SOLUNUM YOLU HASTALIKLARINDA

KULLANILAN İNHALER TEDAVİLERİN

MALİYETLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ:

1998-2015 DÖNEMİ

Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Raporu-V

Ekonomik Değerlendirmeler ve Laboratuvar Hizmetleri Başkan Yardımcılığı

Ekonomik Değerlendirmeler ve İlaç Tedarik Yönetimi Dairesi

Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Birimi

i

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

TÜRKİYE İLAÇ VE TIBBİ CİHAZ KURUMU

SOLUNUM YOLU HASTALIKLARINDA KULLANILAN İNHALER

TEDAVİLERİN MALİYETLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ:

1998-2015 DÖNEMİ

Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Raporu-V

Ekonomik Değerlendirmeler ve Laboratuvar Hizmetleri Başkan Yardımcılığı

Ekonomik Değerlendirmeler ve İlaç Tedarik Yönetimi Dairesi

Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Birimi

ANKARA-Mart 2017

ii

Telif Hakkı Sahibi: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz

Kurumu, 2016

Bu yayın; T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Ekonomik

Değerlendirmeler ve İlaç Tedarik Yönetimi Daire Başkanlığı Dairesi tarafından hazırlanmıştır.

Her türlü yayın hakkı, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na aittir. Kaynak

gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Kısmen dahi olsa alınamaz, çoğaltılamaz, yayımlanamaz.

Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi “Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler

Tedavilerin Maliyetlerinin Değerlendirilmesi:1998-2015 Dönemi, Sağlık Bakanlığı, Yayın No,

Ankara ve Yayın Tarihi” şeklinde olmalıdır.

Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1066

TİTCK Yayın No: 13

iii

ÖN SÖZ

2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı sayesinde birçok alanda elde edilen

başarılarla, sağlık göstergelerinde yüksek oranda iyileşme rakamlarına ulaşılmıştır. Türkiye, doğumda

beklenen yaşam süresinden anne ölüm hızına kadar pek çok alandaki başarılı sonuçlarla birçok ülkeye

örnek gösterilmektedir. Bu göstergeler ile birlikte vatandaşlarımızın tamamına yakınının genel sağlık

sigortası kapsamına alınması da vatandaşlarımızın katastrofik sağlık harcamalarından korunması

açısından önemlidir. 2002 yılında katastrofik sağlık harcamaları (onbinde) 81 iken bu rakam 2014

yılında 17,8’e gerilemiştir.

Vatandaşlarımızı tek sigorta çatısı altında birleştirirken ilaç pazarımız da değer bazında dünya

ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Geliştirdiğimiz politikalar sayesinde ilaca ve sağlık hizmetlerine

erişim artarken, vatandaşlarımız yıkıcı sağlık harcamalarından korunmuştur.

Tüm dünyada ve Türkiye’de yaşam beklentisinin yükselmesi ile birlikte hipertansiyon, diyabet,

koroner kalp hastalıkları, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım gibi kronik hastalık

yükünün artması, bu alanlarda yapılan araştırmaları artırmıştır. Bu alanlarda kanıta dayalı politikalar

üretilmesi büyük bir öneme sahiptir

Bu çalışmada, ATC R03 (Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar)

grubundaki inhaler yolla kullanılan ilaçların ve bu ilaçları oluşturan etkin maddelerin gruplarının değer

(TL) ve kutu sayısı (adet) bazında satış eğilimlerinin değerlendirilmesi hedeflenmiştir. R03 grubunda

yer alan, KOAH veya astım tedavisinde kullanılan inhaler ilaçların kullanım şekilleri, uygulama

cihazlarının farklı olması ve etkinlikleri dikkate alınmaksızın 2010-2015 yılları arasında kullanılan kutu

sayıları ve TL bazında fiyatları karşılaştırılarak değerlendirmeler yapılması ve maliyet ve kutu satışı

projeksiyonu yapılarak gelecek üç yıllık pazar durumlarının analiz edilmesi amaçlanmıştır. Elde edilen

neticelerin ilaca ayrılan kaynağın akılcı bir şekilde kullanılması ve kamu maliyesine katkı sağlayacağını

düşünülmektedir.

Bu raporun hazırlanmasında emeği geçenlere teşekkürlerimi sunuyorum.

Dr. Hakkı GÜRSÖZ

Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Başkanı

iv

EDİTÖR

Dr. Hakkı GÜRSÖZ

Doç. Dr. İsmail Mert VURAL

YAYIN KURULU

Dr. Ali ALKAN

Dr. Ali Sait SEPTİOĞLU

Sağ. Uzm. Yrd. Oğuzhan KOYUNCU

Selin ERGÜR AYAN

ÇALIŞMA EKİBİ

Uzm. Dr. Banu BAYAR

Ecz. Nurcan UMAN KUTKAN

Uzm. İst. Esra ŞAFAK YILMAZ

Ecz. Çiğdem TOLUN

Uzm. Ecz. Engin DOĞAN

Uzm. Ecz. Enver Kağan ATİKELER

Uzm. Dr. Elif Hilal VURAL

Dr. Salih BABACAN

Dr. Nurgül KARABEKMEZ

Uzm. Ecz. Aslıhan BEYAN

Dr. Ali ALKAN

Doç. Dr. Hakan EROĞLU

AKADEMİK DANIŞMANLAR

Prof. Dr. İpek Kıvılcım OĞUZÜLGEN

Prof. Dr. Sedat ALTIN

Yrd. Doç. Dr. Güven BEKTEMÜR

Prof. Dr. Simten MALHAN

Doç. Dr. Rabia KAHVECİ

v

Açıklama:

Rapor’da: “Bakanlık”, Sağlık Bakanlığını; “Kurum”, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz

Kurumunu ifade etmektedir.

Çalışmada kullanılan imal, ithal, referans, eşdeğer, yirmi yıllık ürün vb. sınıflandırmalar

Kurum mevzuatlarında geçen tanımlamalara göre yapılmıştır. Referans ürün orijinal tıbbi

ürünü, eşdeğer ürün jenerik tıbbi ürünü ifade etmektedir. Yirmi yıllık ürün ise etkin

madde/maddelerin herhangi bir farmasötik şekli dünyada ilk defa 01.08.1987 tarihinden önce

pazara çıkan ve 2007 yılı itibarıyla yirmi yıllık kabul edilen ürünü ifade etmektedir.

Araştırmada yer alan bulgular 2016 yılı içerisinde hesaplanmış ve rapor 2016 yılı

içerisinde yazılmıştır. Fakat raporun yayıma hazır hale getirilmesi ve yayımlanması 2017

yılında gerçekleşmiştir. Bu yüzden analizlerde 2016 yılı verileri tahmin olarak verilmiştir.

Araştırmada 2010-2015 yılları satış değerleri kullanılarak pazarın 2016-2018 yılları

arasındaki tahminî kutu satış değerleri ve ilaç harcamaları hesap edilmiştir. 2003 yılında

Sağlıkta Dönüşüm Programı başlatılmış ve 2006 yılında Sosyal Güvenlik Reformu yapılmıştır.

Bu sebeple dönüşüm etkilerinin tam olarak oturduğu (sağlık hizmetlerine ve ilaca erişimin

artması) 2010 yılı ve sonrası satış verileri tahminlerde kullanılmıştır.

vi

YÖNETİCİ ÖZETİ

Türkiye’de doğumda beklenen yaşam süresi 2002 yılında 72,5 yıl iken 2015 yılında 77,1

yıla yükselmiştir. Yaşam süresinin artmasıyla birlikte birçok ülkenin hastalık yükü akut

hastalıklardan kronik hastalıklara kayma eğilimi göstermektedir. Bu nedenle günümüzde

hipertansiyon, diyabet, koroner kalp hastalıkları, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH),

astım gibi kronik hastalıklar maddi ve manevi olarak önemli bir yüke neden olmaya başlamıştır.

Bu alanlarda kanıta dayalı politikalar üretilmesi büyük bir öneme sahiptir.

KOAH, tüm dünya ülkelerinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya

Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre KOAH, dünyada en yaygın görülen 4. ölüm nedenidir, her yıl 3

milyondan fazla kişinin ölümüne neden olmakta ve tüm ölümlerin %5’ini oluşturmaktadır.

KOAH Türkiye’de en sık 3. ölüm nedenidir. 2004 yılında pilot il olarak Adana’da yapılan

epidemiyoloji “Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD)” çalışmasında KOAH prevalansı

40 yaş üzerindeki yetişkinlerde sabit oran ölçütü ile %19,1 olarak belirlenmiştir.

DSÖ Kasım 2013 verilerine göre tüm dünyada 235 milyon astım hastası olduğu tahmin

edilmektedir. Son 40 yıl içinde tüm dünyada astım ve alerji prevalansının; modern yaşama

biçiminin benimsenmesi ve şehirleşmenin artmasıyla giderek yükseleceği düşünülmektedir.

Yine DSÖ verilerine göre dünya genelinde 2005 yılında astıma bağlı ölüm sayısı 255.000 olarak

bildirilmektedir. Ölümlerin çoğunluğunun önlenebilir nitelikte olmasına karşın, uzun dönem

medikal tedavinin yetersizliği ve gecikmiş ayakta tedavi sebebiyle bu ölümlerin önüne

geçilememektedir.

Bu hastalıklarda maliyetin hastalık şiddeti ve kontrolü ile yakın ilişkili olduğu, acil

başvuruları ve hastaneye yatışların maliyeti çok artırdığı birçok araştırmada gösterilmiştir.

Bu çalışmada, ATC R03 (Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar)

grubundaki inhaler yolla kullanılan ilaçların ve bu ilaçları oluşturan etkin madde gruplarının

değer (TL) ve kutu sayısı (adet) bazında satış eğilimlerinin değerlendirilmesi hedeflenmiştir.

R03 grubunda yer alan, KOAH tedavisinde kullanılan inhaler ilaçların kullanım

şekilleri, uygulama cihazlarının farklı olması ve etkinlikleri dikkate alınmaksızın 2010-2015

yılları arasında kullanılan kutu sayıları ve TL bazında fiyatları karşılaştırılarak

değerlendirmeler yapılması; maliyet ve kutu satışı projeksiyonu yapılarak gelecek üç yıllık

pazar durumlarının analiz edilmesi amaçlanmıştır.

Yapılan değerlendirmeler sonucunda solunum sistemi ilaçlarının özellikle 2008 yılından

itibaren gerek ilaç ve gerekse de marka açısından hızlı bir yükseliş gösterirken, molekül

vii

sayısının pek fazla değişmediği görülmektedir. Hem hastane hem de serbest eczane satışlarına

bakıldığında solunum sistemi hastalıklarında kullanılan inhaler ilaç satışlarının yıllar içerisinde

hızla arttığı görülmektedir. Toplam ilaç kutularının artışının önemli sebeplerinden biri

uygulamada olan Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlık politikaları gereği sağlık hizmetlerine ve

ilaca ulaşımın kolaylaşmasıdır. Bunun yanı sıra hastalıklar konusunda yürütülen kampanyalarla

farkındalığın artışı solunum sistemi yakınmaları ile doktora başvuran hasta sayısını artırmıştır.

Ayrıca nüfus artışı, popülasyondaki yaşlı nüfus oranının artışı ve doğumda beklenen yaşam

süresinin uzaması gibi başka sebepler de sayılabilir. Yukarıda bahsedildiği üzere çevresel risk

faktörlerine maruziyetin azaltılması ve sigara içiminin bırakılması uzun dönemde bu grup

ilaçların tüketiminin düşürülmesi için alınması gereken başlıca tedbirlerdir. İnhaler ilaçların

tüketim artışı, başarıyla yürütülen tütünle mücadelenin önemini çok net bir şekilde ortaya

koymaktadır. Bu çalışmada yapılan projeksiyonda inhaler yolla kullanılan ilaçların oluşturduğu

pazarın yıllar içinde büyümesini sürdüreceği görülmektedir.

Bu ilaçların alt gruplarına indiğimizde, son yıllar içerisinde tüketimdeki en hızlı artışın

kısa etkili B2 agonist preparatlarında ve daha çok sağlık kurumlarının acillerinde kullanılması

gereken nebül formundaki ilaçlarda olduğu görülmektedir. Semptom giderici olarak

kullanılması gereken kısa etkili preperatların kullanılmasındaki artış, kronik hastalıkların

tedavilerinin yetersiz kaldığının, hastaların tetikleyicilerden uzaklaşamadıklarının ve tedaviye

yeteri kadar uyum sağlayamadıklarının göstergesidir.

Çalışmada görüldüğü üzere; ithal ilaçlar bu pazarda ağırlıklı konumdadır. Bu nedenle

mevcut araştırma-geliştirme ve imal üretim kapasitesindeki artışın desteklenmesi

gerekmektedir. Önemli başka bir nokta da; birim fiyatı yüksek, ithal yeni moleküller/kombine

tedaviler ruhsat almış olup geri ödemeye alınmaları için başvuruları bulunmaktadır. Tüm

dünyada kullanılmalarına, hastalık kontrolüne olumlu etkileri olduğu ve hastaneye yatışları

azalttıkları gösterilmesine rağmen birim fiyatları nedeniyle bu ilaçlar geri ödemeye

alındıklarında imal/ithal ilaç değer bazında satış oranlarında tekrar eğilim değişikliği

oluşturabilirler. Sağlık Teknolojileri Değerlendirme Raporu-I’de ifade edildiği gibi bu alanda

da Ar-Ge ve girişim ekosisteminin geliştirilmesi için kısa, orta ve uzun vadeli tedbirlerin

uygulamaya konulması büyük önem arz etmektedir. Uzun vadede ülkemizin yeni molekül

geliştirebilen, daha yüksek katma değerli ilaç üretebilen bir yapıya kavuşturulması hedefi

desteklenmelidir.

viii

İÇİNDEKİLER DİZİNİ

ÖN SÖZ ..................................................................................................................... iii

YÖNETİCİ ÖZETİ .................................................................................................... vi

İÇİNDEKİLER DİZİNİ ........................................................................................... viii

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ............................................................... x

ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................... xi

TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................... xiii

1. GİRİŞ .......................................................................................................................... 1

2.AMAÇ ......................................................................................................................... 3

3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 4

3.1.Araştırmanın Evren ve Örneklemi ........................................................................ 4

3.2. Araştırmanın Kapsamı ......................................................................................... 4

3.3. Araştırmanın Yöntemi ve İstatistiksel Analizi..................................................... 5

3.4. Araştırmanın Sınırlılıkları .................................................................................... 6

4. BULGULAR .............................................................................................................. 7

4.1. Solunum Sistemi İlaçlarına Ait Genel Özellikler ................................................ 7

4.2. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçlar ve Satış

Eğilimleri .............................................................................................................................. 10

4.3. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların Alt

Gruplarına Göre Kutu Bazında Satış Eğilimleri ................................................................... 11

4.4. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların Alt

Gruplarına Göre TL Bazında Satış Eğilimleri ...................................................................... 14

4.5. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların İmal ve

İthal Olma Durumlarına Göre Satış Eğilimleri ..................................................................... 18

4.6. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların Etkin

Maddelerine Göre 2015 yılı TL ve Kutu Satış Sıralaması ................................................... 20

4.7. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların

Projeksiyonu ......................................................................................................................... 22

ix

5. DEĞERLENDİRME VE ÖNERİLER ..................................................................... 23

KAYNAKLAR ............................................................................................................. 27

