Soporte Soporte nutricional en nutricional en paciente politraumatizado paciente politraumatizado

grave grave

María Julia SalasMaría Julia SalasLic. Nut Soporte NutricionalLic. Nut Soporte Nutricional

20 de agosto, 201320 de agosto, 2013

El paciente politraumatizadoEl paciente politraumatizado

El politraumatizado se define como la lesión El politraumatizado se define como la lesión traumática en varios territorios que ocasionan un traumática en varios territorios que ocasionan un compromiso vitalcompromiso vital

Suele presentarse en pacientes previamente Suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional, no obstante sanos y con buen estado nutricional, no obstante afecta cada vez mas a población de mayor edad y afecta cada vez mas a población de mayor edad y con trastornos nutricionales o metabólicos de con trastornos nutricionales o metabólicos de base.base.

La agresión traumática coloca a estos pacientes La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y en una situación de grave estrés metabólico y riesgo de malnutriciónriesgo de malnutrición

Alteraciones metabólicas en el Alteraciones metabólicas en el PTGPTG

FASE EBBFASE EBBHipercatabolismo leveHipercatabolismo leve

HipometabolismoHipometabolismo

Gasto Cardíaco disminuídoGasto Cardíaco disminuído

HipovolemiaHipovolemia

HipodinamiaHipodinamia

hipotermiahipotermia

RVS aumentadasRVS aumentadas

Consumo de O2 disminuídoConsumo de O2 disminuído

Consumo glucógenoConsumo glucógeno

FASE FLOWFASE FLOWAumento del Gasto CardíacoAumento del Gasto Cardíaco

Aumento del consumo de O2Aumento del consumo de O2

Caída de las RVSCaída de las RVS

Proteínas de la fase agudaProteínas de la fase aguda

Resistencia insulinicaResistencia insulinica

Proteínas como sustrato metabólico Proteínas como sustrato metabólico

Cuthbertson DP. Lancet 1942; i:433-436

Alteraciones metabólicas en el Alteraciones metabólicas en el PTGPTG

Metabolismo ProteicoMetabolismo Proteico

Proteínas como sustrato metabólicoProteínas como sustrato metabólico Aumento de la síntesis de proteínas de fase agudaAumento de la síntesis de proteínas de fase aguda Híper catabolismo. Nitrogenuria > 10 g/diaHíper catabolismo. Nitrogenuria > 10 g/dia HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Metabolismo GlucídicoMetabolismo Glucídico

HiperglicemiaHiperglicemia Resistencia insulínica periféricaResistencia insulínica periférica gluconeogénesis por precursores no glucídicosgluconeogénesis por precursores no glucídicos

Metabolismo LipídicoMetabolismo Lipídico

LipólisisLipólisis HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia Inhibición de cetogénesisInhibición de cetogénesis

Manejo Nutricional en el PTGManejo Nutricional en el PTG

Estado nutricionalEstado nutricional

Cuando?Cuando?

Como? (Enteral o Parenteral?)Como? (Enteral o Parenteral?)

AccesoAcceso

Cantidad y composiciónCantidad y composición

Manejo en el tiempoManejo en el tiempo

Evaluación y controlEvaluación y control

Valoración del estado nutricionalValoración del estado nutricional

Valoración global subjetiva. Información en la Valoración global subjetiva. Información en la anamnesis a familiares.anamnesis a familiares.

Medidas antropométricas no tienen valor:Medidas antropométricas no tienen valor:

infiltración, ganancia entre 4 y 12,5 lt en 4 seminfiltración, ganancia entre 4 y 12,5 lt en 4 sem Hill G.Implications of critical illnes,Injuri and Sepsis on lean body Hill G.Implications of critical illnes,Injuri and Sepsis on lean body

mass and mass and

nutritional needs. Nutrition 1998,14:557-558nutritional needs. Nutrition 1998,14:557-558

Marcadores bioquimicosMarcadores bioquimicos

prealbúminaprealbúmina

albúminaalbúmina

CuandoCuando??

Una vez el paciente se encuentra estable del punto de vista Una vez el paciente se encuentra estable del punto de vista hemodinamicohemodinamico

Usar el intestino casi desde el inicio si existe capacidad digesto Usar el intestino casi desde el inicio si existe capacidad digesto absortivaabsortiva

No iniciar: si PIA > 20No iniciar: si PIA > 20 acido láctico en aumentoacido láctico en aumento dismotilidad severadismotilidad severa

Baja dosis inicial 20 ml/hBaja dosis inicial 20 ml/h dietas isosmolares dietas isosmolares

Martindale RG. Crit Care Med 2009, 37:1757-1761.

Cuando iniciar la nutrición?Cuando iniciar la nutrición?

Como?Como?

La nutrición enteral precoz es de elección en pacientes críticos (B) ASPEN-SCCM Guidelines, 2009

La nutrición enteral debe iniciarse en las primeras 24 hs (C) ESPEN Guidelines, 2006

11 estudios nivel 2 de evidencia recomiendan la nutrición Enteral temprana Canadian Guidelines, 2009

Como?Como?

