Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o. Nitra „Výučbová základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity“

„Nemocnica podporujúca zdravie“ Slovenská lekárska spoločnosť

Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť SLS Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre

Katedra výživy ľudí Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov

Spoločnosť pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí SLS Slovenská únia proti osteoporóze

Regionálna komora sestier a pôrodných asistentiek v Nitre

XXVI. Zoborský deň a

VII. Západoslovenský deň o osteoporóze 2009

Zborník z vedeckej konferencie

s medzinárodnou účasťou

12. február 2009

Agroinštitút, Nitra

Podujatie konané v rámci „Dekády kostí a kĺbov 2000 - 2010“ a hodnotené SACCME (7 kreditov) a SK SaPA

Čestné predsedníctvo:

Prof. Ing. Daniel Bíro, PhD., dekan Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity v Nitre Doc. Ing. Jozef Dvonč, CSc., primátor mesta Nitra Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc., prezident Slovenskej lekárskej spoločnosti Doc. MUDr. Ivan Majer, CSc., prezident Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc., predseda Spoločnosti pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí MUDr. Štefan Petríček, PhD., M.P.H., riaditeľ Špecializovanej nemocnice sv. Svorada Zobor, n.o. Prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc., hlavná odborníčka Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre odbor pneumológia a ftizeológia MUDr. Ľubomír Ševčík, lekár Nitrianskeho samosprávneho kraja PhDr. Margita Šimorová, predsedníčka Sekcie sestier pracujúcich v odbore pneumológia a ftizeológia MUDr. Karol Bitter, CSc., predseda Slovenskej únie proti osteoporóze

Recenzenti:

MUDr. Karol Bitter, CSc. Doc. MUDr. Jaroslav Daniška, CSc. Ing. Katarína Fatrcová-Šramková, PhD. MUDr. Peter Chlebo, PhD. Doc. Ing. Miroslava Kačániová, PhD. MUDr. Daniel Magula, CSc. Prof. MUDr. Oto Masár, CSc. Doc. MVDr. Peter Massanyi, PhD.

Zborník zostavili:

Ing. Katarína Fatrcová-Šramková, PhD. MUDr. Karol Bitter, CSc.

Zborník vydaný v rámci riešenia projektu KEGA 3/5082/07. Schválil rektor Slovenskej poľnohospodárskej univerzity v Nitre dňa 26.1. 2009

ako recenzovaný zborník vedeckých prác z vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou na CD nosiči.

SPU v Nitre 2009 ISBN 978-80-552-0169-6

1

OBSAH

Bitter K., Ruttkayová E., Fatrcová-Šramková K., Wendl J., Lukáčová O. Aké parametre meraní osteodenzitometrami môžeme použiť pri hodnotení prognózy rizika zlomeniny pri osteopénii a osteoporóze ......

14

Detvay J. Hormonálna liečba karcinómu prsníka a kostná toxicita spôsobená inhibítormi aromatáz .........................................................................................

17

Dlouhý P., Anděl M. Transizomery mastných kyselin ve výživě jako rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění .....................................................................

24

Dudriková E., Dičáková Z., Fatrcová-Šramková K., Chlebo P., Poľaková L. Úloha mlieka a mliečnych výrobkov v prevencii civilizačných ochorení ....

27

Fatrcová-Šramková K., Kolesárová A., Babinská K. Konzum mlieka a mliečnych výrobkov u detí školského veku .....................

41

Fatrcová-Šramková K., Bitter K., Lukáčová O. Riziko osteoporotickej fraktúry v súbore žien a mužov ................................

50

Chlebo P., Fatrcová-Šramková K., Dudriková E., Zlatoš V. Vápnik – benefit a kontroverzie v liečbe osteoporózy ...................................

56

Chlebo P., Fatrcová-Šramková K., Mrázová J. Mlieko, mliečne výrobky a vápnik v stravovacích zvyklostiach slovenskej populácie ............................................................................................................

63

Kajaba I., Fatrcová-Šramková K., Bitter K., Lukáčová O., Salkayová I. Úloha mlieka a mliečnych výrobkov v prevencii rozšírenosti srdcovo-cievnych chorôb ................................................................................................

70

Kirchnerová K., Foltys V. Bielkoviny, vápnik, horčík a fosfor v mliečnych potravinách .......................

78

Lauková D., Plutinský J., Marget I., Mikle-Barátová Z., Germániová M. Ne/jednoznačnosť diagnostiky sarkoidózy v pneumologickej praxi ...........

