sosialisasi penyelenggaraan program jaminan pemeliharaan kesehatan dengan manfaat lebih baik
DESCRIPTION
JAMSOSTEK. PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero). SOSIALISASI PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK. PT. JAMSOSTEK (Persero) Kantor Cabang Sampit Jl. MT. Haryono No.77 SAMPIT. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SOSIALISASI PENYELENGGARAANPROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK
PT. JAMSOSTEK (Persero)Kantor Cabang SampitJl. MT. Haryono No.77
SAMPIT
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)JAMSOSTEK
PENYELENGGARAAN JPK BAGI TENAGA KERJADENGAN MANFAAT LEBIH BAIK DARI PAKET JPK DASAR
JAMSOSTEK
I. DASAR HUKUM
1. PP 14 Tahun 1993 Pasal 2 ayat (4)Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program Pemeliharaan
Kesehatanbagi Tenaga Kerja dengan manfaat lebih baik dari paket Jaminan PemeliharaanKesehatan dasar, tidak wajib ikut dalam program Jaminan Pemeliharaan
Kesehatanyang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara.
2. Permenaker No : PER-01/MEN/1998Sebagai pelaksanaan pasal 2 ayat (4) PP tahun 1993, mengatur tentang :
a. Penyelenggaraan
B. Cakupan Kepesertaan
c. Paket Pelayanan Kesehatan
3. KEP-147/MEN/1998 :Tentang pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Kerja bagi Program JPK Jamsostek
4. Keputusan Dirjen Binawas Ni : KEP – 338 / BW / 1998 :Tentang Tata Cara penyelenggaraan JPK dengan manfaat lebih baik.
II. PROGRAM JPK DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK HARUS MEMENUHI KETENTUAN :
JPKDENGANMANFAAT
LEBIH BAIK
1. CARA PENYELENGGARAAN : Sama dengan JPK JAMSOSTEK
2. CAKUPAN KEPESERTAAN : Sama dengan JPK JAMSOSTEK
3. STANDAR PELAYANAN KESEHATAN :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama : Sama dengan JPK JAMSOSTEK
b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan : Sama dengan JPK JAMSOSTEK
c. Rawat Inap : HARUS LEBIH BESAR 60 HARI/JENIS PENYAKIT/TAHUN DAN LEBIH BESAR 20 HARI UNTUK ICU / ICCU
d. Kehamilan dan Persalinan : Sama dengan JPK JAMSOSTEK
e. Penunjang Diagnostik : Sama dengan JPK JAMSOSTEK
f. Pelayanan Khusus, meliputi : Kacamata, Prothese Mata, Prothese Gigi, Alat Bantu Dengar, Prothese Anggota Gerak :
HARUS LEBIH BESAR DARI KETENTUAN JPK JAMSOSTEK
g. Gawat Darurat : Sama dengan JPK JAMSOSTEK
4. IURAN : Tidak diberlakukan sama denganIuran JPK JAMSOSTEK
III. KEKUATAN / KELEBIHAN PT. JAMSOSTEK SEBAGAI PENYELENGGARA JPK.
1. Likuiditas dan legalitas sebagai BUMN terjamin berdasarkan PP. 36 Tahun 1995
2. Jaringan pelayanan berskala Nasional.
3. Toleransi terhadap pelayanan lebih baik→ menunggak iuran lebih 3 bulan dilayani dengan syarat ada pernyataan perusahaan.
4. Lebih fleksibel terhadap restitusi biaya.
5. Proses penggantian klaim relatif cepat (maksimal 2 hari apabila persyaratan lengkap dan telah melalui prosedur yang telah ditetapkan.
