sobrepeso/obesidad infantil, hígado graso y síndrome metabólico dr. galo viteri ramírez...

Sobrepeso/Obesidad Infantil, Hígado Graso

y Síndrome Metabólico

Dr. Galo Viteri RamírezLaboratorios Biogenet

Obesidad Infantil: DEFINICION

La prevalencia de la obesidad se ha ido incrementando en las últimas décadas, considerándose una epidemia global y es la enfermedad no transmisible más prevalente en el mundo.

La obesidad es una enfermedad caracterizada por un cúmulo de grasa neutra en el tejido adiposo superior al 20% del peso corporal de una persona en dependencia de la edad, la talla y el sexo debido a un balance energético positivo mantenido durante un tiempo prolongado

Reilly JJ, Wilson D. BJM, Ene 2007; 333:1207-1210

Dietz W. British Medical Journal . Dic 2006; 322:(313-314).Zayas Torriente GM y cols. Revista Cubana de Pediatría. Ene 2007; 74:1-15

La Organización Mundial de la Salud da una seria alerta sobre la obesidad

Publicado el 14/Febrero/2007

Ante esta situación, la OMS pidió a las entidades gubernamentales de cada país vigilar la alimentación de los chicos y, sobre todo, motivarles a aumentar su actividad física.

México: 40% población escolar obesa (40% en 6 años)

Argentina: 2.5 millones de niños obesos

España: 24% de menores de edad obesos

Inglaterra: obesidad infantil pasó del 5 al 18% en 20 años

Ecuador: 17% en edad escolar tienen sobrepeso/obesidad

Causas de obesidad infantil:

-Comidas atractivas poco nutritivas-Sedentarismo / falta de actividad física-Influencias

•sociales, •psicológicas, •metabólicas , •genéticas

Un niño con padres obesos, estará predispuesto a ser obeso también. Sea por una cuestión social, de mal hábito alimentario,

o por genética.

Obesidad Infantil: DIAGNOSTICO

El método diagnóstico utilizado se basa en estándares internacionales de índice de masa corporal (IMC) para edad

Epstein L, Myers M, Raynor HA, Saelens B. Pediatrics . Dic 2006; 101: 554-570.

Para investigación y propósitos epidemiológicos:

-El sobrepeso : IMC ≥ a percentil 85 para el sexo y la edad

- La obesidad: IMC ≥ a percentil 95 para el sexo y la edad

Para propósitos clínicos:

-El sobrepeso : IMC ≥ a percentil 91 para el sexo y la edad

- La obesidad: IMC ≥ a percentil 98 para el sexo y la edad

Obesidad Infantil: DIAGNOSTICO

El método diagnóstico utilizado se basa en estándares internacionales de índice de masa corporal (IMC) para edad

Epstein L, Myers M, Raynor HA, Saelens B. Pediatrics . Dic 2006; 101: 554-570.

Problemas que la obesidad puede causar a los niños

- Problemas con los huesos y articulaciones- Dificultades para desarrollar algún deporte u otro ejercicio físico- Alteraciones en el sueño- Madurez prematura: Pubertad temprana, ciclos irregulares- Hipertensión, colesterol, y enfermedades cardiovasculares- Trastornos hepáticos: NAFLD; NASH- Desánimo, cansancio, depresión, decaimiento.-Baja autoestima, aislamiento social, discriminación.- Trastornos que derivan en bulimia y anorexia nerviosas-Problemas cutáneos-Diabetes

Según los expertos, la obesidad cuando se manifiesta en la infancia y persiste en la adolescencia, y no se trata a tiempo,

probablemente se arrastrará hasta la edad adulta.

