Análise situacional sobre a equidade em saúde e determinantes sociais de saúde, Província de Tete, 

Moçambique 

 Tete, Fevereiro 2015

República de MoçambiqueGoverno Provincial de Tete Direção Provincial de Saúde

Análise situacional sobre a equidade em saúde e determinantes sociais de saúde, província de

Tete, Moçambique

Rene Loewenson e Sarah Simpson

Centro de Formação e Apoio de Pesquisa

Em colaboração com a DPS de Tete e Embaixada da

Dinamarca

Moçambique, Fevereiro 2015

Índice Sumário Executivo .................................................................................................................................. 1 1. Introdução ....................................................................................................................................... 4 2. Métodos ........................................................................................................................................... 4 3. Contextos para/e tendências nos determinantes sociais e equidade em saúde ............................ 5

3.1 Província de Tete e sua população ................................................................................................. 5 3.2 Distribuição espacial e tendências do estado de saúde ........................................................................... 8 3.3 Activos ambientais e desafios para a saúde ........................................................................................... 10 3.4 O contexto económico: elevados níveis de crescimento, de pobreza, de desigualdades ...................... 13 3.5 Expansão de infraestruturas de transportes, de energia e de comunicações ........................................ 18 3.6 Determinantes de segurança alimentar e da desnutrição crónica .......................................................... 20 3.7 Desenvolvimento social, educação e proteção social ............................................................................. 22 3.8 Recursos para os serviços de saúde, cobertura e distribuição ............................................................... 26 3.9 Projeções dos principais determinantes ................................................................................................. 32

4. Áreas de foco nos DSS e na equidade em saúde para o Plano estratégico ................................ 36

4.1 Seleção de áreas de foco nos DSS e na equidade em saúde ................................................................ 36 4.2 Ambientes de vida, de trabalho e da comunidade saudáveis ................................................................. 38 4.3 Expansão dos ganhos em nutricao e saude provenientes dos mercados de alimentos e da agricultura46 4.4 Fortalecimento da equidade na disponibilidade e no acesso aos serviços de saúde prioritários……….48 4.5 Fortalecimento do envolvimento comunitário e corporativo e as suas responsabilidades em saúde….52

5. capacidades, recursos e coordenação para implementar estratégias………………………………..56

5.1 Capacidades para implementar estratégias sobre DSS e equidade em saúde………………………………57 5.2 Implementando intervenções estratégicas para colmatar os determinantes sociais…………………………59 5.3 Planificação e coordenação dos determinantes sociais e equidade em saúde………………………………62

6. Referências ................................................................................................................................... 64 7. Abreviaturas .................................................................................................................................. 70 8. Apêndices ........................................................................................................................................ 71

Apendice 8.1: Quadro para a análise dos DSS e da equidade em saúde ........................................................ 71 Apêndice 8.2: Lista de entrevista com os informantes-chave ........................................................................... 72 Apêndice 8.3: Desenvolvimento económico na provincia de Tete, após 2005 ................................................. 73 Apêndice 8.4: Leis e planos ambientais ........................................................................................................... 76 Apêndice 8.5: Plano do Governo da Província de Tete 2009 à 2014 ............................................................... 77 Apêndice 8.6: Estratégias no PESS de Tete sem prazo ................................................................................... 77 Apêndice 8.7 Visão geral dos programas públicos de protecção social .......................................................... 79 Apêndice 8.8 Recursos para avaliação dos impactos em saúde AIAs/AIAS ................................................... 79 Apêndice 8.9: Apêndice estatístico: dados distritais e nacional ........................................................................ 81

Citar como: Loewenson R, Simpson S (2015) Análise situacional sobre a equidade em saúde e determinantes sociais de saúde, província de Tete, Moçambique. Em colaboração com a DPS de Tete, Embaixada da Dinamarca e Centro de Formação e Apoio de Pesquisa. Agradecimento e reconhecimento são endereçados às pessoas que conduziram, revisaram, e contribuíram para a materialização do presente trabalho, os quais são destacados a seguir: Da DPS de Tete: Responsáveis da DPS de Tete, Carla das Dores T.P. Mosse Lazaro, Mulassua José Simango, Jorge Mário Real, Director da Direcção de Planificação e Cooperação, Diederike Geelhoed, Assessor Técnico de SSDR na Direcção Provincial de Saúde de Tete para o Ministério das Relações Exteriores da Dinamarca; João Manuel Cananda, José Manuel Meque, Calisto Leonardo Duzenta e colegas da DPS de Tete, incluindo os que participaram no seminário consultivo. Informantes chaves de outros sectores na província de Tete. Do MISAU: Dr Francisco Mbofana e Dr João Carlos de Timóteo Mavimbe Embaixada da Dinamarca em Moçambique: Kirsten Havermann, Mbate Pedro Matandalasse; Sanne Møller Jensen; Paulino D’Uamba. Equipa/apoio do TARSC: Marie Masotya, Laura Anselmi Fotografias: Capa Caminhada de gado regressando ao curral ao longo no leito de um rio seco no Vilarejo de Pacassa, Província de Tete Moçambique, #1 fotografia publicada sob licença da creative commons ILRI/Mann 2008

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Sumário Executivo Em 2014, a Direcção Provincial de Saúde de Tete (DPS) encomendou uma avaliação para trazer evidências sobre os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e sobre a equidade em saúde por forma alicerçar o seu Plano Estratégico de cinco anos. A avaliação foi realizada no período de Abril de 2014 a Fevereiro de 2015 pelo Centro de Formação e Apoio de Pesquisa (TARSC), em colaboração com a DPS de Tete e Embaixada da Dinamarca em Moçambique. O presente relatório apresenta os resultados da análise situacional sobre as actuais desigualdades em saúde e os DSS na província de Tete. O relatório destaca as actuais políticas, instituições e serviços que abordam sobre os DSS e propõe alternativas para o fortalecimento de intervenções por forma a eliminar os DSS e melhorar a equidade em saúde na província em conformidade com os três principais objectivos do PESS 2014-19. A avaliação teve como suporte os relatórios publicados, as estratégias governamentais e evidências estatísticas, as entrevistas com informantes-chave e as evidências de pesquisas realizadas em ad hoc. A província de Tete apresenta o seguinte perfil de saúde: • Lentas melhorias na componente de sobrevivência infantil e mortalidade perinatal e altas

taxas de mortalidade materna; • Fecundidade precoce e altas taxas, epidemia de HIV madura e em declínio,

predominância de doenças transmissíveis (malária, TB, diarreia, doenças respiratórias) e problemas de saúde reprodutiva;

• Desnutrição crônica em crianças, adolescentes do sexo feminino, mulheres lactantes, pessoas desfavorecidas, agregados familiares sob insegurança alimentar; e

• Aumento de níveis de doenças não transmissíveis (DNT), nomeadamente, acidente de viação, doenças cardiovasculares, cancro, uso nocivo de álcool e doenças e danos de âmbito profissional.

As prioridades do PESS 2014-2019 que visam a redução da mortalidade materna, neonatal e de menores de 5 anos, redução de taxas de fecundidade, de desnutrição crônica, de endemias e de DNT, são extremamente importantes para a província de Tete. No entanto, a província precisa também de resolver a situação do elevado fluxo populacional, melhorar o registo de nascimentos, acelerar a redução das TMI e TM<5; melhorar o despiste precoce e a utilização dos serviços de saúde materna, promover os serviços de SSR aos adolescentes; sustentar intervenções de prevenção e promover o melhoramento de água, saneamento, energia doméstica e nutrição infantil. O duplo fardo de doenças transmissíveis e de não transmissíveis nos próximos 5 anos demanda actualmente por um inquérito provincial sobre a distribuição espacial dos determinantes de doenças não transmissíveis por forma a planificar intervenções e propor medidas para aumentar a conscientização da população e dos profissionais de saúde sobre as doenças não transmissíveis, para as acções de prevenção e de diagnóstico precoce. A desnutrição crónica persistente em Tete deve-se ao consumo inadequado de nutrientes, infecções prevalentes e gravidez precoce; fraco acesso e consumo inadequado de alimentos nutritivos; deficiências nos cuidados de saúde prestados, nas infra-estruturas de água e de saneamento, falta de armazenamento e processamento de alimentos; pressões de terras e perda de biodiversidade que influencia na produção variada de alimentos. Subjacente a este aspecto está o baixo nível de alfabetização de adultos, alto índice de pobreza e de desigualdade de gênero. É imperiosa a realização de inquérito sobre a distribuição da desnutrição nos distritos por forma a orientar as acções da DPS e contribuir para intervenções intersectoriais na província. A educação está na base dos DSS. A alfabetização de adultos em Tete é menor em relação às médias nacionais, os registos indicam pessoas com nível de frequência e conclusão do ensino primário, principalmente as raparigas. Este cenário apresenta implicações negativas para a saúde e limita a cobertura da literacia em saúde e de intervenções da saúde a nível escolar.

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A economia em rápido crescimento em Tete devido a energia, mineração e agricultura, investimentos em energia, transporte e infra-estruturas de comunicações, percepção da população sobre a melhoria da situação económica e redução da pobreza são potencialmente aspectos positivos para a saúde. Contudo, este crescimento econômico é dependente de actividades exctrativas que requerem muito investimento de capital, de baixas contribuições fiscais e de fraco investimento em processamento local, de fracas melhorias no âmbito de desenvolvimento humano e de desigualdades socioeconómicas persistentes. Cahora Bassa, um distrito com novos projectos importantes de energia apresenta fracos resultados do estado de saúde em relação aos distritos com menos investimentos; Moatize, onde as minas estão localizadas dispõe de baixos recursos para a prestação dos serviços de saúde e baixa cobertura desses serviços, embora a Cidade de Tete, seja a área mais rica e foco da actividade económica também apresenta fracos resultados de estado de saúde. Facto que aumenta a necessidade reconhecida para que as estratégias governamentais tirem um amplo benefício das actividades económicas, através do estabelecimento/colecta do valor acrescentado sobre a produção local, inclusive, às empresas pequenas e familiares e às suas relações comerciais com os grandes projectos e infraestruturas; através da melhoria da fiscalidade corporativa e de outras fontes de contribuições e, melhoria da qualidade do conhecimento sobre a despesa pública, saúde e outros serviços sociais. O relatório descreve os riscos ambientais e de saúde dessas actividades econômicas, inclusive provenientes do reassentamento involuntário, e levanta a possibilidade de uma colaboração fortalecida entre o MICOA e a DPS na integração dos impactos sociais e de saúde nas Avaliações de Impacto Ambiental (e Social) (mais adiante designadas por AIA/AIAS), incluindo os impactos cumulativos de todos os projectos operantes no distrito e na província.

A informação sobre a actual situação da província, as projecções de tendências dos principais DSS, as prioridades apontadas pelos mesmos e pelos abordados nos documentos estratégicos do governo e pelos Informantes-Chave (ICs) foram usadas para identificar as principais áreas de intervenção no âmbito dos DSS, que conduziriam à melhoria da saúde e de viabilidade de implementação no contexto da Estratégia Provincial de Saúde nos próximos cinco anos. A DPS e os serviços distritais de saúde propuseram medidas e colaboração entre o sector saúde e outros, com o propósito de:

1. Colmatar lacunas para a melhoria de condições de vida (água, saneamento, gestão de resíduos e energia) por forma a alcançar 225 000 agregados familiares ao longo de 5 anos, por meio de tecnologias e planos de investimentos orçamentados para eliminar constrangimentos através de um mecanismo intersectorial. Esta intervenção propõe assegurar que todas as escolas e centros de saúde estejam ligados à rede de energia; promover a produção - por parte das PMEs - de tecnologias limpas para o consumo doméstico; alocar o orçamento e os impostos provenientes das empresas locais a rápida melhoria dos assentamentos que estão em constante crescimento, como é o caso da Cidade de Tete e Moatize, locais onde o risco epidémico é elevado; intensificar a literacia em saúde e monitorar riscos, intervenções e impactos para a saúde.

2. Promover e proteger a saúde dos trabalhadores e da comunidade envolvida nas actividades de produção, através de medidas definidas para a proteção da saúde e da segurança dos trabalhadores, incluindo a dos trabalhadores do sector público; proteger a saúde da comunidade dos riscos relacionados com a produção, através da utilização das AIAS conforme descrito acima; através do envolvimento do sector da saúde na fiscalização dos direitos corporativos no âmbito dos reassentamentos, e através da integração das tarefas e recursos das empresas locais nas actividades e serviços de saúde distritais.

3. Contribuir para as estratégias multissectoriais coordenadas por forma a melhorar a segurança alimentar e nutricional, conforme plasmado no PAMDRC, especialmente por meio da prevenção e controlo de doenças e da saúde comunitária, promover o consumo de

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alimentos localmente produzidos para fins terapêuticos/suplementação; estimular a produção de alimentos nutritivos nas escolas e nos espaços comunitários; referir grupos que necessitam de assistência em termos de protecção social; trabalhar com outros sectores sobre as normas de processamento de alimentos, de armazenamento e de comercialização e facultar evidências do impacto da nutrição para a saúde por forma a incentivar todos os sectores a alcançar resultados compartilhados.

4. Expandir e melhorar a equidade no acesso aos CSP, através do posicionamento do sector da saúde nos planos nacionais e provinciais como um sector redistributivo fundamental à melhoria do desenvolvimento inclusivo. O relatório aborda áreas para colmatar as lacunas de disponibilidade, de acesso e de cobertura dos serviços de SSR, HIV, doenças transmissíveis prevalentes, e apresenta opções para a conscientização, rastreio, controlo e gestão das principais DNT, doenças de âmbito profissional e ambiental; quer nos pontos de entrada das escolas ou dos locais de trabalho. Esta intervenção propõe opções de contribuição do sector privado aos serviços de saúde na província; maior promoção da saúde através de actividades de pequenas empresas por forma a gerar ganhos de saúde e de emprego, e maior literacia comunitária sobre a saúde, criação de comités comunitários de saúde, e capacitação de 4425 novos agentes comunitários de saúde (APEs).

Para a materialização dessas estratégias são necessárias capacidades, recursos e medidas de coordenação. Seria necessário também que o MISAU aumentasse pessoal de certas categorias essenciais em Tete nos actuais programas de saúde (para 2/1000 pessoas) e, a DPS deveria fortalecer a capacidade dos profissionais existentes em AIAS e em Segurança e Saúde Ocupacional (SSO), comunicação social, DNT, e gestão do sistema de saúde, inclusive, para melhorar o fornecimento de medicamentos, bem como, o uso de informações de saúde para planificação e avaliação. Tete possui uma dotação orçamental baixa em relação às necessidades sanitárias assim como educacionais e enfrenta um défice significativo das estimativas orçamentais mínimas no âmbito do PESS nacional 2014-2019 para a materialização das suas actividades planificadas, de 28$/capita para os distritos, particularmente para Angónia, Changara, Chifunde, Macanga, Mutarara e Tsangano. O custo real do défice teria de ser avaliado ao nível distrital, através de análise de lacunas para as despesas de capital. O fortalecimento da coordenação entre os serviços distritais de saúde, DPS, governos provinciais e distritais sobre a planificação financeira e alocação de recursos apoiaria a província de Tete a engajar o governo central e o sector privado nas suas contribuições de recursos e melhoraria a equidade na alocação dos recursos. O relatório SETSAN-Tete, propõe cruzamento de grupos de trabalho entre Direcções por forma a estabelecer uma ampla intersectorialidade no que diz respeito a: (i) água, saneamento, gestão de resíduos e energia; (ii) integração da saúde nas AIASs; (iii) prevenção e controlo dos factores de risco para as doenças não transmissíveis; (iv) organização de infraestruturas e de serviços nas áreas de reassentamento; (v) programa de saúde nas escolas e no local de trabalho; e (vi) rede de trabalhadores de nível comunitário e métodos para integrar os indivíduos desfavorecidos no âmbito dos programas e serviços

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Figura 1: Modelo ‘arco-íris’ de determinantes sociais de saúde

Fonte: Dahlgren and Whitehead, 2007

1. Introdução

A saúde da população é amplamente definida pelos Determinantes Sociais da Saúde (DSS), e pelas condições sociais, econômicas, de vida individual e da comunidade, pelas relações e redes sociais, cultura, tradições, e factores de estilo de vida das pessoas e suas características físicas. O Plano Estratégico Nacional do Sector da Saúde de Moçambique 2014-2019 (PESS) tem como objectivo promover a saúde e prevenir problemas de saúde, com a finalidade de evitar as desigualdades sociais injustas em saúde, prover mais e melhores serviços de saúde e desenvolver novas estratégias para o financiamento do sector da saúde e desenvolvimento dos recursos humanos através da colaboração intersectorial (MISAU 2014). Por essa razão, a Direcção Provincial de Saúde de Tete (DPS de Tete), procurou ter evidências sobre os DSS e equidade em saúde como contributo para o seu plano estratégico de cinco anos. O trabalho foi realizado durante o período de Abril de 2014 a Fevereiro de 2015 pelo Centro de Formação e Apoio de Pesquisa (TARSC), em colaboração com a DPS de Tete e da Embaixada da Dinamarca (ver nos agradecimentos). Este relatório apresenta uma análise situacional sobre os actuais DSS e desigualdades em saúde na província de Tete, e, sempre que possível, as tendências para os próximos cinco anos. No presente relatório faz-se referência à actual política, serviços/programas institucionais que buscam responder aos DSS e propõe-se opções para fortalecer essas intervenções e melhorar a equidade em saúde na província. A avaliação centrou a sua análise em três principais objectivos do PESS 2014-19, nomeadamente:

1. Melhorar a prestação dos serviços de saúde de modo a atender as necessidades de saúde da população

2. Promover a saúde nas principais actividades de desenvolvimento da província, e 3. Fortalecer os recursos e as capacidades de Saúde (MISAU 2014)

2. Métodos Em conformidade com os termos de referência do projecto, foi desenvolvido um amplo quadro conceitual para o mapeamento dos principais resultados de saúde na província de Tete, tendo em conta a distribuição espacial dos mesmos e determinantes. Enquadrou-se no modelo arco-íris de DSS, informações do PESS 2014-19 (Figura 1), focou-se mais nos factores administrativos e na colaboração entre os sectores e na participação comunitária e dos colaboradores necessários para a abordagem dos DSS (Apêndice 8.1) O quadro conceitual foi revisto pela DPS de Tete e pela Embaixada da Dinamarca numa Oficina de trabalho realizada em Tete, em Maio de 2014. O quadro conceitual e os instrumentos para a recolha de evidências foram acordados e utilizados pelo TARSC e DPS de Tete. Foram utilizadas evidências de 205 publicações referentes ao período de 1994-2014 obtidos através de pesquisas na internet a partir da Embaixada da Dinamarca, DPS de Tete e de informantes-chave. Que incluem, estratégias do sector da saúde e outros, relatórios do governo e do Instituto Nacional de Estatística (INE) de nível nacional e provincial de Tete, Dados de rotina de saúde de Tete, artigos de jornal e outros relatórios institucionais. Em Maio e Agosto de 2015 foram realizadas pelo TARSC e DPS de Tete entrevistas estruturadas com ICs dos sectores-chave das instituições colaboradoras da província de Tete e de nível nacional (Ver a lista de ICs no Apêndice 8.2).

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Figura 2: Moçambique e Província de

Tete

Fontes: PB works 2014 e GdM província

de Tete 2014b

As evidências foram discutidas entre a DPS de Tete e Embaixada da Dinamarca em vários estágios para a identificação de áreas prioritárias de foco abordadas na Secção 4. Existe um leque impressionante de evidências publicadas e de dados de rotina de saúde sobre Tete. No entanto, a situação em Tete também está a mudar de forma rápida e nem todas essas mudanças são avaliadas ou reportadas. Alguns indicadores foram redefinidos ao longo do tempo, facto que impossibilita a comparabilidade dos mesmos. Os níveis de reporte de alguns indicadores variam de acordo com as fontes e, a lacuna nos dados sobre alguns DSS e a limitada desagregação geográfica e social da maior parte dos dados limita a análise da equidade. Portanto, foram realizadas uma ampla gama de revisões-pares e analisadas evidências oficiais, complementadas com entrevistas com ICs das instituições provinciais, e evidências de inquéritos realizados em ad hoc.

3. Contextos para/e tendências nos determinantes sociais

e equidade em saúde

3.1 Província de Tete e sua população

Tete é uma província localizada no centro de Moçambique e sem acesso ao litoral. A sua extensão é de 97 285 km² que abarca 13 distritos, incluindo a capital provincial, a Cidade de Tete (Figura 2). A província faz fronteira com a Zâmbia, Malawi e Zimbabwe, possui características transfronteiras de âmbito económico, social e de saúde, conforme abordado mais adiante. O rio Zambeze divide a província em distritos a norte do rio (Angónia, Moatize, Mutarara Tsangano, Zumbu, Chifunde, Chiúta, Macanga e Marávia) e ao sul do mesmo (Cahora Bassa, Changara, Mágoè e Cidade de Tete). Embora o rio crie inundações também produz inúmeras oportunidades, incluindo solos férteis e de retenção de água nos vales dos rios. O reservatório de Cahora Bassa tem uma capacidade de armazenamento de 65 milhões de m

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água, de produzir energia hidroelétrica e ecoturismo sustentável, pesca e outras actividades. A província de Tete possui uma rica biodiversidade. A fauna e a flora de Tchuma-Tchato no sul tem uma vida selvagem abundante na floresta de Mopane, com espécies globalmente ameaçadas, como é o caso da ave grou carunculado (MPD 2013). As bacias de Moatize e Mucanha-Vuzi têm cerca de 20 milhões de toneladas de reservas de carvão, projectadas para produzir até 25% do carvão de coque do mundo, até 2025 (Besharati 2012), facto que criará oportunidades socio-económicas assim como desafios. Em 2013, a população de Moçambique estimava-se em 24,4 milhões, com uma previsão de aumento até 27,1 milhões em 2017. O país e a província têm uma pirâmide populacional de base ampla e a transição demográfica ainda não está em curso (Tabelas 3.1a,c MISAU 2014). Quase a metade (49,4%) da população da província é constituída por crianças, uma em cada cinco são menores de cinco anos de idade e uma em cada oito crianças são órfãs (Tabelas 8.1; INE e UNICEF 2009). A saúde materno-infantil constitui uma prioridade evidente. No entanto, o país também possui a terceira maior população idosa da áfrica Subsaariana, a maior parte vivendo em condições precárias (Sepulveda 2014).

Tete também enfrenta as mais vastas pressões populacionais. A província registou um aumento significativo em relação a média de crescimento populacional, de 104% entre 1997 e 2013 (em comparação com 59% em Moçambique). Resultado de um crescimento natural, devido às altas

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taxas de fecundidade, retorno de pessoas deslocadas pela guerra e migração interna atraídos pelo desejo de beneficiarem-se de oportunidades de investimentos da mineração do carvão. Tete é a terceira província mais populosa do país, com as maiores taxas de aumento populacional registados em Moatize, Macanga e Chifunde (Tabelas 3.1B, 8.1, MPD 2013). As taxas de fecundidade em 2002-2007 foram particularmente elevadas em Marávia, Changara e Zumbo (> 8,3) e baixas em Angónia (5,8), fazendo com que a maior parte do crescimento populacional fosse explicada pela migração interna. Um em cada dez moçambicanos agora vive na província. Apesar deste crescimento, a densidade populacional na província (23,1 pessoas/km²) ainda continua abaixo da média nacional (30,5 pessoas/km²), embora mais elevada na Cidade de Tete, e nos distritos de Angónia, Tsangano, Mutarara e Moatize (Tabela 8.1). Os recentes migrantes internos, maioritariamente compostos por jovens, deixam as suas famílias para trás, várias mulheres não qualificadas migram em busca de trabalho doméstico no sector informal e a prática do trabalho de sexo (Coughlin et al. 2013). A esperança de vida ao nascer na província é três anos inferior à média nacional. Em parte, deve-se a epidemia de HIV que se apresenta mais madura no centro de Moçambique (SARDC et al., 2007), e por outro lado, ao aumento da mortalidade infantil. Os registos de 2011 indicam que a mortalidade perinatal foi 42% maior em Tete em relação ao país em geral, a mortalidade infantil (TMI) foi 20% superior e a mortalidade em crianças abaixo dos 5 anos (TM<5) foi 16% maior em relação a média nacional (3.1a Tabela). Por conseguinte, embora Moçambique esteja prestes a atingir os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), as metas para TMI e TM<5 (67/100 e 106/1 000, respectivamente), ainda não foram alcançadas na província de Tete (GdM et al. 2010). Embora a sobrevivência infantil e da criança tenha melhorado em Tete depois de 2008, a taxa de melhoria no período de 2008-2011 apresentou-se mais lenta em relação ao país em geral (Tabela 3.1b). É difícil fazer uma inferência clara sobre a mortalidade materna, devido à inexistência de dados fiáveis. A Taxa de Mortalidade Materna nacional (TMM) reduziu de 1 000/100 000 em 1990 para 500/100 000 em 2007. A UNFPA (2011) referiu uma TMM em Tete de 272/100 000 em 2007, inferior às taxas nacionais, mas a interpretação deste cenário deve ser feita com cautela devido as grandes variações da TMM e a subestimação das estimativas por parte das instituições (GdM et al. 2010). O inquérito demográfico e de saúde de 2011 não inclui a TMM, e a mais recente análise do Censo sobre estas taxas não se encontra publicamente disponível. Constata-se que a TMM e os maus resultados de Saúde Sexual e Reprodutiva (SSR) são uma preocupação para a província. Tete apresenta a taxa de início precoce da actividade sexual mais elevada em pessoas acima de 15 anos e também a mais elevada taxa de fecundidade em relação aos níveis nacionais (Tabela 3.1a). Changara, Chiúta e Marávia, onde os agregados familiares são comumente chefiados por mulheres, nas quais, elas desempenham um papel preponderante na renda familiar, a redução da mortalidade e morbidade materna provavelmente estejam a melhorar a segurança socioeconómica das famílias (Tabela 8.1). Tabela 3.1a: Dados demográficos mais recentes Moçambique e Tete, 1996-2013

Indicador Ano Moçambique Tete

% Variância Tete vs. Moç

População 000s 2013 24 366 2 322

Densidade populacional/ km2 2013 30.5 23.1 -24

Tamanho do Agregado familiar 2008/9 4.7 4.8 +2

% População <5 anos 2013 17.0 19.7 +16

% População ≤15 anos 2007 46.9 49.7 +6

% População 65 anos + 2007 3.1 2.9 -6

Taxa de Fecundidade Total 2011 5.9 6.8 +15

% de homens 15-19 anos que iniciaram a actividade sexual com <15 anos

2011 17.4 20.5 +18

% de mulheres 15-19 anos que iniciaram a actividades sexual com <15 anos

2011 16.1 17.1 +6

Esperança de vida ao nascer 2007 47.6 44.7 -6

Taxa de mortalidade infantil /1 000 nascidos vivos

2011 71 85 +20

Taxa de mortalidade perinatal /1 000 nascidos 2011 38 54 +42

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vivos

Taxa de mortalidade <5 anos /1 000 nascidos vivos

2011 108 128 +16

% de população na área rural 1997 70.8 85.3 +20

% de famílias chefiadas por mulheres (i) 1997 30.5 33.4 +10

% de crianças vulneráveis ou órfãs 2008/9 18 12 -33 Fontes: DPS Tete 2013a; GdM et al. 2010; INE 1999, 2010a, 2012a,b; INE et al 2013; INE e UNICEF 2009; UNDP et al. 2008 (i) do Censo de 1997. Ver Tabela 8.1 para desagregação de nível distrital; Moç = Moçambique

Tabela 3.1b: Tendências temporais nos indicadores demográficos selecionados, Moçambique e

Tete, 1996-2013

Ano 1997 2007 2008/9 2011/2 2013

100000 Pessoas Moçambique 152.78 206.32 212.08 237.01 243.66

100000 Pessoas Tete 11.45 18.08 19 22.29 23.33

% total de população moçambicana em Tete 7.49 8.76 8.89 9.40 9.57

Taxa de Fecundidade Total Moçambique 5.6 5.5 5.9

Taxa de Fecundidade Total Tete 6.7 6.9 6.8

Taxa de Mortalidade Infantil/ 1 000 nascidos vivos em Moçambique

147 124 (i) 107 71

Taxa de Mortalidade Infantil/ 1 000 nascidos vivos em Tete 160 125 (i) 108 85

Taxa de mortalidade abaixo de cinco anos/ 1000 nascidos vivos Moçambique

219 178 (i) 157 108

Taxa de mortalidade abaixo de cinco anos/ 1000 nascidos vivos Tete

282 205 (i) 174 128

Fontes: Gasper et al. 1998; INE 2004, 2010a, 2010b, 2012a,b; INE et al. 2005, 2013; UNDP et al. 2008; dados do INE e UNICEF 2009 (i) 2003

O posicionamento geográfico de Tete permite recursos naturais importantes, fluxo de investimentos, de pessoas e de oportunidades para oferta de capacidades para a saúde. Os quais também impõem desafios em termos de necessidade de infra-estruturas e de serviços, movimentação de pessoas para a edificação de projectos econômicos e ocorrência de choques climáticos como é o caso de inundações (MPD 2013). Os idosos, pessoas portadoras de deficiência e doentes crônicos, crianças órfãs ou famílias monoparentais residentes nos distritos, apresentam maiores dificuldades de lidar com tais choques climáticos (Wingqvist 2011). Facto que levanta a problemática da organização, gestão, e distribuição dos recursos da província para a melhoria do bem-estar e proteção dos grupos mais desfavorecidos. Facto que começaria com "conhecer" as famílias ao nível dos distritos e sua situação, para tal, iniciar-se-ia com o registo de nascimento. O Inquérito sobre Indicadores Múltiplos 2008 (MICS) evidenciou que Tete teve a menor percentagem de registo de nascimento em crianças menores de 5 anos (11% em comparação com 31% a nível nacional), apontando para a necessidade de uma interface mais coesa entre os serviços do Estado e as comunidades de baixa renda. O PESS 2014-2019 propõe melhorar o registo de nascimentos, por via dos Agentes Comunitários de Saúde (ACSs), dos líderes comunitários, telefones celulares e colaboração entre os Ministérios da Saúde, da Justiça e do Instituto de Estatística no registro civil (MISAU 2014). O que teria de ser implementado de forma intensiva na província. Os ACSs também ajudariam a identificar as necessidades sanitárias da família e da criança e, intensificar ligações aos serviços e a utilização dos mesmos, conforme abordado mais adiante.

As prioridades do PESS 2014-2019 visam reduzir a mortalidade materna, neonatal e de menores

de 5 anos, a fecundidade, a desnutrição crônica, a redução de doenças transmissíveis e não

transmissíveis, são fundamentais para Tete (MISAU 2014). No entanto, deve-se focar também

em estratégias que controlam o fluxo populacional em alguns distritos, que melhoram o registo

de nascimentos, que mapeiam as necessidades das famílias e identificam pessoas

desfavorecidas; que aceleram a redução das TMI e TM<5 e, que gerem a fecundidade e a saúde

reproductiva, especialmente dos adolescentes e jovens. Este ponto é amplamente abordado nas

seções subsequentes.

8

Figura 3.2a. Principais causas de mortalidade 2007

Fonte: UNICEF 2013

3.2 Distribuição espacial e tendências do

estado de saúde

Embora as evidências reportadas na Secção 3.1 indiquem que Tete apresenta baixas taxas e níveis de melhoria em vários indicadores de sobrevivência, a maior parte dos seus indicadores de saúde são semelhantes ou ligeiramente melhores aos das médias nacionais, exceptuando os de nutrição (Tabelas 3.2ª, e, b). A malária é a principal causa de mortalidade em adultos (MISAU 2014), embora a malária, HIV, causas perinatais, pneumonia, acidentes, tuberculose (TB), diarreia, doenças cardiovasculares e cancro sejam as principais causas de mortalidade em todas as idades (ver figura 3.2a). Este perfil remete para a necessidade de focar-se também nas doenças não transmissíveis. Apesar do elevado desempenho em actividades económicas, Cahora Bassa, Magoe, Moatize e Cidade de Tete apresentam as prevalências mais elevadas em muitas destas doenças. Contudo, Angónia parece apresentar níveis favoráveis dos indicadores de saúde, conforme apresentado na Tabela 8.2. A prevalência de HIV em Tete e a co-infecção de TB e HIV e os níveis de febre e malária em crianças são mais baixos em relação aos níveis nacionais (Tabela 3.2a). A prevalência de HIV é maior entre os adultos residentes nas áreas urbanas (15,9%) em comparação com os das áreas rurais (9,2%) e superior em Moatize e Cidade de Tete (DPS 2011). A redução significativa dos casos de malária até 2012 foi associada a melhor cobertura das medidas de prevenção (pulverização, informação e redes mosquiteiras para a prevenção da malária). Por outro lado, o reportado aumento de casos de malária em 2013 foi atribuída à redução dos níveis de pulverização e manutenção de redes mosquiteiras (Tabelas 3.2a, b; Comunicação do pessoal da DPS de Tete 2014; RdM DPS de Tete 2014). Os problemas de saúde e seus determinantes mudam ao longo da vida. As crianças são particularmente as mais susceptíveis em ambientes de vida inseguros (água, saneamento); em ambientes com poluição de ar através do uso da lenha e do carvão vegetal como fonte de energia doméstica (ver secção 4.2) e de insegurança alimentar, (ver secção 3.6). A malária e anemia, as Infecções Respiratórias Agudas (IRA) e as diarreias são as principais causas de morte, os níveis de desnutrição crônica e aguda infantil estão acima das médias nacionais em Tete, e a província registou um aumento de morte de crianças entre 2002 e 2011/2 maior em relação ao país no geral (Tabelas 3.2a,b; MISAU 2014I RdM Ministério da Agricultura 2014). A gravidez e o parto são também reconhecidos como sendo os períodos de maior risco para os problemas de saúde. As causas da mortalidade materna apontam para a importância do rastreio precoce e utilização dos serviços de saúde materna (Figura 3.2b). A malária na gravidez é também uma das principais causas de parto prematuro e de baixo peso ao nascer. A nível nacional, cerca de 35% de mulheres grávidas portam o parasita e mais de 60% padecem de anemia associada (RdM 2010). Estes determinantes dos serviços de saúde são abordados na Secção 3.8. Contudo, os adultos são também afectados por danos e doenças crônicas de riscos ambientais, inclusive de trabalho. Tabela 3.2a: Dados mais recentes do estado de saúde, Moçambique e Tete, 1996-2013

Indicador Ano Moçambique Tete

% Variância Tete vs. Moç

Incidência de diarreia em crianças <5anos (/100) 2008 18.0 18.0 0

% Total de prevalência de HIV em adultos (15-49 anos) 2012 11.5 7.0 -39

% de mortes devido a TB e HIV 2007 74.0 61.8 -16

% de crianças <5anos com febres nas últimas duas semanas

2011 13.4 12.7 -5

% de crianças testadas positivas para malária (i) 2011 38.3 36.9 -4

Casos de malaria em crianças e adultos /100 000 2013 Não 9 556

9

disponível

% de crianças 6-59 meses com anemia (ii) 2011 9.4 5.0 -47

% de mulheres 15-49 anos com necessidades não satisfeitas de contraceptivos

2011 23.9 21.5 -10

% de mulheres> 15 anos que já sofreram violência doméstica

2011 33.4 26.0 -22

% de crianças <5 anos de idade com altura para a idade <2SD (nanismo)

2011 42.6 44.2 +4

% de crianças <5 anos de idade com peso para a altura <2SD (magreza)

2011 5.9 5.6 -5

% de crianças <5 anos de idade com peso para a idade <2SD

2011 14.9 17.0 +14

Fontes DPS de Tete 2005, 2008, 2011, 2012, 2013; DPMAS 2011, 2012; INE et al. 2005; 2013; INE e UNICEF 2009; MISAU et al. 2010; GdM et al. 2010; UNICEF 2013: RdM 2010 (i) % de crianças 6-59 meses positivas para malária com base no teste de diagnóstico rápido (ii) Hemoglobina <8.0g/dl

Tabela 3.2b: Tendências temporais nos indicadores de saúde, Moçambique, Tete, 1996-2012

Ano 2002/3 2007 2008/9 2011/2012

% Total de prevalência de HIV em adultos (15-49 anos) Moçambique

7.9 11.1

% de prevalência Total de HIV em adultos (15-49 anos) Tete 7.0 7.0

Casos de malária em crianças e adultos (a partir de dados de rotina) / 100 000 pessoas de Tete

19 057 17 569 4 982 (i)

% de crianças <5 anos de idade com altura para a idade <2SD (nanismo) - Moçambique

47.0 44.0 42.6

% de crianças <5 com altura para a idade (nanismo) <2SD Tete 53.6 48.0 44.2

% de crianças <5 anos de idade com peso para a altura <2SD (magreza) - Moçambique

5.2 4.0 5.9

% de crianças <5 anos de idade com peso para a altura <2SD (magreza) - Tete

2.7 2.6 5.6

% de crianças <5 anos de idade com peso para a idade <2SD - Moçambique

19.7 17.5 14.9

% de crianças <5 anos de idade com peso para a idade <2SD - Tete

20.8 18.5 17.0

Fontes: DPS de Tete 2005, 2008, 2011, 2012, 2013; UNICEF 2013; DPMAS 2011, 2012; INE et al. 2005; 2013; MISAU et al 2010; Governo de Moçambique, Instituto Nacional de Estatística e UNDP 2010; (i) Registo um novo aumento para 9 556 em 2013

Uma série de problemas de saúde tem como base as profundas desigualdades sociais e de gênero. A prevalência de HIV é maior em mulheres adultas (8%) em relação aos homens (5,7%) (DPS de Tete de 2011), conforme observado nos outros países da região (EQUINET SC 2012). Um quarto de mulheres com mais de 15 anos em Tete relatou ter sofrido violência doméstica, embora seja inferior à média nacional mesmo assim é alta (Tabela 3.2a), e verifica-se desigualdades de gênero nos sectores de trabalho (Universidade de Roma TRE, 2007). O início da actividade sexual e as altas taxas de fecundidade em idade precoce associados ao sexo comercial e à violência doméstica em Tete remetem para a priorização da promoção da SSR. O desenvolvimento económico da província, abordado mais adiante, traz possibilidade para a melhoria da saúde através da melhoria de situações de empregabilidade, da renda e de infra-estruturas. Contudo, trazem também riscos de danos, problemas respiratórios, intoxicação e doenças crônicas (cancro, doença hepática e renal, defeitos a nascença) devido à exposição aos produtos químicos/pesticidas. Existem riscos de doenças transmissíveis e nutricionais ao longo da migração e das rotas de transporte, abordadas nas secções 3.5 e 4.2. Estas doenças não são bem reportadas, mas um terço (32%) de trabalhadores acredita que sua saúde é prejudicada pelas condições de trabalho a que estão expostos a nível nacional. As doenças frequentemente reportadas são fadiga, problemas de audição e dor nas costas e, os acidentes de trabalho são reportados de forma comum, porém, alguns empregadores são informados a cumprirem as obrigações legais por forma a prevenir e garantir a segurança dos trabalhadores contra os acidentes de trabalho (Comité de Redação do DWCP Tripartido - ILO 2011).

