sorveglianza sanitaria nell’esposizione a cancerogeni · enrico pira sezione di medicina del...

Enrico PiraEnrico PiraSezione di Medicina del Lavoro, Dipartimento Sezione di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze della Sanitdi Scienze della Sanitàà Pubblica e PediatrichePubblica e Pediatriche

UniversitUniversitàà di Torinodi Torino

Sorveglianza sanitaria nell’esposizione a cancerogeni

• In Italia, 4.200.000 lavoratori (19% della popolazione lavorativa) compresi agenti non in gruppo I IARC

• 1.500.000 soggetti, di cui ben 521.162 esposti ad emissioni diesel e i rimanenti a:

1. polveri di legno, 2. benzene, 3. cromo esavalente, 4. idrocarburi policiclici aromatici escluso il fumo passivo,5. composti del nichel, 6. amianto, 7. nebbie di acidi forti inorganici, 8. cadmio e composti 9. arsenico e composti, oltre.

• Esclusi:-254.657 soggetti considerati esposti a silice, -113.384 esposti a formaldeide

Stime CAREX (CAR arcinogen EXxposure ) 2005

Numero complessivo di esposti ad agenti cancerogeni, nel nostro Paese, al marzo 2011, è di circa 130.000 soggetti e 250 000 condizioni di esposizioni:

•settore del legno (23%), •benzene (12%), •Idrocarburi policiclici aromatici (IPA) (10%), •composti di cromo esavalente (7%), •all’amianto (3%) •trattamento e rivestimento dei metalli (2%).

Registrazione SIREP al 31 dicembre 2008 Registrazione SIREP al 31 dicembre 2008

6.000 Ditte6.000 Ditte

79.000 Lavoratori (di cui 89% uomini) [CAREX circa 4,2 milioni?]79.000 Lavoratori (di cui 89% uomini) [CAREX circa 4,2 milioni?]

164.000 Esposizioni164.000 Esposizioni

100.000 Misurazioni100.000 Misurazioni

Agente cancerogeno piAgente cancerogeno pi ùù frequentemente notificato: polvere di frequentemente notificato: polvere di legno duro (circa 32.000 lavoratori)legno duro (circa 32.000 lavoratori)

Seguono benzene (16.000 lavoratori), IPA (14.000 la voratori), Seguono benzene (16.000 lavoratori), IPA (14.000 la voratori), cromo esavalente (10.000 lavoratori)cromo esavalente (10.000 lavoratori)

I Tumori I Tumori ““ perdutiperduti ””

• Latenze molto lunghe (anni, a volte decenni).

• Possibili altre esposizioni ambientali a cancerogeni durante la vita.

• Nessuna differenza clinica e istologica tra i tumori di origine occupazionale e i tumori osservati nella popolazione generale.

• Alcune esposizioni occupazionali sono difficili da controllare (come ad es. l’esposizione alle polveri di legno, tipicamente correlate alle piccole imprese e ad attività artigianali).

• Sotto-notifica da parte dei soggetti direttamente interessati(?)

• Maggiore sensibilità per le malattie meglio note riguardo al rapporto causa-effetto, ma in realtà le più rare.

ASPETTI SU CUI RIFLETTEREASPETTI SU CUI RIFLETTERE

Principali agenti cancerogeni e loro organi bersaglioPrincipali agenti cancerogeni e loro organi bersaglioASBESTO

ARSENICO

IPA

CROMO

NICHEL

SILICE (?)

FORMALDEIDE

POLVERE DI LEGNO

POLVERE DI CUOIO

ALCOOL ISOPROPILICO

RADIAZIONI IONIZZANTI

BENZENE

CVM

AMMINE AROMATICHE

BERILLIO

POLMONE

RINOFARINGE

PLEURA/PERITONEO

CUTE

OSSA (?)

MIDOLLO OSSEO(LEUCEMIA)

FEGATO

VESCICA

SENI PARANASALI

LARINGE

OVAIO

Estrapolazione dalle alte alle basse dosi

X

?

