biopsies, ce score devait être quantifié de 6 à 10.

• Score de 6: cancer de la prostate bien différencié et de bon pronostic.

• Score de 7: cancer de la prostate moyennement différen-cié, pouvant se reclasser en deux formes: les 3 + 4 et les 4 + 3 ayant une agressivité différente; le 3 + 4 étant moins agressif qu'un 4 + 3.

• Score de 8 à 10: cancer de la prostate peu différencié, de mauvais pronostic.

Classification TNM 2010: • T: Tumeur primitive

◦ T0: Absence de tumeur ◦ T1: Tumeur non palpable, ou non visible, en imagerie

▪ T1a < 5% du tissu réséqué* et score de Gleason 6 ▪ T1b > 5% du tissu réséqué* et/ou score de Gleason 7 ▪ T1c: découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies

◦ T2: Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) ▪ T2a: Atteinte de la moitié d’un lobe, ou moins ▪ T2b: Atteinte de plus de la moitié d’un lobe, sans at-teinte de l’autre lobe

▪ T2c: Atteinte des deux lobes

◦ T3: Extension au-delà de la capsule ▪ T3a: Extension extra-capsulaire ▪ T3b: Extension aux vésicules séminales

◦ T4: Extension aux organes adjacents (sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne), ou tumeur fixée.

• N: Ganglions régionaux ◦ Nx: ganglions régionaux non évalués ◦ N0: Absence de métastase ganglionnaire ◦ N1: Atteinte(s) ganglionnaire(s) régionale(s) ◦ N1mi: Métastase ganglionnaire < 0,2 cm

• M: Métastases à distance ◦ M0: Absence de métastases à distance ◦ M1: Métastases à distance

▪ M1a: Ganglions non régionaux ▪ M1b: Os ▪ M1c: Autres sites.

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8 Décembre 2016

Classification D’AMICO:Afin de mieux guider la prise en charge, D’Amico a proposé de classer les cancers en trois groupes, en fonction de leur risque de progression:

• Risque faible: PSA < 10 ng/mL et score de Gleason ≤ 6 et stade clinique T1c ou T2a.

• Risque intermédiaire: PSA compris entre 10 et 20 ng/mL, ou score de Gleason de 7 ou stade T2b.

• Risque élevé: PSA > 20 ng/mL, ou score de Gleason ≥ 8, ou stade clinique T2c.

TRAITEMENT

La décision d'un traitement, ou d'une prise en charge du can-cer de la prostate, passe obligatoirement par une discussion, au cours des réunions de concertation pluridisciplinaire(RCP) réunissant urologues, oncologues, radiothérapeutes, radiolo-gues, anatomopathologistes et oncogériatres.

Les cancers de la prostate sont des maladies d’évolution lente; mais, dont le pronostic global reste médiocre. Les patients présentent, souvent, un stade initial évolué et des maladies associées (comorbidité), parfois plus graves que le cancer lui-même.

Le traitement des formes localisées est à visée curative par chirurgie, ou radiothérapie. Le traitement des formes métas-tatiques est palliative et relève de l’hormonothérapie et / ou la chimiothérapie.

1. Chirurgie:La prostatectomie totale doit être proposée aux patients ayant un cancer de la prostate localisé, ou localement avancé, dans le cadre d'une prise en charge multimodale, chez les patients dont l'espérance de vie est de plus de 10 ans et clas-siquement, âgés de moins de 75 ans. Elle comporte:

• l'exérèse complète de la prostate et des vésicules sémi-nales;

• l'anastomose vésico-urétrale.

Un curage ilio-obturateur bilatéral doit être associé à la pros-tatectomie pour les patients, dans les groupes à risque inter-médiaire et élevé de D'Amico. Il est optionnel, pour les pa-tients de faible risque, du fait de la rareté de l'envahissement ganglionnaire, à ce stade.

Les effets secondaires de la chirurgie sont: • incontinence urinaire: fréquente après l'intervention chirur-

gicale, elle régresse, dans la majorité des cas, dans les se-maines, ou les mois qui suivent;

• dysfonction érectile: la récupération de l'érection après intervention chirurgicale dépend de la qualité des érec-tions avant l'intervention, de la motivation du patient et de la conservation des bandelettes neuro-vasculaires, qui ne peut être proposée qu'en cas de cancer ne semblant pas franchir la capsule;

• infertilité et anéjaculation: elles sont constantes, après cette intervention chirurgicale;

• sténose de l'anastomose vésico-urétrale: rare, rapportée dans la littérature à 1%.

Il convient d'ajouter les risques liés à l'anesthésie, de saigne-ment, de transfusion, d'infection et de lésions des organes avoisinants (exceptionnelles).

2. Radiothérapie curative: Radiothérapie externe et curiethérapie: La radiothérapie externe consiste en l'irradiation, guidée

par l'image de la loge prostatique, par une dose de 76–78 Gy. Il s'agit, aussi, d'un traitement curateur. Elle est, aujourd'hui, utilisée selon une technique conformationnelle tridimension-nelle et a pour but de diminuer les effets secondaires liés à l'irradiation des organes adjacents.

Les effets secondaires de la radiothérapie sont: • cystite radique; • dysfonction érectile (majorée, en cas d'utilisation concomi-

tante d'hormonothérapie); • rectite radique; • sténose urétrale; • tumeur radio-induite, avec un risque relatif de 1,5 pour le

cancer du rectum, ou de la vessie.

La radiothérapie peut être associée à une hormonothérapie de courte durée (de 6 mois) pour les cancers à risque inter-médiaire, ou de longue durée (de 3 ans), pour les cancers à haut risque de progression.

Stades cliniques

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SPÉCIAL CANCER

9Décembre 2016

Le choix du traitement dépend, principalement, du stade clinique, de l’index de Gleason et du taux de PSA avant traitement; mais aussi, de l’état général et de l’âge (espérance de vie).

La curiethérapie interstitielle de la prostate consiste en la mise en place de radioéléments dans la prostate, par voie transpérinéale, sous contrôle échographique (sonde endorec-tale) et sous anesthésie générale. Le plus souvent, il s'agit de l'implantation de grains d'iode-125. Cette irradiation «in situ» permet d’administrer des doses su-périeures à la radiothérapie externe (140 à 160 Gy), avec une marge de sécurité de 2 à 3 mm.L’indication de la curiethérapie s’adresse aux patients avec tumeur de faible volume, inférieur à 50cc (T1c-T2a), bien dif-férenciée, score de Gleason inférieur à 6 ,avec un taux de PSA inférieur, ou égal à 10.

Les risques sont les mêmes que ceux de l'irradiation externe; mais, le risque de trouble érectile est bien inférieur.

