SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

SOLUSIO PLASENTA

Disusun Oleh:

Foresta Dipo Nugraha

0910015025

Pembimbing:

dr. Samuel Randa Bunga, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi

Program Studi Pendidikan Dokter

Universitas Mulawarman

2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

SOLUSIO PLASENTA

Laporan Kasus

Diajukan Dalam Rangka Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik pada SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi

Disusun oleh:

Foresta Dipo Nugraha

NIM: 0910015025

Dipresentasikan pada 2015

Pembimbing

dr. Samuel Randa Bunga Sp.OG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2

BAB I

PENDAHULUAN

Plasenta merupakan bagian yang sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.

Plasenta memiliki peran sebagai tempat pertukaran zat, penghasil hormon yang berguna selama

kehamilan, dan sebagai barier1. Melihat pentingnya peranan plasenta, maka bila terjadi kelainan

pada plasenta akan menyebabkan gangguan pertumbuhan janin ataupun mengganggu proses

persalinan. Kelainan pada plasenta dapat berupa gangguan fungsi dari plasenta, gangguan

implantasi plasenta, maupun pelepasan plasenta sebelum waktunya yang disebut solusio

plasenta2.

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari

tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni

antara minggu 22 dan lahirnya anak1,2.

Insidensi solusio plasenta bervariasi di seluruh dunia. Frekuensi solusio plasenta di Amerika

Serikat dan di seluruh dunia mendekati 1%. Saat ini kematian maternal akibat solusio plasenta

mendekati 6%. Solusio plasenta merupakan salah satu penyebab perdarahan antepartum yang

memberikan kontribusi terhadap kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Pada tahun 1988

kematian maternal di Indonesia diperkirakan 450 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut

tertinggi di ASEAN (5-142 per 100.000) dan 50-100 kali lebih tinggi dari angka kematian

maternal di negara maju. Di negara berkembang, penyebab kematian yang disebabkan oleh

komplikasi kehamilan, persalinan, nifas adalah perdarahan, infeksi, pre-eklamsi/eklamsi. Selain

itu kematian maternal juga dipengaruhi oleh pelayanan kesehatan, sosioekonomi, usia ibu hamil,

dan paritas3.

3

BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK Mawar RSUD A.W. Sjahranie

Samarinda pada tanggal 24 April 2015, pukul 06.00 WITA, diperoleh data sebagai berikut:

2.1 Identitas

Identitas Pasien

Nama : Ny. RH

Umur : 19 tahun

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Kampung Kajang, Anggana

Identitas Suami Pasien

Nama : Tn. DY

Umur : 21 tahun

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Kampung Kajang, Anggana

2.2 Anamnesis

- Keluhan Utama :

2.2 Keluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang sejak ± 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh perut terasa kencang-kencang sejak 5

jam SMRS, pasien mengaku sempat keluar lendir

4

darah ± 2 jam SMRS. Pasien belum mengeluarkan air-

air dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Dahulu : -Pasien sempat dirawat di RS pada umur kehamilan 4

bulan selama 3 hari karena mual dan muntah yang

berlebihan.

-Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit

jantung (-), Riwayat Asthma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Menstruasi :

- Menarche usia 15 tahun

- Siklus teratur setiap 28 hari

- Lama haid 7 hari, dalam sehari mengganti pembaluit 3 kali, jika haid terkadang

pasien merasakan nyeri.

- Hari Pertama Haid Terakhir : 22 Agustus 2015

- Taksiran Persalinan : 29 Mei 2015

Riwayat Perkawinan:

- Perkawinan yang pertama, lama menikah 1 tahun

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

NoTahun

Partus

Tempat

Partus

Umur

kehamilan

Jenis

Persalinan

Penolong

Persalinan

Jenis

Kelamin

Anak/ BB

Keadaan

Anak

Sekarang

1 2015 Hamil Ini

Kontrasepsi:

Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi

5

B Pemeriksaan fisik:

1. Berat badan 60 kg, tinggi badan 147 cm

2. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

3. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6

4. Tanda vital:

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi napas : 24x/menit, reguler

Suhu : 36,7°C

5. Status generalis:

Kepala : normochepali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax:

Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-), nyeri tekan

abdomen kuadran kanan bawah (-)

Ekstremitas : Atas : akral hangat

Bawah: akral hangat edema tungkai (-/-), varices (-/-)

6. Pemeriksaan Obstetri

Tinggi Fundus Uteri : 29 cm

Leopold I :Teraba bagian lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II :Teraba bagian keras mendatar pada sisi kanan,

sedangkan bagian kecil-kecil teraba pada sisi kiri

ibu.