82

Magula D., Plutinský J., Chlebo P. Systémový zápal v pneumológii a možnosti jeho nutričnej modulácie .......

85

Šíma P. Nutriční podpora prevence a terapie chronických onemocnění .................

91

2

Fatrcová-Šramková K., Chlebo P. Obsah vápnika a nutričné hodnotenie pokrmov ............................................

96

Čižmárová M., Turianica I., Chlebo P., Schwarzová M., Kochanová R. Vplyv krátkodobej konzumácie červeného vína na metabolizmus vybraných biochemických ukazovateľov krvného séra konzumentov ........

106

Baloghová M., Paulovicsová B., Turianica I. Antioxidačné vlastnosti vybraných druhov ovocia a zeleniny z hľadiska obsahu antokyánov ...........................................................................................

113

ODBORNÉ PRÍSPEVKY

Borovský M. Hormonálna liečba v prevencii osteoporózy v roku 2009 .............................

121

Ďurišová E., Rexová E., Rexa P. Liečba bolesti a rehabilitácia u pacientov s osteoporózou ...........................

122

Ďurišová E. Ženské bolesti chrbtice (sterilita, inkontinencia, osteoporóza).....................

124

Gogová M., Tršková V., Sitkeyová V., Martonková M., Horváth G. Výskyt osteoporózy u žien 45-55 ročných v meste Nitra (vďaka podpore MÚ Nitra) .............................................................................................................

126

Matula M. Funkčné vyšetrenia pri pľúcnej hypertenzii ...................................................

127

Petráš D., Norouzi A., Dřízhalová M. Duálna inhibícia – revolúcia v liečbe dyslipoproteinémie .............................

128

Petráš D., Norouzi A., Dřízhalová M. Liečba osteoporózy vo vyššom veku ..............................................................

130

Tršková V., Sitkeyová V., Martonková M., Horváth G., Gogová M. Nové možnosti hodnotenia osteodenzitometrických výsledkov pomocou nových programov DEXA Hologic ...................................................................

132

Wendl J., Bitter K., Ruttkayová E. Naše skúsenosti so stanovovaním 10-ročného rizika zlomeniny krčka stehnovej kosti u osteoporózy (PRAX) ...........................................................

134

3

O Špecializovanej nemocnici sv. Svorada Zobor, n.o.

Nemocnica podporujúca zdravie

Výučbová základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity

v po transformácii pôvodnej štátnej príspevkovej organizácii od 1. septembra 2004 nezisková organizácia poskytujúca všeobecne prospešné služby

v od 1. júna v súlade s profilom pacientov a novou legislatívou Ústav premenovaný na “Špecializovanú nemocnicu sv. Svorada Zobor, n.o.”

SÚČASNÁ ŠTRUKTÚRA Lôžkové oddelenia (239 postelí) v 3 oddelenia pneumológie a ftizeológie v Oddelenie klinickej onkológie v Odd. anesteziológie a intenzívnej medicíny v Geriatrické oddelenie v Oddelenie dlhodobo chorých

Ambulantná zložka Nemocnice v 2 ambulancie praktického lekára v 4 ambulancie pneumológie a ftizeológie (v tom 3 v rámci poliklinického oddelenia PaF) v ambulancia klinickej imunológie a alergológie v 2 ambulancie klinickej onkológie (jedna z nich zameraná na paliatívnu starostlivosť) v ambulancia interného lekárstva v geriatrická ambulancia v gastroenterologická ambulancia v osteologická ambulancia v reumatologická ambulancia v ambulancia pre poruchy metabolizmu v diabetologická ambulancia v fyziatricko-rehabilitačná ambulancia v chirurgická ambulancia v ambulancia klinickej psychológie

Diagnostický komplement (oddelenia SVaLZ) v Oddelenie klinickej biochémie v Rádiodiagnostické oddelenie v Oddelenie funkčnej diagnostiky v Oddelenie fyziatricko-rehabilitačné v Endoskopické oddelenie v Oddelenie pre diagnostiku a kultiváciu mykobaktérií v Národné referenčné centrum pre mykobaktérie (od r. 2006) v Oddelenie liečebnej výživy a stravovania v Osteocentrum