6. Informasi data perusahaan dan tenaga kerja lebih komprehensif karena sudah menjadi peserta paket A.
7. Berpengalaman sejak PMT 3 tahun 1967.
IV. KEUNTUNGAN PERUSAHAAN APABILA PROGRAM JPK DISERAHKAN / DILAKSANAKAN OLEH PT. JAMSOSTEK (Persero)
1. Biaya Kesehatan bagi TK bisa dihitung dengan tepat untuk penyusunan rencana biaya perusahaan.
2. Biaya kesehatan dapat terjangkau dengan realistis dan efisien.
3. Biaya kesehatan dapat dihemat dari pengeluaran yang tidak perlu dan mencegah kebocoran biaya perusahaan (Moral Hazard)
4. Perusahaan tidak direpotkan dengan urusan kesehatan pegawai termasuk administrasi yang rumit dan memerlukan waktu.
5. Perusahaan dapat lebih terkonsentrasi dalam usaha pokok perusahaan.
6. TK lebih tenang dan mantap karena mempunyai kepastian Jaminan Kesehatan termasuk keluarganya karena Jaminan tidak didasarkan belas kasihan.
V. KERUGIAN PERUSAHAAN BILA MENYELENGGARAKAN SENDIRIPROGRAM JPK ATAU MELALUI BADAN PENYELENGGARA LAIN
1. Akan direpotkan dengan administrasi yang rumit.
2. Biaya Pelkes yang tidak dapat dipastikan, disisi lain Cash Flow terbatas.
3. Jaringan Pelkes terbatas (bersifat lokal)
4. Meningkatnya Moral Hazard
5. Badan Penyelenggara lain :
a. Likuiditas, solvabilitas dan legalitas sebagai Badan penyelenggara JPK masih perlu dibuktikan.
b. Profit Orientedc. Besarnya Benefit tergantung iuran / premi.d. Pendatang baru (kurang pengalaman).e. Jaringan pelkes terbatas (bersifat lokal).f. Terlalu kaku dalam restitusi biaya / cenderung menekan
biaya.g. Toleransi terhadap kebijakan tidak ada.
MANFAAT PROGRAMJAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN (JPK)
1. BAGI TENAGA KERJA :
2. BAGI PERUSAHAAN / PENGUSAHA :
3. BAGI PEMERINTAH :
TIDAK ADA SELEKSI PESERTA (ANTI SELEKSI) PELAYANAN KESEHATAN LENGKAP (PARIPURNA) JARINGAN PELKES TERSEBAR DAN MUDAH DIJANGKAU TERSEDIANYA BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
MENGHEMAT BIAYA (LEBIH MURAH DARIPADA MENYELENGGARAKAN SENDIRI) MENINGKATKAN PRODUKTIFITAS MENGURANGI ADMINISTRASI
MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT MENGURANGI APBD / APBN KARENA ANGGARAN SWADAYA MENUNJANG PROGRAM JPKM SERTA KELUARGA BERENCANA MEMASYARAKATKAN OBAT GENERIK
CARA PENYELENGGARAAN
1. Untuk Pelayanan kesehatan tingkat I, bekerjasama dengan :a. Puskesmasb. Balai Pengobatan milik Swasta c. Balai Pengobatan milik Perusahaand. Dokter Praktek Swasta
2. Untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat II, bekerjasama dengan :a. Rumah Sakit milik Pemerintahb. Rumah Sakit milik Swastac. Rumah Sakit milik ABRI / Polri
3. Untuk Pelayanan Khusus, bekerjasama dengan :a. Rumah Sakit Khusus.b. Optikal
4. Untuk Pelayanan Obat-obatan, bekerjasama dengan :- Apotik (baik milik Pemerintah maupun Swasta)
5.
Tidak mempunyai kerja sama dengan PPK I & PPK II yang membentuk jaringan Pelayanan Kesehatan secara Struktural dengan sistem rujukan.