Leopold III : Teraba bagian keras, melenting (kepala)

Leopold IV : divergen, masuk PAP

6

Vaginal Touche : Vulva dan vagina kesan normal, membuka (-), portio tebal

kaku, pembukaan 1 cm, kesan panggul sedang, Hodge I, ketuban (+), bloodslym

(-), lendir (+),

DJJ: 132 x/mnt (O2)

HIS : 3 x 10’ 30-35 x/ mnt

C. Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan

24 April 2015 Pemeriksaan Darah Lengkap

Hb 8,5 gr/dl

Hct 26,8 %

WBC 21.500 /mm3

PLT 255.000 / mm3

BT 2’

CT 8’

Pemeriksaan Kimia Darah

Glukosa puasa 102 mg/dl

Ureum 20,8 mg/dl

Creatinin 0,8 mg/dl

Pemeriksaan Serologi

HBs Ag Negatif

Anti HBs Negatif

Anti HCV Negatif

Ab HIV Non Reaktif

7

2. NST tanggal 17 April 2015 :

Interpretasi hasil NST : Kesan Suspicious(+)

D. Diagnosis

Diagnosis Kerja Sementara : G1P0A0 gravid 36-37 mgg + inpartu kala 1

E. Penatalaksanaan

- Guyur 500 cc RL

- Observasi NST

- O2 Nasal Kanul 4 lpm

8

Follow Up

Tanggal Follow upRencana tindakan dan

Penatalaksanaan

24/04/2015

06.00

Menerima pasien baru dari IGD dan melakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisik :

Pasien mengeluh perut terasa kencang-kencang

sejak 5 jam SMRS, pasien mengaku sempat keluar

lendir darah ± 2 jam SMRS. Pasien belum

mengeluarkan air-air dari jalan lahir.

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi: 80 x/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi napas: 24x/menit, reguler

Suhu: 36,7°C

Leopold I: Teraba bagian lunak, tidak melenting

(bokong)

Leopold II: Teraba bagian keras mendatar pada sisi

kanan, sedangkan bagian kecil-kecil teraba pada sisi

kiri ibu.

Leopold III : Teraba bagian keras, melenting

(kepala)

Leopold IV : divergen, masuk PAP

Vaginal Touche: Vulva dan vagina kesan normal,

membuka (-), portio tebal kaku, pembukaan 1 cm, ,

kesan panggul sedang, Hodge I, ketuban (+),

bloodslym (-), lendir (+),

DJJ: 132 x/mnt (O2)

HIS : 3 x 10’ 30-35 x/ mnt

Diagnosa :

G1P0A0 gravid 36-37 mgg + inpartu kala 1

- Guyur 500 cc RL

- Observasi NST

- O2 Nasal Kanul 4

lpm

06.00 Lapor dr. SpOG

9

24/04/2015

09.30

10.30

11.00

11.30

TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/mnt, T : 36,4 C, DJJ:

132 x/mnt

Lapor dr. Sp.OG

DJJ : 128 x/mnt

S: Pada saat buang air kecil di kamar kecil, ibu

mengeluh ada darah segar yang keluar

S: Ibu mengeluhkan perut terasa kencang

DJJ: tidak ditemukan

- Inj. Cefotaxim 1 gr 2

x 1 gr IV

- NST ulang

- USG CITO

24/04/2015

13.30

Hasil USG CITO:

USG. Survaillance

Status fetalis: Cor rythme no present, withstand

bump morbidity extremity

Jumlah amnion fluid sedang

Letak Kepala: di sisi kanan caudal cavum pelvis

Echo attemosi inhomogenous intra calvarinal

BPD: 9.56 cm gravid 39 mgg

TP: 01/05/2015

Kesimpulan Interpretasi:

Sp. Rad.

- IUFD

- Echo attemosi

inhomogenous intra

calvarinal

24/04/2015

14.30

S: Perut terasa kencang

O: Abdomen tegang

CM, TD: 100/70 mmHg, RR: 21 x/mnt, N: 80

x/mnt, T: 37,1

VT: pembukaan 3 cm, Ketuban (-)

A: IUFD

KPD

Keluarga setuju

dilakukan SC

10

LAPORAN OPERASIBangsal : VK Mawar Nomor : 72.57.24

Nama : Ny. R.H Umur : 19 tahun

Nama Ahli Bedah : dr., Sp. OG

Nama Anestesi : dr., Sp. AN

Pembedahan Besar

(Emergency)

Jenis Anestesi :

Spinal Anastesi

Nama Operasi

Sectio Sesaria

Diagnosa Pre Operatif

IUFD

Diagnosa Post Operatif

IUFD ec.Solusio plasenta

Tanggal : 24/04/2015 Jam Mulai : 15.00

Jam Selesai : 15.40

1. Siapkan informed concent

2. Pasien disiapkan diatas meja operasi dalam posisi supine , lalu dilakukan tidakan spinal

anestesi

3. Dilakukan desinfeksi pada dinding abdomen, selanjutnya lapangan operasi dipersempit

dengan menggunakan duk steril.

4. Dibuat insisi mediana pada abdomen dimulai dari atas simfisis sampai ke bawah

umbilikus, lapis demi lapis dinding abdomen

5. SCTP

6. Lahir bayi dengan meluksir kepala A/S (-), maserasi gr 1

7. Solusio plasenta (+), uterus couvulaire (+)

8. Adnexa dbn

9. Dilakukan suction

10. Penjahitan pada dinding uterus yang di insisi

11. Dilakukan kontrol perdarahan

12. Menjahit lapisan abdomen lapis demi lapis

- Peritoneum menggunakan cat gut plain No 2.0

- Fasi tranversalis dijahit menggunakan vicryl No 1.0

- Lemak menggunakan cat gut plain No. 2.0

- Subkutis menggunakan cat gut plain No. 3.5

11.Permukaaan abdomen dibersihkan dengan Nacl 0,9 %

12. Menutup luka dengan kassa steril dan diplester menggunakan leukomed

11

13. Operasi selesai

24/04/2015

16.00

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala

Tanda Vital :