EK-1 ............................................................................................................................. 29

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARI TANIMI VE TEDAVİ STRATEJİLERİ .......... 29

1.İNHALER İLAÇ KULLANIMI GEREKEN BAŞLICA KRONİK HAVA YOLU

HASTALIKLARI ............................................................................................................. 29

2. KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANI,

DEĞERLENDİRME ve TEDAVİ .................................................................................... 30

3. ASTIM TANI, DEĞERLENDİRME ve TEDAVİ ........................................... 35

EK-1 REFERANSLAR ......................................................................................... 39

EK-2 ............................................................................................................................. 40

x

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

ABD Amerika Birleşik Devletleri

ATC Anatomical Therapeutic Chemical Classification System /

İlaçların Yapısal Tedavi Edici Kimyasallar Sınıflandırma Sistemi

ARIMA Autoregressive integrated moving average / Otoregresif bütünleşmiş hareketli ortalama

BOLD Burden of Obstructive Lung Disease / Obstrüktif Akciğer Hastalığı Yükü

DM Diabetes Mellitus

DPP-4 Dipeptidil peptidaz 4

DSÖ Dünya Sağlık Örgütü

EMA European Medicines Agency / Avrupa İlaç Ajansı

FDA U.S. Food and Drug Administration / Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi

HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immune Deficiency Syndrome

İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü / Edinsel Bağışıklık Yetmezliği Sendromu

IDF International Diabetes Federation / Uluslararası Diyabet Federasyonu

IMS-Health Information Medical Statistics-Health / Tıbbi İstatistik Bilgisi- Sağlık

İKS İnhaler Kortikosteroid

KEAK Kısa Etkili Antimuskarinik

KEBA Kısa Etkili B2 Agonist

NICE National Institute for Health and Care Excellence /

Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmellik Enstitüsü

PBS Pharmaceutical Benefits Scheme / İlaç Yardımları Programı

SARIMA Seasonal ARIMA / Mevsimsel ARIMA

SGK Sosyal Güvenlik Kurumu

SKRS 3 Sağlık Kodlama Referans Sunucusu 3

STD Sağlık Teknolojileri Değerlendirme

TURDEP Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması

TÜİK Türkiye İstatistik Kurumu

UEBA Uzun Etkili B2 Agonist

UEAK Uzun Etkili Antimuskarinik

xi

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1: R grubu ilaçların yıllara göre hastanelerdeki kutu satış verileri (Rakamsal veriler EK-

2 Tablo 2’de bulunmaktadır) ...................................................................................................... 9

Şekil 2: R grubu ilaçların yıllara göre hastanelerdeki TL bazında satış değerleri (Rakamsal

veriler EK-2 Tablo 2’de bulunmaktadır) .................................................................................... 9

Şekil 3: 1998-2015 Yılları Arasında Ruhsat Almış R03 Grubunda Yer Alan İnhaler İlaçların

Dağılımı (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 1’de bulunmaktadır.) ............................................... 10

Şekil 4: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Etkin Madde Alt Gruplarının

Yıllara Göre Kutu Satışları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 3’te bulunmaktadır.) ................... 12

Şekil 5: 1998-2014 Yılları Arası R03 Grubunda Yer Alan İnhaler İlaç Etkin Madde Sınıflarının

Kutu Satış Değerlerinin Yıllık Yüzdelik Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 4’te

bulunmaktadır.) ........................................................................................................................ 13

Şekil 6: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaç Formlarının Yıllara Göre Kutu

Satışları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 5’te bulunmaktadır) .................................................. 13

Şekil 7: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubunda Yer Alan İnhaler İlaç Formlarının Kutu Satış

Değerlerine Göre Yıllık Yüzdelik Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 6’da

bulunmaktadır) ......................................................................................................................... 14

Şekil 8: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Kutu Satışları ve TL Bazında

Satış Tutarları ........................................................................................................................... 15

Şekil 9: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Etkin Madde Alt Gruplarının

Yıllara Göre Satış Tutarları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 7’de bulunmaktadır.) .................. 16

Şekil 10: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu Etkin Madde Sınıflarının TL Değerlerine Göre

Yıllık Yüzdelik Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 8’de bulunmaktadır.) ................. 17

Şekil 11: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Formlarına Göre Satış

Tutarları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 9’da bulunmaktadır.) ................................................ 17

Şekil 12: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının TL Değerlerine Göre Yıllık

Yüzdelik Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 10’da bulunmaktadır.) ......................... 18

Şekil 13: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının Kutu Satışlarına Göre İmal İthal

Dağılımı .................................................................................................................................... 19

xii

Şekil 14: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının TL Değerlerine Göre İmal İthal

Dağılımı .................................................................................................................................... 19

Şekil 15: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının Birim Fiyatlarının İmal İthal

Dağılımı .................................................................................................................................... 20

Şekil 16: R03 Grubundaki İlaçların Kutu Satışlarına Göre En Çok Satışı Olan 10 İlaç ......... 21

Şekil 17: R03 Grubundaki İlaçların Satış Tutarlarına Göre En Çok Satışı Olan 10 İlaç ......... 21

Şekil 18: R03 Grubundaki İlaçların Kutu Satışlarına Göre 3 Yıllık Projeksiyonu (2010-2015

yılı verilerine göre) ................................................................................................................... 22

Şekil 19: R03 Grubundaki İlaçların Satış Tutarlarına Göre 3 Yıllık Projeksiyonu (2010-2015

yılı verilerine göre) ................................................................................................................... 23

xiii

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1: 29.12.2015 Tarihli İlaç Fiyat Listesinde ATC-I R Grubunda Bulunan Piyasada Aktif

İlaçların ATC-II Grupları ve Tanımlayıcı Özellikleri ................................................................ 7

Tablo 2: ATC-I R grubu ilaçların yaş aralıklarına göre kullanım yüzdesi ................................ 8

Tablo 3: ATC-II R03 grubu ilaçların yaş aralıklarına göre kullanım yüzdesi .......................... 8

Tablo 4: Tüm İlaçların ve R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların 1998-2015

Yılları Arasındaki Toplam Kutu ve TL Bazındaki Satışları .................................................... 11

1

1. GİRİŞ

Türkiye’de doğumda beklenen yaşam süresi 2002 yılında 72,5 yıl iken 2015 yılında 77,1

yıla yükselmiştir (1). Türkiye İstatistik Kurumu tarafından yapılan projeksiyonda toplam

nüfusun ve yaşlı nüfus olarak belirtilen 65 yaş üstü nüfusun gelecek yıllarda artacağını

raporlamıştır. 2012 yılında 5,7 milyon kişi olan yaşlı nüfusun 2023 yılında 8,6 milyona

ulaşacağı belirtilmiştir (2). Yaşam süresinin artmasıyla birlikte birçok ülkenin hastalık yükü

akut hastalıklardan kronik hastalıklara kayma eğilimi göstermektedir. Bu nedenle günümüzde

hipertansiyon, diyabet, koroner kalp hastalıkları, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH),

astım gibi kronik hastalıklar maddi ve manevi olarak önemli bir yüke neden olmaya başlamıştır.

Bu alanlarda kanıta dayalı politikalar üretilmesi büyük bir öneme sahiptir (3).

Türkiye’de, 2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı ve 2006 yılında yapılan

Sosyal Güvenlik Reformuyla beraber ilaç piyasasını etkileyecek ve ilaca erişimi kolaylaştıracak

birçok gelişme olmuştur. Information Medical Statistics-Health-Türkiye (IMS-Health)

verilerine göre 2008 yılında Türkiye ilaç pazarı 13,5 milyar TL iken 2015 yılında bu değer 18,3

milyar TL’ye ulaşmıştır. Bu veriler, depolardan eczane ve hastanelere yapılan ilaç satış

değerlerini içermektedir; Türk Eczacıları Birliği (TEB) aracılığıyla gelen ilaçlar dâhil değildir.

İlaç satış rakamları kutu bazında değerlendirildiğinde son 7 yılda %40,8 oranında arttığı

görülmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumunca (SGK) yayımlanan 2016 Yılı Nisan Sağlık

İstatistikleri Bülteninde; katılım payı, eczane ve kamu iskontosundan arındırılmış fatura

dönemlerine ait tahakkuk verilerinin yaklaşık olarak 2012 yılı için 13,85 milyar TL, 2013 yılı

için 14,88 milyar TL, 2014 yılı için 16,35 milyar TL ve 2015 yılı için 18,10 milyar TL olarak

gerçekleştiği belirtilmiştir. Yine bu verilere göre reçete başına düşen tutar da yıllara göre

artmıştır; 2012 yılında 41,22 TL, 2013 yılında 44,03 TL, 2014 yılında 48,47 TL ve 2015 yılında

53,37 TL olmuştur (4).

KOAH, tüm dünya ülkelerinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (5). Dünya

Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre KOAH, dünyada en yaygın görülen 4. ölüm nedenidir. Her yıl 3

milyondan fazla kişinin ölümüne neden olmakta ve tüm ölümlerin %5’ini oluşturmaktadır (6).

KOAH Türkiye’de en sık 3. ölüm nedenidir (7). 2004 yılında “Burden of Obstructive Lung

Disease (BOLD)” yöntemi kullanılarak Adana ilinde yapılan pilot çalışmada KOAH prevalansı

40 yaş üzerindeki yetişkinlerde sabit oran ölçütü ile %19,1 olarak belirlenmiştir (8).

2

Sağlık Bakanlığı tarafından Küresel Hastalık Yükü (Global Burden of Study) yöntemi

ile yapılan çalışmada KOAH, önde gelen hastalık yükü nedenleri içinde 8. sırada yer

almaktadır. KOAH’a ikincil doğrudan (tanı ve tedavi harcaması) ve dolaylı maliyetler

(sakatlığın ekonomik sonuçları, kaybedilen iş, erken ölüm, hastalık nedeniyle yapılan aile

harcamaları) oldukça yüksek düzeydedir. Hastalık şiddeti arttıkça neden olduğu maliyetler de

artmaktadır (7). Avrupa Birliğinde, solunum yolu hastalıklarının direkt maliyetinin toplam

sağlık bütçesinin %6’sını oluşturduğu ve direkt KOAH maliyetinin de solunum yolu

hastalıklarının direkt maliyetinin %56’sını oluşturduğu belirtilmektedir (9). Toplam KOAH

maliyetinin ise önemli bir kısmını akut alevlenmelerde uygulanan tedaviler ve hastane

maliyetleri oluşturmaktadır (10-12). KOAH ilişkili tüm maliyetlerin en büyük kısmını, %72,8

ile hastane yatışları ve acil başvuruları oluşturmaktadır (13).

KOAH’ta ilaç tedavisinin semptomatik bir tedavi olduğu ve tedavideki başlıca hedefin

hastalığın belirtilerinin ve gelecekteki risklerinin azaltılması olduğu kılavuzlarda belirtilmiştir.

Uygun bir ilaç tedavisi ile KOAH’la ilgili semptomların, alevlenme sıklığının ve şiddetinin

azaltılacağı, sağlık durumu ve egzersiz toleransının iyileşeceği ifade edilmiştir. Stabil KOAH

tedavisini ilaç ve ilaç dışı yaklaşımlar oluşturmaktadır. Hasta eğitimi, çevresel risk faktörlerine

maruziyetin azaltılması veya kaldırılması, sigara içiminin bırakılması, akciğer rehabilitasyonu

ve günlük düzenli fiziksel aktivite ilaç dışı yaklaşımlardandır (9,14).

KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlar bronkodilatörler, sistemik ve inhaler

kortikosteroidler, fosfodiesteraz-4 inhibitörleri ve diğerleri olmak üzere dört grupta

toplanmaktadır. Bronkodilatör ilaçlar arasında uzun ve kısa etkili antikolinerjikler, uzun ve kısa

etkili beta-2 agonistleri ve başta teofilin olmak üzere metilksantinler bulunmaktadır. Etki

mekanizmaları farklı bronkodilatör ilaçların birlikte kullanıldığında yan etkileri artmadan daha

fazla bronkodilatasyon sağlayabildikleri belirtilmektedir. Ayrıca uzun etkili bir bronkodilatöre

eklenen inhale kortikosteroidle düzenli tedavinin önerildiği hasta grupları bulunmaktadır. Orta-

çok ağır veya sık alevlenme geçiren KOAH’lı hastalarda inhale steroid ve uzun etkili beta-2

agonist kombinasyonunun, monoterapiye göre akciğer fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini daha

fazla iyileştirdiği, ek olarak alevlenmeleri azalttığı ifade edilmektedir. Fakat dünya genelinde

stabil KOAH tedavisinde çoğunlukla güncel rehber önerilerine uyulmadığı, aşırı tedavinin yanı

sıra eksik tedavinin de yaygın olduğu belirtilmektedir (9,14).

Astımın dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmektedir. Prevalans

oranları dünyanın farklı bölgelerinde değişmekle birlikte %1-18 arasında değişmektedir. Yaş

gruplarına göre ayıracak olursak prevalans çocuklarda %2-15, erişkinler %2-5 arasında dağılım

3

göstermektedir. DSÖ tarafından astımdan dolayı dünyada yılda 15 milyon sakatlığa ayarlanmış

yaşam yılı kaybı olduğu bildirilmiş olup bu rakam dünyadaki tüm hastalıklara bağlı toplam

kayıpların %1’ine karşılık gelmektedir. Tanı ve tedavideki tüm gelişmelere rağmen astımdan

dolayı dünyada yılda yaklaşık 250.000 kişinin öldüğü tahmin edilmektedir (15,16)

Astım tüm dünyada önemli bir okul ve işgücü kaybı nedenidir. Bu nedenle astımın

maliyeti hesaplanırken sadece tedavi ve hastane maliyetleri değil, işgücü kaybı ve astıma bağlı

erken ölümler de göz önünde bulundurulmalıdır. Ülkemizde erişkin astımlılarda yapılan bir

araştırmada yıllık toplam maliyet 1.467±111,8 USD olarak bulunmuştur (15,16). Hastalık

maliyetinin astım şiddeti ve kontrolü ile yakın ilişkili olduğu, acil başvuruları ve hastaneye

yatışların maliyeti çok artırdığı dikkate alınmalıdır (17).

Astımda tedavinin amacı hava yollarındaki inflamasyonu kontrol altına almaktır.

Böylece güncel kontrol sağlanırken astım atağı gibi gelecek riskler önlenmiş olur.

Antiinflamatuar tedavi kesilecek olursa nüksler görülmektedir. Astım tedavisinde kontrol edici

ve semptom gidericiler olmak üzere 2 grup ilaç kullanılmaktadır. Kontrol edici ilaçlar astımın

kontrol altında tutulmasını sağlamak ve gelecek riskleri önlemek için her gün ve uzun süreli

kullanılan ilaçlardır. Bu grup içinde inhaler ve sistemik steroidler, lökotrien antagonistleri,

inhaler steroidlerle birlikte kullanılan uzun etkili inhaler beta iki agonistler, uzun etkili

antikolinerjik olan tiotropium, yavaş salınımlı teofilin, kromonlar, anti IgE sayılabilir.

Semptom giderici ilaçlar ise gerektiğinde rahatlatıcı olarak kullanılırlar. Bu grup içinde hızlı

etkili inhaler beta-2 agonistler ve hızlı etkili antikolinerjikler sayılabilir (15,16).

