sociedad argentina de hipertensión arterial Área de educación médica contínua

Sociedad ArgentinaSociedad Argentina de de

Hipertensión ArterialHipertensión ArterialÁrea de Educación Médica ContínuaÁrea de Educación Médica Contínua

Unidades Académicas de Cardiología y Medicina Interna

Casa Museo Bernardo Houssay

Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialPresidente

Inv. UBA Dr. Hernán Gómez Llambí

Área de Educación Médica ContinuaDirector

Prof. Dr. Luis A. Colonna

Unidad Académica de CardiologíaDirector

Prof. Dr. Hugo Pascuál Baglivo

Unidad Académica de Medicina InternaDirector

Prof. Dr. Fernando Filippini

http://www.cmargentinos.com.ar/fotos_varias/Rosario_2005/rosario_y_san_lorenzo/DSC03123.jpg

Los caminos a la Insuficiencia Cardíaca…Conductas Terapéuticas idénticas?

Conferencia dictada en el Congreso Mundial de Medicina Interna

Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008

Los Caminos a la IC…Terapéuticas Idénticas?

La insuficiencia cardíaca es definida como el síndrome clínico en el cual una alteración estructural o funcional muscular cardíaca lleva a la incapacidad del corazón de eyectar y / o manejar volúmenes a tensión parietal / presión intra – ventricular fisiológicos, causando severa limitación funcional y necesitando intervención terapéutica inmediata.

Adaptada del Consenso GEIC-SCLA - 2006


Los Caminos a la IC…Terapéuticas Idénticas?

Acorde a las Guías Europeo / Españolas de Insuficiencia Cardíaca 2005:

• · Enfermedad coronaria • · Hipertensión arterial • · Valvulopatías • · Miocardiopatías


Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?



La prevalencia

• En la población general:1. Es del orden del 1%

(oscila entre el 0,3 y el 2%).

• Entre los mayores de 75 años1. Es del 5-10%.

• Framingham 2006, mostró que:1. Cada 1000 septuogenarios, se generan 10 casos

nuevos de IC por año, y2. Cada 1000 octogenarios 25 casos nuevos por año.

• En Brasil y Latinoamérica 2006 se vió que:1. La IC es 31% de todas la causas de internación por

ECV.2. Las altas hospitalarias con diagnóstico final de IC

crecieron un 164% desde 1979 al 2006

GEIC – SLAC - Insuficiencia Cardiaca – vol.1 nº1 - 2006



Framingham 2006 mostró una Mortalidad

• Global a los 5 años del :

1. 75% en varones 2. 62% en mujeres

Cuando la mortalidad media de todos los

cánceres fue del 50%.GEIC – SLAC - Insuf. Card. Vol.1 – nº1-2006



T r a z a m o s a s í e l: M A P A G E N E R A L D E L P R O B L E M A

HTA EAC

MIOCARDIOPATÍAS ENF. VALVULARES

INSUFICIENCIA CARDÍACA

L.A. Colonna, M.I. Cámera – Seminario IC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007



http://dcmrc.mc.duke.edu/resources_physicians/indications/aorta/view45_256.gif

FisiopatologíaUna excesiva simplificación fisiopatplógico/funcional plantearía:

• Descargar la cámara y controlar la perifería en:1. la IC con FS. Deprimida

• O controlar el lleno ventricular en:1. la IC con FS. Conservada






Sin embargo en las últimas décadas, la visión fisiopatológica de la IC ha pasado por varias etapas y Javier Diez (U. Navarra-España) las resumía así:

Fisiopatología



• Inicialmente se consideró como un problema de retención exagerada de sal y agua, debido a alteraciones del flujo sanguíneo renal (modelo cardiorrenal).

Fisiopatología

http://www.iessuel.org/salud/ssvv/renal3.htm



• Con posterioridad, la introducción de las mediciones hemodinámicas en la práctica clínica permitió constatar que la IC se asociaba con disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica excesiva (modelo hemodinámico).

Fisiopatología

http://www.iessuel.org/salud/circu4.htm



• La tercera etapa se caracterizó por la demostración de que, en respuesta al deterioro de la función cardiaca, se activan medidas destinadas a preservar la normalidad de la hemodinámica y el metabolismo sistémico pero que, a la larga, resultan nocivas (modelo neurohumoral e inmunoinflamatorio).