TD 100/60 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,

RR 18 x/i , T: 36,3oC

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen : nyeri (-)

Buang air kecil : tidak ada keluhan

Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : post SC a/I IUFD ec.Solusio plasenta H-

0

Terapi Post Operatif

- Infus D5%: RL= 1:1

20 tpm

- Drip tramadol 1 amp

dalam 1 kolf RL 20

tpm

- Drip Oxytocyn 2 amp/

500 cc 20 tpm

- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr

(mulai pkl . 21.00)

- Inj. Ketorolac 3 x 30

mg (mulai pkl . 21.00)

- Jam 23.00 : miring

kiri-kanan. BU(+) blh

minum

- Cek Hb post. op

25/04/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi,

Tanda Vital :

TD 110/70 mmHg, N : 80x /i kuat angkat, regular,

RR 18 x/i , T: 36,6C

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen : nyeri (-) BU (+) N

Buang air kecil : (+)

Buang air besar : belum BAB

Diagnosa: post SC a/i IUFD ec.Solusio plasenta H-1

Hasil Lab post Op. : Hb: 5,9 g/dl, Leuk: 23.400,

Ht: 17%, Trhomb: 205.000

Inj Cefotaxim 3 x 1

gr

As. Mefenamant 3 x

500 mg

Laxadin syr 3 x C1

SF 2 x 300 mg

Tranfusi PRC 2

kolf/hr s/d Hb> 8

gr/dl

Mobilisasi

12

26/09/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi,

Tanda Vital :

TD 110/70 mmHg, N : 80x /i kuat angkat, regular,

RR 18 x/i , T: 36,6C

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen : nyeri (-) BU (+) N

Buang air kecil : (+)

Buang air besar : (+)

Diagnosa: post SC a/I IUFD ec.Solusio plasenta H-2

Hasil Lab post Op. : Hb: 8,2 g/dl, Leuk: 15.100,

Ht: 24%, Trhomb: 203.000

Pasien boleh pulang

Inj Cefotaxim 3 x 1

gr

As. Mefenamant 3 x

500 mg

Laxadin syr 3 x C1

SF 2 x 300 mg

27/09/2015 Pasien boleh pulang

Asam mefenamat 3 x

500 mg/p.o

Cefadroxil 3 x500

mg/p.o

SF 1x1

Acc Pulang

Kontrol Poli

13

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Solusio Plasenta

3.1.1 Definisi

Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya

yang normal pada sebelum waktunya yakni antara minggu 20 dan lahirnya anak. Plasenta secara

normal terlepas setelah bayi lahir 1,2,3,5.

Nama lain yang sering dipergunakan, yaitu abruptio placentae, ablatio placentae, accidental

haemorrhage, premature separation of the normally implanted placenta3.

Gambar 3.1 Solusio Plasenta

14

3.1.2 Klasifikasi

Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (ruptura sinus marginalis), dapat pula

terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta

terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi akan merembes antara plasenta dan

miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh

jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina, menyebabkan perdarahan eksternal

(revealed hemorrhage)2 (Gambar 3.2).

Gambar 3.2 Solusio Plasenta Dengan Perdarahan Eksternal

Yang lebih jarang, jika bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding

rahim, darah tidak keluar dari uterus, tetapi tertahan di antara plasenta yang terlepas dan uterus

sehingga menyebabkan perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage) yang dapat terjadi

parsial (Gambar 3.3) atau total (Gambar 2.4)4,5.

15

Gambar 3.3 Solusio Plasenta Parsial Disertai Perdarahan Tersembunyi

Solusio plasenta dengan perdarahan tertutup terjadi jika2:

1. Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim

2. Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim

3. Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah

4. Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.

Perdarahan yang tersembunyi biasanya menimbulkan bahaya yang lebih besar bagi ibu,

tidak saja karena kemungkinan koagulopati konsumptif tetapi juga karena jumlah darah yang

keluar sulit diperkirakan4.

16

Gambar 3.4 Solusio Plasenta Total Disertai Perdarahan Tersembunyi

Secara klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan

luasnya permukaan plasneta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, sedang, dan berat2.

a. Solusio plasenta ringan

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau ada yang menyebutkan kurang dari 1/6

bagian. Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Gejala-gejala sukar dibedakan

dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitamam. Komplikasi terhadap ibu dan janin

belum ada.

b. Solusio Plasenta Sedang

Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, namun belum mencapai separuhnya (50%).

Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml. Gejala-

gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti nyeri pada perut yang terus-menerus, denyut janin

menjadi cepat, hipotensi, dan takikardi.

c. Solusio Plasenta Berat

Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50%, dan jumlah darah yang keluar melebihi

1000 ml. Gejala dan tanda klinik jelas, keadaan umum disertai syok, dan hampir semua janinnya

17

telah meninggal. Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada oligouri biasanya

telah ada.

3.1.3 Prevalensi

Insidensi solusio plasenta bervariasi di seluruh dunia. Kejadiannya bervariasi dari 1 di antara

75 sampai 830 persalinan. Frekuensi solusio plasenta di Amerika Serikat dan di seluruh dunia

mendekati 1%. Solusio plasenta merupakan salah satu penyebab perdarahan antepartum yang

memberikan kontribusi terhadap kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Saat ini kematian

maternal akibat solusio plasenta mendekati 6%. Solusio plasenta merupakan penyebab 20-35%

kematian perinatal3,4.