Prevalencia de SM en niños y adolescentes:

Ameet M. Tailor, et al. Int Jour of Ped Obesity; 2010; 5: 202-213

NORTEAMERICAEstudio Población Definición Prevalencia (%)

Ventura et al, 2008 USA

8 – 13 añosSobrepeso y obesidadn = 113

3 ó más criterios Dg

Promedio: 22Hombres: 29Mujeres : 13

Shaibi et al, 2007 USA



Promedio: 39

Resumen de estudios epidemiológicos de sindrome metabólico o grupos de factores de riesgo en niños y adolescentes


Resumen de estudios epidemiológicos de sindrome metabólico o grupos de factores de riesgo en niños y adolescentes


LATINOAMERICAEstudio Población Definición Prevalencia (%)

Burrows et al, 2007 Chile



Promedio: 26.8Sobrepeso: 4.3Obesos : 29.8

Ferreira et al, 2007, Brasil

8 – 13 añosNiños obesosn = 52

Obesidad más 2 ó más criterios Dg

Promedio: 17.4 Hombres: 10.7 Mujeres: 25.0

Cáceres et al, 2008, Bolivia

7 – 16 añosNiños obesosn = 348


Promedio: 36.1 Hombres: 40 Mujeres: 32.2

SM en niños y adolescentes: DEFINICION


National Cholesterol Education Programme (NCEP) ATP III: criterios modificados para niños y adolescentes

Definición de SM: el SM está presente si 3 ó más de estas condiciones están presentes :

A Glucosa en ayunas elevada ≥ 110 mg/dL ó > 100mg/dL

B Circunferencia de cintura elevada ≥ 90 avo percentil de la muestra

C Triglicéridos elevados ≥ 110 mg/dL

D HDLc bajo ≤ 40 mg/dL

E Presión sanguínea alta ≥ 90 avo percentil de la muestra

SM en niños y adolescentes: DEFINICION


Organización Mundial de la Salud (OMS): criterios modificados para niños y adolescentes

Definición de SM: el SM está presente si 3 ó más de estas condiciones están presentes :

A Indice de masa corporal alto > percentil 95

B Homeostasis de la glucosa anormal Hiperinsulinemia ó glucosa en ayunas elevada ó tolerancia a la glucosa deteriorada

C Presión sanguínea alta > Percentil 95

D Triglicéridos elevados > Percentil 95

E HDLc bajo < 35 mg/dL


Sindrome Metabólico

Muchos estudios epidemiológicos de poblaciones adultas demuestran ahora la relación fisiopatológica

Enfermedad Cardiovascular

Diabetes Mellitus 2


HIGADO GRASO


Sindrome Metabólico

Un cuadro dismetabólico en la infancia puede llevar a otros desórdenes

Enfermedad Cardiovascular

Diabetes Mellitus 2


Hígado Graso

Ac. Urico elevado

Sindrome Ovario

poliquistico

Apnea Obstructiva del Sueño

Tejido Adiposo:•Hipertrofia•Hiperplasia

Hipoxia relativa

TNFα

Activación IKKβ

Resistencia Insulina

Lipogénesis De Novo

HIGADO GRASO

Dislipidemia

Estrés oxidativo

HTA

Diabetes

IAM/trombosis

Síndrome Metabólico

SD METABOLICO/HIGADO GRASO: Fisiopatología

SREBPChREBP

Disbalance

energético

ESTRÉS OXIDATIVO

HIGADO GRASO

RESISTENCIA ALA INSULINA

ESTRÉS OXIDATIVO

ESTEATOHEPATITIS

CIRROSISDIABETES

HIPERTENSION

HIPERGLICEMIA

HIPERINSULINEMIA

INFARTO DEL MIOCARDIO ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

DISFUNCION ENDOTELIAL

SINDROME METABOLICO

HIGADO GRASO: solo la punta del iceberg…?

HIPERTROFIA PROSTATICA

ATEROESCLEROSIS

Sd. OVARIO POLIQUISTICO

ESTADO PROTROMBOTICO

NAFLD/NASH y SM en niños y adolescentes:

n = 120 niños NAFLD / NASH

con biopsia

Síndrome Metabólico e Histología Hepática en Hígado Graso y Esteatohepatitis no Alcohólica Infantil