Dose

Effetto

Criteriologia per la definizione dei gruppi IARC 1, 2A, 2B, 3

Classificazione IARC (criteri generali)

Dati sull’uomo

Evidenza sufficiente

Evidenza limitata

Dati inadeguati o mancanti

Dati sugli animali

Evidenza sufficiente

1 2A 2B

Evidenza limitata

1 2A 3

Dati inadeguati o mancanti

1 2B 3

Anno Codice statistico

Definite con indennizzo

Positive senza indennizzo

Totale riconosciute

Non riconosciute

Totale definite

In corso di definizione

Totale denunce

2008 Tumori 1054 5 1059 1133 2192 5 2197

2009 Tumori 1057 2 1059 1130 2189 5 2194

2010 Tumori 1065 4 1069 1264 2333 13 2346

2011 Tumori 962 6 968 1315 2303 22 2395

2012 Tumori 839 12 851 1216 1216 88 2155

Malattia professionale o sostanza che la causa



Totale riconosciute

Non riconosciute Totale definite


TOTALE DENUNCE

Malattie causate da arsenico, leghe e composti 1 1 1 1

Malattie causate da cromo, leghe e composti 34 11 45 11 56 1 57

Malattie causate da nichel, leghe e composti 14 12 26 10 36 1 37

Malattie causate da idrocarburi aromatici mononucleari 5 5 3 8 8

Malattie causate dalla esposizione a idrocarburi policiclici aromatici 40 1 41 12 53 53

Malattie causate dal cloruro di vinile 4 4 2 6 6

Malattie causate da amine aromatiche e derivati 50 9 59 18 77 1 78

Malattie da asbesto (esclusa l'asbestosi) 913 424 1337 394 1731 11 1742

Malattie da erionite 2 1 3 2 5 5

Malattie neoplastiche causate da polveri di legno duro 35 35 4 39 39

Malattie neoplastiche causate da polveri di cuoio 24 24 3 27 27

Malattie causate da radiazioni ionizzanti 21 5 26 46 72 72

Malattie causate dalle radiazioni u.v. comprese le radiazioni solari 7 2 9 6 15 15

TOTALE 1.150 465 1.615 511 2.126 14 2.140

20102010




Totale riconosciute



TOTALE DENUNCE

Malattie causate da arsenico, leghe e composti 1 1 1

Malattie causate da cromo, leghe e composti 30 5 35 7 42 42


Malattie causate da uranio e composti (effetti non radioattivi) 1 1 1

Malattie causate da idrocarburi aromatici mononucleari 1 1 6 7 1 8

Malattie causate dalla esposizione a idrocarburi policiclici aromatici 43 1 44 35 79 79


Malattie causate da amine aromatiche e derivati 37 2 39 21 60 60

Malattie da asbesto (esclusa l'asbestosi) 900 419 1.319 469 1.788 3 1.791

Malattie da erionite 1 1 1 2 2

Malattie neoplastiche causate da polveri di legno duro 34 34 3 37 37


Malattie causate da radiazioni ionizzanti 17 4 21 34 55 1 56


TOTALE 1.072 428 1.500 577 2.077 5 2.082

20112011




Totale riconosciute



TOTALE DENUNCE

Malattie causate da arsenico, leghe e composti 1 1 1 2 2

Malattie causate da cromo, leghe e composti 25 6 31 1 32 1 33


Malattie causate da vanadio, leghe e composti 1 1 1

Malattie causate da idrocarburi aromatici mononucleari 3 3 2 5 5

Malattie causate dalla esposizione a idrocarburi policiclici aromatici 31 2 33 12 45 2 47


Malattie causate da amine aromatiche e derivati 35 8 43 17 60 1 61

Malattie da asbesto (esclusa l'asbestosi) 770 398 1.168 488 1.656 48 1.704

Malattie da erionite 1 1 1

Malattie neoplastiche causate da polveri di legno duro 29 1 30 5 35 35


Malattie causate da radiazioni ionizzanti 11 8 19 44 63 5 68


TOTALE 942 433 1.375 583 1.958 59 2.017

20122012

Casi di tumore professionale riconosciuti ripartiti per agente cancerogeno

Casi di tumore professionale riconosciuti ripartiti per agente cancerogeno

Amine aromatiche(7%)

Amianto (82%)

Polveri cuoio (2%)

Polveri legno (5%)

INAIL, 2008

Idrocarburi policiclici aromatici (4%)

Linee Guida pubblicate dalla

Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industria le

Linee Guida pubblicate dalla

Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industria le

Edizione 2002Edizione 2002 22°° Edizione, 2007 Edizione, 2007

LineeLinee GuidaGuida pubblicatepubblicate dalladallaSocietSociet àà ItalianaItaliana didi MedicinaMedicina del del LavoroLavoro ed ed IgieneIgiene IndustrialeIndustriale

REVISIONE 2013REVISIONE 2013

PROCEDIMENTO PENALE

Dall'esperita istruttoria è emerso che … che presso l o stabilimento … non

era stato istituito il Registro della esposizione a gli agenti cancerogeni nel

quale riportare, per ciascuno dei lavoratori, le ma nsioni svolte, l'agente

cancerogeno utilizzato ed, ove noto, il valore dell a esposizione a tale agente.