Pada tahun 1988 kematian maternal di Indonesia diperkirakan 450 per 100.000 kelahiran

hidup. Angka tersebut tertinggi di ASEAN (5-142 per 100.000) dan 50-100 kali lebih tinggi dari

angka kematian maternal di negara maju. Di negara berkembang, penyebab kematian yang

disebabkan oleh komplikasi kehamilan, persalinan, nifas adalah perdarahan, infeksi, pre-

eklamsi/eklamsi. Selain itu kematian maternal juga dipengaruhi oleh pelayanan kesehatan,

sosioekonomi, usia ibu hamil, dan paritas3.

Solusio plasenta sering berulang pada kehamilan berikutnya. Kejadiannya tercatat sebesar 1

di antara 8 kehamilan3. Namun, insidensi solusio plasenta cenderung menurun dengan semakin

baiknya perawatan antenatal sejalan dengan semakin menurunnya jumlah ibu hamil usia dan

paritas tinggi dan membaiknya kesadaran masyarakat berperilaku lebih higienis2.

3.1.4 Etiologi

Sebab primer dari solusio plasenta tidak diketahui , tetapi terdapat beberapa keadaan

patologik yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan

dianggap sebagai faktor risiko (Tabel 3.1), seperti hipertensi, riwayat trauma, kebiasaan

merokok, usia ibu, dan paritas yang tinggi 2,4.

18

Faktor Risiko Hubungan dengan risiko

Meningkatnya usia dan paritas 1.3–1.5

Preeklampsia 2.1–4.0

Hipertensi kronik 1.8–3.0

Ketuban pecah dini 2.4–4.9

Kehamilan ganda 2.1

Hidroamnion 2.0

Wanita perokok 1.4–1.9

Trombofilia 3–7

Penggunaan kokain NA

Riwayat solusio plasenta 10–25

Mioma dibelakang plasenta 8 dari 14

Trauma abdomen dalam kehamilan Jarang

Tabel 3.1 Faktor Risiko Solusio Plasenta2

Seperti diperlihatkan di Grafik 3.1, insidensinya meningkat seiring dengan usia ibu. Meski

Prtichard dkk. (1991) juga memperlihatkan bahwa insiden lebih tinggi pada wanita dengan

paritas tinggi, Toohey dkk. (1995) tidak mendapatkan hal ini pada wanita yang memiliki 5 anak

atau lebih5.

19

Grafik 3.1 Insidensi Solusio Plasenta dan Plasenta Previa

3.1.5 Patofisiologi

Solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan

yang mampu memisahkan vili-vili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua

basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh karena itu patofisiologinya bergantung pada etiologi.

Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darah desidua2.

Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan

oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan

trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vaskular vili dapat berujung kepada

iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah sel dan mengakibatkan

perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis terlepas

kecuali selapisan tipis yang tetap melekat pada miometrium. Dengan demikian, pada tingkat

permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom yang bisa menyebabkan

pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada bagian plasenta yang berdekatan. Pada

awalnya mungkin belum ada gejala kecuali terdapat hematom pada bagian belakang plasenta

yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian pembentukan hematom retroplasenta disebabkan oleh

putusnya arteria spiralis dalam desidua. Hematoma retroplasenta mempengaruhi penyampaian

nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi janin. Hematoma yang terbentuk

20

dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih luas/banyak sampai ke pinggirnya sehingga

darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium dan selanjutnya keluar

melalui serviks ke vagina (revealed hemorrhage). Perdarahan tidak bisa berhenti karena uterus

yang lagi mengandung tidak mampu berkontraksi untuk menjepit pembuluh arteria spiralis yang

terputus. Walaupun jarang terdapat perdarahan tinggal terperangkap di dalam uterus (concealed

hemorrhage)2,4.

Nikotin dan kokain keduanya dapat menyebabkan vasokonstriksi yang bisa menyebabkan

iskemia dan pada plasenta sering dijumpai bermacam lesi seperti infark, oksidatif stres,

apoptosis, dan nekrosis, yang kesemuanya ini berpotensi merusak hubungan uterus dengan

plasenta yang berujung kepada solusio plasenta. Dilaporkan merokok berperan pada 15% sampai

25% dari insidensi solusio plasenta. Merokok satu bungkus perhari menaikkan insiden menjadi

40%2.

3.1.6 Gejala Klinik

Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solusio plasenta adalah terjadinya perdarahan yang

berwarna tua keluar melalui vagina (80% kasus), nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus

mirip his partus prematurus2.

Kurang lebih 30% penderita solusio plasenta ringan tidak atau sedikit yang menunjukkan gejala.

Pada keadaaan yang sangat ringan tidak ada gejala kecuali hematom yang berukuran beberapa

sentimeter terdapat pada permukaan maternal plasenta. Rasa nyeri pada perut masih ringan dan

darah yang keluar masih sedikit, sehingga belum keluar dari vagina. Nyeri yang belum terasa

menyulitkan membedakannya dengan plasenta previa kecuali darah yang keluar berwarna merah

segar pada plasenta previa. Tanda vital ibu dan janin masih baik. Pada inspeksi dan auskultasi

tidak dijumpai kelainan kecuali pada palpasi sedikit terasa nyeri lokal pada tempat terbentuknya

hematom. Kadar fibrinogen darah dalam batas normal yaitu 350 mg%. Walaupun belum

memerlukan intervensi segera keadaan ringan ini perlu dimonitor terus sebagai upaya

mendeteksi keadaan bertambah berat. Pemeriksaan ultrasonografi berguna untuk menyingkirkan

plasenta previa dan mungkin bisa mendeteksi luasnya solusio terutama pada solusio plasenta

sedang atau berat2,4,5.