3. Hormonothérapie:

Le cancer de la prostate est sensible à la stimulation, par les androgènes; Le blocage androgénique a pour but la suppression de l'effet des androgènes, par suppression de leur production, asso-ciée, ou non, à un blocage des récepteurs périphériques aux androgènes. La suppression androgénique par agoniste, ou antagoniste de la LH-RH, a pour but d'obtenir un taux de castration avec une testostéronémie inférieure à 0,5 ng/mL.

La suppression androgénique peut être: • chirurgicale, par la réalisation d'une pulpectomie bilaté-

rale. Elle es,t alors, définitive; • ou médicale (castration chimique par analogues LH RH, ou

par anti-androgènes).

4. Chimiothérapie

Seule alternative thérapeutique pour le cancer de la prostate métastatique hormono-réfractaire. La molécule de 1ère inten-tion est le docétaxel (Taxotère®), associé à de la prédnisone, molécule appartenant à la famille des inhibiteurs des micro-tubules.

Le docétaxel est un agent antinéoplasique, qui agit en favo-risant l'assemblage de la tubuline en microtubules stables et en inhibant leur dépolymérisation, conduisant à une diminu-

tion marquée de la tubuline libre. La fixation du docétaxel aux microtubules ne modifie pas le nombre de protofilaments.In vitro, le docétaxel désorganise le réseau intracellulaire des microtubules, qui est essentiel aux fonctions vitales de la mi-tose et de l'interphase.

Le docétaxel s'est révélé cytotoxique, in vitro, sur plusieurs lignées cellulaires tumorales murines et humaines, ainsi que sur des cellules tumorales humaines fraîchement excisées, lors des essais clonogéniques, qui ont été effectués.

Le docétaxel pénètre dans les cellules à des concentrations élevées et y persiste pendant une durée prolongée.

Le docétaxel s'est, par ailleurs, révélé actif sur beaucoup, mais pas sur toutes les lignées cellulaires, sur-exprimant la glycoprotéine-p codée par le gène de multi-résistance. In vivo, l'activité du docétaxel est indépendante des modalités d'administration et les expérimentations ont révélé un large spectre anti-tumoral vis-à-vis de tumeurs greffées avancées, d'origine murine, ou humaine.

SURVEILLANCEIl s'agit d'une surveillance pendant 10 ans, au moins. L'objec-tif est de détecter une éventuelle récidive; mais aussi, d'éva-luer les séquelles des traitements, pour mieux les prendre en charge.

Ce suivi est: • clinique: signes d'extension locale, ou générale; • biologique: dosage du PSA qui doit être inférieur à 0,2 ng/

mL après chirurgie, ou inférieur au PSA nadir (PSA le plus bas observé après radiothérapie) + 2 ng/mL après curie-thérapie ou radiothérapie, ou avoir un taux le plus bas pos-sible et stable, sous les autres modalités thérapeutiques. Si le patient est sous traitement antihormonal, la testostéro-némie doit être < à 0,5 ng/mL;

surveillance des effets secondaires des traitements prescrits.Le suivi est initialement rapproché tous les 6 mois, pendant 5 ans; puis, tous les ans. Cette fréquence est à adapter en fonc-tion du stade et de la gravité de la maladie.

CONCLUSION Le cancer de la prostate est l’un des cancers les plus fré-

quents, chez l’homme. Son émergence, dans les pays développés, le rend un véri-

table problème de santé publique. Intérêt d’un diagnostic précoce.

* Docteur Soraya Wafa Talha, professeur Adda Bounedjar,service d'oncologie médicale - CHU de Blida.

- Registre des tumeurs INSP 2012

- Recommandation en onco-urologie 2013 du CCAFU: tumeurs de la prostate

- Cancérologie clinique-Abrégé-Cancer de la prostate

- EMC: technique chirurgicale –urologie 2010.

Bibliographie

Action des différents traitements antihormonaux

Santé Mag: Professeur, peut-on connaître l’évolution, quantitative, des cas du cancer du sein ?

Pr Ahmed Bendib: il faut dire qu’il y a une trentaine d’années de cela, on avait très peu de données, en l’occurrence; néanmoins, Mme Salima Missoumi, une consœur à moi, avec laquelle j’ai fait ma médecine générale, a soutenu une thèse à ce sujet. Ses travaux se sont intéres-sés à la période 1950, jusqu’en 1971. Le CPMC n’existait pas, certes, au début de cette période, mais, toujours est–il qu’une unité de soins prenait en charge les malades atteints de cancer, à cette époque. Sur l’ensemble des cancers - soit, 16.000 - 7,9% d’entre eux ont touché le sein, en 21 ans. Autrement dit, environ 60 cas de cancer du sein, par an. En 1977, sous l’autorité du Pr Abdelkrim Allouache, nous avons ouvert une unité de sénologie, période dans laquelle nous enregistrions 100 cas, par année, de can-cer du sein. Aujourd’hui, dans cette unité que j’ai érigée, entretemps, en service de séno-logie, nous identifions 1700 cancers du sein, annuellement. Il est aisé de consta-ter une évolution importante, soit, une augmentation de 200%, par rapport à la première période. Ceci dit, ce n’est qu’une sous-estimation, car, nous parlons uniquement du CPMC. Plus globalement, le registre national indique 50.000 cas, par an, tous cancers confondus, dont 11.000 cancers du sein (environ 10%).

Quelles sont les avancées, dans le do-maine ?Nous avons formé des spécialistes: on-cologues, anatomopathologistes, radio-thérapeutes, radiologues, mais, il en faut d’avantage. Partant, si on veut augmen-ter les chances de survie, par rapport à

cette pathologie, il faut augmenter le diagnostic infra-clinique; c'est-à-dire, établi à partir de l’imagerie. Or, actuel-lement, les diagnostics des formes pal-pables du cancer du sein l’emportent, encore; soit, 95% des cas et uniquement 5%, à l’imagerie. C'est dire, en infra-cli-nique, que si nous devions gagner la ba-taille, nous devrions inverser ce rapport.

Vous avez lancé un dépistage de masse; qu’en est-il de cette expérience ?Non, soyons modestes, il s’agit d’un petit segment de population. Nous sommes intervenus, pour ce faire, dans une entreprise publique et au moyen de son fichier personnel féminin. Sur 300 femmes examinées, 15 cas sont opé-rables. L’idéal aurait été de les soigner sur place, mais, il a fallu les ramener sur Alger.