Fisiopatología

http://www.bbc.co.uk/spanish/images/extra0006genomaa.gif



• En la actualidad, el interés está centrado en la comprensión del conjunto de cambios génicos, moleculares e histológicos que se producen en el miocardio en la IC y que alteran:1. la estructura, 2. la geometría 3. la función del ventrículo (modelo del remodelado).

Fisiopatología


CADA UNA DE ESTAS ETAPAS DE INVESTIGACIÓN Y COMPRENSIÓN NO DESCARTAN A LA ANTERIOR O ANTERIORES, SINO QUE SE SUMAN, YA QUE CADA UNA DE ELLAS HAN EXPRESADO UNA VERDAD COMPROBABLE.



Los Caminos a la IC…Terapéuticas Identicas?

De esta manera entramos al fascinante mundo del impacto ventricular que puede desembocar en la

Insuficiencia Cardíaca.

HTA EAC

MIOCARDIOPATÍAS ENF. VALVULARES

INSUFICIENCIA CARDÍACA




• La Cardiopatía Hipertensiva



CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA Se la entiende como parte de un proceso

sistémico, ajustada a cambios que ocurren en todo el árbol cardiovascular, con fenómenos estructurales de adaptación centrales y vasculares periféricos coincidentes, y acordes a la carga genética de la que se es portador, lo que globalmente genera un perfil de función característico de cada geometría de adaptación.

Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006



GEOMETRÍAS VENTRICULARESDevereux y col, en dos etapas entre 1991 y

2001:• Utilizando la ecocardiografía, aportó un

esquema basado en la relación entre el grosor relativo de la pared / índice de masa ventricular, la que es modificada en el proceso de hipertrofia.




104/116

043

Remodelado concentrico HVI-Co

HVI-ExGeometrías Normales

GN-a GN-b

>120cc<120cc

R. DEVEREAUX

Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116

GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43

52%

13% 8%

27%% Ganau





Sin embargo hay algunas afirmaciones que todavía hoy forman parte de la polémica científica,

tales como que:

• “ Los cardiomiocitos adultos son células diferenciadas capaces de hipertrofiarse, pero no de proliferar, lo que significa que su muerte tiene un impacto desfavorable en la población celular del miocardio”.

Dr. Javier Diez – REC – SEC – Octubre 2007





Sin embargo Linsbach (AJC-1960), Sandritter (SMC-1978), Grajek S (E. Heart –1993), Astorri (J Moll Cell-1997) y otros, en sucesivos trabajos basados en el cálculo del peso seco ventricular y en el crecimiento volumétrico celular, confirman la capacidad del miocito de hiperplaciarse.


Hasta 150grs.NORMAL

150 a 200grs.HVIZQ.

ADAPTATIVA

201 a 250grs.MASA CRÍTICA

MESSERLI

VI>250 grs.HIPERPLASIA

LINZBACH

(IMVI/GRP) / (1.35)




Ahora bien, paralelamente al recorrido de las etapas:

Recientemente se ha descripto una excesiva muerte por apoptosis de cardiomiocitos en la IC.

• Este es el caso, por ejemplo, de los pacientes con C-HTA e IC que presentan una apoptosis de los cardiomiocitos significativamente mayor que la de los pacientes con C-HTA sin IC

Goikoetxea MJ, Larman M, et al.. Cardiovasc Res. 2006;



• En el grupo de pacientes con C-HTA mas IC, se a demostrado que la vía de la Cardiotrofina-1 (que bloquea la apoptosis vía fosfoinositol 3-cinasa y serina-treonina cinasa Akt) está inhibida.

Gonzalez A. Larman M, et al - Circulatión 2006



1. Además, en el proceso de apoptosis, se activan enzimas como las traslocasas de la membrana plasmática, que traslocan fosfolípidos, como la fosfatidilserina, desde el lado citoplasmático hasta el lado extracelular de la membrana .

2. La exposición de la fosfatidilserina da lugar al reconocimiento de las células apoptóticas por las células del sistema reticuloendotelial, favoreciendo así su eliminación .