21

Gejala dan tanda pada solusio plasenta sedang seperti rasa nyeri pada perut yang terus-

menerus, denyut jantung janin biasanya telah menunjukkan gawat janin, perdarahan yang keluar

tampak lebih banyak, takikardia, hipotensi, kulit dingin, oliguria mulai ada, kadar fibrinogen

berkurang antara 150-250 mg/100 ml, dan mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan

fungsi ginjal sudah mulai ada. Rasa nyeri bersifat menetap, tidak hilang timbul seperti pada his

yang normal. Perdarahan pervaginam jelas dan berwarna kehitaman. Pada pemantauan keadaan

janin dengan kardiotokografi bisa jadi telah ada deselerasi lambat. Perlu dilakukan tes gangguan

pembekuan darah2,4,5.

Pada solusio plasenta berat perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan (defence

musculare) disertai perdarahan berwarna hitam. Oleh karena itu, palpasi bagian-bagian janin

tidak mungkin dilakukan. Fundus uteri lebih tinggi daripada yang seharusnya karena telah terjadi

penumpukan darah di dalam uterus pada kategori concealed hemorrhage. Jika dalam masa

observasi tinggi fundus bertambah lagi berarti perdarahan baru masih berlangsung. Pada inspeksi

rahim terlihat membulat dan kulit di atasnya kencang. Pada auskultasi denyut jantung janin tidak

terdengar lagi akibat gangguan anatomik dan fungsi plasenta. Keadaan umum menjadi buruk

disertai syok. Adakalanya keadaan umum ibu jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan yang

tidak seberapa keluar dari vagina. Kadar fibrinogen darah rendah yaitu kurang dari 150 mg% dan

telah ada tromobositopenia2.

3.1.7 Diagnosis Klinik

Dalam banyak hal diagnosis bisa ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinik yaitu

perdarahan melalui vagina, nyeri pada uterus, dan pada solusio plasenta yang berat terdapat

kelainan denyut jantung janin pada pemeriksaan dengan KTG. Namun kadang pasien datang

dengan gejala perdarahan tidak banyak dengan perut tegangan tetapi janin telah meninggal.

Diagnosis pasti hanya bisa ditegakkan dengan melihat adanya perdarahan retroplasenta setelah

partus (Gambar 3.6)5.

22

Gambar 2.5 Perdarahan Retroplasenta

Ditekankan bahwa tanda dan gejala pada solusio plasenta dapat sangat bervariasi. Sebagai

contoh, pedarahan eksternal dapat deras, namun plasenta yang terlepas tidak terlalu luas sehingga

belum membahayakan janin secara langsung. Walaupun jarang, mungkin tidak terjadi

perdarahan eksternal tetapi plasenta terlepas total dan sebagai akibatnya janin meninggal. Hurd

dkk. (1983) dalam sebuah penelitian prospektif yang relatif kecil tentang solusio plasenta,

mengidentifikasi frekuensi berbagai gejala dan tanda yang berhubungan (Tabel 3.2). Perdarahan

dan nyeri abdomen adalah temuan tersering. Temuan lain yang didapatkan adalah perdarahan

serius, nyeri punggung, nyeri tekan uterus, kontraksi uterus yang sering5.

Pada penelitian-penelitian lama, USG jarang mengkonfirmasi diagnosis solusio plasenta.

Sebagai contoh, Sholl (1987) memastikan diagnosis secara sonografis hanya pada 25% wanita.

Hal yang sama dikemukakan oleh Glantz dan Purnell (2002), yang mengkalkulasi hanya 24%

dari 149 wanita yang melakukan USG dapat menyingkirkan kemungkinan adanya solusio

plasenta. Yang penting, temuan negatif pada pemeriksaan USG tidak menyingkirkan solusio

plasenta5.

23

Gejala dan Tanda Frekuensi (%)

Perdarahan pervaginam 78

Uterus tegang atau nyeri pinggang 66

Gawat janin 60

Partus prematurus 22

Kontraksi yang terus menerus tinggi 17

Hipertonus 17

Kematian janin 15

Tabel 3.2 Gejala dan Tanda yang Terdapat pada 59 Wanita Solusio Plasenta5

3.1.8 Diagnosis Banding

Pada kasus solusio plasenta yang parah, diagnosis biasanya jelas. Bentuk-bentuk solusio yang

lebih ringan dan lebih sering terjadi sulit diketahui dengan pasti dan diagnosis sering ditegakkan

berdasarkan eksklusi. Karena itu, pada kehamilan variabel dengan penyulit perdarahan

pervaginam, perlu menyingkirkan plasenta previa dan penyebab lain perdarahan dengan

pemeriksaan klinis dan evaluasi USG. Telah lama diajarkan, mungkin dengan beberapa

pembenaran, bahwa perdarahan uterus yang nyeri adalah solusio plasenta sementara perdarahan

uterus yang tidak nyeri mengindikasikan plasenta previa. Sayangnya, diagnosis banding tidak

sesederhana itu. Persalinan yang menyertai plasenta previa dapat menimbulkan nyeri yang

mengisyaratkan solusio plasenta5. Perbedaan solusio plasenta dengan plasenta previa dapat

dilihat pada tabel 3.2 berikut.