Ceci étant, que faut-il faire, alors, pour améliorer la prise en charge du cancer du sein ?La réalité est dure, encore aujourd’hui. En parlant du dépistage, il importe de demeurer modeste. En effet, par

exemple, si on invite une femme pour un dépistage et qu’on constate qu’elle souffre d’une tumeur de 4 cm, ce n’est plus du dépistage. En tout état de cause et je le répète, lorsque les cas de can-cers, diagnostiqués à l’imagerie, seront beaucoup plus élevés que ceux relatifs à la palpation, nous pourrons dire que nous avons gagné la partie.

Quel est le degré de la gratuité de la médecine, en Algérie ?Si je dois verser dans le populisme, je vous dirais que la médecine est gratuite. Or, je suis médecin et sur le terrain, de surcroît; aussi, je me fais l’obligation de dire la vérité et celle-ci est amère, à commencer par la gestion occulte de la CNAS. Sinon, comment expliquer que des non-cotisants bénéficient de prises en charge, pour des soins à l’étranger, lorsque ceux-ci peuvent, aisément, être pratiqués en Algérie et à contrario, des cotisants, dont le cas nécessite un trans-fert, n’ont pas cette possibilité. Que dire, également, des patientes qui ne peuvent bénéficier d’une mam-mographie, puisque la machine est en panne… A cet effet, j’ai un exemple à vous citer d’une famille, dont les 8 sœurs souffrent d’un cancer du sein. Faute de moyens, dans mon, service j’ai dû adresser une à Sétif et l’autre à Blida, pour la radiothé-rapie. En outre, lorsque des patients, de façon générale, font de l’imagerie, chez le pri-vé et de surcroît, à un prix exorbitant, ces dépenses ne sont pas remboursées, alors qu’en France, par exemple, celles-ci le sont. Dans ces cas, où est la médecine gra-tuite ?

* Professeur Ahmed Bendib, service chirurgie B, centre Curie (CPMC), Alger.

Seuls 5% des cas de cancer du sein sont décelés, au stade infra-clinique

Pr Ahmed Bendib* Propos recueillis par Tanina Ait

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SPÉCIAL CANCER

12 Décembre 2016

Santé Mag: quels sont les objectifs fixés, pour la lutte contre le cancer du sein, dans le cadre du Plan national anti-cancer ?

Pr Kamel Bouzid: la lutte anti-cancer du sein se fixe deux objectifs: le dépistage et le diagnostic précoce. Le dépistage a pour but d’identifier des lésions, avant que leurs signes cliniques n’apparaissent. Ceci permettra de ré-duire l’incidence; c'est-à-dire, le nombre de nouveaux cas. Le diagnostic précoce a pour objectif de réduire la mortalité. En effet, plus on diagnostique tôt, meilleures sont les chances de guérison et moins les traite-ments sont lourds. Ce sont, là, les deux objectifs tracés par le président de la République, à travers le Plan national de lutte anti-cancer, auquel il faut ajouter la prévention pri-maire, qui est l’acte 1; autrement dit, se prémunir contre les facteurs de risques, tels que l’obésité, en retrouvant un ré-gime alimentaire méditerranéen, bien de chez nous et en pratiquant une acti-vité physique, régulièrement et la lutte contre le tabagisme… Ceci est d’autant plus important qu’il n’existe ni molécule, ni vaccin, pour se prémunir du cancer.

Si l’incidence du cancer du sein est en augmentation; qu’en est–il, alors, de la mortalité ?Dans nos hôpitaux, la mortalité est esti-mée à, environ, 3 500 nouveaux décès, par an.

Quel est le pronostic, selon le stade de la maladie ?Comme je le répète souvent, si on ne peut guérir de certaines maladies chro-niques, tel que le diabète, ou d’une hypertension artérielle; en revanche, la

guérison du cancer du sein est possible. Ainsi, les femmes diagnostiquées d’un cancer du sein, au stade 1 et 2, guérissent dans 95, voire, 100% des cas. Par contre, lorsque la tumeur est plus avancée, les femmes peuvent survivre 10 à 15 ans de plus, grâce aux nouveaux médicaments: il s’agit des nouvelles thérapies ciblées, pour les cancers du sein agressifs, ou triple négatifs. Pour les autres cancers, on administre les immuno-oncologies. Ces produits existent depuis 2 ans et constituent une véritable révolution, dans le monde de la cancérologie; mais, ne sont pas, encore, disponibles, chez nous.

Est-ce que ces nouveaux médicaments seront, bientôt, disponibles, en Algérie ?En tant qu’oncologues, nous avons de-mandé ces médicaments au ministère de la Santé, depuis 18 mois, mais, nous n’avons pas encore eu de réponse, ni de la PCH, du reste. Jusqu'à ce jour, nous avons eu une seule utilisation par Autorisation Temporaire (ATU). Nous avons commencé à trai-ter 5 malades; puis, on n’a plus reçu de médicament.

Le cancer du sein est considéré comme un problème de santé publique; aussi, tous les intervenants, lors de ces jour-nées, plaident pour un dépistage de masse. Où en est-on et à ce propos, quelles seront les sources de finance-ment ? Les sources de financement émanent de l’Etat et de la Cnas et cela a permis de dégager un budget, selon un arrêté ministériel de mars 2013. Cependant, les mesures d’application y afférentes ne sont pas, encore, prises. Aussi, il y a lieu de se demander à quoi sert un budget, s’il n’est pas exécuté. A titre d’exemple, en France, le dépis-tage à 90% se fait auprès de structures privées, agréées par l’Etat et conven-tionnées. Dans notre pays, nous avons demandé de lancer une opération pilote dans 5 willayate, afin d’évaluer les résul-tats obtenus et d’élargir, alors, l’expé-rience, au reste du territoire national

* Professeur Kamel Bouzid,- chef de service d’oncologie médicale, au Centre Pierre et Marie Curie (CPMC), Alger. - Président de la Société algérienne d’oncologie médicale (SAOM).

Un budget est dégagé, depuis mars 2013, pour le dépistage du cancer du sein, mais, non encore exécuté …

Pr Kamel Bouzid* Propos recueillis par Tanina Ait

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SPÉCIAL CANCER

13Décembre 2016

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SPÉCIAL CANCER

14 Décembre 2016

INTRODUCTIONRécemment, le développement des analyses génomiques permet d’analyser, simultanément, l’expression de nombreux gènes (jusqu’à 25 000 gènes), grâce aux puces à ADN, ou microarrays et faire un "portrait" de chaque tumeur. L’ana-lyse des résultats, par les méthodes de clustering, permet de regrouper les tumeurs en fonction de leur profil d’expression génique. Ces regroupements sont le reflet de mécanismes de corégulation des gènes.L’étude de l’expression génique permet, ainsi, de proposer une nouvelle classification, dite "moléculaire" en classes, ou sous-types, dans le cancer du sein.