4

ZAMESTNANCI v 257 zamestnancov (z toho 73 % zdravotníckych zamestnancov), a z nich: v 40 lekárov s nasledujúcimi atestačnými kvalifikáciami : v interné lekárstvo, pneumológia a ftizeológia, klinická onkológia, gerontológia a

geriatria, klinická imunológia a alergológia, diabetológia a choroby metabolizmu, gastroenterológia, klinická biochémia, fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia, anestéziológia a intenzívna medicína, sociálne lekárstvo a organizácia zdravotníctva, rádiológia, reumatológia, chirurgia, mikrobiológia,

v 7 iných odborných zdravotníckych zamestnancov (včítane farmaceuta, klinického psychológa a fyzioterapeutov)

v 100 sestier, 13 zdravotných laborantov, 26 asistentov VZDELÁVANIE A VEDECKO-ODBORNÉ AKTIVITY v Nemocnica je edukačnou základňou SZU pre postgraduálne vzdelávanie

lekárov v odbore pneumológia a ftizeológia a pre pregraduálnu a postgraduálnu výuku v odbore ošetrovateľstvo

v vo vlastnej odbornej knižnici je k dispozícii viac ako 8000 knižničných jednotiek, vrátane elektronických a telekomunikačných informačných zdrojov

v Nemocnica má Vedeckú radu, ktorá koordinuje vedecko-odborné aktivity, v v odborných lekárskych časopisoch zamestnanci Nemocnice publikujú ročne

50-70 publikácií (v roku 2006 z 54 publikácií bolo 23 uverejnených v zahraničí), v pravidelné prezentácie na výročných kongresoch Európskej respirologickej

spoločnosti (1-3 prezentácie ročne), v roku 2008 v Berlíne 5 prezentácií v Nemocnica organizuje priemerne 2-krát ročne národné vedecké konferencie vo

vzťahu k respirológii a blízkym interdisciplinárnym medicínskym odborom

5

O Katedre výživy ľudí FAPZ SPU v Nitre

Katedra výživy ľudí Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity v Nitre vychováva študentov študijného programu Výživa ľudí. Základy programu Výživa ľudí (toho času odboru Vedecká výživa ľudí) boli položené v školskom roku 1994/95 na Agronomickej fakulte.

Hlavnou náplňou katedry je pedagogická činnosť (výučba disciplín

v bakalárskom stupni vysokoškolského štúdia: Výživa ľudí, Biochémia výživy ľudí, Náuka o potravinách, Technológia úpravy potravín; výučba disciplín v inžinierskom stupni štúdia: Klinická výživa, Výživa a zdravie, Dietetika a dietológia, Výživa detí, Metódy hodnotenia stavu výživy, Poruchy metabolizmu a výživy, Nutričná epidemiológia, Potravinová bezpečnosť, Šport a výživa, Psychológia výživy; výučba disciplín v doktorandskom stupni štúdia v odbore Výživa: Alimentológia, Veda o výžive ľudí, Aplikovaná výživa ľudí, Liečebná výživa, Epidemiológia humánnej výživy). V rámci vedecko-výskumnej činnosti sa katedra podieľa na riešení epidemiologického výskumu stravovacích zvyklostí jednotlivých regiónov Slovenska, zameraného na preventívne pôsobenie výživou a životným štýlom proti civilizačným chorobám (kardiovaskulárne ochorenia, najmä ateroskleróza, hypertenzia, onkologické choroby, obezita, diabetes mellitus, osteoporóza a i.), na monitoring rizikových faktorov (predovšetkým lipidových parametrov, ktoré sú príčinou morbidity a mortality najčastejšie sa vyskytujúcich kardiovaskulárnych ochorení) a na hodnotenie nutričného stavu v jednotlivých populačných skupinách. Výskumná činnosť je tiež orientovaná na sledovanie antioxidačnej aktivity rôznych rastlinných druhov, na štúdium významu prírodných látok s antioxidačným účinkom v rastlinných zdrojoch a na ich vplyv na zdravotný stav človeka. Katedra sa zaoberá aj vplyvom výživy na zvýšenie výkonnosti športovcov.

V rámci spolupráce so Špecializovanou nemocnicou sv. Svorada Zobor je činnosť katedry zameraná v neposlednom rade aj na problematiku osteoporózy, jej prevenciu správnou výživou a životným štýlom.