Díaz C, Schroit AJ.. J Membr Biol. 1996



• Además, durante el proceso de la apoptosis, se activan enzimas, como las caspasas, que dañan las proteínas contráctiles, por lo que la contracción de los cardiomiocitos viables está disminuida.

Lancel S, Chopin C, et al.. Circulation. 2005

CASPASAS



• También es muy importante el rol del ON generado en las caveolas sarcolémicas por estimulación del tandem RB-3 – NOS3 en el control de la apoptosis, en la que ON a concentraciones nmolares estimula las proteínas de choque térmico 30 y 70 quienes inhiben a las caspasas 3 y 9, controlan el estrés oxidativo e impiden la liberación de citocromo-c, efectos todos ellos, que se atenúan en los miocitos hipertensivos en evolución hacia la IC favoreciéndose los mecanismos apoptoticos.

J. Tamargo et al REC – Marzo 2006



RB1-B2 Gs

RM2Ad-ci

RB3C3

AKt

Gi NOS3

Hsp90

L-arg

ON·

GCs

GMPc

PKg

ATP AMPc

PKa PDE 3(-)

(-)

Ca+/Cal(+) (-)

AKtHsp90 Serca-II

RyR2

Tub-T-RS

ON·

Ca+

DISTENSIÓN

Ca+/Calsecuestrina

RS

Ca+Ca+/Trop-c

CONTRACCIÓN RELAJACIÓNTrop.I

Ca+CCa+ -L

(-)

Ca+

(+)(+)

(+) (+)FL

FLSerca II

CatecolCatecol

Acol

GTFGTF GTF

NOS1

MIOCITO EPICÁRICO Y/O AURICULAR

C3

16 nmol/s

96 nmol/s

Ca+

(+)

CCa+ -L

PDE 5

rm-mol

RyR2

GMPc

(-)

Hsp-30

Hsp-70(+) Casp. 3-9

Estrés ox.Cit-c

(-)

Apoptosis

PEM

Adaptada de J. Tamargo – REC - 2006



• Además se ha comprobado que en miocitos HTA en evolución hacia IC, aumenta la concentración de Caveolinas 3 lo que mantendría inhibidas mayor cantidad de unidades NOS3, con la consecuente disminución de ON de la vía sarcolémica y disminución de activación de mecanismos antiapoptóticos.

J. Tamargo et al REC – Marzo 2006



• Así, a partir de la observación de que la densidad de cardiomiocitos disminuye en la C-HTA cuando se acompaña de IC , se ha propuesto que la apoptosis de los cardiomiocitos comporta la reducción de la masa contráctil y el compromiso de la función sistólica del miocardio

Adaptada de Goikoetxea MJ et al



De esta manera arribamos a una primera conclusión:

• Independientemente de la geometría ventricular de adaptación que presente la Cardiopatía Hipertensiva, hay grupos de pacientes, posiblemente con una carga genética determinante, que presentan UNA SUMATORIA de:

1. Inhibición de la vía de Cardiotrofina-1 con Apoptosis aumentada, más aumento de actividad de Traslocasas / exposición de Fosfatidilserina y aumento de la actividad Retículoendotelial con disminución de la densidad miocitaria.

2. Disminución de actividad anti-apoptótica del ON a concentración nmolar, proveniente de estimulación del tamden RB3 NOS3.

3. Aumento de actividad de Caspasas 3 y 9 con depresión de la actividad contractil de los miocitos remanentes.




Ésta sería la justificación de estrategias destinadas a:

1. Inhibir la apoptosis (p. ej., con moléculas anticaspasas).

2. Inhibir caveolinas 3 y facilitar interacción entre Hps 90 y NOS 3, con Estatinas.

3. Estimular la supervivencia de los cardiomiocitos (p. ej., con factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1)

Morissette MR, Rosenzweig A. Curr Opin Pharmacol. 2005Juán Tamargo, REC – 2006



• Conjuntamente con los cambios descriptos en la población miocitaria, el INTERSTICIO también se modifica:



Desde el punto de vista histológico, las alteraciones de la matriz de colágeno presentes en la C-HTA

son de dos tipos: • Fibrosis difusa secundaria a la acumulación

exagerada de fibras en el intersticio y en el espacio perivascular, porque en esa localización su síntesis predomina sobre su degradación.