Manco M, et al. Int Journal Obes, Feb 2008, 32(2):381-387

SINDROME METABOLICO

66%SOBREPESO OBESIDAD

92%

PREVALENCIA

HIPERTRIGLICERIDEMIA

63%HDLc bajo

45%

HIPERTENSION

40%

TOLERANCIA GLUCOSA

DISMINUIDA

10%

NAFLD/NASH en niños :n = 80 niños

SOBREPESO / OBESIDAD

Características Clínicas e Histológicas de la EHGNA en Niños

Ko JS, et al. Dig Dis Sci, Oct 2009, 54(10):225-30

RESISTENCIA IN-SULINA96%

NAFLD 22%

NASH 1

34%

NASH 244%

•Balonamiento•Fibrosis perisinusoidal

• Inflamación portal• Fibrosis portal

Esteatosis simple•Los niños con NASH fueron mayores y tuvieron un IMC más alto que aquellos con esteatosis simple•Los niños con NASH 2 tuvieron un IMC y fibrosis más avanzada que los pacientes con NASH tipo 1

EHGNA y SM en niños :

n = 308 niños OBESOS

Edad: 9 – 14 años

Prevalencia de enfermedad de hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico en niños obesos

Shi HB. et al, Er Ke Za Zhi, Feb 2009, 47(2):114-118

GRUPO 1Niños obesos sin

daño hepático

GRUPO 2Hígado graso

simple NA

GRUPO 3Esteatohepatitis

NA

SM25%

NASH21%

SNAFL46%

NAFLD66%

NAFLD84 %

SM29%

SM37%

EHGNA y SM en niños :Prevalencia de enfermedad de hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico en niños obesos

Shi HB. et al, Er Ke Za Zhi, Feb 2009, 47(2):114-118

“La incidencia de la EHGNA y el SM son muy altas en niños obesos, y la resistencia a la insulina es el punto clave de unión entre las dos”

CONCLUSIONES:•La prevalencia de la EHGNA y el SM golpea fuerte en niños obesos•La prevalencia de la EHGNA fue muy alta entre los niños con SM•La EHGNA y el SM comparten un mecanismo común de RI•La más alta prevalencia de SM y la muy alta frecuencia de los componentes del SM estuvo estrechamente asociada con el desarrollo de la EHGNA y la severidad de la RI


Enfermedad de hígado graso no alcohólico: Un mediador temprano en la predicción del síndrome metabólico en niños obesos?

Jun-Fen F. et al, World Journal Gastroenterol. Feb 2011, 17(6):735-742



GRUPO 0Hígado normal/USALT-AST normales

GRUPO 1Hígado graso al USALT-AST normales

GRUPO 2Hígado graso al USALT-AST elevadas

SM26%

NAFLD68%

•Hipertensión: 37%

•Gluc. Ayunas elev.: 6%

•Dislipidemia: 42%

•Hiperuricemia: 29%

•T.G.Deteriorada : 8%

•Diabetes : 1.4%


Enfermedad de hígado graso no alcohólico: Un mediador temprano en la predicción del síndrome metabólico en niños obesos?

Jun-Fen F. et al, World Journal Gastroenterol. Feb 2011, 17(6):735-742



GRUPO 0Hígado normal/USALT-AST normales

GRUPO 1Hígado graso al USALT-AST normales

GRUPO 2Hígado graso al USALT-AST elevadas

SM38 %

SM12 %

NAFLD85 %

•Hipertensión: 57%

•Anomalías metab. glucosa: 23%

•Dislipidemia: 89%

EHGNA y SM en niños :Enfermedad de hígado graso no alcohólico: Un mediador temprano en la predicción del síndrome

metabólico en niños obesos?

Jun-Fen F. et al, Worl Journal Gastroenterol. Feb 2011, 17(6):735-742

CONCLUSIONES:

Basados en el ultrasonido, la presencia de infiltración hepática grasa moderada y severa conlleva un alto riesgo de: hipertensión, dislipidemia, glucosa en ayunas alterada y SM

en general

A mayor grado de infiltración grasa, mayor el estado de resistencia a la insulina

La EHGNA no es solo una enfermedad hepática, si no también un mediador temprano que refleja alteraciones metabólicas

El ultrasonido hepático puede ser una herramienta útil para el rastreo del síndrome metabólico

Diagnóstico de EHGNA y SM en niños :

Obesidad abdominal:

Resistencia a la Insulina:

Enfermedad de Hígado Graso no alcohólico:

Circunferencia de cintura: ≥ percentil 90

Test HOMA-IR:

GLUCOSA en ayunas

INSULINA en ayunas

405=

X> 2.7

Ultrasonido

HIGADO GRASO: Estrategias de Tratamiento actuales y futuras

Pérdida gradual y sostenida de peso

Mejoría de la hiperinsulinemia

Mejoría de la hiperlipidemia

Control de hiperglicemia

Drogas para mejorar la

sensibilidad a la insulina

Drogas para disminuir los

lípidos hepáticosReducción del hierro hepático

Antioxidantes y citoprotectores Colina, fosfolípidos

Disminución de la endotoxemia derivada del

intestino

Alteración de los perfiles de citokinas

Minimizar la acción enzimática CYP2E1

Bezafibrato para el NASH inducido por tamoxifeno

Reversión del bypass yeyunoileal,

bypass gástrico

Medidas generalesTransplante de hígado

HIGADO GRASO: Opciones de Tratamiento

1.Ejercicio + Dieta2. Sensibilizadores insulina3. Antioxidantes4. Procesos quirúrgicos5. Antioxidantes + sensibilizadores6. En investigación

HIGADO GRASO: Tratamiento

DIE

TA

EJER

CICI

O

ANTIOXIDANTESSENSIBILIZADORES DE LA INSULINA

PROCESOS QUIRURGICOS

Resistencia a la InsulinaEstrés oxidativo

• Diabetes• Hipertensión• IAM – ACV• Estado protrombótico

SINDROME METABOLICO

HIGADO GRASO: Opciones de Tratamiento1. Ejercicio + Dieta:

Comparison of 2-year weight loss trends in behabioral treatments of obesity: diet, exercise, and combinations.

Sekender ML, et al. J Am Diet Assoc. 1996 Apr;96(4)342-6

Cambios en el peso (Kg) para grupos de tratamiento al valor basal y a los 3, 12 y 24 meses (n = 61)

Kilo

gram

os

Meses

2

0

-2

-4

-6

-8

-103 12 24

Solo Ejercicio

Solo Dieta

Dieta + ejercicio

Ejercicio + Dieta:Outcome of a multicenter outpatient weight-management program

including very-low-calorie diet and exerciseWim HM, el al. Am J Clin Nutr 1992;56:294S-6S American Society for Clinical Nutrition

ABANDONO

47% a las 12 semanas

Predictors of drop-out in overweight and obese outpatientsInelmen EM, et al. Department of Medical and Surgical Science, Division of geriatrics, University of Padua, Italy. Int J

Obes (Lond). 2005 Jan;29(1):122:8

ABANDONO

77,3% al 1 año

Obesity treatment in elderly outpatients: predictors of efficacy and drop-out

Busetto L, et al, Unit for Medical and Surgical therapy of Obesity, Department of Medical and Surgical Sciences, University of Padova, Italy.Eat Weigth Disord. 2009 Jun-Sep;14(2-3):e56-65

ABANDONO

77% y 72% a los 12 meses

Chilhood obesity: results of a multicenter study of obesity treatment in Italy.

Pinelli L, et al. Preventive and Social Pediatrics and Pediatric Diabetes Unit, Verona University Hospital, ItalyJ Pediatr Endocrinol Metab . 1999,12 Suppl 3:795-9

ABANDONO

90,3% y 93,6% 2 años


1. Ejercicio + Dieta:

UTOPÍA?

HIGADO GRASO: Tratamiento

ANTIOXIDANTESSENSIBILIZADORES DE LA INSULINA

PROCESOS QUIRURGICOS


2.- Sensibilizadores insulina

•SILIMARINA

•RESVERATROL

•BIGUANIDAS

•TIAZOLIDINEDIONAS


2.- Sensibilizadores insulinaLong-term (12 months) treatment with silymarin is effective on hyperinsulinemia, exogenous

insulin need and malondialdehyde levels in cirrhotic diabetic patients.Velussi M et al, anti-Diabetes Centre, Monfalcone Hospital, Gorizia, Italy - J. Hepatol. 1997 Apr; 26(4):871-9

Promedio de glucosa en ayunas en los 2 grupos de pacientes. Grupo Tratado vs Grupo no-tratado*p<O.05;

**p<O.O1.

Promedio diario de glucosa en sangre en los 2 grupos de pacientes. Grupo Tratado vs Grupo no-

tratado*p<O.05; **p<O.O1.



