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SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

GUIAS TISS 3.02.00

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Sumário Campos obrigatórios das guias ................................................................................................ 3

Tabelas de domínio TISS .......................................................................................................... 3

Relação de Terminologias unificadas da Saúde Suplementar ....................................... 3

Numeração de guias .................................................................................................................. 5

1) SP/SADT ............................................................................................................................. 6

Lista de campos e forma de preenchimento: ..................................................................... 6

2) Solicitação de Internação ............................................................................................... 8

Lista de campos e forma de preenchimento: ..................................................................... 9

3) Prorrogação de Internação .......................................................................................... 11

Lista de campos e forma de preenchimento: ................................................................... 11

4) Anexo de OPME .............................................................................................................. 13


5) Anexo de Quimioterapia ............................................................................................... 17


6) Anexo de Radioterapia .................................................................................................. 21


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Campos obrigatórios das guias Os campos com preenchimento obrigatório possuem um asterisco antes do nome

do campo.

Tabelas de domínio TISS As tabelas de domínio do padrão TISS, nomeadas de Terminologias Unificadas da

Saúde Suplementar (TUSS), constam no componente “Representação de

conceitos em Saúde”, que pode ser acessado no portal da ANS (Agência Nacional

de Saúde Suplementar), no link abaixo:

http://www.ans.gov.br/espaco-dos-prestadores/tiss/2483-padrao-tiss-versao-30200

Relação de Terminologias unificadas da Saúde Suplementar

Código da Tabela

Descrição Observação

00 Tabela própria das operadoras Utilizada para cadastrar códigos próprios para procedimentos que não constam na TUSS.

18 Diárias, taxas e gases medicinais

Contém os procedimentos que devem ser utilizados em substituição aos códigos anteriormente utilizados por operadoras e prestadores para a cobrança de diárias, taxas e gases medicinais.

19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)

Contém a codificação para solicitação de autorização e cobrança das Órteses, Próteses e materiais especiais, além de todos os materiais de consumo.

20 Medicamentos Contém a codificação para de todos os medicamentos de consumo, além dos medicamentos quimioterápicos.

22 Procedimentos e eventos em saúde

Contém todos os procedimentos e eventos em saúde, tais como; consultas, exames, terapias, honorários médicos e odontológicos.

23 Caráter do atendimento

24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)

http://www.ans.gov.br/espaco-dos-prestadores/tiss/2483-padrao-tiss-versao-30200

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Código da Tabela


25 Código da despesa

26 Conselho profissional

27 Débitos e créditos

28 Dentes

29 Diagnóstico por imagem

30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)

31 Estadiamento do tumor

32 Faces do dente

33 Finalidade do tratamento

34 Forma de pagamento

35 Grau de participação

36 Indicador de acidente

37 Indicador de débito ou crédito

38 Mensagens (glosas, negativas e outras)

39 Motivo de encerramento

40 Origem do evento de atenção à saúde

41 Regime de internação

42 Regiões da boca

43 Sexo

44 Situação inicial do dente

45 Status da solicitação

46 Status do cancelamento

47 Status da guia e do protocolo

48 Técnica utilizada

49 Tipo de acomodação

50 Tipo de atendimento

51 Tipo de atendimento em odontologia

52 Tipo de consulta

53 Tipo de demonstrativo

54 Tipo de evento de atenção à saúde

55 Tipo de faturamento

56 Tipo de guia

57 Tipo de internação

58 Tipo de quimioterapia

59 Unidade da federação

60 Unidade de medida

61 Via de acesso

62 Via de administração

63 Grupos de procedimentos e itens assistenciais para envio para ANS

64 Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS

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Código da Tabela


87 Tabelas de domínio

90 Tabela Própria Pacote Odontológico

98 Tabela Própria de Pacotes

Contém todos os códigos de pacotes negociados entre a operadora e os prestadores de serviços.

