Sosyoekonomik Eşitsizliklerve Sağlık

TTD 13. Yıllık Kongresi

Sağlığa Çok Yönlü Bakış Kursu 5 Mayıs 2010

Onur Hamzaoğlu

İçerik

• Yöntem• Tarih• Bulgular• Saptamalar• Toplumsal etken• Kapitalizm• Marks ve Weber’de sınıf• Hakkaniyet ve Eşitlik• Sağlık• Bir araştırma

YÖNTEM

Bilim ve siyaset, olayların ilk bakışta görünmeyen özünü görmeye-göstermeye çalışmak için gerekli olan iki araçtır

Köleci toplumlarda (Eski Yunan ve Mısır) kötü yaşam ve çalışma koşullarının sağlığı bozucu ve yaşamı kısaltıcı etkisi gözlemlenmiş ve tanımlanmıştır

Yaşam koşulları ve sağlık hizmetlerindeki belirgin gelişmelere rağmen, kötü yaşam ve çalışma koşullarının sağlığı bozucu ve yaşamı kısaltıcı etkisi devam etmektedir

TARİH

BULGULAR

16 Avrupa ülkesinde;düşük sosyoekonomik düzey gruptamortalite hızları, kötü sağlık algısı sıklığıyüksek sosyoekonomik düzeyli gruptandaha yüksektir

Endonezya, Brezilya,Hindistan ve Kenya’da

beş yaş altı ölüm hızıen yoksul grupta en yüksektir

Hollanda’da 1983-1985 ve 1992-1993 tarihlerinde yapılan izlem çalışmalarının her ikisinde de algılanan sağlığı “iyi”den daha kötü olanların yüzdesi ilkokul mezunlarında üniversite mezunlarına göre yüksek bulunmuştur

Rusya Petesburg’da yaşayan erkeklerde mortalite hızı eğitimi ilkokul düzeyinde olanlarda en yüksek,üniversite mezunlarındaen düşüktür

ABD’de Washington DC ve Brony gibi fakir yerleşim yerlerinde yaşayanların doğuşta beklenen yaşam süresinin Fairfax, Virginia, Douglas ve Colorado gibi zengin yerleşim yerlerinde yaşayanlara göre 10-15 yıl daha kısa olduğu saptanmıştır

1987 yılında İspanya’da yapılan bir çalışmada 20-44 yaş grubu kadınlarda hanehalkı gelir düzeyi arttıkça kronik hastalıkların prevalansında azalma saptanmıştır

1950-1970 yılları arasında yüksek sosyoekonomik düzeydeki yetişkin erkeklerde ölüm hızının %20 azaldığı saptanmıştır

Hem merkez hem de çevre kapitalist ülkelerde, hem yenidoğanlar hem de erişkinler arasında mortalitede, akut ve kronik infeksiyon ve infeksiyon dışı hastalıklarda ve psikiyatrik hastalıklarda sosyoekonomik farklılıkların belirgin olduğu bulunmuştur

Her ikisi de günde 20 adet sigara içen sekreter ve yöneticiden, sekreterin akciğer kanserine yakalanma riskinin daha fazla olduğu saptanmıştır

Sosyoekonomik durum ile sağlık durumu arasındaki eşitsizlik ilişkisi doğrusal bir ilişkidirSosyoekonomik durumun kötüleştiği her aşamada sağlık düzeyi de kötüleşmektedirSosyoekonomik etkenlerin ancak belli bir eşik değerin üzerinde sağlığı kötüleştirici etki gösterdiği savı geçersizdir

SAPTAMALAR

İnsanların ait oldukları sosyoekonomik düzeyi bedenlerinden okuyabilirsiniz

Yoksulsanız zaman hızlanır, organlarınız çabuk eskir

Rahimde başlayan yoksulluk çocuklukta, gençlikte, yetişkinlikte yani ömür boyu devam eder

Sağlıklı Olmak İçin Ne(ler) Gerekir?

