síndrome asma/dpoc -...
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16/04/2015
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Síndrome Asma/DPOCSíndrome Asma/DPOC
Fernando Lundgren
Declaração de conflito de interesse
• Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer,
1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio
didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.
• Preceptor de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE
• Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE
• Membro do Comitê Estadual de Pneumologia
2. Sou funcionário de entidade governamental.
• Presidente Eleito da SBPT 2016-2017
• Líder do projeto GOLD para a DPOC
• Governor ACCP-Chest
3. Sou membro de organização não-governamental destinada a
defesa de interesses de profissionais de saúde.
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que:
Caso Clínico
Paciente com 54 anos de idade com queixas de falta de ar , não consegue mais fazer caminhadas longas, tosse com
catarro claro e chiado no peito diariamente.
Paciente com 54 anos de idade com queixas de falta de ar , não consegue mais fazer caminhadas longas, tosse com
catarro claro e chiado no peito diariamente.
O quadro apareceu nos últimos 6 anos e vem se intensificando, várias crises no ultimo ano. Com melhora
parcial após atendimento nas emergências. Precisou ir a emergência > 3 vezes no último ano.
O quadro apareceu nos últimos 6 anos e vem se intensificando, várias crises no ultimo ano. Com melhora
parcial após atendimento nas emergências. Precisou ir a emergência > 3 vezes no último ano.
Tabagista de 20 anos/maçoTabagista de 20 anos/maçoAsma na infância que havia melhorado na adolescência
[ C. Clinico
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Função Pulmonar
• Obstrução reversível com tratamento agudo ou uso de corticoide.
Asma
• Obstrução parcialmente reversível com tratamentoDPOC
[ C. Clinico
Limitação ao Fluxo Aéreo - 196001 – bronquite crônica, não DPOC
02 – enfisema, não DPOC
03 – bronquite crônica, com DPOC
04 – enfisema, com DPOC
05 – bronquite crônica / enfisema com DPOC
06, 07 e 08 – asma / DPOC
09 – asma / não DPOC
11 – bronquite crônica / enfisema não DPOC
10 – obstrução do fluxo aéreo não DPOC
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[ Racional
Caso Clínico
• Relação VEF1/CVF = 0,62
Espirometria
• VEF1 > 14% , 560 ml
Resposta ao BD
[ C. Clinico
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DPOC ? Asma ?
DPOC
• Tabagista
• Sintomas
• Espirometria padrão obstrutivo
Asma
• História de asma
• Chiado nas crises
• Resposta > 14%
• Resposta > 460 ml
[ C. Clinico
Comportamento VEF1 em Asmáticos Fumantes
Gibson Thorax 2009;64:728–735
[ Racional
Resposta do VEF1 ao BD
Calverley P,. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax [Internet]. 2003
Aug 1;58(8):659–64.
[ Racional
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Variação do VEF1
DPOC – “Vida Real”
-600
-400
-200
0
200
400
600
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85
VE
F1
pó
s B
D
Número de Casos
Lundgren F. European Respiratory Journal 42 (Suppl 57), P1532
135 pacientes com diagnóstico de DPOC
Grau grave e muito graveAcompanhados por 3 anos
135 pacientes com diagnóstico de DPOC
Grau grave e muito graveAcompanhados por 3 anos
[ Racional
Imagem : irá diagnosticar?
Radiografia de tórax
• Sem definição
Radiografia de tórax
• Sem definição
TAC
• Espessamento parede brônquica , enfisema pulmonar discreto
TAC
• Espessamento parede brônquica , enfisema pulmonar discreto
[ C. Clinico
Obstrução fixa ao fluxo aéreo compreende um grupo de doenças caracterizadas por uma obstrução não
completamente irreversível, e com diferentes fenótipos que se sobrepõe.
Asma, bronquite crônica e enfisema são os fenótipos
mais encontrados.