Kriteria Solusio Plasenta Plasenta Previa

Perdarahan Merah tua s/d coklat hitam

Terus menerus

Disertai nyeri

Merah segar, Berulang ,

Tidak nyeri

24

Uterus

Syok/Anemia

Fetus

Pemeriksaan

dalam

Tegang, Bagian janin tak

teraba, Nyeri tekan

Lebih sering

Tidak sesuai dengan jumlah

darah yang keluar

40% fetus sudah mati

Tidak disertai kelainan letak

Ketuban menonjol

walaupun tidak his

Tak tegang

Tak nyeri tekan

Jarang

Sesuai dengan jumlah darah

yang keluar

Biasanya fetus hidup

Disertai kelainan letak

Teraba plasenta atau

perabaan fornik ada bantalan

antara bagian janin dengan

jari pemeriksaan

Tabel 3.3 Perbedaan Solusio Placenta dan Placenta Previa6

3.1.9 Komplikasi

Komplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta yang terus berlangsung

sehingga menimbulkan berbagai akibat pada ibu seperti anemia, syok hipovolemik, insufisiensi

fungsi plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal ginjal. Sindroma Sheehan terdapat pada

beberapa penderita yang terhindar dari kematian setelah menderita syok yang berlangsung lama

yang menyebabkan iskemia dan nekrosis adenohipofisis sebagai akibat solusio plasenta2.

Kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal merupakan komplikasi yang

paling sering terjadi pada solusio plasenta. Solusio plasenta berulang dilaporkan juga bisa terjadi

25

pada 25% perempuan yang pernah menderita solusio plasenta sebelumnya. Solusio plasenta

kronik dilaporkan juga sering terjadi di mana proses pembentukan hematom retroplasenta

berhenti tanpa dijelang oleh persalinan. Komplikasi koagulopati dijelaskan sebagai berikut.

Hematoma retroplasenta yang terbentuk mengakibatkan pelepasan retroplasenta berhenti ke

dalam peredaran darah. Tromboplastin bekerja mempercepat perombakan protrombin menjadi

trombin. Trombin yang terbentuk dipakai untuk mengubah fibrinogen menjadi fibrin untuk

membentuk lebih banyak bekuan utama pada solusio plasenta berat. Melalui mekanisme ini

apabila pelepasan tromboplastin cukup banyak dapat menyebabkan terjadi pembekuan darah

intravaskular yang luas (disseminated intravascular coagulation) yang semakin menguras

persediaan fibrinogen dan faktor-faktor pembekuan lain2.

Curah jantung yang menurun dan kekakuan pembuluh darah ginjal akibat tekanan intrauterina

yang meninggi menyebabkan perfusi ginjal sangat menurun dan menyebabkan anoksia. Keadaan

umum yang terjadi adalah nekrosis tubulus-tubulus ginjal secara akut menyebabkan kegagalan

fungsi ginjal2.

Mungkin terjadi ekstravasasi luas darah ke dalam otot uterus dan di bawah lapisan serosa

uterus yang disebut sebagai apopleksio uteroplasental ini, yang pertama kalinya dilaporkan oleh

Couvelaire pada awal tahun 1900-an, sekarang sering disebut sebagai uterus couvelaire. Pada

keadaan ini perdarahan retroplasenta menyebabkan darah menerobos melalui sela-sela serabut

miometrium dan bahkan bisa sampai ke bawah perimetrium dan ke dalam jaringan pengikat

ligamentum latum, ke dalam ovarium bahkan bisa mengalir sampai ke rongga pernitonei.

Perdarahan miometrium ini jarang sampai mengganggu kontraksi uterus sehingga terjadi

perdarahan postpartum berat dan bukan merupakan indikasi untuk histerektomi2,5.

3.1.10 Penanganan

Terapi solusio plasenta akan berbeda-beda tergantung pada usia kehamilan serta status ibu

dan janin. Pada janin yang hidup dan matur, dan apabila persalinan pervaginam tidak terjadi

dalam waktu dekat, sebagian besar akan memilih seksio sesaria darurat.

26

3.1.10.1 Solusio Plasenta Ringan

Solusio plasenta ringan jarang ditemukan di RS. Pada umumnya didiagnosis secara kebetulan

pada pemeriksaaan USG oleh karena tidak memberikan gejala klinik yang khas. Apabila

kehamilannya kurang dari 36 minggu dan perdarahan kemudian berhenti, perut tidak menjadi

nyeri, dna uterus tidak tegang, maka penderita harus diobservasi dengan ketat. Apabila

perdarahan berlangsung terus dan gejala solusio plasenta bertambah jelas atau dengan

pemeriksaan USG daerah solusio plasenta bertambah luas maka dilakukan terminasi kehamilan

3.1.10.2 Solusio Plasenta Sedang dan Berat

Pada solusio plasenta sedang sampai berat dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih

dahulu dengan resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila janin masih hidup biasanya dalam

keadaan gawat janin, dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pembukaan telah lengkap. Pada

keadaan ini dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi forcep.