Perou et al. ont été les premiers, en 2000, à subdiviser les cancers du sein en sous-groupes, selon leur profil d’expres-sion génique. Ils ont individualisé, tout d’abord, deux groupes principaux en fonction de l’expression des récepteurs aux estrogènes (RE). Ils ont identifié quatre types de carcinomes, en les compa-rant au tissu normal: RE+/luminal, basal-like, Erb-B2 et nor-mal-like. Ces catégories moléculaires ont des pronostics dif-férents; ce qui apporte un intérêt majeur, dans le traitement de cancers du sein.

HISTOLOGIE DU SEINPour comprendre cette classification, qui se rapporte aux constituants normaux du sein, il est nécessaire de faire un rappel concernant l’histologie du tissu mammaire normal. Les canaux et lobules sont bordés par deux types de cellules: Les cellules luminales, qui bordent la lumière des lobules et

des canaux, expriment les récepteurs hormonaux (RH), les cytokératines CK8/18, CK19.

Les cellules myoépithéliales (ou basales) entourent les cel-lules luminales et sont au contact de la membrane basale. Elles expriment les cytokératines CK 5/6, CK14, CK17 et des marqueurs musculaires lisses, comme l’actine musculaire lisse et p63.

En dehors de ces cellules, que l’on peut voir sur les coupes histologiques, il existe, aussi, des cellules souches progéni-trices qui peuvent se différencier en cellule basale, ou lumi-nale. Elles sont situées dans les canaux, en faible nombre.

OUTILS PERMETTANT DE CARACTÉRISER CES DIFFÉRENTS TYPES MOLÉCULAIRES

1. Sur tissu congelé: c’est la technique des puces à ADN, qui consiste à hybrider des ARN messagers tumoraux, sur des séquences d’ADN cibles, qui sont présentes sur la puce.Technique très sophistiquée qui n’est pas utilisée en pratique courante et en plus, nécessite du tissu congelé.

2. Sur tissu fixé et inclus en paraffine: Une classification intrinsèque simplifiée a été élaborée,

dénommée PAM50 de Parker et collaborateurs, utilisant 50 gènes. Le niveau d’expression de ces gènes peut être analysé par une technique de RT-PCR quantitative, à partir d’ARN tumoraux.

Immunohistochimie: permet de transposer, en pratique cou-rante, la classification moléculaire à l’aide de quelques mar-queurs (RE, RP, HER, EGFR, CK5/6, CK 18, Ki67).

* Avantages de cette technique facilement réalisable, dans les services anatomopathologiques et peu coûteuse.

La conférence de consensus de Saint Gallen, en 2011, a entéri-né cette idée en proposant de classer les tumeurs en fonction de critères immunohistochimiques, avec un traitement adapté à chaque classe immunohistochimique.

Le cancer du sein est une maladie hétérogène, dont les classifications histologiques et cliniques actuelles ne permettent pas de prédire, totalement, l’évolution. Bien que de nombreux gènes et protéines aient été étudiés, dans le cancer du sein, actuellement, seuls RE, RP et HER2 sont pris en compte, pour le choix thérapeutique.

Classification moléculaire des cancers du sein

Par: G. Benkhedda, W. Ouahioune*

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SPÉCIAL CANCER

15Décembre 2016

CARACTÉRISATION DES TYPES MOLÉCULAIRESCancers du sein de phénotype luminalCe groupe comprend des tumeurs RE+, dont l’expression gé-nique est proche de celle des cellules épithéliales luminales, dont le profil immunohistochimique est caractérisé par l’ex-pression de CK8/18 et CK19, qui comprend des tumeurs de faible grade avec les formes histologiques particulières: cribri-forme, mucineux, lobulaire et carcinomes canalaires infiltrant de grade histopronostique I et II.Certaines études distinguent deux groupes: luminal A, avec le pronostic le plus favorable et luminal B, avec un pronostic moins bon.

Cancers HER2Expression de HER2Pas d’expression de REExpression de gènes situés dans l’amplicon HER2 (GRB7, PERLD1,…).Expression élevée de gènes liés à la proliférationFaible expression de cytokératines de type luminalMutation p53 fréquente (71%)Pronostic défavorable.

Cancers type basalLes tumeurs de type basal, ou basal-like, sont caractérisées par l’expression de gènes identiques à ceux exprimés par des lignées de cellules myoépithéliales. En immunohistochimie, ces tumeurs expriment des marqueurs des cellules myoépi-théliales (ou basales) du sein normal: l’actine musculaire lisse, les cytokératines CK5/6, CK14, CK17.

Ce groupe est le mieux identifié, par les différentes études génomiques.

Les tumeurs ont un phénotype particulier et reproductible: récepteurs aux estrogènes (RE) -, HER2-, expression d’au moins un marqueur de cellules basales (CK5/6, EGFR, vimen-tine, actine musculaire lisse, c-kit). Ces tumeurs présentent un taux plus élevé de mutation de p53; leur grade histopronos-tique est de III avec une activité mitotique élevée.

Les carcinomes de type basal regroupent: le carcinome infiltrant non spécifique (CCI)grade III (90%), le carcinome médullaire(4%), le carcinome métaplasique (4%), le carcinome adénoide kystique(1% ), le carcinome adénosquameux (1%, et beaucoup plus rarement, lobulaire, mucineux.

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SPÉCIAL CANCER

16 Décembre 2016

Type Normal-likeEst un artéfact lié à la technique d’analyse transcriptomique. Il correspond à une contamination du tissu tumoral, par un tissu mammaire normal.

Récemment, d’autres entités moléculaires ont été décrites dans la littérature. Parmi celles-ci: Tumeur claudin-Low: tumeur ER négatifs, exprime, en plus,

les gènes de jonction intercellulaires (les claudines et l’E-cad-hérine). Sur le plan de la cartogénèse mammaire, cette tu-meur est la plus primitive, issue des cellules souches.

Tumeur moléculaire apocrine: tumeur RE négatifs, qui ex-prime les récepteurs aux androgènes.

Quels sont les intérêts de cette classification moléculaire ?

1er intérêt: Compréhension de la carcinogénèse du cancer mammaire:Les tumeurs luminales A et B proviennent des cellules par-faitement bien différenciées, alors que les tumeurs basal-like vont naître à partir d’une cellule luminale progénétrice.