Yeterli ve dengeli beslenmeTemiz içme ve kullanma suyu

Sağlıklı konut-barınma Temiz çevre

(hava, toprak, okyanuslar ve denizler, göller ve akarsular)

Eğitim İş-üretmek

UlaşımSağlık hizmeti

SAĞLIKLI OLMAK İÇİN SAĞLIK HİZMETLERİNİN

ÖNCELİĞİ YOKTUR

Sağlık kişisel bir durum değil, toplumsal yaşantının

bir sonucudur…

Sağlığı Bozan Etken(ler)?

• Biyolojik• Fiziksel• Kimyasal• Mekanik• Zihinsel

Etkenlerle karşılaşma olasılığını-riskini belirleyen(ler)?

GördüklerimizinYaşadıklarımızın

Arkasında ne(ler) var?

Sağlık kişisel bir durum değil, toplumsal yaşantının

bir sonucudur…

TOPLUMSAL ETKEN

Sağlık kişisel bir durum değil, toplumsal yaşantının

bir sonucudur…

TOPLUMSAL YAŞANTITOPLUMSAL YAPININ BELİRLEYİCİLİĞİNDE

ORTAYA ÇIKAR

Kapitalizm Sınıf, sınıfın gücü, sınıf mücadelesi, devlet üzerine etkisi

Kapitalist DevletEmperyalizm

Ulusötesi Şirketler(UÖŞ)1992’de 37 000 UÖŞ ve 170 000 bunlarla ilişkili şirket var

(1970’lerde 7,000 şirket)En tepedeki 100 UÖŞ’nin global satış miktarı 5.5 trilyon$:

ABD’nin GSMG’i kadar72 milyon kişi çalıştırıyor (15 milyonu gelişmekte olan ülkelerde)UÖŞ, dünyadaki üretimin %33’ünü kontrol ederken

emek-gücünün %5’ini çalıştırıyor

d = c + v + s Değer Yasası

kullanım değeri = c + v

c: sabit sermayev: değişen sermaye

Değişim Değerid = c + v + s

c: hammadde, enerji, teknoloji vb. değeriv: emek-gücünün değeri, ücrets: artı değer, kâr, emekçinin ürettiği-

patronun el koyduğus/v: sömürü oranı, artı değer oranı

SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI

1. Genel Bütçe (“v” ve “s” den vergi)

2. Sigorta2.1. Kamu Sigortasıvergi+ ( “v” ve “s” den prim)2.2. Özel Sigortavergi+ ( “v” den prim){sömürü oranı-s/v- en yüksek}

(3. Cepten) (daima “v” den)

Toplumsal Yapının İçeriği: kapitalizmde sınıflar

•MARKS

•WEBER

Marks’ta sınıfSınıf, üretim araçları karşısındaki nesnel

konumlarıyla ortaklaşan toplumsal yapıdırYalnızca ekonomik değil, aynı zamanda

siyasal bir kategoridirSınıflar, siyaset üzerinde hakim olmaya

çalışırlar ve üretim ilişkilerini siyaset aracılığıyla da yeniden üretirler

Siyasete hakim olmak isteğinin-hedefinin gerekçesi ekonomik çıkarlardır

Üretim ilişkileri değiştirilmedikçe sınıfsal konum değişmez

Marks’ta sınıfÜretim ortamı içinde şekillenirKişilerin maddi yaşam koşulları da, üretim ortamı içinde, üretim araçları karşısındaki nesnel sınıf konumu tarafından belirlenir

Marks’ta sınıflarÜretim araçlarına sahip olan, başkasını istihdam eden, ekonomik gücü elinde tutan, ezen BURJUVAZİElinde emek gücünden başka satacak bir şeyi olmayan, başkasının üretim araçlarında çalışan, ezilen İŞÇİ SINIFISahip olduğu üretim araçlarını kendi emek gücüyle kullanan, yanında başkasını çalıştırmayan ORTA SINIF

Weber’de sınıfEkonomik ortamdaki güce ilişkin maddi bir kategoridirTipik bir mal arzı, dışsal yaşam koşulları ve kişisel hayat deneyimleri fırsatıdır. Bu fırsat, belirli bir ekonomik düzende gelir sağlamak adına malları ve becerileri tasarruf altına almak için sahip olunan gücün miktarı ve çeşidi veya bu gücün yokluğu ile belirlenirBundan ötürü sınıfsal konumun belirleyicileri eğitim, gelir, meslek gibi unsurlardır