Era stato appurato che tra le sostanze cancerogene presenti nel ciclo di

lavorazione vi era l'olio combustibile denso, etich ettato con la frase di

rischio "R45" , per il quale la relativa scheda di sicurezza prev edeva

l'esposizione a pericolo a seguito di contatto per un periodo di tempo

prolungato.

Motivi del procedimento

Si verificava in sede di sopralluogo, che le condiz ioni di impiego nel ciclo di

lavorazione che potevano comportare l'esposizione a rischio dei "dodici

operatori esterni di unità" erano rappresentate dal momento di rifornimento,

al parco combustibili delle sostanze de quo, realiz zato tramite autobotti e

ferrocisterne dalle quali il prodotto veniva diretta mente travasato in un

serbatoio fisso di stoccaggio esterno mediante conn essione tramite

bocchettone, mentre la successiva fase di convoglia mento della sostanza

alle caldaie avveniva mediante un sistema di tubazi oni a ciclo chiuso ed

isolato.

Motivi del procedimento (2)

…essendo nullo, come scientificamente acclarato, il contributo della esposizione

professionale all'assorbimento di questi composti p er l'attività espletata al parco

combustibili, non concorrono, pertanto, le condizio ni per la istituzione del Registro

degli Esposti contemplato dall'art. 70 D.Lgs. 626/94 .

Rileva, inoltre, che il decreto che fissa i modelli e le modalità di tenuta del Registro e

delle cartelle sanitarie (art. 70, comma 5 del cita to D.Lgs.) non è stato ancora emanato

e, quindi, mancano precise indicazioni su come pred isporlo, considerate le difficoltà

di definire, misurare e standardizzare le concentra zioni di sostanze cancerogene

(inclusi gli IPA) presenti nel ciclo di lavoro, la capacità di assorbimento delle stesse, i

livelli di esposizione nocivi per ciascun preparato , gli addetti potenzialmente sposti a

fonti di pericolo nonché la quota che eccede il valo re d fondo già presente

nell'ambiente, costituendo gli IPA preparati "ubiqu itari" per i quali occorre distinguere

tra gli apporti dovuti all'ambiente di lavoro e que lli provenienti da altre sorgenti.

Giudizio del Magistrato

Rileva, infine, come ciononostante *** abbia istitui to un Servizio Sanitario nella ***

affidato ad un medico specialista in medicina del l avoro, un programma organico di

accertamenti sanitari periodici per tutti i lavorat ori e la raccolta di dati relativi alla

esposizione ed alla salute dei singoli lavoratori i n un archivio informatizzato

estremamente evoluto, sotto il profilo della storia lavorativa e sanitaria di ciascuno.

Ne desume, allora, che tutti i dati che presumibilm ente potrebbero essere oggetto di

inserimento nel Registro degli esposti, una volta a dottato il relativo decreto, sono già

ordinatamente raccolti, archiviati e disponibili ne l sistema informatizzato da tempo

operativo presso ***.

Per tutte le ragioni sopraesposte, l'odierno preven uto non può che essere mandato

assolto dal reato a lui ascritto per insussistenza dello stesso

Giudizio del Magistrato (2)

Caso A Caso B

Senza valore soglia

LNT model

Caso C Caso D

Dubbio

LNT model as default

Valore sogliaPratico/apparente

No LNT model

Valore sogliavero/perfetto

No LNT model

Cancerogeni chimici

(responsabili della comparsa di tumori negli uomini e/o neglianimali da esperimento)

Genotossici Non-Genotossici

Reattivi sul DNA (mutazioni)

Certamente reattivisul DNA ed iniziatori

CasiBorderline

Debolmente genotossici, importanti per meccanismi

secondari

Genotossici solo sui cromosomi(spindle, topoisomerase)

Principio di ALARA NOAEL – Limiti di esposizione basati sugli effetti sullasalute

I cancerogeni secondo SCOEL

SOGLIA STATISTICA : la quantità più bassa dell'agente che riesce ad indurre un incremento statisticamente significativo dell'indicatore che viene misurato

SOGLIA APPARENTE O PRATICA : quella quantità di agente che non porta all'evento mutageno a causa di una concentrazione non critica a livello del bersaglio. Una soglia apparente potrebbe essere attribuita alla toxocinetica propria dell’agente o ad altri fattori che limitano l’effetto avverso a livello del bersaglio (riparazione del DNA, apoptosi, sorveglianza immunologica).