2ème intérêt: Clinique (pronostic et thérapeutique): Pronostic: les tumeurs luminales ont un meilleur PC que

les tumeurs de type basal-like, pour la survie globale et sans rechutes. Thérapeutique: les sous-types moléculaires ont largement

influencé le consensus de Saint Gallen, de 2011, pour ce qui est des indications de la chimiothérapie adjuvante. Cette chimio-thérapie est indiquée non seulement pour les tumeurs triples négatives (en dehors des tumeurs spécifiques); mais aussi, pour les tumeurs HER2+, les tumeurs luminales B HER2+et HER2- et l’hormonothérapie est privilégiée, pour les tumeurs de type luminal A.

CONCLUSIONLa classification moléculaire a eu pour conséquence un clas-sement des carcinomes en sous-types, selon leur phénotype (RE, RP, HER2, Ki67): luminal A, luminal B, HER2, basal-like. Cette classification a une valeur pronostique et prédictive de réponse à la CT. Elle permet le développement de thérapeu-tiques adaptées au sous-type tumoral.Les marqueurs classiques restent d’actualité et le type histo-logique est particulièrement indispensable, dans le sous-type triple négatif

* G. Benkhedda, W. Ouahioune,service anatomie-pathologie - CHU de Blida.

L'association Nour Doha d'aide aux cancéreux a organisé en collaboration avec l'association sportive des médecins du grand Alger (ASMGA), l'association des urologues privés (AAUP) et le laboratoire Ipsen, une course de sensibilisation contre le Cancer de la Prostate le 16 décembre au Parc Zoologique de Ben Aknoun (entrée du village africain).

Plus de 400 participants ont participé a cette manifestation sportive qui était ouverte au grand public.

1. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406:747-52.2. Sorlie T, Tibshirani R, Parker J et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independant gene expression data sets. Proc Nat. Acad Sci 2003;100:8418-23.Acad Sci 2003;100:8418-23.3. M.C. Mathieu. Les sous-types moléculaires des cancers du sein. La Lettre du Sénologue – n ° 38 - octobre-novembre-décembre 2007.4. Golghirsch et al.Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer; highlights of th St Gallen International Expert Consensus on the Primary of Early Breast Cancer 2011.Ann Oncol 2011;22:1736-475. Rouzier R, Perou CM, Symmans WF et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin Can-cer Res 2005;11:5678-85.6. G.Mac Grognan,A.Vincent-Salomon,L.Arnould.EPU Pathologie Mam-maire 2014

Références

Pour la 6ème édition d’Octobre Rose, le service de gynécologie-obstétrique de l'Etablissement Hospitalier Universitaire (EHU) 1er Novembre 1954 d'Oran a organisé ses journées «portes ouvertes», du 9 au 25 octobre. L’opportunité est, donc, offerte à la gent féminine, pour bénéficier, à titre gracieux, d’examens médicaux cliniques et radiologiques de diagnostic éventuellement précoce, des cancers du sein et du col de l’utérus. Nous avons, alors, saisi l’occasion pour interviewer, sur place, le Pr B. Chafi, lequel, comme à son habitude, à bien voulu répondre à nos questions et donner à nos lecteurs de plus amples informations, sur ces journées de sensibilisation et de prévention.

Santé Mag: Pour célébrer «Octobre Rose 2016», vous avez organisé, pour cette 6ème édition «des portes ou-vertes», du 9 au 25 octobre; quel est votre programme ?

Pr B. Chafi: En effet, chaque année, à l’instar de tous les pays, nous célébrons «Octobre Rose», à notre manière. Et voici, maintenant, 6 années que nous organisons, au niveau de notre service, ces journées «portes ouvertes»; et ce, pendant 15 jours, durant lesquels nous invitons toutes les femmes et leurs fa-milles. Notre objectif et de sensibiliser un maximum de la gent féminine. Nous leur offrons des consultations, pour un dépistage et ou diagnostic précoce du cancer du sein, eu égard à sa fréquence; mais, également, à la place qu’il occupe parmi les cancers, avec celui du cancer du col de l’utérus. Au demeurant, des spécialistes, réunis en salle de conférence; en l’occurrence, l’amphithéâtre de l’EHU, interviennent, pour cette première journée du 9, pour expliquer, à travers des communications vulgarisées, ce que sont ces deux pa-thologies, leurs symptômes, leurs fac-teurs de risques et leur prise en charge thérapeutique et psychologique.Par ailleurs, il est mis l’accent, d’abord, sur la prévention; car, comme nous le disons toujours, la prévention demeure la meilleure arme thérapeutique. Pour ce faire, nous conseillons, fortement,

Je ne souhaiterais pas le lancement d’un dépistage de masse du cancer du sein, en raison du risque de surmédicalisation

Pr Belkacem Chafi* Propos recueillis par Tanina Ait

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17Décembre 2016

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18 Décembre 2016

l’allaitement maternel pendant 2 ans ou, au moins, 6 mois exclusifs. A l’évidence, la consommation du tabac, passif et actif, est à prohiber, également; ce que nous n’avons de cesse de répé-ter. Le tabac reste la cause de plusieurs pathologies et non pas, seulement, un facteur de risque du cancer du sein et du col de l’utérus. En outre, il importe de suivre, scrupuleu-sement, tout traitement aux hormones, éviter les traitements anarchiques, ainsi que les traitements abusifs, qui, sou-vent, n’ont aucun bénéfice thérapeu-tique, tout en étant responsables de plusieurs complications. Pratiquer une activité physique, avoir une bonne hygiène de vie, adopter une alimentation saine et éviter, autant que faire se peut, la pollution chimique, l’uti-lisation abusive des pesticides, …. Toutes ces mesures préventives pri-maires peuvent être un rempart, contre la survenue des cancers, y compris le cancer du sein et du col de l’utérus. Nous préconisant, également, le dépis-tage du cancer du col de l’utérus et le diagnostic précoce du cancer du sein.C’est ainsi qu’à l’occasion de ces jour-nées «portes ouvertes», nous procé-dons à un véritable dépistage. Des pres-tataires de la santé accueillent, dans notre service, les femmes désirant se faire ausculter. On procède à des exa-mens cliniques, des mammographies, des échographies en fonction de l’âge, des frottis, par une équipe pluridiscipli-naire. Dans la mesure où une anomalie est détectée, chez une patiente; que ce soit au niveau du col, ou des seins, celle-ci est retenue, pour effectuer des examens complémentaires et prise en charge; car, il est immoral de la laisser repartir, sans soins. Je dirais, par ailleurs, que notre travail est relayé par les médias et je profite de cette opportunité, qui m’est offerte, pour les remercier vivement.

Professeur, quel est l’état des lieux, concernant le cancer du sein et du col utérin ? S’agissant du cancer du col, il est, quelque peu, en régression; notam-ment, dans certaines régions du pays, en raison de la mise en place, en 2002, du programme national du dépistage de cette pathologie. Ainsi, on a pris en charge le traitement de lésions précur-seur de cet organe, sans procéder à l’ablation de l’utérus et la femme peut même procréer, après guérison totale de son cancer.