10

Com a sua rápida evolução demográfica e econômica e sua posição transfronteiriça que facilita o comércio, inclusive de produtos nocivos, Tete pode estar a vivenciar um rápido crescimento nesses domínios mas também nos de outras doenças não transmissíveis. Evidências acautelam para a crescente ocorrência de um duplo fardo de doenças transmissíveis e de não transmissíveis nos próximos cinco anos. As DNT são responsáveis por 28% de mortes em Moçambique, dos quais 12% são devido às doenças cardiovasculares, 3% à cancro e doenças respiratórias e 2% à diabetes. Com base nos resultados de uma pesquisa realizada em Manhiça e na província de Gaza, as DNT contribuíram para 13% do total de mortes de crianças incluindo por doenças reumáticas cardíacas, asma e danos (Sacarlal et al 2009). Um décimo de crianças dos 13-15 anos usa tabaco, elevando-se este consumo em indivíduos com idades compreendidas entre 25-64 anos, em 40% (homens) e 18% (mulheres). O consumo de álcool foi verificado em mais da metade dos homens adultos e em um quarto de mulheres adultas (MISAU 2014; Silva-Matos e Beran 2012). A maior parte de doenças não transmissíveis, particularmente relevantes em Tete, nomeadamente, acidentes de viação ou doenças de índole profissional não são devidamente monitoradas. O pressuposto de que o desenvolvimento econômico pode estar por trás do aumento desses riscos é sustentado pelo aumento do consumo de álcool em pessoas com elevado nível de renda e de educação formal (Silva-Matos e Beran 2012). Evidências indicam que este é o tempo certo para empreender acções para a prevenção do aumento em 20% de doenças crônicas previsto para os países africanos até 2020 (OMS 2008). Parece haver baixa literacia no âmbito dos serviços de rastreio de DNT, o que leva ao diagnóstico e tratamento tardio e elevação dos custos quer para a comunidade assim como dos serviços. O cancro do colo do útero é o mais frequente em mulheres dos 15-44 anos, uma pesquisa realizada na Beira 2005/6 mostrou que quase 80% desse tipo de cancro foi diagnosticado tardiamente, em estádios inoperáveis. Em 2009, apenas um décimo de pessoas com diabetes sabiam da sua condição e dos 33% de adultos que foram diagnosticados com hipertensão, apenas 18% estavam cientes da sua condição de saúde e somente metade destes estavam em tratamento, a maior parte dos quais eram mulheres (Damasceno et al 2009).

Os problemas de saúde na província demandam para um foco contínuo em intervenções de

prevenção e tratamento de doenças transmissíveis, especialmente em intervenções de prevenção

e nas que promovem a melhoria da água, saneamento, fornecimento de energia doméstica e

nutrição infantil. A promoção da SSR e da saúde materna continua sendo uma prioridade, com

maior ênfase para o rastreio precoce e utilização dos serviços de saúde materna, promoção da

SSR em adolescentes e intervenções sobre a violência de gênero e discriminação. O duplo fardo

de doenças transmissíveis e o aumento das DNT nos próximos cinco anos, apelam para a

realização de pesquisa sobre a distribuição espacial e os determinantes das doenças não

transmissíveis em Tete por forma a planificar acções de intervenção, conforme abordado na

Secção 4, e medidas para colmatar problemas de índole ocupacional, ambiental, alimentar que

conduzem à DNT, de modo a aumentar a conscientização da população e dos profissionais de

saúde sobre as doenças não transmissíveis e para melhorar a prevenção e deteção precoce.

3.3 Activos ambientais e desafios para a saúde

Os recursos terra, água, plantas e minerais de Tete constituem um activo para 86% da sua população que prática a agricultura e a pesca de pequena escala e para os novos investidores na área de mineração e energia (MPD 2013). A chuva é abundante e confiável, especialmente em Angónia, Tsangano e Macanga, distritos agrícolas mais produtivos, porém, a província regista períodos de seca e inundações (MICOA 2012; Wingqvist 2011; INE 2012b; MPD 2013). A terra é abundante, mas as novas actividades econômicas, a mineração de carvão, as pressões sobre a terra para a prática agrícola, áreas de pastagens de gado e o uso intensivo de combustíveis de madeira estão a gerar uma grande pressão sobre a terra disponível (Wingqvist 2011). Em 2005, o Programa de Meio Ambiente das Nações Unidas (UNEP) identificou Tete como uma das cinco províncias de Moçambique onde todos os cinco elementos do ecossistema (biodiversidade, produção de alimentos, abastecimento de água, recursos energéticos e regulação das inundações)

11

estão ameaçados, afectando assim a nutrição, a água limpa, a energia doméstica e os meios de subsistência (Wong et al., 2005). A Tabela 3.3a apresenta de forma resumida a distribuição de oportunidades e de desafios dos recursos ambientais de Tete. A seca e as inundações afectam principalmente Chiúta, Moatize, Mutarara e algumas áreas da Cidade de Tete mal drenadas. Embora esteja relacionado com o clima, regista-se perda de terras aráveis em outras províncias (estima-se em 0,6% até 2040) que poderá intensificar ainda mais devido a migração interna para Tete (SARUA 2014; GdM Tete 2014; PMA 2014). Os desafios ambientais afectam actualmente os seguintes segmentos:

Agregados familiares que dependem da terra, da água e da biodiversidade para a sua subsistência alimentar, lavoura e pesca;

Assentamentos urbanos/peri-urbanos densos, nos quais, a poluição, as cheias e os ambientes inseguros aumentam o risco de surtos epidêmicos;

Mulheres e crianças, devido a sua vulnerabilidade às doenças relacionadas com a água, e

Pessoas reassentadas em terras menos produtivas em razão da edificação de grandes projectos econômicos (SARUA 2014).

Tabela 3.3a: Oportunidades e desafios dos recursos ambientais, Província de Tete

Área Oportunidade Desafio Grupos (mais) afectados

Bio-

diversdade

Bio-diversidade de

produtos florestais (carne

de animais selvagens,

mel, cera de abelha,

grama, bambú,

cogumelos, plantas

comestíveis e frutas), e

dez espécies medicinais.

Perda de bio-diversidade,

surgimento de poluição devido

à limpeza de terrenos para a

construção de infraestruturas

para projectos de mineração,

agricultura, transportes e

energia. A perda de florestas

devido aos incêndios

florestais. Possível aumento

de temperaturas devido às

emissões da mineração do

carvão.

Alta proporção de famílias na

província dependente da terra, da

água, da bio-diversidade para a

subsistência, energia e segurança

alimentar. Actividades econômicas

dependentes da bio-diversidade - o

ecoturismo, os medicamentos

tradicionais (incluindo para

exportação).

Terra

incluindo

solo e

recursos

minerais

Baixa degradação da

terra em Moçambique vs

outros países da SADC

(*). Angónia Pólo de

desenvolvimento

(Angónia, Tsangano e

Macanga) tem bons

solos e chuvas

abundantes para a

prática da agricultura.

Elevadas reservas de

carvão em Moatize e nas

bacias de Mucanha-Vuzi.

Actividades de mineração,

transporte e energia e de

migração interna reduzindo a

disponibilidade de terra. Os

resíduos minerais e os

agrotóxicos contaminado os

solos. A erosão do solo, a

desertificação devido a seca

reduzindo a água em

afluentes, desmatamento

descontrolado, corte de

árvores, afectando fortemente

Moatize, Magoe, Changara,

Chifunde e Cidade de Tete.

Famílias dependentes do acesso e da

qualidade da terra e dos combustíveis

de madeira para energia (Changara,

Chiúta, Mutarara), particularmente se

a energia provenientes dos projectos

da hidroelétrica não estiverem

disponíveis nesses distritos. Rendas,

segurança alimentar para os

beneficiários de grandes

investimentos, e amplos benefícios

provenientes dos transportes e infra-

estruturas de energia, porém

registam-se desigualdades de renda

e segurança alimentar (ver mais

adiante).

Qualidade

e

segurança

no

abastecim

ento de

água

Rio Zambeze tem

elevados recursos

hídricos renováveis,

pescaria e uma grande

parte dos 12500

megawatts (MW) de

potencial energético em

Moçambique, com 2075

MW de potencial em

Cahora Bassa.

Abastecimento dos afectados

através da água a montante dos

rios dos países vizinhos; devido

à seca e mineração. Risco de

inundação. Qualidade da água

afectada pela poluição

proveniente das actividades de

mineração, agroquímicos;

urbanização, fraco saneamento.

Biodiversidade, pescaria e pela

construção de hidroelétrica.

Famílias beneficiárias da água para a

agricultura, pecuária e pescaria, o

bem-estar pode ser negativamente

afectado pelos desafios se estes não

forem devidamente geridos.

Benefícios provenientes do

abastecimento substancial da água

para grandes investimentos e

hidroelétricas. Ver mais adiante a

discussão da equidade na

distribuição dos benefícios.

Fontes: Departamento florestal FAO 2000; Wong et al. 2005; Wingqvist 2011; Banco Espirito Santo 2012; Besharati 2012; Universidade de Roma TRE 2007; GdM Tete 2014; WFP 2010; MICOA 2012 (*) SADC = Comunidade para o Desenvolvimento da Africa Austral

12

Tete dispõe de potencial em termos de recursos naturais para beneficiar tanto os agregados familiares assim como os investidores de grande porte. As tecnologias limpas podem evitar riscos e aumentar a utilização sustentável dos recursos (o ambiente de saúde pública ganha). Medidas que se adaptam às mudanças climáticas e restauram perdas de bem-estar são consideradas de menos custos no âmbito da sua implementação em relação aos custos adstritos à não-adaptação (Wingqvist 2011). A mudança para a energia limpa acessível a partir dos investimentos da hidroelétrica de Cahora Bassa (inclusive para 43,2% de agregados familiares que utilizam madeira como combustível neste distrito, conforme ilustrado na Tabela 8.5) poderia, por exemplo, melhorar os serviços, reduzir os problemas de procura de combustível e as doenças respiratórias provenientes da fumaça de lenha. Várias medidas estão sendo exploradas, conforme abordado mais adiante na Secção 4.2, e incluem-se também:

Captação de água, conservação do solo/humidade, agro-florestamento e silvicultura;

Acesso viável por parte dos agregados familiares à energia eficientemente limpa, fogões, lâmpadas e outros equipamentos;

Impermeabilizar as estradas não pavimentadas por forma a reduzir prejuízos causados pelas inundações (Wingqvist 2011; MICOA 2012).

Moçambique dispõe de um conjunto de leis, políticas e mecanismos para beneficiar de oportunidades e gerir os riscos de exploração dos seus recursos naturais, conforme detalhadas no Apêndice 8.4. Em 2000, foi criado um Fundo Nacional do Ambiente com o propósito de colectar fundos de parceiros externos, taxas e multas de gestão ambiental e usa-nos para reforçar as capacidades para a gestão ambiental, tecnologias limpas e processos de produção ambientalmente aceitáveis e para adquirir a sua participação social nas empresas ou instituições que actuam em prol do meio ambiente (MICOA 2012; RdM MICOA 2012a). O Decreto Ministerial 93/2005 exige que 20% das receitas de exploração dos recursos florestais e faunísticos sejam revertidos às comunidades. Esta exigência está a ser aplicada lentamente pelo sector florestal e faunístico desde 2006 aos grupos comunitários compostos por 35 beneficiários registados em Tete no período de 2006-8, e é dependente dos actores não-estatais que apoiam os grupos comunitários a acederem os fundos, porém quase a metade dos valores não foram desembolsados até 2010 (RdM MICOA 2012a; Wingqvist 2011). No entanto, a Estratégia Ambiental para o Desenvolvimento Sustentável de Moçambique 2007-2017 não discute sobre os recursos minerais ou florestais, embora sejam de extrema importância para Tete (Thoke de 2012) e tampouco discute sobre a dotação orçamental para a gestão ambiental estipulada em 0,9% do Produto Interno Bruto (PIB) que se encontra abaixo do PIB 1,4-2,5% recomendado pelo Banco Mundial para os países em desenvolvimento (MICOA 2012). A Lei Ambiental (Lei nº 20/97) e o Regulamento de Avaliação de Impacto Ambiental (Decreto nº 45/2004) prevê a realização de Avaliações de Impacto Ambiental (AIAs), nos locais onde as actividades estão próximas de ecossistemas sensíveis ou que tenham potencial impacto sobre a subsistência local (MPD 2013). As AIAs actualmente são realizadas nas províncias, incluindo Tete, com planos de expansão para os distritos (MPD 2013), os relatórios delas provenientes tem impactos significativos. Até 2011, 146 de um total de 437 projectos foram interrompidos por razões ambientais (Aaboe e Kring 2013).

A Bio-diversidade, a produção de alimentos, o abastecimento de água, a energia e a terra são

activos para a saúde na província, porém em constante ameaça, facto que afecta a nutrição, as

condições e os meios de subsistência. A tecnologia limpa usada para a captação de água,

consumo doméstico, actividades de produção e impermeabilização das estradas pode evitar riscos

para a saúde e aumentar a utilização sustentável dos recursos. Embora leis e regulamentos

estejam em vigor, há necessidade de melhor identificar e direcionar os recursos por forma a gerir

os riscos compartilhados entre o ambiente e a saúde. Facto que poderá ser conseguido por uma

colaboração reforçada entre o MICOA e a DPS de Tete através da implementação das AIAs,

principalmente, se estas instituições poderem integrar a consideração dos impactos sociais e de

saúde nas AIAs assim com nas AIASs. Os Informantes-chave apoiam esta iniciativa, e propõe que

AIAs/AIASs deveriam considerar também os impactos cumulativos de todos os projectos que

actuam no mesmo distrito, e que as comunidades locais sejam mais informadas e envolvidas (MPD

2013; ICMM 2010; IC provincial e nacional; Aaboe e Kring 2013; HRW 2013).

13

Figura 3.4b. Áreas cultivadas da província deTete e locais de

mineração

Fonte: Banco Mundial 2010b

Figura 3.4a. Valor das concessões de mineração de

Tete 2000-2010 (US$ milhões)

Fonte: GdM Tete 2014

3.4 O contexto económico: elevados níveis de crescimento, de pobreza, de

desigualdades

Moçambique teve uma década com um crescimento anual de mais 6% no PIB, perspectivando-se um crescimento de 7-8% em 2016 (Banco Mundial 2014b). O Investimento Estrangeiro Directo (IED) aumentou em 400% entre 2009 e 2010, principalmente para a área de construção civil e mineração de carvão (ADB 2011). A Província de Tete registou o segundo maior crescimento de PIB em relação às outras províncias do país entre 2002 e 2008 (Tabela 3.4a), e de investimentos após 2005, conforme detalhado no Apêndice 8.3. A província registou um alto índice de confiança nos negócios e um rápido crescimento de habitantes que tinham a percepção sobre a melhoria da sua situação económica, entre 2002 e 2008, em relação a todas as províncias do país (MPD 2013, Tabelas 3.4a,b). Em 2007-2010, os rendimentos da província foram derivados essencialmente da hidroelétrica, e de outros serviços como; agricultura, silvicultura, zootecnia e pescaria e, até hotéis e restaurantes (GdM Tete 2014; Figuras 3.4a,b). Os pequenos produtores de tabaco têm de contracto com a Companhia Mozambique Leaf Tobacco, Lda (Banco Espírito Santo, 2012). As exportações de energia de Cahora Bassa contribuíram para mais de 40% do PIB da província em 2008 e projecta-se o seu crescimento com as novas (planificadas) hidroelétricas e usinas alimentadas a carvão (MPD 2013; Apêndice 8.3). A mineração de carvão tem dominado novos investimentos nos últimos 5 anos. Mais de 100 licenças de carvão foram concedidas em Tete para 45 empresas nacionais e internacionais (o que provocou um aumento de voos e de bancos na província) (Figuras 3.4a, b). Embora os resultados ainda não tenham sido registados totalmente até 2014, a mineração e a energia são projectadas como os sectores que irão apresentar um rápido crescimento nos próximos cinco anos, seguido de transportes (em grande parte para a exportação de carvão) e comunicações (ver Apêndice 8.3). O nível de crescimento irá depender dos preços de energia e dos minérios e na adequação do transporte ferroviário e das terminais portuárias de águas profundas para facilitar as exportações (Banco Mundial 2014b; Mahumane et al 2012). O Governo referiu que qualquer estratégia que contribua para o crescimento a médio/longo prazo na província deve considerar a energia, a mineração e a agricultura como motores de desenvolvimento primário (GdM Tete 2014). Tabela 3.4a: Dados económicos e de emprego mais recentes, Moçambique e Tete, 1996-2013

Indicador Ano Moçambique Tete

% Variância Tete vs Moç.

Crescimento do PIB real (% ano-a-ano) 2012 7.5 8.0 (i) +7

% de PIB na agricultura 2006 27.9 19.0 -32

% >15 anos empregados na agricultura 2008/9 81.0 92.7 +14

% de PIB das indústrias extrativas e de mineração 2006 1.4 2.9 +107

% de emprego no sector extractivo e de transformação 2005 3.4 1.8 -47

14

% >15 anos empregados nas indústrias extractivas 2008/9 0.2 0.6 +200

% de PIB no sector manufatureiro 2006 14.6 2.4 -85

Despesas públicas como % de PIB 2006 23.4 12.2 -48

% População vivendo abaixo da linha de pobreza 2008/9 54.7 42.0 -23

Índice de pobreza multidimensional (incidência + intensidade)

2011 0.389 0.466 +20

Coeficiente de Gini 2011 0.46 0.55 +20

Despesas mensais per capita em MT (ii) 2008/9 829 814 -2

% de população economicamente activa 2008/9 86.5 90.3 +4

% de empregos na própria empresa com trabalhadores

2008/9 52.1 46.3 -11

% de empregos familiares sem salários 2008/9 35.4 48.3 -36

% de outros empregos 2008/9 12.5 5.4 -57

% de famílias com percepção sobre a melhoria da situação económica

2008/9 27.9 37.9 +36

Fontes: ADB et al. 2012; INE 2004; 2006, 2010a, 2010b; DPMAS 2011, 2012; UNDP et al. 2008; MPD 2013; INE et al. 2013; GdM et al. 2010; OPHI 2014 (i) para 2005-2008. (ii) 24.17 MT em 2008 = 1US$

Tabela 3.4b: Tendências temporais nos indicadores económicos e de emprego, Moçambique, Tete, 1996-2012

Ano 2002/3 2007 2008/9 2012

% de crescimento anual de PIB real Moçambique 8.5 7.5

% Crescimento anual de PIB real Tete 11.0 8.0

% de População vivendo abaixo da linha de pobreza extrema Moçambique

54.1 54.7

% de População vivendo abaixo da linha de pobreza extrema Tete 59.8 42.0

Taxas de calorias ajustadas ao nível de pobreza Moçambique (iii) 64 50

Taxas de calorias ajustadas ao nível de pobreza Tete (iii) 81 39

Coeficiente de Gini Moçambique 0.42 (ii) 0.46

Coeficiente de Gini Tete 0.40 (ii) 0.55

% de pessoas> 15 anos empregados no sector agrícola Moçambique

78.5 81.0

% de pessoas > 15 anos empregados no sector Agrícola Tete 86.0 92.7

% de pessoas> 15 anos empregados no sector de mineração Moçambique

0.3 0.2

% de pessoas> 15 anos empregados no sector de mineração Tete 0.0 0.6

Despesas mensais/capita com base na actual taxa de câmbio US$ (i) Moç.

13.65 31.04

Despesas mensais/capita com base na actual taxa de câmbio US$ (i) Tete

15.84 30.48

Percepção sobre a melhoria da situação económica, Moçambique 21.0 27.9

Percepção sobre a melhoria da situação económica, Tete 18.0 37.9 Fontes: INE 2004,2006, 2010b; UNDP et al. 2008; INE et al. 2013; (i) 23.73 MT = 1US$ em 2003; 26.71 MT = 1US$ em 2009 (ii) Inquérito Demográfico e de Saúde 2011 (iii) 2002 os valores da coluna são de 1997. Taxas de calorias ajustadas para as famílias subnotificadas para o consumo de calorias (abaixo de 800 calorias /pessoa)

Existem advertências sobre esta trajetória de crescimento. A primeira é sobre a sustentabilidade de um crescimento que é gerado pelo esgotamento de recursos. Embora rápida e com potencial benefício em infra-estruturas, o mesmo conduziria a um fraco desenvolvimento e bem-estar futuros, a menos que esteja ligado a actividades econômicas amplamente diversificadas. Moçambique tem uma das mais baixas parcelas de capital produzido na África Austral (Banco Mundial 2014A). A segunda advertência seria sobre até que ponto este crescimento se traduziu num aumento de renda per capita, de emprego e de amplos benefícios para os agregados familiares na província, tendo em conta:

i. Fraco aumento per capita, devido aos altos níveis de crescimento da população. ii. Actividades que requerem muito investimento de capital e de competências, em cerca

de 109 100 US $/ trabalho, com limitado emprego local a longo prazo, especialmente após as fases de construção (Banco Mundial 2010b).

15

iii. Investimento concentrado em poucos distritos com 86% do investimento total autorizado para Moatize e 11% para a Cidade de Tete, surgimento de novos focos de emprego principalmente na Cidade de Tete, Moatize e Angónia (Banco Mundial 2010b; DPS Tete, 2013), crescentes disparidades de renda e algumas perdas e comércio de terras para a prática da actividade mineira (Tabela 3.4b; Kabemba 2012).

iv. Novos investimentos em curso, porém limitados por forma a aumentar o valor acrescentado e o emprego.

v. A maior parte de emprego na área da agricultura de pequena escala e pesca (86%), tem uma parcela de PIB muito baixa (19%), este factor deve-se em parte aos baixos níveis de tecnologia e na dependência de factores climáticos e ambientais (Tabela 3.4a, MPD 2013; MICOA 2012).

vi. Fraca ligação entre a agricultura de pequena escala e os novos projectos de mineração, transporte e energia. Pequenos produtores na província produzem culturas alimentares (milho, feijão, sorgo, amendoim, trigo, batata, legumes nos distritos de Angónia, Tsangano, Marávia, Mutarara e Moatize) e culturas de rendimento (tabaco, algodão e paprika nos distritos de Macanga e Angónia), engajam-se na criação de animais (suínos, bovinos e caprinos) e na pesca de pequena escala nos distritos de Cahora Bassa, Zumbo, Magoe, Mutarara. A segurança alimentar e nutricional é abordada na Secção 3.7. Apesar dos agricultores de Angónia e Tsangano comercializarem os seus produtos no mercado Malawiano, a sardinha é exportada em estradas em péssimas condições de circulação, os mercados agrícolas são subdesenvolvidos, a falta de instalações para armazenamento e unidades de processamento enfraquecem os resultados da agricultura e da pesca (MPD 2013; Banco Mundial 2010b). As empresas de mineração são potenciais consumidores importantes de quantidades elevadas e garantidas de alimentos. No entanto, a maior parte dos produtos por eles consumidos são provenientes da África do Sul e os menus das cantinas das empresas não reflectem as preferências alimentares locais (Mosca e Selemane 2011; Coughlin et al 2013). Tem-se verificado algum, porém, lento aumento de aquisição de alimentos locais, conforme abordado mais adiante, as empresas de mineração atribuem tal lentidão às habilidades e défices de qualidade dos fornecedores locais (Besharati de 2012).

vii. Baixas contribuições fiscais (impostos) por parte de grandes empresas. Embora os impostos em relação ao PIB de Moçambique estejam acima da média para um país de baixa renda (Tabela 3.4a), a contribuição fiscal do sector mineiro é baixo. Várias opiniões confluem-se em afirmar que os benefícios fiscais dos grandes projectos são muito generosos e que a fuga de capitais deveria ser melhor monitorada. As lacunas na arrecadação de impostos a partir de vendas de acções no exterior (fora do país) foram colmatadas e registou-se um aumento de impostos sobre os rendimentos de capitais dos grandes projectos, tendo sido arrecadado 400 milhões US $ em 2013 (Aaboe e Kring 2013; PNUD 2013). No entanto, seria necessário que a receita também aumentasse a partir de impostos sobre os lucros como resultado do crescimento. Embora a lista de impostos nas actividades mineiras seja relactivamente longa, a lista de isenções é ainda maior. Moçambique torna público os impostos arrecadados das empresas do sector extractivo em conformidade com as suas obrigações de Iniciativas de Transparência das Indústrias Extractivas (ITIE). A presente avaliação sugere que a remoção de isenções no sector mineiro aumentaria as receitas fiscais como parte dos lucros, de 5% a 30% (Banco Mundial 2014A). Com os impostos colectados a nível central, para além das questões das contribuições fiscais, transparência e eficiência na colecta, qualquer benefício provincial irá depender da forma como a despesa pública é priorizada e distribuída, dada a baixa dotação orçamental que é canalizada para Tete, conforme abordado nas secções posteriores (Banco Mundial 2014b).

Pobreza e desigualdade: Para além das desigualdades em termos de crescimento entre os distritos, também existem desigualdades sociais em relação a renda. A província comporta a menor parte de pessoas que vivem abaixo da linha de pobreza em relação aos níveis nacionais e está mais perto de alcançar a meta dos ODM de 40% de pessoas vivendo abaixo da linha de pobreza até 2015 (GdM et al 2010; Tabela 3.4b). No entanto, a pobreza ainda é alta. A incidência e a intensidade da pobreza, quando medidas pelo Índice de Pobreza Multidimensional (que capta uma ampla gama de dimensões da pobreza) mostram-se elevadas (em 0,466) em relação a média nacional (0,389) e a província

16

Figura 3.4c. Taxas de calorias ajustadas para o nível de pobreza,

distritos da província de Tete 1997, 2007

Fonte: Autores basedos nos dados do Censo em Salvucci 2014

apresentou o maior e mais rápido aumento de desigualdade de renda após 2008 se comparado com o país no geral (ver Tabela 3.4a, b). Existem diferenças socio-económicas persistentes entre homens e mulheres e entre pobres e ricos. Os agregados familiares desfavorecidos são tradicionalmente caraterizados por residirem nas áreas rurais, sendo agricultores, famílias chefiadas por mulheres e famílias com menores níveis educação formal (Wingqvist, 2011), devido à baixa produtividade agrícola e às adversidades climáticas recorrentes. Embora todos os distritos tenham registado uma grande redução dos níveis de pobreza entre 1997 e 2007, os que apresentaram menores níveis de pobreza em 1997 (Cidade de Tete, Cahora Bassa e Moatize) não registaram maiores reduções, e as suas taxas de calorias ajustadas ao nível pobreza são actualmente superiores em relação a maior parte dos distritos que estavam em pior situação em 1997 (ver Figura 3.4c). Este cenário é importante porque revela que o crescimento econômico não está a traduzir-se adequadamente em redução da pobreza nestes distritos. Uma das razões concorrentes seria o aumento dos custos dos alimentos, combustíveis, habitação, transporte e outras necessidades. Pessoas reassentadas ou as que se deslocam em busca de alimentos para produção de culturas comerciais enfrentam novos e elevados custos de alimentos. Verifica-se também discriminação de gênero em relação ao baixo acesso das mulheres ao emprego, renda, recursos produtivos e menor envolvimento nas estruturas de tomada de decisão (Sepulveda 2014; ADB 2011; RdM 2010). O emprego é segmentado pelo nível de educação, e embora tenha havido melhorias no acesso e na qualidade da educação, abordado mais adiante, os baixos níveis de educação constituem uma barreira às oportunidades de emprego e de renda (Fox e Sohnesen 2013). Este aspecto parece ter uma repercussão intergeracional. Embora uma em cada cinco crianças com idades entre 5-11 anos estejam envolvidas nalguma forma de trabalho infantil em Moçambique, o dobro de crianças de mães sem nenhum nível de escolaridade realizam trabalho infantil em comparação com as crianças cujas mães têm pelo menos o ensino secundário (INE e UNICEF 2009). A morosidade na redução da pobreza face ao crescimento económico robusto verificado foi considerada como sendo um desafio ao desenvolvimento de Moçambique (Banco Mundial, 2014c). O actual Plano Quinquenal do Governo (PQG 2010-2014) afirma a intenção de garantir um crescimento e desenvolvimento humano mais justo. O Governo adoptou a ITIE em 2009 para promover a transparência no sector extractivo e, como observado anteriormente, está a rever as suas políticas fiscais e contractos com os investidores para melhorar a intervenção destas à economia doméstica, nomeadamente, através do aumento de participação no capital local (Besharati 2012, Apêndice 8.3). As reformas legais obrigam os investidores da área de mineração a favorecer 5-20% das suas acções ao público moçambicano em condições de mercado. Alguns concursos, como o anúncio de 2014 para a prospeção de carvão em Marávia, Zumbo e Changara, são reservados à empresas nacionais (Macuahub, Notícias de Junho 2014A). Outras medidas para um crescimento mais sustentado e equitativo envolveriam, o investimento no capital físico e humano, a gestão de poupanças num fundo soberano, a inclusão das necessidades de conteúdos locais e a melhoria da avaliação do projecto e das capacidades de gestão de finanças públicas e da qualidade das despesas públicas (Aaboe e Kring 2013; Banco Mundial 2014c). Os planos de redução de pobreza investem também maior foco no crescimento inclusivo. Embora o plano 2005-2010 vise erradicar a pobreza, o Plano de Acção de Redução da Pobreza (PARP) 1, focou mais no papel de crescimento econômico e de investimento do sector privado, o PARP 2011-2014 concentrou no crescimento mais inclusivo, promoção de emprego da área de agricultura e pesca; investimento em indústrias de mão-de-obra intensiva e em infra-estruturas de obras públicas; apoio ao crédito e serviços para pequenas e médias empresas; ligação entre pequenas e grandes empresas e promoção de serviços sociais e de desenvolvimento humano (RdM 2011). O

17

Plano de Desenvolvimento Provincial de Tete 2009-2014 (mostrado no Apêndice 8.5) também propõe um desenvolvimento mais integrado. A proposta do Plano de Desenvolvimento Estratégico 2012-2021 para a província de Tete (PGT 2012-2021) prioriza investimentos diversificados na componente de agricultura, mineração, pesca e turismo, melhoria da produtividade e do valor acrescentado nas actividades dos pequenos agricultores, através também de ligações com grandes projectos e de desenvolvimento de infra-estruturas básicas. O plano propõe melhoria do desenvolvimento humano tanto para apoiar e beneficiar esses condutores de crescimento, através da expansão da disponibilidade, cobertura e qualidade da prestação dos serviços de saúde, educação, habitação, energia, água e saneamento (GdM Tete 2014). Alguns empreendimentos considerados prioritários já estão sendo implementados na província. Um Fundo Catalítico de Inovação e Desenvolvimento (39$ milhões) está virado para a modernização de infra-estruturas locais, melhoria da produtividade dos pequenos agricultores, aumento do agro-processamento e de espaços de produção de pequena dimensão em conexão com as cadeias de valor do agronegócio, inclusive, com as grandes mineradoras. Uma série de actividades de agro-processamento estão em curso, conforme abordado na Secção 3.7, de investimentos em fábricas de processamento de grãos e de máquinas agrícolas. As empresas de mineração estão a trabalhar com o governo provincial, pequenos productores e parceiros de desenvolvimento no âmbito dos alimentos de origem local e, as empresas estão a apoiar o reflorestamento e o comercialização do milho (MPD 2013; ver Apêndice 8.3). Estas iniciativas são apoiadas por portais de informação e fóruns empresariais (HCB 2013a, b). As empresas de mineração têm investido na formação profissional, juntamente com instituições moçambicanas, como a Universidade Eduardo Mondlane, em Maputo e o Instituto de Geologia e Minas de Moatize, para garantir técnicos qualificados e disponíveis localmente (Aaboe e Kring 2013). Houve desafios na implementação. Os funcionários do Estado referiram não estarem preparados para a rápida expansão de novos projectos na província para além das lacunas verificadas em termos de competências para gerir o processo de engajamento efectivo. A limitação em termos de incentivos e de capacidades das PMEs faz com que seja mais custo-eficaz importar os produtos que produzi-los localmente e, alguns investimentos em agro-processamento têm apresentado lentos progressos. As empresas familiares são excluídas da definição da política de "micro-empresas", embora desempenhem um papel preponderante nas actividades econômicas das comunidades desfavorecidas e com baixos níveis de educação formal (Fox e Sohnesen, 2013; entrevistas com ICs).

A economia em rápido crescimento em Tete por meio da energia, mineração e agricultura, a

confiança dos empresários e a percepção da população sobre a melhoria da sua situação

económica são aspectos positivos para a redução da pobreza. Com o actual crescimento

dependente das indústrias extractivas, de actividades que requerem muito investimento de capital,

de baixas contribuições fiscais, de fraco investimento à produção local e das desigualdades sócio-

econômicas persistentes, o bem-estar futuro dependerá do nível de diversificação das actividades

econômicas e da ligação destas à medidas que visam melhorar o valor acrescentado e aos

mecanismos que visam colmatar as desigualdades, conforme reconhecido no esboço do Plano de

Desenvolvimento Estratégico 2012-2021 para a província de Tete, como:

a. Melhorar a situação de emprego e de renda dos agregados familiares e das pequenas empresas e, investir na produção das PME, inclusive, em tecnologias e produtos que apoiem na melhoria da saúde da população;

b. Diversificar e expandir geograficamente os investimentos e agregação de valores aos sectores económicos e mercados locais, através de ligações com as cadeias de abastecimento dos grandes projectos; e

c. Melhorar as contribuições fiscais e a qualidade da despesa pública, para investir na educação de adultos e de crianças, na saúde e em outras áreas de desenvolvimento humano.

No âmbito de uma série de medidas para concretizar a intenção política de um crescimento mais inclusivo, este relatório focaliza a sua atenção naquelas que são relevantes para a agenda dos determinantes sociais da saúde e dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Nas próximas secções far-se-á uma abordagem sobre as infra-estruturas que influenciam na saúde; segurança alimentar;

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e serviços de educação, de saúde e de protecção social, áreas que foram priorizadas nos planos 2012-2021 (GdM Tete 2014).

3.5 Expansão de infraestruturas de transportes, de energia e de comunicações

O anterior investimento para o nível nacional e provincial sobre as infra-estruturas foi baixo, tanto em grande escala assim como a nível doméstico. A Avaliação do Diagnostico de Infraestruturas dos Países Africanos reportou em 2011 que Moçambique precisava de 1,7 US$ bilhões para investir anualmente nos sectores de energia, de transporte, de água e de saneamento ao longo da próxima década por forma a recuperar o atraso em relação aos outros países de baixa e média renda, numa altura em que o investimento anual (incluindo financiamento externo e privado) é de 0,7 US$ bilhão (Dominguez-Torres e Briceño-Garmendia 2011). O investimento em infra-estruturas apresentou crescimento na última década. A Tabela 3.5a resume a evolução das infra-estruturas de energia, de transportes, de comunicações e de irrigação em Tete, todos com potencial para melhorar a saúde e garantir o acesso aos cuidados de saúde de qualidade (Dominguez-Torres e Bricerio-Garmendia 2011). Esta evolução também pode aumentar riscos de saúde, nomeadamente, de reassentamento involuntário quando a terra é adquirida para a edificação de projectos; da exposição aos danos por meio de produtos químicos, poeira e ruído durante a construção das infra-estruturas; ou riscos decorrentes da redução do fluxo de água à jusante e a consequente utilização de águas residuais para a irrigação. O maior risco surge quando as infra-estruturas não são acessíveis às comunidades locais ou quando não apoiam as actividades econômicas destas. A intenção de melhorar o acesso às infra-estruturas é observada em todas as políticas. A Estratégia de Gestão de Energia de 2008-12 e o PARPA II, ambas afirmaram a intenção de fornecer energia às escolas rurais, postos administrativos e hospitais/Centros de Saúde, e energia solar aos Centros de Saúde de 6 distritos de Tete (Magoe, Marávia, Moatize, Changara, Angónia e Macanga) (MISAU et al 2013; Chambal 2010; GdM 2006). O acesso das famílias às alternativas solares e de biomassa sugeridas poderá levar muito tempo (Chambal 2010). O governo provincial pretende expandir nos próximos 10 anos, o sistema de TIC existente, (GdM Tete 2014), a Política de TIC 2000 visa aumentar o acesso do público às infra-estruturas através de serviços de TIC de base comunitária, nomeadamente, estações de rádio comunitárias e centros multimídia (Souter 2010; UNDP et al 2008; InfoAsAid 2012). Embora tenham sido usados de forma piloto pelos serviços de saúde de registros eletrônicos de pacientes HIV+, os meios eletrônicos actualmente limitam-se à compilação e envio de relatórios básicos (pessoal de comunicação da DPS de Tete 2014). Este ponto é exaustivamente abordado na Secção 5.

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Tabela 3.5a Tendências, oportunidades e desafios no desenvolvimento de infra-estrutura em Tete

Tendências Oportunidades Desafios

Energia

45% de capacidade instalada existente de energia hidroelétrica e adicionando à planificada. A província de Tete possui as maiores barragens de hidroelétrica, nomeadamente, de Mapanda Nkua, Boroma, Joyce I e Lupata II, para além de Cahora Bassa.

Bom desempenho e boa qualidade no sector, com baixos custos ocultos.

Agência específica (FUNAE) para apoiar o acesso rural ao baixo custo de energia, eletrificação e energia não ligada à rede.

Hidroelétrica a apoiar as actividades económicas; eletrificação de todas as capitais distritais, 84% de distritos ligados à rede.

Projecto de Acesso e Desenvolvimento de energia na Cidade de Tete, uma das 5 áreas urbanas priorizadas para a expansão da rede/actualização e ligações aos clientes devido à alta demanda de energia elétrica.

Hidrolátrica de Ncondezi planeja construir uma usina térmica em Moatize.

FUNAE contribui e investe em energias alternativas, incluindo, a energia solar nas escolas rurais e centros de saúde, e para telecomunicações e negócios.

Famílias acedem de forma limitada a energia: 35% da energia é exportada. Morosidade em expandir a ligação para as pessoas mais desfavorecidas/famílias em áreas rurais. Projecta-se a eletrificação de 47% de famílias sem acesso à energia elétrica até 2030.

Dependência de subvenções, empréstimos bonificados para a ligação da energia da rede à área rural.

