13-6-2016

1

Acute Nefrologie

Snappercursus 10-06-2016

Michaela Ixkes,

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis

Casus 1: vrouw 58 jaar

Voorgeschiedenis

• 2008: dec 16: Ablatio mamma links met okselkliertoilet 6,5cm groot

infiltrerend lobulair carcinoom graad II, ER positief, her-2-neu

negatief, 2/17 lymfeklieren positief. pT3N1M0 mammacarcinoom.

• 2009:feb-mrt: Radiotherapie linker thoraxwand (45Gy in 20 fracties).

• 2009:apr: Abnormaal rust-ECG, EF 56%. Hypertensie. Start Fosinopril.

• 2009:apr-juli: Adjuvant 6xTaxotere/Adriamycine/Cyclofosfamide.

• 2009:sept: Start adjuvant Tamoxifen.

• 2012:jan: Switch van Tamoxifen naar Arimidex.

Vervolg voorgeschiedenis

• 2014: stille icterus: proces ter hoogte van galwegen en pancreas,

Whipple-procedure Radboud UMC.

• PA: weinig gedifferentieerd adenocarcinoom, 12 lymfeklieren met

metastasen, doorgroei tot in resectievlak. D.d. primair

cholangiocarcinoom, dan wel pancreascarcinoom (uitdrukkelijk niet

passend bij eerdere mammacarcinoom).

• 2014:aug: Start adjuvante gemcitabine.

• 12 januari 2015 5e kuur gemcitabine. Pte ontwikkelt malaise en

droge kriebelhoest zonder koorts.

23-01-2015 presentatie voor de longarts op de SEH ivm

dyspnoe en malaise

• Anamnese: malaise +++, droge hoest zonder koorts, nachtelijke

dyspnoe, geen pijn bij ademhaling. Geen cardiale / gastro-intestinale

/neurologische klachten.

• Thuismedicatie:

• ibandronine 1x per maand 150 mg

• calci chew 1 dd 500 mg

• omeprazol 1 dd 40 mg

• fosinopril 2 dd 10 mg

• vitamine b complex 1 dd 1

• Intoxicaties: geen

• Niet acuut ziek, icterisch. Geen dyspnoe. Helder en adequaat.

• A=vrij

• B: Sat 97% Ademfrequentie 24/min. VAG beiderzijds, geen bijgeluiden

Geen cyanose.

• C: RR 178/107 mmhg; pols 106/min; S1, S2 geen souffle. CVD niet

verhoogd.

• D: EMV max; glucose:4,1

• E: Temp 36,6; Status na mastectomie links. Soepele buik. Geen

huid/slijmvliesafwijkingen. Geen oedeem, soepele kuiten.

Lichamelijk onderzoek SEH Laboratoriumuitslagen 23-01-2015

• Creatinine 174 (was 76)

• Kalium 4,2

• Hb 5.5

• MCV 106

• Tr 105

• D-dimeer 2,5

13-6-2016

2

Probleemlijst SEH

• Progressieve malaise/droge hoest sinds 5e gemcitabine kuur ivm

gerecesceerd cholangio/pancrescarcinoom; verhoogde d-dimeer

• Acute nierinsufficientie

• Nieuw ontstane trombopenie

Beleid vanaf SEH

• Opname afdeling longziekten

• CT angio ivm verdenking LE

• Pre/posthydratie vanwege verminderde nierfunctie

• Lisinopril stop ivm kriebelhoest

• Icc interne geneeskunde ivm ANI

25/1 consult interne gnk ivm ANI

• Dyspnoe spontaan verdwenen.

• CT angio: Geen longembolieen. Afwijkingen linker thoraxhelft bij

status na bestraling/mastectomie. Pleuravocht links.

• Nierfunctie verslechterd ondanks infuus

• Echo nieren: bdz normale grootte geen stuwing

27/01 overname naar interne afdeling

• RR 170/110 mmHg

• Geen focale klachten, plast 2 liter/dag

• Lab 27/1/15

-Creat 182, mdrd 25

-Hb 4,8

-MCV 107

-LDH 1075

-Sediment 5-10 ery’s, 80% monomorf

-1,12 gram eiwit/24 uur

Beloop

• Hapto<0,10, fragmentocyten++, bili 30, geconjugeerd 10

Diagnose?

13-6-2016

3

Trombotische Micro Angiopathie (TMA) Oorzaken TMA

Drug-induced TMA, mechanisme

Immune Toxic

• Quinine X

• Bevacizumab X

• Gemcitabine X X

• Mitomycin X

• Oxaliplatin X

• Sunitinib X

• Co-trimoxazol X

• Cyclosporine X

• Interferon X

• Sirolimus X

• Tacrolimus X

• Cocaine X

• Ecstasy X

• Oxymorphone extended release (Opana ER) X

– Al-Nouri ZL, Reese JA, Terrell DR, et al. Drug-induced thrombotic microangiopathy: a systematic

review of published reports. Blood 2015; 125:616.