Recomendaciones.Recomendaciones.

Los pacientes que no toleren NE, deben iniciar NTP antes del 7mo Los pacientes que no toleren NE, deben iniciar NTP antes del 7mo dia. Nivel IIIdia. Nivel III

Los pacientes que no toleren mas del 60 % de su nutrición en forma Los pacientes que no toleren mas del 60 % de su nutrición en forma enteral deberán utilizar parenteral hasta lograr tolerancias enteral deberán utilizar parenteral hasta lograr tolerancias superiores al 60% en forma enteral . Nivel IIIsuperiores al 60% en forma enteral . Nivel III

Vías de administraciónVías de administración

EnteralEnteral• Gástrico ( sonda o gastrostomía )Gástrico ( sonda o gastrostomía )• Post pilóricoPost pilórico• YeyunalYeyunal

ParenteralParenteral• Por VVC Por VVC

Cantidad y ComposiciónCantidad y Composición

Determinación de requerimientos nutricionalesDeterminación de requerimientos nutricionales

- Calorimetría IndirectaCalorimetría Indirecta- Por fórmula.Por fórmula.

Harris Benedict + 20-40%Harris Benedict + 20-40%

Ireton JonesIreton Jones

- Por estimación 25-30kcal/kg/diaPor estimación 25-30kcal/kg/dia- Pacientes relajados, hipotérmicos, con lesión medular un 85-100% Pacientes relajados, hipotérmicos, con lesión medular un 85-100%

HB HB

20-22 Kcal/día20-22 Kcal/día

Cantidad y ComposiciónCantidad y Composición

ProteínasProteínas20-25% del aporte calórico20-25% del aporte calórico

Debe intentarse disminuir el balance nitrogenado negativoDebe intentarse disminuir el balance nitrogenado negativo

El aporte debe ser 1,5-2 g/k/díaEl aporte debe ser 1,5-2 g/k/día

La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre 80-La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre 80-100/1100/1

Hidratos de CarbonoHidratos de Carbono50 -60% de los requerimientos totales50 -60% de los requerimientos totales

No debe superarse la capacidad de oxidación de glucosa (4-7 mg/k/min)No debe superarse la capacidad de oxidación de glucosa (4-7 mg/k/min)

La administración excesiva de glucosa se asocia a estados La administración excesiva de glucosa se asocia a estados hiperosmolares, hiperosmolares,

producción aumentada de CO2, esteatosis e hiperglicemia.producción aumentada de CO2, esteatosis e hiperglicemia.

La híper glicemia se asocia a un aumento de la morbi mortalidad.La híper glicemia se asocia a un aumento de la morbi mortalidad.

Cantidad y ComposiciónCantidad y Composición

LípidosLípidos10-30% de calorías totales10-30% de calorías totales2-4% de ácidos grasos esenciales2-4% de ácidos grasos esencialesAporte de 1 a 1,5 g/k/díaAporte de 1 a 1,5 g/k/díaNo superar 0,1 g/k/hNo superar 0,1 g/k/hTCM y TCLTCM y TCL

Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolíticaEstricta monitorización de electrolitos (K, P y Mg)Estricta monitorización de electrolitos (K, P y Mg)

VitaminasVitaminasLa reposición de vit E y C disminuye la incidencia de disfunción multiOrgánica y la estadía hospitalaria. Nathens A. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation

in critcally ill surgical patients. Ann Surg 2002; 236: 814 - 822

ConclusionesConclusiones

Nutrición enteralNutrición enteral PrecozPrecoz Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal/kg/diaRequerimientos calóricos 25 a 30 kcal/kg/dia Carbohidratos 50-60% requerimientos totales. No Carbohidratos 50-60% requerimientos totales. No

superar 5 mg/kg/hsuperar 5 mg/kg/h Proteínas, su aporte debe ser 1,5 a 2 g/kg/dia. La Proteínas, su aporte debe ser 1,5 a 2 g/kg/dia. La

relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre 80-100/1debe ser entre 80-100/1

Lípidos aporte de 1-1,5 g/kg/día, no superando Lípidos aporte de 1-1,5 g/kg/día, no superando 0,1 g/kg/hora0,1 g/kg/hora

Reporte preliminar 2011Reporte preliminar 2011

N 1400 pacientes N 1400 pacientes 196 Traumatizados 196 Traumatizados 98 PTG 98 PTG Edad Mediana 25 años. Rango 17-85 añosEdad Mediana 25 años. Rango 17-85 añosARM : 100%ARM : 100%Estadía en UCI : mediana 36 díasEstadía en UCI : mediana 36 días Aspectos vinculados a NEAspectos vinculados a NEInicio de la nutrición en las primeras 24-36 hsInicio de la nutrición en las primeras 24-36 hs Uso habitual de proquinéticos desde el inicio de NEUso habitual de proquinéticos desde el inicio de NEComplicaciones Complicaciones Diarrea 2%Diarrea 2%

Reporte preliminar. MUCAM 2011 Reporte preliminar. MUCAM 2011

n 98

juliasalas32@hotmail.comjuliasalas32@hotmail.com