Par contre, le cancer du sein est, mal-heureusement, en progression. Dans le domaine, il n’existe pas de dépistage de masse, au vrai sens du terme. Personnel-lement je ne souhaiterais pas, d’ailleurs, le lancement d’un tel programme, en raison du risque de surmédicalisation et tomber, ainsi, dans l’excès; nonobstant le coût que cela risquerait de générer. De plus, au niveau de cet organe, il n y a pas de cellules pré-néoplasiques; à quoi bon, alors, aller chercher des micro-cal-cifications, lesquelles ne sont pas, forcé-ment, corrélés à un cancer. Rares sont, à cet endroit, des cellules pouvant évoluer vers une tumeur maligne. Ceci étant, au niveau du sein, même s’il se trouve une cellule néoplasique, son évolution est très lente; autrement dit, un cm en 10 ans. L’avantage est, donc, d’aller vers un diagnostic individualisé; c’est- à-dire, en fonction des facteurs de risques, du terrain génétique et la probabilité de faire un cancer du sein. Aussi, au constat d’une tumeur d’un demi-cm, on pro-cède à une tumorectomie, qui consiste à extraire la masse et laisser l’organe en l’état. Il s’agit, donc, du diagnostic pré-coce et non pas d’un dépistage; car, le cancer est, déjà, là. Voici, donc, le terme nosologique qu’on doit utiliser. A la lumière de ce qui précède, le dia-gnostic précoce va en, conséquent, améliorer le traitement et donner un meilleur pronostic; d’autant que l’abla-tion du sein est vécue comme un véri-table drame, pour les femmes; car, le sein est le symbole de leur féminité. C’est, du reste, la crainte de perdre cette dimension, qui fait que certaines d’entre-elles sont réticentes au diagnos-tic. Or, c’est une erreur; car, lorsque la tumeur à évolué, la chirurgie conserva-trice n'est plus possible et dans ce cas, on à recours, alors, à une mastectomie totale, qui correspond à l'ablation du sein. Tout un drame, pour la femme !

Faut-il prêter crédit, lorsqu’on avance qu’une fois le cancer du sein diagnos-tiqué, la prise en charge thérapeutique est un véritable parcours du combat-tant, pour la patiente ? Absolument pas ! Sauf lorsqu’on ne sait pas s’organiser, même dans la vie de tout les jours. Aujourd’hui, les choses se sont nettement améliorées, tous les centres de santé disposent de moyens matériels et humains, pour la prise en charge thérapeutique du cancer, une fois identifié. La patiente sera dirigée vers le service spécialisé, selon le traite-

ment qu’on doit lui administrer, chimio-thérapie, radiothérapie, chirurgie, avec un bilan complet, déjà, établi. Au niveau de mon service, afin de ga-gner du temps et ne pas laisser la pauvre patiente errer avec sa lourde maladie, c’est cette procédure qui est suivie. J’ai institué, à cet effet, des consulta-tions et des hospitalisations du jour. Ainsi, tous les examens sont effectués au niveau de notre structure. S’il s’avère nécessaire d’opérer, la patiente est invi-tée, la veille du jour de l’intervention, à se présenter directement en chirurgie, avec ses examens. Cependant et à ce propos, il importe de dire que toute décision thérapeutique est soumise à l’aval de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RPC), installée depuis l’ouverture de mon service, en 2006. La RCP est consti-tuée de spécialistes; à savoir, un radiologue, un oncologue médical, un gynécologue et un chirurgien… Cette concertation signi-fie une synergie entre spécialistes et évite, par la même, le risque d’erreurs, qui peut être grand, s’agissant d’une prise de décision individuelle; au-trement dit, par un seul praticien. En outre, le médecin traitant doit informer la patiente en toute hon-nêteté, quelle que soit la thé-rapie à lui prodiguer et le bien-fondé de ce traitement. Le plus difficile, cependant, est lorsqu’il s’agit de devoir procéder à l’ablation du sein, où nous essuyions, souvent, des refus. En tout état de cause, avant tout intervention, le consentement, par écrit, de la femme et celui du mari, le cas échéant; notamment, si la patiente est en âge de procréer, est obligatoire. En effet, certains produits risquent d’alté-rer sa fertilité. Par ailleurs, la survenue d’un cancer chamboule, terriblement, la vie de la femme et de sa famille. Aussi, le rôle de la psychologue, présente dans mon service, est très important; je dirais que c’est la pierre angulaire. Depuis l'annonce de la maladie, par le médecin traitant, et tout au long du parcours thérapeutique, la psychologue accompagne la patiente, lui apporte un

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19Décembre 2016

soutien, l’aide à surmonter ses angoisses, face au spectre de la mort. Notre psy-chologue accompagne, également, si besoin est, le conjoint et la famille de la patiente, dans ces moments difficiles à surmonter.

A partir de quel âge doit-on passer des mammographies et quel en est la pério-dicité ?Vu que le cancer du sein survient, dans notre pays, chez la femme jeune, je vous dirais: tous les deux ans et ce, partir de 45 ans, pour les femmes sans antécé-dents familiaux. Dans le cas contraire, à partir de 35 ans; mais, pas avant cet âge; car, les rayons X, eux-mêmes, induisent des cancers. Ce, pourquoi, il est préfé-rable, alors, de passer des échographies.En outre, chez la femme jeune, le tissu,

qui constitue la glande mammaire, est, encore, trop dense. Aussi,

l’examen de la mammogra-phie peut être inefficace;

car, ne permettant pas d’identifier une ano-

malie. Il existe, par ail-leurs, des cancers du sein qu’on appelle, «d’intervalles», qui peuvent survenir dans l’intervalle de deux ans, après une mammogra-phie normale et

s’avérer agressifs. De ce fait, nous recom-

mandons, donc, aux femmes, ayant des fac-

teurs de risques plus élevés, de consulter leur gynécologue

régulièrement, qui procédera à une palpation des seins de la patiente. Dans cet ordre idées, Il est à noter que 8 à 10% de cancers du sein sont héré-ditaires; c’est-à-dire, attribuables à une mutation génétique pouvant se trans-mettre à la descendance. On peut les repérer lorsqu’on a décelé 2, ou 3 cas, dans la famille apparentée. C’est ainsi qu’une enquête génétique est lancée, afin de détecter et surveiller tous les cas. Enfin, rappelons que les hommes, égale-ment, ne sont pas à l'abri du cancer du sein. Cependant, les cas sont rares et ne représentent, environ, qu’1 à 2% de tous les cancers du sein

* Professeur Belkacem Chafi,chef de service de gynécologie-obsté-trique, à l’Etablissement Hospitalier Uni-versitaire d’Oran (EHUO).