Differentiaal diagnose TMA

TTP Complement Cascade

13-6-2016

4

P. Ruggeneti et al. Kidney International (2001) 60, 831–846

Glomerulus from a patient with HUS: Capillary lumina are narrowed or occluded by

erythrocytes and thrombi. Swelling of endothelial cells and thickening of the capillary

wall. Behandeling aHUS

Om te onthouden:

• TMA is een acuut bedreigend ziektebeeld met lang niet altijd een klassieke / makkelijk te

herkennen presentatie.

• Patroonherkenning: neurologie/HT/diarree/ANI/MAHA/trombopenie: denk aan TMA.

• In de besluitvorming wel/geen urgente plasma-exchange (PE) met plasma als substitutie

moeten de risico’s van PE (inbrengen CVC, infectie en plasma-geassocieerde transfusie

reacties) worden afgewogen tegen de waarschijnlijkheid van de diagnose TTP.

• ADAMTS13 activiteit <10% bevestigt diagnose TTP, echter de uitslag duurt vaak langer dan

de kliniek van de patiënt toelaat; in deze gevallen zal PE gestart worden. Activiteit >50%

sluit diagnose TTP uit.

• Controleer of de gebruikte medicatie een bekende associatie heeft met drug-induced

TMA. Zo ja, stop het medicijn meteen. Start ondersteunende therapie.

Nog meer om te onthouden

• Behandeling HUS tgv shigatoxine producerende E. Coli (STEC) danwel

EHEC is ondersteunend; Behandeling met PE en eculizumab bij

ernstige neurologische verschijnselen was tijdens de epidemie in 2011

geassocieerd met betere uitkomst.

• aHUS kan familiair voorkomen; vergeet de familie-anamnese niet.

Normale C3-waardes sluit aHUS niet uit.

• aHUS kan terugkomen in Tx-nier, mn factor H mutatie.

• Gerichte behandeling is mogelijk met monoclonaal antilichaam tegen

C5, eculizumab. Dit zal altijd plaats vinden in samenspraak met

academisch centrum.

Casus 2: man van 60 jaar

Voorgeschiedenis

• 1992: dotter arteria iliaca links, CAG geen afwijkingen.

• 1997: aorta bifurcatieprothese wegens volledig afsluiten van distaleaorta, arteria iliaca

communis en externa links en arteria iliaca externa rechts.

• 2005: claudicatio intermittens

• 2006: hypertensie 233/112, met li/ re verschil forse origostenose van de truncus

brachiocephalicus rechts.

• 2006: stenose in arteria carotis externa en interna.

• 2006 juni: Lichtenstein re, bloeding w.v. ré-OK

• 2006 nov.: algehele atherosclerose met stenose in nierarterie rechts, truncus coeliacus,

art. carotis links en art. brachiocephalicus R

• 2013: uitschakelen naadaneurysma AFC rechts

• 2013-2014: langdurig AB ivm geïnfecteerde prothese

• 2015-okt: trombectomie L lies

• 2015-nov: opname ivm hematoom linker lies bij doorgeschoten INR.

vervolg

• 7 december presenteert pt zich op de SEH ivm pijnklachten linker lies

en been

• Operatie 07-12-2015:

• Exploratie L lies: geringe actieve bloeding, vooral veel hematoom

aangetroffen, uitbreidend retroperitoneaal. Door hematoom ook

occlusie van a. femoralis communis tot in a. femoralis profunda.

Uitruimen haematoom, trombectomie uit li poot (van oude

bifurcatieprothese) en weer sluiten bestaande patch.

• Postoperatief 1 nacht ICU

13-6-2016

5

Consult heelkunde 10/12/15

• Nierfuctie verslechterd sinds 7 december

• Benauwd

• Plast nauwelijks meer sinds ??

• Dagelijks lab geprikt…..

• Creatinine gestegen van 140 naar 415

• Kalium 5,4

• Hb 5,1

• Leuco’s 21,6

• Tr 169

• Inr 1,1

• CRP 209

Consult heelkunde 10-12-15

• Anamnese: suffig, pijn in been is minder geworden, orthopnoe.

• Lichamelijk onderzoek: dyspnoeische, suffe man

• A is vrij

• B: O2 sat: 94% met 5 liter O2, Ademfrequentie 26/min

• C: RR 160/80 mmhg pols 80/min CVD verhoogd, cap refill 2 sec

Urineproductie 10 cc/uur

• D: E3M6V5, glucose 6

• E: groot hematoom linker lies en flank, arteriele circulatie benen

intact

• Wat is de differentiaal diagnose?

• Wat wil je nog weten?

• Welke onderzoeken vraag je aan?

Differentiaal diagnose ANI bij vasculair ernstig belaste patient

en recente vaatingreep

• Pre-renaal: on-going bloeding

• Postrenaal: tgv retroperitoneaal hematoom

• Renaal:

-ATN tgv hypotensie bij bloeding

-ATN tgv contrast

-ATN tgv rhabdomyolyse tgv compartimentsyndroom

-Glomerulair: cholesterolembolieen

-TIN tgv antibiotica

VASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIR

Renogram

• Functionele mononier links

• Afsluiting nierarterie links

Conclusie renogram

13-6-2016

6

• 11/12 Spoedangio met stentplaatsing; meteen herstel nierfunctie

• Dialyse had vermeden kunnen worden als diagnose eerder was

overwogen!