Custo para a reabilitação das infra-estuturas desgastadas não estão abrangidas nas actuais tarifas. Investimentos em atraso sobre as linhas de transporte de energia para exportar energia das barragens de Cahora Bassa, Mphanda Nkuwa e usinas de energia movidas a carvão de Moatize.

Obras nas paredes da barragem de Kariba para evitar inundações a jusante.

Transporte

Dois tipos de transportes, e novos investimentos para reduzir os custos comerciais transfronteiriços.

Previsão de 83% de estradas em condições boas/razoáveis em 2007, embora estejam deterioradas. Receitas de taxas de combustível para fundo rodoviário dobrou para 61$ milhões até 2007. No entanto existe um défice de 80% nos custos de manutenção e reabilitação da rede viária existente.

Investimentos do sector privado reabilitando as linhas de Beira-Moatize e Moatize-Nacala.

Apoio aos mercados de exportação: um corredor ferroviário construído a partir de Moatize a Nacala via Malawi para exportação de carvão a partir de Tete.

Potencial para realizar um equilíbrio eficaz entre despesas de investimento e de manutenção do fundo rodoviário e de investimento privado, por forma a proporcionar aos residentes locais melhores opções de transporte.

Expansão das linhas ferroviárias (Moatize para Beira e para Nacala) por forma elevar o potencial de aumento do acesso aos mercados e da renda dos productores na província.

Ratificação de acordos regionais e construção de infra-estrutura regional juntamente com o Malawi.

Alta dependência de financiamento interno ou externo para a manutenção das estradas.

Má qualidade das vias rurais (40% em mau estado) e corredores oeste-leste que necessitam de alto investimento sustentado.

Produção das Mineradoras a superar de forma significativa as capacidades dos actuais transportes, e investimentos em transportes inadequados afectam negativamente o investimento e a actividade econômica.

Irrigação

Poucas áreas cultivadas equipadas com sistemas de irrigação e falta de sistemas de irrigação.

95% da actual irrigação é feita através do sector familiar/pequena dimensão.

Potencial para melhorar as terras exploradas, alargando a área irrigada por mais de 502 184 hectares de terra, o que necessita de um investimento orçado em 459 US $milhões.

Potencial para fortalecer a irrigação de pequena dimensão. Área de mineração tem um potencial de irrigação.

Poucas possibilidades de irrigar as áreas de grande dimensão

Vulnerabilidade à escassez de água também exige medidas melhoradas para a produção e armazenamento de alimentos.

Comunicações

Acesso à internet rápida devido à ligação ao cabo submarino.

Liberalização do mercado móvel com expansão de cobertura de 14% em 2000

Existem actualmente três operadores móveis a aumentar as oportunidades de redução de custos e a fornecer serviços de internet móvel.

2 cabos submarinos de fibra óptica podem acrescentar a capacidade

Internet ainda continua inacessível para grande parte do mercado nacional, e o desenvolvimento é retardado pelo elevado custo de ligações via satélite.

Lacuna no licenciamento de

20

Figura 3.6a Estrutura conceitual PAMRDC para causas de desnutrição

crónica

Fonte: RoM 2010a:18

Tendências Oportunidades Desafios

para mais de 80% em 2008 da internet e reduzir os preços. Perspectivas de maiores benefícios e redução de preços através de ligações com os países vizinhos.

outros operadores de telefonia fixa o que inibe o investimento do sector privado no sector de TIC.

Fontes: Dominguez-Torres e Bricerio-Garmendia 2011; Aaboe e Kring 2013; UNDP et al. 2008; MoEnergy 2009; Mahumane et al. 2012; Agência de Noticias, Macauhub 2014c; ADB 2011; Chambal 2010; Almeida-Santos et al. 2014

Os investimentos nas áreas de energia, transportes e comunicações em Tete podem - se tornados

acessíveis aos serviços sociais, às PMEs e aos agregados familiares - contribuir significativamente

para a melhoria da saúde da população e dos cuidados de saúde, embora estas áreas apresentem

riscos para a saúde, devido ao reassentamento involuntário, riscos derivados das construções e

das águas residuais, o controlo desses riscos mostra-se imperioso. A melhoria da água ao nível

doméstico, saneamento, gestão de resíduos e infra-estruturas de abrigo é fundamental para a

colmatação dos DSS e constitui prioridade estratégica para a província, sobretudo tendo em

consideração a fraca cobertura ao nível da província em comparação com as médias nacionais

(Ver Tabela 4.2a). A Secção 4.2 descreve minuciosamente as opções para alargar o acesso aos

serviços por parte dos agregados familiares às infra-estruturas essenciais e para controlar os riscos

para a saúde decorrentes dos projectos infra-estruturais.

3.6 Determinantes de segurança alimentar e da desnutrição crónica

Na Secção 3.2 foram descritos níveis relativamente altos de desnutrição crônica e aguda em crianças menores de 5 anos na província, com uma redução dos níveis entre 2002 e 2011/2 (Tabela 3.2a, b). Tete (e Zambézia) revelou o maior percentual de agregados familiares em situação de insegurança alimentar crónica (45%) em 2009, com mais de 26% de agregados familiares em insegurança alimentar aguda, gastando acima de 45% de suas despesas mensais com a alimentação (PMA 2010; 2014A). Na pesquisa nacional sobre nutrição realizada em 2013, os dados de nível distrital não estavam patentes (RdM Ministério da Agricultura 2014). Facto que corrobora para uma diferença significativa nas acções de planificação no âmbito da segurança alimentar. Os altos níveis de diarreia em crianças, malária e TB em adultos, em Cahora Bassa, Magoe e Cidade de Tete demandam por maior foco em nutrição nestes distritos, embora as taxas de caloria ajustadas aos níveis de pobreza na Cidade de Tete, Marávia, Mutarara e Zumbo necessitem de maior atenção nestes locais. A realização de um inquérito nutricional que forneça dados distritais da província para orientar o processo de planificação é fundamental.

Segurança Alimentar - ter acesso a qualidade e quantidade de alimentos suficientes de forma social e culturalmente aceitável – é um factor determinante para a melhoria da saúde da população na província. A insegurança alimentar é sazonal, com maior estresse entre Outubro e Janeiro (fim da estação de seca e plantio) (RdM 2010a, 2012). Figura 3.6a mostra a estrutura conceitual usada no Plano de Acção Multissectorial para a Redução da Desnutrição Crónica em Moçambique 2010-2020 (PAMRDC). O plano visa reduzir a desnutrição crónica em crianças <5 anos para 30% em 2015 e para 20% até 2020 (RdM 2010a). O plano prioriza crianças menores de 2 anos (devido ao seu risco e às consequências sociais e de saúde negativamente irreversíveis decorrentes da desnutrição); crianças <5 anos (devido aos seus altos níveis de adoecimento, de mortalidade e de desnutrição crónica); adolescentes do sexo feminino e, mulheres grávidas e lactantes.

21

A estrutura conceitual destaca as causas imediatas da doença e da dieta inerentes aos foctores de acesso aos alimentos, aos cuidados materno-infantis, à água, ao saneamento e aos serviços de saúde, e destaca também as causas socio-económicas inerentes a esses factores. Os determinantes de Tete são mostrados na Tabela 3.6a no verso. O PAMRDC nacional, implementado através do Secretariado Técnico de Segurança Alimentar e Nutricional (SETSAN), aborda as causas básicas e essenciais à ligação com outras estratégias, como a Estratégia de Segurança Alimentar e Nutricional (ESAN II), o Plano Integrado para a realização dos ODMs 4 e 5 e, a Estratégia Nacional Multi-Sectorial para o HIV e SIDA (RdM 2010a; Ferrão 2014). A província de Tete foca nos mesmos grupos sociais prioritários conforme no plano nacional e abrangendo todos os distritos.

A desnutrição crônica é alta na província de Tete, com os seguintes principais determinantes de

insegurança alimentar:

a. Causas imediatas, consumo inadequado de nutrientes, infecções prevalentes e gravidez precoce.

b. Causas essenciais, falta de acesso para/consumo de alimentos nutritivos; fracos cuidados das crianças, dos adolescentes e jovens; acesso limitado aos cuidados de saúde, e fraco acesso a água e saneamento melhorados. Outros factores abordados neste relatório envolvem o uso nocivo de álcool, falta de armazenamento e processamento de alimentos; pressões de terras e perda da bio-diversidade que influência na produção variada de alimentos.

c. Causas básicas, baixo nível de alfabetização de adultos, elevados níveis de pobreza e desigualdades de gênero. Outras secções do relatório abordam com exaustão que o problema da limitada irrigação, do regime das chuvas, da limitação no processamento de alimentos a nível local, da situação precária de emprego, e do trabalho infantil também podem contribuir para a insegurança alimentar.

Uma compreensão mais clara sobre a distribuição espacial da desnutrição e dos factores

determinantes à insegurança alimentar seria conseguida através de uma pesquisa que fornecesse

dados de nível distrital. A melhoria da segurança alimentar e nutricional é fundamental no âmbito

das acções da DPS de Tete nos próximos cinco anos, através da promoção da melhoria do

aleitamento materno e dos padrões alimentares e identificação das causas da desnutrição crônica

e apresentação de evidências e contribuições para alavancar as acções intersectoriais sobre a

alfabetização, desigualdade de gênero, produção de alimentos, causas de armazenamento e

processamento, conforme abordado na Secção 4.3.

Tabela 3.6a: Determinantes da insegurança alimentar e intervenções para a melhoria

Determinantes para

insegurança alimentar

Intervenções recomendadas pelo PAMRDC Intervenções e lacunas em

Tete (i)

DETERMINANTES IMEDIATOS

Em Moçambique: baixo

consumo de nutrientes;

dietas de baixa qualidade

(diversidade, quantidade);

baixos estoques de

alimentos domésticos,

produção instável devido às

catástrofes naturais,

escassez de chuva);

infecções parasitárias; HIV

/SIDA, tuberculose, ITSs e

outras doenças.

Em Tete: consumo

inadequado de nutrientes,

consumo de xima branca;

altas taxas de doenças

inoficiosas (malária,

diarreia); gravidez precoce.

Suplemento de ferro e fólico para as meninas adolescentes (10-19 anos); Suplementos trimestrais enriquecidos de nutrientes para todas as crianças entre 6-59 meses; Suplementos de vitamina A para mulheres durante o pós-parto e crianças dos 6-59 meses.

Desparasitação de adolescentes, mulheres grávidas e lactantes; crianças dos 11-59 meses; suplementos de micronutrientes semanais para mulheres grávidas/lactantes pelos APEs (*) e a partir dos serviços próximos.

Malária intermitente presuntivo

Tratamento, redes tratadas na gravidez

O tratamento de mulheres HIV+, ITS (*)

Teste de sal caseiro para iodização por parte dos APEs para as mulheres grávidas e lactantes.

Pacote básico - amamentação

exclusiva até 6 meses,

suplementação com vitamina A

e ferro para/e desparasitação da

mulher gravida, puérpera e

crianças, planeamento familiar.

6 meses de suplementos

alimentares para mulheres

grávidas.

Lacunas: cobertura incompleta

de desparasitação e

suplementos de vitamina A em

crianças e mulheres.

Intervenções de base

comunitária sobre as causas da

doença; abordagem da

preferência por xima.

DETERMINATES ESSENCIAIS

22

Determinantes para

insegurança alimentar

Intervenções recomendadas pelo PAMRDC Intervenções e lacunas em

Tete (i)

Em Moçambique: Limitado

poder de compra (dinheiro,

acesso ao mercado); custos

dos alimentos; práticas de

cuidados para bebés e

crianças, exemplo,

amamentação exclusiva até

aos 6 meses, alimentação

complementar (número,

qualidade das refeições);

acesso aos serviços de

saúde, água e saneamento

Em Tete: Mudança ou

disponibilidade limitada de

alimentos nutritivos; défices

de segurança alimentar

devido a limitação de água

limpa; e fraco

armazenamento de

alimentos. Amamentação,

práticas de higiene, início

precoce da actividade

sexual; Fraca literacia sobre

a saúde. Défices de acesso

aos cuidados de saúde,

SSR, contraceptivos, água e

serviços de saneamento

Educação e conscientização para a saúde especialmente para os adolescentes fora da escola, por APES; sobre o casamento precoce; gravidez, sal iodado, banheiros, práticas de higiene

Aconselhamento e métodos contraceptivos para adolescentes por meio de Centros de Saúde, SAAJs e APEs.

Educação nutricional nas escolas, na comunidade.

Métodos contraceptivos e aconselhamento nas unidades sanitárias para o controlo de espaçamento entre os nascimentos.

Controlo de ganho de peso durante a gravidez através dos cuidados pré-natais e aconselhamento.

Aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses pelos centros de saúde, APEs, grupos de mães.

Cumprimento do Código de Comercialização de Substitutos do Leite Materno

Melhoria de processamento e armazenamento de alimentos.

Transferência de renda (dinheiro) aos agregados familiares desfavorecidos que tenham com adolescentes, crianças ou mulheres grávidas e lactantes.

Apoio financeiro, subsídios e assistência técnica para a criação de pequenos animais especialmente para mães adolescentes.

Cultivo de laranja, batata-doce e

moringa; Reparação de bombas

de água; hortas escolares;

piscicultura; criação de coelhos

e moagem de cereais;

operacionalização de rádio

comunitária; criação de grupos

mães modelo e disponibilização

de dinheiro para programas de

trabalho; projectos de moagem

de cereais (Tabela 3.7d).

Promoção do aleitamento

materno exclusivo; proposta de

criação de +70 pisciculturas de

pequenas e médias dimensões

Lacunas: Engajar a

comunidade no início do

processo de planificação;

conscientizar sobre as diretrizes

para a criação de coelhos;

compra local de mudas. Uso de

experiencia local para a

construção de represas de

peixe. Fraca materialização e

sustentabilidade das hortas

escolares. Financiamento para a

reparação de poços; Opção de

armazenamento de alimentos

para uso doméstico.

DETERMINANTES BASICOS

Em Moçambique: Pobreza,

baixos níveis de alfabetização

de adultos, desigualdade de

gênero e educação; baixo

foco em empresas familiares

Em Tete: baixos níveis de

alfabetização de adultos,

Mulheres a frequentar o

ensino secundário, pobreza e

desigualdades de género;

evolução econômicas que

superam medidas para

alargar benefícios

Investigar e promover a produção de alimentos com alto valor nutritivo através de sistema de extensão agrária

Aumentar a disponibilidade de alimentos enriquecidos com micronutrientes essenciais do mercado (criação de Comitê Nacional e de regulamentos para a fortificação de alimentos)

Aumentar a disponibilidade de sal iodado de boa qualidade no mercado através da regulação e apoio aos productores

Alfabetização de adultos,

programas de patrocínio às

escolas, educação nutricional;

uso do Fundo Catalítico para o

Desenvolvimento e Inovação

para melhorar o agro-

processamento; uso do Fundo

de Desenvolvimento Distrital

para promover a produção de

alimentos; Projecto de

desenvolvimento de Agro-

comércio para fortalecer as

redes do revendedor.

Lacunas: apenas 17% dos

beneficiários dos FDDs são do

sexo feminino; Fraco

processamento e opções de

armazenamento

Fontes: RdM 2010a; RdM MAAS 2014; Roma Tre 2007; Ferrão 2014; INE 2011; Pessoal de comunicação da DPS 2014; IFDC 2012; (*) Infeções de Transmissão Sexual (i) Actividades iniciadas em Angónia e Tsangano actualmente obrem todos os distritos, mas não a todas as pessoas afectadas nestes distritos. (**) APE= Agentes Polivalentes Elementares FDD= Fundo de Desenvolvimento Distrital. 3.7 Desenvolvimento social, educação e proteção social

Desenvolvimento Humano: Apesar de registar melhorias desde 1990, Moçambique está abaixo da média Africana no concernente ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (PNUD 2013, Tabelas 3.7a, b). Tabela 3.7a: Dados mais recentes sobre o desenvolvimento social Moçambique e Tete 1996-2013

Indicador Ano Moçambique Tete % Variância

23

Figura 3.7a: Dotações orçamentais per capita para educação por província

2014

Source: FDC et al 2014a:10

Tete vs. Moç.

Índice de Desenvolvimento Humano (i) 2008/9 0.466 0.422 -9

Taxa de Alfabetização de Adultos (> 15 anos) 2011 40.2 23.8 -41

% de mulheres dos 15-24 que são alfabetizadas 2008 47.2 25.5 -46

Pessoas (6-12 anos) matriculadas no ensino primário

2011 74 64 -14

Rácio de frequência escolar entre crianças 6- 12 anos

2008/9 81 69 -15

Taxa de conclusão do ensino primário 2008/9 15.3 5.3 -65

% de crianças dos 13-17 anos que frequentaram o ensino secundário

2008/9 20.7 12.2 -41

Taxa de conclusão do ensino primário - raparigas 2010/11 4.8 2.8 -42

Taxa de conclusão do ensino primário - rapazes 2010/11 7.8 5.0 -36

Raparigas: rácio de rapazes no ensino primário 2008/9 0.89 0.95 +6

Alunos/professores no ensino primário EP1 2012 63 62 -2

Alunos/professores no ensino secundário EP2 2012 33 37 -12 Fontes: UNICEF 2013; INE et al 2005; 2013; INE 2004; 2010b; 2012a,b; UNDP et al. 2008; DPEdC 2014; GdM et al. 2010 (i) Para permitir as comparações usou-se o modo de cálculo do IDH de 2012

Tabela 3.7b: Tendências temporais nos indicadores de desenvolvimento social Moçambique,

Tete, 1996-2012

Ano 2002/3 2007 2008/9 2011/2012

Índice de Desenvolvimento Humano - Moçambique (i) 0.282 0.466

Índice de Desenvolvimento Humano - Tete 0.284 0.422

Alunos/professores no ensino primário EP1 - Moçambique 58 74

Alunos/professores no ensino primário EP1 - Tete 54 70

Alunos/professores no ensino primário EP2 - Moçambique 40 41

Alunos/professores no ensino primário EP2 - Tete 34 37 Fontes: INE et al 2005; 2013; INE 1999; 2004; 2010b; 2012a,b; PNUD et al. 2008; DPEdC 2014 (i) Para permitir as comparações usou-se o modo de cálculo do IDH de 2012

Os níveis mais baixos desigualdades de Moçambique ajustaram o IDH para 0,277 em 2013 o que reflecte desigualdades em termos de esperança de vida, renda e educação. A desigualdade de gênero contribuiu para esse quesito, com um índice de desigualdade de gênero (com base na mortalidade materna, fecundidade na adolescência, assentos parlamentares ocupados por mulheres, acesso das mulheres ao ensino secundário e emprego) em 0,657 e Moçambique posiciona-se em terceiro lugar após 149 países (PNUD 2014). Em 2008/9, Tete possuía o IDH mais baixo e com um ritmo lento para a sua melhoria em relação ao país no geral (Tabelas 3.7a,b).

Educação: os níveis de alfabetização de adultos em Moçambique são relativamente baixos, mas com sinais de melhoria. Sendo significativamente mais baixos na província de Tete, onde variaram de 46% em Cahora Bassa para 16% em Zumbo, em 2005 (MISAU e TARSC 2010, Tabela 3.7a; Tabela 8.1). A demanda pela educação é alta, mas os recursos públicos destinados ao sector, de 5% do PIB em 2006, estavam abaixo da média dos países em desenvolvimento. Tete apresenta as taxas mais baixas de indivíduos matriculados e dos que frequentam o ensino primário e, apresenta também taxas extremamente baixas de indivíduos com conclusão do ensino primário de 5%, e ainda mais baixas em raparigas, em 2,8% (Tabela 3.7b). Apesar de ter sido uma das províncias com os resultados

24

dos ODM na componente de educação mais fracos, juntamente com Nampula e Cabo Delgado, Tete foi a província com menor dotação orçamental per capita do país (Figura 3.7a). Facto que remete para a necessidade de uma maior equidade na distribuição do orçamento da educação (FDC et al. 2014A). O mesmo é verificado mais adiante sobre a área da saúde, embora, estes sejam os sectores-chave que garantiriam um amplo ganho social no crescimento económico da província. Mostra-se necessário, ao nível nacional, a realização de uma análise de lacunas sobre as despesas de capital e a integração dos défices na consecução dos resultados-chave de educação (alfabetização de adultos, conclusão do ensino primário e secundário e igualdade de gênero) na alocação recorrente dos recursos (FDC et al. 2014A). Ademais, visto que o orçamento central foi descentralizado de nível provincial para distrital desde 2007, a parcela relativa aos distritos aumentou de 8% para 45%, com isto, deve-se ter em atenção também à análise de lacunas e equidade na distribuição dos recursos a partir do nível central para o distrital (MoED 2012, FDC et al. 2014A). Os indicadores de educação na província são os mais fracos em relação aos do país em geral. A disponibilidade de professores, tanto para as escolas de EP1 assim como de EP2, embora tenha-se registado melhorias desde 2002/3, as mesmas não foram significativamente diferentes entre Moçambique e Tete, de modo que a província, por si só, não conta para as grandes diferenças dos matriculados e dos que concluíram. Não houve nenhum reporte documentado de factores que influenciaram nas disparidades entre Moçambique e Tete, facto que merece uma investigação mais aprofundada. Uma série de factores foram identificados de forma geral como sendo os que limitaram a conclusão, nomeadamente, a falta de professores e as barreiras relativas aos custos (em especial para o ensino secundário, que não é gratuito) (MED 2012). O baixo financiamento total pode ter enfraquecido a qualidade da educação. Em Tete, a disponibilidade de escolas primárias e a densidade de professores é maior em Zumbo e Chiúta e menor na Cidade de Tete e Mutarara. A paridade de gênero na educação foi maior em Marávia e Zumbo e menor em Mutarara (Ver Tabela 8.4).

O fluxo de população para a província aumenta a pressão sobre o sistema de ensino. Algumas empresas de mineração (Vale, Rio Tinto) têm desempenhado um papel preponderante na resolução das demandas e do reassentamento devido à aquisição de terras, através da construção de novas escolas primárias e secundárias (HRW 2013). Por seu turno, o plano estratégico para o sector propõe colmatar as deficiências de competências através de formação profissional e vocacional, incluindo o desenvolvimento de habilidades da força de trabalho para os sectores-chave, como, a mineração e energia (ADB 2011; MED 2012). Este ponto é amplamente abordado na Secção 4.5.

Com a educação como um DSS Importante - 'uma vacina social'- os fracos resultados e as

desigualdades de género observados na educação são uma limitação significativa para a melhoria

da saúde na província, facto que emperra a cobertura da literacia em saúde e promoção da saúde;

as intervenções de saúde escolar, nomeadamente, hortas escolares, vacinação, desparasitação e

suplementos de micronutrientes, e benefícios de água e saneamento melhorados nas escolas

(MED 2012; Ferrão 2014). A melhoria da equidade nas dotações orçamentais para a educação, a

partir do nível central (através da análise de lacunas e alocações para apoiar os resultados)

apoiaria as propostas do Plano Estratégico para a Educação e Cultura 2006-2010/11 a melhorar a

alfabetização de adultos e a matricular e reter os alunos, especialmente as raparigas (MED 2012).

Os ICs ressaltaram ainda o fortalecimento da colaboração entre os sectores de saúde e de

educação em Tete, nos próximos cinco anos, a: incorporar a temática de gênero e de saúde nos

currículos escolares; fornecer aconselhamento sobre SSR, fornecer serviços e literacia em saúde

por forma a reduzir a gravidez na adolescência e casamentos prematuros; e organizar

acomodações separadas (de rapazes e de raparigas) a fim de salvaguardar as adolescentes do

sexo feminino que ingressam para as escolas secundárias (IC Direcção de Educação e Cultura de

Tete 2014). Os dados demográficos e de saúde nas Secções 3.1 e 3.2 confirmam a relevância

destas medidas para a melhoria da saúde.

Protecção social: As desigualdades inerentes a economia de duas velocidades como a de Tete implicam diversos níveis de segurança social e de renda, conforme mencionado nas secções

25

anteriores (Mosca e Selemane 2011; Aaboe e Kring 2013). Tete apresenta uma proporção ligeiramente menor de agregados familiares chefiados por mulheres e uma menor de crianças vulneráveis, se comparado com o país no geral (Tabela 3.1a), com Changara, Chiúta e Marávia apresentando a proporção mais elevada de agregados familiares chefiados por mulheres (Tabela 8.1). Os idosos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com doenças crônicas; crianças órfãs e vulneráveis; pessoas em insegurança alimentar, pessoas desnutridas e sazonalmente vulneráveis, mulheres em agregados familiares chefiados por mulheres e em áreas rurais e pessoas vivendo com HIV foram todos identificados como necessitando de alguma forma de proteção social (RdM 2012; ADB 2011; Banco Mundial 2012). O direito à segurança social é garantido a todos os moçambicanos nos termos do artigo 95 da Constituição da República e da Lei nº 5/89. Desde 2007, o Governo tem procurado estabelecer, inclusive por lei, um sistema de proteção social estruturado (a ENSSB) através de diversos sectores por forma a garantir a prestação de segurança social obrigatória, complementar e básica. Esta proteção é prestada com base nos princípios fundamentais de aliviar a pobreza absoluta, garantir a subsistência de pessoas incapazes para o trabalho, garantir a sobrevivência dos membros da família do trabalhador, em caso de morte. Tudo dentro das limitações de recursos disponíveis (RDM de 2012). As medidas envolvem:

Assistência social directa que é prestada através de transferências de renda aos mais necessitados e aos incapazes de trabalhar por meio de um programa de transferência de renda e um programa de subsídio de alimentos gerido pelo Ministério da Mulher e Acção Social (MMAS);

Acção Social para a Educação, através da provisão de alimentos às escolas por forma a incentivar a frequência dos alunos;

Acção Social para a Saúde, através da promoção para o acesso aos cuidados de saúde básicos por parte dos grupos vulneráveis; e

Acção Social Productiva, através da melhoria do acesso à oportunidades de emprego através de trabalhos públicos e fundos sociais dos órgãos governamentais (como, Ministério de Planificação e Desenvolvimento, de Obras Públicas, de Agricultura e de Trabalho) capazes de apoiar a problemática de emprego (RdM 2012; Banco Mundial 2012).

O Apêndice 8.7 descreve os vários programas de assistência social directa e suas restrições. O programa de transferência de renda (Programa de Subsídio Social Básico, PSSB) foi expandido rapidamente para atingir domicílios extremamente necessitados, os quais não dispõem de nenhum adulto capaz de trabalhar. Não se trata, de cobrir todos os necessitados. Os critérios de elegibilidade não são uniformes entre os distritos e observa-se uma falta de conhecimento sobre os procedimentos que embarreiram os beneficiários elegíveis de aceder a assistência, como é o caso de pessoas portadoras de deficiência. Os profissionais de saúde, responsáveis por certificar o estado clínico de pessoas portadoras de deficiência são acusados de não comunicar de forma eficaz com o Instituto Nacional de Acção Social (INAS) e verifica-se uma fraca abrangência de doentes crônicos e crianças vulneráveis (Sepúlveda 2014). Embora a segurança social e as acções coordenadas entre os sectores e instituições determinem uma base para a expansão de forma progressiva, os diversos programas e critérios de elegibilidade poderão confundir as pessoas desfavorecidas ou as com baixo nível de alfabetização (Sepúlveda 2014). O MICS 2008 trouxe à evidência que 22% de agregados familiares com crianças órfãs ou vulneráveis receberam algum tipo apoio formal de assistência à criança, para apoiar no acesso à educação, através de material ou apoio monetário e assistência médica. No entanto, apenas 20% de crianças do quintil de riqueza mais baixo (primeiro quintil) é que beneficiaram deste apoio, em comparação com 27% e 17% do quarto e quinto quintil (mais ricos) respectivamente (INE e UNICEF 2009).

A evidência revela a necessidade de harmonizar e simplificar os programas de proteção social, e

os critérios de elegibilidade por forma a garantir o livre acesso de pessoas desfavorecidas aos

serviços de educação e de saúde nas abordagens de protecção social, incluindo o livre acesso de

alimentos e de tratamento de pessoas desnutridas HIV+ ou com TB (RdM 2012). Os profissionais

de saúde nos seus locais de trabalho e ao nível da comunidade desempenhariam o papel de

identificar e encaminhar pessoas vulneráveis, aumentar a necessidade de mapeamento social,

registar crianças e/de agregados familiares e pessoas vulneráveis (conforme abordado na Secção

3.1) e encaminhar de forma eficaz as pessoas elegíveis à outros serviços.

26

Figura 3.8a. Distribuição espacial dos serviços de saúde,

Província de Tete

Fonte: MHI 2013

3.8 Recursos para os serviços de saúde, cobertura e distribuição

Os serviços de saúde desempenham um papel necessário, mas não suficiente, na eliminação destes DSS e na melhoria da equidade em saúde. Os determinantes das desigualdades sociais em saúde são verificados maioritariamente fora do sistema de saúde, porém, o acesso inadequado aos serviços de saúde pode agravar as desigualdades sociais em saúde, conquanto, os sistemas de saúde têm a missão principal de garantir a saúde da população. A Constituição da República reconhece o direito de acesso aos serviços de saúde que protege e apoia as pessoas a manterem a sua saúde, que protege as pessoas do adoecimento e que ameniza o seu sofrimento em caso de doença (RdM 1990: artigo 116). Os sistemas de saúde contribuem para aumentar a expectativa de vida e reduzir as desigualdades em saúde, através de serviços de prevenção e de promoção da saúde por forma a melhorar o acesso dos grupos sócio-economicamente desfavorecidos e por forma a garantir que os serviços prestados são necessários, aceitáveis e acessíveis para grupos marginalizados (Loewenson e Whitehead 2012).

O Serviço Nacional de Saúde – sector público [SNS] é o provedor dos serviços de saúde mais abrangente em Moçambique e em Tete, tanto geograficamente assim como tecnicamente, com um pequeno sector privado com fins lucrativos, um sector sem fins lucrativos e um de Medicina Tradicional (PMT) (MISAU 2014). Tete tem uma densidade de Centros de Saúde e Hospitais dez vezes menor por 1 000 pessoas em relação a média nacional, e sua densidade populacional por unidade sanitária aumentou no período entre 2008 e 2011 (Tabela 3.8a). Tabela 3.8a: Dados sobre o sistema de saúde mais recentes, Moçambique e Tete, 1996-2013

Indicador Ano Moçambique Tete

% Variância Tete vs Moç.

Centros de Saúde (nível 1) / 1000 pessoas 2012 1 377 103

Hospital (nível 2) / 1000 pessoas 2012 42 3

Habitantes/ Unidade Sanitária 2013 16 862 21 704 +29

Camas/1 000 habitantes 2013 1.37 0.66 -52

% de evolução nos habitantes/unidade 2009-2013 2013 9 31 +244

Habitantes / pessoal técnico 2013 1 341 1 453 +8

Médicos / 100 000* 2012 2.6 0.03

Enfermeiros/ 100 000 2012 na 0.17

Utilização dos serviços por pessoa 2013 3.32 2.49 -25

Consultas por pessoa 2013 1.24 0.87 -29

% de pessoas que buscaram os serviços do posto de saúde

2013 28.1 14.7 -48

% de pessoas que buscaram os serviços do centro de saúde

2013 50.0 70.6 +41

% de pessoas que buscaram os serviços do hospital 2013 12.7 9.0 -29

% de pessoas que buscaram os serviços da clinica privada 2013 1.1 0.3 -73

% de crianças <1 ano imunizados para TB 2011 91.1 88.7 -4

% de crianças <1 ano com imunização completa 2011 64.1 58.0 -10

% de pessoas com reação de Pentavalente 1-3 (%PV1- %PV3)

2010/11 15.1 9.0 -40

% de crianças <5 anos com febre tratadas para malária 2011 29.9 16.8 -44

% de crianças <5 anos dormindo na rede mosquiteira 2011 32.0 29.9 -7

% de mulheres com 1 CPN (para DDS – nascimentos nos três anos anteriores ao inquérito)

2011 90.6 90.1 -1

% de mulheres com 4 CPN 2008 49.5 na

% de mulheres tiveram parto através de profissional de saúde capacitado para o efeito

2011 54.3 51.7 -5

27

% de mulheres grávidas aconselhadas e testadas para HIV

2008 46 39 -15

% de mulheres 15-49 anos em alguma relação que usam contraceptivos

2011 11.3 15.1 -35

% de necessidades não satisfeitas de planeamento familiar

2011 28.5 26.4 -35

Fontes: DPS de Tete 2005; 2013c; INE et al. 2005; 2013; MISAU et al 2010; INE e UNICEF 2009; INE 2003; 2010a; 2011, 2012a; Gaspar et al 1998; UNICEF 2013; MISAU 2014, 2014b; UNFPA 2011; RdM 2010, OMS 2015 * 2008 Nível nacional

Tabela 3.8b: Tendências temporais nos indicadores do sistema de saúde, Moçambique, Tete,

1996-2012 Ano 2002/3 2007 2008/9 2011/2012

Centro de Saúde (nível 1) / 1000 pessoas Moçambique 1 260 1 377

Centro de Saúde (nível 1) / 1000 pessoas Tete 99 103

% de Crianças <1 ano imunizado para TB Moçambique 79.4 86.7

% de Crianças <1 ano imunizadas para Tete 88.3 88.7

% de Crianças <1 ano com imunização completa Moçambique 42.8 45.7

% de Crianças <1 ano com imunização completa Tete 55.0 58.0

% de crianças <5 anos com febre tratada para malária Moçambique 37 29.9

% de crianças <5 anos com febre tratada para malária Tete 32 16.8

% de crianças <5 ano dormindo dentro da rede mosquiteira Moçambique

42 38.9

% de crianças <5 anos dormindo dentro da rede mosquiteira Tete 23 35.4

% de mulheres que tiveram parto através do profissional de saúde capacitado para o efeito - (para DDS – nascimentos nos três anos anteriores ao inquérito)

Moçambique 47.7 55.3 56.1

Tete 46.8 53.4

% de necessidades não satisfeitas de planeamento familiar Moçambique

18.4 28.5

% de necessidades não satisfeitas de planeamento familiar Tete 20.3 26.4

% de mulheres 15-49 anos que usam métodos de contraceptivos modernos em Tete (i)

23.0 15.1

Fontes: DPS de Tete 2005; 2013c; INE et al. 2005; 2013; MISAU et al 2010; INE e UNICEF 2009; INE 2003; 2010a; 2011, 2012a; Gaspar et al 1998; UNICEF 2013; MISAU 2014, 2014b (i) Os resultados do inquérito provincial da DPS em 2014 indicaram que a taxa de prevalência dos contraceptivos aumentou para 48.5% em mulheres dos 15-49 anos, como resultado da promoção da saúde e melhoria da prestação dos serviços, utilizados para limitar o tamanho da família, ao invés de adiar a gravidez (GdM Tete 2014c).

Tete têm 22 centros de saúde de nível I, 83 unidades sanitárias de nível II/III e três hospitais rurais (MHI 2013; Figura 3.8a). Os centros de saúde de nível I oferecem serviços essenciais de atenção primária, (por meio de centros de saúde e postos de saúde), as unidades sanitárias de nível II prestam os primeiros cuidados de referência para os hospitais distritais e, o nível III comporta hospitais provinciais que realizam cuidados curativos mais especializados e atendem referências dos níveis I e II. O Hospital de Tete é a única unidade sanitária terciária da província. Os distritos de Angónia e de Tsangano comportam as maiores densidades populacionais por unidade sanitária e Magoe e Zumbo as menores (ver Tabela 8.6). Ao Oeste (infra-estruturas) e Nordeste (densidade populacional) da província parece albergar infra-estruturas mais precárias. Os défices de cuidados primários podem levar à sobrecarga dos serviços de referência (MISAU 2014). A descentralização em curso implica que os fundos públicos atribuídos pelo Ministério das Finanças para a saúde sejam atribuídos directamente aos governos provinciais, DPS, hospitais provinciais e, indirectamente, através dos governos provinciais (DPPF) aos governos distritais que, em seguida, alocam-nos aos sectores, como é o caso dos serviços distritais de saúde, Mulher e Acção Social (Serviços Distritais de Saúde, Mulher e Acção Social - SDSMAS). O nível central é responsável pela compra de medicamentos, equipamentos e por fazer alguns investimentos de capital do sector público. O nível provincial é responsável pela compra de maiores volumes de equipamentos e materiais para os distritos, pelos custos operacionais da DPS em si, pelas instituições de formação e pelos serviços de saúde da Cidade de Tete, com excepção do hospital provincial. O nível distrital é responsável pelas despesas operacionais dos serviços dos níveis I e II (MISAU 2014). O pessoal clínico é designado pelo MISAU nível central, porém, o orçamento para os funcionários são provenientes dos fundos alocados pelo Ministério das Finanças aos níveis

28

provincial e distrital (MISAU 2014). Os limites orçamentais alocados aos secretariados distritais pelos DPPF são definidos pelo governo provincial (MISAU 2014), embora os parâmetros específicos de financiamento utilizados para este pressuposto em Tete não estivessem disponíveis. Sobre a alocação central dos fundos do PROSAÚDE (Fundo Comum de Apoio ao Sector da Saúde) reportou-se ser baseada numa fórmula que contempla diversas necessidades das províncias e dos distritos (MISAU 2014). Os serviços distritais de saúde reportam ao secretariado do governo do distrito local e à DPS. A descentralização e a alocação do orçamento através do DPPF e do governo local oferece oportunidade para uma coordenação intersectorial, mas também afirma a necessidade de fortalecer a comunicação entre o DPPF, a DPS e os SDSMAS sobre os critérios e sobre a planificação para dotações orçamentais e planos de despesa, para o alinhamento dos recursos às necessidades e objectivos e para a coordenação dos programas em todos os distritos da província.