2.AMAÇ

Makro düzeyde yapılan sağlık hizmetleriyle ilgili değerlendirmeler, hem ulusal hem de

uluslararası olarak, sağlık sistemleri ile ilgili genel, düzenleyici ve tüm sistemi kapsayan

hizmetleri veya düzenlemeleri içerir. Benzer şekilde makro düzeyde yapılan ve makro

teknolojileri değerlendiren Sağlık Teknolojisi Değerlendirme (STD) raporları, sistemlerin

verimliliği ve düzenlenmesi ile ilgilidir (18,19). Bu kapsamda hazırlanan raporlarda,

önceliklerin belirlenmesine katkıda bulunulması hedeflenmektedir.

Tüm dünyada ve Türkiye’de yaşam beklentisinin yükselmesi ile birlikte kronik hastalık

yükünün artması, bu alanlarda yapılan araştırmaları artırmıştır. Bu çalışmada, ATC R03

(Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar) grubundaki inhaler yolla

4

kullanılan ilaçların ve bu ilaçları oluşturan etkin maddelerin gruplarının değer (TL) ve kutu

sayısı (adet) bazında satış eğilimlerinin değerlendirilmesi hedeflenmiştir.

R03 grubunda yer alan, KOAH veya astım tedavisinde kullanılan inhaler ilaçların

kullanım şekilleri, uygulama cihazlarının farklı olması ve etkinlikleri dikkate alınmaksızın

2010-2015 yılları arasında kullanılan kutu sayıları ve TL bazında fiyatları karşılaştırılarak

değerlendirmeler yapılması ve maliyet ve kutu satışı projeksiyonu yapılarak gelecek üç yıllık

pazar durumlarının analiz edilmesi amaçlanmıştır.

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmada değerlendirilen ilaçların temel veri tabanı olarak, Kurumca düzenli şekilde

yayımlanan İlaç Fiyat Listesi kullanılmıştır. Bu listedeki, ATC I düzeyinde R grubunda yer alan

ilaçlar seçilmiştir. Kurumca yayımlanan Sağlık Kodlama Referans Sunucusu (SKRS) 3 E-

Reçete İlaç Listesi veri tabanı kullanılarak söz konusu ilaçların aktif veya pasif olma durumuna

göre piyasada bulunurlukları saptanmıştır. Bu çalışmada, 29.12.2015 tarihli İlaç Fiyat ve

SKRS-3 İlaç Listeleri esas alınarak kullanılmıştır. 1998 yılından itibaren, değer (TL) ve kutu

sayısı (adet) bazında satış verileri Information Medical Statistics-Health-Türkiye (IMS-Health;

Turkey Pharmaceutical National+Molecule Dataview; Sağlık Bakanlığı erişimi) veri

tabanından elde edilmiştir. Verilerin istatiksel analizi IBM SPSS 20.0 ile yapılmıştır.

Bu rapor makro STD kapsamındadır ve kamu kurum bakış açısıyla hazırlanmıştır.

3.1.Araştırmanın Evren ve Örneklemi

1998-2015 yılları arasında ülkemizde serbest eczacılık sisteminde satışı yapılan

solunum sistemi ilaçları evreni oluşturmakta olup çalışmamızın ana gayesi olan inhaler

preparatlar örneklem olarak alınmıştır. Ayrıca bu ilaçların 2015 yılı içinde kullanıldıkları

endikasyonlar, yaş grupları, reçete eden hekim uzmanlık alanları ve reçete edilen kurumlar

bazında yüzdelik oranları belirlenmiştir.

3.2. Araştırmanın Kapsamı

29.12.2015 tarihli Detaylı İlaç Fiyat Listesi’nde R grubundaki SKRS-3 listesine göre

aktif olan ilaçlar tanımlayıcı özellikleri (referans/eşdeğer/yirmi yıllık; imal/ithal) ve ATC-II

gruplarına göre sınıflandırılmıştır.

5

R03 (Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar) grubu inhaler yolla

kullanılan, 2015 yılı sonundan önce herhangi bir tarihte ruhsat almış ilaçların satış eğilimleri

detaylı olarak incelenmiştir. 1998’den 2015’e kadar her yıl için R03 grubu ilaçların yıllık satış

verileri eğilim analizleri ve gruplandırma için kullanılmıştır. Grupların yıllık satış tutarları ilgili

yılda piyasada bulunan ilaçların verilerinden hesaplanmıştır. Çalışmada incelenen 18 yıllık

dönem içinde piyasada olan, piyasaya giren veya piyasadan çıkan R03 grubundaki inhaler tüm

ilaçlarlar çalışmaya dahil edilmiştir. Örneklem olarak seçilen ATC-II gruplarından R03 grubu

dışındaki inhaler ürünler çalışmaya dâhil edilmemişlerdir.

Çalışmada incelenen ilaçlar, obstrüktif solunum yolu hastalıklarında, inhaler yolla

kullanılan ilaçlardır.

3.3. Araştırmanın Yöntemi ve İstatistiksel Analizi

Araştırmada incelenen ilaçların tanımlayıcı bilgileri olarak; imal/ithal, orijinal

(referans)/jenerik (eş değer)/yirmi yıllık ve aktif/pasif olma durumları değerlendirilmiştir. ATC

I ve araştırmada incelenen ATC II gruplarındaki inhaler ilaçların yukarıda belirtilen tanımlayıcı

bilgilerine göre yüzdelik dağılımları hesaplanmıştır. ATC II gruplarının (R01-R07) 2007-2015

yılları arasındaki toplam hastane kutu ve TL bazındaki kullanımları IMS-Health Turkey

(Retail&Hospital Combine National+Molecule) veri tabanından elde edilmiştir. 2015 yılı R ve

R03 grubu hasta verileri (yaş, cinsiyet) IMS-Health Turkey Medikal Data veri tabanından elde

edilmiştir.

Araştırmada ilaçların aylık tedavi maliyetleri hesaplanırken müstahzarlarda bulunan her

bir tablet, kapsül, inhalasyon vb.nin birim fiyatı, Aralık 2015 tarihli kamu fiyatı üzerinden

oranlanmıştır. Daha sonra ilaçların Kısa Ürün Bilgisinden (KÜB) aylık ortalama dozları

bulunmuş ve birim tablet, kapsül vb. fiyatı üzerinden ortalama aylık tedavi maliyetleri

hesaplanmıştır.

Araştırmada R03 grubunda yer alan ilaçların 1998-2015 yılları arası toplam kutu ve TL

satış tutar değişimi incelenmiştir. 1998’den 2015 yılı sonuna kadar aylık kutu ve TL satış

değerleri IMS-Health veri tabanı kullanılarak elde edilmiş ve bu veriler MS-Excel 2010 (©

Microsoft Corp.) yazılımına işlenmiştir. Bu gruplardaki toplam kutu ve TL satış değerleri

Microsoft Excel yazılımı kullanılarak hesaplanmış ve çizgi şekiller bu yazılımda

oluşturulmuştur. R03 grubunda incelenen ilaçların, 1998 ve 2015 yılı sonuna kadar kutu ve TL

eczane satış değerleri IMS-Health Turkey (Retail) veri tabanından aylık olarak elde edilmiş,

2015 yılı sonunda sonraki veriler ise aylık olarak aşağıda açıklanan yöntem ile tahmin

6

edilmiştir. Her yılın satış verileri kendi yılında piyasada olan ilaçların verileriyle

hesaplanmıştır.

R03 grubunda bulunan inhaler ilaçlar; ölçülü doz inhaler, nebülize solüsyon ve kuru toz

inhaler olmak üzere formuna göre gruplara ayrılmıştır. Ayrıca inhaler yolla alınan ilaçlar etkin

maddelerinin farmakolojik gruplarına göre İKS (inhaler kortikosteroid), İKS+UEBA (inhaler

kortikosteroid + uzun etkili B2 agonist kombinasyonu), UEBA (uzun etkili B2 agonist), UEAK

(uzun etkili antimuskarinik), KEBA (kısa etkili B2 agonist), KEBA+KEAK (kısa etkili B2

agonist + kısa etkili antimuskarinik kombinasyonu), KEAK (kısa etkili antimuskarinik) ve

kromonlar olarak ayrılmıştır.

Belirlenen ilaçların 2010-2015 yılları arasında IMS-Health perakende kutu satış verileri

ve satış tutarları kullanılmıştır. Pazarın değişmediği varsayılarak, gerçek verilere sahip

olduğumuz 2010-2015 yılları satış değerleri kullanılarak pazarın 2016-2018 yılları arasındaki

tahminî kutu satış değerleri ve ilaç harcamaları hesap edilmiştir. 2003 yılında Sağlıkta

Dönüşüm Programı başlatılmış ve 2006 yılında Sosyal Güvenlik Reformu yapılmıştır. Bu

sebeple dönüşüm etkilerinin tam olarak oturduğu (sağlık hizmetlerine ve ilaca erişimin artması)

2010 yılı ve sonrası satış verileri tahminlerde kullanılmıştır.

Araştırmada obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan ilaçlara ait toplam kutu

satışları ve TL bazında harcamaların gelecek 3 yıl için yapılan tahminlerinde, zaman serileri

yöntemlerinden otoregresif entegre hareketli ortalama (Autoregressive Integrated Moving

Average, ARIMA), mevsimsel ARIMA (Seasonal ARIMA, SARIMA) ve üstel düzleme

yöntemleri ile modeller oluşturulmuştur. Bu modellerden en uygun olanı Ortalama Mutlak Hata

(Mean Absolute Error, MAE), Ortalama Mutlak Yüzde Hata (Mean Absolute Percentage Error,

MAPE) ve Ortalama Karekök Hatası (Root Mean Square Error, RMSE) başarı ölçütleri ile test

edilerek kararlaştırılmıştır.

3.4. Araştırmanın Sınırlılıkları

Araştırmada, ecza depolarından eczanelere satılan ilaçları gösteren IMS-Health veri

tabanı kullanılmıştır. Ecza depolarından hastaneye satılan ilaçları gösteren veri tabanı

kullanılmadığı için hastane ilaç kullanım verileri çalışmada bulunmamaktadır.

Serbest eczanelerden satış yapılan ilaçların dışında hastane eczanelerinden de yatan

hastalar için solunum ilaçları kullanılmaktadır. IMS’ten hastane eczanelerinde kullanılan

7

ilaçlarla ilgili veriler 2007 yılından itibaren mevcut olduğundan 2007-2015 yılları

karşılaştırılabilmiştir.

Söz konusu raporda inhaler ilaçların genel özellikleri, alt grup özellikleri ve tüketim

eğilimlerinin detaylı incelenmesi amaçlanmıştır. Bu nedenle raporda inhaler ilaçların

değerlendirmesi; güvenlik, klinik etkililik, etik ve sosyal yönlerden yapılmamıştır. Ayrıca bu

çalışmada maliyet etkililik çalışılmamıştır.

4. BULGULAR

4.1. Solunum Sistemi İlaçlarına Ait Genel Özellikler

Kurum tarafından yayımlanan 29.12.2015 tarihli İlaç Fiyat Listesinde “Solunum

Sistemi (ATC-1 R Grubu)” grubunda toplam 944 adet ilaç bulunmaktadır. Bu ilaçların 536

tanesi yirmi yıllık, 319 tanesi jenerik (eşdeğer) ve 89 tanesi orijinal (referans) ilaçtır. Yine bu

ilaçların 791 tanesi imal iken 153 tanesi ithaldir. Bu ilaçlardan 29.12.2015 tarihli SKRS3 E-

Reçete İlaç Listesine göre piyasada olanların sayısı 457 (%48,41)’dir. Bu ilaçların alt grupları

incelendiğinde, en fazla ilacın 165 ilaç ile “R05- Öksürük ve Soğuk algınlığı Preperatları” ve

161 ilaç ile “R03- Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar” alt gruplarında

olduğu görülmektedir (Tablo 1).

Tablo 1: 29.12.2015 Tarihli İlaç Fiyat Listesinde ATC-I R Grubunda Bulunan Piyasada Aktif İlaçların

ATC-II Grupları ve Tanımlayıcı Özellikleri

ATC-II

KoduATC-II Grubu

Toplam

İlaç

Toplam

İlaç (%)

O rijinal

(Referans)

İlaç

Jenerik

(Eşdeğer)

İlaç

Yirmi

Yıllık

İlaç

İmal İlaç İthal İlaç

R01 Nazal Preperatlar 41 8,99 5 9 27 32 9

R02 Boğaz Preperatları 4 0,88 2 0 2 4 0

R03

O bstrüktif

Solunum Yolu

Hastalıklarında

Kullanılan İlaçlar

161 35,31 31 46 84 88 73

R05

Ö ksürük ve

Soğukalgınlığı

Preperatları

165 36,18 12 17 136 156 9

R06

Sistemik

Kullanılan

Antihistaminikler

78 17,11 11 33 34 68 10

R07Diğer Solunum

Sistemi Ürünleri7 1,54 3 0 4 0 7

TO PLAM 456 100,00 64 105 287 348 108

YÜZDE 14,04 23,03 62,93 76,32 23,68

8

2015 yılında, ATC-1 R grubu ilaçların reçetelendiği hasta yüzdeleri IMS verilerinden

derlenerek Tablo 2’te verilmiştir. Bu tabloya göre, solunum ilaçları en az 12-19 yaş grubunda

reçete edilirken, en sık 40-54 yaş grubunda kullanılmıştır. Buna karşın Tablo 3’te verilen R03

grubu olarak bilinen ‘Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar’, beklenildiği

gibi en sık 65 yaş ve üstü yaş grubunda kullanılmıştır. R grubu ilaçların % 51’i kadın, % 49’u

da erkek hastalar için kullanılmıştır.

Tablo 2: ATC-I R grubu ilaçların yaş aralıklarına göre kullanım yüzdesi

Yaş Aralığı R Grubu İlaçların Kullanım Yüzdesi

1 yaş altı 2,1

1 - 4 yaş 13,1

5 - 11 yaş 14,9

12 - 19 yaş 8,5

20 - 29 yaş 8,9

30 - 39 yaş 10,6

40 - 54 yaş 15,7

55 - 64 yaş 11,7

65 yaş ve üstü 14,2

Bilinmiyor 0,3

Tablo 3: ATC-II R03 grubu ilaçların yaş aralıklarına göre kullanım yüzdesi

Yaş Aralığı R03 Grubu İlaçların Kullanım Yüzdesi

1 yaş altı 2,6

1 - 4 yaş 11,1

5 - 11 yaş 9,4

12 - 19 yaş 2,6

20 - 29 yaş 3,6

30 - 39 yaş 6,6

40 - 54 yaş 14,2

55 - 64 yaş 18,4

65 yaş ve üstü 31,1

Bilinmiyor 0,4

Serbest eczanelerden satış yapılan ilaçların dışında hastane eczanelerinden de yatan

hastalar için solunum ilaçları kullanılmaktadır. IMS’ten hastane eczanelerinde kullanılan

ilaçlarla ilgili veriler 2007 yılından itibaren mevcut olduğundan 2007-2015 yılları

karşılaştırılabilmiştir. 2007 yılında solunum grubu (R sınıfı) 3.729.256 kutu ilaç tüketilirken,

9

R03 grubunda 2.348.841 kutu (% 63) 2015 yılında hastanelerde 9.855.562 kutu solunum sınıfı

ilaç kullanılmışken bunun 6.430.068 kutusunu (%65,2) R03 grubu ilaçlardan oluşmuştur. Artış

oranı 7 yılda R sınıfında %164 olurken R03 grubunda %174 olarak gerçekleşmiştir.