Weber’de sınıfWeber’de sınıflar, piyasa ortamı içinde belirlenirSınıf, maddi yaşam koşullarının belirleyeni olarak değil; eğitim, gelir, meslek gibi yaşam koşulları tarafından belirlenen bir ara kategori olarak ele alınır

Weber’de sınıflar1- Olumlu ayrıcalıklı sınıflar:

Mülk sahibi sınıflar: Arazi, bina veya insana sahipTicari sınıflar: Endüstri ya da tarım alanı girişimcileri, tüccarlar, bankerler, meslek sahipleri

2- Olumsuz ayrıcalıklı sınıflar:Olumsuz ayrıcalıklı mülkiyetçi sınıflar: Sınıftan çıkarılanlar, yoksullarOlumsuz ayrıcalıklı ticari sınıflar: Bütün işçiler

3- Orta sınıflar:Köylüler, zanaatçılar, serbest meslekliler

Weberci sınıf kuramının eleştirisi

1-Mülk, sermaye sahibi kesimleri dışarıda tutabiliyor (İngiliz resmi sınıf şeması)

2-Tek başına gelir, eğitim, meslek toplumsal konum hakkında fikir vermeyebilir. Hangi hekim, hangi kaportacı ?

3-Bu anlamda, gelir, eğitim, meslek grupları ekonomik güç-mülk sahipliği bakımından heterojen yapılardır

4-Gelir, eğitim, meslek grupları toplumsal bir kimlik oluşturmaz. Toplumsal değişiklik hedefi söz konusu olduğunda daha nesnel kriterlere gerek duyulur

5-Weberci kuram gelirin, eğitimin, vb nasıl elde edildiğini, bunları elde etme sürecinin arka planını açıklayamaz

HAKKANİYET EŞİTLİK

TOPLUMSALAYRICALIKLAR HAK ADALET

DENKLEŞTİRME (Hakkaniyet/Nasafet)

ADALET: İhtilafın varlığını öngörür

Önceden ‘uyumlu’ hale gelmiş bir düzende adalet uygulanamaz ve kullanılamaz durumdadır

Roma’da Aequitas

Britanya’daEquity

Hakkaniyet

Erişilebilirlik(access) ve adaletin(justice) ayrıcalığı giderebileceğini öngörür

İnsanların yetenek ve beceri aracılığıyla doğan farklılıkları kabullenmeleri anlamına gelir

Hakkaniyet

Farklılıkların kaynağı ile ilgilenmez

Farlılıkların yumuşatılmasını hedefler

Bireysel olarak davranılır

Hakkaniyet doğrudan ölçülemez

Hakkaniyet; farklılıkların adaletidir

Hakkaniyetsizlik; ‘farklılıkların adaletsizliği’dir

Hakkaniyet

Bireysel yetenek ve başarı sınıfsal hareketlilik için aracı-araç olduğu sürece eşitlik sorunu;

hakkaniyet ve adalet sorununa dönüşür

Eşitlik(Equality)

1. Fırsat Eşitliği

2. Şartlarda Eşitlik

3. Sonuç Eşitliği

EşitlikHayatın öznesinin ‘insan’ olduğu bir toplumsal yaşantı ile gereksinimlerin karşılanması hedefidir

SAĞLIKSoyut ve somut pek çok ürünün yaratıcısı olan insanın,toplumun üyeleriyle kolektif içinde ve her bir üyenin gereksinimini eşit olarak karşılayacak şekilde üretebilmesi biyolojik ve zihinsel bütünlüğünün korunması ve toplumsal örgütlülük ve üretim süreciyle birlikte geliştirilmesidir.

soL Meclis Sağlık Komisyonu(2002), Sosyalist Türkiye’de Sağlık, Nazım Kültürevi Kitaplığı,

Sağlıkta Eşitsizlik

İnsanlar arasında hiçbir biyomedikal ve davranışsal risk faktörleriyle kesin olarak açıklanamayan sağlık durumu ve yaşam sürelerindeki farklılıklardır

Bolu’da Yoksulluk ve SağlıkTÜBİTAK’ın SBB-3035 No’lu projesi

Sosyal sınıf için üretim araçlarının mülkiyeti ve emek gücü sömürüsü ile kentsel (faiz, kira geliri) ve kırsal (toprak) rant elde etme durumları veri olarak kabul edilmiştir Sosyal sınıf; kentsel bölge için “burjuva”, “ücretli/maaşlı”, “kendi hesabına çalışan”, kırsal bölge için “kapitalist çiftçi”, “köylü”, “tarım işçisi” olarak üç grup ve hem kent hem de kır için “işsiz” olarak toplam yedi grup olarak tanımlanmıştır.