Kriteria Tidak Lebih Baik
K E P E S E R T A A N
1. Kepesertaan Perusahaan dan Tenaga Kerja beserta Keluarganya bersifat wajib.
2. Pengusaha yang mempekerjakan 10 (sepuluh) orang atau membayar upah Rp. 1.000.000,- per bulan
3. Tenaga Kerja beserta Keluarganya (Suami / Istri dan 3 orang anak)3.1. Anak Kandung / tiri yang belum bekerja / menikah dan ber-usia
maksimum 21 tahun3.2. Bila suami / istri bekerja, slah satu di ikutkan sebagai lajang
4. PP 14 / 1993 Bab. II pasal 2 ayat (4)Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program JPK dengan manfaat yang lebih baik, menurut PP ini tidak wajib ikut.
5.1. Perusahaan hanya mendaftarkan Tenaga Kerja saja5.2. Tenaga Kerja dan Istri / Suami saja
Kriteria Tidak Lebih Baik5.
I U R A N
1. Tenaga Kerja Lajang : 3 % X Upah
2. Tenaga Kerja dan Keluarganya : 6 % X Upah
Dengan batasan Upah Rp. 1.000.000,- per bulan, atau Masikmal
Upah Rp. 1.000.000,- per bulan
KETERANGAN :Ketentuan mengenai dasar perhitungan Iuran JPK diatas sebagaimana dimaksud Dalam pasal 9 ayat (4) tahun 1993 tidak diberlakukan dalam perhitungan JPK dengan manfaat lebih baik.
J A M I N A N
1. Mencakup Tenaga Kerja dan Keluarganya (suami/istri dan 3 anak)
2. Bersifat : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif (Komprehenshif)
3. Batasan – batasan :3.1. Obat standar JPK (Paten dan Generik berlogo)3.2. Hari Rawat : max 60 hari / kasus / tahun (termasuk ICU / ICCU)
4. Struktur Pelayanan meliputi :4.1. Rawat Jalan tingkat I4.2. Rawat Jalan tingkat II4.3. Rawat Inap4.4. Gawat Darurat4.5. Persalinan Normal4.6. Perawatan Khusus4.7. Penunjang Diagnosa4.8. Pelayanan khusus secara terstruktur, rujukan, Dokter keluarga
5. 5.1. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan tingkat I saja5.2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan Tk I & Tk II saja
Kriteria Jaminan Kesehatan tidak lebih baik
5.3. Atau hanya Rawat Inap saja dan tidak menganut konsep rujukan dan wilayah
5.4. Tidak Komprehensif5.5. Pola pembiayaan Kesehatan :
a. Terbatas, disesuaikan dengan tingkat jabatan dan jenis Pelayanan Kesehatan.
b. Terbatas, diberikan secara Lumpsump setiap bulan dalam jumlah tertentu.
c. Terbatas, hanya diberikan untuk Tenaga Kerja Saja.
d. Terbatas, Restitusi / Re emburcement (penggantian biaya Pelayanan Kesehatan) hanya sebagian.
STRUKTUR PELAYANAN JAMINANPEMELIHARAAN KESEHATAN
Rawat Jalan Tingkat Pertama Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Rawat Inap Pelayanan Khusus Persalinan Emergensi
SISDUR PADA RAWAT JALAN TINGKAT I
PESERTA
PPK I
Syarat:
• Kartu JPK Valid
• Pasien terdaftar dlm Kartu JPK
• Iuran Perusahaan OK
Selesai
Rujuk ke PPK II
Mendapat Surat
Rujukan
Legalisasi (Stempel) oleh Jamsostek
Cakupan Pelayanan PPK Tingkat I meliputi:• Pemeriksaan dan pengobatanoleh dr. Umum dan dr. Gigi (tambal, cabut,
perawatan saluran akar• Pemberian Obat-obatan sesuai standar Obat JPK• Tindakan medis dr. Umum (pembersihan luka, jahit luka, operasi kecil;eksisi
& ekstirpasi)• Tindakan medis dr. Gigi (Operasi kecil Gigi; Alveolektomi, Odontektomi)• Konsultasi Medis dan Kesehatan• Rujukan ke PPK II sesuai saran dokter PPK I
Pelaksana PPK I : Praktek dokter Swasta, Poliklinik, Puskesmas
SISDUR Rawat Jalan Lanjutan
Peserta
PPK II
Syarat:
1. Kartu JPK Valid
2. Surat Rujukan dari PPK I atau ..
3. Surat Rujukan Ekstern antar Rumah Sakit
Yang dilegalisasi Jamsostek
Pulang
Mendapat Resep
Kembali ke PPK I (jawab Rujukan)
Kontrol ulang ke PPk II
Perintah
1. Rawat Inap/Operasi
2. Tindakan One day Care
3. Penunjang Diagnostik
SISDUR Rawat Jalan Lanjutan
Cakupan Pelayanan☺ Pemeriksaan & pengobatan dr.
Spesialis☺ Pemberian resep obat sesuai
standar JPK☺ Tindakan medis Spesialistik☺ Penunjang Diagnostik ( Laborat,
Rontgen, pemeriksaan khusus, Patologi Anatomi)
☺ Fisiotherapi
SISDUR RAWAT INAP
PPK II
Poli/dr Spesialis
Perintah• Rawat• One Day
Care (ODC)• P.
Diagnostik
Syarat:
1. KPK Valid
2. Surat Rujukan PPK
3. Surat Keterangan masuk/rawat dari dr. Spesialis
Surat Keterangan Rawat
PT. Jamsostek
Syarat:
1. Surat Ket.
Rawat
2. KPK Valid
Terbit :
Surat
Jaminan Rawat
RAWAT INAP
Pengertian : pemeliharaan kesehatan di RS dimana penderita mondok minimal 1 hari
Cakupan :
1. Mondok & Makan sesuai kebutuhan Gizi
2. Visite/konsul dokter ahli minimal 1 x sehari
3. Pemberian obat sesuai standar obat JPK
4. Penunjang Diagnostik (Lab, Rontgen, PA)
5. Lamanya perawatan maks 60 hr/kasus/tahun
termasuk ICU/ICCU max. 20 hr
6. Alat Kesehatan (pin, plate, screw, IOL/Intra Oculer
Lens) setinggi-tingginya Rp. 500.000,-
PERSALINAN
Persalinan NormalCakupan:
1. Pemeriksaan kehamilan
2. Penggantian persalinan Normal Maks. Rp. 500.000,-
3. Persalinan yang ditanggung anak ke 1 s/d 3
4. Persalinan kembar dihitung sebagai persalinan 2 kali melahirkan
Persalinan PenyulitDi rumah sakit yang ditunjuk
Maksimal hari rawat 3 s/d 5 hari
EMERGENSI (GAWAT DARURAT)
Pengertian: Suatu keadaan yang memerlukan tindakan atau pertolongan segera dan dapat berakibat fatal
Cakupan: Kecelakaan diluar kecelakaan kerja bagi peserta (TK) Serangan Jantung Serangan Astma Berat Kejang Demam (suhu min 39° celcius) Pendarahan berat Muntaber atau dehidrasi (kurang cairan) Kehilangan kesadaran atau koma, serangan epilepsi Keadaan Gelisah pada penderita gangg.jiwa Colic renal dan Colic Abdominal
SISDUR PELAYANAN UGD DI PPK II
Keadaan Emergensi
PESERTAPPK II / UGD
Syarat: KPK Valid
Pulang
Mendapat Resep di Apotik PPK II/UGD
Perintah
1. Rawat Inap
Pelayanan Khusus(hanya untuk Tenaga Kerja)
1. Bantuan penggantian Kacamata (frame + Lensa) Max Rp 200.000,-◦ Lensa Rp. 80.000,- (max 2 thn sekali)◦ Frame Rp.120.000,- (max 3 thn sekali)
2. Bantuan pelayanan/penggantian Gigi Palsu (Protehese gigi) Max. Rp. 408.000,- (berikutnya stlh 3 th)◦ Gigi pertama Rp. 100.000,-◦ Gigi selanjutnya Rp. 8.000,-
3. Alat bantu dengar (Hearing Aid) Max. 300.000,- (max 3 th sekali)
4. Kaki/Tangan Palsu (utk 3 thn sekali) :◦ Protehese alat gerak atas (tangan), Max Rp. 350.000,-◦ Protehese alat gerak bawah (kaki), Max Rp. 500.000,-
5. Mata Palsu Max. Rp 300.000,- (utk 3 thn sekali)
1. PESERTA Apabila semua peserta JPK tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh badan
penyelenggara. General Check up / Check up/ Reguler Check up (termasuk papsmear) Akibat langsung bencana Alam, peperangan dan lain-lain. Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh tertanggung. Olah raga tertentu yang membahayakan seperti : Terbang layang, menyelam, balap
mobil/motor, mendaki gunung, tinju dan lain-lain.