6

O Slovenskej únii proti osteoporóze

Slovenská únia proti osteoporóze (SÚPO) je svojpomocná, dobrovoľná, neprofesionálna organizácia občanov, ktorá vznikla v snahe pomôcť chorým, trpiacim následkami osteoporózy, ale i v snahe upozorniť verejnosť na výskyt a následky osteoporózy a tým zabrániť jej ďalšiemu nárastu. Poslaním jej členov je: - organizovať spoluprácu všetkých, ktorí môžu a chcú pomôcť, - oboznamovať verejnosť s problematikou osteoporózy a ostatných metabolických

ochorení kostí, - usilovať sa o zlepšenie zdravotníckej a sociálnej starostlivosti, - radiť pacientom postihnutým osteoporózou a usmerňovať ich, - vydávať periodické a neperiodické publikácie s osteologickou problematikou.

Členovia sa aktívne podieľajú na predchádzaní osteoporózy informovaním, výchovou a preventívnymi opatreniami občanov mladšieho a stredného veku a v zlepšení starostlivosti o pacientov s osteoporózou a inými metabolickými ochoreniami kostí.

Táto charitatívna organizácia pôsobí na celom Slovensku a združuje členov v miestnych pobočkách. Adresa jej sídla je: Slovenská únia proti osteoporóze, Nábrežie I. Krasku 4, 921 01 Piešťany.

Základnými organizačnými jednotkami sú miestne pobočky, ktoré združujú členov vymedzeného územia. Členovia sú informovaní o aktivitách organizácie, ako aj o novinkách v prevencii a liečbe osteoporózy.

Pobočky SÚPO zamerali svoje aktivity v posledných rokoch na rehabilitáciu a nácvik rehabilitačných cvičení v prevencii osteoporózy (v pobočkách v Piešťanoch, Košiciach, Šali, Martine), konali sa aj prednášky zamerané nielen na problematiku osteopoózy, ale aj na ďalšie témy podľa záujmu členov (v pobočkách v Nitre, Piešťanoch, Košiciach, Šali, Bratislave, Martine). Bola vydaná brožúra o osteoporóze a leták zameraný na predchádzanie úrazom.

7

Retrospektíva za Západoslovenskými dňami o osteoporóze

Západoslovenský deň o osteoporóze 2002

Hlavná téma: Osteoporóza v praxi Miesto raloxifénu v liečbe osteoporózy Význam spolupráce pacientky v liečbe osteoporózy Dekáda kostí a kĺbov Diagnostika osteoporózy - Panelová diskusia HRT a jej dlhodobé účinky Diferenciálna diagnostika osteoporózy Panelová diskusia Perspektívy a problémy vývoja liekov s peptidovou štruktúrou - s aspektom na kalcitonin Miacalcic – viac ako redukcia fraktúr Osteoporóza z pohľadu revízneho a posudkového lekárstva Racionálna farmakoterapia osteoporózy Panelová diskusia Odborné usmernenie pre diagnostiku a liečbu osteoporózy v SR prvé skúsenosti s jeho prínosom pre zlepšenie starostlivosti o pacientov v praxi

XVII. Zoborský deň a

II. Západoslovenský deň o osteoporóze

20. februára 2004

Kortikoidy v liečbe pľúcnych ochorení a osteoporóza Statiny – nové možnosti v prevencii a liečbe osteoporózy Vzdelávanie lekárov a zdravotníckych pracovníkov Osteoporóza a úloha lekára prvého kontaktu v jej prevencii, diagnostike a liečbe Správna životospráva ako prevencia osteoporózy a aspekty správnej výživy Prevencia pádov u osteopénie a osteoporózy Hlavné ciele a prehľad aktivít Slovenskej únie v prevencii osteoporózy Osteocentrum a spolupráca s lekármi I. kontaktu a odbornými lekármi