Hastanelerde 2007-2015 yılları arasında solunum ilacı olarak kullanılan ilaçların ATC-

II sınıflandırılmasına göre kutu sayıları Şekil 1’de ve TL karşılıkları Şekil 2’te verilmiştir. R03

grubu ilaçlar, kutu ve TL bazında ilk sırada yer almakta ve 2007’den itibaren giderek artış

göstermektedirler.

Şekil 1: R grubu ilaçların yıllara göre hastanelerdeki kutu satış verileri (Rakamsal veriler EK-2 Tablo

2’de bulunmaktadır)

Şekil 2: R grubu ilaçların yıllara göre hastanelerdeki TL bazında satış değerleri (Rakamsal veriler EK-

2 Tablo 2’de bulunmaktadır)

Çalışmanın, bundan sonra gelen bölümlerinde ecza depolarından eczanelere satılan R03

grubunda yer alan inhaler ilaçlar incelenmiştir.

0

2

4

6

8

10

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mily

on

Ku

tu

R Grubu Hastane Kutu

R01 R02 R03 R05 R06 R07

0

10

20

30

40

50

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mily

on

TL

R Grubu Hastane TL

R01 R02 R03 R05 R06 R07

10

4.2. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçlar ve

Satış Eğilimleri

R03 grubunda yer alan inhaler ilaçlar özellikle 2009 yılından itibaren gerek ilaç ve

gerekse de marka açısından hızlı bir yükseliş gösterirken, molekül sayısının pek fazla

değişmediği görülmektedir. 1998’den 2015 yılına kadar R03 grubunda yer alan inhaler ilaçların

sayısı 45’den 103’e yükselmiştir (Şekil 3).

Şekil 3: 1998-2015 Yılları Arasında Ruhsat Almış R03 Grubunda Yer Alan İnhaler İlaçların Dağılımı

(Rakamsal veriler EK-2 Tablo 1’de bulunmaktadır.)

Aşağıdaki Tabloda 1998 yılından 2015 yılı sonuna kadar tüm ilaçların ve araştırmada

incelenen R03 grubundaki inhaler ilaçların kutu ve TL bazındaki toplam satış miktarları

görülmektedir (Tablo 4). Yıllar içinde inhaler ilaç satışının tüm ilaç satışı içindeki payının kutu

bazında arttığı görülmektedir. 1998 yılında %0,4 olan pay 2010 yılında %1,45’e, 2015 yılında

% 2,10’a çıkmıştır. TL bazında ise pay 2006 yılı itibariyle %3,5-4,5 arasında gerçekleşmiştir.

0

20

40

60

80

100

120

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Marka Sayısı Etkin Madde Sayısı İlaç Sayısı

11

Tablo 4: Tüm İlaçların ve R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların 1998-2015 Yılları

Arasındaki Toplam Kutu ve TL Bazındaki Satışları

4.3. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların

Alt Gruplarına Göre Kutu Bazında Satış Eğilimleri

Obstrüktif solunum yolu hastalıkları (astım, KOAH gibi) tedavisinde çeşitli tedavi

kılavuzlarında önerilen ilaçlar yıllar içerisinde bazı değişiklikler göstermekle birlikte genel

olarak benzerdir. Bu gruptaki hastaların tedavisinde kullanılan ilaçlar, semptom gidericiler

(kurtarıcılar, kısa etkililer), kontrol sağlayıcılar (uzun etkililer, antienflamatuvarlar) şeklinde de

sınıflandırılmaktadır.

Astım tedavisinde çoğunlukla R03 grubunda KEBA, İKS, İKS+UEBA kullanılırken

KOAH’lı hastalarda ise, KEAK, KEBA+KEAK, UEAK, UEBA ve İKS+UEBA

kullanılmaktadır. İlaveten astımda lökotrien antagonistleri ve monoklonal antikorlar

(omelizumab gibi) kullanılırken, KOAH’lılarda teofilin ve PD4 inhibitörleri (roflumilast gibi)

kullanılmaktadır.

Ülkemizde Astım-KOAH ilaç pazarında satılan bu ilaçların etkin maddelerinin

sınıflarına göre 1998-2015 yılları arasındaki kutu satışları Şekil 4’te verilmiştir. Son yıllarda en

hızlı artışın KEBA ve İKS+UEBA kombinasyon preparatlarında olduğu görülmektedir. Bu

Yıllar İnhaler İlaçlar Toplam İlaçİnhaler İlaçların

Payı (% )İnhaler İlaçlar Toplam İlaç

İnhaler İlaçların

Payı (% )

1998 2.673.200 676.598.800 0,40 6.655.179 500.945.506 1,33

1999 3.097.800 694.991.900 0,45 12.462.265 867.474.915 1,44

2000 3.719.500 691.642.800 0,54 23.881.425 1.423.205.233 1,68

2001 4.256.800 681.760.000 0,62 48.386.372 2.396.308.424 2,02

2002 4.578.100 689.631.600 0,66 96.884.016 3.801.070.945 2,55

2003 5.341.542 759.535.855 0,70 147.804.353 5.182.542.611 2,85

2004 6.171.747 844.696.350 0,73 168.977.799 6.057.643.164 2,79

2005 10.116.501 1.197.165.543 0,85 263.677.119 8.857.194.182 2,98

2006 12.266.059 1.274.548.407 0,96 344.796.487 9.861.070.237 3,50

2007 14.219.859 1.378.771.824 1,03 422.592.809 11.463.082.465 3,69

2008 16.497.869 1.452.444.808 1,14 495.426.249 12.577.813.340 3,94

2009 19.174.002 1.496.421.341 1,28 613.157.851 14.651.765.234 4,18

2010 22.179.453 1.533.168.368 1,45 645.038.547 14.557.946.580 4,43

2011 25.562.767 1.669.545.426 1,53 642.354.503 14.879.777.776 4,32

2012 26.974.638 1.706.550.628 1,58 526.742.856 12.317.395.396 4,28

2013 31.122.223 1.702.225.183 1,83 543.381.496 12.976.403.839 4,19

2014 34.247.396 1.739.884.530 1,97 590.076.838 14.044.126.526 4,20

2015 39.040.551 1.855.222.973 2,10 624.921.417 16.202.858.009 3,86

KUTU BAZINDA SATIŞ TL BAZINDA SATIŞ

12

grupları İKS preparatları izlemektedir. Kromon grubu ilaçlar ise 2005 yılına kadar satışları

azalmış ve bu yıldan sonra piyasadan çıkmışlardır.

Şekil 4: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Etkin Madde Alt Gruplarının Yıllara

Göre Kutu Satışları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 3’te bulunmaktadır.)

Şekil 5’te inhaler ilaçların yıllık kullanım oranları her grup için ayrı ayrı verilmiştir.

Görüldüğü üzere, 2002 yılına kadar obstrüktif akciğer hastalıkları kısa etkili bronkodilatörlerle

tedavi edilirken 2002’den itibaren Türkiye ilaç piyasasına ve tedavi rehberlerine İKS+UEBA

kombinasyon ürünlerinin girmesiyle tedavide giderek artan oranlarda İKS+UEBA kullanımı

söz konusu olmuştur. Bunun sonucu olarak UEBA ve İKS kutu satışları giderek azalmış,

özellikle de tek başına UEBA satışlarının oranı % 1 seviyesinin altına düşmüştür. Dikkat çeken

bir başka bulgu ise, son yıllarda gerek İKS gerekse de KEBA ilaçların kutu satışlarının

yükseldiğidir; ancak gözden kaçırılmaması gereken bir nokta bu gruplarda inhaler preparattan

ziyade nebül preparatların çoğunlukta oluşudur ve satış yüksekliğini oluşturanın bu olduğu

görülmektedir.

-

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mil

yo

n K

utu

İKS UEAK UEBA KEAK KEBA İKS+UEBA KEBA+İKS KEBA+KEAK KROMONLAR

13

Şekil 5: 1998-2014 Yılları Arası R03 Grubunda Yer Alan İnhaler İlaç Etkin Madde Sınıflarının Kutu

Satış Değerlerinin Yıllık Yüzdelik Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 4’te bulunmaktadır.)

R03 grubunda yer alan inhalasyon yoluyla alınan ilaçların ölçülü doz inhaler (ÖDİ: ÖDİ

veya MDI), kuru toz inhaler (KTİ: DPI, diskus, turbuhaler, inhaler kapsül, easyhaler,

handyhaler, twishaler gibi farklı cihazların içinde) ve nebül formları piyasada bulunmaktadır.

Karşılaştırmanın daha iyi yapılabilmesi açısından Şekil 6’da inhalasyon yoluyla alınan bu

ilaçların yıllara göre kutu satış rakamları verilmiştir. Buradan da görüleceği gibi, son yıllarda

nebül formlarının kullanımının diğer inhaler ilaçlara göre daha fazla oranda artış gösterdiği

anlaşılmaktadır.

Şekil 6: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaç Formlarının Yıllara Göre Kutu Satışları

(Rakamsal veriler EK-2 Tablo 5’te bulunmaktadır)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

-

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mil

yo

n K

utu

ÖDİ KTİ NEBÜL

14

Şekil 7’de bu grupta yer alan ilaçların 1998-2015 yılları arası kutu satış rakamlarının

yüzdelik oranları görülmektedir. Başlangıçta ÖDİ ilaçların oranı %70’ler civarında iken son

yıllarda %30’ların altına düştüğü ve bir plato çizdiğini görülmektedir. KTİ ’lerin ise, 2008’e

kadar artış göstererek %50’lerin üzerine çıktığını ancak daha sonra yüzde oranının azalmaya

başlayarak 2015 yılında %40’ın altına gerilediğini görülmektedir. Nebül formlarının düzenli

arttığı ve 2012 yılından itibaren ÖDİ formlarının kullanım yüzdesini geçtiği görülmektedir.

Şekil 7: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubunda Yer Alan İnhaler İlaç Formlarının Kutu Satış

Değerlerine Göre Yıllık Yüzdelik Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 6’da bulunmaktadır)

4.4. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların

Alt Gruplarına Göre TL Bazında Satış Eğilimleri

R03 grubundaki inhalasyon yolu ile kullanılan ilaçların satış miktarlarında 1998

yılından 2015 yılına kadar düzenli bir artış gözükmekte birlikte, TL bazında artış buna paralel

seyretmemiştir (Şekil 8). Artışın hızlandığı yıllar sonrası yapılan kamu müdahaleleriyle ödenen

miktarın düşürülmesine çalışılmıştır. Bu müdahaleler, 2009 ve 2011 yıllarında yapılan referans

fiyat uygulaması değişikliği ve ilave kamu kurumu iskontosu getirilmesi ve 2010-2012 yılları

arasındaki global bütçe uygulamasıdır.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ÖDİ KTİ NEBÜL

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

15

Şekil 8: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Kutu Satışları ve TL Bazında Satış

Tutarları

R03 grubundaki inhalasyon yolu ile kullanılan ilaçların satış tutarlarındaki yıllara göre

artışın alt grup analizi yapılacak olursa, bu grupta yer alan İKS+UEBA kombinasyonlarının

satış tutarının en yüksek oranda arttığı görülmektedir (Şekil 9). Ancak, 2012 yılı itibari ile

İKS+UEBA satış tutarlarında belli bir oranda azalma olmuştur. Bu durumun sebebi olarak

İKS+UEBA kombinasyonlarının ayrı ayrı her birinin eş değerlerinin piyasa paylarının artmış

olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, ilk eşdeğer ürünün piyasaya çıkmasıyla beraber referans

ürünün depocuya satış fiyatı ve bununla bağlantılı olarak perakende satış ve kamu fiyatları

düşmesi en önemli sebeptir. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Karar uyarınca

referans ve eşdeğer ürünün depocuya satış fiyatı, referans fiyatın %60’ına kadar olabilir. Buna

karşın, UEAK preparatının eşdeğerinin 2014 yılının sonunda piyasaya girmesi nedeniyle

artışının devam ettiği görülmektedir.

-

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

-

100

200

300

400

500

600

700

800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mily

on

Ku

tu

Mily

on

TL

TL Kutu

16

Şekil 9: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Etkin Madde Alt Gruplarının Yıllara

Göre Satış Tutarları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 7’de bulunmaktadır.)

Şekil 10’da görüldüğü üzere 1998-2001 arası %35 düzeyinde olan İKS preparatlarının

payı, 2002 yılında İKS+UEBA kombinasyon ilaçların piyasaya girmesiyle oransal olarak hızla

düşüşe geçerek %7’ler düzeyine gerilemiştir. Benzer durum 2001’de %45’in üstüne yükselen

UEBA’nın da satış payı 2002’den itibaren başlayan hızlı düşüşle son yıllarda %1’in altına

gerilediği görülmektedir. 1998 yılında %20’ler düzeyinde olan KEBA preparatlarının da

giderek yüzdesinin azalarak %5’in altına gerilediğini ancak son 4 yılda yüzde oranlarının

yükselişe geçtiği, KEBA+KEAK kombine preparatlarının ise istikrarlı bir şekilde %4-8

bandında yer aldığı görülmektedir. 2003 yılından itibaren R03 grubundaki inhaler ilaçların satış

tutarının önemli bir kısmını (%45-60’lar düzeyinde) İKS+UEBA kombine preparatları

oluştururken bunu 2005 yılından itibaren UEAK preparatları (%15-20 arasında) izlemektedir.

-

100

200

300

400

500

600

700

800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mily

on

TL

İKS UEAK UEBA KEAK KEBA İKS+UEBA KEBA+İKS KEBA+KEAK KROMONLAR

17

Şekil 10: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu Etkin Madde Sınıflarının TL Değerlerine Göre Yıllık

Yüzdelik Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 8’de bulunmaktadır.)

İnhalasyon yoluyla alınan R03 grubu ilaçların yıllara göre satış tutarları Şekil 11’de

karşılaştırılmıştır. Araştırmada incelenen ilaçlar formlarına göre sıralandığında en fazla payın

KTİ’lerde olduğu ancak nebül formların son 3 yılda, ÖDİ formların ise 2009’dan itibaren

artışını düzenli olarak sürdürdüğü görülmektedir. KTİ’lerin toplam maliyetleri 2010 yılından

itibaren oransal olarak azalmaktadır.

Şekil 11: R03 Grubundaki İnhalasyon Yolu ile Kullanılan İlaçların Formlarına Göre Satış Tutarları

(Rakamsal veriler EK-2 Tablo 9’da bulunmaktadır.)

Şekil 12’de görüldüğü üzere R03 grubu ilaçlara ödenen tutarın yüzdesel olarak

çoğunluğunu KTİ’ler oluşturmaktadır. Bunu ÖDİ formundaki ilaçlar izlemektedir. Nebül ilaç

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

-

100

200

300

400

500

600

700

800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mily

on

TL

ÖDİ KTİ NEBÜL

18

kullanımının son yıllarda artışına bağlı olarak ödenen tutar da ÖDİ formundaki ilaçlara ödenen

tutara yaklaşmıştır. Nebül formunda ilaçların satış tutarlarındaki artışın sebebinin bu ilaçların

gereğinden fazla kullanımı ve koşulsuz reçetelendirilmesi olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca

2009 ve 2011 kamu müdahalelerinin sonucu TL tutarı olarak toplam pazar gibi inhaler ilaçların

da yükseliş trendinin kırıldığı ve özellikle de bu etkinin KTİ türü ilaçlarda daha bariz olduğu

görülmektedir.