M, Martínez Ubago JL, et al - Circulation 2004

• Disrupción excesiva de la red de colágeno que rodea a cada cardiomiocito (endomicio) y a grupos de cardiomiocitos (perimicio) porque la degradación de fibras predomina sobre la síntesis en el entorno cardiomiocitario .

Larman M, Díez J. - J Am Coll Cardiol. 2006



En estudios clínicos recientes, efectuados en pacientes con C-HTA se ha observado que:

• La fibrosis se asocia con la disfunción diastólica

Brilla CG, Maisch B.. Herz. 2003 • La disrupción con la disfunción sistólica.

Larman M, Díez J. - J Am Coll Cardiol. 2006



• Además, la distribución de la colágena toma también características distintivas:

No-HTA C-HTA-FSC C-HTA-FSD

Querejeta R – Lopez B, et al J Am Coll Cardiol. 2006



Arribamos así a una segunda conclusión:• Es característica la forma de distribución de la colágena

en la evolución de la C-HTA hacia la IC.• Son característica las alteraciones de la matriz de la

colágena en la evolución de la C-HTA hacia la IC. • Además de la colágena, otras proteínas intersticiales

como la fibronectina (en la diástole) o las Integrinas (en la sístole) participan de la eficiencia parietal y se relacionan íntimamente al tipo de distribución y alteración de la matriz de colágena.





Controlar la fibrosis con:• IECA• ARA-II• Espironolactona - Eplerrenona• Beta Bloqueantes• TorasemidaPara el control de la Disrupción todavía no se han descripto

conductas terapéuticas




Recientemente ha cobrado enorme trascendencia el papel de los PPAR-α en el remodelado

miocárdico de la cardiopatía hipertrófica HTA:

• El PPAR-a regula la transcripción de genes que codifican para proteínas transportadoras y enzimas implicadas en el metabolismo betaoxidativo de los ácidos grasos en el miocardio.



PPAR-a

PPAR-b

PPAR-y

AGFT

Agonista positivo PPAR-aFenofibrate

(+)

(+)

(+)

(+)

Miocito NormalEstímulos Anti-Proliferación

Familia de Genes Antiproliferación

X

L. A. Colonna, M.I. Cámera – De la Citoarquitectura…2006



PPAR-a

PPAR-b

PPAR-y

GlFT(-)

(-)

(-)

Miocito Hipertrófico

XX

FT y Flia de Genes Inactivadospor inactivación PPAR, secundarioa cambio de modalidad metabólica

(-)

Otros FT Pro-proliferación

(+)

L. A. Colonna, M.I. Cámera – De la Citoarquitectura…2006



• Datos recientes indican que el PPAR-α cardíaco también es capaz de inhibir vías: 1. Proinflamatorias y2. Profibróticas

a través de mecanismos no relacionados con la transcripción génica:

De hecho, en el corazón de ratones knockout para el PPAR-α no sólo se observa una menor expresión de transportadores y enzimas del metabolismo betaoxidativo de los ácidos grasos, sino también intensos infiltrados inflamatorios y fibrosis difusa.



El interés de estas observaciones previas está relacionado con el hallazgo reciente de que:

•La expresión de la isoforma completa del PPAR-α está disminuida en el miocardio de los pacientes hipertensos con C-HTA. Además, en los pacientes con C-HTA e IC, la disminución de la expresión de la isoforma completa del PPAR-α se acompaña del:

1. Incremento de la inflamación y de la fibrosis del miocardio.



En conjunto, estos hallazgos indican que:• La disminución de la expresión y la actividad

de esta isoforma del PPAR-α puede contribuir a la fibrosis de la C-HTA, especialmente en la transición de la HVI a la IC.

• Por otra parte, en el miocardio de los pacientes con C-HTA e IC, se observa:

1. una expresión exagerada de una isoforma anómala (truncada) del PPAR-α.