A cobertura é influenciada pela falta de profissionais de saúde, de medicamentos e da eficácia na prestação dos serviços. O Sector saúde de Tete tinha um total de 2.464 funcionários em 2014, com 52 médicos, 381 enfermeiros e 269 profissionais de saúde materno-infantil (DPS de Tete 2014e). A densidade de médicos melhorou em todos os distritos desde de 2005, com pelo menos um médico por distrito até 2010 (Tabela 8.6; GdM Tete 2014). Apesar dessa melhoria, a densidade de médicos, de enfermeiros e de pessoal de saúde materno-infantil em Tete, com excepção da Cidade de Tete é menor em relação a sugerida pelos padrões da OMS ou do MISAU, as maiores carências são observadas em Tsangano e Macanga e menores na Cidade de Tete e Cahora Bassa (Tabela 8.6). A província precisaria de mais 46 médicos, 175 enfermeiros e 118 profissionais de saúde materno-infantil para colmatar o défice em relação aos padrões do MISAU. A disponibilidade de medicamentos também está abaixo dos níveis desejados e com grande variação entre os distritos (Tabela 8.6). A disponibilidade de medicamentos para o tratamento de doenças da infância apresentou-se mais baixa em Angónia, Changara e Macanga e mais elevada em Chifunde, Chiúta, Mutarara e Tsangano. A disponibilidade de medicamentos para os cuidados de emergência obstétrica foi mais baixa em Magoe e mais elevada em Marávia. Os distritos de Angónia e Changara apresentaram as disponibilidades de medicamentos mais fracas no geral. Os distritos mais remotos ou os com menor número de profissionais de saúde não apresentaram necessariamente as mais fracas disponibilidades de medicamentos, e, posto isto, seria importante perceber as razões que concorreram para as grandes variações na disponibilidade de medicamentos. A província enfrenta os seguintes cenários: infra-estruturas em péssimas condições, falta de pessoal e de medicamentos em relação as médias nacionais, e com variabilidade significativa entre os distritos. Foram realizadas 0,87 consultas de cuidados de saúde/habitante, o que mostra que a utilização dos serviços na província está muito abaixo da média nacional de 1,24 consultas de cuidados de saúde/habitante, e as taxas de utilização são 25% menores se comparadas com as médias nacionais (MISAU 2014b). Tete apresenta a maior proporção de consultas realizadas nos centros de saúde em relação aos hospitais se comparado com todo o país, facto que acarretaria benefícios pró-desfavorecidos se os serviços de saúde fossem prestados de forma eficaz na atenção primária. No entanto, a Tabela 3.8a mostra também que Tete possui a menor cobertura em relação ao cenário nacional no que diz respeito a vários indicadores-chave de desempenho dos serviços de controlo de doenças e de saúde materno-infantil, e lentas melhorias na cobertura de imunização contra TB e partos assistidos 2003-11.

29

Figura 3.8c. Dotação orçamental provincial para a saúde vs. Indicadores de

saúde da criança 2014

Fonte: FDC et al. 2014c

Figura 3.8b. Evolução de contactos de partos, de vacinações e de saúde materno-infantil realizados (SMI),

Tete 2009-2013

Fonte: MISAU 2014b

Legenda: verde representa melhoria, verde escuro melhoria acima de 50% e vermelho representa redução

Foram registados os seguintes progressos: aumento da prevalência contraceptiva para uma cobertura de 48,5% em 2014, após a sua redução em 2002-2011 (GdM Tete 2014c; Tabela 3.8B). Cobertura de 90% de uma consulta de CPN, a província está perto da meta dos ODM de 95% de cobertura. A percentagem de partos assistidos por pessoal qualificado, de 52% segundo o inquérito demográfico e de saúde de 2011 ainda continua abaixo da meta dos ODM em 66%, embora um pequeno inquérito realizado em 2014 na província de Tete revele que os níveis actuais podem estar mais elevados (INE et al 2013; 2014c GdM Tete). Os dados da DPS revelam uma alta (80%) cobertura de vacinação obrigatória para as crianças e baixa (8%) reacção de pentavalente em 1-3 (Tabela 8.6). Os dados populacionais indicam uma cobertura muito menor de apenas 58% de imunização completa contra 64% a nível nacional em 2011 (INE et al 2013). A cobertura de partos e de vacinação apresentou melhorias em todos os distritos no período de 2009-2013, porém todos os contactos SMI não (Figura 3.8b).

Os serviços de saúde podem proteger contra os baixos custos decorrentes dos problemas de saúde. Embora os grupos vulneráveis, nomeadamente, mulheres grávidas, crianças e idosos estejam isentos de pagamento de medicamentos, existem relatos de que estas isenções nem sempre são aplicadas em Moçambique (Sepúlveda 2014). O que demandaria por uma monitoria em Tete sobre a frequente má aplicação destas isenções visto que os serviços são subfinanciados (EQUINET SC 2012). Os serviços de prevenção protegem contra os custos decorrentes dos problemas de saúde, com uma evidência positiva registada no rápido aumento de crianças que dormiam numa rede mosquiteira entre 2008 e 2011 em relação aos níveis nacionais e a associada redução de casos de malária, abordado na Secção 3.2 (Tabela 3.8a). As intervenções de prevenção não somente anulam os DSS, mas também podem reduzir a pressão sobre os serviços curativos, facto importante num contexto com recursos limitados. Entre 2009 e 2013, os serviços preventivos assim como curativos na província registaram progressão (25% e 34%, respectivamente), embora com um progresso significativo nos cuidados curativos (MISAU 2014b). O alcance de uma maior equidade tanto nos serviços de prevenção assim como de tratamento

30

Figura 3.8d. Dotação orçamental de funcionamento per capita para a

intervenção social e sanitária nos distritos em MZM 2008-2010

Fonte: Autores da DPS de Tete 2014f

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

2008

2009

2010

Figura 3.8f. Orçamento de funcionamento per capita - DPS 2010 em US$

vs. Calorias ajustadas ao nível de pobreza

Fonte: Autores da DPS de Tete 2014f, PNUD et al. 2008;

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

05

101520253035404550

2007 calorie adjusted poverty rates 2010 per capita DPS operating budget

Figura 3.8e. Dotação orçamental de funcionamento per capita para a

intervenção social e sanitária nos distritos em MZM 2011-2014

Fonte: Autores da DPS de Tete 2014g.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2011

2014

% change

dependeria de uma distribuição progressiva de recursos na província tendo em conta as necessidades sanitárias e o volume de trabalho de cada distrito, acompanhada de medidas para absorver e utilizar os recursos de forma eficaz. Embora uma análise de lacunas contra as normas de serviços e de alocação de recursos estivessem além do escopo deste estudo, foram observados alguns indícios de desigualdades na distribuição de recursos em relação às necessidades de saúde, tanto para a província assim como para o interior da província. O orçamento de 2014 destaca que a província de Tete (e Zambézia) apresentaram as maiores necessidades sanitárias na vertente de mortalidade infantil, mortalidade pediátrica por malária e desnutrição infantil, no entanto, Zambézia também teve a menor dotação orçamental per capita em saúde em Moçambique no ano 2014 (FDC et al 2014c; Figura 3.8c). Em 2010-2014, as províncias receberam uma parcela reduzida de recursos, e as parcelas para os distritos e nível central aumentaram, verificando-se uma ampla variação das parcelas per capita entre as províncias (FDC 2014b, c; Tabela 8.6). Posto isto, seria necessário a realização de uma análise patrimonial dos serviços de nível distrital, tendo em consideração as desigualdades dentro dos distritos. Em termos de dotações orçamentais, o orçamento de funcionamento per capita para 2008-2010 e 2011-2014 para os distritos são mostrados nas Figuras 3.8d & e. Em 2011, os distritos com menor dotação orçamental per capita foram Chifunde, Macanga e Tsangano. Em 2014, usando os dados fornecidos pela DPS de Tete, o maior aumento no orçamento de funcionamento foram para Chifunde, Chiuta, Macanga e Moatize (Figura 3.8e). Os distritos de Changara, Chifunde, Macanga, Mutarara e Tsangano tiveram os menores orçamentos de funcionamento per capita até 2014. Ao relacionar o orçamento com os níveis de pobreza como um indicador de necessidade sanitária, os distritos com alto índice de pobreza e com baixas dotações orçamentais per capita são Angónia, Changara, Macanga, Moatize, Mutarara e Tsangano (Figura 3.8f). De acordo com um inquérito provincial por amostragem realizado em 2014 com 1 023 agregados familiares, Angónia, Chifunde, Macanga, Moatize, Mutarara, e Tsangano, foram referidos pela DPS como tendo menores recursos para os serviços de saúde em termos de instalações e de densidades de profissionais de saúde e menor cobertura dos serviços de saúde materno-infantil selecionados (GdM Tete 2014c).

31

Figure 3.8g. Consumo dos serviços através da produtividade do pessoal de saúde 2012,2013

Fonte: MISAU 2014b

Niassa

C.Delgado

Nampula

Zambezia

Tete

Manica

Sofala

Inhambane

Gaza

Maputo P.

C. Maputo

Co

nsu

mo

de

Se

rvic

os

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50

2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000

Produtividade do Pessoal

Niassa C.Delgado

Nampula

ZambeziaTete

Manica

Sofala

Inhambane Gaza

Maputo P.

C, Maputo

Co

nsu

mo

de

Se

rvic

os

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000

Produtividade do Pessoal

Tendo em consideração os três conjuntos de dados, parece que as maiores desigualdades são verificadas em termos de necessidades sanitárias vs recursos, em Angónia, Changara, Chifunde, Macanga, Moatize, Mutarara e Tsangano, embora o orçamento de funcionamento de Moatize tenha melhorado nos últimos anos. Facto que indica que o crescimento da actividade econômica neste distrito pode ter alavancado um aumento significativo de apoio aos serviços de saúde do sector público. O financiamento para as prioridades estratégicas é abordado nas Secções 4.4 e 5.1. Há indicações de que as desigualdades na distribuição de recursos estão a influenciar os resultados de cuidados de saúde. Changara, Macanga, Marávia apresentam as taxas de cobertura mais baixas de vários indicadores se comparadas com as dos outros distritos (Tabela 8.6). Os distritos com melhores recursos (Magoe, Cidade de Tete, Cahora Bassa, Chiúta) geralmente parecem ter uma melhor cobertura em termos de serviços essenciais. Evidências sugerem a necessidade de analisar as lacunas no âmbito dos serviços como uma contribuição para alocação de recursos. No entanto, não existe uma relação directa automática. Angónia com densidades mais baixas de serviços (maior nº de pessoas/unidade sanitária) e com o menor orçamento melhorou os resultados de cobertura de saúde. Facto que remete para a existência de outros factores nos resultados dos serviços prestados. A melhoria da cobertura dos serviços também não está directamente associada aos melhores resultados do estado de saúde, a Cidade de Tete e Cahora Bassa que têm os melhores recursos apresentam os resultados de saúde mais fracos ao contrário dos distritos com menos bons recursos como Angónia e Tsangano. Para além da alocação de recursos, a gestão e o uso de recursos de forma eficaz e a utilização precoce dos serviços também influenciam nas taxas de cobertura. Tete tinha os menores níveis de produtividade do pessoal de saúde e de consumo dos serviços em relação às outras províncias em 2012/3 (Figura 3,8 g). Os constrangimentos em termos de pessoal e de produtos podem estar influenciar a produtividade do pessoal, bem como o consumo e a qualidade dos serviços. Existem evidências de consumo tardio dos serviços, a título de exemplo, 91% de entrevistados nos inquéritos domiciliares referiram não estarem satisfeitos com os serviços de saúde que buscavam (em comparação com 72% a nível nacional), principalmente devido aos longos tempos de espera (INE 2011). Ao invés de somente os níveis de cobertura das unidades serem capturados quantitativamente, seria necessário avaliar a qualidade do atendimento. Por exemplo, uma pesquisa realizada pela DPS de Tete em 2013 revelou que embora Changara apresentasse teoricamente a maior cobertura em termos de redes mosquiteiras na província, a maior parte delas encontravam-se em mau estado (comunicação DPS de Tete 2014).

A falta de transporte, o percurso de longas distâncias para os centros de saúde, a falta de dinheiro para custear as despesas, a má percepção sobre a qualidade dos cuidados e das infra-estruturas de saúde, e cuidados prestados de forma fragmentada foram apontados como sendo desencorajadores para o consumo dos serviços de saúde materna em Moçambique pelas mulheres. O mesmo verificou-se em relação aos baixos níveis de conhecimento sobre as desigualdades de gênero e de serviços, sobre os quais, várias mulheres necessitam de permissão

32

do parceiro ou da família para buscar os serviços de SSR (Sepúlveda 2014; Geelhoed et al 2013a, b; Agha 2012, GdM Tete 2014d). Embora a lei moçambicana fixe a igualdade de gênero em várias áreas, o direito consuetudinário, as normas sociais e a falta de conhecimento sobre os direitos legais podem conduzir a fraca implementação da lei. (Sepúlveda 2014). As percepções sociais e culturais por parte dos parceiros do sexo masculino e das sogras podem fazer com que práticas amplamente divulgadas, como, o aleitamento materno exclusivo não sejam seguidas (Arts et al. 2010). Estas barreiras não foram exaustivamente pesquisadas em Tete, mas os factores descritos noutras secções (baixo nível de alfabetização, pobreza, precárias condições de transporte e insegurança da renda) revelam barreiras sociais semelhantes para o consumo dos serviços em Tete.

Esta secção destaca a carência em termos de pessoal enfrentada pela província, particularmente

pelos distritos de Tsangano e Macanga, destaca também variações significativas de disponibilidade

de medicamentos entre os distritos, e um nível de consumo dos serviços abaixo da média nacional.

A confiança sobre os centros de saúde, os ganhos em termos de cobertura de prevalência

contraceptiva, de CPN, de partos e de vacinação indicam a possibilidade de produzir-se ganhos

semelhantes em áreas que apresentam fraco desempenho, através do investimento em cuidados

de saúde primários e na continuidade dos serviços de prevenção. A consecução desses desafios

dependerá de uma melhor alocação de recursos a partir do nível central, e de uma melhor

alocação de recursos aos distritos em conformidade com as lacunas de capital e as necessidades

sanitárias de cada distrito (tal como para Angónia, Changara, Chifunde, Macanga, Moatize,

Mutarara e Tsangano) por um lado. Por outro, dependerá também da melhoria de produtividade do

pessoal de saúde e das barreiras para o consumo dos serviços de saúde, nomeadamente, a falta e

custos de transporte, a má percepção sobre a qualidade dos cuidados de saúde, o fraco

conhecimento sobre os serviços e a baixa autonomia feminina em decidir sobre a saúde. As

estratégias do PESS 2014-19 são fundamentais para a consecução de maior parte desses

desafios, com opções específicas para Tete discutidas na Secção 4.4

O PESS 2014-2019 visa proporcionar mais e melhores serviços de saúde, especialmente ao nível da atenção primária, por forma a atingir a saúde da comunidade. Os agentes comunitários, principalmente, os agentes polivalentes elementares incumbem-se-lhes a missão de colmatar os problemas de saúde prioritários de forma precoce. Isto com vista melhorar a equidade em termos de disponibilidade de infra-estruturas de saúde, de pessoal de saúde qualificado e de medicamentos, e visa também aprimorar o envolvimento comunitário à área da saúde (MISAU 2014). Num primeira fase pretende-se acelerar o progresso para honrar os compromissos, especialmente os de mortalidade materna, desnutrição neonatal, malária, HIV e TB. Numa segunda fase far-se-á a descentralização holística por forma a fortalecer o sistema de saúde, sustentar ou gerar ganhos na equidade em saúde e combater as doenças não transmissíveis e seus determinantes, isto com o apoio dos mecanismos institucionais para a colaboração intersectorial e também da sociedade civil (MISAU 2014). A Secção 4.4 aborda as opções para Tete no âmbito do PESS 2014-2019 em colmatar as desigualdades entre as necessidades e os recursos mencionados nesta secção, em acelerar o progresso dos actuais compromissos de saúde e do papel do sector da saúde na colmatação dos DSS referidos noutras secções.

As grandes empresas têm uma tarefa neste processo. Cahora Bassa, um distrito com novos

projectos importantes de energia, apresenta fracos resultados do estado de saúde em relação aos

distritos com menos investimentos; Moatize, onde as minas estão concentradas tem fracos

recursos para os serviços de saúde e fracos resultados de cobertura, a Cidade de Tete, a área

mais rica e foco das actividades econômicas também apresenta fracos resultados do estado de

saúde. No mínimo, as necessidades dos trabalhadores e das pessoas reassentadas em termos de

serviços de saúde deveriam ser resolvidas (HRW 2013). Esta e outras tarefas para os grandes

projectos na área da saúde são abordadas nas Secções 4.4 e 4.5.

3.9 Projeções dos principais determinantes

A Tabela 3.9a mostra as lacunas nos actuais níveis de cobertura de maior parte dos DSS, dos cuidados de saúde em Tete e nas metas dos ODM. A colmatação das lacunas por forma a atingir essas metas continua a ser extremamente importante para os próximos 5 anos. Os dados e as

33

tendências das secções anteriores também indicam tendências semelhantes para os próximos cinco anos em alguns dos principais determinantes de saúde. As projecções gerais estão descritas na Tabela 3.9b abaixo, com uma indicação da probabilidade da projecção, e das suas implicações para o sector da saúde. Onde existe uma projecção oficial, ela é mostrada. Em algumas áreas as projecções são qualitativamente estimadas pelos autores, devido às limitações em termos de qualidade e consistência dos dados das evidências. Essas projecções são, maioritariamente destinadas a focar em áreas com maiores probabilidades e que tenham implicações significativas para a saúde, áreas estas para as quais as intervenções sejam viáveis para o encaminhamento das prioridades abordadas na Secção 4.

Tabela 3.9a: Indicadores do sistema de saúde - Tete e Moçambique, distritos de Tete, 2005-2013

Indicador Meta do ODM Ano Tete Moçambique Lacuna

em Tete

Percentagem abaixo da linha de

pobreza

40 2008 54.7 42.0 +14.7

% de crianças <5 anos abaixo do peso 17 2011 17.0 14.9 0

Taxa de conclusão do ensino primário 100 2011 5.3 15.3 +94.7

Rácio entre raparigas e rapazes na EPI

1

1:1 2008 0.95 0.89 +0.05

TM<5 108 2011 129 97 +21

TMI 67 2011 86 64 +19

% de crianças de 1 ano vacinadas

contra o sarampo

95 2011 75.8 81.5 +19.2

Taxa de Mortalidade Materna 250 2011 271 (*) 490 +21 (*)

% de partos realizados por profissionais

de saúde treinados para o efeito

66 2011 51.7 54.3 +14.3

Prevalência de HIV em adultos Na 2011 7.0 11.1 Na

% de acesso a fontes de água potável 70 2011 43.5 51.0 +26.5

% acesso ao saneamento adequado Rural 50; Urbano

80

2011 22.3 26.1 +27.7

Fonte: RdM 2010, INE et al 2013 NA= não disponível (*) ampla variância, então nivelar não confiável

Tabela 3.9b: Projecções estimadas em cinco anos para os determinantes de saúde Projecções de 5 anos Probabilidade Implicações para o sector da saúde

População

O Censo nacional projecta cerca de 30,55 milhões de

pessoas até 2020, o que significaria uma população de

Tete em cerca de 3 milhões até 2020, provavelmente

até mais se as taxas de crescimento aumentarem, com

uma população constituída por pessoas idosas e uma

grande maioria por crianças. As actuais tendências das

metas dos ODM 2015 de/ 1000 para a TMI (67) poderá

ser alcançada até 2016 e para a TM<5 (106) em 2015,

mas nem todos os grupos poderão alcançar a suas

metas. A meta da TMM provavelmente não seja

alcançada.

Alta,

Devido às

tendências

demográficas

A crescente pressão sobre os recursos,

infra-estruturas e serviços, que aumenta a

pressão sobre a saúde ambiental, inclusive,

para o planeamento urbano. A saúde

materno-infantil continua a ser importante,

mas aumenta a demanda pelos serviços por

causa das doenças não transmissíveis. As

desigualdades sócio-econômicas podem

acentuar as diferenciais nos resultados de

saúde.

Saúde e Nutrição

Aumento de pressão sobre os recursos, os choques

climáticos, o aumento dos preços pode acentuar os

diferenciais sociais da desnutrição, juntamente com um

pequeno aumento da obesidade, e do uso de álcool. O

HIV continuará a reduzir, embora a transmissão

aumente ao longo de novas rotas de transporte, e em

mulheres com baixa renda que se encontram junto dos

grandes projectos. A malária e a tuberculose

provavelmente reduzam mas a diarreia, as doenças

respiratórias, a cólera, a febre tifoide e outras doenças

associadas ao meio ambiente podem aumentar.

Aumento de fecundidade em adolescentes, doenças

sexualmente transmissíveis, e aumento em 20% as

Média

Os resultados

dependem

das

intervenções

sobre os DSS

e da cobertura

dos serviços

Aumento de pressão sobre os serviços de

saúde. Criação de necessidades para

responder os problemas advindos dos

desastres naturais e das epidemias devido a

deslocação da população e dos riscos

ambientais. Surgimento de necessidades

para colmatar os problemas relacionados

com a nutrição, inclusive, desnutrição, morte,

obesidade e uso de álcool. Necessidade de

melhorar os serviços de prevenção e de

diagnóstico com vista a controlar a saúde

familiar e as epidemias, e atingir os grupos

sociais em alto risco nos distritos por forma a

34

Projecções de 5 anos Probabilidade Implicações para o sector da saúde

doenças não transmissíveis - hipertensão arterial,

diabetes, DPOC, cancro - até 2020. Aumento de níveis

de co-morbidade (transmissíveis e não-transmissíveis).

Aumento de problemas relacionados com a saúde

ocupacional, danos, doenças provocadas por factores

químicos e acidentes de viação em áreas

selecionadas.

colmatar as lacunas sociais e as de áreas

específicas na cobertura dos serviços. (i)

Aumento dos níveis de doenças não

transmissíveis (ii) e, a co-morbidade

aumentando a necessidade de cuidados

centrados no indivíduo e na família, e de

serviços de diagnóstico e de controlo do

aumento das doenças de índole ocupacional

e danos relacionados com o tráfego.

Recursos naturais, físicos e ambientais

Desastres naturais, aumento da temperatura e chuvas

extremas podem ser intensificados pelas alterações

climáticas e pelas emissões decorrentes da mineração.

Crescente utilização da terra para projectos reduz a

biodiversidade, e as pressões sobre a terra reduzem a

qualidade do solo. Aumentos de resíduos e de

poluição. Aumento da energia limpa, mas que poderá

reduzir a população de peixes. O estresse hídrico é

maior em Moatize, Changara e Magoe, Chifunde e

Cidade de Tete. Aumento da consciência ambiental e

de benefícios do ecoturismo.

Alta

a menos forte

projecção no

âmbito das

actividades de

desenvolvime

nto

Aumento de demanda para o sector saúde

em gerir doenças relacionadas com o meio

ambiente/clima e desastres naturais. Criação

de políticas (iii), quadros legais e

estratégicos para a gestão de desastres,

inclusive, para as alterações climáticas por

forma a reduzir as emissões, melhorar a

gestão dos recursos. As tendências apelam

para a coordenação da implementação de

estratégias entre os sectores de saúde e do

meio ambiente.

Desenvolvimento económico, emprego e renda

Investimento em carvão e energia hidroelétrica, mas o

ritmo poderá depender das tendências econômicas

internacionais e do ritmo dos investimentos

relacionados com as infra-estruturas. Provável

evolução na apropriação das economias mais

emergentes e na apropriação nacional. Algum

(limitado) aumento nas contribuições fiscais a partir

dos lucros. Aumento dos níveis de riqueza e do

crescimento sustentado da província, porém, a

redução significativa da pobreza e das desigualdades

mostra-se incerta se não forem empreendidos esforços

para o fortalecimento do emprego de mão-de-obra

intensiva, das PMEs (*) e doutras medidas para a

inclusão sócio-econômicas.

Crescimento

Médio, receitas

e abrangência

dependem das

tendências

globais; e

medidas

nacionais

Aumento de demanda pelos serviços de

saúde para prestar cuidados aos

trabalhadores e responder os impactos na

saúde advindos do novo desenvolvimento;

Garantir que investimentos apoiem o

acesso aos serviços de saúde por parte dos

grupos de baixa renda (iv, v); e trabalhar

com os proprietários moçambicanos e

estrangeiros por forma a facilitar o diálogo

para uma maior e melhor promoção da

saúde, prevenção e prestação de cuidados

de saúde. Pressão ao sector saúde em

integrar as novas empresas nas estratégias

públicas e nas dos centros de saúde;

Identificar riscos para a saúde relacionados

com o envolvimento das empresas nas

intervenções comunitárias.

Os grandes projectos podem reduzir a disponibilidade

de recursos naturais (terra, água) desfavorecendo as

PMEs, aumentando assim as desigualdades, mas

também podem melhorar as oportunidades de

produção, se forem feitas ligações devidas com os

mercados e cadeias de valores. As micro-empresas e

as familiares poderão ampliar os seus baixos

rendimentos, mas improvavelmente beneficiar-se dos

projectos das Grandes, Pequenas e Médias Empresas

a não ser por meio de intermediários.

Insegurança em termos de emprego e de renda pode

conduzir à formas de ocupação perigosas, por

exemplo, uso de álcool, prática de sexo comercial. Em

contrapartida, poder-se-ão verificar os seguintes

progressos: estabelecimento de ligações económicas,

educação em ascensão, novos recursos de energia,

redução da insegurança da renda através do

ecoturismo.

Médias-baixas

Os resultados

dependem de

medidas para

ampliar os

benefícios e

oportunidades

Potencial melhoria na saúde ou aumento de

desigualdades em saúde dependente do

mercado de trabalho e de políticas

económicas. Demandas para o sector da

saúde identificar e gerir os riscos para a

saúde (pesticidas, maquinaria, produtos

químicos), alargar a promoção da saúde/de

segurança e saúde ocupacional (SSO) e a

literacia em saúde. As empresas familiares

poderão ser as mais vulneráveis ao

empobrecimento, apelando à saúde

comunitária e colocando a necessidade de

colaboração intersectorial com os sectores

de educação, obras públicas, protecção

social, processamento de alimentos e

actividades de armazenamento por forma a

apoiar a renda e a saúde (v, vi, vii, viii)

Infra-estructura – transporte, energia, comunicações

Provável ampliação das infra-estruturas de transportes,

de comunicações e de energia, mas que pode ser

limitada pela falta de recursos nacionais/internacionais,

inclusive para a manutenção. Aumento da pressão da

população sobre as infra-estruturas de água, de gestão

Alta para infra-

estruturas de

grande

dimensão e

incerta para

Risco de transmissão de HIV ao longo das

rotas dos transportes. Oportunidades para

negociar sobre a energia, comunicações e

estradas para as unidades sanitárias.

Necessidade de integrar os centros de saúde

35

Projecções de 5 anos Probabilidade Implicações para o sector da saúde

de resíduos e de saneamento, e potencial para a

ocorrência de grandes défices, a menos que sejam

aplicados novos recursos de investimento de capital

nacional e doméstico.

as domésticas

aos projectos, de aplicar normas de

sanitárias em ambientes domiciliares, e de

promover as tecnologias limpas para

energia, água, saneamento e reciclagem de

resíduos (ix, x)

Segurança alimentar

Dieta de má qualidade, limitado processamento e

comercialização de alimentos locais, doenças não

tratadas e existência de práticas sociais que conduzem

a desnutrição crônica. Catástrofes naturais e subidas

de preços aumentando a malnutrição severa. Novas

tendências sobre os alimentos processados

importados aumentando as DNT. Aumento de

desigualdades em termos de níveis e formas de

desnutrição. Agregados familiares buscando cada vez

mais o trabalho remunerado e a produção de culturas

de rendimento o que poderá reduzir a produção de

alimentos e a segurança alimentar local, a menos que

o mercado de alimentos local seja fortalecido.

Implementação de PAMRDC irá ampliar as melhorias

nos determinantes de segurança alimentar imediatos e

focalizados, mas os ganhos podem ser conseguidos

de forma mais lenta nos determinantes básicos.

Médio

PAMRDC

prevê reduzir

a desnutrição

crónica em

crianças <5

anos para

20% até 2020.

Nutrição a influenciar em todos os resultados

de saúde. Demanda para o sector saúde em

implementar a vigilância nutricional,

acompanhamento do crescimento e

detecção dos grupos necessitados;

Aplicação de normas de saúde pública nos

ambientes de vida e apoio para o consumo

precoce dos serviços de saúde por forma a

reduzir os factores de doença;

desparasitação, promoção do aleitamento

materno, utilização de alimentos locais na

suplementação alimentar; controlo de

consumo de álcool e de fast food e

promoção da comercialização de alimentos

locais saudáveis. Com base no SETSAN,

promoção da produção doméstica de

alimentos, processamento, armazenamento

e comercialização de alimentos locais

saudáveis.

Proteção social e educacional

Alfabetização, pessoas matriculadas, retidas e com

conclusão do ensino escolar e registo de melhorias no

âmbito da formação profissional pode ser lento a

menos que sejam feitos grandes investimentos,

especialmente para apoiar o acesso de mulheres e de

grupos de baixa renda. O aumento da cobertura e uso

de TIC, telefones celulares e Mídias sociais

aumentando novos canais de informação (não

estatais). Desigualdades e vulnerabilidade persistentes

aumentando a necessidade de protecção social, mas,

os programas podem ser subfinanciados ou

fortalecidos pelas contribuições provenientes das

actividades econômicas.

Alta

para as

projeções de

TIC

Baixa

para a

cobertura da

educação, de

alfabetização,

e de proteção

social.

A expansão da cobertura da educação e a

ampliação das TICs, Mídias sociais irão

aumentar as oportunidades de sensibilização

e de literacia em saúde, de serviços de

saúde nas escolas e de saúde dos

adolescentes. Possibilidade de expansão da

educação da primeira infância, um

importante apoio para a saúde da criança.

Necessidade em o sector da saúde integrar

a componente saúde na educação;

desenvolvimento de capacidades para a

implementação dos meios de comunicação

comunitários e expansão da literacia em

saúde; alcance e referência dos grupos de

baixa renda para a proteção social (xi).

Sistemas de saúde

As tendências acima referidas aumentam a

necessidade de expandir os serviços, ampliar a

cobertura, criar novos serviços para a prevenção e

gestão de doenças não transmissíveis e, desenvolver

capacidades e mecanismos para a colaboração

intersectorial. Uma sociedade civil mais activa irá

aumentar a necessidade por informação, acesso,

qualidade e responsabilidade no atendimento sanitário.

As projecções de 2014-19 revelam lacunas em termos

de pessoal, nomeadamente, de médicos generalistas e

especialistas. Disponibilidade de recursos para garantir

a melhoria dos níveis de financiamento público e

possibilidades de melhoria de recursos do sector

privado, embora os constrangimentos na coordenação

público-privada possam limitar as contribuições

privadas em prol do benefício da população. A

colmatação do problema da equidade dependerá em

grande parte das capacidades a nível dos distritos.

Média certeza

sobre as

necessidades

Baixa certeza

sobre as

capacidades e

recursos

O aumento de necessidade para que o

sector da saúde amplie a cobertura dos

programas existentes introduz novas

medidas para as DNTs, saúde ocupacional,

literacia em saúde, e integração da saúde

nas políticas sectoriais em conformidade

com o PESS 2014-19. O sector da saúde

pública continua a ser fundamental para a

equidade e cobertura dos programas. A

resposta do sector da saúde irá depender

das capacidades internas do sector em

desenvolver as capacidades dos

profissionais de saúde, filtrar, coordenar as

contribuições privadas para os serviços

públicos, em integrar a saúde nos outros

sectores, especialmente, nos sectores de

educação, meio ambiente, infra-estruturas,

produção alimentar (xii)

Fontes: Kulima et al. 2013; ADB 2011; IMF 2011; Dutta et al 2014; WHO 2008; Silva-Matos e Beran 2012; Comité de Redação do DWCP Tripartido - ILO 2011; MPD 2013; Afro barómetro 2012; NU 2012; UNDP et al. 2008; InfoAsAid 2012; Souter 2010; Wong et al 2005; Coughlin et al 2013; (*) PMEs = Pequenas e Medias Empresas (i) RdM MISAU 2007, 2012 (ii) MISAU 2008 (iii) INGC 2013, RdM

36

MICOA 2012b (iv) RdM 2010b (v) RdM 2011 (vi) RdM 2011 (vii) Ministério do Comercio e Industria 2007 (viii) MoEd 2012 (ix) Dominguez-Torres e Briceño-Garmendia 2011 (x) ME 2008 (xi) MoEd 2012 (xii) NDHR 2008.

Os cenários descritos na Tabela 3.9a destacam um conjunto de tendências que irão sobremaneira

influenciar na saúde. É provável que as novas capacidades sociais, o aumento dos níveis de

alfabetização e de educação, o aumento da actividade econômica e da renda, e a redução

contínua do HIV, da malária e da tuberculose tragam melhorias à saúde e à sobrevivência. No

entanto, o crescimento populacional, a migração interna, a urbanização, o aumento de DNTs, o

processamento e comercialização de alimentos “comerciais”, os choques climáticos e as emissões

ambientais aumentem os riscos e as necessidades sanitárias.

As outras tendências são menos prováveis, porém, também mais passíveis de acção. O benefício

proveniente dos novos empreendimentos econômicos depende da ligação entre os mesmos e aos

de processamento local, PME e de nível doméstico em garantir investimentos aos serviços sociais

e em tecnologias e mercados saudáveis e, em prevenir contra a poluição prejudicial, perigos, e

comércio de alimentos e de outros produtos.

Isto aumenta a demanda em vários sectores, mas o sector da saúde especificamente, tem um

papel preponderante a desempenhar no provimento de evidências, como os providos no presente

relatório, e as autoridades sanitárias públicas tem o papel de promover ambientes de vida, de

trabalho e comunitários saudáveis e de promover e proteger a saúde e nutrição em actividades

econômicas e de mercado. Em parte, isso depende da garantia da equidade no acesso aos

recursos para os serviços de saúde prioritários (CSP) de nível 1 e 2. Implica também, o

desenvolvimento de capacidades, de programas e de coordenação com outros sectores por forma

a fazer face aos novos desafios em saúde pública e em doenças não transmissíveis, e a

organização das intervenções comunitárias e das contribuições corporativas sobre os DSS e

cuidados de saúde.

Estes aspectos são abordados em cinco áreas chave nas duas secções finais.

4. Áreas de foco nos DSS e na equidade em saúde para o

Plano estratégico

4.1 Seleção de áreas de foco nos DSS e na equidade em saúde

O contexto para a intervenção sobre os DSS e a equidade em saúde na província é definido pelas três principais metas e prioridades do PESS 2014-2019, nomeadamente: (i) melhorar a prestação do sector da saúde por forma a atender as necessidades sanitárias prioritárias da população (ii) promover a saúde nas principais actividades de desenvolvimento na província e (iii) desenvolver capacidades e recursos para a saúde. Em 2012, os colaboradores da área de saúde identificaram que essas intervenções necessitaria de profissionais competentes de saúde pública para:

Identificar, planificar, monitorar, detectar, investigar e fornecer soluções inovadoras para a prevenção e gestão de riscos por forma a garantir a saúde da comunidade;

Definir e aplicar políticas e leis que apoiem as intervenções em saúde pública;

Garantir serviços adequados, eficazes e de qualidade, e profissionais competentes para responder e avaliar os principais problemas de saúde pública e para precaver das catástrofes;

Informar, envolver e capacitar pessoas para implementar intervenções de saúde e para utilizar os serviços (INS et al. 2012).

A política e as evidências apresentadas na Secção 3, os pontos de vista narrados pelos informantes-chave e o feedback da DPS de Tete e do Ministério da Saúde de Moçambique reforçam estas áreas, com foco em áreas identificadas como sendo as mais importantes no âmbito do processo de melhoria da saúde e como sendo as mais passiveis de implementação no contexto

37

da estratégia provincial de saúde nos próximos cinco anos. As quais são apresentadas na Figura 3 e envolvem:

1. Promover ambientes de vida, de trabalho e da comunidade saudáveis. 2. Ampliar e proteger os ganhos nutricionais e de saúde provenientes da agricultura e da

comercialização de alimentos. 3. Melhorar a equidade na disponibilidade e acesso aos serviços de saúde prioritários (CSP)

de nível 1 e 2. 4. Fortalecer as tarefas e o envolvimento corporativo e comunitário na saúde. 5. Fortalecer os recursos e as capacidades do sector da saúde para a implementação das

estratégias, inclusive, de mecanismos e processos de planificação e de coordenação entre os diferentes sectores e actores.

Figura 3: Áreas de foco nos DSS e na equidade em saúde no âmbito das estratégias provinciais do sector da saúde

A: Melhorar a prestação do sector da

saúde e a promoção da saúde nos

principais focos de desenvolvimento

Focalizando em:

1.Promover ambientes de vida, de trabalho

e de comunidade saudáveis

- Ambiente de vida saudável (água, saneamento,

gestão de resíduos e abrigo),

- Trabalhadores e comunidades envolvidos nas

actividades de produção movendo-se em ambientes

saudáveis (mineração, transportes e energia, e

água)

2. Ampliar os ganhos nutricionais e de

saúde provenientes da agricultura e da

comercialização de alimentos

3. Melhorar a equidade na disponibilidade e

acesso aos serviços de saúde prioritários

- Eliminar os diferenciais e as lacunas de

cobertura no âmbito dos serviços de CSP de

nível 1 e 2, coordenar as tarefas e as contribuições

públicas, privadas e comunitárias usando os pontos

de entrada de outros sectores, principalmente nas

escolas.

4. Fortalecer o envolvimento corporativo e

comunitário na saúde

- Através de literacia em saúde às comunidades,

dos agentes comunitários de saúde, da integração

da saúde nos conteúdos de formação, da educação

e dos meios de comunicação social.

- Integrar as contribuições corportivas.

B: Fortalecer os recursos e as

capacidades para a saúde

Focalizando em:

1. Organizar capacidades,

informações e recursos para

colmatar as principais áreas de

equidade em saúde e dos DSS

- Capacidades em termos de pessoal, de

competências, de comunicações, de

aspectos técnicos e de sistemas de

informação e, mobilização de recursos

financeiros para intervir sobre as

prioridades estratégicas de equidade em

saúde e DSS.

2. Desenvolver novas capacidades

e recursos para colmatar os DSS

- Mobilizar novas capacidades

institucionais e sociais para materializar

as intervenções projectadas sobre os DSS

nos próximos 5 anos.

3. Planificar e coordenar acções

para colmatar a equidade em saúde

e os DSS

- Mecanismos e processos de planificação

e de coordenação existentes e

recomendados pelos sectores e actores,

que envolvem, as tarefas e os insumos do

sector da saúde.

38

As Secções 4 e 5 apresentam as evidências e acções recomendadas nestas áreas de foco.

4.2 Ambientes de vida, de trabalho e da comunidade saudáveis

A maior parte dos problemas de saúde descritas na Secção 3.2 apelam por melhorias nos ambientes de vida, e, particularmente, no que tange ao abastecimento de água, saneamento, gestão de resíduos, energia doméstica e habitação. O crescimento registado na área de agricultura, mineração, energia hidroelétrica e transporte descrito na Secção 3.4 aumenta as oportunidades e a necessidade de garantir ambientes e condições de trabalho e da comunidade saudáveis no âmbito do processo de desenvolvimento. Estas áreas estratégicas são abordadas nesta secção.