Numeração de guias No padrão TISS, versão 3.02.00, o número da guia do prestador é obrigatório, ou seja, todas as guias de solicitação de autorização, inclusive os anexos de órteses, próteses, materiais especiais, quimioterapia e radioterapia, deve possuir numeração. Caso o prestador não possua numeração em suas guias, o sistema Connect-med poderá gerar o número da guia para o prestador, conforme exemplo abaixo:

Caso o prestador possua o número da guia, deverá selecionar “Sim”, habilitando

então o campo para digitação do número. Caso contrário, deverá selecionar “Não”,

e o sistema exibirá uma mensagem informando que o número da guia será gerado

automaticamente ao final da solicitação. Anote o número gerado para futuras

consultas.

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Esta função está disponível em todas as solicitações emitidas no sistema Connect-

med.

1) SP/SADT

O campo CID foi excluído da guia de SP/SADT.

Os anexos de OPME, Quimioterapia e Radioterapia podem ser vinculados à

guia de SP/SADT. Para que isto ocorra, ao solicitar um desses anexos informe

no campo guia referenciada o nº da guia do prestador gerado pelo sistema ou

informado pelo prestador na guia de SP/SADT.

A guia de SP/SADT é uma guia de solicitação de autorização e cobrança.

Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção,

pequenas, cirurgias, terapias, consulta com procedimento, exames,

atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia ou equipes

não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição

e fonoaudióloga).

Lista de campos e forma de preenchimento:

Campo Descrição Condição de Preenchimento

Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório.

Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços.

Obrigatório.

Número da guia principal Número da guia principal Condicionado. Deve ser preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado.

Número da carteira do beneficiário

Número da carteira do beneficiário na operadora

Obrigatório.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

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Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.

Indicador de atendimento ao recém-nato

Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.

Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.

Código do contratado solicitante na operadora

Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com “99999999999999”, exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo.

Nome do contratado solicitante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

Obrigatório.

Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.

Conselho profissional do solicitante

Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.

Obrigatório.

Número do solicitante no conselho profissional

Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.

Obrigatório.

UF do conselho do profissional solicitante

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.

Obrigatório.

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do solicitante

Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24.

Obrigatório.

Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.

Obrigatório.

Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.

Obrigatório.

Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.

Condicionado. Deve ser preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização.

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Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado

Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.

Obrigatório.

Código do procedimento ou item assistencial solicitado

Código identificador do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.

Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado

Descrição do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Quantidade solicitada do procedimento ou item assistencial

Quantidade do procedimento ou item assistencial solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

Código do contratado executante na operadora

Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório.

Nome do contratado executante Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

Obrigatório.

Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante

Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.

Observação / Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional.

2) Solicitação de Internação

Guia utilizada na autorização da internação. Sempre será a guia principal do evento,

podendo ser referenciada nos anexos de OPME, Radioterapia e Quimioterapia e na

guia de SP/SADT.

Os procedimentos solicitados nesta guia devem constar nas tabelas de domínio: 22 –

Procedimentos e eventos em Saúde, 00 – Tabela própria da Operadora ou 98 –

Tabela de Pacotes da Operadora. No caso de tabela própria da operadora ou tabela

de pacotes da operadora, deverá existir acordo prévio para utilização dos

procedimentos.

Ao gerar uma numeração automática de guia na Connect-med, anote o número

para futuras consultas ou para solicitação de Anexos de OPME, Quimioterapia ou

Radioterapia.

Abaixo segue lista dos campos existentes na guia e detalhes sobre as condições

de preenchimento. Atenção para os campos com preenchimento obrigatório.

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Obrigatório. É facultada às operadoras e prestadores de serviços a utilização de código de barras, impressos imediatamente abaixo da numeração. O código de barras deve seguir o padrão CODE 39 de alta densidade.

Número da carteira do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora

Obrigatório.

Indicador de atendimento ao recém-nato

Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.

Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário

Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.



Obrigatório.


Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59.

Obrigatório.



Obrigatório.

Nome do hospital / local solicitado Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário.

Obrigatório.

Data sugerida para internação Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente.

Obrigatório.

Caráter do atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.

Obrigatório.

Tipo de internação Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº 57.

Obrigatório.

Regime de internação Código regime de internação conforme tabela de domínio nº 41.

Obrigatório.

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Quantidade de diárias solicitadas Número de dias de internação solicitadas pelo prestador

Obrigatório.