Santé Mag: Vous êtes oncologue et responsable du Centre de dépistage des cancers, dans le département de Seine-Maritime (France), qui plus est, notre compatriote; comment appré-hendez-vous, pour l’Algérie, cette question, dont vous êtes spécialiste ?

Pr Ahmed Benhammouda: A l’évi-dence, j’adhère à l’approche du dé-pistage du cancer du sein organisé, qui consiste à détecter des tumeurs non-palpables à l’examen clinique; mais, à une condition: que ce dépis-tage soit de qualité et offert au maxi-mum de femmes et pratiqué de façon intelligente.

Qu’appelez-vous, professeur, un dépistage organisé et de

qualité ?Un dépistage de qua-lité ne peut se réaliser

qu’avec l’interven-tion de la Puissance publique. En France,

où j’exerce ma pra-tique médicale, c’est l’Etat qui interroge les médecins, quant à la

stratégie à suivre, en l’occurrence. En Algérie, dans mon pays d’origine,

comme vous faites bien de le rappeler, où je viens souvent, j’ai constaté que

c’est l’inverse qui se passe: les pra-ticiens proposent des stratégies,

mais, ils ne sont pas, souvent, écoutés.

Au demeurant, pour revenir à votre question, je dirai

qu’il faut pratiquer un dépistage de

qualité, en lieu et place d’un dépistage de

masse. Autre-ment dit, un dé-

pistage organisé par des radiologues compétents, dans des cabinets agréés par le ministère de la Santé, après contrôle de leurs équipements, pour éviter toute irradiation trop forte. A ce propos, ce ne sont pas des méde-cins spécialistes qui manquent, en Algérie, pour ce faire et de plus, très compétents. Ces conditions satisfaites, on passera, alors, à l’élaboration d’un fichier, à par-tir des données détenues au niveau de la CNAS et du reste, comme vient de le proposer, d’ailleurs, le Pr Ahmed Bendib, qui suggère, effectivement, de commencer cette opération de dépistage par les grands centres ur-bains (Alger, Oran, Constantine); puis, l’étendre peu à peu, vers l’ensemble du pays. Enfin, concernant ma propre expé-rience en la matière, je dirais qu’en Seine- Maritime, sur une population de 190.000 femmes, 11.000 font de la mammographie et plus préci-sément, 200 par jour, soit, 56.000 annuellement.

Mais n’y a-t-il pas risque de sur-dia-gnostic, dans un dépistage organisé ? Il peut y avoir risque de sur-diagnos-tic, par rapport à toutes les patholo-gies et ce même pour une angine. En France, des médecins sont estés en justice, dans ces cas-là. Ceci étant, la médecine ne relève pas des sciences exactes, même si elle fonde, obligatoirement, sa pratique sur les connaissances de celles-ci. Toujours est-il, le risque de sur-dia-gnostic perdurera

* Professeur Ahmed Benhammouda, - Oncologue médical. - Directeur du Centre de dépistage des cancers, au département de Seine-Ma-ritime, France.

J’adhère au dépistage du cancer du sein organisé; mais, à condition qu’il soit de qualité

Pr Ahmed Benhammouda *

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20 Décembre 2016

La macrobiopsie stéréotaxique sous mammographie est pratiquée, au sein de notre laboratoire de recherche, pour le diagnostic précoce du cancer du sein

Pr Abdelkrim Bendib * Propos recueillis par Tanina Ait

Santé Mag: Professeur, vous êtes chef du service central de radiologie et d’imagerie médicale du CHU Mustapha Bacha et directeur du Laboratoire de recherche sénologie interventionnelle, guidée par imagerie médicale, dans le diagnostic précoce et le traitement du cancer du sein; pouvez-vous nous pré-senter votre équipe de recherche ?

Pr Abdelkrim Bendib: Notre laboratoire de recherche, sur le diagnostic précoce du cancer du sein, se compose de 4 équipes; à savoir: l’équipe de radiologues et d’imageurs

médicaux, dont je fais partie; l’équipe d’anatomopathologistes du Pr

Amir, chef de service; l’équipe d’oncologie médicale, avec le

professeur Sami, du service du Pr Kamel Bouzid; et l’équipe de sénologie du Pr Ahmed

Bendib, chargée d’opérer les patientes que nous avons retenues, au préalable et en toute connaissance de cause.

En quoi consiste la sénologie interven-tionnelle, guidée par imagerie médi-cale, dans le diagnostic précoce du can-cer du sein ? Pour répondre à votre question, il im-porte, d’abord, de dire qu’à l’examen de la mammographie, une anomalie peut se voir, mais, dans bien des cas, elle n’est pas bien détectée à l’échographie; alors, on procède à la biopsie, pour connaître sa nature, bénigne ou cancéreuse, car, on suspecte qu’elle est ACR3, ou ACR4 et la malade est angoissée. A partir de ce moment-là, la nouvelle technique consiste à prélever un échan-tillon de tissu, pour en faire un examen au microscope, en ambulatoire, en lieu et place de la biopsie chirurgicale, qui pré-lève une masse complète du sein, néces-sitant une hospitalisation.

Ainsi, on fait une micro-biopsie, si la lé-sion est supérieure à 5 mm et lorsqu’elle est inférieure à 5 mm, on pratiquera une macro-biopsie stéréotaxique, mammo-graphie informatisée en 3 dimensions, qui permet de localiser le secteur de l’anomalie et nous sommes équipés, pour ce faire. Après la biopsie stéréoscopique, il est nécessaire de placer, dans le sein, une agrafe métallique (clip) de quelques mil-limètres et complètement inerte, pour que l’on puisse retrouver, ensuite, l’en-droit précis, en cas de chirurgie. Au demeurant, notre technique -appelée interventionnelle, guidée par imagerie -, nous la pratiquons depuis, déjà, presque 6 ans, dans le but d’un diagnostic pré-coce. Cette méthode bien moins agres-sive, à l’évidence, que la biopsie chirur-gicale, laquelle nécessite l’hospitalisation de la patiente; ce qui accentue l’angoisse de celle-ci, nonobstant la lenteur dans l’obtention des résultats.Les avantages de cette méthode sont, donc, patents. En effet, nous avons établi des statistiques relatives à cette tech-nique, lesquelles montrent, après 76 mois d’études, qu’un tiers des femmes

ayant subi une biopsie, ont moins de 40 ans; ceci, d’une part et dans 50% de l’ensemble, les cas sont bénins; d’autre part, la moitié des personnes examinées est rassérénée. Les autres femmes sont prises en charge, immédiatement, en chirurgie. Nous voyons bien qu’avec cette tech-nique, il y a un gain de temps, puisqu’à la base, un tri est fait. Enfin, il est clair que le travail que nous menons se fait en multidisciplinarité, comme je vous le disais tantôt. Ainsi, à partir, par exemple, de l’échantillon pré-levé et que nous transmettons à l’anato-mopathologie, celle-ci donne le résultat et l’évolution de la tumeur, si cancer il y a. De plus, on pourra savoir si la chirurgie est nécessaire, ou seules des séances de radiothérapie suffisent

* Professeur Abdekrim Bendib, - Chef du service central de radiologie et d’imagerie médicale du CHU Mustapha Bacha.- Directeur du Laboratoire de recherche sénologie interventionnelle, guidée par imagerie médicale, dans le diagnostic précoce du cancer du sein.