4.2.1 Eliminar lacunas e proporcionar ambientes de vida saudáveis para todos Água potável: A demanda por água na província prevê-se que aumente devido ao crescimento populacional, à urbanização, ao desenvolvimento económico, à agricultura irrigada e às alterações climáticas (Secção 3). Expandir o acesso da água potável constitui uma prioridade estratégica de saúde pública, não somente para os agregados familiares, mas também para as escolas e unidades sanitárias. Dados indicam que Tete tem os agregados familiares (em 43,5%) com menor acesso à água potável em relação a média nacional, e as pessoas percorrem longas distâncias para ter acesso a esse líquido. Tabela 4.2a: Dados mais recentes sobre o ambiente de vida, Moçambique e Tete, 1996-2013

Indicador Ano Moçambique Tete

% Variância Tete vs Moç.

% de agregados familiares com fonte de água potável (i) 2011 51.0 43.5 -16

Distância para a fonte de água potável mais próxima (tempo médio em minutos para uma viagem com retorno)

2011 43 48 +11

% de agregados familiares com saneamento adequado (i) 2011 26.1 22.3 -15

% de agregados familiares com casas de tijolo/cimento e zinco

2008/9 18.6 17.2 -9

% de agregados familiares por fonte de energia para confecionar alimentos

Eletricidade 2011 0.8 0.4 -50

Petróleo / gás 2011 0.4 2.6 -35

Carvão vegetal 2011 7.8 16 +105

Lenha 2011 90.1 80 -11

% de minutos <30 para o acesso a água potável 2008/9 87.8 88.1 0

% de minutos <30 para o acesso ao mercado de alimentos

2008/9 66.2 48.0 -27

% de minutos <30 para o acesso ao transporte público 2008/9 66.4 41.0 -38

Agregados familiares com radio 2011 50 55 +10

Agregados familiares com telefone celular 2011 21.4 34.1 +59

% de agregados familiares com acesso a eletricidade para iluminação

2011 20.0 11.8 -41

Fontes: INE et al 2005;,2013; MISAU et al 2010; INE 2010b; 2012a-b; UNICEF 2013; Tarp et al. 2002; INE e UNICEF 2009. (i) As tabulações de um estudo de base implementado em 2013 indicam que, em Tete, o acesso à fontes de água potável pode ter aumentado para 59%, mas o acesso ao saneamento adequado tendo reduzido para 24% até 2013, (Pessoal de comunicação da DPS 2014).

Na década de 2000, a imigração interna gerou muita pressão sobre o abastecimento de água, com registo de redução de acesso em 2008, e um constante aumento após esse ano (Figura 4.2a). A mais rápida melhoria no acesso à água potável foi registada em Cahora Bassa, Magoe, e Changara, e uma lenta melhoria em Chifunde, Moatize e Zumbo (Tabela 8.5). Não foram encontrados dados referentes a Cidade de Tete, local onde são observados problemas de saúde pública. O acesso à água potável apresenta uma variação significativa entre os quintis de riqueza dos agregados familiares em Moçambique, 13% de agregados familiares do quintil de riqueza mais baixo é que tem acesso à água potável em comparação com 85% do quintil mais alto (INE e UNICEF 2009). Quase dois terços (64%) de agregados familiares em Tete ainda não tem acesso a água potável. Em 86% de agregados familiares, as mulheres é que buscam água para o consumo

39

doméstico, enquanto, as crianças fazem esta tarefa em 9% dos agregados familiares (INE e UNICEF 2009). O acesso deficiente à água potável implica trabalho adicional para as mulheres, facto que pode acarretar à redução do consumo da água e a prática de higiene entre os agregados familiares desfavorecidos, aumentando ainda mais o risco para os problemas de saúde. Figura 4.2a Tendências em percentagem de agregados familiares com acesso à água potável e saneamento adequado, Tete e Moçambique, 2002-2011 Fonte: autores da Tabela 4.2b; INE et al 2005; INE 2010a; 2013

Tabela 4.2b: Tendências temporais nos indicadores do sistema de saúde, Tete - Moçambique

1996-2012

Ano 2002/3 2007 2008/9 2011/12

% de agregados familiares com fonte de água potável - Moçambique 35.7 43 51

% de agregados familiares com fonte de água potável - Tete 41.6 33 34 43.5

% de agregados familiares com condições de saneamento adequados - Moçambique

11.2 16.0 26.1

% de agregados familiares com condições de saneamento adequados - Tete 3.2 5.8 22.3

% de agregados familiares com casas edificadas de tijolo/cimento e chapas de zinco - Moçambique

15.9 18.6

% de agregados familiares com casas edificadas de tijolo/cimento e chapas de zinco - Tete

8.8 17.2

% de agregados familiares vivendo <30 minutos para o acesso a água potável - Moçambique

90.4 87.8

% de agregados familiares vivendo <30 minutos para o acesso a água potável - Tete

95.6 88.1

% de agregados familiares residindo <30 minutos para o acesso ao mercado de alimentos - Moçambique

58.6 66.2

% de agregados familiares residindo <30 minutos para o acesso ao mercado de alimentos - Tete

42.9 48.0

% de agregados familiares residindo <30 minutos para o acesso ao transporte público - Moçambique

53.9 66.4

% de agregados familiares residindo <30 minutos para o acesso ao transporte público - Tete

45.0 41.0

Fontes: DPS Tete 2014a; INE et al 2005; 2013; MISAU et al 2010; INE 2003; 2004; 2010b; 2012a,b; UNICEF 2013; Tarp et al. 2002; INE e UNICEF 2009; GdM et al. 2010.

Saneamento e gestão de resíduos: Conforme ilustrado na Figura 4.2a e nas Tabelas 4.2.a,b o progresso na cobertura de saneamento adequado decorreu de forma lenta, porém, registou-se um aumento muito rápido depois de 2008. Contudo, ainda em níveis baixos (22% em 2011). A maior cobertura foi verificada na Cidade de Tete e Cahora Bassa, mas, mesmo neste locais (em 2011) as taxas rondavam em 35% e 12%, respectivamente, enquanto, Chiuta, Marávia, Magoe e Changara apresentaram as taxas de cobertura mais baixas, abaixo de 4% (Tabela 8.5). Fornecimento de combustível doméstico: as fontes seguras de apoio de energia melhorou a renda dos agregados familiares e reduziu as doenças respiratórias e outros problemas relacionados com a saúde decorrentes da poluição provocada pela lenha e parafina. O acesso à eletricidade por parte dos agregados familiares é muito baixo, em 5% na Cidade de Tete, muito mais baixo nos distritos rurais e em apenas 9% dos agregados familiares de Cahora Bassa, embora estejam a viver ao lado de uma grande usina de produção de energia (Tabela 8.5).

0

10

20

30

40

50

60

2002/3 2008/9 2011

% householdswith an improvedwater sourceTete% householdswith an improvedwater sourceMozambique% householdswith improvedsanitation Tete

% householdswith improvedsanitationMozambique

40

Figura 4.2b. Lacunas na cobertura de água e saneamento por distrito

Fonte: Autores do INE 2013 DPOPH Tete 2014

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

GAP in % households with access to safe water 2013

GAP in % households with access to improved sanitation 2007

Os problemas observados no acesso à água potável, ao saneamento adequado, à gestão de

resíduos e à energia por parte dos agregados familiares na província demandam por estratégias

multi-sectoriais. O Plano Estratégico de Desenvolvimento Provincial - Tete 2012-2017 identificou

igualmente estas vertentes como sendo prioritárias e planeja aplicar uma abordagem participativa

de saneamento global liderado pelas comunidades e escolas nas áreas rurais (GdM Tete 2014).

Intervenções sobre esta abordagem demandam por tecnologias e planos de investimentos

financiados por forma a suprir as necessidades delas advindas, inclusive para a Cidade de Tete, e

por uma colaboração entre as acções de diversos sectores públicos com o da saúde de modo a

garantir o acesso desses serviços aos agregados familiares desfavorecidos.

O programa de Iniciativa Um Milhão (2006-2013), uma parceria entre o Governo de Moçambique, Governo do Reino dos Países Baixos e UNICEF com foco nas comunidades, construiu e reabilitou escolas, infra-estruturas de água e de saneamento em Angónia, Changara, Chifunde, Marávia, Tsangano e Zumbo, e realizou campanhas de promoção de hábitos saudáveis de higiene e de fortalecimento de capacidades das autoridades e das comunidades na planificação, gestão coordenação e supervisão dos programas integrados de água, saneamento e higiene (Ministério dos Negócios Estrangeiros, 2011). Macanga e Mutarara deveriam ser adicionados no leque desses distritos mais carenciados. As comunidades contribuem 2.500 MT (70US$) para a instalação de uma fonte de abastecimento de água antes do início da construção. A Iniciativa estabelece ligação entre as empresas de engenharia e as de perfuração e organiza o pagamento mensal por parte de cada agregado familiar de 5-15 MT (50c) para a utilização da água potável. Avaliações realizadas em 2011 e 2012 revelaram a existência de instalações sustentáveis, mas que necessitavam de medidas para garantir o funcionamento continuado das comissões de água e de manutenção, e a realização de práticas de higiene saudáveis, nomeadamente:

Reabastecer às comissões de kits para a manutenção e promover os estabelecimentos de artigos de reposição locais;

Encorajar as comissões a abrir/manter contas bancárias e contractos escritos para casos de reparação;

Incentivar a participação de mulheres nas comissões de água, e

Financiar as Direcções de obras públicas distritais e provincial a monitorar e apoiar as tarefas comunitárias, inclusive para a manutenção de casas de banho (WE Consult 2013).

O actual orçamento é insuficiente para intervir nesse sentido ou para expandir o programa. O Departamento de Obras Públicas estima receber um décimo do orçamento de que necessita para colocar em prática a planificada melhoria das infra-estruturas de água e de saneamento (IC Tete). Por outro lado, Tete teve uma das mais baixas dotações orçamentais destinadas ao ambiente em 2005-2010, e os mesmos foram utilizados principalmente para a formação (RdM MICOA 2012a). Verifica-se a necessidade de um orçamento financiado e de um plano de investimento para suprir insuficiências. A Figura 4.2b mostra, por exemplo, lacunas de cobertura de água e de saneamento por distrito (com base nas evidências disponíveis) por forma a priorizar-se os recursos de tal plano de investimento. O tamanho das lacunas no âmbito da cobertura em relação as metas dos ODM de 70% de agregados familiares com água potável e 50% com saneamento adequado revelam uma diferença de 48 mil agregados familiares com necessidade de água potável e 225 000 de saneamento adequado ao longo dos próximos dos cinco anos, com base na população de 2013 e 4,6 pessoas por agregado familiar. Seriam necessárias medidas adicionais no âmbito dos

41

distritos por forma a garantir a captação de agregados familiares com maior necessidade, especialmente, em agregados familiares chefiados por mulheres que não podem arcar com as despesas relacionadas com o tempo de busca de água e de cuidar de crianças pequenas. Facto que apela para uma cooperação entre a saúde da comunidade e o sector de obras públicas em cada distrito, conforme abordado na Secção 4.4. A Empresa de energia nacional (EDM) pretende ligar todos os 128 distritos à rede nacional até finais de 2014 e 100 000 novos agregados familiares por ano (Mahumane et al. 2012). A implementação mostra-se lenta em relação ao planificado. Conforme abordado na Secção 3.5, mesmo com uma taxa de eletrificação de 47% em 2030; 17,5 milhões de moçambicanos não teriam acesso à rede de energia nacional (Mahumane et al 2012). Se estes pertencerem a classe desfavorecida ou marginal, ampliar-se-iam as desigualdades.

A garantia de que todas as escolas e centros de saúde estejam ligadas à rede de energia nacional

seria prioritário para a consecução de maiores benefícios. A hidroelétrica de Cahora Bassa (HCB)

está explorar as opções de conectar os grossistas fornecedores de energia com os compradores

de pequenas empresas (Macauhub 2014). Uma outra estratégia para os próximos cinco anos, seria

a de promover a produção e distribuição – por parte das PMEs - de tecnologias limpas para fogões

à base de energia solar e de biomassa (Aaboe e Kring 2013; Chambal 2010).

Essa avaliação sugere a elaboração de um quadro conceitual de alto nível sobre estes quatro

elementos-chave de ambiente de vida seguro, por forma a “colmatar as lacunas no acesso às

condições de vida saudáveis", sendo uma estratégia de alto nível na província em geral, a sua

implementação estaria a cargo das Direcções distritais das obras públicas, de saúde e de outros

serviços, e garantiria o acesso de água potável a cerca de 48 000 agregados familiares (ou 9600

anualmente no período do plano), e de saneamento adequado à 225 000 agregados familiares (ou

45 000 por ano no período do plano). Esta intervenção asseguraria melhores condições de vida

aos agregados familiares, tendo em conta as lacunas de cobertura de cada distrito.

Implica:

i. Definir/ usando um mecanismo intersectorial para coordenar os sectores e colaboradores, para planificar custos, para mobilizar recursos, para implementar, para monitorar e analisar a prestação dos serviços e seus impactos, tanto a nível provincial assim como distrital;

ii. Definir metas distritais por forma a colmatar as lacunas para o cumprimento das metas dos ODM, e normas provinciais para o abastecimento de água potável, eletricidade e saneamento adequado em 100% de escolas e unidades sanitárias, e garantia de acesso - aos agregados familiares - à água potável, saneamento, gestão de resíduos (segregação, reciclagem, aterros de resíduos etc.) e fontes de energia e de tecnologias seguras (ver por exemplo Figura 4.2b);

iii. Afectar o orçamento urbano e os impostos gerados a partir das empresas locais à rápida melhoria do desenvolvimento das áreas urbanas/peri-urbanas, como a Cidade de Tete, Moatize, locais onde o fraco abastecimento numa densa população em crescimento aumenta o risco de epidemias, como a da cólera;

iv. Usar fundos de adjudicações e de empresas em fase de arranque (incluindo de empresas) para produção e comercialização – por parte das PMEs - de tecnologias apropriadas para água potável, gestão de resíduos e reciclagem, para o consumo doméstico e energia;

v. Aumentar a literacia em saúde sobre ambientes seguros por meio das escolas e conscientização da comunidade, e premiação de comunidades que atinjam/sustentem o estado de “livre de fecalismo a céu aberto”; e

vi. Criar programas comunitários para colectar fundos de contrapartes por forma a manter o abastecimento, e realizar monitoria de modo a certificar-se que os pagamentos não constituem barreira ao direito de acesso à um nível mínimo de água potável para a saúde (estimado em 20 litros/pessoa/dia, dos quais cerca de 7,5 litros são para consumo) para todo o agregado familiar, inclusive para crianças órfãs e vulneráveis (OMS, 2003).

42

Figura 4.2c. Áreas suburbanas da Cidade de Tete

apresentando riscos ambientais, comercialização de

diversos alimentos, gestão de resíduos

Fonte: TARSC 2014

A Cidade de Tete em si precisa de um fórum presidido a partir do nível central para mapear as actuais condições, para definir regras justas e eficazes sobre o local e sobre os padrões mínimos para os novos assentamentos urbanos e desenvolver um plano orçamentado para a infra-estrutura pública, inclusive para resolver os problemas existentes. Esta é uma prioridade de alto nível para evitar o aprofundamento do risco para a saúde pública na cidade. A co-localização dos mercados informais de alimentos, das águas residuais em locais abertos, do fluxo dos esgotos e dos depósitos de lixo aumentam o risco de cólera e de febre tifoide. A inexistência de uma estação de tratamento de água/resíduos na Cidade de Tete faz com que o esgoto drene actualmente directamente para o rio, local também usado como fonte de água e de pescaria. Segundo declarações de informante-chave, a população rural está perplexa com os funcionários da área urbana que fomentam a promoção de práticas de higiene enquanto o fecalismo a céu aberto é uma realidade na Cidade! As Unidades Sanitárias da Cidade de Tete e a DPS poderiam mapear os "pontos quentes" na cidade onde o risco é elevado (inclusive por meio de fotografia) e informar a liderança da província sobre a urgência da situação (Ver as fotos na Figura 4.2c). Estabelecimento de colaboração entre o Departamento de Obras Públicas (para a gestão do saneamento e de resíduos rurais); o Conselho Municipal (para gestão de resíduos urbanos), DPS de Tete, líderes comunitários e outras entidades (MICOA, Educação, EDM, Recursos Minerais) que pudesse deliberar e acordar sobre as normas de planificação e - com o apoio técnico se necessário - sobre as tecnologias e processos sociais necessários para a resolução do problema de água, da gestão de resíduos e do saneamento, por forma a orientar o plano de investimentos orçamentado e faseado na mobilização de fundos e capacidades privadas, públicas e internacionais. Em Moatize, Cahora Bassa, Angónia e Cidade de Tete é necessário uma maior contribuição do sector privado para esses planos. Algumas empresas, como a Rio Tinto e Vale, têm investido nas condições de vida, mas o nível de demanda exige o envolvimento de todas as empresas e a coordenação dos actores públicos, privados, internacionais e comunitários através do mecanismo inter-setorial acima mencionado, para melhorar a cobertura em todos os distritos. As novas linhas de crédito, como a linha de crédito de 217 milhões de US$ do Banco Indiano de Exportação e Importação (EXIM) para Moçambique financiar as obras públicas e projectos de habitação poderia também apoiar estes planos (Revista Africana 2013). Facto que precisaria de apoio de alto nível nomeadamente, dos decisores políticos e de grandes empresários e, comunicação com todos os afectados na comunidade.

Seria necessário incluir o reassentamento de pessoas das terras realocadas às actividades de mineração ou de outros projectos no referido plano coordenado, por forma a garantir o cumprimento dos requisitos básicos de saúde pública antes da movimentação das pessoas. Algumas empresas afirmam que realizam avaliações e reuniões com a comunidade no âmbito dos seus planos de reassentamento, e investem em escolas, em mercados e em serviços de saúde, e prestam apoio à pequenas empresas e aos programas de geração de emprego nas áreas de

43

reassentamento, em linha com as directrizes das suas empresas (Vale 2014). No entanto refere-se ainda que, os primeiros programas de reassentamento foram implementados numa perspetiva de “de cima para baixo”, sem nenhuma consulta comunitária, rompendo os padrões culturais, actividades económicas e acesso aos serviços, especialmente, para as mulheres, e criando condições de vida precárias e levando a um conflito entre as comunidades e autoridades (Besharati 2012; Mosca e Selemane 2011, Kabemba 2012; IC da Agência Internacional). O Governo, desde então, fortaleceu a proteção em reassentamentos através do Decreto de Reassentamento de 31/2012 que estabelece requisitos em matéria de habitação e infra-estruturas de serviços sociais, obriga as empresas a elaborarem um plano de reassentamento a ser controlado pelo governo distrital e define a Comissão Técnica para Monitorar e Fiscalizar o Reassentamento juntamente com os representantes distritais e os governos provinciais, os sectores relevantes e a comunidade. Os sectores de Saúde e da Mulher e Acção Social não são explicitamente incluídos na lista de sectores e isso é um descuido que poderia ser remediado. Existem argumentos que defendem que o decreto precisa de fortalecer o seu campo de proteção (i) no âmbito da qualidade do solo, normas de abastecimento de água, requisitos para a habitação, escolas, postos de saúde e infra-estrutura antes do reassentamento, (ii) no momento da movimentação das pessoas por forma a evitar constrangimentos à agricultura e (iii) nos mecanismos de queixas (HRW 2013). Estes planos devem ser coordenados com os planos públicos mais abrangentes para o melhor abastecimento de água, saneamento, gestão de resíduos e energia descritas nesta secção.

Em suma, a avaliação destaca a necessidade de um mecanismo coordenado multi-sectorial e

multi-participativo, de metas e de planos para colmatar as lacunas para a melhoria das

condições de vida (água, saneamento, gestão de resíduos e energia) que irá atingir cerca

225000 agregados familiares ao longo de 5 anos, através de recursos e de esforços dos

distritos de acordo com as lacunas de cobertura das metas, e através de contribuições em

termos de capacidades e recursos públicos, privados e comunitários, visando beneficiar os

agregados familiares que mais necessitam. A Cidade de Tete necessitaria de uma atenção

específica em termos planeamento urbano. A DPS poderia apoiar o processo de planificação e

coordenação entre os distritos, mapear (através de dados e fotografias) e identificar as áreas

de alto risco de surtos de doenças, incentivar as ligações distritais através de sensibilização e

literacia em saúde às comunidades e monitorar os impactos na saúde. A liderança política e a

promoção do plano por parte do governador provincial apoiaria para a apropriação do mesmo

por todos os intervenientes (ICs Tete).

4.2.2 Produção de forma saudável para os trabalhadores, comunidades e ambiente

O investimento dos grandes projectos trouxe benefícios às áreas de energia, transporte, emprego, mercados e rendimentos, mas também trouxe desigualdades na distribuição destes benefícios, como abordado na secção 3.4. O sector saúde, em colaboração com outros sectores, pode apoiar a intenção de se ter uma política virada para um crescimento mais inclusivo, assegurando assim que a produção não provoque danos à saúde e desviando recursos das actividades económicas para a promoção da saúde, prevenção e cuidados de saúde. A Tabela 4.2d sumariza os benefícios e os riscos de áreas chaves da actividade económica que têm relevância para a saúde. Tabela 4.2d: Benefícios, riscos para a saúde e ações para promover a saúde nas actividades productivas

Área Potenciais benefícios, beneficiários

Potenciais riscos e grupos vulneráveis

Minas de carvão

Aumentado o emprego formal, rendimentos seguros e uma força de trabalho organizada oferece portas de entrada para a promoção da saúde e nutrição, condições de vida saudáveis e para as inspeções sanitárias e os cuidados de saúde. Os beneficiários com rendimentos elevados, trabalhadores qualificados (não em todos os locais), as suas famílias e

Poluentes do ar (CO2, nitrogénio, óxidos sulfúricos, hidrocarbonos) podem ser inalados causando irritações nos olhos, nariz e garganta e levar à doenças pulmonares (pulmão negro, silicose, TB complicada) e doenças da pele; radionuclídeos levam a doença respiratória, cancro do pulmão e problemas gastrointestinais; e queimaduras, quedas, ferimentos levam a incapacidade e perda de rendimento. Lesões decorrentes de acidentes no transporte do carvão. Carbono, emissões de gás nitrogénio e riscos de DNTs nas comunidades que vivem ao redor das minas.

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Área Potenciais benefícios, beneficiários

Potenciais riscos e grupos vulneráveis

empresas em conexão com as minas

Poluição das águas, solos e ar através do derramamento de resíduos e de cinzas no ar, mercúrio, cádmio, cobre, níquel, amoníaco e flúor. Malária através das concentrações de água estagnada. Diferenciais de renda e insegurança laboral podem aumentar o consumo de álcool, a prostituição e as ITSs nas comunidades mineiras. Aumento da pressão populacional nas infraestruturas e nos serviços.

Transporte

Emprego e rendimentos beneficiam, como referido acima, os trabalhadores formais e as suas famílias. Melhorias no transporte apoiam o acesso aos serviços de referência; maior comodidade e distribuição de alimentos para aqueles que estão nas rotas do transporte.

Acidentes, danos, emissões mecânicas, ergonómicas e

químicas (carbono, óxido sulfúrico e nítrico) riscos para os

trabalhadores e as comunidades em contacto com as rotas e

os projectos de construção de vias rodoviárias e linhas

férreas. Riscos para ITSs, HIV, doenças transmissíveis

devido as interações da população e movimentos ao longo

das rotas de transporte.

Energia (hidrelétrica)

Energia limpa (hidrelétrica para eletricidade) reduz a exposição para combustíveis lenhosos, parafina e para as comunidades terem acesso as fontes de energia.

Asbestos, pós, riscos químicos (lubrificantes e produtos de

isolamento) e mecânicos. Perigos elétricos e riscos de

equipamentos contaminados com Bifenilos Policlorados

(BPC) em trabalhadores e comunidades vivendo na área de

influencia dos projectos. Mudanças ambientais aumentam os

riscos de desastres naturais (cheias), fornecimento de água

reduzida e população de peixes a jusante dos projectos.

Fonte: Epstein et al. 2011; ICCM 2010; Chadderton et al. 2011; Aaboe e Kring 2013; HRW 2013; Ministério de Energia 2009; MPD 2013; DPT Tete 2013; van der Goltz and Barnwal 2014; Coughlin et al. 2013.

Os benefícios da expansão das actividades productivas podem ser salvaguardados através de:

i. Assegurar que os benefícios ocupacionais (saúde, maternidade, pensão, incapacidade, funeral) sejam oferecidos à todos os trabalhadores locais e que cubram o uso dos serviços públicos.

ii. Acesso das comunidades nas áreas circunvizinhas dos grandes projectos às unidades sanitárias da empresas mineiras e aos investimentos das mesmas nos serviços públicos nas suas áreas de operação.

iii. Investimentos das empresas na saúde pública e nos DSS para as comunidades circunvizinhas (incluindo escolas, educação de adultos, infraestruturas comunitárias);

iv. Implementação de regulamentos de procurement a nível local e apoio na ligação entre a segurança alimentar e a qualidade nos produtores de pequena escala de alimentos localmente nutritivos para o consumo nas minas.

v. Encorajamento das actividades de promoção de saúde e campanhas das empresas para os seus trabalhadores, cobrindo problemas de saúde prioritários e programas que incluam as comunidades ao redor.

As medidas de proteção contra o dano incluem:

i. Empresas com procedimentos de saúde e segurança que são consentâneas com a Lei de Trabalho de 2007 (Artigos 216-236), conhecidas pelos trabalhadores e supervisionadas por uma gestão conjunta e por comités de saúde e segurança no trabalho. As empresas com mais de 100 trabalhadores ou aquelas com actividades potencialmente perigosas e não saudáveis devem ter unidades de saúde nas suas instalações (MPD 2013).

ii. Inspeção do local de trabalho pelos serviços de saúde e de trabalho para controlar doenças ocupacionais e ambientais na fonte e, assegurar a provisão de equipamento de proteção individual, com o apoio no treinamento da Direção Provincial do Trabalho (DPT) e da DPS.

iii. Assegurar que as empresas previnam e controlem danos nos transportadores de carvão. iv. A DPT e a DPS apoiarem os distritos, inspecionando e identificando melhorias do SSO

para as pequenas minas. v. Assegurar que as empresas façam controlos anuais de saúde ocupacional, incluindo

controlos sanitários dos trabalhadores que confecionam os alimentos, que é legalmente requerido (MPD 2013).

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vi. Treinamento dos trabalhadores de saúde locais pela DPS para reconhecerem (e transferirem) doenças ocupacionais comuns das minas de carvão, das áreas de energia e transporte;

vii. Controlo por parte do MICOA dos padrões ambientais das empresas (Lei do Ambiente 20/97) e monitoria dos solos, água, poluição do ar e emissão de gases, usando as AIA, como referência, para assegurar a observância com as concentrações permissíveis de poluentes (MICOA 2012).

viii. Implementar através dos comités de reassentamento, o Decreto de Reassentamento 31/2012 para assegurar que escolas, clínicas com padrões adequados são construídas e apetrechadas com pessoal antes das comunidades serem reassentadas e, negociar o apoio das empresas para a colocação de novo pessoal, equipamento e custos iniciais de operação;

ix. Encorajamento das empresas por parte da DPS e dos distritos para que aquelas apoiem e estejam envolvidas na prevenção e promoção de actividades para gerir riscos de Consumo de Álcool, ITSs, DNTs (Anadarko 2013)

Em resumo, estes planos encaixam dentro de três grandes áreas de actividade estratégica: a. Melhoria da proteção da saúde e segurança dos trabalhadores na província; b. Promoção de benefícios em saúde e proteção da saúde comunitária e ambiental de riscos

relacionados com a produção, usando AIASs para integrar a saúde nos planos de gestão ambiental e incluindo, assegurar responsabilidades corporativas nos reassentamentos e

c. Integração das responsabilidades das empresas e recursos nos serviços de saúde e nas actividades dos seus distritos

Elas clamam por uma coordenação entre a saúde e outros sectores envolvidos nestas áreas e entre os níveis distrital e provincial para criar sinergias nos planos, objectivos, responsabilidades, capacidades e recursos e desenvolver mecanismos de comunicação com todos os productores nos distritos e com as comunidades afectadas, para organizar as suas responsabilidades e contribuições. As estratégias de ‘responsabilidade corporativa’ propostas para a integração dos recursos e responsabilidades das empresas nos serviços de saúde e nas actividades de saúde nos seus distritos, são melhor discutidas na Secção 4.5.

As AIA/AIAS, como discutido na Secção 3.3, providenciam uma importante porta de entrada para a segunda área referida acima. Todos os relatórios de AIAs são revistos pelo MICOA e, posteriormente, um Plano de Gestão Ambiental (PGA) é desenvolvido para resolver problemas levantados como uma base para conceder uma licença ambiental, antes do investidor obter outras licenças. Embora não legalmente requerido, os PGAs descrevem opções para a mitigação e controlo de riscos ambientes, com medidas para a monitoria e avaliação (Departamento do Ambiente, Banco Mundial 1999). A implementação das AIAs e dos PGAs são da responsabilidade das empresas. Envolver a Saúde (e os determinantes sociais relacionados) neste processo pode ser inovado através de: i. O desenvolvimento por parte da DPS de indicadores de saúde para auditar impactos na saúde,

consistentes com as ferramentas de auditoria dos Sistemas de Saúde Distritais, para funções de saúde pública prioritárias, com padrões de saúde correntes, seguindo o guião da OMS sobre qualidade do ar e da água consumidas, as metas do PESS e, tendo em consideração os impactos na saúde das actividades produtivas identificadas na Tabela 4.2d (Bishai et al. 2014; INS et al. 2012).

ii. Uso por parte da DPS de um ‘checklist de saúde’ (i) para actualizar os padrões provinciais para os planos de reassentamento (ii) para integrar impactos em saúde (e impactos sociais) nas AIA/AIAS do sector mineiro, dos transportes e da energia, para reduzir os danos e maximizar os ganhos em saúde (Veja Apêndice 8.7, em relação a recursos dos AIA/AIAS).

iii. Revisão por parte do MISAU e do MICOA dos regulamentos e padrões actuais em relação a evidência internacional, a padrões dos países vizinhos para fechar lacunas, como por exemplo, em relação aos limites químicos para a descarga de resíduos líquidos das minas e das actividades produtivas (como na África do Sul; Pondja 2013).

iv. A DPS e os SDSMAS podem fortalecer os processos e as capacidades para o envolvimento comunitário nas AIAS.

v. Os Distritos apoiados pela DPS podem trabalhar com o MICOA e outros sectores para preparar uma ampla e estratégica avaliação ambiental e sanitária dos benefícios em saúde e sociais e

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dos riscos de todas as iniciativas e implementar mudanças conjuntas para maximizar benefícios e reduzir danos;

vi. A DPS pode ser um modelo a seguir através da implementação ela própria de avaliações de saúde ocupacional no sector e da melhoria do ambientes de trabalho para os trabalhadores de saúde, incluindo a sua própria liderança em termos da saúde da sua própria força de trabalho, incluindo ACSs e outros trabalhadores de saúde não profissionais.

Estas acções devem melhor permitir que o sector saúde e outros sectores ao nível provincial, joguem um papel mais deliberativo e informado nos processos de AIA/AIAS e PGA. A DPS Tete implementaria estas acções em conjunto com (mas não limitado a) as obras públicas, a educação e cultura, mulher e acção social, ambiente, planificação e desenvolvimento e trabalho/emprego.

4.3 Expansão dos ganhos em nutrição e saúde provenientes dos mercados de alimentos e da agricultura

As secções 3.2 e 3.6 descreveram a situação de segurança alimentar e nutricional na província, em termos de evidencia nos três níveis de determinantes no Plano de Acção Multissectorial para a redução da Desnutrição Crónica (PAMRDC) (2010-2014 (2020) (veja Quadro 1). Até 2010, a província de Tete tinha somente duas, das sete intervenções a serem implementadas (lanches escolares e prevenção de gravidezes indesejáveis), (RdM 2010a:91) com fracos resultados nutricionais (taxas baixas de aleitamento materno exclusivo, elevada desnutrição crónica e aguda; veja Secções 3.2 e 3.8) e com variações entre os distritos e grupos sociais. Desde as intervenções iniciais em 2014, Tsangano e Angónia, os sete objectivos do PAMRDC são reportados pela DPS como estando actualmente em implementação na província, em todos os distritos, incluindo:

Para determinantes imediatos: Suplementação com Vitamina A, ferro e alimentos; desparasitação; suplementos alimentares para a mulher grávida e no pós-parto;

Para determinantes essenciais: Cultivo da batata-doce de polpa alaranjada e moringa; reparação de bombas de água; jardins escolares; pisciculturas; criação de coelhos e moageiras ; rádios comunitárias; grupo de mães modelo e promoção do aleitamento materno exclusivo;

Para determinantes básicos: Programas de literacia e de produção de alimentos. A Tabela 3.6a descreve as intervenções do PAMRDC. Os determinantes descritos na Secção 3.6, os planos e as intervenções no PAMRDC e os DSS identificados nesta avaliação sugerem as seguintes intervenções:

Para as causas imediatas, (consumo inadequado de nutrientes; elevada incidência de doenças transmissíveis, gravidez precoce) manter e expandir a cobertura do pacote nutricional básico do PAMRDC, em todos os distritos, incluindo a suplementação gratuita de alimentos nutritivos para a mulher grávida com IMC < 18.5, e para as crianças com o peso a nascença menor do que 2.5kgs, suplementação com Vitamina A e desparasitação. A DPS podia explorar opções para procurement local de alimentos para a alimentação terapêutica e para lanches escolares. O sistema provincial de saúde (DPS e serviços distritais de saúde) poderiam encorajar centros de

Quadro 1 Objectivos do PAMRDC

O PAMRDC procura: 1. Melhorar o estado nutricional dos adolescentes; 2. Melhorar a saúde e nutrição da mulher, antes e

durante a gravidez; 3. Melhorar a nutrição das crianças nos primeiros dois

anos; 4. Levar a cabo actividades orientadas para melhorar o

consume de alimentos nutritivos; 5. Fortalecer as capacidades do pessoal em nutrição; 6. Fortalecer as capacidades para advocacia,

coordenação e implementação do plano de ação multissectorial; e

7. Fortalecer a vigilância em saúde e nutrição.

As Intervenções Essenciais em Nutrição pretendem adaptar as condições locais e integrar com os planos de redução da pobreza em sectores relevantes, incluindo em relação a mecanismos de proteção social (e transferência condicional de valores); serviços de saúde, particularmente para as mães, recém-nascidos e crianças; e redução de gravidezes precoces (RdM 2010a).

47

cuidados para crianças na primeira infância, a reidratação oral e água e saneamento do meio para reduzir perdas alimentares por doenças diarreicas; promover a alimentação escolar que contribui para manter as crianças na escolar e apoiar práticas alimentares melhoradas para a primeira infância, como por exemplo a iniciativa da UNICEF Amiga da Criança, no distrito de Changara. A transferência de valores (PSA) e o apoio social directo (PASD) poderiam apoiar a alimentação terapêutica/suplementar para pessoas que vivem com o HIV, através dos cuidados domiciliários, para os órfãos e pessoas idosas e, o programa dinheiro pelo trabalho, do World Food Programme (WFP), providencia dinheiro para a compra de alimentos, antes da colheita e, quando os stocks estão em baixo; se estes programas forem expandidos (Ferrão 2014; MPD 2013; WFP 2014b; Sepulveda 2014; Desai 2008).

Para causas essenciais, (pobreza; más práticas em cuidados infantis, baixos níveis de aleitamento materno exclusivo; cuidados de saúde limitados, fraco acesso à água e ao saneamento), saneamento e água melhoradas (descrito na Secção 4.2). O Plano de Desenvolvimento Regional de 2009-2014 promove a produção local de sementes melhoradas e técnicas de cultivo melhoradas, como por exemplo, as implementadas pelo projecto Moçambique ADD, referido na Secção 3.6, e outras iniciativas, incluindo: grupos de mães para o cuidado das crianças, o uso de farinha integral ao invés de xima branca, a disseminação de produtos nutritivos, como por exemplo, a batata-doce de polpa alaranjada e a moringa; as hortas escolares; e a melhoria dos métodos de cultivo, como por exemplo, rotação de culturas, inter-culturas com legumes (Ferrão 2014). Agregados liderados por mulheres poderiam obter subsídios e assistência técnica para a criação de animais de pequeno porte, particularmente, para as mães adolescentes, incluindo através do apoio da WFP para as hortas comunitárias, para o armazenamento de sementes e através da piscicultura de pequena ou média escala, como na Piscicultura Chioke, com a meta de 50% de emprego feminino (New Alliance 2014; IFDC 2012; Chichava et al. 2013; ADB 2011; MPD 2013; WFP 2014b).

Em relação as causas básicas (baixa literacia; desigualdades económicas e de género) intervenções para literacia em saúde e alfabetização de adultos são descritas nas próximas subsecções. Varias opções de processamento de alimentos têm sido propostas, embora sem detalhes adequados para avaliar de modo apropriado o seu benefício para a saúde. A African Food Company propõe investir na produção, no armazenamento, na abertura de mercados e no processamento de vegetais e frutas locais; e a Tete CB Farm Fresh planeia desenvolver capacidades de cultivo e abrir uma fabrica para o processamento e congelamento de vegetais (Ferrão 2014; Chichava et al. 2013; ADB 2011; MPD 2013; WFP 2014b; Grupo de Trabalho para a Seguranca Alimentar 2012; New Alliance 2014). Agregados familiares lideradas por mulheres e as próprias mulheres devem ser incluídas neste tipo de programas e naqueles direcionados para um desenvolvimento inclusivo, incluindo no Projecto de Crescimento Integrado em Angónia, Tsangano e em Macanga, nas acções do Plano Estratégico para o Desenvolvimento do Sector Agrícola 2011-2020 (PEDSA) e no Plano de Desenvolvimento da Província de Tete 2009-2014, incluindo a expansão do acesso à irrigação. Investigações mais aprofundadas para apoiar a productividade e o valor adicionado, incluem: actualizacao do registo da terra; fornecimento atempado de insumos; produção local de sementes melhoradas; treinamento em técnicas de cultivo; revitalização das redes de comércio rural; expansão do agro-processamento, incluindo das moageiros de pequena escala a nível local; ligação das PMEs às cadeias de distribuição com os grandes projectos; segurança contra os riscos climáticos; uso de armazéns geridos profissionalmente, para proteger contra riscos de armazenamento e para facilitar créditos para culturas; e investimento no processamento de alimentos e no armazenamento familiar, nas PME e a um nível mais amplo.