Indicador de previsão de uso de OPME

Indica se há previsão de utilização de OPME na internação

Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais.

Indicador de previsão de uso de quimioterápico

Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação

Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento.

Indicação clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação.

Obrigatório.

Diagnóstico principal

Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Diagnóstico secundário

Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Terceiro diagnóstico

Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Quarto diagnóstico

Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão

Opcional.

Indicação de acidente ou doença relacionada

Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36.

Obrigatório.



Obrigatório.



Obrigatório.

Descrição do procedimento solicitado

Descrição do procedimento solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Quantidade solicitada do procedimento

Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador

Obrigatório.

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Observação / Justificativa

Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional.


Obrigatório.

3) Prorrogação de Internação

Esta solicitação é utilizada para a prorrogação da internação ou complementação do

tratamento. Esta guia será sempre uma guia secundária, que deve ser vinculada à

guia principal de “Solicitação de Internação”, através do campo “Senha original”,

conforme exemplo abaixo:

Os procedimentos solicitados nesta guia devem constar nas tabelas de domínio: 22 –

Procedimentos e eventos em Saúde, 00 – Tabela própria da Operadora ou 98 –

Tabela de Pacotes da Operadora. No caso de tabela própria da operadora ou tabela

de pacotes da operadora, deverá existir acordo prévio para utilização dos

procedimentos.





Número da guia de solicitação de internação

Número da guia inicial de solicitação de internação.

Obrigatório.

Nome do beneficiário Nome do beneficiário. Obrigatório.

Número da carteira do beneficiário Número da carteira do beneficiário na operadora.

Obrigatório.

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Identificador biométrico do beneficiário

Código biométrico de identificação do beneficiário

Opcional.

Código do contratado solicitante na Operadora

Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

Obrigatório.

Nome do contratado solicitante

Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

Obrigatório.

Nome do profissional solicitante

Nome do profissional que está solicitando a prorrogação da internação ou a complementação do tratamento.

Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.



Obrigatório.

Número do solicitante no conselho profissional

Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional.

Obrigatório.


Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante, conforme tabela de domínio nº 59.

Obrigatório.



Obrigatório.

Quantidade de diárias adicionais solicitadas

Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas.

Condicionado. Deve ser preenchido no caso de solicitação de aumento do número de diárias.

Tipo da acomodação solicitada Código do tipo da acomodação solicitada, conforme tabela de domínio nº 49.

Condicionado. Deve ser preenchido no caso de solicitação de alteração do tipo de acomodação da internação.



Condicionado. Deve ser preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados.




Descrição do procedimento solicitado

Descrição do procedimento solicitado pelo prestador.


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Quantidade solicitada do procedimento

Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador.


Observação / Justificativa

Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário

Opcional.

Data da solicitação Data em que o profissional está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento.

Obrigatório.

4) Anexo de OPME

O anexo de OPME deverá ser utilizado sempre que existir necessidade de

utilização de Órteses, Próteses e Materiais especiais nos eventos cirúrgicos,

conforme regra da operadora descrita no manual do credenciado.

O anexo será sempre uma guia secundária e deverá ser vinculada à guia principal

de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo “Número da Guia

Referenciada”. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador

informado no evento principal ou gerado pelo sistema Connectmed quando a guia

do prestador não possuir numeração.

Os materiais solicitados no anexo devem estar codificados conforme a TUSS

(Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), tabela de domínio

nº 19 - Terminologia de Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).

O código do material deve ser inserido no campo 14. A tabela com todos os materiais

está disponível no site da ANS (Agência Nacional de Saúde), conforme informado no

início deste manual.

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Via de regra o prestador deve encaminhar sempre três cotações dos materiais

solicitados, sendo três fabricantes diferentes. Cada código da tabela refere-se a um

material específico de um fabricante.

No campo nª 16 – Opção, deve ser inserida a opção de fabricante desejada pelo

prestador, sendo 1 a mais relevante e 3 a menos relevante.

No campo 17 – Qtd. Solic., deve ser inserida a quantidade do material solicitado.