Şekil 12: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının TL Değerlerine Göre Yıllık Yüzdelik

Dağılımları (Rakamsal veriler EK-2 Tablo 10’da bulunmaktadır.)

4.5. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların

İmal ve İthal Olma Durumlarına Göre Satış Eğilimleri

Şekil-13 ve 14’te inhaler yolla kullanılan ilaçların yıllık satışlarının imal ve ithal

ayrımına göre oranları gösterilmektedir.

Kutu bazında satışlar incelendiğinde ülkemizde 1998 yılında %7’lerde olan imal oranı

2010 yılında %1 seviyelerine kadar gerilemiştir. 2012 yılı itibari ile bu oran hızlı bir ivmeyle

artmaya başlamış ve 2015 yılında %20’ye ulaşmıştır (Şekil 13).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ÖDİ KTİ NEBÜL

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

19

Şekil 13: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının Kutu Satışlarına Göre İmal İthal Dağılımı

Değer bazında satışlar incelendiğinde ülkemizde 1998 yılında %4 olan imal oranı 2005

yılı itibariyle %1’in altına inmiş ve 2012 yılına kadar bu seviyede kalmıştır. Kutu satışlarına

paralel olarak 2012 yılı itibari ile bu oran hızlı bir ivmeyle artmaya başlamış ve 2015 yılında

%20’yi geçmiştir (Şekil 14).

Şekil 14: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının TL Değerlerine Göre İmal İthal Dağılımı

Tüm inhaler ilaçların kutu başı maliyet karşılaştırılması Şekil 15’de yer almaktadır. Tüm

(ithal+imal) ilaç grubu ve ithal ilaç grubunun kutu başı maliyetleri yıllar içinde birbirinin aynı

şekilde seyretmiştir. İmal ilaçların maliyeti ise yıllar içinde ithal ilaçlardan hep oldukça düşük

20

seviyede kalmışken 2012 yılında önemli bir çıkış yaparak ithal ilaçlar seviyesine gelmiştir

(Şekil 15). Diğer bir dikkat çekici nokta 2005 yılında tüm ilaç gruplarındaki artış olup bu

durumun sebebi 2005 yılında İKS+UEBA türü ilaçların piyasaya girerek piyasada büyük yer

almasıdır. 2005 sonrasında bu ilk etki ortadan kalkmıştır.

Şekil 15: 1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının Birim Fiyatlarının İmal İthal Dağılımı

4.6. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların

Etkin Maddelerine Göre 2015 yılı TL ve Kutu Satış Sıralaması

2015 yılında 60.983.108 kutu satışı olan inhaler ilaçtan en fazla satılan ilk 10 etkin

madde Şekil 16’da verilmiştir. Buna göre en çok kutu satışı olan etkin madde %28 oranıyla

salbutamoldur. Buna karşın, TL bazında satışların ilk 10’unu gösteren Şekil 17’ye göre tutar

bazında en çok satışı olan etken madde %32 ile fluticasonedur. 2015 yılı inhaler ilaçlara ödenen

812.895.453 TL’nin % 77’si ilk 3 etkin madde olan fluticasone, budesonide ve tiotropium

bromide için harcanmıştır.

21

Şekil 16: R03 Grubundaki İlaçların Kutu Satışlarına Göre En Çok Satışı Olan 10 İlaç

Şekil 17: R03 Grubundaki İlaçların Satış Tutarlarına Göre En Çok Satışı Olan 10 İlaç

22

4.7. Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İnhaler İlaçların

Projeksiyonu

Obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan inhaler ilaçların 2010-2015 yılları

arasındaki verileri kullanılarak 2016-2018 arası kutu satışları ve satış tutarlarını projekte etmek

amacıyla aylık veriler incelenmiştir. Verilerin mevsimsellik gösteren durağan olamayan yapıda

oldukları saptanmıştır. Buna göre istatistiksel uygunluk kriterlerine göre ARIMA ve Üstel

düzeltme modelleri denenerek en uygun model olarak satış tutarı için ARIMA(0,1,1)(0,1,1) ve

kutu satışı için ARIMA(0,0,0)(0,1,0) modelleri belirlenmiştir (Şekil 18-19).

2003 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı başlatılmış ve 2006 yılında Sosyal Güvenlik

Reformu yapılmıştır. Bu sebeple dönüşüm etkilerinin tam olarak oturduğu (sağlık hizmetlerine

ve ilaca erişimin artması) 2010 yılı ve sonrası satış verileri tahminlerde kullanılmıştır.

Uygulanan modellerle 2015 yılına göre 2018 yılında yıllık kutu satışı pazarının %26

büyümesi, pazar maliyetinin ise mevcut ilaç geri ödeme politikalarının devam etmesi ve döviz

kurlarında olağan dışı bir dalgalanma olmayacağını varsayımıyla %12 artması beklenmektedir

(Şekil 18 ve 19). Bu modelleme SGK tarafından önümüzdeki yıllar için bu hastalık gruplarında

inhaler ilaç grubu tahmini maliyet yükü hesaplamalarında kullanılabilir.

Şekil 18: R03 Grubundaki İlaçların Kutu Satışlarına Göre 3 Yıllık Projeksiyonu (2010-2015 yılı

verilerine göre)

0

10

20

30

40

50

60

Mil

yon

Ku

tu

K U T U

23

Şekil 19: R03 Grubundaki İlaçların Satış Tutarlarına Göre 3 Yıllık Projeksiyonu (2010-2015 yılı

verilerine göre)

5. DEĞERLENDİRME VE ÖNERİLER

Günümüzde KOAH ve astım gibi kronik hastalıklar tüm dünyada maddi ve manevi

olarak önemli bir yüke neden olmaya başlamıştır. Sağlık sistemleri ve ilaç tedarikini sağlayan

kuruluşlar kronik hastalığa sahip artan sayıdaki hastaya sağlık hizmeti ve ilaç sunmak için daha

iyi ve daha maliyet-etkili çözümler sunmaya çalışmalıdırlar (3). Mevcut verilerin derinlemesine

analizleriyle gelecekteki hastalık ve tedavi yüklerine ilişkin modellemelerin bugünden yarınlara

hazırlanmamız için etkili bir yol olduğunu düşünmekteyiz

Stabil KOAH tedavisini ilaç ve ilaç dışı yaklaşımlar oluşturmaktadır. Hasta eğitimi,

çevresel risk faktörlerine maruziyetin azaltılması veya ortadan kaldırılması, sigara içiminin

bırakılması, akciğer rehabilitasyonu ve günlük düzenli fiziksel aktivite ilaç dışı

yaklaşımlardandır. Bu yaklaşımlar tedavi yönetiminde önemli bir yere sahiptir. Astım

tedavisinde de benzer şekilde ilaç ve ilaç dışı tedaviler (sigara içiminin bırakılması ve

maruziyetin engellenmesi, fiziksel aktivite, mesleksel maruziyetlerin önlenmesi, hastalık

kontrolünü bozan ilaçların kesilmesi, alerjenlerden uzaklaşma, kilo verilmesi, aşılama, iç ve dış

ortam hava kirliliğinin önlenmesi gibi) söz konusudur. Bunlara ek olarak, ilaç uyumu ve inhaler

tekniğin kontrolü, tetikleyicilerin ortadan kaldırılması, değişebilen risk faktörlerinin tedavisi,

astım tedavisinin bileşenleridir (9,14-16).

Solunum sistemi ilaçları özellikle 2008 yılından itibaren gerek ilaç ve gerekse de marka

açısından hızlı bir yükseliş göstermiştir. Ancak molekül sayısının pek fazla değişmediği

görülmektedir. Hem hastane hem de serbest eczane satışlarına bakıldığında solunum sistemi

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Mil

yon

TL

T L

24

hastalıklarında kullanılan inhaler ilaç satışlarının yıllar içerisinde hızla arttığı görülmektedir.

Ayrıca inhaler ilaçların kutu satışlarının toplam ilaç kutu satışındaki payının arttığı

görülmektedir. 1998 yılında bu ilaçlar toplam ilaç kutu satışının %0,4’ünü oluştururken bu pay

2010 yılında %1,45’e, 2015 yılında ise %2,1’e çıkmıştır. Toplam ilaç kutu sayılarının artışının

önemli sebeplerinden biri Sağlıkta Dönüşüm Programı sonrasında alınan sağlık politikaları

gereği sağlık hizmetlerine ve ilaca ulaşımın kolaylaşmasıdır. Hastalığın tanınması konusundaki

farkındalık kampanyaları daha çok hastanın doktora başvurup tanı almasını sağlarken, hekimler

için yapılan mezuniyet sonrası eğitimler de hastalıkların rehberlere göre tedavi yaklaşımını

yaygınlaştırmıştır. Bunun yanı sıra nüfus artışı, popülasyondaki yaşlı nüfus oranının artışı ve

doğumda beklenen yaşam süresinin uzaması gibi başka sebepler de sayılabilir. Bu çalışmada

beklenen şekilde 2015 yılında obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan inhaler

ilaçların, en sık 65 yaş ve üstü yaş grubunda kullanıldığı görülmüştür. Yukarıda bahsedildiği

üzere çevresel, mesleksel risk faktörlerine maruziyetin azaltılması ve sigara içiminin

bırakılması uzun dönemde bu grup ilaçların tüketiminin azaltılması için alınması gereken

başlıca tedbirlerdir. Bu inhaler ilaçlardaki tüketim artışı tütünle mücadelenin önemini bir kez

daha vurgulamaktadır. Bu yıla kadar başarıyla yürütülen kampanyanın tüm hedeflerine

ulaşması için genişletilerek ısrarla devamı ilaç tüketimini azaltabilecek en önemli stratejidir.

Bu çalışmada yapılan projeksiyonda inhaler yolla kullanılan ilaçların oluşturduğu pazarın yıllar

içinde büyümesini sürdüreceği görülmektedir.

Uygun ilaç tedavisi ile astım ve KOAH’la ilgili semptomların ve alevlenme sıklığı

azaltılacağı, yaşam kalitesi, sağlık durumu ve egzersiz toleransının iyileşeceği ifade

edilmektedir. Bu nedenle astım ve KOAH’ın tedavi yönetimi güncel kılavuzlara uygun olarak

planlanmalıdır. Ancak bu çalışmada görüldüğü gibi bu ilaçların alt gruplarına inildiğinde, son

yıllar içerisinde tüketimdeki en hızlı artışlardan birinin de kısa etkili B2 agonist preparatlarında

olduğu görülmektedir. Semptom giderici olarak kullanılması gereken kısa etkili preperatların

kullanılmasındaki artış, bu hastalıkların tedavi yönetimlerinin halen iyi yapılamadığını ve

hastaların yeteri kadar tedaviye uyum sağlayamadıklarının göstergesidir. Ek olarak daha çok

sağlık kurumlarının acillerinde, yatan hastalarda, küçük çocuklarda ve inhaler uyumu kötü

hastalarda kullanılması gereken nebül formundaki inhaler ilaçların son yıllarda tüketiminin

düzenli olarak arttığı görülmüştür. Bu da, nebül formundaki ilaçların gereğinden fazla

tüketilmesinin B2 agonist preparatlarında görülen tüketim artışına neden olduğunu

düşündürmektedir.

25

Bu çalışmada yapılan analizde, inhaler ilaç tüketiminin mevsimsel olarak iniş ve çıkışlar

gösterdiği ve bu dönemlerin astım ve KOAH hastalıklarının alevlenme dönemleriyle örtüştüğü

gözlemlenmiştir.

Araştırmamıza dahil olan dönem içinde 1998 yılından 2009 yılına kadar olan süreçte

inhaler yolla kullanılan ilaçların toplam yıllık maliyetlerinin ve kutu başına düşen birim

fiyatlarının hızla artış gösterdiği görülmektedir. Bu ilaçların toplam yıllık maliyetlerinin 2009-

2011 yılları arasında mevcut düzeylerinde kaldığı, 2012 yılında sert bir düşüş sağladığı

görülmektedir. 2013 yılından itibaren ise yıllık maliyet artarak 2015 yılında, 2009 seviyesine

tekrar ulaşmıştır. Ülkemizde izlenen ilaç fiyatlandırma ve ödeme politikaları yoluyla 2009-

2011 yılları arası yapılan politik müdahalelerin (2009 ve 2011 yıllarında yapılan referans fiyat

uygulaması değişikliği ve ilave kamu iskontoları getirilmesi, 2010-2012 yıllarında global bütçe

uygulaması) kısa vadede etkili olduğu ancak 2013 yılı itibariyle bu etkinin kaybolmaya

başladığı gözlemlenmektedir. Bu sonuçlar Kurumca hazırlanan Kamu Müdahalelerinin 2008-

2013 Dönemindeki Değer Bazında İlk 100 İlaç Üzerine Etkilerinin Analizi, Sağlık Teknolojileri

Değerlendirme Raporu-I sonuçlarıyla uyumludur.

Kutu bazında satışlar incelendiğinde imal oranı 1998-2010 yılları arası dönemde %7

seviyesinden %1 seviyelerine kadar gerilemiştir. 2012 yılı itibari ile bu oran hızlı bir ivmeyle

artmaya başlamış ve 2015 yılında %20’ye ulaşmıştır. Değer bazında satışlar incelendiğinde

1998 yılında %4 olan imal oranı 2005 yılı itibariyle %1’in altına inmiş ve 2012 yılına kadar bu

seviyede kalmıştır. Kutu satışlarına paralel olarak 2012 yılı itibari ile bu oran hızlı bir ivmeyle

artmaya başlamış ve 2015 yılında %20’yi geçmiştir. Kutu birim fiyatı açısından bakıldığında

imal ilaçların yıllar içinde ithal ilaçlardan hep oldukça düşük seviyede kaldığı, 2012 yılında

önemli bir çıkış yaparak ithal ilaçlar seviyesine geldiği görülmüştür. Bu durum son yıllarda

birim fiyatı yüksek olan inhaler ilaçların da eşdeğerlerinin imal edilmesi ile açıklanabilir.

Son yıllarda inhaler yolla kullanılan imal ilaçların değer bazında oranları %20’yi geçmiş

olmasına rağmen ithal ilaçların bu pazardaki ağırlıkları devam etmektedir. Bu nedenle mevcut

imal üretim kapasitesindeki artışın desteklenmesi gerekmektedir. Önemli başka bir nokta da

tüm dünyada kullanılan, tedavi uyumunu artıran ve alevlenmeleri azalttığı gösterilen ancak

birim fiyatı yüksek, ithal yeni moleküller/kombine tedaviler ruhsat almış olup geri ödemeye

alınmaları için başvuruları bulunmaktadır. Bu ilaçların geri ödemeye alınmasıyla beraber

imal/ithal ilaç değer bazında satış oranlarında tekrar eğilim değişikliği oluşabilir. Sağlık

Teknolojileri Değerlendirme Raporu-I’de ifade edildiği üzere bu alanda da Ar-Ge ve girişim

ekosisteminin geliştirilmesi için kısa, orta ve uzun vadeli tedbirlerin uygulamaya konulması da

26

büyük önem arz etmektedir. Uzun vadede yeni molekül geliştirebilen, daha yüksek katma

değerli ilaç üretebilen bir yapıya kavuşturulması hedefi desteklenmelidir.