Promedio de glucosuria diaria en los 2 grupos de pacientes. Grupo Tratado vs Grupo no-tratado*p<O.05; **p<O.O1.

Hemoglobina glicosilada en los 2 grupos de pacientes. Grupo Tratado vs Grupo no-tratado **p<O.O1.

Long-term (12 months) treatment with silymarin is effective on hyperinsulinemia, exogenous insulin need and malondialdehyde levels in cirrhotic diabetic patients.

Velussi M et al, anti-Diabetes Centre, Monfalcone Hospital, Gorizia, Italy - J. Hepatol. 1997 Apr; 26(4):871-9



Promedio de necesidad diariade insulina en los 2 grupos de pacientes. Grupo Tratado vs Grupo no-tratado*p<O.05;

**p<O.O1.

Insulinemia en ayunas en los 2 grupos de pacientes. Grupo Tratado vs Grupo no-tratado **p<O.O1.





Niveles promedio de malondialdehído en sangre en los 2 grupos de pacientes. y en controles sanos **p<O.O1.

Peptido C niveles promedio basal en los 2 grupos de pacientes. Grupo Tratado vs Grupo no-tratado **p<O.O1.





CONCLUSIONES:

El tratamiento con silimarina a largo plazo:

•Reduce la lipoperoxidación de las membranas celulares

•Reduce la resistencia a la insulina.



0

2

4

6

8

10

12

14

12.3

13

6.2

11

Inicio del estudio Silimarina 6 meses

PlaceboSilimarina

P<0.005

Reducción de la puntuación del Test HOMA Silimarina 340mg/d vs Placebo


2.- Sensibilizadores insulinaPu

ntua

ción

Tes

t HO

MA

Silymarin improves insulin resistance and liver damage in patients with non-alcoholic fatty liver disease

A Federico, et al. Gut 2006 55:901-902

Puntuación Test HOMA

- 53%

DOSIS:SILIMARINA340 mg/d



Basal 6 meses Basal 6 meses

Tratados % No tratadosALT 79 40** -49% 54.2 55.2ɣGT 75 59** -21% 64 72Insulinemia 41.5 29.6* -35% 48.3 45.2HOMA 12.3 6.2* -53% 13 11Ac. Hialurónico 383 176* -55% 422 517MMP-2 151 141* -7% 160 173TGF-β 45.3 39.2* -14% 41.2 43.3

US score 2 - 3 1 (1-2)** -50% 2-3 2-3Resultados del tratamiento con silimarina durante 6 meses en pacientes con NAFLD * p<0.05, **p<0.01

Silymarin improves insulin resistance and liver damage in patients with non-alcoholic fatty liver disease

A Federico, et al. Gut 2006 55:901-902



•La activación de la IKKB Resistencia a la Insulina

•La Resistencia a la Insulina 500% LIPOGÉNESIS DE NOVO

LA RESISTENCIA A LA INSULINA ES LA ETIOLOGIA DEL NAFLD PRIMARIO

En conclusión:


3.- Antioxidantes

•Coenzima Q-10

•Vitamina E

•Vitamina C

•Betacaroteno

•Astaxanthin

AOX PLA PGT PLA0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

43

19

34

19

HIGADO GRASO: Opciones de Tratamiento3.- Antioxidantes

Pioglitazone, Antioxidante, or Placebo for NonalcoholicSteatohepatitis

Sanyal A, et al. N Engl J Med. 2010 May 6; 362(18): 1675–1685.