SOGLIA REALE O BIOLOGICA O PERFETTA: quella quantità di agente che, anche se presente a livello del bersaglio in quantità definite, almeno in linea teorica non produce alcun danno per incapacità di indurre, al di sotto di una concentrazione soglia, le reazioni biochimiche richieste per manifestare l’effetto avverso: l'agente è presente e può interagire con il bersaglio, ma non riesce ad indurre alcun effetto negativo.

SOGLIA ASSOLUTA : quella quantità di agente non sufficiente a produrre un effetto avverso, in analogia al concetto della tossicologia generale, di dose che non produce alcuna alterazione osservabile. In altri termini l'agente cancerogeno èpresente ma praticamente non interagisce con il bersaglio cellulare

Definizioni di soglia

Non si applicano:

1. La Notifica (art. 250)2. La Sorveglianza Sanitaria (art. 259)3. Il Registro degli Esposti (art. 260)4. Controllo dell’esposizione ( art. 253, c.1)

Nei casi di E.S.E.D.I.

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

prevede, nel caso di un singolo campionamento nei luoghi di lavoro, una durata utile pari almeno al 25% del turno, vale a dire a 2 ore.

Tale durata potrà essere congrua o meno, a seconda del flusso di campionamento e dei litri di aria necessari per una attendibilità del dato analitico, in funzione del metodo utilizzato.

UNI EN 689/97Guida alla valutazione dell’esposizione per inalazione a composti chimici ai

fini del confronto con i valori limite e strategia di misurazione

Esposizione Dose interna

Agenti chimicio metaboliti nel sanguenelle urine

ecc.Adotti alleProteine

(specie Hb)

Dose albersaglio

Effettiprecoci

Alterata struttura/funzione

Malattia

Adotti alDNA:

In situnei GB

nelle urine

•Mutazioni dioncogeni o

geni soppressori•Test citogenetici

(CA, SCE,MN,FISH)

•Ormoni

Spettri mutazionalinei tumori (es. p53)

Marcatori tumoraliCircolanti

Citologia esfoliativa

Biomaker di esposizione Biomaker di effetto

BIOMAKER DI SUSCETTIBILITÀ

Polimorfismimetabolici

Polimorfismo enzimi di

riparazione DNA

Markers immuno-genetici (es. HLA)

Marcatori biologici (tumorali)1. Tumore polmonare:-CEA-Alfa-1-antitripsina-antigene del carcinoma a cellule squamose, SCC

2. Tumore della vescica:-fosfoproteine della tirosina (su urine)

3. Mesotelioma:-antigene polipeptidico tessutale (TPA)-CEA-acido ialuronico-ferritina-CA-125-Cyfra 21-1-mesotelina solubile-osteopontina-fibulin-3

• Battaglia, A., Allasia, M., Gonella, A., Khadjavi, A., Notarpietro, A., Mannu, F., ... & Frea, B. (2013, May). Diagnostic validation of urinaryTyr-phosphorylated proteins as bladder cancer marker. In ANTICANCER RESEARCH (Vol. 33, No. 5, pp. 2316-2317). EDITORIAL OFFICE 1ST KM KAPANDRITIOU-KALAMOU RD KAPANDRITI, PO BOX 22, ATHENS 19014, GREECE: INT INST ANTICANCER RESEARCH.

Mesotelina

Potenziale ruolo di marker; tuttavia la sua scarsa sensibilità limita chiaramente il suo valore aggiunto per la diagnosi precoce e sottolinea la necessità di ulteriori ricerche.

Haining Yang, MD, PhD

Associate ProfessorUniversity of Hawai‘i Cancer Center

Mechanisms of asbestos carcinogenesis and HMGB1

University of Hawai‘i Cancer Center

Yang H et al, PNAS 2010

HMGB1 serum level is significantly higher in MM patients than in healthy controls.

Total and hyper-acetylated HMGB1 are biomarkers for asbestos exposure and MM

HMGB1 isoforms in sera from patients with pleural effusion

Napolitano A et al, Clinical Cancer Research 2015 accepted

AsbestosAsbestos

SilicaSilica (?)(?)

Ionizing radiationsIonizing radiations

ChromiumChromium

NicNic kkelel

ArsenicArsenic

BerylliumBeryllium

PAHPAH

TC SPIRALE A BASSA DOSETC SPIRALE A BASSA DOSE

8’’

320 Detector Row

320320--Slice CT Slice CT ReducesReduces RadiationRadiationExposureExposure byby 90 90 PercentPercent

FebruaryFebruary 24, 201024, 2010

•• ResearchersResearchers foundfound thatthat whenwhen usingusing standard standard 6464--detector detector rowrow helicalhelical scanning scanning asas a a benchmark, the benchmark, the effectiveeffective radiationradiation dose dose waswasreducedreduced byby 91 91 percentpercent usingusing optimizedoptimized 320320--detector detector rowrow volume scanning. volume scanning.