27

KAYNAKLAR

1- Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2015, Sağlık Bakanlığı

2- Nüfus Projeksiyonları, 2013-2075, Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni, Sayı: 15844

14 Şubat 2013.

3- Kaplan, W. & Mathers, C., The World Medicines Situation 2011, Global health trends: global

burden of dısease and pharmaceutıcal needs. Geneva, Switzerland: World Health Organization.

4- 2016 Yılı Nisan Sağlık İstatistikleri Bülteni, Sosyal Güvenlik Kurumu.

5- Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory

diseases: A comprehensive approach. Switzerland: World Health Organization, 2007

6- American Thoracic Society. Standarts for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic

Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:78-83.

7- T.C. Sağlık Bakanlığı. Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik (UHY-ME) Çalışması,

Türkiye 2004.

8- Kocabas A, Hancioglu A, Turkyilmaz S, et al. Prevalence of COPD in Adana, Turkey

(BOLD-Turkey Study). Proceedings of the American Thoracic Society 2006; 3 (Abstract

Issue): A543.

9- Global Strategy For The Diagnosıs, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease (Updated 2016), Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD), 2016.

10- National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity and

Mortality: 2009 Chart Book on Cardiovascular, Lung and Blood Diseases. October 2009.

http://www.nhlbi.nih.gov

11- Sullivan SD, Strassels S, Smith DH. Characterization of the incidence and cost of COPD

in the US. Eur Rspir J 1996; 9: S421.

12- Strassels SA, Smith DH, Sullivan SD, Mahajan PS. The Costs of Treating COPD in the

United States. Chest. 2001 Feb;119(2):344-52.

13- Sullivan SD, et. al., The Economic Burden of COPD, Chest, Feb 2000, 117/2, Supplement

5-9.

28

14- Türk Toraks Derneği KOAH Çalışma Grubu, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

Koruma, Tanı ve Tedavi Raporu 2014, Turkish Thoracic Journal, volume 15, supplement 2

Nisan 2014.

15- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,

2016. Available from: www.ginasthma.org

16- Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. 2014 güncellemesi. Turkish Thoracic

Journal, volume 15, supplement 1 Nisan 2014.

17- Çelik GE, Bavbek S, Pasaoglu G, Mungan D, Abadoglu O, Harmanci E, Misirligil Z. Direct

Medical costs of asthma in Ankara, Turkey. Respiration 2004; 71:587-93.

18- Garrido, M. V., Kristensen, F. B., Nielsen, C. P., Busse, R., Health Technology Assessment

And Health Policy-Making In Europe: Current status, challenges and potential, Observatory

Studies Series No 14, World Health Organization 2008, on behalf of the European Observatory

on Health Systems and Policies.

19- Towse, E., Garrison, L., Striking The Right Level: “Micro And Macro” HTA In Emerging

Market Health Systems, ISPOR Latin America, September 2011, Mexico City

29

EK-1

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARI TANIMI VE TEDAVİ

STRATEJİLERİ

1.İNHALER İLAÇ KULLANIMI GEREKEN BAŞLICA KRONİK HAVA YOLU

HASTALIKLARI

Kronik Solunum Hastalıkları, akciğerlerin ve hava yollarının kronik hastalıklarıdır. Sık

görülen kronik solunum hastalıkları ve ICD-10 (International Classification of Diseases)

kodları Tablo 1’de listelenmektedir.

Tablo 1. Sık görülen kronik solunum hastalıkları

Hastalık ICD-10 (International

Classification of Diseases)

Astım J45-46

Bronşektazi J47

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (Bronşit, Amfizem) J40-44

Kronik Sinüzit J32

Nazal Polip J33

Hipersensitivite Pnömonisi J67

Akciğer Kanseri, Respiratuvar ve İntratorasik Organ Neoplazisi C30-39

Akciğer Fibrozisi J70, J84

Kronik Plevra Hastalıkları C38, C45, D38, J92

Pnömokonyoz J60-65

Pulmoner Eozinofili J82

Pulmoner Kalp Hastalığı ve Pulmoner Emboli, Pulmoner Hipertansiyon, Kor

Pulmonale

I26-28

Rinit J30-31

Sarkoidoz D86

Tüberküloz A15,16, 19

Uyku Apne Sendromu

G47

Kaynak: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th

Revision, Version for 2010. Geneva, World Health Organization, 2010.

30

Kronik havayolu hastalıkları içerisinde en sık görülen hastalıklar olan KOAH ve astım,

solunum yolunun obstruktif hastalıklarından olup risk faktörleri, patogenetik süreç, tanı, tedavi

ve korunmada pek çok benzerliklere sahip oldukları görülmektedir.

2. KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANI,

DEĞERLENDİRME ve TEDAVİ

2.1. TANIMI:

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH); zararlı gaz ve partiküllere karşı

havayolları ve akciğerin artmış kronik inflamatuvar yanıtı ile ilişkili ve genellikle ilerleyici

özellikteki kalıcı hava akımı kısıtlanması ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir

bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Alevlenmeler ve komorbiditeler hastalığın şiddetine

katkıda bulunmaktadır (1,2).

2.2. EPİDEMİYOLOJİ:

Oniki ülkede yapılan BOLD çalışmasında, 40 yaş üstü nüfusda KOAH prevalansının,

sabit oran ölçütü (post bronkodilatör FEV1 /FVC<%70) kullanıldığında %25’lere ulaştığını,

GOLD evre II+ ölçütü (pb FEVı/FVC <%70 ve FEV1> beklenenin %80’i) kullanıldığında ise

bu oranın %10,1 olduğu (erkeklerde %11,8, kadınlarda %8,5) gösterilmiştir (2,3). Son yıllarda

Türkiye’ de üçüncü sırada görülen ölüm nedeni solunum sistemi hastalıkları oluşturmaktadır.

Günümüzde tüm dünyada 3. ölüm nedeni haline gelen KOAH, tüm ölümlerin de %5,5’inden

sorumlu tutulmaktadır (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre KOAH’ın, 2030 yılında

yüzde 8,6’lık payla üçüncü sırada yer alması beklenmektedir (5).

2.3. RİSK FAKTÖRLERİ:

KOAH oluşumundaki risk faktörleri arasında, zararlı partiküllere maruziyet, tütün

dumanı, mesleki maruziyet (tekstil fabrikaları, organik ve inorganikinhaler partiküller,

kimyasal maddeler, asit, baz ve toksik gazlar), ev içi hava kirliliği (özellikle kapalı alanda

biyomas yakıtlarla ısınma ve yemek pişirme nedeniyle) dış ortam hava kirliliği, akciğerlerin

büyüme ve gelişmesinde sorunlar, düşük sosyoekonomik durum, yaş, cinsiyet, solunum yolu

enfeksiyonları, astım/bronşiyal hiperaktivite, genetik eğilim, alfa-1 antitripsin eksikliği

sayılabilir (1,2).

2.4. PATOGENEZ:

Solunum yoluyla akciğere ulaşan zararlı gaz ve partiküller KOAH gelişen hastalarda

aşırı bir inflamatuvar yanıta neden olmaktadır. Akciğerlerde oluşan kronik inflamatuvar yanıt,

31

parankimal doku harabiyetine (amfizem) ve normal doku tamir ve savunma mekanizmalarında

bozulmaya (küçük hava yollarında fibrozis) yol açabilmektedir. Bu değişikliklerle beraber

tekrarlayan zedelenme ve tamir süreçleri sonucunda hava hapsi ve ilerleyici hava akımı

kısıtlanması gelişmektedir (1,2).

Küçük hava yollarının yeniden yapılanması ve parankimin amfizematöz yıkımı sonucu

elastik geri çekim gücünün (recoil) azalması, FEV1’in ilerleyici azalmasına, akciğerlerin

ekspirasyonda yeterince boşalamamasına ve sonuçta statik ve dinamik hiperinflasyona neden

olmaktadır (1,2). KOAH patogenezinde rol oynadığı düşünülen mekanizmalar başlıklarıyla;

kronik inflamasyon, proteaz-antiproteaz dengesizliği, oksidan-antioksidan dengesizliği, yaşla

ilgili değişiklikler ve hücresel yaşlanma, otoimmünite, infeksiyonlar, immün düzenlemede

bozulma ve tamir mekanizmalarında bozulma olarak sayılabilir.

2.5. KLİNİK:

Nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma yakınması olan ve risk faktörlerine

maruziyet öyküsü bulunanlarda KOAH düşünülmesi, tanının spirometre ile doğrulanması

gerekmektedir (1,6). KOAH’ta semptomların şiddeti ile akciğer fonksiyonları arasında zayıf

bir ilişki görülmektedir (7). Hava akım kısıtlanması, kronik öksürük ve balgam çıkarma

yakınmaları olmaksızın da oluşabilmektedir (1).

Yorgunluk, iştahsızlık ve kilo kaybı hastalığın ileri döneminde görülen bulgular olup

prognostik olarak önem taşımakta (8), başka hastalıklara (akciğer kanseri, tüberküloz vb.) işaret

edebilmektedir. KOAH’ta sağ kalp yetersizliği (kor pulmonale) geliştiğini gösteren ilk bulgu

bacaklardaki ödem olabilmektedir. Hastaların depresyon ve/veya anksiyete semptomlarının

mutlaka dikkate alınması gerekmektedir, çünkü KOAH’lı hastalarda bu semptomların

birlikteliği sık görülmektedir (9).

2.6. KLİNİK TANI:

Hastalığın tanısı için spirometri zorunlu olup, kronik semptomlar ve risk faktörlerine

maruziyet öyküsü bulunan orta-ileri yaştaki yetişkinlerde spirometrik incelemede yerleşik hava

akımı obstrüksiyonu saptanması (post bronkodilatör FEV1/FVC< %70) tanıyı doğrulamaktadır

(1,2). Bronkodilatör sonrası FEV1’e göre hava akımı

kısıtlanmasının derecelendirilmesi (Bronkodilatör sonrası FEV1/FVC< %70 olan hastalarda)

Şekil 1’de gösterilmektedir (2).

32

Şekil 1: Bronkodilatör sonrası FEV1’e göre hava akımı kısıtlanmasının derecelendirilmesi (2)

KOAH’ta spirometrik testler hastalığın tanısında, hastalığın şiddetinin belirlenmesinde,

hastalık seyrinin ve prognozunun değerlendirilmesinde ve tedaviye yanıtı izlemede

kullanılmaktadır. Son yıllarda hastalığın şiddeti, uygulanan tedavinin etkisi ve prognozu

değerlendirmede spirometrik testlerin tek başına yeterli olmadığı, özellikle orta ve ağır KOAH

olgularında spirometrik testlere ek olarak beden kütle indeksi, egzersiz kapasitesi (6 dakika

yürüme testi), dispne ölçeği, arteriyel kan gazlarının da ölçülmesi ve izlenmesi gerektiği

konusunda yaygın görüş birliği bulunmaktadır (1, 2).

PA akciğer grafisi KOAH tanısı için duyarlı bulunmamaktadır. Fakat mevcut

semptomları açıklayabilecek bir başka akciğer patolojisinin var olup olmadığını anlamak için

ilk değerlendirmede ve alevlenmelerin değerlendirilmesinde yararlı olduğu belirtilmektedir (2).

KOAH’ta semptomların değerlendirilmesinde; nefes darlığına neden olan bir hastalık

olduğundan bu semptomun düzeyi “Değiştirilmiş İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi” (Modified

Medical Research Council, mMRC) nefes darlığı skalası ile ölçülebilmektedir. Ancak

KOAH’ın birden fazla semptoma neden olması ve sağlık durumuna, yaşam kalitesine etkileri

nedeniyle KOAH değerlendirme testi (CAT-COPD Assessment Test) ve KOAH kontrol anketi

(CCQ-COPD Control Questionnaire) gibi hastalığa spesifik yaşam kalitesi anketleri veya sağlık

durumu anketleri geliştirilmektedir (1). Bu değerlendirmelerden yola çıkarak hastaların Şekil 2

33

deki gibi 4 guruba ayrılması önerilmektedir (1,2)

Şekil 2. KOAH şiddetinin birleşik değerlendirme tablosu (2)

mMRC: modifiye Medical Research Council (Tıbbi Araştırma Kurulu) CAT: KOAH

değerlendirme testi

2.7. TEDAVİ:

Doktor tarafından tanı almış olan KOAH hastalarının sadece %46,1’i düzenli ilaç

kullanmaktadır (10). KOAH tedavisinin hedefleri; semptomların giderilmesi, hastalığın

ilerlemesinin önlenmesi, egzersiz toleransının arttırılması, sağlık durumunun iyileştirilmesi,

komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi, alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisi ile mortalitenin

önlenmesini içermektedir. Bu hedeflere ulaşmak için aşağıda belirtilen dört bileşenli bir tedavi

yaklaşımı önerilmektedir (7):

a) Hastalığın değerlendirilmesi ve izlenmesi:

Hastaların mümkün olduğunca erken dönemde saptanması, bunun için de kamuoyu ve

sağlık personelinin eğitimi ve spirometriye erişimin kolaylaştırılması büyük önem taşımaktadır.

İlk tanıyı koyduktan sonra hastalıkta ilerlemenin, komorbiditelerin, alevlenmelerin ve

komplikasyonların izlenmesi açısından düzenli bir takip gerekmektedir (7).

34

b) Risk faktörlerinin azaltılması:

Sigaranın Bırakılması:

İç-Dış Ortam Kirliliğinin İyileştirilmesi:

Günlük Fiziksel Aktivitenin İyileştirilmesi:

Aşılama: (influenza ve Pnömokok) (1,2).

KOAH’ta risk faktörlerinin azaltılmasının, hastalık sonuçlarının iyileştirilmesinde

tedavide kullanılan ilaçlardan daha büyük etkiye sahip olduğu bildirilmektedir.

c) Stabil KOAH’ın tedavisi:

Etkili bir KOAH tedavisinde başlıca hedefler hastanın semptomlarının ve gelecekteki

risklerinin azaltılması olduğu belirtilmektedir. KOAH’ta ilaç tedavisi; semptomları, alevlenme

sıklığı ve şiddetini azaltmak, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini arttırmak için

kullanılmaktadır. Ancak günümüzde var olan KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlardan

hiçbirinin, akciğer fonksiyonlarındaki kaybı değiştirdiği kesin olarak gösterilememektedir

(1,2,10). Semptomatik tedavinin temelini bronkodilatör ilaçlar (beta-2 agonistler,

antikolinerjikler ve teofilin) oluşturmaktadır. GOLD 2014 birleşik değerlendirme tablosuna

göre stabil KOAH'ta tedavi seçenekleri Şekil 3’de görülmektedir (2).

Şekil 3. GOLD 2014 birleşik değerlendirme tablosuna göre stabil KOAH'ta tedavi seçenekleri (2)

SAMA: Kısa etkili antikolinerjik, SABA: Kısa etkili beta 2 agonist, LAMA: Uzun etkili antikolinerjik, LABA:

Uzun etkili beta 2 agonist, İKS: İnhale kortikosteroid, FDE4-inh: Fosfodiesteraz 4 inhibitörü

Kutucuklar içindeki ilaçların seçiminde bir öncelik sırası yoktur.