Dentro destas intervenções multissectoriais, o sistema provincial de saúde (A DPS e os serviços distritais de saúde) pode directamente e com o SETSAN: a. Implementar a promoção de saúde, prevenção e cuidados para gerir doenças que poem em

risco a ingestão de alimentos, o apoio nutricional nos serviços de SSR, Saúde Materno Infantil e para as DNTs.

b. Trabalhar com outros sectores no SETSAN Tete e com as comunidades e sociedade civil para abordar o género, normas sociais e culturais que afectam a nutrição através da literacia em saúde, saúde escolar, programas de SSR e materna e identificar e referir grupos vulneráveis

48

Figura 4.4a. Necessidades sanitárias vs. indicadores dos serviços de

saúde, 2011

Fonte: INE et al. 2013

para outros sectores, incluindo para as obras publicas, transferência de valores, água e saneamento e apoio para o cultivo.

c. Promover o procurement a nível local de alimentos para alimentação suplementar terapêutica e estimular a produção de alimentos nutritivos nas hortas escolares e comunitárias;

d. Encorajar, com outros sectores e grupos de agricultores, investimentos no processamento de alimentos e promover tecnologias das PME para moageiras, processamento de alimentos e armazenamento;

e. Inspecionar os processadores de alimentos e mercados para assegurar a segurança dos alimentos, actualizar e impor responsabilidades legais na classificação dos alimentos, desencorajar comércio e comercialização de alimentos não saudáveis e engajar as grandes empresas, escolas, trabalhadores para usarem alimentos locais saudáveis em cantinas;

f. Encorajar a discussão da avaliação de Meio-termo do PAMRDC feita em 2014 para medir os ganhos nas metas sociais e em saúde e estimular o diálogo nas intervenções intersectoriais.

g. Disponibilizar mecanismos e medidas simples de identificação de agregados vulneráveis para intervenções, para mapeamento social e evidencia de impacto para a revisão do programa;

h. Fortalecer abordagens baseadas na comunidade, envolvendo APEs e sociedade civil; e i. Providenciar indicadores mensuráveis para monitoria, evidência do impacto na nutrição e

advocacia para todos os sectores para alcançar resultados similares, em linha com a avaliação do PAMRDC de 2014.

Intervenções dos serviços de saúde e a protecção financeira, o mapeamento do nível de vulnerabilidade familiar e as medidas para a coordenação multissectorial são discutidas em outras secções. O SETSAN (discutido na Secção 3.6) é uma mais-valia para esta área de trabalho e é referido como ter mudado a sua abordagem de lidar com parceiros com prioridades puramente sectoriais para uma visão mais ampla (KI Tete). No entanto, somente 10% do orçamento alocado à DPS foi executado em 2013 e somente 64% do orçamento total do PAMRDC em Tete foi executado. A avaliação de Meio-termo de 2014 do PAMRDC recomendou o fortalecimento da execução orçamental, do pessoal qualificado em nutrição a todos os níveis e o fortalecimento de indicadores mesuráveis para a monitoria, juntamente com abordagens de participação descentralizada que envolva as comunidades e a sociedade civil, em intervenções para fortalecer o cometimento (Ferrão 2014).

4.4 Fortalecimento da equidade na disponibilidade e no acesso aos serviços de saúde prioritários

A secção 3.2 levantou os principais desafios de saúde na Província:

Progressos lentos na sobrevivência das crianças e na mortalidade perinatal e, elevada mortalidade materna;

Elevada taxa de fertilidade, exposição tardia à SSR e aos cuidados pré-natais e um declínio da epidemia do HIV;

Níveis elevados de Malária e TB e, condições respiratórias e diarreicas relacionadas com o ambiente;

Desnutrição Crónica em crianças menores de 2 anos, em crianças menores de 5 anos, em adolescentes meninas e em mulheres lactantes e nos grupos mais pobres e nos agregados com insegurança alimentar e;

Níveis crescentes de DNTs, incluindo acidentes de viação, problemas circulatórios, cancro, uso abusivo do álcool e doenças ocupacionais.

49

Não nos foi possível ter acesso a dados para avaliar a distribuição das doenças mentais na província. A secção 3.8, descreve a resposta dos serviços de saúde à estes problemas e aos seus determinantes. Mostra os ganhos em saúde pela melhoria da cobertura das intervenções de prevenção (para Malária, HIV, CPN, contraceptivos), mas também o aumento do interesse nos cuidados curativos. Apesar das melhorias em muitas áreas dos serviços de saúde e ao aumento da geração de renda e infraestruturas em Tete, a baixa literacia, pobreza elevada, insegurança alimentar, fraco acesso a condições ambientais melhoradas e iniquidades de género, ocorrem combinadas com a falta de unidades sanitárias, de pessoal e recursos e de desigualdades no acesso aos cuidados de saúde para os grupos com as necessidades em saúde mais altas. A figura 4.4a mostra este facto em resumo: Tete tem necessidades elevadas em saúde (mortalidade infantil, pobreza, literacia, acesso a água potável) e, no entanto, uma baixa alocação em saúde (densidade das unidades sanitárias, utilização e cobertura dos serviços prioritários).

A distribuição da disponibilidade e do acesso, as lacunas na cobertura identificadas na Secção 3.8,

as projecções de uma pressão aumentada da população na província, levantam a necessidade de

elevar a cobertura e cobrir as lacunas nos serviços. A oportunidade de aumento dos recursos

económicos indica a necessidade de posicionar o sector saúde no PARP e no plano de

desenvolvimento provincial, como um sector redistributivo chave para fortalecer a inclusão no

desenvolvimento da província, através de:

a. Medidas para fortalecer a equidade na distribuição dos recursos do sector público para resolver as lacunas sobre a disponibilidade, acesso e cobertura nos CSP, nos serviços de saúde de nível 1 e nível 2;

b. Uso de portas de entrada por parte do sector público, nas escolas, locais de trabalho e outros sectores para fortalecer o acesso e a cobertura da promoção, prevenção e cuidados de saúde;

c. Fortalecimento da participação de todos os actores do sector privado (grandes empresas e PMEs) na promoção de saúde, prevenção e contribuição para os serviços de saúde na província; e

d. Fortalecimento das responsabilidades das comunidades na promoção de saúde, prevenção e apoio no consumo dos serviços e responsabilização no desempenho dos serviços.

Estas áreas reflectem as prioridades e estratégias no Plano Estratégico do Sector Saúde (PESS

2014-19), a ser implementado em duas fases, como discutido na secção 3.8, a fim de fortalecer os

cuidados de saúde primários, a saúde comunitária e os ACSs, particularmente os APEs; promover

a saúde da mulher e da criança e, prevenir a Malária, o HIV, a TB e Malnutrição, melhorar a

equidade na disponibilidade das unidades sanitárias, de trabalhadores de saúde qualificados e de

medicamentos e fortalecer o envolvimento comunitário em saúde (MISAU 2014). A planificação

estratégica dentro da província de Tete tem sido similarmente direcionada para:

i. Melhorar a qualidade, provisão e acesso de nível 1 de serviços de saúde reproductiva para adolescentes, de cuidados obstétricos e pré-natais para a mulher e a criança, de saúde ocupacional e ambiental, saúde publica, de segurança alimentar e saúde mental;

ii. Combater o HIV e mitigar o impacto do SIDA através da vigilância e de abordagens em equipa; iii. Melhorar a equidade e o acesso à cuidados de saúde; elevar os padrões dos serviços, a

distribuição da força de trabalho na área de saúde; aumentar a cobertura dos programas preventivos, do envolvimento comunitário e dos voluntários comunitários de saúde; e promover a troca de experiência entre os distritos em relação aos planos de saúde; e

iv. Conectar o trabalho desenvolvido pelo sector saúde com o dos outros sectores que jogam algum papel na saúde; (Veja apêndice 8.6; DPS não datado).

Fortalecimento da equidade na distribuição dos recursos do sector público para colmatar as

lacunas na cobertura

A evidência na oferta actual dos serviços de saúde apoia estes objectivos. No caso do HIV, aponta

para a necessidade de fechar as lacunas na prevenção e no acesso aos serviços de ATS e TARV,

50

Figura 4.4b. Lacunas na cobertura dos cuidados de saúde Materno Infantil por

distrito

Fonte: Autores, do INE 2013

-60

-40

-20

0

20

40

60

GAP in % children <1 year fully immunised 2013

GAP in % deliveries assisted by trained health worker against average for the province 2012

incluindo o TARV pediátrico e, uma atenção direcionada para a SSR dos adolescentes, dada a

elevada taxa de fertilidade nos adolescentes e o início precoce da actividade sexual nos jovens do

sexo masculino. O sector saúde é o que mais provavelmente irá sofrer intensas modificações na

SSR, na transmissão de HIV e das ITSs, devido ao desenvolvimento de novas rotas de transporte

e devido as iniquidades nos rendimentos a volta dos grandes projectos, requerendo programas

específicos que envolvam as empresas e as comunidades, viradas para a promoção da saúde, a

prevenção, ATS, detecção precoce e TARV nestas áreas.

Para as doenças infeciosas prioritárias, a avaliação enfatiza a necessidade dos serviços distritais e

municipais de saúde, coordenarem entre eles e com a DPS para:

i. Manter as intervenções viradas para a prevenção e elevar as taxas de cobertura para as metas acordadas ao nível dos distritos, monitorando a melhoria nos resultados em saúde, na equidade e nos custos reduzidos para os agregados e para os serviços de saúde. Para as doenças respiratórias e diarreicas, isto inclui a promoção de ambientes saudáveis, como discutido na Secção 4.2;

ii. Assegurar a detecção e resposta precoces das doenças infeciosas, incluindo a literacia em saúde, cuidados domiciliários, através da reidratação oral e do uso atempado dos serviços;

iii. Resolver assuntos de saúde materna e SSR ao longo do ciclo de vida da mulher, incluindo a fertilidade dos adolescentes e SSR e, descriminação baseada no género, incluindo nas escolas e envolver os ACSs, para identificar os perfis das famílias e assegurar a continuidade da regulação da fertilidade, dos cuidados pré-natais, durante o parto e pós-natais; e

iv. Apoiar a literacia em saúde, a consciencialização e participação e o uso atempado dos serviços.

O PESS define as estratégias

chaves para estes

programas. Melhorar a

equidade geográfica implica

trabalhar com os distritos

para monitorar e avaliar

progressos na redução das

lacunas de cobertura, na

partilha de práticas

promissoras e explorar

opções para resolver

deficiências em termos de

capacidade e outros desafios.

A Figura 4.4b mostra, por

exemplo, as deficiências na

cobertura em serviços chave

de saúde materna e infantil.

Usando dados da população

de 2013, uma deficiência de

26% nas metas de vacinação,

sugere que uma estratégia de elevação deste indicador requererá, que pelo menos 90 000

lactentes sejam vacinados na província, com as maiores lacunas nesta área a serem preenchidas

nos distritos de Macanga, Magoe e Marávia. Um défice de 22% em partos assistidos nos distritos

de Chifunde e Zumbo implica que 35 000 e 17 500 partos, respectivamente precisam ser assistidos

pelos serviços distritais de saúde naqueles dois distritos, que têm as maiores lacunas em termos

de cobertura. Outros distritos têm menores gaps de cobertura a serem preenchidos.

Esta avaliação indica a necessidade de resolver as desigualdades sociais no acesso e na

utilização dos serviços de saúde dentro dos distritos. As brigadas móveis e os ACSs podem jogar

um papel importante nesse aspecto. As parteiras tradicionais já desempenham um papel como

parceiras, levando as mulheres aos serviços de saúde para efeitos do parto. As associações

comunitárias tais como, os Grupos de Apoio à Adesão Comunitária (GAAC) para o TARV, os

Grupos de Mãe-para-Mãe e outras organizações da sociedade civil, têm ajudado a expandir os

51

serviços e apoiam o ATS e a adesão ao TARV, incluindo através de cinema, teatro e discussões

comunitárias. Unidades de serviços móveis e plataformas de telefone celular tal como a

Movercado, têm facilitado grupos de apoio e contactos interativos com os utentes, para o

seguimento em aconselhamento e serviços (MISAU 2014; RdM NAC 2012; Embaixada dos Países

Baixos 2013). Estes papéis são discutidos em mais detalhe na Secção 4.5. Os ACSs poderiam

mapear os agregados familiares na sua área de cobertura- usando genogramas familiares ou

mapas sociais – para identificar as suas capacidades e vulnerabilidades; para a comunicação com

as famílias em ações de saúde e para o diálogo com as autoridades de saúde local e outros

serviços na prevenção, nos cuidados e no seguimento.

A avaliação levanta a necessidade de uma intervenção atempada em relação a emergência das

DNTs, com os Acidentes de Viação, os problemas circulatórios e as neoplasias a liderarem já as

causas de mortalidade (Secção 3.2). Em 2008, Moçambique produziu o Plano Estratégico

Nacional para a Prevenção e o Controlo das DNTs que orienta: a expansão da literacia pública em

relação a prevenção das DNTs; o acesso à cuidados de qualidade, tratamento e seguimento; a

prevenção da incapacidade e mortalidade prematura por DNTs; e o fortalecimento da vigilância,

pesquisa, monitoria e avaliação e advocacia das DNTs (MISAU 2008; Silva-Matos e Beran 2012).

Espera-se que todas as províncias tenham pontos focais de DNTs para adaptar os princípios do

plano aos seus contextos e criar uma coligação sobre as DNTs, que envolva o Governo, a

sociedade civil, os medias e a população no geral, começando com actividades promocionais tais

como as feiras de saúde.

A província de Tete tem a oportunidade e a necessidade de avançar estas medidas estratégicas

para as DNTs, particularmente, dado as suas consequências económicas nos grupos em idade

productiva. Este facto implica:

i. A DPS e os serviços distritais de saúde consciencializarem todos os sectores, as lideranças comunitárias e politicas e as comunidades, no impacto na saúde da produção e nas actividades económicas da província, através de materiais de informação, feiras de saúde e campanhas de despiste;

ii. A DPS com o apoio do INE implementarem um inquérito de nível comunitário sobre as DNTs (como o STEPWise) para gerar evidência para a informação e planificação;

iii. A DPS e os serviços distritais de saúde promoverem a literacia em saúde sobre alimentos saudáveis e padrões de dieta, incluindo nas escolas e nos locais de trabalho e no SETASAN-Tete;

iv. Os serviços distritais de saúde fazerem o despiste para as DNTs nos locais de trabalho e em outros locais onde estão os grupos alvos; inspecionar e garantir uma segurança alimentar e higiene nos mercados públicos;

v. A DPS e os serviços distritais de saúde levaram a cabo campanhas específicas e literacia em saúde sobre o consumo do álcool, acidentes de tráfico rodoviário e fortalecer o manejo de emergências, do trauma e da toxicodependência, com contribuições relevantes das empresas;

vi. A DPS – em colaboração com outros sectores- fortalecer as capacidades para supervisão, detecção e manejo de doenças ocupacionais e ambientais, como descrito na Secção 4.2; e

vii. Os serviços distritais de saúde, em colaboração com a DPT e uniões dos trabalhadores, assegurar práticas saudáveis no local de trabalho e vigilância das SSO para a saúde ocupacional.

A DPS poderia envolver a empresa ICT, suas qualificações e outros recursos nestes programas e,

cooperar com os sectores do trabalho e do ambiente para inspecionar e promover práticas

saudáveis no sector privado, usando vários media e abordagens diversificadas.

O fraco financiamento dos serviços de saúde na província e as iniquidades na alocação de recursos, discutido na Secção 3.8 pode limitar a aplicação destas estratégias. Enquanto que pagamentos catastróficos não previstos em saúde, em Moçambique, caiu de 12% em 2002 para 5% em 2012, a mesma evidência não está disponível a nível provincial, assim, não é claro se caindo a despesa per capita aumenta o peso das despesas para os agregados familiares (WHO 2014). Rupturas na oferta de serviços aumenta o peso das despesas devido a fraca ou utilização tardia dos recursos e a existência de problemas de saúde não tratados e, pode tornar os serviços

52

dependentes nos fundos externos que tendem a ser menos previsíveis (MISAU 2014). Os recursos financeiros necessários para oferecer estes serviços e resolver as deficiências na cobertura são discutidos na Secção 5.2.

Sector público faz uso das portas de entrada nas escolas, locais de trabalho e outros

sectores

Respondendo as áreas prioritárias identificadas na análise situacional, o sistema provincial de

saúde poderia fortalecer a sua parceria com o sector da educação nas áreas de controlo sanitário

nas escolas, vacinação, desparasitação e administração de ferro; literacia em saúde e promoção

de saúde, serviços de SSR para adolescentes; oferta de acomodação para raparigas no ensino

secundário, promoção das hortas escolares (MoEd 2012; Ferrão 2014, Secção 4.5.1). Os serviços

Distritais de saúde podem usar o local de trabalho como uma porta de entrada para abordar a

literacia em saúde e:

a. Implementar, com a DPS e o MICOA, AIASs como descrito na Secção 4.2.2; b. Promover, com o sector do Trabalho, controlos sanitários e serviços de saúde em

empresas com mais de 100 trabalhadores e comités de SSO no local de trabalho, envolvendo os gestores e os trabalhadores, em harmonia com o Decreto 31 de 1989 e o Guião de 2008 sobre a Saúde e Segurança no local de trabalho;

c. Assegurar a observância com as leis sobre SSO e exposição e eliminação de químicos/pesticidas;

d. Trabalhar com os sectores da Educação e do Trabalho, promovendo a consciencialização da comunidade sobre SSO e as obrigações legais, incluindo para aqueles que não estão formalmente empregados; e trabalhar com o sector corporativo para incluir a saúde em todas as actividades e curricula sobre a formação vocacional; e

e. Promover, com a DPS e todos os sectores, condições de trabalho saudáveis no sector público.

A participação dos actores do sector privado e o papel das comunidades no sector saúde são

discutidas na próxima subsecção, Secção 4.5. Os recursos, as capacidades e os mecanismos de

coordenação propostos para levar a cabo estas orientações estratégicas são descritas na Secção

4.5 Fortalecimento do envolvimento comunitário e corporativo e as suas responsabilidades em saúde

4.5.1 Papel da comunidade

Moçambique tem uma diversidade enorme em termos de cultura e crenças, algumas das quais

afectam a saúde. Há relatos de seitas religiosas que recusam a transfusão de sangue e/ou a

vacinação. Crenças locais acerca da disseminação de doenças e as relações entre os géneros

afectam a exposição aos riscos, como os sintomas são percebidos e a utilização dos serviços e o

seguimento do tratamento (MISAU 2014). Os Moçambicanos participam em processos

comunitários ou voluntários, em processos religiosos, incluindo através de grupos de apoio

(AfroBarometer 2012; RdM 2010a; MISAU 2014). A Lei de 2003, sobre os Órgãos Locais do

Estado, define para o nível distrital, conselhos consultivos para facilitar a participação comunitária

no processo de tomada de decisão, sobre os fundos públicos e, vários programas não estatais

procuram também fortalecer o envolvimento comunitário em saúde, através dos sete biliões de

MZM disponibilizados aos distritos para apoiar projectos comunitários (Manning and Marlborough

2012; Kabemba, 2013).

Como referido anteriormente, o PESS 2014-2019 PESS e o Plano de Desenvolvimento Economico Provincial 2013-2022, procuram empoderar e encorajar a cidadania activa e a parceria comunitária nos serviços de saúde, particularmente para as mulheres, crianças, crianças vulneráveis, idosos e pessoas com deficiências. Na saúde, o objectivo é para as pessoas “identificarem os seus problemas de saúde e definirem ações que levem a promoção de saúde e prevenção da doença” (MISAU 2014: xi), com planos para:

53

a. Elevar a condição da mulher e sua participação na sociedade, incluindo através da melhoria do apoio dos líderes comunitários em áreas como educação da rapariga e prevenção da violência domestica;

b. Estabelecer e expandir a educação pré-escolar, a alfabetização dos adultos e a educação da rapariga;

c. Fortalecer a literacia em saúde e a participação nos programas de saúde, incluindo em escolas, através dos trabalhadores comunitários de saúde e do uso de media local; e

d. Expandir a rede das rádios comunitárias e televisões nas áreas rurais para melhorar o acesso a informação; e para disseminar a educação cívica, serviços e ganhos dos programas.

Para a DPS Tete e os serviços distritais de saúde, trabalhar com os assuntos sociais e a mulher, a sociedade civil e as comunidades locais, as principais prioridades poderiam ser o fortalecimento da literacia em saúde comunitária, formação, apoio a formação e alocação de um ACS por cada 500 pessoas (4 425 novos ACSs) e; estabelecer e treinar comités de saúde e todo o nível 1 de serviços para apoiar acções nos SDH.

Estas estratégias são conhecidas por enfrentarem vários desafios, incluindo baixos níveis de literacia, acesso limitado e fraca familiaridade social com os media e IT, género, com as normas sociais e culturais, medo de expressar-se e fracas capacidades e métodos inadequados da força de trabalho do sector público para trabalhar com as comunidades, apoiar a troca de informação e construir uma literacia em saúde (Entrevistas com Informantes Chaves). A literacia em saúde comunitária, os ACSs e os mecanismos participatórios podem lidar com algumas destas barreiras. i. A literacia em saúde pode ser expandida através da cooperação com as escolas, as

empresas e a sociedade civil. Nas escolas, uma revisão do curriculum pelos sectores da educação e saúde, ao nível provincial, pode assegurar a inclusão de áreas chave, tais como a SSR dos adolescentes, o álcool, o Tabaco, comida rápida, a saúde ambiental e ocupacional, a segurança rodoviária e as hortas escolares.

ii. Os Trabalhadores Comunitários de Saúde oferecem uma interface chave entre os serviços de saúde e as comunidades. Uma expansão do investimento nos ACSs para alocar um APE por cada 200-500 pessoas (ou 4 650 no total na província, em oposição aos 225 actuais) tem sido relatado como tendo o potencial para melhorar as coberturas em 20% (MISAU NDHR 2008; RdM 2010a). Tete tem o seu próprio programa de Equipe de Saúde Comunitária (ESC), pilotado em Angónia e agora expandido para todos os distritos. Implementa três tipos de trabalhadores comunitários: Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que lideram e apoiam categorias de nível mais baixo, servindo cerca de 15 000 pessoas e entre 10-15 comunidades; Voluntários Comunitários de Saúde (VCS) que oferecem um pacote integrado de serviços num aglomerado servindo cerca de 1 000 pessoas; Parteiras Tradicionais (PTs) que oferecem cuidados de saúde materna. Todos são voluntários, selecionados da comunidade, embora não necessariamente por elas. Eles reportam mensalmente para as unidades sanitárias e apoiam na comunicação entre os membros da comunidade e os trabalhadores de saúde. O programa trabalha em colaboração com o Programa Nacional dos APEs, com benefícios notáveis na melhoria da confiança entre as comunidades e os serviços; e uma utilização melhorada dos serviços básicos e melhoria da cobertura dos cuidados (MISAU 2012; Machiana 2013; Fortalecendo Parceiros e as Comunidades 2013). Uma avaliação mais ampla feita pela DPS, em relação ao desempenho da ESC nos distritos e, uma troca de experiências entre Angónia e outros distritos, poderia apoiar os planos para os próximos 5 anos. Os ACSs e os VCSs poderiam ser treinados ainda na prevenção e manejo, ao nível da comunidade, de condições básicas, expandidos para todos os distritos, monitorados regularmente e conectados com outros programas a nível comunitário. Eles poderiam ter telemóveis e aplicativos smart para comunicarem com os pacientes e o público e, para monitorarem e enviarem informação sobre comodidades médicas para os CSPs (USAID 2012; Save the Children 2013; MISAU 2012; WHO 2014a). Ao mesmo tempo, eles não são substitutos dos profissionais de saúde e precisam de um apoio de nível superior; e não devem perder o seu focos na promoção e prevenção e precisam de tempo para ganhar confiança e estabelecer mais contactos sociais (Machiana 2013).

iii. Mecanismos Participatórios – Moçambique dispõe de politicas para os conselhos consultivos a nível distrital e para os Comités Comunitários de Saúde (CCSs), este último como uma estrutura conjunta da comunidade e dos serviços de saúde, ao nível dos cuidados primários

54

(Loewenson et al 2014). Experiências recentes com os reassentamentos involuntários ilustram a necessidade de fortalecer estes mecanismos para um envolvimento respeitável e justo das comunidades nas decisões que afectam o seus bem estar e saúde, tanto em antigas, como em novas áreas de reassentamento (Kabemba, 2013; HRW 2013; Aaboe e Kring 2013). Apesar dos CCSs serem formalmente aceites, eles não estão estabelecidos em todas as unidades sanitárias e, nem completamente capacitados. A experiência em outros países da região indicam que eles podem, contudo, desempenhar um importante papel nos CSPs, na melhoria da comunicação entre os serviços de saúde e as comunidades, na dinamização das ações de saúde, na melhoria dos resultados do sector e na retenção dos trabalhadores de saúde (McCoy et al 2011; Loewenson et al 2014). Este facto convida aos serviços distritais de saúde a estabelecerem CCSs em todo o nível 1 de serviços e, os seus membros serem treinados e informados acerca dos planos de saúde, relatórios e campanhas de debate com as comunidades, para monitorar e comunicar sobre a disponibilidade das comodidades médicas e a qualidade dos serviços e, para apoiar a comunicação nas brigadas móveis e nas AIASs, particularmente dado os baixos níveis de literacia (HRW 2013).

Existe uma grande vontade das comunidades locais e sociais em estarem envolvidas na saúde. As rádios comunitárias e os telemóveis podem ser bons veículos para comunicar em saúde, enquanto a internet expande-se nos próximos 5 anos. Em 2011, Tete teve a mais elevada aderência dos agregados familiares a rádio e aos telemóveis, do que no resto do País (Tabela 4.2a,c), com valores mais altos em Cahora Bassa e na Cidade de Tete e, valores mais baixos em Mágoe e Zumbo (UNDP et al. 2008; InfoAsAid 2012). Os Centros Multimédia Comunitários oferecem uma variedade de recursos para a saúde, incluindo uma estacção de rádio portátil, um computador ligado a internet e, em centros mais desenvolvidos, serviços para conectar a telemedicina ao hospital local (UNDP et al. 2008; Vannini 2014:97). Estes recursos podem apoiar actividades que afectam os DSS e trazer rendimentos às comunidades, como por exemplo, a promoção de mercados para alimentos locais ou ecoturismo de pequena escala e, apoiar processos e inovações tecnológicas e ligações entre os grandes e os pequenos productores. Eles podem ser usados para disseminar informação sobre saúde, para expandir a literacia em saúde e para apoiar a troca de impressões na comunidade acerca dos impactos sociais e em saúde, decorrentes dos desenvolvimentos e as acções levadas a cabo para melhorar a saúde. Investimentos em infraestruturas (ICT e energia) e a operacionalização destes recursos dos media, poderia ser dinamizado através do sector privado, como foi o caso do envolvimento da HCB na construção de uma rádio comunitária e de um centro multimédia, com uma sala computorizada, uma biblioteca e uma sala de conferências, no distrito de Zumbo (HCB 2009).

4.5.2 Contribuições corporativas em saúde

O crescimento económico e a diversidade dos actores corporativos em Tete, descrito em secções

anteriores, são um atributo para a saúde e para os investimentos nos DSS, descritos nas secções

anteriores. Isto é particularmente possível se os seus benefícios são mais amplamente distribuídos,

através das suas políticas de emprego, ligações com empresas locais, investimentos em

infraestruturas, uso sustentável de recursos e, através das suas contribuições fiscais para sistemas

redistributivos, tais como a saúde e educação.

As empresas têm feito vários investimentos para o desenvolvimento da província, incluindo:

Infraestruturas de transporte (pela Vale e pela Thai Moçambique Logística) que podem apoiar os mercados locais e as comunidades, se elas providenciarem também paragens e serviços de passageiros dentro da província (Manning and Marlborough 2012; Besharati 2012);

No cultivo de legumes, milho; pequenas cooperativas; padarias locais (pela Vale, Rio Tinto e Jindal) que podem estabelecer ligações entre as PMEs e as grandes empresas;

Apoio na formação vocacional em agricultura (Besharati 2012); linhas de fornecimento (pela HCB) e encontros (pela Anadarko) descritos na Secção 3.4, ligando produtores locais à empresas concorrentes.

Construção ou melhoria das escolas primárias e secundárias, habitações para os professores, IT para as escolas e orfanatos; infraestruturas para estradas, electricidade, sistemas de fornecimento de água, parques, esquadras, irrigação para a agricultura, um centro de desportos e facilidades do mercado (HCB e outros);

55

Apoio à cultura, incluindo a alfabetização de adultos, rádios comunitárias, conservação cultural das ruínas de Boroma e festivais de cultura e desporto (Besharati 2012) e;

Reabilitação ou construção de clinicas sanitárias (pela Vale na vila de Moatize e pela Jindal em Cahora Bassa), e, investimentos numa clínica nocturna e aconselhamento para o HIV (pela USAID e FICA); prevenção da Malária (pela Jindal), casas para profissionais de saúde, ambulâncias, programas de comida pelo trabalho, formação vocacional e Professional em saúde, no plano de gestão do abastecimento de água para a cidade de Tete e, a nível central, numa fabrica de medicamentos, incluindo para ARVs (Besharati 2012).

Estas contribuições tem sido apoiadas por orçamentos para Responsabilidade Social Corporativa

(RSC), que representam contribuições significativas em recursos. Em 2012, por exemplo, o

orçamento combinado da Rio Tinto para a RSC, no valor de US$, 30 milhões foi reportado como ter

excedido a ajuda bilateral e multilateral combinada no valor de US$25 milhões (Besharati 2012),

embora os gastos exactos não sejam publicamente conhecidos. A maior contribuição dos gastos

sociais feitos pelas grandes empresas de carvão, tem sido no reassentamento das comunidades

afectadas pela mineração, que com o treinamento são custos incutidos para desenvolver os seus

negócios e não como RSC. Devido ao potencial dos seus recursos, há um argumento de mover

estas contribuições da forma ad hoc para abordagens mais sistemáticas e compreensivas, ligado a

planos provinciais. Algumas áreas de RSC são reportadas como tendo sido feitas de uma maneira

ad hoc, com os investimentos não relacionados com uma planificação de desenvolvimento de

longo prazo ou, sem uma consulta adequada às comunidades. As empresas têm elas próprias

levantado preocupações relacionadas com a falta de uma estratégia coerente governamental para

canalizar fundos da RSC (Besharati 2012; HRW 2013). Informantes chave indicaram que estruturas

governamentais na província, não estavam adequadamente preparadas para a escalada das

actividades corporativas no início dos anos 2000s.

Até 2014 houve tempo para desenvolver estas abordagens, embora a organização institucional em

Moçambique pode tornar as coisas complicadas: a maior parte de concessões e contractos são

assinados em Maputo, dando pouco poder ao governo provincial para inserir a RSC dentro dos

planos provinciais e, criando inquietações acerca da responsabilidade local e transparência. As leis

que clarificam responsabilidades também ainda estão a ser desenvolvidas. A nova lei do

reassentamento referido na Secção 4.2, define de modo mais claro a estrutura para políticas e

outros aspectos relacionados com a realocação das comunidades. As empresas também têm

responsabilidades legais para prevenir ou controlar perigos ambientais para a saúde e no local de

trabalho e suas obrigações em termos de impostos. Embora as empresas estrangeiras tenham

acesso a uma série de incentivos fiscais, isenções alfandegárias, incentivos para repatriamento de

lucro e garantias do estado (Veja Secção 3.4); elas também têm a obrigação de mostrar que os

benefícios sociais e económicos dos seus projectos compensam o impacto ambiental (Fulbright

2013). Em outros países (Europa, América, África do Sul) existem leis que definem estas

responsabilidades socioeconómicas mais amplas, mas a lei Moçambicana e a práctica neste

aspecto continua ainda em desenvolvimento, assim como as suas capacidades de implementação

(Besharati 2012).

As empresas podem contribuir com recursos, capacidades e conhecimento em áreas selecionadas

de saúde e, podem apoiar em infraestruturas e equipamentos para serviços, particularmente se o

estado providencia as infraestruturas, o pessoal e serviços padrão e, gestão para controlar estas

contribuições. Várias medidas foram exploradas para tornar estas interações mais sistemáticas.

Uma plataforma de partilha de relatórios sobre o desempenho nas dimensões económicas, sociais

e ambientais, pode apoiar a transparência e a comunicação, tal como na Iniciativa de Relatório

Global (IRG). A IRG e os guiões sobre relatórios em sustentabilidade definem os princípios e as

organizações revelação padrão podem usá-los para reportar os seus desempenhos sociais,

ambientais, económicos e os impactos (IRG 2014). Está presentemente a ser usado pela Vale.

Será importante rever o que tem sido actualmente usado para estimular uma plataforma de partilha

de relatórios entre o governo e os grandes projectos, sobre os impactos e desempenhos na saúde

que lidam com os DSS chave na província. Os mecanismos de financiamento e de coordenação

que facilitam as responsabilidades corporativas são discutidas na Secção 5.

56

Em várias partes do relatório faz-se referência a contribuição do emprego melhorado, dos

rendimentos, da saúde através das PMEs, dos produtores locais e das actividades de nível

comunitário. A produção local e o marketing de tecnologias saudáveis foram discutidas na Secção

3, para coleta de água, para a manutenção e reparação das bombas de água e melhorias no

saneamento, cozinha e iluminação e, para a gestão e reciclagem de resíduos sólidos. Estas

actividades contribuiriam para a saúde ambiental. Actividades das PME na produção e

armazenagem de sementes, no armazenamento e no processamento dos alimentos, incluindo

moageiras de pequena escala, piscicultura, criação de coelhos, processamento de frutas e

vegetais, podem apoiar a nutrição e as receitas, especialmente para mulheres productoras e, se

associado ao apoio das PME para a irrigação e outras contribuições. As rádios comunitárias,

drama e outras actividades culturais podem ser formalmente contractadas para apoiar a literacia

em saúde e a promoção em saúde, especialmente com os grupos de adolescentes e para

promover o ecoturismo comunitário. Esta avaliação refere que o exposto acima pode ser realizado

através do apoio do estado e do sector privado, como por exemplo, através de esquemas de apoio

em crédito, premiações e fundos para iniciação de negócios para PMEs, actividades de formação,

infraestruturas e apoio a informação para redes de comércio local; ligando as PMEs com as

cadeias de distribuição dos grandes projectos, usando armazéns geridos de modo profissional para

proteger contra riscos de armazenamento e para facilitar a concessão de créditos; a

implementação de regulamentos de procurement local e apoio na observância com a segurança

alimentar e a qualidade nos produtores e processadores locais de alimentos de pequena escala.

Vários fundos existem que podem oferecer apoios para esse tipo de intervenções, discutidas na

Secção 3, desde fundos das obras públicas para financiamentos de larga escala, tais como a

Inovação e Demonstração de Fundos Catalíticos para o processamento dos alimentos, O Fundo

Nacional do Ambiente para tecnologias renováveis e contribuições corporativas.

Muitas potenciais opções para contribuições corporativas que precisam de ser exploradas não

estão resolvidas a nível provincial, incluindo medidas tais como taxas e responsabilidades legais

para investimentos sociais. Dentro de Tete, o sector saúde (DPS e SDSMAS) deve ser incluído no

comité para a implementação da lei do reassentamento, nos processos legais na prevenção e

controlo dos perigos no local de trabalho e no ambiente. As empresas em coligação poderiam ser

trazidas para os níveis provincial e distrital para áreas chave que têm importância em termos de

saúde publica, como por exemplo, a água, o saneamento, a gestão de lixo e o controlo de

doenças, para providenciarem recursos, capacidades e conhecimentos para actividades de

promoção de saúde, infraestruturas e equipamento para serviços e para apoiar a produção local e

actividades de marketing que são promocionais a saúde. Existe uma variedade de actividades de

produção local que poderiam ser impulsionadas através do financiamento, infraestruturas,

informação e apoio a formação que poderia melhorar o emprego, os rendimentos e a saúde.

Avançar com estas ligações com o sector privado implicaria envolver as empresas e as PMEs no

diálogo intersectorial. Este facto alerta para uma coordenação por parte da DPPF, mas a DPS

poderia organizar prácticas com os serviços distritais de saúde relevantes, empresas e

associações locais, naquelas actividades que especificamente relacionam-se com a promoção de

saúde e cuidados, para desenvolver a partilha de metas e plataformas para relatar o desempenho

na saúde e nos cuidados de saúde.

5. Capacidades, recursos e coordenação para implementar estratégias

As estratégias propostas na Secção 4 propõem medidas para:

i. Fechar a lacuna em condições de vida melhoradas (água, saneamento, gestão de resíduos e energia) para atingir até 225 000 famílias ao longo dos 5 anos.

ii. Promover e proteger a saúde nas actividades productivas.

57

iii. Contribuir para as estratégias multissectoriais coordenadas para melhorar a segurança alimentar e nutricional definidas no PAMRDC, especialmente em relação as causas essenciais e imediatas de desnutrição crónica.

iv. Expandir e melhorar a equidade no acesso aos CSP e particularmente na promoção de saúde, prevenção, detecção precoce e tratamento das condições comuns e para o engajamento e o envolvimento das empresas e comunidades nestas actividades.

Estas estratégias requerem recursos e investimentos, um leque de capacidades do pessoal de saúde aos níveis provincial e distrital, para lidar com os DSS, ambos no sector saúde e no trabalho intersectorial.

