Información del estudiante (en letra de imprenta)Student Information (please print)1

Preferencia de localidad de la bibliotecaLibrary Location Preference

FIRMA DEL PADRE O MADREPARENT SIGNATURE

Raza/Etnicidad/Grupo cultural/SexoRace/Ethnicity/Cultural Group/Gender2

4

3

Completa esta solicitud y pídele al maestro del niño(a) que complete la parte de la solicitud de recomendación del maestro (ver el reverso).

Complete this application and ask your child’s teacher to complete the teacher recommendation portion (See back side) of the application.

Responsabilidades de los padres Parent ResponsibilitiesEntiendo mis responsabilidades como padre/madre del estudiante del programa Reading Together (Leyendo Juntos) y acepto las siguientes.I understand my responsibilities as a parent of a Reading Together student and agree to follow the policies.• Leyendo Juntos es un compromiso semanal, y se espera que mi hijo(a) asista cada semana y

llegue a tiempo a la biblioteca. Si mi hijo no puede asistir debido a una enfermedad o emergencia, llamaré a la biblioteca para informar la ausencia. Demasiadas ausencias pueden causar el retiro del estudiante del programa. Reading Together is a weekly commitment, and my child is expected to attend each week and be at the library on time. If my child is unable to attend due to illness or an emergency, I will call the library to report the absence. Too many absences may result in removal from the program.

• Soy responsable del transporte de mi hijo(a) hacia y desde la biblioteca y permaneceré en la biblioteca durante la tutoría. I am responsible for my child’s transportation to and from the library and will remain in the library during the tutoring.

• Entiendo que el espacio es limitado y que muchas familias desearían participar en el programa. Completar una solicitud no garantiza un lugar en el programa para mi hijo(a). I understand that space is limited and that many families would like to participate in the program. Completing an application does not guarantee a spot in the program for my child.

Nombre del padre o madreParent’s Name

_____________________________________________________________

Firma del padre o madre Parent’s Signature

_____________________________________________________________

Fecha _______________________________________________________Date

MARCAR CON UN CÍRCULO TODO LO QUE CORRESPONDACIRCLE ALL THAT APPLYIndígena Americano / Indígena de AlaskaAmerican Indian / Alaska Native

Asiático / Hmong / Camboyano / Vietnamita / Karen Asian / Hmong / Cambodian / Vietnamese / Karen

Negro o Afroamericano / Somalí / Nigeriano / Oromo / EtíopeBlack or African American / Somali / Nigerian / Oromo / Ethiopian

Hispano o LatinoHispanic or Latino

Nativo de Hawái o Nativo de la PolinesiaNative Hawaiian or Pacific Islander

Blanco o CaucásicoWhite or Caucasian

MultiracialMultiracial

Otra razaOther Race

Idioma que se habla en el hogar ____________________________Language spoken at home

Sexo del estudianteStudent’s Gender

OPCIONALOPTIONAL

EL MAESTRO DE TU HIJO(A) TIENE QUE COMPLETAR EL REVERSO ANTES DE ENTREGAR > BACK SIDE MUST BE COMPLETED BY YOUR CHILD’S TEACHER BEFORE YOU SUBMIT >

masculinomale

femeninofemale

transgénerotransgender

El día de hoy ________________ Nombre completo del estudiante ________________________________________________________Today’s Date Student’s Full Name

Nombre completo del padre, madre o tutor _______________________________ Domicilio ________________________ Depto. # ____Parent or Guardian’s Full Name Street Address Apt #

Ciudad, Estado, Código postal _________________________________________ Número de teléfono____________________________City, State, Zip code Phone Number

Correo electrónico ______________________________________________ Fecha de nacimiento del estudiante ___________________Email Student’s Date of Birth

Grado del estudiante en la escuela Escuela del estudiante _________________________________Student’s Grade in School Student’s School1 2 3 4 5

SOLICITUD DEL ESTUDIANTESTUDENT APPLICATION

Los estudiantes y los mentores se reúnen cada semana en una Biblioteca Pública de Saint Paul. ¿Cuál es la localidad más conveniente para tu familia?(Ver reverso para las localidades de la biblioteca).Students and mentors meet each week at a Saint Paul Public Library. Which library location is convenient for your family?(See back for library locations.)