Tüm gruplar için düzenli tedaviye ilave olarak gerektiğinde kullanılmak üzere SABA veya SAMA veya bunların

kombinasyonu önerilebilir.

ΩFosfodiesteraz 4 inhibitörleri: FEV1<%50 olan olgularda, kronik bronşit bulguları olan ve yılda 2’den fazla

hastaneye yatış gerektiren alevlenmesi olan olgularda diğer tedavilere ilave olarak uygulanabilir.

35

*Diğer olası tedaviler ilk iki sütundaki ilaçların piyasada olmadığı durumlarda ya da hastanın bu ilaçları alacak

maddi yetersizliği olduğu durumda yazılabilir.

**Teofilin: Bronkodilatasyon için kullanıldığında kan teofilin düzeyi 8-12 mg/dL olmalıdır.

***Karbosistein: 1 yıllık bir çalışmada 1500 mg/gün dozda oral olarak kullanıldığında alevlenme sayısını azalttığı

gösterilmiştir. Bu nedenle bronkodilatör ilaçlara ek olarak kullanılması önerilir. Tek başına verilmesi önerilmez.

Stabil KOAH tedavisi, hastalığın şiddetine ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak

tedavinin arttırılması ilkesine dayanmaktadır (1,2,7).

Stabil KOAH’ta ilaç dışı tedavi olarak pulmoner rehabilitasyon (PR), cerrahi girişimler

ve uzun süreli ev oksijen tedavisi seçilmiş hastalarda uygulanmaktadır. KOAH’da ek hastalıklar

yaygın bulunmaktadır. Bunların etkin bir şekilde saptanması ve tedavisi hastaların yaşam

kaliteleri ve prognozları açısından büyük önem taşımaktadır. Hastanın hastalığı ve tedavisi

konusunda eğitilmesi ve tedaviye ortak edilmesi tedaviye uyumu artırmaktadır (1,2,7).

d) KOAH Alevlenmelerinde Tedavi:

KOAH alevlenmesi; hastanın solunum yolu semptomlarında günlük gözlemlenen

normal değişikliğin ötesinde ve ilaç değişikliğine yol açan bir kötüleşme ile karakterize akut

olay olarak tanımlanmaktadır. Temel alınan kriterleri; bazal nefes darlığı, öksürük ve/veya

balgam çıkarma semptomlarındaki akut değişiklikler oluşturmaktadır (1,2). Alevlenmeler hem

lokal olarak akciğerlerde, hem de sistemik olarak birçok organda, özellikle kardiyovasküler

sistemde olumsuz etkiler yaratmaktadır. Sonuç olarak akciğer fonksiyonlarında ki hızlı

fonksiyonel kayıp; yaşam kalitesinde bozulma, hospitalizasyon riski, morbidite ve mortalite

artışıyla birlikte görülmektedir (2).

Alevlenmenin şiddetine göre inhale bronkodilatörler ve oral kortikosteroidler

kullanılmaktadır. Bakteriyel kökenli alevlenmeden kuşkulanıldığında (balgam pürülansında

artış ve balgam miktarında veya dispnede artış) tedaviye antibiyotik eklenmektedir. Solunum

yetmezliği gelişen hastalarda endikasyon varsa non-invaziv veya invaziv mekanik ventilasyon

uygulanmaktadır. Alevlenmeler bu hastalarda yaşam kalitesini ve prognozu ciddi olarak

etkilediği için, alevlenmeleri önleyici tedavi yaklaşımları ve hasta eğitimi oldukça önemli

görülmektedir (1,2,7).

3. ASTIM TANI, DEĞERLENDİRME ve TEDAVİ

3.1. TANIMI:

Astım klinik, fizyolojik ve patolojik özelliklerine göre tanımlanan bir hastalık olup,

nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hırıltılı-hışıltılı solunum ve sıklıkla bunlara eşlik eden

36

öksürük klinik özelliklerini oluşturmaktadır. Astımın başlıca fizyolojik özelliği olarak

reversible hava akımı kısıtlanması ile karakterize hava yolu daralması; en belirgin patolojik

bulgu olarak ise bazı olgularda kalıcı yapısal değişikliklerin de eşlik ettiği kronik havayolu

inflamasyonu izlenmektedir (11).

3.2. EPİDEMİYOLOJİ

DSÖ Kasım 2013 verilerine göre tüm dünyada 235 milyon astım hastası olduğu tahmin

edilmektedir. Ülkeler arasında farklılıklar gösterse de son 40 yıl içinde tüm ülkelerde astım ve

alerji prevalansının; modern yaşama biçiminin benimsenmesi ve şehirleşmenin artmasıyla

giderek yükseleceği düşünülmekte ve 2025 yılında 100 milyon kişinin astım olacağı

öngörülmektedir (7). Türkiye’de doktor tarafından tanı konmuş yaşa ve cinsiyete standardize

astım sıklığı %4,5’tir. Yaşa standardize astım sıklığı erkeklerde %2, kadınlarda %6,2’dir.

Doktor tarafından tanı konmuş astım hastalarının % 62,2’si düzenli ilaç kullanmaktadır (10).

DSÖ verilerine göre dünya genelinde 2005 yılında astıma bağlı ölüm sayısı yılda

255.000 olarak saptanmıştır. Ülkeler arasında belirgin farklılıklar mevcut olup ölüm oranları

hastalık prevalansı ile paralel izlenmemektedir. Ölümlerin çoğunluğu önlenebilir ölümler

olduğu halde, uzun dönem medikal tedavinin yetersizliği ile son atakta tedavinin

gecikmesinden kaynaklanmaktadır (7).

3.3. RİSK FAKTÖRLERİ:

Astımın gelişiminde rolü olan birçok faktör tanımlanmıştır. Kişiyi astıma yatkın kılan

kişisel faktörler ve genetik olarak astıma yatkın olanlarda astım gelişimine yol açan çevresel

faktörler olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Astım gelişmesine yol açan faktörlerin yanı

sıra astım semptomlarını tetikleyen faktörler de bulunmaktadır (12).

Astımın ortaya çıkış ve gelişmesinde etkili risk faktörleri, kişisel etkenler (genetik,

cinsiyet, obezite gibi) ve çevresel etkenler (allerjenler, infeksiyonlar, mesleki duyarlılaştırıcılar,

sigara, hava kirliliği ve diyet) olarak sayılabilir.

3.4. PATOGENEZ:

Astım hava yollarının inflamatuvar bir hastalığıdır. Semptomlar epizodik olsa da

astımdaki hava yolu inflamasyonu süreklidir. Hava yolu inflamasyonuna hava yolu düz kasları

ve subepitelyal lamina retikülarisin kalınlaşması, hava yolu duvarında matriks birikimi,

mikrodamarlarda ve sinir ağlarında artış, artmış submukozal bezler ve mukoza metaplazisi eşlik

eder. Hastalığın süresi ve şiddetine bağlı olarak hava yolu duvarı kalınlaşır. Goblet hücre

hiperplazisi ve hipertrofisi T helper tip 2 inflamasyonunun bir sonucudur. Hava yolu daralması

37

semptom ve fizyolojik değişikliklere yol açan asıl olaydır. Hava yollarındaki düz kas

kontraksiyonu, ödem, yeniden yapılanmaya bağlı duvar kalınlaşması, mukus sekresyonu artısı

ve mukus tıkaçları hava yolu daralmasına sebep olur.

Astım tanımının bileşenlerinden biri olan hava yolu aşırı duyarlılığı astımlı hastanın hava

yollarının normalde zararsız olan bir uyarana karsı daralmayla cevap vermesidir. Bu daralma

değişken hava akımı kısıtlanmasına ve aralıklı semptomlara neden olur. Hava yollarındaki bu

aşırı duyarlılık hem inflamasyon hem de hava yollarının onarımı ile ilişkili olup, tedavi ile

kısmen geri dönebilir (11,12).

3.5. TANI

Astım semptomları; nefes darlığı, hırıltılı solunum, göğüste sıkışma, baskı hissi ve

öksürüktür. Öksürük genellikle nonprodüktif olup, inatçı ve gece uykudan uyandırması tipik

özellikleri olarak bildirilmektedir. Astım semptomları tekrarlayıcı karakterde olup, daha çok

gece ve/veya sabaha karşı ortaya çıkmakta, nöbetler halinde olmakta, kendiliğinden veya

ilaçlarla hafiflemekte veya kaybolmaktadır. Şikâyetin olmadığı dönemler bulunmakta ve bazı

faktörler (allerjenler, irritanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, ilaçlar, emosyonel faktörler) ile

provoke olabilmektedir (10). Ayrıca sıklıkla astıma eşlik eden rinit, sinüzit, polip, analjezik

intoleransı, atopi gibi durumların varlığı da tanıya yardımcı olmaktadır.

Fizik muayene bulguları değişkenlik göstermektedir. Solunum fonksiyon testlerinin

astım tanısında önemli bir yeri bulunmaktadır. Bronkodilatöre yanıt veren hava yolu

obstrüksiyonu astım için tipiktir. Öykü ile astım düşünülen ancak solunum fonksiyon

testlerinde hava yolu obstrüksiyonu gösterilemeyen olgularda, laboratuvar ortamında hava yolu

aşırı duyarlılığını saptamak amacıyla bronş provokasyon testleri uygulanmaktadır (3,11).

3.6. TEDAVİ

Günümüzde astım tedavisi kontrol odaklı olup, hedef astım kontrolünü sağlamaktır.

Astım kontrolünün iki bileşeni vardır; semptomların kontrolü ve gelecek risklerin önlenmesi.

Gündüz ve gece semptomlarının sıklığı, aktivite kısıtlaması olup olmaması ve kurtarıcı ilaç

kullanım sıklığı semptom kontrol kriterleridir. Astım atakları, persistan hava akım

kısıtlamasının gelişmesi ve ilaç yan etkileri ise gelecek risklerdir.

Astımda tedavide kullanılan ilaçların amacı hava yollarındaki inflamasyonu kontrol

altına almaktır. Günümüzde astımın kesin tedavisi olmamakla birlikte uzun süre kullanılan

antiinflamatuar ilaçlarla hava yollarındaki inflamasyon kontrol altına alınabilmektedir. Hastalar

kontrol edici ilaçlarını kullandıkları sürece inflamasyon baskılanmakta, buna bağlı olarak

38

semptomlar kaybolmakta, solunum fonksiyonlarında ve bronş hiperreaktivitesinde düzelmeler

sağlanmaktadır. Kontrol edici tedavi kesilecek olursa nüksler görülmektedir (7,11,12).

Daha önce hiç tedavi almamış, astım tanısı yeni konmuş ve ilk kez tedaviye başlanacak

hastada semptomların düzeyi ve atak öyküsü ilaç seçiminde yol gösterici olur. İlk tedaviye

başladıktan sonra tedaviye yanıtı belirlemek için 2-3 ayda bir, ağır astımlılar ise daha sık olarak

düzenli takip edilir. Bundan sonra hastaların izlenmesi basamak tedavi kurallarına göre yapılır.

Basamak tedavisi; astım kontrol düzeyine göre tedavinin ayarlandığı ve ideal tedavinin

uygulanmasını hedefleyen bir yöntemdir. Kontrol altında olmayan hastalarda ilaç doz ve

çeşidinin artırılması (basamak çıkmak), iyi kontrol sağlanan hastalarda ise ilaç doz ve çeşidinin

azaltılması (basamak inmek) şeklinde uygulanır. İyi kontrol sağlanan ve en az 2-3

aydır kontrol altında olan hastada tedavi bir basamak inilir. Kullandığı tedaviye rağmen (2-3

ay) iyi kontrol sağlanamayan hastalarda bir basamak çıkılır. Astımın basamak tedavisi ve

kullanılan ilaçlar Şekil 4’de görülmektedir (11,12).

Şekil 4. Astımın basamak tedavisi (12)

39

EK-1 REFERANSLAR

1. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2016), Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Diseas- GOLD), 2016. http://www.goldcopd.org

2. Türk Toraks Derneği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Koruma, Tanı

Ve Tedavi Raporu (2014). www.toraks.org.tr

3. Buist AS, McBurnia MA, Vollmer WM, et al. BOLD Collaborative Research

Group. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): A

population-based prevalence study. Lancet 2007;370:741-50.

4. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235

causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the

Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095-128.

5. WHO. World Health Statistics 200. Geneva, Switzerland: World Health

Organization; 200. http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS0_Full.pdf:

15.02.2011

6. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable

chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from

the American College of Physicians, American College of Chest Physicians,

American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med

2011;155:179-91.

7. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Kronik Hava Yolu

Hastalıkları Önleme Ve Kontrol Programı (2014-2017).

8. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor

in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care

Med 1998;157:1791-7.

9. Hanania NA, Mullerova H, Locantore NW, et al. Determinants of depression in the

ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort. Am J Respir Crit Care Med

2011;183:604-11.

10. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı KurumuTürkiye Kronik Hastalıklar Ve Risk

Faktörleri Sıklığı Çalışması, Ankara 2013, Sağlık Bakanlığı Yayın No:909.

11. Türk Toraks Derneği Astım Tanı Ve Tedavi Rehberi (2014)

12. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2012 (update).

www.ginasthma.org.