2. PELAYANAN KESEHATAN : Pelayanan kesehatan di luar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan penyelenggara. Imunisasi massal. Pemeriksaan, perngobatan, perawatan di luar negeri. Penyakit yang di sebabkan oleh penggunaan alkohol / narkotik. Penyakit atau cedera yang timbul atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational
diseases / accident) Sexual Transmited diseases termasuk AIDS REALTED COMPLEX dan lain-lain. Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis. Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur hidup, seperti :
debil, embesil, mongosil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia dan lain-lain. Haemodialisa. Operasi jantung peserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan pengadaan alat paru
jantung (setinggi-tingginya disetarakan dengan tarif paket operasi beser JPK) Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang. Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung. Serta pemeriksaan-pemeriksaan canggih baru yang belum termasuk dalam daftar pelayanan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan antara lain MRI (Magnetic Resonance Imaging), DSA (Diginal, Substraction, Arteriography) dan lain-lain.
Penyakit Kanker.
HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK
3. OBAT-OBATAN :• Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit.• Semua obat kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi kelloid yang bukan indikasi
medis.• Semua obat berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya.• Semua obat gosok seperti kayu putih dan sejenisnya.• Obat lain seperti : verband, plester, gause steril dan lain-lain.• Obat-obatan untuk kesuburan.• Obat-obatan penyakit kanker.
4. PEMBIAYAAN :• Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat.• Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan
rawat dan klaim.• Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah Sakit yang
ditunjuk di daerah setempat bagi peserta yang berdomisili di luar kota.• Biaya perawatan emergency diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan
Penyelenggara. Dalam hal terjadinya diluar kota peserta harus menggunakan fasilitas Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat/Daerah setempat dengan penggantian maksimal 7 hari rawat inap.
• Perawatan untuk tiap jenis penyakit yang melebih lama 60 hari/ kasus/tahun termasuk perawatan di ruang ICU/ICCU.
HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK
PERUSAHAAN
JAMSOSTEK
DISNAKER
PEGAWAIPENGAWAS
DITOLAK
DISETUJUI
REKOMENDASIKADISNAKER
PPKKB
VI.
RINGKASAN SKEMA PROSEDUR PERMOHONAN PENYELENGGARAAN JPKDENGAN MANFAAT LEBIH BAIK (DISESUAIKAN DALAM NUANSA OTODA)
1. Perusahaan mengajukan permohonan ke Disnaker dengan tembusan disampaikan kepada PT.JAMSOSTEK setempat
2. Kadisnaker memerintahkan Pegawai Pengawas untuk melakukan pemeriksaan.
3. Hasil Pemeriksaan Pegawai Pengawas dapat berupa “ Penolakan “ atau “ Persetujuan “ untuk menyelenggarakan JPK dengan manfaat lebih baik.
4. Hasil pemeriksaan Pegawai Pengawas dilaporkan kepada Kadisnaker
5. Kadisnaker membuat rekomendasi penolakan atau persetujuan untuk menyelenggarakan JPK dengan manfaat lebih baik kepada perusahaan dengan tembusan kepada PT. JAMSOSTEK
1
4 2
3 5
LAMPIRAN ……