5.1 Capacidades para implementar estratégias sobre DSS e equidade em saúde

As estratégias levantam uma série de responsabilidades e capacidades para a DPS e os serviços distritais de saúde, para:

i. Identificar, monitorar e comunicar perfis de saúde, riscos e impactos, relacionados com as condições de trabalho e de vida, riscos de surtos de doenças e impactos na saúde, resultantes da implementação de melhorias nos DSS, com a análise participativa pelas comunidades, sociedade civil e ACSs. É proposto que as avaliações do impacto em saúde sejam integradas dentro do AIA/AIAS com o envolvimento da DPS e para esta criar uma base de evidência acerca dos impactos sociais e em saúde dos desenvolvimentos que podem ser usados para informar mais rapidamente AIA/AIAS acerca de novos projectos.

ii. Identificar e ligar agregados de elevado risco e a população com a saúde e serviços sociais mais alargados, mapeando as necessidades em saúde das famílias, numa abordagem de longa duração, para assegurar a continuidade de cuidados, como por exemplo em SSR, desde os adolescentes até aos cuidados pós-parto; através da simplificação dos critérios de elegibilidade para proteção social e apoio nutricional e incluindo agregados familiares.

iii. Assegurar infraestruturas e laboratório, diagnóstico e outras capacidades para providenciar estratégias para inspecionar, monitorar e testar a água e o ar, contra riscos, para a gestão segura de resíduos biodegradáveis por parte dos serviços de saúde, para a gestão de surtos de doenças ambientais, incluindo a Cólera, Ébola e outras epidemias; para implementar regulamentos em infraestruturas de saúde para as comunidades reassentadas; e apoiar a deteção, gestão e cuidados das DNTs, doenças ocupacionais e implementação do AIAS.

iv. Treinar os trabalhadores de saúde e organizar os serviços para levar a cabo uma vigilância anual da saúde ocupacional dos trabalhadores e AIASs; para apoiar actividades de promoção e prevenção com as empresas sobre os riscos de consumo de álcool, HIV, ITSs, e DNTs; para apoiar os ACSs para implementar o mapeamento das agregados, identificar as vulnerabilidades e capacidades das agregados e apoiar o acesso e utilização atempada de cuidados de saúde e prevenção relevante e continuidade no seguimento.

v. Associar actividades à literacia em saúde comunitária e brigadas móveis para reforçar e elevar a consciência sobre saúde, sobre as leis existentes e serviços e sobre género e barreiras sociais para uma saúde melhorada entre os trabalhadores de saúde, comunidades, comunidades reassentadas e adolescentes; para usar os medias para disseminar informação e integrar a saúde dentro dos curricula escolar e na alfabetização dos adultos; para criar capacidades dos comités de saúde e segurança no trabalho e dos comités de saúde comunitária; e para envolver as empresas no apoio as campanhas de promoção de saúde e actividades para os trabalhadores e comunidades circunvizinhas.

vi. Trabalhar intersectorialmente e apoiar a coordenação das respostas: a. Em ambientes para saúde e AIAS; Para manejo de surtos de doenças ambientais,

incluindo Cólera, Ébola e outras epidemias; b. Nos CSPs: com as empresas, na promoção da saúde e no investimento nos serviços

públicos de saúde; para apoiar actividades de PME, promovendo o processamento de alimentos saudáveis, e promoção de saúde e do ambiente; com o sector da educação na promoção de saúde na educação da primeira infância e intervenções de saúde

58

escolar e hortas; e para identificar e treinar pontos focais distritais para planear e apoiar a literacia, vigilância e promoção das DNTs;

c. Na segurança alimentar: dentro do SETSAN Tete nas actividades planeadas e com o sector da agricultura para apoiar os agregados no cultivo, armazenamento e processamento de alimentos nutritivos.

Défices na disponibilidade de pessoal qualificado e com habilitações foram identificados na Secção 3.8, como um nó de estrangulamento crítico na provisão de programas e serviços e na qualidade dos cuidados. Tem havido melhorias em termos de densidade da força de trabalho, mas o PESS sugere que défices em médicos e especialistas, alta rotatividade do pessoal e fraca capacidade, limita a implementação de funções essenciais de saúde pública (INS et al. 2012). Em 2012, Tete, com um total de 2 066 trabalhadores no sector saúde e com todos os distritos a terem pelo menos um Médico (GoM Tete 2014), foi identificado como uma das quatro províncias com um défice em todas as categorias de trabalhadores de saúde, incluindo pessoal graduado e com habilitações. Contra as metas nacionais de 2.0 enfermeiras de SMI /1 000 habitantes até 2015, Tete tinha 1.40 enfermeiras de SMI / 1 000 em 2012 e somente 1.1/1000 em 2014 (MISAU NDHR 2008; DPS Tete 2014e).

Categorias chaves de pessoal de saúde seria necessário ser aumentado pelo MISAU para programas de saúde correntes (para 2.0/1 000 habitante), enquanto que a DPS fortalece as capacidades do pessoal existente em novas áreas, incluindo nos AIAS, SSO, saúde comunitária, comunicação social, DNTs e gestão de sistemas de saúde, conjuntamente com medidas para melhorar as suas SSO, qualidade do ambiente de trabalho e gestão das qualificações.

Os trabalhadores de saúde Moçambicanos são referidos por terem a percepção de um elevado risco ocupacional na infeção por TB, mas referem desafios na prevenção desses riscos, incluindo rupturas de materiais, falta de guiões claros, motivação insuficiente e treinamento inadequado (Brouwer et al. 2014). A descentralização dos recursos em Moçambique precisa de ser acompanhada por um fortalecimento das capacidades de gestão, para supervisionar e apoiar os profissionais de saúde, incluindo os ACSs, para trabalharem optimamente, estrategicamente e dentro de condições de trabalho saudáveis. Uma cobertura efetiva depende de uma distribuição atempada de medicamentos e meios de diagnóstico. Uma elevada percentagem do orçamento da saúde é consumida em medicamentos, especialmente ARVs, que consomem 56% do orçamento público destinado a compra de medicamentos em Moçambique (Russo et al. 2014; Dutta et al. 2014). Ainda a Secção 3 apresenta evidência na larga variação distrital na disponibilidade de medicamentos para a saúde materno-infantil (Tabela 8.6). Uma variedade de desafios já foram identificados nas áreas de procurement, armazenamento, despesas, consumo, rupturas e atrasos na distribuição de medicamentos em Moçambique; incluindo qualificações do pessoal nos regulamentos e garantias de qualidade e guiões terapêuticos não actualizados em muitas intervenções (Dutta et al. 2014). Varias acções relacionadas mais com o MISAU a nível nacional, incluem:

i. Actualização da Lista de Medicamentos Essenciais (Dutta et al. 2014) e ii. Imposição de 15% de aumento de preços permitido nas farmácias de venda a retalho e

controlo das variações de preços de medicamentos entre o sector privado e o público (Médecins Sans Frontières et al. 2003).

Dentro da província, as intervenções de nível provincial e distrital são referidas em serem necessárias em:

iii. Deficiências na cadeia de frio afectando a distribuição de vacinas (Lamblem 2013). iv. Fraca coordenação entre os diferentes intervenientes e fracas capacidades em

procurement num sistema parcialmente descentralizado para a distribuição de medicamentos- com a Central de Medicamentos e Artigos Médicos (CMAM) responsável pela distribuição às províncias, e as DPS responsáveis pela distribuição para os distritos e demoras até cerca de 6 meses para os medicamentos chegarem ao nível 1 das unidades sanitárias (Dutta et al. 2014; Lamble 2013). Algum trabalho neste aspecto está actualmente a ser efectuado em Tete (Comunicação pessoal com DPS Tete 2014).

59

v. Desperdício de medicamentos devido ao término da data de validação ou devido a má conservação. O desperdício na provisão de vacinas foi de 18% em 2011, sendo maior para as vacinas não combinadas. No PESS, a redução das perdas para 5% foi estimado em criar ganhos na ordem de US$332 milhões no período de 2014-19 (Dota et al. 2014).

Para lidar com estes constrangimentos, o PESS objectiva actualizar a lista de medicamentos essenciais, melhorar a formação em planificação, regulamentação, inspeção e controlo de qualidade dos medicamentos, construir ou reabilitar os armazéns e desenvolver ou actualizar os guiões terapêuticos para intervenções (Dutta et al. 2014). Investimentos foram feitos na melhoria da distribuição dos medicamentos da Central de Medicamentos, com um sistema de código de barras e um inventário contínuo para controlar os medicamentos e mensagens por telefone celular para coordenar com as unidades sanitárias e “créditos corporativos” de camiões e motoristas para apoiar na distribuição (Lamble 2013). Os 60% de receitas gerados pelas inspeções e pelas garantias de qualidade dos medicamentos e que são retidos pelos fundos do MISAU melhorou nesta área (Sitoe 2010). As capacidades em informação e comunicação são um importante contribuinte para a manejo dos DSS e a melhoria da equidade em saúde. O Sistema de Informação para a Saúde (SIS) tem mais de dez sistemas e aplicações que não são inter-operacionais. Os dados não estão todos desagregados, como por exemplo, por sexo e/ou idade, limitando a análise de equidade. O MISAU tem feito esforços para melhorar o SIS, através da produção de guiões, manuais e textos de apoio sobre colheita, análise, interpretação e publicação de dados; e expandiu a computorização dos dados (UNDP et al. 2008). O Plano provincial de Tete 2012-2021, advoga acções para desenvolver e implementar mecanismos para monitorar e avaliar o progresso e o impacto de actividades sobre género e saúde. Os gestores de informação nas unidades sanitárias e a nível distrital poderiam ser apoiados pela província para mudar a actual práctica largamente orientada para a colheita, agregação e envio de dados para os níveis mais elevados, para uma práctica mais focalizada numa maior análise de dados a nível local e o uso do SIS para as decisões em gestão sanitária, incluindo através de ferramentas que incluam o envolvimento comunitário, tal como os mapas sociais e os mapas de saúde familiar (GdM Tete 2014).

Uma variedade de medidas nacionais estão então a ser implementadas para apoiar na melhoria da distribuição de medicamentos e comodidades médicas na província e, nos Sistemas de Informação em Saúde. Seria útil implementar um inquérito, de modo periódico (um a três anos), sobre a disponibilidade de medicamentos essenciais para avaliar as melhorias na distribuição e corrigir possíveis lacunas. A província (DPS) poderia melhorar as suas habilidades no uso do SIS para a avaliação e gestão de saúde, incluindo através de ferramentas comunitárias e, poderia construir um repositório de informação e experiência nos impactos sociais e na saúde dos AIASs e outras auditorias sanitárias.

5.2 Implementando intervenções estratégicas para colmatar os determinantes sociais

A evidência na Secção 3.8 e Secção 4.4 enfatiza tendências acerca do aumento da densidade populacional no nível 1 das unidades sanitárias, em nove dos treze distritos; uma significativa variação no gasto per capita em saúde em cada um dos distritos, com alguns distritos abaixo dos níveis anuais per capita estimados para o PESS 2014-19 (MISAU 2014) e uma variação entre os distritos em infraestruturas e qualidade dos equipamentos. Somente em Chiuta e na Cidade de Tete, todas as unidades sanitárias tiveram comunicações em funcionamento em 2013 e Macanga, Changara e Angónia tiveram particularmente fraca percentagem de comunicações em funcionamento (DPS Tete 2014). Em termos de equipamento, 75% das unidades sanitárias que reportaram sobre este assunto na província tinham em funcionamento equipamentos de cadeia de frio para vacinações (DPS Tete 2014e), mas com falta de dados de sete distritos. Não houve informação disponível sobre a percentagem de unidades sanitárias que tinham em funcionamento, água e saneamento melhorados, eletricidade ou espaços para incineração de resíduos biológicos, informação que poderia ser completamente integrada à informação que os serviços distritais de saúde já reportam à DPS e esta podia compilá-la numa base anual, para apoiar nas negociações em relação as unidades sanitárias para que estas sejam priorizadas nos investimentos em infraestruturas.

60

Como descrito na Secção 4.4, lacunas de financiamento foram identificadas nas necessidades do plano em todos o cenários para os 5 anos do PESS 2014-2019. Os três cenários, nomeadamente, conservador (com aumento da contribuição do governo, contribuição actual do PROSAUDE e redução do financiamento do Fundo Global); optimista (com um aumento significante na contribuição do governo, pequenas mudanças no PROSAUDE e desembolso completo do Fundo Global) e ambicioso (com grande aumento nas despesas do governo e nas contribuições do PROSAUDE) são ilustradas na Tabela 5.1a. Todos os três cenários têm constrangimentos em termos de recursos para 2016 e somente o cenário menos provável mostra excedentes numa fase posterior . Para além disso, como discutido na Secção 3.8, Tete recebeu em 2014 a mais baixa alocação per capita, apesar de ter a mais alta necessidade em saúde, com os maiores défices per capita a verificarem-se nos distritos de Tsangano, Macanga, Chifunde, Changara e Angónia. Tabela 5.1a Financiamento das lacunas do PESS 2014-2019 por cada cenário, em milhões de

dólares americanos (US$)

Cenário 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Total

Conservador -454 -465 -449 -397 -378 -358 -2,502

Optimista -258 -279 -243 -173 -154 -145 -1,252

Ambicioso -214 -149 -40 102* 199* 299* 197* Fonte: Reproduzido de Dutta et al. 2014. NB: valores negativos indicam lacunas no financiamento;

* = excedente

O défice na alocação para dentro da província é justificado pelo facto de a alocação do nível central para o provincial ter reduzido e deste para os distritos ter crescido substancialmente, como mostra a Tabela 5.1b. Com uma diversidade ampla em termos de cobertura sanitária e resultados nos distritos na província de Tete, a capacidade reduzida da província para redistribuir recursos dada a sua reduzida percentagem orçamental, torna a equidade na alocação dos recursos do nível central para os distritos mais importante ainda. Tabela 5.1b Tendências na alocação de recursos aos níveis central, provincial e distrital, 2010-2014 Indicador % em

2010 % em 2012

% em 2014

Tendências2010-2014

% Percentagem dos fundos do sector saúde alocados a nível central (MISAU)

56 65 58 Não disponível

% Percentagem dos fundos do sector saúde alocados a nível provincial (DPS)

38 24 25 -15%

% Percentagem dos fundos do sector saúde alocados a nível distrital (SDSMAS)

5 11 16 +618%

Fonte: FDC et al. 2014b

A evidência gerada sugere que Tete enfrenta um défice significativo no PESS 2014-2019, estima-se um custo mínimo para a execução das actividades planificadas a volta dos $28/capita para o nível distrital e abaixo (MISAU 2014), particularmente em Angónia, Changara, Chifunde, Macanga, Mutarara e Tsangano. O custo actual dos défices na cobertura necessitaria de ser avaliado ao nível distrital, usando a análise de lacunas para as despesas de capital, o instrumento one health para despesas recorrentes e para a planificação de médio prazo. Para Macanga e Tsangano, os défices no pessoal sugerem a necessidade de alocar mais pessoal para melhorar a capacidade em absorver recursos. A fraca alocação de fundos à Tete, em relação as necessidades significa que o governo provincial e parceiros precisariam de usar, ambos, a monitoria das despesas e dos resultados para assegurar que a percentagem da província dos fundos recorrentes melhore dentro do orçamento projectado para o sector saúde e fazer análises de lacunas para mostrar os défices em capitais. Com grandes variações entre os distritos e, iniquidades entre as necessidades e os recursos disponíveis, há uma necessidade de ter uma planificação mais forte e conjunta entre a DPS e os serviços distritais de saúde e, também com a DPPF, em relação as cenários fiscais de médio prazo, a planificação orçamental e na definição de fórmulas para a alocação de recursos. A melhoria da partilha de informação financeira também pode ser usada para engajar o sector privado e alinhar mais as suas contribuições com os planos do sector público.

61

Figura 4.4a. Distribuição dos custos do serviço nacional

de saúde 2014-2019

Fonte: MISAU 2014

Figura 4.4b. Fontes de financiamento para saúde em Tete

MZM000s/capita 2011

Fonte: DPS Tete (nao actualizado)

0

20

40

60

80

100

120

DPS operating budget DPS investment budget prosaude run by DPS

Os gastos em saúde na província de Tete em 2012, de acordo com dados fornecidos pela DPS, foram de 265 599 000 MZM, incluindo despesas da DPS, gastos recorrentes do Hospital Provincial, gastos de investimento e do PROSAUDE, mas excluindo off budget e gastos privados (DPS 2014f,g). Isto equivale a US$3.58/capita, abaixo do nível planificado pelo MISAU. Sugere uma necessidade para integrar a equidade na alocação de recursos recorrentes para os distritos na província, através do nível central, para resolver problemas de défices, tendo em atenção a distribuição da população, as necessidades em saúde e as lacunas na cobertura, referidas anteriormente. Há uma janela de oportunidade para melhorar a equidade na alocação dos recursos sem reduzir os orçamentos para nenhum distrito, uma vez que a despesa nacional em saúde está projectada para quase o dobro nos períodos entre 2012 e 2017, com a maior contribuição vindo de um aumento significativo dos gastos públicos (5.76bn MZM para 20.13 bn MZM durante o período referido). A maior demanda para gastos está projectada para vir dos serviços de cuidados médicos, seguido pelas despesas com os trabalhadores de saúde e saúde publica, indicando a possibilidade para a melhoria da equidade nestas áreas de provisão de serviços (Figura 4.4a). A contribuição do Governo no financiamento a saúde está projectada para aumentar de 8% em 2012 para 10% em 2017, em parte devido a melhoria dos rendimentos derivados das actividades económicas (MISAU 2014). Dentro da província de Tete, dinheiros públicos, fundos dos doadores do PROSAUDE, geridos pelo Governo ao nível da DPS (on-budget) e fundos para doenças verticais off-budget (USAID, GAVI, CHAI Fundo Global) são as maiores fontes de financiamento para o sector saúde (Figura 4.4b). Será importante assegurar que fundos públicos e do PROSAUDE sejam direcionados para as áreas de maior necessidade. A Secção 3.8, descreveu maiores iniquidades entre as necessidades em saúde e os recursos disponibilizados/resultados em Angónia, Changara, Macanga, Moatize, Mutarara e Tsangano, mas também evidência de alocação melhorada de recursos em Angónia, Changara, Moatize e Mutarara. Para além disso, como referido na Secção 3.8, seria útil identificar as razões porque é que os resultados são piores em distritos com melhores recursos, como Cahora Bassa e Cidade de Tete, quando comparados com distritos com menos recursos como Angónia e Tsangano, para fortalecer boas prácticas e resolver as lacunas. Este tipo de discussões alertam para uma coordenação reforçada da planificação e orçamentação de médio prazo em Tete, entre a DPS, distritos e os governos provinciais e distritais (Comunicação pessoal com pessoal da DPS Tete 2014). Ao mesmo tempo há agora oportunidades para atrair novas fontes de financiamento, incluindo do sector privado. Embora várias taxas de nível nacional têm sido propostas, nas viagens áreas, no álcool, no Tabaco e no combustível (Dutta et al. 2014), dentro de Tete, a procura aumentada no sector saúde, dos riscos, ambiental, ocupacional, transportes e das DNTs, levanta a atenção para: a. A negociação de uma mais equitativa alocação de recursos do orçamento central para a

província, dado as suas elevadas necessidades em saúde, em termos de crescimento da população e resultados em saúde,

b. Dentro da província, a implementação de uma análise de lacunas em infraestruturas e equipamento e a integração das necessidades em saúde, a sobrecarga e a pobreza numa fórmula mais transparente para a alocação de recursos recorrentes, acompanhada por medidas para apoiar uma maior capacidade de absorção de recursos, para partilhar qualificações e capacidades entre distritos e para reportar o desempenho no usos dos fundos;

62

Figura 5.3a. SETSAN membros e funções

Fonte: Ferrao 2014

c. Engajamento do sector privado nas contribuições aos planos provinciais, como descrito na Secção 4.5.

As contribuições privadas deverão vir de uma maior taxação sobre os impostos, como discutido na

Secção 3.4. No contexto actual de baixas contribuições fiscais, outras medidas, como por exemplo

o desenvolvimento de Títulos de Impacto Social (TIS) tem também sido propostas, onde

investidores privados, financiadores externos e fundos governamentais partilham objectivos de

desenvolvimento. Os investidores pagam os custos em adiantamento, para determinadas

intervenções e são reembolsados (com lucro) por fundos externos e/ou fundos governamentais, se

as intervenções alcançarem ,resultados demonstráveis (GAIN, 2013). Enquanto algum trabalho tem

sido realizado em Moçambique para desenvolver TIS, para a prevenção e tratamento da Malária,

há desafios em definir indicadores para problemas mais complexos e em pagar juros em

investimentos sociais (Sarkisova 2014). A Lei 1/2013 (cujo nome não estava disponível) foi referida

por informantes chave em Tete, como obrigando que 2.75% dos lucros na produção sejam

aplicados para beneficiar a água, as comunidades, os centros de saúde, estradas, escolas e outros

projectos locais. Os fundos são colectados pelo tesouro e alocados à DPPF para ser gasto nos

distritos onde os negócios estão localizados ou onde as pessoas são reassentadas (KI Tete 2014).

Moatize enfrenta numerosas lacunas em termos de cobertura que poderiam beneficiar-se deste

tipo de fundos. Para o caso de Cahora Bassa, o défice em resultados parece não estar relacionado

com a falta de recursos, assim, adicionando mais recursos pode não resolver o problema de fracos

resultados. Estes fundos podem também ser melhor gastos na formação a nível provincial, no

laboratório e em outros programas que beneficiem os distritos onde o comércio está localizado e

outros distritos com poucos recursos.

5.3 Planificação e coordenação dos determinantes sociais e equidade em saúde

As discussões nos diferentes DSS repetidamente abordam a importância da planificação e da coordenação entre os diferentes sectores e actores, dado a variedade dos assuntos transversais. Os Planos Multissectoriais e vários mecanismos existem para a segurança alimentar e nutricional, mas também são necessários para lidar com a saúde ambiental, para a promoção da saúde, para a prevenção e manejo das DNTs, para a gestão de desastres e epidemias e para a gestão dos reassentamentos e a urbanização, de entre outras áreas. O acesso a saneamento e água melhoradas e talvez, uma das áreas chave para a coordenação entre os sectores e diferentes stakeholders, identificada como uma prioridade para a DPPF, juntamente com o reassentamento, ambiente e descentralização. A província de Tete estabeleceu o SETSAN provincial para apoiar acções multissectoriais em segurança alimentar e nutricional, definidas pelo Decreto 24/10 de Julho de 2010, do Ministério da Agricultura. Tem autonomia administrativa e membros, como ilustrado na Figura 5.3a (Ferrão, 2014). A sua eficiência tem sido reforçada por:

Apoio de alto nível e liderança dando a sua visibilidade e poder para intervir;

Objectivos partilhados e alinhamento de politicas entre os membros;

Habilidades diversas e fundos dos membros;

Envolvimento da sociedade civil e sector privado e;

Fortes sistemas de monitoria e avaliação e forte informação pública sobre os resultados (Ferrão 2014).

Como referido na Secção 4.3, seguindo a avaliação de 2014 de Meio-Termo do PAMRDC, em

2014, a melhoria na planificação levou a que o sector saúde aparentemente tenha gasto cerca de

65-70% da sua dotação para a implementação do PAMRDC (Secção 4.3; Comunicação pessoal

com a DPS Tete 2014; Ferrão 2014).

63

Embora as intervenções na área de nutrição esteja mais desenvolvido, o Plano de Tete 2012-2021, levanta a necessidade para uma coordenação intersectorial e gestão integrada dos planos, nas sedes distritais e municipais para outros assuntos transversais, incluindo açcões nos desastres, HIV, ambientes e inovação tecnológica e cultural (GdM Tete 2014). O sector privado e a comunidade têm responsabilidades em muitas destas áreas. Facilitados pela Mining Health Initiative (MHI) stakeholders chave têm, por exemplo, discutido uma parceria público-privada nos serviços de saúde (MHI 2013). O envolvimento das empresas numa parceria para a saúde continuada e integrada dentro da planificação provincial alerta para uma política mais abrangente e uma plataforma legal (Besharati 2012). Isto não iria esvaziar a necessidade num mais imediato engajamento directo entre o sector saúde e o comercial, na província em assuntos de saúde, incluindo a promoção de saúde, controlo de riscos de saúde e provisão de serviços de saúde.

Aprendendo do SETSAN-Tete poderia ser útil para fortalecer a coordenação intersectorial através de grupos de trabalho, envolvendo vários departamentos para ampliar ainda mais organizações formais em: a. Água, saneamento, gestão de lixo e eletrificação dos agregados – incluindo na Cidade de Tete; b. Integração da saúde na edificação das capacidades para AIASs, particularmente com o

MICOA; c. Prevenção e controlo dos factores de risco para as DNTs; d. Organização de infraestruturas e serviços nas áreas reassentadas; e. Escolas, programas de saúde para os adolescentes; e saúde no local de trabalho nas grandes

empresas e nas PMEs; e f. Conectar trabalhadores de nível comunitário, ferramentas e métodos para integrar

famílias/indivíduos em situações de desvantagem dentro da proteção social, programas económicos e serviços sociais.

64

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199. World Bank (2014) World Development Indicators accessed 14 Nov 2014 at: at: http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators.

200. World Bank (2014a) How wealthy is Mozambique after the discovery of coal and gas? World Bank Washington

201. World Bank (2014b) Mozambique Economic Update January 2014 World Bank Washington

202. World Bank (2014c) Generating Sustainable Wealth from Mozambique’s Natural Resource Boom World Bank Washington

203. World Coal (2014) ACWA to build Mozambique coal power project, World Coal www.worldcoal.com/news/power/articles/ACWA_to_build_Mozambique_coal_power_project_626.aspx#.U0l3ofldU3k

204. World Health Organisation (WHO) (2003) Domestic Water Quantity, Service, Level and Health, WHO, Geneva.

205. WHO (2008) The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization, Geneva.

206. WHO (2014) Global health expenditure database: Health system financing profile by country: Mozambique, accessed 5 Nov 2014 at: http://apps.who.int/nha/database/Country_Profile/Index/en

207. WHO (2014a) ‘Malaria. Rapid Access Expansion 2015 programme (RAcE 2015) website: http://www.who.int/malaria/areas/rapid_access_expansion_2015/en/ (accessed 14 November 2014).

208. WHO (2015) World Health statistics 2015, Global Health Observatory (GHO). WHO: Geneva

70

7. Abreviaturas

BAD Banco de Desenvolvimento Africano

bn Bilião

ACS Agente Comunitário de saúde

CSR Responsabilidade Social Corporativa

AIA Avaliação do Impacto Ambiental

ITIE Iniciativa de Transparência das Industrias Extrativas

PGA Plano de Gestão Ambiental

AIAS Avaliação do Impacto Ambiental e Social

IED Investimento Estrangeiro Directo

PIB Produto Interno Bruto

GdM Governo de Moçambique

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

SFI Sociedade Financeira Internacional

FMI Fundo Monetário Internacional

TMI Taxa de Mortalidade Infantil

INE Instituto Nacional de Estatística

MDG Metas de Desenvolvimento do Milénio

MICOA Ministério para Coordenação da Acção Ambiental

MICS Inquérito sobre Indicadores Múltiplos

MPD Ministério de Planificação e Desenvolvimento

MISAU Ministério da Saúde

TMM Taxa de Mortalidade Materna

Mn Milhão

MT Meticais

MW megawatt

NCD Doenças não transmissíveis

PARP Plano de Acção de Redução da Pobreza

PEDSA Plano Estratégico para o Desenvolvimento do Sector Agrário

SADC Comunidade para o Desenvolvimento da Africa Austral

DSS Determinantes Socias de Saúde

AIS Avaliação do Impacto Social

SDSMAS Serviços Distritais de Saúde, Mulher e Acção Social

SME Pequenas e Médias Empresas

SRH Saúde Sexual e Reprodutiva

ITS Infecção de Transmissão Sexual

PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

PNUMA Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente

FPNU Fundo de População das Nações Unidas

OMS Organização Mundial da Saúde

ACS Agentes comunitários de saúde

CMAM Central de Medicamentos e Artigos Médicos

DPS Direcção Provincial de Saúde

HIV Vírus de imunodeficiência adquirida

INS Instituto Nacional de Saúde

PESS Plano Estratégico do Sector Saúde

SIS Sistema de informação para a saúde

SMI Saúde Materno Infantil

SNS Serviço Nacional de Saúde

TARV Tratamento antiretroviral

TM<5 Taxa de mortalidade em menores de 5 anos

SSO Segurança e Saúde Ocupacional

71

Figure A1: Quadro analítico para a intervenção nos

problemas de saúde pública prioritários

Reproduced from Blas and Sivasankara Kurup 2010:7

8. Apêndices Apêndice 8.1: Quadro para a analise dos DSS e da equidade em saúde

O modelo arco-íris forneceu um amplo quadro das áreas de evidências recolhidas para este mapeamento da situação. As analises tencionam: 1. Identificar e focar sobre os DSS com o

maior impacto na saúde da população nos próximos 5 anos.

2. Identificar intervenções viáveis em diversos níveis de determinantes que abordam sobre diferenças na exposição à vulnerabilidade e resultados de saúde ou como consequência de DSS prioritários. (Ver Figura A1)

3. Identificar se uma intervenção/acção poderia ser feita (i) directamente pela DPS Tete, (ii) DPS Tete em conjunto com sectores especificados (iii) pela DPS Tete envolvendo outros sectores ou (iv) todos sectores no âmbito da politica geral do governo.

4. Identificar se as intervenções de serviço de saúde são orientadas para melhorar a disponibilidade; acessibilidade (geográfica e financeira), aceitabilidade e/ qualidade para fortalecer a cobertura efectiva

5. Identificar se as intervenções/acções são a curto, médio ou longo prazo.

A avaliação recolhe evidências sobre os DSS que influenciam no bem-estar e mal-estar incluindo, na disponibilidade, no acesso e na cobertura dos serviços de saúde como um determinante social de saúde em si. As evidências foram recolhidas sobre a actual situação e sobre os diferenciais sociais documentados, tendências e projecções (quão possível) tendo em conta as variações distritais e da província de Tete e as tendências temporais de 1995-2013 e em relação a Moçambique com dados nacionais para:

A POPULAÇÃO

Demografia

saúde da população

AS CONDIÇÕES DE VIDA, SOCIAIS E DE TRABALHO DAS PESSOAS

Segurança alimentar, dieta e nutrição

Condições de vida

Condições de trabalho e renda

Redes sociais e ambiente comunitário

CONDIÇÕES SOCIO-ECONOMICAS, AMBIENTAIS E SERVIÇOS

Geografia, recursos e ambiente

Infra-estruturas económica e actividades

Serviços sociais - População e Serviços de saúde pública ; Educação, Proteção e Segurança Social

POLITICA E AMBIENTE INSTITUCIONAL

Politica e administrativa

Participação comunitária e dos stakeholder

Coordenação e interação intersectorial

O quadro analítico e as áreas chaves de recolha de dados foram acordados pela DPS de Tete e pela Danida. Os templates foram providenciados para inclusão de evidências dos dados de rotina, documentos estatísticos publicados, inquérito e entrevistas com os informantes-chave em consonância co deste quadro.

72

Apêndice 8.2: Lista de entrevista com os informantes chaves Informante chave Entrevistado por

Província de Tete

Direcção das Obras públicas e habitação TARSC e DPS Tete

Direcção Provincial de Agricultura TARSC e DPS Tete

Repartição de Planificação e Orçamento, Direcção de Planificação e Finanças

TARSC e DPS Tete

Direcção dos Recursos Minerais e Energia TARSC e DPS Tete

Repartição dos Recursos Humanos, Direcção Provincial de Educação e Cultura

TARSC e DPS Tete

Repartição de Planificação, Direcção Provincial de Educação e Cultura

DPS Tete

Direcção Provincial de Trabalho DPS Tete

Fundação Vale em Tete DPS Tete

Nível Nacional

IMPACTO TARSC

Saúde Publica, MISAU TARSC

Plano e Finanças MISAU TARSC

Mecanismo de Apoio à Sociedade Civil (MASC) TARSC

Género, DANIDA TARSC

Programa de Emprego e desenvolvimento, DANIDA TARSC

73

Apêndice 8.3: Desenvolvimento económico na Província de Tete, após 2005 Empresa Origem Actividade Data de inicio Outros

Mineração de carvão

Vale do Rio Doce Moçambique para a mineração e exploração do carvão (Estado) detém 15% das acções das operações da Vale em Tete

Brasil Moçambique (10% para investidores nacionais)

Extração de carvão 123 milhões USD para os direitos de extração 1.3 bilhões USD construção da mina de carvão de Moatize

Viabilidade 2005/6. Licença de 5 anos desde 2008. Início de produção fase 1 - 2011, fase 2 - 2015

Espera-se a produção de 12 milhões de toneladas de carvão de coque e térmico num prazo de 5 anos. Principalmente para exportação para Asia, 8.5 milhões de toneladas de carvão metalúrgico para aço.

40% partilhado pela empresa de aço Tata, 10% pela empresa chinesa de ferro e Aço Wuhan em 2010, 65% adquirido pela ICVL India de Rio Tinto operando como Riversdale

Era Reino Unido/ Austrália, vendido em 2014 para a companhia Indiana China

Concessão de 290000 ha para Extração de carvão De Benga, Zambeze e Este de Tete.

Concessão concedida em 2011 à Riversdale. Concedido para 25 anos. Início da produção Benga- 2012, Zambeze – 2014

Benga: primeiras exportações programadas para finais de 2011 Zambeze: primeiras exportações programadas para 2014 ICVL pagou 50 milhões de USD para 65% das acções em Julho de 2014

Midwest Africa; 5% na Empresa Moçambicana de Exploração Mineira 5% ao público Moç.

India Moçambique

Extração de carvão 1.416 bilhões USD 50knm de Tete, 158.4 km2

Licença concedida em 2011; Data de início: Março de 2014 Detém Licença de 25 anos

480 milhões de toneladas de carvão das quais 363 milhões de toneladas são carvão metalúrgico e o restante é térmico.

Jindal Steel India Mina de carvão de 200 milhões de USD Marara, Cahora Bassa. Também tenciona construir usinas de energia no país.

Exploração em 2008, licença - 2011/2 para10 milhões de toneladas de carvão de alta qualidade/ ano. Data de início 2013

Meta de produção anual 3 milhões de toneladas de carvão metalúrgico

Beacon Hill Resources Plc Subsidiada pela BHR Mining Limited,

Austrália Minas de Moatize extração de carvão a céu aberto. 2011 Aquisição de licença em Moatize

Data de inicio de produção 2011

180,000 toneladas extraídos em 2012; (Ver Planta de manuseamento e preparação de carvão )

African Coal India Subsidiada pela Coal India

India Licença concedida em 2 blocos em Tete

Data de inicio da produção 2015

Exportação de carvão para India

Eurasian Natural Resources Corp

Cazaquistão; Reino Unido

Mineração de carvão Cahora-Bassa

Inicio de produção 2013

6 milhões de toneladas de carvão metalúrgico; 4 milhões de carvão térmico

Mozambique Coal 70% com Camal & Companhia Lda.

Moçambique

2 licenças. Prospeção de carvão na Bacia do Zambeze 2011; 80% em Songo

Não disponível Área total 609km2. Também em Tete, Mututara

Companhia de Carvão de Ncondezi Com a mineradora de carvão Rio Tinto e Minas de Revuboe

Reino Unido Japão, Coreia, Austrália

Extração de carvão 38 700 hectares na bacia do Zambeze exporta até 100 milhões de toneladas de carvão por ano

Data de Inicio de produção 2014

10 milhões de toneladas de carvão térmico por ano (ver mais adiante ‘energia’)

Minas do Revuboé RU EUA

Revuboè, mina de carvão metalúrgico e térmico. Potencial de 17Mtpa.

Março de 2014 . Licença de 25 anos Data de início de produção 2015

http://www.revuboe.com/home

TRANSPORTE

Companhia de Desenvolvimento do Corredor Norte (SDCN)

Brasil

Linha férrea do Norte de Moçambique Nacala porto, 4.5 bilhões USD

A Vale comprou a acções à SDCN em 2010. Com pretensão

A linha foi testada para o transporte de carvão em Dezembro de 2014. Vai

74

Empresa Origem Actividade Data de inicio Outros

51% de acções pertencem a Vale do Rio Doce e 49% à Moz. consortium, liderado por Insitec.

Moçambique

investimento para conectar Moatize ao novo terminal de carvão no porto de Nacala. Linha existente - Central East African Railways.

de construir a linha férrea em 27 meses com término em 2014.

fornecer serviços a todos produtores de carvão para atingir 18 milhões de toneladas até 2017. Ligado ao desenvolvimento do porto de Nacala

Eurasian Natural Resources Corp

Cazaquistão- Reino Unido

Linha férrea de Moatize-Nacala

Investimento proposto

Linha de 1070 km , custo 4 bilhões de USD

Thai Moçambique Logística -Italthai Eng Codiza e SOE CFM).

Tailândia Moçambique

3.5 biliões USD Construção da linha férrea; terminal portuária de Macuse

525 km de linha férrea de Moatize a Macuse (Zambézia)

Para transportar carvão. Prazo para término: 2015

INDUSTRIA / PROCESSAMENTO

Beacon Hill Resources Plc Subsidiada pela BHR Mining Limited,

Austrália Planta de Manuseamento e preparação de carvão (‘the Washplant’),

Não disponível Ligado a mina de Moatize; tornando a mina de Moatize capaz de produzir o primeiro carvão lavado de Moçambique para exportação

Capitol Resources, Subsidiada pela Boabab Resources

Austrália Moçambique

Ferro de fundição de minério 1 bilhão US$; 85% pertencente a Baobab, 15% a SFI

Ferro de fundição de minério em Moatize para vanádio, titânio por refinaria de produto até 2016

Reservas de 750 milhões de toneladas de ferro com capacidade de produzir 1 milhão de tonelada de ferro gusa por ano e empregar 500 trabalhadores (actualmente 66)

Biworld International China Produção de cimento Fábrica de cimento no distrito de Changara

Capacidade para 500 000 toneladas de cimento por ano

90% pertence ao GdM; outros 10% divididos de igual forma pelas empresas de estado (INSS; EMOSE; EDM e TDM.

Moçambique

Processamento de cereais

Ulongue, Tete, Iniciou em 2012

Capaz de moer 100 toneladas de cereais por dia

ENERGIA e AGUA

Sonipal Moz GoMoz electricity Empresa EDM Rutland Holding e Hydroparts Holding, Cazembe Holding

Moçambique Maurícias

Duas barragens, uma em Boroma (200 MW 572 milhões USD). E outra em Lupata (600 MW, 1 bilhão USD)

Contratos assinados no dia 22 Agosto de 2014

Barragem de Boroma 24km da cidade de Tete. Lupata 100 km da cidade de Tete

40% para INSITEC em parceria com Camargo Correa que também detém 40% e EDM 20%

Moçambique

Barragem de Mpanda Nkuwa. Construção / reabilitação das usinas hidroelétricas de Lúrio, Massingir, Alto Malema, Mavúzi e Chicamba

Acordo de compra de energia com Eskom Linha Centro-sul aprovado pelo governo (CESUL)

2.8 bilhões USD para a implantação da hidroelétrica com capacidade para 1,500 MW e infraestrutura de transmissão para Maputo; também beneficiará Malawi, Zimbabwe, Swazilândia, Africa de sul e Botswana

Companhia de carvão de Ncondezi Em parceria com Minas de Revuboe e Mineradora de carvão Rio Tinto, com Nippon Steel, POSCO, Talbot Gp

Reino Unido Japão, Coreia, Austrália

Anunciada a intenção de construção de uma central termelétrica para fornecer energia a sua mina e eletricidade suplementar à Moçambique e África de sul.

Não disponível Também envolvido na extração de carvão mineral na bacia do Zambeze

75

Empresa Origem Actividade Data de inicio Outros

Consortium liderado por ACWA Power, com Vale, Mitsui Co. Ltd, Eletricidade de Moçambique (EDM) Estatal e Whatana Investment Gp local

EUA Brasil, Japão Moçambique

Produção de energia Investimento de 1 bilhão USD, criar > 2 800 postos de emprego durante a construção e 160 postos de mão-de-obra qualificada durante as operações.