Beleid Casus 3: Consult ivm ANI, afdeling longziekten

• 65 jarige man eerder die week opgenomen met een pneumonie

• Knapt niet op ondanks antibiotica (amoxi/cipro)

Laboratorium onderzoek:

Kreatinine 500 umol/l

CRP 200

Hb 4,5

Urine (CAD): eiwit ++, ery’s 10-20, leuco’s 5-10

• Wat is de differentiaal diagnose?

• Wat wil je nog weten?

• Welke onderzoeken vraag je aan?

Definitie pulmonaal-renaal syndroom

Strikte definitie:

Klinisch beeld ten gevolge van snel progressieve

glomerulonefritis en capillaritis van de alveolaire vaten

(Goodpasture syndrome)

Klinische definitie:

Presentatie met (vermoed) acuut nierfalen in combinatie

met infiltratieve longafwijkingen verdacht voor alveolaire bloeding

Medical emergency (renal and respiratory failure)

Differentiaal diagnose Goodpasture syndroom

- 20-40% anti-GBM antibodies (Goodpasture’s disease)

- 60-80% systemische vasculitis

- PR3- en MPO-ANCA geassocieerd

- Cryoglobulinemie (hepatitis C/paraproteine)

- Henoch Schonlein purpura (huidafwijkingen, buikpijn)

- Churg Strauss (eosinofilie)

- SLE

- TMA

-

Differentiaal diagnose pulmonaal renaal syndroom (non-immune causes)

- Infectie gerelateerd

- Legionella, Mycoplasma, Streptococcen

- Hemorrhagic fever with renal syndrome Hanta virus/Leptospirosis

- Endocarditis

- ARDS en nierfalen tgv multi-orgaan falen

- Acute tubulo-interstiele nefritis tgv antibiotica

- Acuut (op chronisch) nierfalen met volume overload

- Acute tubulusnecrose

- TIN

- Postrenaal

- Vasculair

13-6-2016

7

Diagnostiek bij vermoeden ANCA danwel Anti-GBM

Indirecte immuunfluorescentie op ethanol gefixeerde granulocyten

* duurt ca. 4 uur (arbeidsintensief)

* resultaat

- C-ANCA/P-ANCA/A-ANCA/neg

- vals negatieven zeldzaam

C-ANCA P- ANCA

Sneltest voor bepaling PR3- , MPO- ANCA en

anti-GBM (kwalitatief)

ANCA dot-blot (Biomedical Diagnostics)

Waarom duurt de uitslag van de dot-blot 2 uur???

• Nitrocellulose strips bevatten spots van gezuiverde antigenen:

• MPO, PR3 uit humane leucocyten

• antigeen gebaseerd op type IV collageen (anti-GBM) uit rundernier

• 45 min geïncubeerd in een 1:50 serumverdunning. Eventueel

aanwezige antilichamen hechten zich aan de antigenen. Na wassen

wordt de strip 20 min geïncubeerd in een conjugaat. Na wassen wordt

de strip 10 min gekleurd met een substraat. Daarna moet de strip 30

minuten drogen.

• Een blauwgekleurde spot geeft een positieve reactie aan.

Positief en negatief voorspellende waarde van de dot-blot

Spoedbepalingen ANCA/anti-GBM 2004- 2010 UMC Groningen

Diagnostische opbrengst van verschillende

ANCA detectie methoden

de Joode AA, et al.Eur J Intern Med 2014;25:182-6

Behandeling

Indicatie plasma-exchange:

Anti-GBM nefritis

ANCA-geassocieerde vasculitis met longbloedingen en/of kreatinine >

500 umol/l of dialyse afhankelijk.

Immuunsuppressiva:

Methylprednisolon

Cyclofosfamide

13-6-2016

8

Samenvatting van de besproken nefrologische

emergencies casus 1

• Trombotische Micro Angiopathie: hemolyse, fragmentocyten

trombopenie, ANI,neurologie

• aHUS/TTP meest wsch=> spoedindicatie plasma-exchange (PE) en

steroiden in afwachting van ADAMTS13.

• Maligne hypertensie => RR verlaging met labetolol iv

Samenvatting casus 2

• Vasculair belaste patient met (bekende) mononier die niet meer

plast

• Sluit postrenale obstructie uit; is er echografisch verschil in

niergrootte?

• Overweeg naast “the usual suspects”altijd vasculaire oorzaak!

• Maak een renogram!

• Indien geen flow zichtbaar: spoed-angio met stentplaatsing

nierarterie

Samenvatting casus 3

• Goodpasture syndroom

• DOT-BLOT ANCA / anti-GBM: indien positief

• spoedindicatie PE, steroiden en cyclofosfamide