Selon l’Organisation Mondiale de Santé (OMS), dix millions de nouveaux cas ont été diagnos-tiqués, en 2000. Ce nombre est passé à quinze millions, en 2015 (1). La grande majorité, des patientes décèdent, suite à la survenue de métas-tases à distance et non à cause de la tumeur primitive. La formation des métastases est sus-ceptible d’être causée par des cellules tumorales circulantes (CTC), qui se sont détachées de la tumeur primaire et cir-culent dans le système vasculaire, avant de se nicher dans un nouveau site, ou organe, afin de le coloniser et de former des tumeurs secondaires. (2-3)

Le diagnostic du cancer du sein néces-site, généralement, une biopsie tis-sulaire. Bien qu’utilisé pour évaluer le statut des récepteurs hormonaux et l’human epidermal growth factor re-ceptor (HER2), ces interventions sont

invasives, ne peuvent être faites régu-lièrement et de façon répétitive et n'ap-portent que peu d’informations, pour l’évaluation du potentiel métastatique, ou de l’efficacité thérapeutique.

Depuis quelques années, la numération des CTC, par biopsie liquide, est sug-gérée comme un biomarqueur pronos-tique et prédictif, afin d’orienter les dé-cisions de prise en charge des patients atteints de cancer.Les biopsies liquides sont des tests effectués sur un échantillon sanguin, afin de rechercher des cellules cancé-reuses provenant d’une tumeur, qui cir-culent dans le sang, ou des fragments d’ADN provenant de cellules tumorales. Ces interventions sont faciles et sécu-risées et plusieurs échantillons peuvent être collectés de manière non invasive. Ainsi, la possibilité de suivre l’évolution du cancer, à partir de prises de sang, a un énorme potentiel, quant à l’ajuste-

ment thérapeutique, dans une optique de médecine personnalisée et pourrait améliorer le pronostic et la qualité de vie des patientes.

Le test CellSearch est un système per-mettant la détection et la numération des CTC. Ce test est basé sur la recon-naissance d’antigènes spécifiques ex-primés par les cellules cancéreuses; ce qui permet de les isoler et de les enri-chir, à partir d’un échantillon sanguin. L’approche quantitative repose sur un seuil de positivité d’un certain nombre de CTC, dans un volume défini de sang.

La numération des CTC, par le système CellSearch, a été évaluée en tant que biomarqueur de stratification, pronos-tique et prédictif, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein et can-didates à une thérapie néo-adjuvante, adjuvante, ou systémique, dans les cas de cancer métastatique.

Cellules tumorales circulantes et cancer du sein

Par: K. Rekai1 - B. Krelil2- O. Boualga2- B. Larbaoui1

Le cancer du sein est le premier cancer de la femme, se situant au deuxième rang des cancers les plus meurtriers, dans le monde.

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SPÉCIAL CANCER

21Décembre 2016

CTC EN SITUATION ADJUVANTELa validité et l’utilité clinique de la nu-mération des CTC, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein et candi-dates à une thérapie adjuvante, doivent être confirmées. Les conclusions des études sont basées sur la présence des CTC, dans un échan-tillon sanguin. La reproductibilité doit être évaluée et les méthodes de détec-tion doivent être uniformisées.De plus, si la valeur pronostique de la numération des CTC s’avérait établie, des études devront comparer les mé-thodes actuelles de stratification des tumeurs primaires, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, telles que Mammaprint ou Oncotype DX, avec les tests CellSearch.Actuellement, la numération des CTC, dans le contexte d'un traitement adju-vant, n’a pas encore de validité, ni d’uti-lité consensuelle clinique. (13-14) Des essais cliniques randomisés, qui incluent des volets thérapeutiques, tributaires des changements dans le décompte des CTC, sont nécessaires, afin d’établir l’utilité de ce biomarqueur, dans la prise en charge des patientes.Les études françaises STIC CTC Me-tabreast et CirCe01, l’étude européenne TREAT-CTC et les études allemandes DETECT III et IV, qui visent à établir la place des CTC, dans la prise en charge thérapeutique des patients, sont, actuel-lement, en cours [Bidard et al. 2013b]. Les organismes internationaux, comme l’ASCO et l’ESMO, ne recommandent pas l’utilisation de tests de numération des CTC, dans le cadre de la prise en charge du cancer du sein. (12)

CTC EN SITUATION NÉO-ADJUVANTELes données probantes, concernant l’uti-lisation du test CellSearch comme outil clinique, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein précoce et candidates à une thérapie néo-adjuvante, ne per-mettent pas de juger de son utilité; entre autres, parce que l’attribution d’une valeur pronostique à la numération des CTC, en pré et post-traitement, n’est pas significative.Les résultats de l’étude REMAGUS02 suggèrent que la présence de CTC pour-rait être un facteur pronostique de survie globale. Malgré ces résultats, des études d’envergure, avec un suivi plus long et une méthodologie normalisée, seront nécessaires, pour déterminer si une telle association existe. La validité clinique doit, également, être évaluée, afin de déterminer si le test CellSearch peut être admis, dans la prise en charge thé-rapeutique des patientes. Actuellement, la numération des CTC, dans le contexte d'un traitement néo-adjuvant, n’a pas de validité, ni d’utilité clinique. (8-9-10)

CTC EN SITUATION MÉTASTATIQUELa valeur pronostique de la numération des CTC en prétraitement, avec le sys-tème CellSearch, basée sur un seuil de positivité de 5 CTC par 7,5 mL de sang, chez les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique, semble établie, dans la littérature actuelle. Les études publiées ont montré une association significative entre le décompte des CTC et la survie sans progression, ainsi que la survie globale. Malgré la valeur pronostique de la numé-ration des CTC, il est essentiel de stra-tifier les interventions, selon les types de cancer et les types de traitement. De plus, le rôle