PORC

ENTA

JE D

E PA

CIEN

TES

P=0.001

P=0.04

Porcentaje de pacientes con mejoría de su NASH comparado con placebo

PLA AOX PLA PGT0

10

20

30

40

50

60

25

51

25

48


Pioglitazone, Antioxidante, or Placebo for NonalcoholicSteatohepatitis

Sanyal A, et al. N Engl J Med. 2010 May 6; 362(18): 1675–1685.PO

RCEN

TAJE

DE

MEJ

ORI

A P=0.001

P=0.003

Mejoría de las características histológicas de NASH comparado con placebo


Pioglitazone, Antioxidante, or Placebo for Nonalcoholic Steatohepatitis Sanyal A, et al. N Engl J Med. 2010 May 6; 362(18): 1675–1685.

Antioxidante

Antioxidante

Antioxidante

Antioxidante

The regular supplementation with an antioxidant mixture decreases oxidative stress in healthy humans

Actis-Goretta L, et al. Clin Chim Acta 2004 Nov;349(1-2):97-103

DOSIS:CoQ10

60 mg/d

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

Malo

nd

iald

eh

ido u

mol/

l

Días de Tratamiento

1 10 20 30

0.16 0.18 0.13 0.12

P < 0.01

Co Q 10 disminuyó 37% los niveles de Malondialdehído en 30

días



3.- Antioxidantes


4.- Procedimientos quirúrgicos

•Cirugía bariátrica

•Remoción grasa visceral

•Omentectomía mayor

HIGADO GRASO: Opciones de Tratamiento5.- Antioxidantes +

sensibilizadoresAcción de la Silimarina y Coenzima Q10 (Kufer Q) en el Tratamiento de Hígado GrasoJaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010

CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO:Multicéntrico, randomizado, comparativo, doble ciego, placebo

n = 200

BRAZO 1n = 100

BRAZO 2n = 100

Jaramillo, J Dr. y cols. FUNSANU, jul 2010

CRITERIOS INCLUSIONPtes > 20 añosAmbos sexosConfirmación de HGNA por US

CRITERIOS EXCLUSIONConsumo alcoholHepatitisDrogas hepatotóxicasDb y/o HTA sin control

Silimarina 170mg BIDCo Q10 30mg BID

120 días

Placebo120 días1 cáp BID

Al inicio y al final del estudio: ALT, AST, GGT, HOMA, TG, colesterol, HDL, insulina y glucosa en ayunas, IC/C, IMC, TA, US

Variación de los principales valores bioquímicos luego de 120 días de tratamiento con silimarina y CoQ10


GRUPO A GRUPO B % VAR

ALT 63.6 37.52 -41AST 52.2 32.4 -37GGT 79.8 39.4 -50HOMA-IR 3.74 2.8 -25

HIGADO GRASO: Opciones de Tratamiento5.- Antioxidantes + sensibilizadores

Acción de la Silimarina y Coenzima Q10 (Kufer Q) en el Tratamiento de Hígado Graso



HIGADO GRASO: Opciones de Tratamiento5.- Antioxidantes + sensibilizadores

Acción de la Silimarina y Coenzima Q10 (Kufer Q) en el Tratamiento de Hígado Graso


GRADO ESTEATOSIS

INICIO ESTUDIO

FINAL ESTUDIO

% REDUCCION

% pacientes % pacientesSin esteatosis 0 57Grado 1 30 16 46.6Grado 2 38 16 57.8Grado 3 32 11 65.6

Número de pacientes (n=100) y porcentaje de esteatosis según el grado de la misma en el brazo que recibió tratamiento y

porcentaje de reducción de la esteatosis según el grado de la misma

Silimarina 100mg/CoQ10 10mg/Vit C 1000mg

PREVENCION DE HIGADO GRASO

1CADA/12h

Kufer Q-C NIÑOS EN RIESGO :

•Sobrepeso•Obesidad •Esteatosis por US

Silimarina 140mg/CoQ10 30mg

PREVENCION/TRATAMIENTO HIGADO GRASO

Kufer Q-F

Silimarina 170mg/CoQ10 60mg

PREVENCION/TRATAMIENTO RESISTENCIA INSULINA

Kufer Q-R

ADULTOS EN RIESGO :

•Sobrepeso•Obesidad •Diabetes•Resistencia insulina•Esteatosis por US•Alcoholismo•Sd Ovario poliquístico

50%

Gracias

sobrepeso/obesidad infantil, hígado graso y síndrome metabólico dr. galo viteri ramírez...

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