Estudo em uma população de mais de 50 anos, com
obstrução pós-bd
VEF1/CVF <0,7
[ Racional
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Proportional classifications of COPD phenotypesThorax 2008;63;761-767 ;R W Beasley et al
VEF1 /CVF < 0,7 VEF1 /CVF > 0,7 Total
Asma Bronquite
Crônica (BC)
Enfisema 6 1 7
BC S/Enfisema 15 13 28
S/ BC Enfisema 9 2 11
S/BC S/Enfisema 23 40 63
S/Asma BC Enfisema 6 0 6
BC S/Enfisema 2 17 19
S/BC Enfisema 10 8 18
S/BC S/Enfisema 25 292 317
Total 96 373 469
[ Racional
Caso Clínico
DPOC
• Fumante
• Sintomas
• Espirometria
Asma
• Resposta ao BD
• Antecedentes
• Crises frequentes que melhoravam sem tratamento
[ C. Clinico
Rótulo da DPOC :
Diagnóstico único ?
DPOC Asma
Fenótipo diferente ?
DPOCComponentes
de Asma
[ C. Clinico
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Síndrome Asma / DPOC
Cosío, B. G., Fiorentino, F. & Scrimini, S. [Chronic obstructive pulmonary disease
and asthma]. Archivos de bronconeumología 46 Suppl 8, 2–7 (2010).
[ Racional
Síndrome Asma/DPOC (ACOS)
Quadro reconhecido como fenótipo da DPOC recentemente
Quadro reconhecido como fenótipo da DPOC recentemente
Estudos clínicos realizados por décadas tem excluído todos os casos com quadro
de Asma e DPOC.
Estudos clínicos realizados por décadas tem excluído todos os casos com quadro
de Asma e DPOC.
Casos de asma em estudos de DPOC
são excluídos
Casos de asma em estudos de DPOC
são excluídos
Casos de tabagismo são excluídos em estudos de Asma
Casos de tabagismo são excluídos em estudos de Asma
Não existem diretrizes
baseadas em evidência
sobre Síndrome de Sobreposição Asma/DPOC
Não existem diretrizes
baseadas em evidência
sobre Síndrome de Sobreposição Asma/DPOC
[ ACOS
SEPAR – Consenso na definicão da Síndrome Asma / DPOC
Critérios Tipo de Critério
Aumento do VEF1 > 15% pós-BD ou > 400 ml Maior
Eosinofilia no escarro Maior
História de asma antes dos 40 anos de idade Maior
IgE total elevada Menor
História de atopia: rinite, eczema Menor
Aumento do VEF1 em 200 ml em duas ocasiões Menor
Soler-Cataluña, J. J. et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD. Archivos de bronconeumología 48, 331–337 (2012).
Dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores
[ ACOS
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Asma e DPOCAsma
Inicio antes dos 20 anos
Sintomas variam dia a dia
Sintomas agravam por exercício, emoções, riso, alérgenosSintomas agravam por exercício, emoções, riso, alérgenos
Fluxo aéreo variável (espiro ou p.fluxo)
Função normal entre as crises
Diagnóstico prévio de Asma
Historia familiar de asma
Sintomas não agravam ao longo do tempo
Sintomas podem melhorar espontâneo ou com uso de BD ou CI em semanasSintomas podem melhorar espontâneo ou com uso de BD ou CI em semanas
Alivio discreto com uso do BD curta
DPOC
Inicio após 40 anos
Sintomas sempre presentes apesar do tratamento
Sintomas podem reduzir porem sempre presentes
Tosse Secreção Falta de ar não relatados por disparadores
Obstrução fluxo persistente
Função pulmonar sempre anormal
Diagnóstico por médico de bronquite , enfisema ou DPOC
Exposição ao tabagismo ou biomassa por longa data
GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome. 2014.
Assinalar os sintomas apresentados:
- 3 ou mais sintomas indica � Asma ou DPOC.