Apabila janin telah mati dilakukan persalinan pervaginam dengan cara melakukan amniotomi,

drip oksitosin. Bila bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, dilakukan tindakan seksio sesarea.

3.1.10.3 Tokolitik

Hurd dkk. (1983) mendapatkan bahwa solusio berlangsung dalam waktu yang lama dan

membahayakan apabila diberikan tokolitik. Towers dkk. (1999) memberikan magnesium sulfat,

terbutalin, atau keduanya kepada 95 di antara 131 wanita dengan solusio plasenta yang

didiagnosis sebelum minggu ke-36. Angka kematian perinatal sebesar 5% dan tidak berbeda dari

kelompok yang tidak diterapi. Namun, penggunaan tokolitik pada penatalaksanaan solusio

plasenta masih kontroversial4.

3.1.10.4 Seksio Sesarea

Pelahiran secara cepat janin yang hidup tetapi mengalami gawat janin hampir selalu berarti

seksio sesarea. Kayani dkk. (2003) meneliti hubungan antara cepatnya persalinan dan prognosis

janinnya pada 33 wanita hamil dengan gejala klinis berupa solusio plasenta dan bradikardi janin.

22 bayi secara neurologis dapat selamat, 15 bayi dilahirkan dalam waktu 20 menit setelah

keputusan akan dilakukan operasi. 11 bayi meninggal atau berkembang menjadi Cerebral Palsy,

8 bayi dilahirkan di bawah 20 menit setelah pertimbangan waktu, sehingga cepatnya respons

27

adalah faktor yang penting bagi prognosis bayi ke depannya6. Seksio sesarea pada saat ini besar

kemungkinan dapat membahayakan ibu karena mengalami hipovolemia berat dan koagulopati

konsumtif yang parah2.

3.1.10.5 Persalinan Pervaginam

Apabila terlepasnya plasenta sedemikian parah sehingga menyebabkan janin meninggal, lebih

dianjurkan persalinan pervaginam kecuali apabila perdarahannya sedemikian deras sehingga

tidak dapat diatasi bahkan dengan penggantian darah secara agresif, atau terdapat penyulit

obstetri yang menghambat persalinan pervaginam. Defek koagulasi berat kemungkinan besar

dapat menimbulkan kesulitan pada seksio sesarea. Insisi abdomen dan uterus rentan terhadap

perdarahan hebat apabila koagulasi terganggu. Dengan demikian, pada persalinan pervaginam,

stimulasi miometrium secara farmakologis atau dengan massage uterus akan menyebabkan

pembuluh-pembuluh darah berkontraksi sehingga perdarahan serius dapat dihindari walaupun

defek koagulasinya masih ada. Lebih lanjut, perdarahan yang sudah terjadi akan dikeluarkan

melalui vagina.

3.1.10.6 Amniotomi

Pemecahan selaput ketuban sedini mungkin telah lama dianggap penting dalam

penatalaksanaan solusio plasenta. Alasan dilakukannya amniotomi ini adalah bahwa keluarnnya

cairan amnion dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya

tromboplastin dan mungkin faktor-faktor pembekuan aktif dari bekuan retroplasenta ke dalam

sirkulasi ibu. Namun, tidak ada bukti keduanya tercapai dengan amniotomi. Apabila janin sudah

cukup matur, pemecahan selaput ketuban dengan mempercepat persalinan. Apabila janin imatur,

ketuban yang utuh mungkin lebih efisien untuk mendorong pembukaan serviks daripada tekanan

yang ditimbulkan bagian tubuh janin yang berukuran kecil dan kurang menekan serviks5.

3.1.10.7 Oksitosin

Walaupun pada sebagian besar kasus solusio plasenta berat terjadi hipertonisitas yang

mencirikan kerja miometrium, apabila tidak terjadi kontraksi uterus yang ritmik, pasien diberi

oksitosin dengan dosis standar. Stimulasi uterus untuk menimbulkan persalinan pervaginam

28

memberikan manfaat yang lebih besar daripada risiko yang didapat. Pemakaian oksitosin pernah

dipertanyakan berdasarkan anggapan bahwa tindakan ini dapat meningkatkan masuknya

tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu sehingga memacu atau memperparah kaogulopati konsumtif

atau sindroma emboli cairan amnion5.

3.1.11 Prognosis

Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi

bagi janin jika dibandingkan dengan plasenta previa. Solusio plasenta ringan masih mempunyai

prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah.

Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya

karena mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi. Solusio plasenta berat mempunyai

prognosis yang paling buruk baik terhadap ibu terlebih terhadap janinnya2.

29

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis

Pada pasien ini didapatkan tanda-tanda solusio plasenta seperti 1.) Nyeri perut yang terus

menerus dirasakan oleh ibu. 2.) Uterus yang terasa tegang. 3.) DJJ yang sudah tidak terdengar.

4.) Keluarnya darah segar pervaginam 5.) Uterus Couvulaire.

Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solusio plasenta adalah terjadinya perdarahan

yang berwarna tua keluar melalui vagina (80% kasus), nyeri perut dan uterus tegang terus-

menerus mirip his partus prematurus.