40

EK-2

EK-2 Tablo 1

EK-2 Tablo 2

İlaç Sayısı Marka Sayısı Molekül SayısıRuhsat Alan Yeni

Molekül Sayısı

1998 43 21 13 0

1999 51 23 14 1

2000 56 25 14 1

2001 61 26 14 1

2002 66 28 16 1

2003 71 31 18 2

2004 73 32 18 3

2005 86 38 20 5

2006 96 40 20 5

2007 99 41 21 6

2008 106 44 21 6

2009 126 54 22 6

2010 142 60 25 9

2011 160 64 27 9

2012 187 73 28 10

2013 217 84 29 11

2014 230 92 30 11

Yıllar İçinde Solunum Yolu İlaçları

R01 Nazal

Preparatlar

R02 Boğaz

Preparatları

R03 Obstrüktif

Solunum Yolu

Hastalıklarında

Kullanılan İlaçlar

R05 Öksürük ve

Soğukalgınlığı

Preparatları

R06 Sistemik

Kullanılan

Antihistaminikler

R07 Diğer Solunum

Sistemi Ürünleri

Kutu Sayısı 63.619 112.600 2.348.841 793.503 401.947 8.746

TL Değeri 324.594 1.012.948 21.425.576 3.219.313 1.280.892 2.405.597

Kutu Sayısı 76.092 126.807 2.564.713 1.074.109 559.754 13.440

TL Değeri 417.029 572.458 26.593.352 4.732.730 1.192.709 5.453.793

Kutu Sayısı 60.432 109.684 3.039.360 807.639 521.126 14.613

TL Değeri 368.556 283.868 25.043.796 4.414.407 1.043.396 6.981.484

Kutu Sayısı 62.970 127.638 3.924.948 923.174 693.364 19.987

TL Değeri 376.226 329.715 29.973.473 5.094.276 1.507.907 9.071.852

Kutu Sayısı 79.396 168.631 4.238.896 959.774 1.087.546 22.051

TL Değeri 425.909 399.963 33.422.042 4.581.825 2.156.248 8.855.509

Kutu Sayısı 72.721 178.624 4.044.962 899.919 827.627 22.910

TL Değeri 354.165 430.440 29.041.319 3.976.497 1.443.693 8.634.358

Kutu Sayısı 76.464 217.519 4.573.206 1.136.320 916.799 30.945

TL Değeri 395.454 550.449 32.841.858 4.813.533 1.818.689 11.327.552

Kutu Sayısı 73.679 215.788 5.339.543 1.952.513 1.463.032 53.918

TL Değeri 384.594 631.062 36.999.347 9.476.558 2.257.478 19.806.915

Kutu Sayısı 84.887 231.674 6.430.068 1.588.605 1.450.576 69.752

TL Değeri 394.188 705.159 44.367.226 7.498.391 2.542.303 22.575.881

2011

2012

2013

2014

2015

Hastane Tüketim Verileri

2007

2008

2009

2010

41

EK-2 Tablo 3

EK-2 Tablo 4

Yıllar İKS UEAK UEBA KEAK KEBA İKS+UEBA KEBA+İKS KEBA+KEAK KROMONLAR Genel Toplam

1998 549.500 298.800 144.000 1.526.700 42.300 46.800 65.100 2.673.200

1999 638.300 403.100 169.100 1.623.200 44.000 172.700 47.400 3.097.800

2000 811.100 608.600 183.900 1.677.300 46.000 345.300 47.300 3.719.500

2001 984.200 864.500 204.100 1.688.100 44.600 451.600 19.700 4.256.800

2002 896.600 814.100 201.300 1.618.700 466.200 32.100 545.300 3.800 4.578.100

2003 866.594 103.246 777.612 215.993 1.790.586 845.823 29.197 709.747 2.744 5.341.542

2004 941.139 367.387 830.796 94.407 2.055.820 1.066.486 19.162 794.599 1.951 6.171.747

2005 1.450.293 820.170 1.185.569 72.595 2.852.553 2.281.149 14 1.452.243 1.915 10.116.501

2006 1.556.047 1.172.317 846.415 82.862 3.164.726 3.627.195 1.816.207 290 12.266.059

2007 1.779.441 1.517.229 642.629 86.958 3.597.288 4.650.278 1.946.026 10 14.219.859

2008 2.132.905 1.945.120 584.879 77.387 3.736.512 5.698.892 2.322.174 16.497.869

2009 2.660.610 2.376.315 546.032 101.690 4.209.200 6.561.592 2.718.563 19.174.002

2010 3.140.381 2.765.297 366.205 127.266 5.036.200 7.627.744 3.116.360 22.179.453

2011 3.849.505 3.084.672 242.784 137.533 6.206.533 8.767.130 3.274.610 25.562.767

2012 4.014.780 3.285.764 185.111 167.332 7.245.625 8.954.373 3.121.653 26.974.638

2013 4.813.989 3.407.104 176.125 190.371 8.207.795 10.411.584 3.915.255 31.122.223

2014 5.600.523 3.575.175 86.304 209.905 9.377.984 11.124.824 4.272.681 34.247.396

2015 6.869.384 3.932.677 212.477 254.483 11.104.353 11.800.370 4.866.807 39.040.551

1998-2014 Yılları Arası R03 Grubu Etkin Maddelerinin Sınıflarına Göre Kutu Satışları

Yıllar İKS UEAK UEBA KEAK KEBA İKS+UEBA KEBA+İKS KEBA+KEAK KROMONLAR

1998 20,56% 0,00% 11,18% 5,39% 57,11% 0,00% 1,58% 1,75% 2,44%

1999 20,60% 0,00% 13,01% 5,46% 52,40% 0,00% 1,42% 5,57% 1,53%

2000 21,81% 0,00% 16,36% 4,94% 45,09% 0,00% 1,24% 9,28% 1,27%

2001 23,12% 0,00% 20,31% 4,79% 39,66% 0,00% 1,05% 10,61% 0,46%

2002 19,58% 0,00% 17,78% 4,40% 35,36% 10,18% 0,70% 11,91% 0,08%

2003 16,22% 1,93% 14,56% 4,04% 33,52% 15,83% 0,55% 13,29% 0,05%

2004 15,25% 5,95% 13,46% 1,53% 33,31% 17,28% 0,31% 12,87% 0,03%

2005 14,34% 8,11% 11,72% 0,72% 28,20% 22,55% 0,00% 14,36% 0,02%

2006 12,69% 9,56% 6,90% 0,68% 25,80% 29,57% 0,00% 14,81% 0,00%

2007 12,51% 10,67% 4,52% 0,61% 25,30% 32,70% 0,00% 13,69% 0,00%

2008 12,93% 11,79% 3,55% 0,47% 22,65% 34,54% 0,00% 14,08% 0,00%

2009 13,88% 12,39% 2,85% 0,53% 21,95% 34,22% 0,00% 14,18% 0,00%

2010 14,16% 12,47% 1,65% 0,57% 22,71% 34,39% 0,00% 14,05% 0,00%

2011 15,06% 12,07% 0,95% 0,54% 24,28% 34,30% 0,00% 12,81% 0,00%

2012 14,88% 12,18% 0,69% 0,62% 26,86% 33,20% 0,00% 11,57% 0,00%

2013 15,47% 10,95% 0,57% 0,61% 26,37% 33,45% 0,00% 12,58% 0,00%

2014 16,35% 10,44% 0,25% 0,61% 27,38% 32,48% 0,00% 12,48% 0,00%

2015 17,60% 10,07% 0,54% 0,65% 28,44% 30,23% 0,00% 12,47% 0,00%

1998-2014 Yılları Arası R03 Grubu Etkin Madde Sınıflarının Kutu Satış Değerlerine Göre Yıllık Yüzdelik Dağılımları

42

EK-2 Tablo 5

EK-2 Tablo 6

Yıllar ÖDİ KTİ NEBÜL Genel Toplam

1998 2.001.400 572.400 99.400 2.673.200

1999 2.228.700 717.900 151.200 3.097.800

2000 2.454.400 1.032.600 232.500 3.719.500

2001 2.521.600 1.392.400 342.800 4.256.800

2002 2.393.300 1.743.600 441.200 4.578.100

2003 2.620.357 2.160.239 560.946 5.341.542

2004 2.762.364 2.755.458 653.925 6.171.747

2005 3.948.940 5.023.119 1.144.442 10.116.501

2006 4.226.197 6.309.875 1.729.987 12.266.059

2007 4.472.005 7.458.557 2.289.297 14.219.859

2008 4.737.078 8.959.405 2.801.386 16.497.869

2009 5.435.987 9.925.053 3.812.962 19.174.002

2010 6.228.552 10.946.555 5.004.346 22.179.453

2011 7.027.131 12.044.189 6.491.447 25.562.767

2012 7.524.368 11.990.689 7.459.581 26.974.638

2013 8.803.169 13.024.740 9.294.314 31.122.223

2014 9.275.308 13.687.374 11.284.714 34.247.396

2015 10.921.648 14.560.855 13.558.048 39.040.551

1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaçların Formlarına Göre Kutu Satış Değerleri

Yıllar ÖDİ KTİ NEBÜL

1998 74,87% 21,41% 3,72%

1999 71,94% 23,17% 4,88%

2000 65,99% 27,76% 6,25%

2001 59,24% 32,71% 8,05%

2002 52,28% 38,09% 9,64%

2003 49,06% 40,44% 10,50%

2004 44,76% 44,65% 10,60%

2005 39,03% 49,65% 11,31%

2006 34,45% 51,44% 14,10%

2007 31,45% 52,45% 16,10%

2008 28,71% 54,31% 16,98%

2009 28,35% 51,76% 19,89%

2010 28,08% 49,35% 22,56%

2011 27,49% 47,12% 25,39%

2012 27,89% 44,45% 27,65%

2013 28,29% 41,85% 29,86%

2014 27,08% 39,97% 32,95%

2015 27,98% 37,30% 34,73%

1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının Kutu Satış

Değerlerine Göre Yıllık Yüzdelik Dağılımları

43

EK-2 Tablo 7

EK-2 Tablo 8

Yıllar İKS UEAK UEBA KEAK KEBA İKS+UEBA KEBA+İKS KEBA+KEAK KROMONLAR Genel Toplam

1998 2.490.727 - 1.962.045 262.823 1.540.533 - 96.516 81.244 221.291 6.655.179

1999 4.673.408 - 4.057.100 492.137 2.393.643 - 146.223 426.043 273.710 12.462.265

2000 8.793.612 - 9.066.977 726.277 3.601.310 - 230.155 1.139.322 323.773 23.881.425

2001 16.676.003 - 22.482.454 1.064.475 5.243.380 - 327.849 2.428.253 163.957 48.386.372

2002 20.057.916 - 30.612.562 1.583.310 7.517.653 32.173.237 363.320 4.522.501 53.517 96.884.016

2003 20.737.401 7.310.850 33.609.798 1.937.334 9.186.147 67.783.050 367.016 6.830.602 42.155 147.804.353

2004 19.564.858 23.645.032 31.645.126 865.599 9.882.140 75.859.697 228.073 7.259.024 28.250 168.977.799

2005 24.481.635 48.081.541 39.153.821 629.737 11.865.066 126.635.270 162 12.804.993 24.894 263.677.119

2006 27.284.053 66.069.156 27.738.921 703.123 13.350.949 193.058.307 - 16.587.977 4.001 344.796.487

2007 32.338.146 81.413.358 21.704.660 793.483 16.013.402 250.504.243 - 19.825.321 196 422.592.809

2008 37.989.154 97.755.792 19.363.215 708.712 16.142.081 299.244.731 - 24.222.564 - 495.426.249

2009 52.948.575 121.710.707 20.026.969 1.009.342 20.351.138 367.838.951 - 29.272.169 - 613.157.851

2010 59.967.023 124.821.931 12.562.692 1.150.271 23.739.666 394.596.137 - 28.200.827 - 645.038.547

2011 64.829.685 120.534.454 6.311.881 1.065.064 29.333.472 389.704.538 - 30.575.409 - 642.354.503

2012 56.971.047 104.272.935 3.471.197 1.127.839 33.942.113 291.779.318 - 35.178.407 - 526.742.856

2013 62.485.529 106.032.448 2.489.180 1.389.698 39.431.240 291.149.840 - 40.403.561 - 543.381.496

2014 74.573.392 111.395.388 1.589.647 1.556.904 46.652.039 313.805.661 - 40.503.807 - 590.076.838

2015 98.956.983 94.940.525 4.678.797 1.883.641 55.947.002 322.513.853 - 46.000.616 - 624.921.417

1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu Etkin Maddelerinin Sınıflarına Göre TL Değerleri

Yıllar İKS UEAK UEBA KEAK KEBA İKS+UEBA KEBA+İKS KEBA+KEAK KROMONLAR

1998 37,43% 0,00% 29,48% 3,95% 23,15% 0,00% 1,45% 1,22% 3,33%

1999 37,50% 0,00% 32,56% 3,95% 19,21% 0,00% 1,17% 3,42% 2,20%

2000 36,82% 0,00% 37,97% 3,04% 15,08% 0,00% 0,96% 4,77% 1,36%

2001 34,46% 0,00% 46,46% 2,20% 10,84% 0,00% 0,68% 5,02% 0,34%

2002 20,70% 0,00% 31,60% 1,63% 7,76% 33,21% 0,38% 4,67% 0,06%

2003 14,03% 4,95% 22,74% 1,31% 6,22% 45,86% 0,25% 4,62% 0,03%

2004 11,58% 13,99% 18,73% 0,51% 5,85% 44,89% 0,13% 4,30% 0,02%

2005 9,28% 18,24% 14,85% 0,24% 4,50% 48,03% 0,00% 4,86% 0,01%

2006 7,91% 19,16% 8,05% 0,20% 3,87% 55,99% 0,00% 4,81% 0,00%

2007 7,65% 19,27% 5,14% 0,19% 3,79% 59,28% 0,00% 4,69% 0,00%

2008 7,67% 19,73% 3,91% 0,14% 3,26% 60,40% 0,00% 4,89% 0,00%

2009 8,64% 19,85% 3,27% 0,16% 3,32% 59,99% 0,00% 4,77% 0,00%

2010 9,30% 19,35% 1,95% 0,18% 3,68% 61,17% 0,00% 4,37% 0,00%

2011 10,09% 18,76% 0,98% 0,17% 4,57% 60,67% 0,00% 4,76% 0,00%

2012 10,82% 19,80% 0,66% 0,21% 6,44% 55,39% 0,00% 6,68% 0,00%

2013 11,50% 19,51% 0,46% 0,26% 7,26% 53,58% 0,00% 7,44% 0,00%

2014 12,64% 18,88% 0,27% 0,26% 7,91% 53,18% 0,00% 6,86% 0,00%

2015 15,84% 15,19% 0,75% 0,30% 8,95% 51,61% 0,00% 7,36% 0,00%

1998-2015 Yılları Arası R03 Grubu Etkin Madde Sınıflarının TL Değerlerine Göre Yıllık Yüzdelik Dağılımları

44

EK-2 Tablo 9

EK-2 Tablo 10

Yıllar ÖDİ KTİ NEBÜL Genel Toplam

1998 3.683.109 2.806.220 165.850 6.655.179

1999 6.063.391 5.944.697 454.178 12.462.265

2000 9.775.585 12.866.297 1.239.542 23.881.425

2001 15.953.388 29.424.443 3.008.540 48.386.372

2002 21.858.145 69.008.705 6.017.166 96.884.016

2003 25.064.105 113.820.063 8.920.185 147.804.353

2004 22.575.811 136.358.271 10.043.717 168.977.799

2005 28.033.631 219.583.862 16.059.626 263.677.119

2006 29.081.434 292.305.586 23.409.467 344.796.487

2007 30.103.068 360.318.952 32.170.789 422.592.809

2008 33.108.148 423.418.063 38.900.038 495.426.249

2009 57.478.181 499.381.362 56.298.308 613.157.851

2010 60.890.481 518.368.728 65.779.338 645.038.547

2011 67.067.667 497.209.049 78.077.787 642.354.503

2012 71.921.803 372.723.547 82.097.506 526.742.856

2013 93.520.538 358.106.015 91.754.943 543.381.496

2014 96.073.812 383.241.958 110.761.068 590.076.838

2015 111.400.420 369.993.996 143.527.001 624.921.417

1998-2015Yılları Arası R03 Grubu İlaçların Formlarına Göre TL Değerleri

Yıllar ÖDİ KTİ NEBÜL

1998 55,34% 42,17% 2,49%

1999 48,65% 47,70% 3,64%

2000 40,93% 53,88% 5,19%

2001 32,97% 60,81% 6,22%

2002 22,56% 71,23% 6,21%

2003 16,96% 77,01% 6,04%

2004 13,36% 80,70% 5,94%

2005 10,63% 83,28% 6,09%

2006 8,43% 84,78% 6,79%

2007 7,12% 85,26% 7,61%

2008 6,68% 85,47% 7,85%

2009 9,37% 81,44% 9,18%

2010 9,44% 80,36% 10,20%

2011 10,44% 77,40% 12,15%

2012 13,65% 70,76% 15,59%

2013 17,21% 65,90% 16,89%

2014 16,28% 64,95% 18,77%

2015 17,83% 59,21% 22,97%

1998-20145Yılları Arası R03 Grubu İlaç Formlarının TL

Değerlerine Göre Yıllık Yüzdelik Dağılımları