El exceso de dicha isoforma trunca se asocia con:• Estimulación de la apoptosis de los cardiomiocitos,• Disminución de la densidad miocárdica de los

cardiomiocitos. • Depresión de la contractilidad

Colectivamente, estos resultados señalan que:• La isoforma truncada del (PPAR-α) puede intervenir en

la transición de la HVI a la IC facilitando la disminución de la masa contráctil vía estimulación de la apoptosis de los cardiomiocitos.



Arribamos así a la tercera conclusión:1. Las formas truncas de PPAR-a son las

predominantes en los corazones hipertróficos HTA que evolucionan a IC.

2. La presencia de formas truncas de PPAR-a determinan la presencia de fibrosis intersticial y apoptosis miocitaria aumentada





La estimulación de la isoforma completa.• La estimulación de esa isoforma se ha demostrado con:1. Fibratos y2. Estatinas .



Integración de Conclusiones• Se puede observar en la población celular : 1. La forma trunca de PPAR-a

• En la población Miocitaria:1. Inhibición de la vía de cardiotrofina – 12. Disminución actividad de ON vía sarcolemática3. Aumento de actividad de Traslocasas y Caspasas

• En la población Intersticial:1. Fibrosis o Disrrupción2. Distribución característica de la colágena




Por lo tanto se entiende así que desde una cardiopatía hipertrófica HTA se puede llegar a la IC:

Apoptosis + FibrosisApoptosis + Disrrupción

PPAR-a TruncoIC-FSD IC-FSC




VFD+

PFD

Long. Inicialde Sarcomero

SMDf

Período Isovolumetrico SistólicoA) Con.

Entrante B) Con.En BloqueImp. Aórtica

RPT

VS + PS

RPT

SMS

Imp. Aó.

VpFAoTiempo

PPEy

SPAó-s

A B




Cardiopatía Isquémico / Necrótica Crónica



• La entendemos como un proceso segmentario, que tiene como consecuencia una cicatríz isquémico/ necrótica de extensiones variables de pared muscular con alteración de la geometría del:

1. llenado ventricular que involucran la distensibilidad y la relajación.

Como así también a la geometría de: 2. contracción ventricular con compromiso de la ley

heterométrica y contractilidad de la cámara, pudiendo el impacto ocurrir sobre un miocardio previamente enfermo o no.




VFD+

PFD


IAM



RPT

VS + PS

RPT

IAM

Imp. Aó.

VpFAoTiempo

PPEy

SPAó-s

A B




VFD+

PFD


IAM



RPT

VS + PS

RPT

IAM

Imp. Aó.

VpFAoTiempo

PPEy

SPAó-s

A BVFS




C-HTA + EAC Secuelar + IC



En que se asemejan la C-isq y la C-HTA una vez instalado el cuadro de IC con FSD?:

A la pérdida de la conformación elíptica de la cámara y la progresión hacia una esfera




• De esta manera se puede observar que:

1. En ventrículos elípticos normales la carga ventricular predominante es el estrés circunferencial.

2. En cambio los ventrículos esféricos tienen mayor tensión parietal, pero también una distribución anormal de la carga con desplazamiento hacia el eje longitudinal.

Gervasio Lamas – REC - 1999



• Distribución de cargas ventriculares

Adaptado de G. Lamas – Seminario IC –Cat. MI “E”– FCM – UNLP -2007



Fisiopatología - Ciclo Cardíaco




Normal Agran. S/E Agran. C/E auSCFS SCFS SMS

IED=(VFD * 100) / Esf. Diástole : 29 +_6IES=(VFS * 100) / Esf. Sístole : 15 +_ 8Linea Gris=Diástole Color=Sístole

>0.14 0.10-0.13 <0.10

54%3 Años

44% a 3 años8 %/año

70%5 Años

15 %/año

1%/año




En aproximadamente un 60% de los casos la HTA está presente en los pacientes que cursan un IAM de tal

manera que frecuentemente la C-HTA se asocia a una C-Isq

• De tal manera que un músculo ya previamente impactado en forma difusa, sufre en forma sobre-agregada un impacto SEGMENTARIO.

• De esta manera el músculo tiene en forma superpuesta dos enfermedades en curso.