Kurang lebih 30% penderita solusio plasenta ringan tidak atau sedikit yang menunjukkan

gejala. Pada keadaaan yang sangat ringan tidak ada gejala kecuali hematom yang berukuran

beberapa sentimeter terdapat pada permukaan maternal plasenta. Rasa nyeri pada perut masih

ringan dan darah yang keluar masih sedikit, sehingga belum keluar dari vagina. Nyeri yang

belum terasa menyulitkan membedakannya dengan plasenta previa kecuali darah yang keluar

berwarna merah segar pada plasenta previa.

Gejala dan tanda pada solusio plasenta sedang seperti rasa nyeri pada perut yang terus-

menerus, denyut jantung janin biasanya telah menunjukkan gawat janin, perdarahan yang keluar

tampak lebih banyak, takikardia, hipotensi, kulit dingin, oliguria mulai ada, kadar fibrinogen

berkurang antara 150-250 mg/100 ml, dan mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan

fungsi ginjal sudah mulai ada. Rasa nyeri bersifat menetap, tidak hilang timbul seperti pada his

yang normal. Perdarahan pervaginam jelas dan berwarna kehitaman. Pada pemantauan keadaan

janin dengan kardiotokografi bisa jadi telah ada deselerasi lambat. Perlu dilakukan tes gangguan

pembekuan darah.

Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah

meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan

perdarahannya. Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar,sehingga sebagian dan

seluruh plasenta lepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyeludup di bawah selaput

ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban

atau mengadakan ektravasasi di antara serabut-serabut otot uterus.

30

Apabila ektravasasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan uterus akan berbercak biru

atau ungu. Hal ini di sebut uterus Couvelaire (Perut terasa sangat tegang dan nyeri). Akibat

kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter,maka banyak trombosit akan

masuk ke dalam peredaran darah ibu,sehinga terjadi pembekuan intravaskuler dimana-

mana,yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya terjadi

hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi

juga pada alat-alat tubuh yang lainnya.

Tatalaksana

Pada solusio plasenta sedang sampai berat dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih

dahulu dengan resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila janin masih hidup biasanya dalam

keadaan gawat janin, dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pembukaan telah lengkap. Pada

keadaan ini dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi forcep.

Apabila janin telah mati dilakukan persalinan pervaginam dengan cara melakukan amniotomi,

drip oksitosin. Bila bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, dilakukan tindakan seksio sesarea.

Apabila terlepasnya plasenta sedemikian parah sehingga menyebabkan janin meninggal,

lebih dianjurkan persalinan pervaginam kecuali apabila perdarahannya sedemikian deras

sehingga tidak dapat diatasi bahkan dengan penggantian darah secara agresif, atau terdapat

penyulit obstetri yang menghambat persalinan pervaginam. Defek koagulasi berat kemungkinan

besar dapat menimbulkan kesulitan pada seksio sesarea. Insisi abdomen dan uterus rentan

terhadap perdarahan hebat apabila koagulasi terganggu. Dengan demikian, pada persalinan

pervaginam, stimulasi miometrium secara farmakologis atau dengan massage uterus akan

menyebabkan pembuluh-pembuluh darah berkontraksi sehingga perdarahan serius dapat

dihindari walaupun defek koagulasinya masih ada. Lebih lanjut, perdarahan yang sudah terjadi

akan dikeluarkan melalui vagina.

Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif karena keluarga tidak ingin lama menunggu

kembali. Namun sebenarnya sebelumnya juga telah diberi penjelasan bahwa dapat dilakukan

pengeluaran janin pervaginam.

31

BAB V

KESIMPULAN

Perdarahan akibat solusio plasenta berhubungan erat dengan angka kematian bayi dan

mempunyai risiko lebih tinggi untuk terjadinya prematuritas dan pertumbuhan janin terhambat.

Penanganan dan prognosis solusio plasenta tergantung dari derajat solusio plasenta.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman Sastrawinata. 1985. Obstetri Fisiologi. Bandung : Eleman. Hal 102-122.

2. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan;

Bagian Ketiga: Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Bayi Baru Lahir (Masalah

Ibu); Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta: Penerbit P.T. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. h. 492-513.

3. Mose, Johanes C. 2004. Penyulit Kehamilan; Perdarahan Antepartum; Dalam: Obstetri

Patologi, edisi ke-2. Editor: Prof. Sulaiman Sastrawinata, dr, SpOG(K), Prof. Dr.

Djamhoer Martaadisoebrata, dr, MPSH, SpOG(K), Prof. Dr. Firman F. Wirakusumah, dr,

SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC dan Padjadjaran Medical Press. h.

91-96

4. Suyono,Lulu,Gita,Harum,Endang. 2007. Hubungan Antara Umur Ibu Hamil Dengan

Frekuensi Solusio Plasenta di RSUD Dr. Moewardi Surakarta; Dalam: Cermin Dunia

Kedokteran vol.34 no.5.h 233-238

5. Leveno, Kenneth J. MD; Cunningham, F. Gary MD; Alexander, James M. MD; Bloom,

Steven L. MD; Casey, Brian M. MD; Dashe, Jodi. S MD; et al. 2007. Obstetrical

Complications Section VII, Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage. In: Williams, 22nd

edition. Editor: Anne Sydor, Marsha Loeb, Peter J. Boyle. United States of America:

McGraw-Hill Companies, Inc.

6. Miller David A.. Obstretric Hemmorhage. February, 2009. from

http//www.obfocus.com/.../bleeding/hemorrhagepa.htm. Accessed December 28, 2009

33