Projecto de energia de Moatize a partir de carvão de Tete; Construção de projecto da fase 1 de 300 MW 250 MW para Vale, 50 MW para a rede nacional.

Combustível pulverizado, carvão da central elétrica fornecido pela Vale Patrocinadores comprometidos com o desenvolvimento da comunidade no geral incluindo capacitação de 1000 pessoas

India ICVL Consortium India Moç

Produção de energia de Cahora bassa

Em projecto Aguarda confirmação da venda de energia

AGRICULTURA

Corredor de Crescimento Agrícola da Beira (BAGC) Governo de Moçambique com ODA

Moçambique Reino Unido Noruega Holanda

Promove investimentos acrescidos na agricultura e agro-negócio no Corredor da Beira (Tete, Sofala e Manica).

Lançado em 2010 Rio Tinto e BAGC começaram a trabalhar no sentido de garantir que os legumes servidos nas cantinas das minas de Tete sejam produzidos em Moçambique http://www.beiracorridor.com/?__target__=home

Governo de Moçambique, Governo Britânico, Rio Tinto AgDevCo

Moçambique Reino Unido

Investimento privado para pequenos agricultores localizados perto das minas em Moatize, para reforçar o rendimento dos mercados locais

Acordo assinado em Julho de 2012

Investimentos iniciais até 500 000 US$ para irrigação, novas plantas para ligar os agricultores e negócios locais à da cadeia de abastecimento das minas

SAÚDE

Africa Medical Investments

Reino Unido

Nova clínica em Tete

76

Apêndice 8.4: Leis e planos ambientais Área Abordagem

Reassentamento involuntário Decreto 31/2012, o novo “Regulamento do processo de reassentamento Resultante de Actividades Econômicas; e do Comitê de Reassentamento”

água Planos Nacionais de Recursos Hídricos em Moçambique e de outros países da SADC; Protocolo Revisto sobre as Água Partilhadas e Política Regional de Água, incluindo os princípios de alocação de água e de sistemas de alerta precoce.

Desenvolvimento urbano

Instrumentos de planeamento territorial para gerir o crescimento e desenvolvimento dos assentamentos urbanos, para gerir o impacto do desenvolvimento urbano não planejado sobre os recursos naturais, como água e terra. Tete tem um Plano de Estrutura Urbana desde 2012 (MICOA 2012).

Gestão de desastres Comités de gestão de desastres locais em Moçambique para proteger e gerir o impacto de desastres naturais.

Inspeção do ambiente Regulamento da Inspeção Ambiental aprovado pelo Decreto nº. 11/2006,

Emissão de efluentes Regulamento sobre Padrões de Qualidade Ambiental e de emissão de efluentes, aprovado pelo Decreto nº. 18/2004, de 2 de Junho, com as alterações introduzidas pelo Decreto nº. 67/2010, de 31 de dezembro

Auditorias Ambientais Regulamentos sobre as Auditorias Ambientais, aprovado pelo Decreto no. 25/2011,

Ambiente Marinho e Costeiro

Regulamento para a Prevenção da Poluição e Protecção do Ambiente Marinho e Costeiro, aprovado pelo Decreto nº. 45/2006

Gestão de Resíduos Regulamento sobre Gestão de Resíduos, aprovado pelo Decreto nº. 13/2006

Petróleo Legislação Ambiental das Operações Petrolíferas, aprovado pelo Decreto n. 56/2010

Amianto e derivados Regulamentos relativos à proibição do amianto e seus derivados, aprovado pelo Decreto nº. 55/2010

Conhecimentos Tradicionais Regulamento sobre acesso e partilha de benefícios provenientes dos Recursos Genéticos e Conhecimentos Tradicionais Associados, aprovado pelo Decreto nº. 19/2007

Camada de ozônio

Regulamento sobre Gestão de Substâncias que Destroem a Camada de Ozônio, aprovado pelo Decreto nº. 24/2008, de 1 de Julho Resolução nº. 78/2009, de 22 de Dezembro, sobre a proibição da importação, exportação, produção, venda e trânsito de substâncias que destroem a camada de ozono

Espécies exóticas invasoras Regulamentos para o Controle de Espécies Exóticas Invasoras, aprovado pelo Decreto nº. 25/2008

Mineração Legislação Ambiental para a mineração, Decreto nº. 26/2004; Normas Básicas de Gestão Ambiental para mineração, Diploma Ministerial nº. 189/2006

Fontes: MICOA 2012; SARDC et al. 2007; Wingqvist 2011

77

Apêndice 8.5: Plano do Governo da Província de Tete 2009 à 2014 Iniciativas do sector

Recursos minerais: Melhorar o conhecimento, incentivar a agregação de valor local, e promover o desenvolvimento das PMEs, a mecanização da mineração, bem como, o criação de associações. Agricultura: Promover a utilização de bois no cultivo da terra, desenvolver sistemas de irrigação, actualizar o cadastro, reavivar a rede de comércio rural, garantir o fornecimento de insumos, e promover a produção local de sementes melhoradas, melhorar as técnicas agrícolas e de agro-processamento por forma a garantir a segurança alimentar. Pescaria: Estabelecer centros de formação profissional, apoiar a pesca artesanal e piscicultura, promover a criação de associações de pescadores, introduzir zoneamento no lago Cahora Bassa, e desenvolver tecnologias para a pescaria, processamento e conservação. Turismo: Estender a rede hoteleira, promover áreas de conservação para o ecoturismo, e desenvolver serviços especializados, nomeadamente, turismo baseado no património cultural, comunitário, lazer e pesca desportiva.

Iniciativas trans-sectoriais

Indústria e comércio: Melhorar o funcionamento de balcão único, atrair indústrias de médio e grande porte, e estabelecer a capacidade de armazenamento dos produtos agrícolas. Apoio das infra-estruturas ao desenvolvimento econômico: Energia. Expandir a rede de distribuição de Cahora Bassa, avaliar a viabilidade de aproveitamento do potencial hidroelétrico, incentivar a utilização de energias renováveis e importação de energia dos países vizinhos para os distritos fronteiriços, e implementar o projecto de Barragem de M'panda NKua Transportes e comunicações. Modernizar os sistemas de comunicação, melhorar os serviços postais, a expansão da rede de meteorologia e de telefonia fixa e móvel, estabelecer terminais de passageiros e de carga, transporte fluvial e de segurança rodoviária, e reforçar aeródromos existentes. Relação de cooperação regional e fronteiriça: Promover a cooperação transnacional, desenvolver o ecoturismo transfronteiriço, melhorar o acesso aos serviços de saúde, aos transportes, ao comércio, à energia e às águas nas regiões fronteiriças. Modernização da administração pública: Reestruturar o governo provincial, promover acções para atrair pessoal qualificado, construir e reabilitar infra-estruturas públicas, reforçar assistência aos órgãos distritais e municipais para melhorar o desempenho; promover conselhos consultivos para capacitação e planificação distrital participativa, consolidar a implementação e a expansão dos Órgãos Locais do Estado para a Cidade (Órgãos Locais do Estado até à Localidade) e modernizar as instituições públicas e o sistema eletrónico do governo. Ambiente: Estabelecer comitês para a gestão dos recursos naturais, desenvolver e implementar planos de gestão integrada nas vilas e sedes distritais, desenvolver planos de uso da terra, e controlar a erosão do solo. Obras Públicas e Habitação: Reabilitar a Ponte de Tete, expandir a rede de estradas e pontes, e melhorar o acesso desde da capital às sedes distritais e às áreas rurais. Serviços sociais básicos: Educação e cultura. Construir novas escolas de ensino médio em alguns distritos, formar mais professores, fortalecer as escolas técnicas e profissionais, fortalecer medidas antecipadas de alfabetização e de educação de adultos, construir um Instituto de Ensino básico na Cidade de Tete e um campus do Instituto Politécnico, e expandir o ensino superior público e privado; Saúde. Contratar médicos em sete distritos e pessoal qualificado nos outros distritos, construir um hospital na cidade de Tete, construir, reabilitar e expandir os centros de saúde em áreas densamente povoadas, e promover medidas para prevenir e combater as doenças transmissíveis; Água. Fornecer água potável às zonas rurais e promover a educação sobre saneamento.

Fonte: Governo de Tete 2009 em Banco Mundial 2010b

Apêndice 8.6: Estratégias no PESS de Tete sem prazo

Melhorar a qualidade e a prestação dos serviços Reduzir as taxas de baixo peso ao nascer para menos de 7%; Aumentar a cobertura de Vitamina para as crianças e puérperas. Melhorar a qualidade dos serviços de saúde preventiva; Melhorar os cuidados de SMI, reciclagem de pessoal de SMI e de GIDI e visitas de seguimento e avaliação. Construção de “casas mãe espera” por forma a aumentar os partos INSTITUCIONAIS. Fazer com que o planeamento familiar envolva também homens; realizar pesquisa sobre a baixa cobertura dos partos INSTITUCIONAIS.

78

Reciclar e supervisionar as parteiras tradicionais; reciclar o pessoal de SMI sobre COEB e PTV; Aumentar a cobertura vacinal. CHAEM: Melhorar as condições de trabalho; os serviços de laboratório de água e de alimentos através do controlo de qualidade. Garantir o controlo do saneamento do ambiente em coordenação com outras instituições. Divulgar boas práticas de higiene alimentar através da literacia em saúde, de estabelecimentos de comunicação social e de inspecções de saúde na manipulação de alimentos. Garantir maior controlo de higiene na saúde ocupacional e segurança do trabalho FARMÁCIA: Elevar a qualidade da prestação dos serviços da farmácia na província; Melhorar as condições de fornecimento de medicamentos; acelerar o sistema logístico de abastecimento de medicamentos SAÚDE MENTAL: Capacitação de clínicos para diagnosticar a conduta correta de casos de doença mental. Supervisão e consulta; Reunião para a troca de experiências com a AMETRAMO Medidas de promoção e de publicidade para evitar o consumo excessivo de substâncias psicoativas. Supervisão e controlo das actividades nos distritos. Melhorar o problema de transporte e as visitas domiciliares aos pacientes EPIDEMIOLOGIA: Capacitação clinica dos pontos focais de todas as unidades de vigilância sanitária e distrital com base no caso. Capacitação de técnicos de laboratório sobre a colecta e manuseio de amostras e de envio do seu fluxograma. Aquisição de equipamentos necessários para a colecta, armazenamento e envio das amostras. Situação de pesquisa da VE com base no caso nos distritos e monitoria das actividades. OBJECTIVO ESTRATÉGICO 2: Melhorar a equidade e o acesso aos cuidados de saúde. Expansão da rede de saúde; Construir residências para o pessoal de saúde. Assistência técnica na planificação de 2 anos. Advogar junto do Ministério da Saúde (GACOP) para a deliberação da proposta de investimento feita pela DPS. Formação para o trabalho no campo sobre o SIS; Criar um sistema de cruzamento de dados do Plano Económico Social através de consultorias; Divulgar a missão da DPS em todos os níveis; Monitorar o plano estratégico; Desenvolver e monitorar o plano de trabalho anual com base no PESS; Desenvolver um sistema de fluxo de informação e de comunicação em vários níveis; Desenvolver em coordenação com o MISAU um roteiro único de elaboração dos relatórios e dos planos anuais. Pesquisa sobre o desempenho da Instituição; Supervisão de análise e interpretação de dados estatísticos Troca de experiências; Realizar um Conselho Provincial de Coordenação; Seminário de Planificação Integrada; Aquisição de SIS Impresso; capacitação técnica da DPPC. ENFERMAGEM: Divulgação de normas de biossegurança; Introdução de padrões nas US mais periféricas; Introdução do padrão PCI na US. RADIOLOGIA: Expandir a rede e o edifício de Radiologia em Marávia; Montar e manter equipamentos de RX; Adquirir contrastes para radiológica; Supervisionar as actividades; Saúde Sexual e Reprodutiva do Adolescente (SSRA): expandir o programa em todos os distritos da província; Formar novos provedores para a sua implementação nos distritos; Supervisionar e apoiar tecnicamente; Criação de SSRA em todos os distritos; Formação de formadores provinciais; Encontros com a coordenação de DPJD e DPE; Datar os balanços com o DDSs e o chefe de SSRA do distrito; Colocar um Kit para ATS em SSRA; Estudo de CAP para A/J sobre os métodos de prevenção de gravidez e de HIV/SIDA; Criar um sistema de referência de SSRA na cidade; Aquisição de um veículo para o programa. Até 2011 foram cobertos 100% dos jovens com informação suficiente sobre SSRA Sensibilizar os profissionais de saúde; Divulgar as normas de biossegurança em todos os níveis. Introdução da padronização até aos padrões dos centros de saúde mais periféricos e aos padrões de PCI nas unidades sanitárias. MALARIA: Expansão da pulverização Intra-domiciliária para mais de 9 distritos; Introduzir o combate antilarval em Tete, Moatize, Angónia; Distribuir redes mosquiteiros para pessoas de todas as idades; acompanhamento de tratamento de casos de malária em todos os distritos da província; Monitoria e avaliação da campanha de pulverização intra-domiciliária nos distritos de Tete, Moatize, Mutarara e Cahora Bassa; Introdução de uso de DDT para PIDOM em 4 distritos TB/Lepra: Reuniões regulares 3/3 meses com os supervisores distritais do programa; formação das enfermeiras nas US; Capacitação de voluntários da comunidade; Profilaxia com isoniazida; Distritos de Supervisão expandem o programa PRID para mais 8 US; Expansão do Laboratório para mais 8 US.

OBJECTIVO ESTRATÉGICO 3: Desenvolvimento Institucional. Melhorar a gestão dos recursos humanos. OBJECTIVO ESTRATÉGICO 4: Combater o HIV/SIDA e mitigar o seu impacto. Formação sobre nova abordagem clínica, sindrômica de ITS; capacitação de 65 conselheiros comunitários; Realizar reunião por forma a aumentar a conscientização sobre ITS, HIV/SIDA (LC PMT, professores, estudantes e LR); Capacitar 90 técnicos sobre TARV; Capacitar 26 técnicos de farmácia em gestão de ARV; Capacitar médicos e pessoal de enfermagem sobre HTA e TARV e 12 técnicos em SIS para TARV; Vigilância de expansão de TARV; Supervisionar as actividades da rede integrada de HIV/SIDA e formação para o trabalho; Realizar reuniões de uma rede integrada de HIV/SIDA Fonte: DPS Tete (Draft sem data)

79

Apêndice 8.7 Visão geral dos programas públicos de protecção social Programa/intervenção Áreas cobertas Lacunas

Programas para as pessoas que são extremamente desfavorecidas e que são fisicamente incapazes de trabalhar

Assistência Social Directa (PSA): Transferência

incondicional de dinheiro e programa de subsídio

de alimentos de MMAS/INAS via transferência de

dinheiro incluindo, isenção de pagamento de

todos os serviços de saúde por parte dos grupos

mais desfavorecidos.

Visa melhorar a saúde, a

nutrição e reduzir a pobreza.

Dinheiro previsível regular,

para pequenos negócios ou

acesso aos serviços sociais.

Apoia na assistência aos

órfãos à cargo de pessoas

idosas.

O subsídio não foi ajustado à inflação, de

modo que os valores foram <10% do salário

mínimo em 2012, contra uma meta de 33%.

Assistência social Directa (PASD) Assistência do

MMAS/INAS para as pessoas que precisam de

apoio ad hoc, por exemplo, em alimentos,

materiais escolares. Beneficiários identificados

caso por caso.

Assistência durante a época

da necessidade aguda e de

risco imediato.

O apoio é imprevisível, não sustentado ou

harmonizado com o de outros programas e

serve diferentes necessidades.

Programas de desenvolvimento para as pessoas que são extremamente desfavorecidas, mas fisicamente capazes de trabalhar

Benefício Social através do Programa de Trabalho

(PBST) - proporciona emprego por 18 meses em

troca de um subsídio mensal.

A maior parte dos

beneficiários é constituída

por mulheres, por exemplo,

80% no caso de PBST

Geralmente, baixa cobertura devido aos

orçamentos limitados, sobreposição com

outros programas públicos e desafios na

gestão. O PGR é insustentável e pode

apresentar dificuldade em termos de

amortizações dos empréstimos. O PBST

mostra restrições do acesso ao emprego

devido a fraqueza do mercado de trabalho.

Programa de Geração de Renda (PGR) - fornece

dinheiro ou empréstimos para as actividades

económicas aos indivíduos/agregados familiares

Programa de Desenvolvimento Comunitário

(PDC) -fundos comunitários para a construção de

infra-estruturas, por exemplo, postos de saúde ou

fábricas.

Serviços sociais que têm como alvo pessoas vulneráveis

Unidades sociais que abrigam pessoas

vulneráveis, abandonadas ou marginalizadas,

sobretudo pelas instituições religiosas

Não disponível Os serviços disponíveis são insuficientes em

relação às necessidades. Não há

mapeamento sistemático de serviços

voltados para pessoas vulneráveis por forma

a permitir o cruzamento de dados de apoio vs

necessidade ou evitar a duplicação, um

sistema de monitoria fortalecido é

necessário.

Outros serviços sociais, públicos ou privados,

geridos ou coordenados pelo MMAS, exemplo,

creches infantis, pré-escolas comunitárias.

Serviços por parte de outros sectores, como

internatos e albergues estudantis e Centros de

Reabilitação Nutricional no MISAU

Fonte: RdM 2012

Apêndice 8.8 Recursos para avaliação dos impactos em saúde AIAs/AIAS

Associação Moçambicana de Avaliação de Impacto Ambiental (AMAIA) - A Associação Moçambicana de

avaliação de impacto ambiental (AMAIA) é uma associação de natureza profissional, científica, pública e privada, sem fins lucrativos, de âmbito nacional, com sócios individuais (técnicos e especialistas) e colectivo (públicos e privados).

Associação Internacional de Avaliação de Impacto Ambiental (AIAIA)– é uma rede global líder em boas

práticas no uso da avaliação de impacto para a tomada de decisão informada sobre as políticas, programas, planos e projectos. Possui uma gama de recursos (incluindo vídeos, um wiki AIAIA) e publicações e grupos/secções específicas, inclusive com foco em reassentamentos, usando abordagens participativas e uma série de FasTips para praticantes, com algumas em Português. Para consultar as publicações e boas práticas em AE visite - http://www.iaia.org/publications-resources/downloadable-publications.aspx e as publicações traduzidas para o português estão disponíveis em http://www.iaia.org/publications-resources/downloadable-publications-translated.aspx. São multilingues (Glossários de termos de AI em Inglês, Francês ou Português). Existe também um MdE entre AIAIA e a rede de língua portuguesa para a Avaliação de Impacto, e a AMAIA é a signatária do MdE de 2014.

Sociedade Financeira Internacional (SFI) Notas dos Padrões e Directrizes de Desempenho Ambiental e Social

até 2012 (actualizadas) – os Padrões de Desempenho Ambiental e Social de SFI definem as responsabilidades

80

dos clientes da SFI para gestão dos seus riscos ambientais e sociais. Possui uma directriz detalhada sobre os padrões de desempenho-

http://www.ifc.org/wps/wcm/connect/topics_ext_content/ifc_external_corporate_site/ifc+sustainability/our+approach/risk+management/performance+standards/environmental+and+social+performance+standards+and+guidance+notes#2012. Além disso, existem documentos detalhados para cada padrão de desempenho para além de notas de orientação para a maioria dos padrões de desempenho. De particular relevância será o Padrão de Desempenho 5 e a directriz sobre Aquisição de Terras e Reassentamento Involuntário. Documentos disponíveis em Inglês e Português.

Iniciativa das ligações entre a saúde e o Ambiente - Organização Mundial da saúde (HELI) -

http://www.who.int/heli/impacts/en/ - fornece um diretório de links para o acesso de recursos da web sobre a avaliação de impacto, com referência ao ambiente e à saúde, organizados em categorias de relevância para a formulação de políticas.

Portal de Avaliação de Impacto em saúde (AIS) - www.apho.org.uk/default.aspx?QN=P_HIA - fornece acesso

aos recursos (incluindo uma bibliografia AIS regularmente actualizada) - http://www.apho.org.uk/resource/item.aspx?RID=72813) e informações sobre as novas AIS, praticantes de AIS e aqueles que desejam encomendar AISs ou algum outro processo de avaliação de impacto (ou seja, Avaliação de impacto integrado, Avaliação de Impacto de bem-estar mental e Avaliação ambiental estratégica relacionada com a saúde).

Processos e Manual Operacional do Banco Mundial para AIA - Definem directrizes para a avaliação ambiental

e inclusive para o processo de reassentamento involuntário, sobre a necessidade mínima para a proteção contra os impactos negativos à saúde e ao bem-estar, através de AIAs/AIASs como ferramenta. http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/PROJECTS/EXTPOLICIES/EXTOPMANUAL/0,,contentMDK:20064724~menuPK:64701637~pagePK:64709096~piPK:64709108~theSitePK:502184,00.html

Conselho Internacional para Avaliação de Impacto à saúde dos efeitos da mineração e dos minerais -

http://www.icmm.com/page/84142/our-work/projects/articles/health-impact-assessment-hia - incluindo as directrizes de ICCM e algumas publicações relacionadas.

Avaliação de Impacto em Saúde recursos do Instituto de Saúde Pública da Irlanda (SPI) -

http://www.publichealth.ie/ireland/hiaresources.

Unidade de apoio à Avaliação de Impacto em Saúde - possui uma gama de recursos AIS incluindo directrizes

específicas sobre a avaliação dos impactos da mineração a céu aberto. http://www.wales.nhs.uk/sites3/page.cfm?orgid=522&pid=10101

81

Apêndice 8.9: Apêndice estatístico: dados distritais e nacional Tabela 8.1: Indicadores demográficos dos distritos de Tete, 2005-2013

INDICADOR Ano Angónia Cahora Bassa

Changara Chifunde Chiúta Macanga Mágoè Marávia Moatize Mutarara Tsangano Zumbo Cidade TETE

TOTAL

População

2005 330 378 74 931 159 344 61 508 67 138 61 998 62 386 70 683 143 663 173 867 142 025 44 347 na na

2008 (i) 311 417 95 639 163 384 107 987 79 004 130 537 73 071 87 037 231 113 217 704 178 167 59 615 170 417 1 905

092

2012 348 989 109 121 183 596 137 860 89 595 163 149 87 465 99 563 292 341 250 549 205 100 70 384 190 815 2 228

527

2013 (ii)

359 225 114 078 146 238 146 238 93 325 175 417 91 311 102 772 309 535 259 031 212 039 73 227 198 098 2 280

534

Taxa de crescimento total da população em 5 anos

2008-2013

15.35 19.28 -10.49 35.42 18.13 34.38 24.96 18.08 33.93 18.98 19.01 22.83 16.24 19.71

% de crescimento anual da população 2008-13

2008-2013

3.07 3.86 -2.10 7.08 3.63 6.88 4.99 3.62 6.79 3.80 3.80 4.57 3.25 3.94

% População <5 anos 2008 (i) 18.32 17.38 14.07 21.28 21.82 21.01 17.43 22.02 19.11 21.11 19.89 22.29 15.98 19.02

2013 18.50 18.19 16.67 22.19 22.13 22.35 17.90 22.37 19.81 21.42 20.21 22.80 15.68 19.69

% População <15 anos 2008 (i) 46.55 44.82 32.79 49.62 51.54 47.71 45.10 24.87 48.99 51.18 48.99 52.27 43.78 45.68

2013 47.81 47.94 39.47 52.56 53.10 53.70 47.08 52.06 51.55 52.79 50.60 54.30 43.62 49.38

% População 65 anos+ 2008 (i) 3.38 2.66 2.07 2.43 2.78 2.67 3.51 2.91 2.75 2.86 2.78 2.28 1.95 2.73

2013 3.34 2.76 1.43 2.46 2.74 2.77 3.48 2.26 2.82 2.81 2.75 2.26 2.04 2.66

Densidade Populacional/ km

2

2005 101.0 9.0 18.0 6.5 9.7 8.9 7.1 4.1 17.0 27.3 37 3.7

2013 104.5 10.8 21.7 15.7 13.1 23.6 10.5 6.2 34.9 41.1 61.7 6.1 692.7

Km da sede distrital à cidade de Tete

2014 230 149 91 188 110 180 280 280 18 300 191 510 0

% população residente na área rural

2007 96 62 100 100 100 100 100 100 96 96 100 100 0 86

Tamanho do agregado familiar

2005 4 4.6 4.3 4 4 3.8 4.6 4.3 4.3 4.3 4.2 4.7 na 4.26

% agregados familiares chefiados por mulheres

2005 16.9 17.6 24.1 18.4 23.5 9.2 15.4 20.2 17.1 17.4 15.7 15.7 na 14.4

Taxa de fecundidade Total

2002-2007

5.8 7.2 8.4 6.7 8 7.5 6.5 8.9 6.9 7 6.3 8.3 na 7.29

% total de adultos alfabetizados

2005 26.7 45.6 41.3 17.2 20.5 27.6 38.6 17.0 43.0 24.2 28.3 16.4 na

Fontes: Ministério de Administração Estatal (2005). INE (2013). ) Província de Tete, GdM 2014 (i) Macanga e Cidade para 2009 (ii) Os dados de Tete totalizados dos distritos. Outras fontes do INE estabelece a populações de Tete em 2013 em 2 322 000

82

Tabela 8.2: Indicadores de estado de saúde dos distritos de Tete, 2005-2013

Fontes: Ministério de Administração Estatal (2005). INE (2013).DPS de Tete 2008, 2012, 2013 (i) casos reportados/ 1000 crianças <5 anos de idade

INDICADOR Ano Angónia Cahora Bassa

Changara Chifunde Chiúta Macanga Mágoè Marávia Moatize Mutarara Tsangano Zumbo Cidade TETE

TOTAL

Incidência de diarreia em pessoas <15 anos (i)

2008 4 30 27 10 19 5 16 3 6 10 4 6 95 16

2013 6 14 7 8 10 8 15 5 9 3 5 6 28 9

% de mudança incidência de diarreia em crianças

2008-2013

50.0 -53.3 -74.1 -20.0 -47.4 60.0 -6.3 66.7 50.0 -70.0 25.0 0.0 -70.5 -43.8

Incidência de malaria no adulto

2008 34 62 36 23 47 14 24 6 20 13 9 4 93 30

2013 75 141 64 176 153 83 139 127 95 51 49 173 145 99

% de mudança na incidência de malaria no adulto

2008-2013

120.6 127.4 77.8 665.2 225.5 492.9 479.2 2016.7 375.0 292.3 444.4 4225.0 55.9 230.0

Prevalência de TB em adultos

2008 2.2 7.3 3.1 1.5 4.1 1.6 2.7 0.8 6.7 8.5 1.3 2.9 24.6 5.6

2013 4.4 19.4 18.5 3.2 8.7 3.4 8.1 3 17.6 12.1 2.3 5.2 61.7 13.7

% mudança na prevalência de TB em adultos

2008-2013

100.0 165.8 496.8 113.3 112.2 112.5 200.0 275.0 162.7 42.4 76.9 79.3 150.8 144.6

% adultos 15-49 anos com STI

2013 2 19 6 7 10 6 3 12 14 6 6 12 12 8

83

Tabela 8.3: Indicadores económicos nos distritos de Tete, 2005-2013

INDICADOR Ano Angónia Cahora Bassa

Changara Chifunde Chiúta Macanga Mágoè Marávia Moatize Mutarara Tsangano Zumbo Cidade

% de população economicamente activa

2005 39.7 25.3 31.4 43.5 31.3 41.9 36.5 39.4 28.5 40.2 42.3 40.9

Economicamente activa

Agricultores de

pequena dimensã

o

Agricultores de pequena dimensão:

familiar/PMEs hidroelétrica

Agricultores de

pequena dimensão

Agricultores de

pequena dimensã

o familiar)

Agricultores de pequen

a dimens

ão

Agricultores de

pequena dimensã

o

Agricultores

de peque

na dimens

ão

Agricultores de pequen

a dimensã

o

agricultura; comercio, transporte

, mineração

Agricultores de

pequena dimensão

Agricultores de

pequena dimensão

Agricultores

de peque

na dimens

ão

Serviços Formal, informal

de PMEs

% de pessoas empregadas no sector agrário

2005 94 77 92 97 95 94 89 97 80 94 97 96

Despesas mensais per capita em MT

2005 40 40 43 43 43 43 43 43 40 40 43 43

Calorias ajustadas ao nível de pobreza (% Efectivo)

1997 84 73 81 85 85 85 81 84 75 85 83 83 68

2007 31 37 35 37 39 31 31 45 39 45 33 47 46

Hectares de terra/ agregado familiar

2005 1.5 0.9 1.0 2 1 1 1 1 1 1 1 1

Fontes: Ministério de Administração Estatal 2005; Salvucci 2014

84

Tabela 8.4: Indicadores de desenvolvimento social, distritos de Tete, 2005-2013

Fontes: DPEdC 2014.; Ministério de Administração Estatal 2005; INE 2013 (i) (1-7 anos EPI1) (ii) 8-12 anos EPI2

INDICADOR Ano Angónia Cahora Bassa

Changara Chifunde Chiúta Macanga Mágoè Marávia Moatize Mutarara Tsangano Zumbo Cidade TETE

TOTAL

Raparigas: rácio de rapazes, ensino primário

2013/4 49.9% 48.7% 48.1% 48.8% 46.7% 47.9% 48.8% 52.5% 48.2% 39.5% 49.7% 52.9% 50.0% 48.3%

Ensino primário (i) /1,000 residentes

2013/4 0.48 0.49 0.62 0.46 0.67 0.40 0.54 0.63 0.39 0.34 0.41 0.76 0.18 0.45

Ensino primário (ii) /1,000 residentes

2013/4 0.01 0.03 0.01 0.00 0.02 0.01 0.01 0.00 0.01 0.00 0.01 0.00 0.05 0.01

Professores / 1000 alunos 2005 38.0 21.6 20.6 20.4 19.8 13.7 24.1 22.2 20.6 16.7 27.1 39.2

Alunos / professor no ensino primário

2008/9 92 52 62 71 64 71 61 60 61 79 87 50 47

2012/3 74 43 51 64 55 67 48 53 53 58 56 44 54

85

Tabela 8.5: Indicadores de Ambiente de vida, distritos de Tete, 2005-2013

INDICADOR Ano Angónia Cahora Bassa

Changara Chifunde Chiúta Macanga Mágoè Marávia Moatize Mutarara Tsangano Zumbo Cidade TETE

TOTAL

% de agregados familiares com água potável

2005 4.0% 21.0% 6.0% 0.0% 4.0% 4.0% 13.0% 1.0% 23.0% 9.0% 2.0% 1.0%

2013 68.3% 99.5% 89.7% 36.9% 66.1% 54.0% 80.5% 53.0% 36.4% 58.4% 51.2% 40.7% 60.0%

% de evolução 2005-13 2005-13 16.1% 3.7% 14.0% 3689.0% 15.5% 12.5% 5.2% 52.0% 0.6% 5.5% 24.6% 39.7%

Percentagem de agregados familiares:

Consumindo água tratada

2007 20.4 52.5 41.7 13.6 34.4 32.9 28.3 18.4 28.4 2.4 22.6 16 84.9 43.5

Com saneamento adequado

2005 70 20 21 30 7 22 11 9 29 8 33 8

2007 10 12.4 3.7 7.7 2.2 5.6 3.5 2.9 9.8 4.7 11 1.9 34.5 22.3

Eletricidade 2007 2 8.8 0.8 0.4 0.2 0.3 0.7 0.3 7.4 0.9 0.5 0.5 35.2

Gerador de energia 2007 0.1 0.4 0.1 0.3 0.4 0.3 0.7 0.2 0.1 0 0.1 0 0.1

Gás como fonte de energia

2007 0.1 0.1 0 0 0 0 0.1 0 0 0 0 0 0

Petróleo/ parafina / querosene

2007 83.3 30.9 29.6 62.7 22.9 67.2 34.4 35.8 49.2 35.7 84.9 47.3 38.5

Vela como fonte de energia

2007 3 15.3 4 5.1 6.7 4.7 8.8 16.3 4.7 1.3 1.6 21.3 17.7

Pilhas 2007 0 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0.7 0.5 0.1 0.1 0 0.3 0.1

Madeira como combustível

2005 10.7 43.2 64.4 30.2 68.8 25.8 54.2 46.5 38 61.8 12 30 8.1

Casa com paredes de tijolo/cimento

2005 4 11 3 1 0 1 5 1 13 1 5 1

2007 14.4 24.2 8.7 7.3 2.8 3.8 22.7 3.3 22.6 7 14.4 2.1 47.9

Radio 2005 21 29 24 27 19 2 26 19 32 22 22 19

2007 49.7 45.1 44 56.4 47.5 50.4 34.9 44.9 52.4 46.7 52.9 41.9 65.9

Telefone celular 2007 0.3 1.1 0.2 0.3 0.3 0.6 0.1 0.1 0.3 0.2 0.1 0.2 0.5

Fontes: Ministério de Administração Estatal (2005). INE 2013; DPOPH Tete 2014

86

Tabela 8.6: Indicadores do sistema de saúde, distritos de Tete, 2005-2013

INDICADOR ano Angónia Cahora Bassa

Changara Chifunde Chiúta Macanga Mágoè Marávia Moatize Mutarara Tsangano Zumbo Cidade TETE

TOTAL

Distancia para o acesso a unidade sanitária

2012 10.4 20.3 11.2 24.5 29.9 21.8 23.6 37.9 11.9 12.8 17.3 48.6 3.0 21.0

#000 Densidade populacional do Centro de saúde (nível 1) /unidade

2008 9 8 13 7 4 5 7 5 10 10 5 5 8

2012 10 8 13 7 5 5 7 6 12 10 6 4 9

Pessoas/ centro de saúde

2008 34602 11955 12568 15427 19751 26107 10439 17407 23111 21770 35633 11923 21302

2012 34899 13640 14123 19694 17919 32630 12495 16594 24362 25055 34183 17596 21202

% evolução de pessoas /centro de saúde

2008-12 0.86 14.10 12.37 27.66 -9.28 24.98 19.70 -4.67 5.41 15.09 -4.07 47.58 -0.47

Médicos / 100 000 Padrão do MISAU =1.9

2005 0.057 0.133 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.160 0.072 0.000 0.000 0.968 0.176

2012 0.200 0.500 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 0.100 2.300 0.300

Pessoal de SMI / 100 000 2012 0.7 2.5 1.0 0.9 0.6 0.5 1.1 1.1 1.4 0.6 0.5 0.9 6.0 1.4

Enfermeiras / 10 000 (i) 2014 0.8 2.9 1.0 0.5 1.7 0.6 2.3 0.8 1.3 1.2 0.5 1.8 5.6 1.6

Pessoal total/ 10 000 (ii) 2014 5.4 16.6 6.5 4.8 8.5 3.3 8.5 7.0 6.4 5.7 3.1 9.2 39.2 10.2

Falta no total de pessoal (%) 2014 -71 -11 -65 -74 -54 -82 -55 -63 -66 -70 -83 -51 +110 -46

% medicamentos disponíveis para GIDI*

2014 49 63 50 72 86 50 61 63 56 72 73 Na 60 61

% medicamentos disponíveis para CO **

2014 54 64 48 76 83 67 46 89 59 62 69 na 79 63

% crianças <1ano com imunização completa % mudança

2008 49.0 73.4 91.6 58.1 31.6 47.1 60.6 57.4 83.2 50.1 73.1 50.5 86.4 63.5

2013 94.6 75.6 75.6 81.7 78.0 40.0 62.7 50.6 75.5 74.2 82.9 69.2 101.5 77.2

2008-13 93.1 3.0 -17.5 40.6 146.8 -15.1 3.5 -11.8 -9.3 48.1 13.4 37.0 17.5 21.6

Pentavalente e1 cobertura 2013 103.6 106.5 92.4 104.3 127.6 84.6 88.3 117.3 107.0 88.3 114.7 102.5 148.0 105.9

Pentavalente 3 cobertura 2013 102.6 98.2 91.1 96.3 101.2 62.2 78.7 110.9 95.1 85.1 113.4 98.0 131.2 97.7

% redução de Pentavalente 1 – 3 2013 -1.0 -8.3 -1.3 -8.0 -26.4 -22.4 -9.6 -6.4 -11.9 -3.2 -1.3 -4.5 -16.8 -8.2

% de mulheres gravidas que buscara 1 CPN % Evolução

2008 109 94 105 69 132 83 79 78 97 89 65 65 145 96

2013 118 98 76 79 116 106 94 11 116 94 97 77 164 107

2008-13 8.3 4.3 -27.6 14.5 -12.1 27.7 19.0 -85.9 19.6 5.6 49.2 18.5 13.1 11.5

% de mulheres gravidas com 4 CPN

2013 70 21 17 24 27 2 24 15 37 29 8 16 54 33

% de mulheres que faltaram 1 -4 CPN

2013 40.7 78.6 77.6 69.6 76.7 98.1 74.5 -36.4 68.1 69.1 91.8 79.2 67.1 69.2

% de mulheres que tiveram parto assistido por um profissional de saúde trinado para o efeito

2008 42 73.5 35.6 36.4 42 39.2 35.9 26.9 95.5 60.1 90.8 35.6 102.9

2012 49.6 57.7 34.2 28.2 53 27 38.9 89.8 58.5 34.8 31.7 28.2 107.5

87

% de evolução em mulheres que tiveram partos assistidos

2008-2012

18.1 -21.5 -3.9 -22.5 26.2 -31.1 8.4 233.8 -38.7 -42.1 -65.1 -20.8 4.5

% unidades sanitárias com serviços de transmissão vertical

2008 8 78 1 85 1 8 66 5 1 9 1 1 1 79

2013 1 89 1 1 1 57 1 1 1 91 1 1 7 93

Despesa pública/capita para saúde - US$

2005 10 34 13 31 19 29 37 22 20 12 12 47 na

Alocação de orçamento de funcionamento aos SDSMAS MZM/capita

2011 46 155 47 38 72 25 62 62 55 47 27 76 na 98

2014 113 294 103 101 196 86 125 155 160 101 56 168 na 145

Fontes: DPS Tete 2007, 2008b; 2012b, 2013c; 2014b,e, f,g; Ministério de Administração Estatal 2005; INE 2013 (*) orçamento de funcionamento de acordo com o quadro populacional de 2012 (i) padrões do MISAU 18.7 (i) padrões do MISAU 2.9 (*) GIDI = Gestão Integrada de Doenças da Infância ** CO = cuidados obstétricos de emergência; SDSMAS= serviços distritais de saúde mulher e acção social distrito

73

Análise situacional sobre a equidade em saúde e 

determinantes sociais de saúde, Província de Tete, 

Moçambique 

                                                                                                                                               

Embaixada Real da Dinamarca Rene Loewenson e Sarah Simpson                                                                                                                                                           Training and Research Support Centre