BİR ARAŞTIRMA

Burjuva; emek sömüren, sahip olduğu işinde aile üyeleri dışında ücret karşılığında emek gücü istihdam eden, üretim aracı ve/veya sermaye sahibi/mülkiyeti var ya da gelirinin %50’den fazlasını kentsel ranttan(kira ve /veya faiz) sağlayan

Ücretli/Maaşlı; emek gücünü formel ya da informel sektör, kamu ya da özel sektöre satan

Kendi Hesabına Çalışan; üretim aracı ve/veya sermaye sahibi, emek sömürüsü yok, kendi ve/veya aile üyeleri çalışan

Kapitalist Çiftçi; toprak, hayvan vb. üretim araçlarının mülkiyetine sahip, emek sömüren, toprak rantı var ve/veya yok ya da üretim araçlarının mülkiyetine sahip, emek sömürüsü olmayan ancak toprak rantı olan

Köylü; üretim araçlarının mülkiyetine sahip, emek sömürüsü, rant ve emek gücü satışı olmayan

Tarım İşçisi; üretim araçları mülkiyeti olan ya da olmayan, emek sömürüsü ve rantı olmayan, emek gücü satışı olan

İşsiz; üretim araçları mülkiyeti olan ya da olmayan, emek sömürüsü, kırsal ya da kentsel rantı olmayan, emek gücü arzı olan, ancak satışı gerçekleşmemiş kişilerdir

Sosyal sınıf Sayı Yüzde

Tarım işçisi 58 11.6 Ücretli/maaşlı 251 50.1 Köylü 86 17.1 Kendi hesabına çalışan 67 13.4 Kapitalist köylü 19 3.8 Burjuva 20 4.0 Toplam 501 100.0

95% Güven Aralığı Değişkenler

Tahmini Rölatif Risk

(ORs) Düşük

Yüksek

p değeri

Cinsiyet Erkek 1a Kadın 0.526 0.341 0.810

0.004

Sosyal sınıf Tarım işçisi 4.585 1.137 18.492 Ücretli/maaşlı 1.738 0.470 6.432 Köylü 3.151 0.813 12.205 Kendi hesabına çalışan 1.571 0.388 6.415 Kapitalist köylü 1.983 0.390 10.077 Burjuvazi 1a

0.016

Algılanan sağlık İyi 1a Kötü 2.983 1.611 5.522

0.001

Geçici yeti yitimi Var 3.137 2.025 4.859 Yok 1a

0.000

Tablo: Umutsuzluğun görülme sıklığını etkileyen değişkenlerin lojistik regresyonu

a Referans grup

Sağlıkta Sosyoekonomik Eşitsizliklerin Ölçülmesinde Bağımsız Değişken ?

SOSYOEKONOMİK STATÜ-DÜZEY(SES)Eğitim, Meslek, Gelir

SOSYOEKONOMİK POZİSYON(SEP)Pirestij(mal sahipliği), Eğitim, Gelir

SOSYAL SINIF

KAYNAKÇA• Kunt AE, Mackenbach JP (1994), Measuring Socioeconomic

Inequalities in Health, EUR/ICP/RPD 416, WHO, Copenhagen-28.

• Machenbach JP et all. Socioeconomic Inequalities in Health in 22 european Countries. N Engl J Med 2008;358(23):2468-2481.

• Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005;365:1099-1104.

• Marx K(1971) Capital A Critical Analysis of Capitalist Production Volume 1, Progress Publication, Moscova.

• Öngen T(1996)Prometous’un Sönmeyen Ateşi, Günümüzde işçi Sınıfı, Alan Yayıncılık, 2. Baskı,İst.