8

III. Západoslovenský deň o osteoporóze

4. februára 2005

Kontinuálne medicínske vzdelávanie v Európskej únii a v Slovenskej republike Nové poznatky o epidemiologickej situácii u osteoporózy a o etiopatogenéze osteoporózy H R T v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy Význam compliance v liečbe osteoporózy Astma a osteoporóza Osteodenzitometria u pľúcnych pacientov dlhodobo liečených systémovými steroidmi –módny trend alebo nevyhnutnosť? Návrh nového metodického usmernenia MZ SR – „Starostlivosť o pacientov s osteoporózou“ Liečba osteoporózy na základe kostnej denzitometrie Bisfosfonáty: originál alebo generikum? BIOMIN H – prírodný zdroj kalcia Manažment osteodenzitometrických vyšetrení v prevencii osteoporotických zlomenín Najnovšie poznatky o stravovaní v prevencii osteoporózy Zvýšenie rizika zlomenín u osteopénie a osteoporózy v koincidencii s ďalšími chorobnými stavmi Úloha FBLR v liečbe osteoporózya dôležitosť pohybových aktivít v prevencii osteoporózy Čo má a čo nemá obsahovať správa osteodenzitometrického vyšetrenia z hľadiska medzinárodných požiadaviek Posudzovanie kontrolných osteodenzitometrických vyšetrení celotelovými a periférnymi osteodenzitometrami Možnosti a limitácie diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a monitorovania liečby osteoporózy pomocou metód klinickej biochémie Individualizácia liečby osteoporózy Diagnostika a liečenie osteoporózy u ľudí nad 65 rokov Problematika liečby osteoporózy osôb vyššieho veku Prevencia osteoporózy a možnosti Slovenskej únie proti osteoporóze v upozorňovaní na prítomnosť epidémie tohto storočia – epidémie osteoporózy prítomnej už i na Slovensku Problematika osteoporózy a o spolupráci s lekármi I. kontaktu, s odbornými lekármi a lekármi pracujúcimi v Ostecentrách a dôležitosť potreby spolupráce u včasnej prevencie osteoporotickej zlomeniny Návrhy na rozšírenie spolupráce Osteocentra v pôsobení na odbornú verejnosť a na laikov Úloha odborných lekárov v sekundárnej prevencii OP

9

XX. Zoborský deň a

IV. Západoslovenské dni o osteoporóze

10. - 11.2.2006 Včasná diagnostika, monitorovanie a liečenie kortikoidmi indukovanej osteopénie a osteoporózy Osteoporóza detí a mládeže a jej prevencia, diagnostika, monitorovanie a liečba Vývoj kosti u dieťaťa a mládeže - najčastejšie problémy Osteoporóza a celiakia Individualizácia liečby osteoporózy Forsteo - moderná liečba ťažkej osteoporózy Prevencia osteoporózy a možnosti laických a odborných organizácií na jej prevencii z hľadiska požiadaviek EU v rámci boja proti tejto epidémii III. tisícročia Novšie aspekty v prevencii a liečbe osteoporózy Podporná liečba v prevencii a liečbe osteoporózy Farmakoekonomické aspekty liečby risendronátom PROTELOS – novinka v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy Osteoporóza u ľudí nad 65 rokov a jej prevencia, diagnostika, monitorovanie a liečenie Imobilizačný sydrom Súčasný stav osteodenzitometrie na Slovensku, možnosti dg. osteoporózy a problematika zabezpečenia kvality vyšetrení Osteocentrum a jeho pôsobenie na odbornú i laickú verejnosť Význam SOFTWARE IVA HOLOGIC pri klinickom rozhodovaní u pacientov s osteoporózou Rizikové faktory osteoporózy vo vybranej skupine žien s vyšším rizikom fraktúry vs. s primeraným rizikom k ostatnej populácii Konzum mlieka a prevencia chorôb Osteodenzitomerické prístroje na Slovensku Vplyv výživy a niektorých nutričných faktorov na zvýšenie obsahu minerálov v kostnej matrix Civilizačné choroby a výživa Príjem makronutrientov a vitamínov v našej výžive a jeho vplyv na osteoporózu Úloha minerálnych látok v prevencii a liečbe osteoporózy BIOMIN H. plv. prírodné kalcium Prírodné kalcium v prevencii a liečbe – najnovšie poznatky Naše skúsenosti s pozitívnym vplyvom biopreparátu na báze kalcia na psychiku pacientov staršieho veku Dôležitosť rehabilitácie a pohybu v prevencii i liečení osteoporózy Rizikové faktory osteoporózy, nedostatočná pohybová aktivita a funkčná patológia Kľúčové miesta rehabilitačnej liečby osteoporózy Osteoporóza v klinickej praxi ortopéda Osteoporóza a reumatické ochorenia

10

XXII. Zoborský deň a

V. Západoslovenské dni o osteoporóze

15.3.2007 a 16.3.2007 Tematické okruhy: Chronická obštrukčná choroba pľúc a osteoporóza

Úloha praktického lekára, gynekológa, geriatra, reumatológa, ortopéda, endokrinológa v prevencii diagnostike a liečbe osteoporózy Súčasné možnosti prevencie a liečenia osteoporózy Interakcie liekov s potravou, fytofarmakami a požívatinami

Osteoporóza a výživa

Program: SZU a jej postavenie v postgraduálnej výchove Novinky v sústavnom vzdelávaní lekárov Prediktory prežitia pacientov s CHOCHP indikovaných na DDOT Priestorová analýza - dvadsaťročný vývoj úmrtí na rakovinu pľúc na