No campo 18 – Valor Solic.,deve ser inserido o valor do material solicitado.

Para inclusão de novos registros basta o prestador acionar o botão “Adicionar”, e o

botão “Remover” para excluir uma linha.

No campo 24, que é opcional, o prestador poderá descrever as especificações do

material, se for necessário. Caso existam materiais sem codificação TUSS, esses

deverão ser descritos nesse campo, contendo inclusive o código ANVISA e o código

de referência do material no fabricante.

O campo 25 serve para colocar qualquer informação adicional acerca da solicitação

dos materiais. Este campo também é de preenchimento opcional.

IMPORTANTE:

Em casos de negociações específicas com a operadora para pacotes de materiais, as

autorizações dos pacotes não devem ser realizadas na guia ANEXO de OPME, mas

sim na própria guia de SP/SADT ou Solicitação de Internação.

Caso o prestador não encontre o material desejado na TUSS – Tabela de domínio 19,

mas o material possua código ANVISA e código de referência no fabricante, este

deverá realizar a solicitação informando esses códigos no campo de observações.

A falta de solicitação do anexo de OPME impedirá a análise dos materiais.

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Número da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.


Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado.

Obrigatório.

senha Senha de autorização emitida pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.

data de autorização

Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.

Número da guia atribuído pela operadora

Número que identifica a guia atribuído pela operadora.

Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora

Obrigatório.

Nome Nome do beneficiário Obrigatório.

Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o material.

Obrigatório.

Telefone Número de telefone do profissional que está solicitando o material.

Obrigatório.

E-mail Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o material.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de e-mail para contato.

Justificativa técnica Relatório profissional embasando a solicitação

Obrigatório.

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Tabela


Obrigatório.

Código do material Código do material solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

Descrição Descrição do material solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Opção fabr

Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado

Obrigatório.

Qtde solic Quantidade do material solicitado pelo prestador

Obrigatório.

Valor Unitário Solicitado Valor indicado pelo prestador para o material solicitado

Condicionado. Deve ser preenchido caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.

quantidade autorizada Quantidade do material autorizada pela operadora.

Obrigatório.

valor unitário autorizado Valor autorizado pela operadora para o material solicitado

Condicionado. Deve ser preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante, conforme negociação entre as partes.

Registro ANVISA do material Número de registro do material na ANVISA

Condicionado. Deve ser preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.

Referência do material no fabricante

Código de referência do material no fabricante

Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.

Nº autorização de funcionamento

Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado.

Condicionado. Deve ser preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material.

Especificação do material Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado.

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Observação/Justificativa


Opcional.


Obrigatório.

5) Anexo de Quimioterapia

O Anexo de Quimioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para

tratamentos quimioterápicos. Este anexo sempre será uma guia secundária, e

deve ser vinculado à guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação

através do campo “Número da Guia Referenciada”, conforme abaixo:

IMPORTANTE:

A guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação deve ser solicitada

sempre antes do anexo de quimioterapia. Nela deverá ser inserido o(s) código(s)

do(s) honorário(s) médicos), conforme tabela de domínio TISS nº 22 -

Procedimentos e eventos em Saúde.

Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE

QUIMIOTERAPIA poderá ser preenchido com os medicamentos a serem utilizados

no tratamento, bem como demais informações de preenchimento obrigatório.

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Nº da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.



Obrigatório.

Senha Senha de autorização emitida pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.

Data da autorização


Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.



Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica

no prestador.


Obrigatório.


Peso(kg) Peso do beneficiário em quilos Obrigatório.

Altura Altura do beneficiário em centímetros.

Obrigatório.

Superfície corporal Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados

Obrigatório.

Idade Idade do beneficiário Obrigatório.

Sexo Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.

Obrigatório.

Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Obrigatório.

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Telefone

Número de telefone do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Obrigatório.

E-mail

Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.


Data do diagnóstico

Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.

CID10 Principal


Opcional.

CID10 (2)


Opcional.

CID10 (3)


Opcional.

CID10 (4)


Opcional.

Estadiamento Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.

Obrigatório.

Tipo de quimioterapia

Código do tipo de quimioterapia solicitada, conforme tabela de domínio nº 58.