- 3 ou mais nas duas colunas � Síndrome de Sobreposição Asma/DPOC (ACOS)
[ C. Clinico ]
GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome. 2014.
* VEF1/CVF < 0.7
* VEF1 pós-BD aumento de 12% ou 200 mlmais frequente em Asma, pode ocorrer em DPOC, pensar em ACOS
* VEF1 pós – BD aumento de 12% ou > 400 mlmais frequente em Asma, deve pensar em ACOS
ACOS -Auto Relatobaseado em diagnóstico clinico
Roberto de Marco, et al. The Coexistence of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Prevalenceand Risk Factors in Young, Middle-aged and Elderly People from the General Population. PLoS One. 2013;8(5):e62985.
[ ACOS
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Síndrome Asma / DPOC
Prevalência
• 13-20% - DPOC
• > 50% DPOC acima de 70 anos
Soriano. et al. The Proportional Venn Diagram of Obstructive Lung Disease. Chest 124, 474–481(2003).
[ ACOS
Sintomas relatados na DPOC e ACOS
Miravitlles et al. Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype. Respir Med. 2013;107;7. 1053-1060.
[ ACOS
Diagnóstico de ACOS - Idade
Gibson Thorax 2009;64:728–735
[ ACOS
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Hardin, M. et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respiratory
research 12, 127 (2011).
Frequência de Exacerbações[ ACOS
Síndrome Asma / DPOC
O Fenótipo Asma/DPOC apresenta variabilidade da obstrução aérea com uma reversibilidade incompleta da obstrução
Relacionado ao processo inflamatório apresenta uma boa resposta clinica ao uso da associação de broncodilatador e corticoide inalatório.
Miravitlles, M., Calle, M. & Soler-Cataluña, J. J. Clinical Phenotypes of COPD: Identification,
Definition and Implications for Guidelines. Archivos de Bronconeumología 48, 86–98 (2012).
[ ACOS
Tratamento da ACOSRecomendações
Soler-Cataluña JJ et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD Archivos de Bronconeumología (2012)Soler-Cataluña JJ et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD Archivos de Bronconeumología (2012)
GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome ( ACOS ). 2014GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome ( ACOS ). 2014
Miravitlles M, et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes : summary of the Spanish COPD guidelines ( GesEPOC ). Prim Care Respir. 2013 10];22(1):117–21. Miravitlles M, et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes : summary of the Spanish COPD guidelines ( GesEPOC ). Prim Care Respir. 2013 10];22(1):117–21.
Gershon AS et al. Combination Long-Acting β-Agonists and Inhaled Corticosteroids Compared WithLong-Acting β-Agonists Alone in Older Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA [Internet]. 2014 Sep 17 ;312(11):1114.
Gershon AS et al. Combination Long-Acting β-Agonists and Inhaled Corticosteroids Compared WithLong-Acting β-Agonists Alone in Older Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA [Internet]. 2014 Sep 17 ;312(11):1114.
[ ACOS
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10
Miravitlles M, José Soler-Cataluña J, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes.
Putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J . 2012 Oct 11 ;1252–6.
Miravitlles M, José Soler-Cataluña J, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes.
Putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J . 2012 Oct 11 ;1252–6.
DPOC:
LABA OU LAMA ou LABA + LAMA
Exacerbador
Acrescente CI
Asma/DPOC
Acrescente CI
[ ACOS
CONCLUSÃO
• Interesse especial na redução das exacerbações, na melhora da função pulmonar e dos sintomas do paciente.
• Interesse especial na redução das exacerbações, na melhora da função pulmonar e dos sintomas do paciente.
O tratamento deve ser
direcionado ao paciente,
• O mais comum é a existência de varias nuances de apresentação no mesmo paciente.
• O mais comum é a existência de varias nuances de apresentação no mesmo paciente.
A existência de fenótipos
“puros” não é o habitual
[ ACOS