Primera opción de biblioteca ______________________First Choice Library

Segunda opción de biblioteca _____________________Second Choice Library

El estudiante se reunirá con un mentor de lectura una hora a la semana. ¿Qué días de la semana está disponible el estudiante? Marcar con un círculo todo lo que corresponda. Las sesiones de lectura de una hora se asignan entre las 4 y las 7 p. m. de lunes a viernes y entre la 1 y las 4 p. m. los fines de semana.Your child will meet with a reading mentor one hour on one day a week. Which days of the week is your child available? Please circle all that apply. One hour reading sessions are assigned between 4 and 7 p.m. on weekdays and 1 and 4 p.m. on weekends.

Lunes Martes Miércoles JuevesMonday Tuesday Wednesday Thursday

Sábado Domingo Hora del día ____________Saturday Sunday Time of Day

La misión del programa Reading Together (Leyendo Juntos) es ayudar a mejorarlas habilidades de lectura de los niños que se encuentran por debajo del nivel de grado en lectura y, a la vez, alentar el placer por la lectura y desarrollar una relación positiva de tutoría.

Recomiendo a mi estudiante ______________________________________ para el programa Leyendo Juntos, donde él/ella leerá con un mentor capacitado una hora por semana.

¿De qué manera puede ayudar un mentor de lectura al estudiante? ________________________________________________________

Nombre del maestro ____________________________________________________________________________________________

Firma del maestro _______________________________________________________________________ Fecha _________________

Escuela __________________________________________________________________________________ Grado _______________

Correo electrónico __________________________ El coordinador de Leyendo Juntos puede contactarme en relación a este estudiante.

Esta sección tiene que ser completada por el maestro de tu hijo(a).Must be completed by your child’s teacher.

Entregar en una localidad de las Bibliotecas Públicas de Saint Paul o enviar al coordinador de Reading Together (Leyendo Juntos), Rondo Library, 461 North Dale St., Saint Paul, MN 55103. Teléfono: 651-266-7437.

¡GRACIAS POR APLICAR!

Notificación de privacidad de información: La información de la participación de tu hijo(a) en esta actividad se usará para ayudar a evaluar la calidad y efectividad de los programas fuera de la escuela. La información de tu hijo(a) será tratada en forma confidencial, y tu hijo(a) jamás será identificado en informes de evaluación o investigación. Tienes derecho a revisar la Notificación de privacidad de información. Si no quieres que los datos de tu hijo(a) sean incluidos en la evaluación o investigación, informa al personal para que te entreguen un formulario de “no consentimiento” que tendrás que firmar. Esto NO afectará la participación de tu hijo(a) en el programa.

Arlington Hills (AR)1200 Payne Ave(651) 632-3870

Dayton’s Bluff (DB)645 7th St E (651) 793-1699

George Latimer Central (CE)90 Fourth St W (651) 266-7034

Hamline Midway (HA)1558 Minnehaha Ave W (651) 642-0293

Hayden Heights (HH)1456 White Bear Ave(651) 793-3934

Highland Park (HI)1974 Ford Pkwy(651) 695-3700

Merriam Park (ME)1831 Marshall Ave(651) 642-0385

Rice Street (RC)1011 Rice St(651) 558-2223

Riverview (RV)1 George St E (651) 292-6626

Rondo (RD)461 Dale St N (651) 266-7400

Saint Anthony Park (SA)2245 ComoAve(651) 642-0411

Sun Ray Library (SR)2105 Wilson Ave(651) 501-6300

West 7th (W7)265 Oneida St(651) 298-5516

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