5 c�

EditorialBy Black, WC, and Baron, JA

Formulation of screening policy should await the rigorous assessment provided by ongoing randomized controlled trials (National Lung Screening Trial and NELSON Trial)……Although expensive and time-consuming, rigorous trials of cancer screening are far more cost-effective than what might be the alternative—widespread adoption of costly screening interventions that cause more harm than good.

JAMA, March 7, 2007—Vol 297, No. 9 995-997

CT Screening for Lung Cancer Spiraling Into Confusion?

TC SPIRALE A BASSA DOSE COME SCREENING

Stadio TNM Sopravvivenza a 5 anni

I T1-2,N0,M0 60-80%

II T1-2,N1,M0 25-50%

IIIA T3, N0-1,M0T1-3,N2,M0

25-40%10-30%

IIIB Tutti i T4 o tutti gli N3, M0 < 5%

IV Tutti gli M1 < 5%

T1 < 3 cm di diametro

T2 > 3 cm di diametro –atelectasia distale

T3 pleura, pericardio, parete toracica o < 2 cm dalla carina tracheale

T4 invasione mediastinica e/o diffusione pleurica

StadiazioneStadiazione Tumore Polmonare e Tumore Polmonare e Sopravvivenza a 5 anniSopravvivenza a 5 anni

Nuova Nuova StadiazioneStadiazione Tumore Polmonare e Tumore Polmonare e Sopravvivenza a 5 anniSopravvivenza a 5 anni

13%13%ogniogni T, T, ogniogni N, M1a,bN, M1a,bIVIV

9%9%T4 N2 M0T4 N2 M0T1T1--4 N3 M04 N3 M0

IIIbIIIb

24%24%T1T1--3 N2 M0 3 N2 M0 T3 N1 M0T3 N1 M0

T4 N0T4 N0--1 M01 M0

IIIaIIIa

36%36%T2b N1 M0T2b N1 M0T3 N0 M0T3 N0 M0

IIbIIb

46%46%T1a,b N1 M0 T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0T2b N0 M0

IIaIIa

58%58%T2a N0 M0T2a N0 M0IbIb

73%73%T1a,b N0 M0 T1a,b N0 M0 IaIa

SopravvivenzaSopravvivenza a 5 a 5 annianni((stadiazionestadiazione patologicapatologica ))

TNMTNMStadioStadio

Stadi 0Stadi 0--II

Stadio IIStadio II Stadio IIIStadio III

Stadio IVStadio IV Stadio IV Stadio IV --MetastasiMetastasi

RxRx ToraceTorace

PET Total BodyPET Total Body

PROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIAPROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIAARSENICOARSENICO

PROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIAPROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIACOMPOSTI CANCEROGENI DEL NICHELCOMPOSTI CANCEROGENI DEL NICHEL

PROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIAPROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIACOMPOSTI CANCEROGENI DEL CROMO ESAVALENTECOMPOSTI CANCEROGENI DEL CROMO ESAVALENTE

PROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIAPROTOCOLLI SORVEGLIANZA SANITARIAPOLVERI POLVERI DIDI LEGNOLEGNO

FormazioneFormazione –– InformazioneInformazioneD. Lgs.81/2008; L. 123/2007 art.1 D. Lgs.81/2008; L. 123/2007 art.1 –– Salute e Salute e SicurezzaSicurezza nelnel luogoluogo didi lavorolavoro

FORMAZIONEFORMAZIONE : : processoprocesso educativoeducativo cheche forniscefornisce aiailavoratorilavoratori ed ed aiai responsabiliresponsabili didi prevenzioneprevenzione e e protezioneprotezione le le informazioniinformazioni ed i ed i procedimentiprocedimenti utiliutili per per unauna prestazioneprestazione professionaleprofessionale sicurasicura e per e per unaunariduzioneriduzione ed ed unauna gestionegestione del del rischiorischio

INFORMAZIONE:INFORMAZIONE: insiemeinsieme didi attivitattivitàà cheche fornisconofornisconoinformazioniinformazioni utiliutili per per ll’’identificazioneidentificazione, la , la riduzioneriduzione e e la la gestionegestione deidei rischirischi in in ambienteambiente didi lavorolavoro

FORMAZIONE E INFORMAZIONE

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