• En esta particular situación es necesario determinar que geometría ventricular tenía previamente al IAM




HVIZQ. Co + IAM + ICIAM

Necrosis + apoptosis + fibrosis

Necrosis + Apoptosis + Disrrupción



HVIZQ. EX + EAC + IC

Necrosis + Apoptosis + Disrrupción

IAM




HTA + Secuela IAM + ICAsí vemos: Diámetros y Volúmenes similares en VI esféricos

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

Normal GN-b HVE HVCo

DDVIf

DDVIf

0.0

2.0

4.0

6.0


DSVI

DSVI

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0


VFD

VFD

0.0

50.0

100.0

150.0


VFS

VFS






HTA + Secuela IAM + ICPero se diferencian en:

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0


VS

VS

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0


ImpAo

ImpAo

0.00

20.00

40.00

60.00


Vol/Grad A/V

Vol/Grad A/V

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0


VSA

VSA



Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas? Indicaciones Terapéuticas

http://miarroba.com/foros/ver.php?id=978268





Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEFTFGTFGFFGFFG

DiamDiamVol VIVol VI

MVIMVIGPGPTPTP

DISTDIST

HVI-Ex HVI-Co Normal

CONTEXTO GLOBAL EN LA QUE OCURRE LA HTA+HVI-Co+IAM+IC


Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas? HTA + HVI-Co + Secuela IAM + IC

De esta manera y acorde a lo analizado, en pacientes portadores de HTA+IAM +VI Esférico + IC con adaptación geométrica previa de HVIZQ-Co,

el objetivo sería tendiente a controlar:• Los factores como la pos-carga, que se oponen al

acortamiento de la fibra, (Estrés Meridional Sistólico, predominante).

• Los factores periféricos que se oponen a la eyección ventricular, como la Imp-Aó y las RPT.


Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas? HTA + HVI-Co + Secuela IAM + IC

• Los factores que dificultan el llenado ventricular, como la pérdida de la distensibilidad ventricular por fibrosis predominante mas alteraciones de la relajación.

• Además, descargar a la cámara e intentar devolverla a una morfología elíptica.



Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEFTFGTFGFFGFFG

DiamDiamVol VIVol VI

MVIMVIGPGPTPTP

DISTDIST

HVI-Ex HVI-Co NORMAL

CONTEXTO GLOBAL EN LA QUE OCURRE LA HTA+HVI-Ex+IAM+IC


Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?HTA + HVI-Ex + Secuela IAM + IC

• En cambio, en los pacientes cuya adaptación previa a sido HVIZQ-Ex o GN-b, con un franco desplazamiento longitudinal de la pos-carga ventricular, el objetivo sería tendiente a:

• Recuperar la morfología eliptica de la cámara en base a una agresiva terapia de control aldosterónico y diurética, que permita disminuir los volúmenes y de esa manera la precarga ventricular (tensión diastólica), y considerar una probable resincronización cardíaca.




HTA + HVI-Ex + Secuela IAM + IC• Controlar la pos-carga VI habitualmente no

compensada en las HVIZQ-Ex y en las GN-b.

• Además las terapias tendientes a la recuperación de la población de Beta-1 adrenoceptores.




Drogas Base ó Duras• IECA: SAVE, TRACA, CONSENSUS, AIRE, SOLVD.

• Beta Bloqueantes: Copernicus, Capricorn, Civis-II, Seniors, Betacar.

• ARA-II: Optimaal, Valiant, Charm.

• Anti-Aldosterónicos: Rales, Ephesus

• Furosemida




Drogas Concurrentes • Moduladores Nurohumorales:1. Neseritide ( pna) – Presedent, Vmac2. Omapatrilato (eca-epn) – Overture, Octave3. Darusentan (ET-1)- Reach – Ritz 14. Pentoxifilina (TNF-a – IL-9)5. Conivaptan (V1-V2 Vasopresina)6. Nolomirol (Simpatico-lítico). Echos – Diamond7. Rolofilina (A-1 Adenosina). Protec-Pilot

• Moduladores del metabolismo cardíaco1. Derivados de la Carnitina


En nombre del AEMC de la SAHAMUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN

Prof. Dr. Luis Alberto ColonnaProf. Dr. Luis Alberto Colonna

sociedad argentina de hipertensión arterial Área de educación médica contínua

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