Obrigatório.

Finalidade Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.

Obrigatório.

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ECOG

Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.

Obrigatório.

Plano terapêutico Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante

Obrigatório.

Diagnóstico cito/histopatológico Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.

Opcional.

Informações relevantes

Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento.

Data prevista para Administração

Data prevista para administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico

Obrigatório.

Tabela


Obrigatório.

Código do medicamento Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.

Descrição Descrição do medicamento solicitado

Obrigatório.

Doses Doses previstas do medicamento no tratamento quimioterápico.

Obrigatório.

Via adm Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62.

Obrigatório.

Frequência Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia.

Obrigatório.

Cirurgia

Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de cirurgia realizada anteriormente.

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Data de realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado


Área irradiada Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico realizado anteriormente.

Data da aplicação Data em que foi realizada a radioterapia anterior.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento radioterápico anteriormente realizado.



Opcional.

Número de ciclos previstos Número de ciclos previstos de tratamento

Obrigatório.

Ciclo atual Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico.

Obrigatório.

Intervalo entre ciclos Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento

Obrigatório.


Obrigatório.

6) Anexo de Radioterapia

O Anexo de Radioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para

tratamentos Radioterápicos. Este anexo sempre será uma guia secundária, e deve

ser vinculado à guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação através do

campo “Número da Guia Referenciada”, conforme abaixo:

A exemplo das demais guias, caso o prestador possua o número da “Guia do

Prestador”, deverá selecionar “Sim”, que habilitará campo para digitação do

número da guia. Caso contrário deverá selecionar “Não”, e o sistema exibirá

22

mensagem informando que o número da guia será fornecido ao final do

atendimento.

Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE

RADIOTERAPIA poderá ser preenchido com os procedimentos que serão

realizados, conforme tabela de domínio TISS nº 22 - Procedimentos e eventos em

Saúde, bem como demais informações de preenchimento obrigatório.

Observação:

Em caso de solicitações de SP/SADT e ANEXO DE RADIOTERAPIA, os

procedimentos solicitados na guia principal serão os mesmos solicitados no anexo

de radioterapia.



Nº da guia no prestador Número que identifica o anexo no prestador de serviços.



Obrigatório.

Senha Senha de autorização emitida pela operadora

Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha.

Data da autorização


Condicionado. Deve ser preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha com prazo de validade.



Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.


Obrigatório.


Idade Idade do beneficiário Obrigatório.

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Sexo Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº 43.

Obrigatório.

Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

Obrigatório.

Telefone

Número de telefone do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial

Obrigatório.

E-mail

Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.


Data do diagnóstico

Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado.

Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação.

CID10 Principal


Opcional.

CID10 (2)


Opcional.

CID10 (3)


Opcional.

CID10 (4)


Opcional.

24


Diagnóstico por imagem

Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, conforme tabela de domínio nº 29.

Condicionado. Deve ser preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio.

Estadiamento

Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31.

Obrigatório.

ECOG

Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30.

Obrigatório.

Finalidade

Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33.

Obrigatório.

Diagnóstico cito/histopatológico

Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico.

Opcional.

Informações relevantes

Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso.

Condicionado. Deve ser preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento.

Cirurgia

Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente.


Data de Realização Data em que o atendimento/procedimento foi realizado


Quimioterapia Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.

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Data da aplicação Data em que foi realizada a quimioterapia anterior.

Condicionado. Deve ser preenchido em caso de tratamento quimioterápico anteriormente realizado.

Data prevista Data prevista para administração da radioterapia

Obrigatório.

Tabela


Obrigatório.

Código do Procedimento

Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.

Descrição Descrição do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio.

Obrigatório.

Qtde Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador.

Obrigatório.

Número de campos Número de campos de irradiação

Obrigatório.

Dose por dia Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento.

Obrigatório.

Dose total

Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária.

Obrigatório.

Número de dias Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante

Obrigatório.

Data revista para início da administração

Data prevista para início da administração da radioterapia.

Obrigatório.



Opcional.


Obrigatório.

solicitação de autorização instruções de · pdf...

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