Slovensku Výživa-preventívny alebo rizikový faktor respiračných chorôb? Problémy výživy u pacientov s CHOCHP Problematika percepcie nežiaducich účinkov analgetík, antireumatík a liekov používaných v pneumológii Postihnutie pľúc pri systémovej skleróze Súčasný pohľad EÚ na problematiku osteoporózy Epidemiológia osteoporózy Prehľad liekov používaných pri liečbe osteoporózy Nežiaduce účinky liekov pri liečení osteoporózy Mužská osteoporóza Včasná diagnostika osteoporózy z rtg obrazov podľa upozornenia EÚ Včasná diagnostika ateromatózy – ako vedľajší nález u vyšetrenia minerálnej denzity kostí pomocou DEXA Pohľad zdravotných poisťovní na prevenciu ,diagnostiku a liečenie osteoporózy Pohľad posudkového lekára na invalidizáciu u osteoporózy Raloxifen (Evista Ÿ) a koncept kvality kosti Skúsenosti s liečbou s preparátom Forsteo v osteocentre NEDÚ Ľubochňa Duálny mechanizmus účinku na kvalitu kostí Protelos-klinická účinnosť

11

Ovplyvňovanie kostného metabolizmu kinezioterapiou Deficit nutričního příjmu minerálních látek a vitamínu D v graviditě jako rizikový faktor osteoporózy Kostná toxicita spôsobená inhibítormi aromatáz Úloha praktického lekára, gynekológa, geriatra , reumatológa, ortopéda,

endokrinológa a rádiológa v prevencii a liečbe osteoporózy Význam vína pre zdravie Osteoporóza - možnosti monitorovania liečby pomocou kostných markerov Interakcie liekov s potravou, fytofarmakami a požívatinami Európska stratégia na prevenciu a kontrolu neprenosných ochorení Kontroverzie vo výžive Vplyv výživy na vývoj kostí novorodencov a dojčiat Výživa a osteoporóza Osteoporoza a její prevence v praxi Význam mlieka a mliečnych výrobkov v prevencii osteoporózy a niektorých

onkologických ochorení Konzumácia mlieka ako prevencia pred osteoporózou Laktóza ve výživě. Laktózová intolerance Vplyv nových spracovateľských technológií na kvalitu mlieka a mliečnych

výrobkov Hygienické aspekty získavania a prvotného ošetrenia surového kravského

mlieka – bezpečná surovina pre výživu ľudí Úloha sójových izoflavónov v prevencii osteoporózy Stravovacie zvyklosti SR vo vzťahu k osteoporóze Výživa vo vyššom veku a jej riziká Toxické kovy v potravinovom reťazci ako rizikové faktory osteoporózy Posterové prezentácie Retrospektíva západoslovenských dní o osteoporóze Obsah vápnika a horčíka v ovocí a zelenine, ich využiteľnosť z potravín a

význam v prevencii osteoporózy Rastlinné potraviny (obilniny, strukoviny, orechy a semená) ako alternatívne

zdroje vápnika Korelácia obsahu vápnika a tuku v mliečnych versus nemliečnych potravinách Redukcia pádov seniorov a zlomenín

12

XXIV. Zoborský deň a

VI. Západoslovenské dni o osteoporóze 2008

7. - 8.2.2008

Správne stravovacie návyky a správna životospráva v prevencii osteoporózy, pľúcnych chorôb a civilizačných ochorení

(garant: Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra ) Nové poznatky v epidemiológii, diagnostike a liečbe osteoporózy starších

občanov Diagnostický algoritmus osteoporózy Možnosti spolupráce osteocentra a odborných a praktických lekárov Sekundárna osteoporóza Sekundárna osteoporóza u endokrinopatií Sekundárna osteoporóza pri ochoreniach GIT Sekundárna osteoporóza u onkologických pacientov Sekundárna osteoporóza u renálnych dystrofií Sekundárna osteoporóza u zápalových ochorení Dg. sekundárnych osteopatií a monitorovanie sekundárnych osteopatií Sekundárna osteoporóza (garant: SOMOK a Osteocentrum ŠN sv. Svorada Zobor, n.o.) Epidemiológia a liečba infekčných a neinfekčných pľúcnych chorôb u starších

občanov. Liečba ICHS a CHOCHP z hľadiska kardiológa Problémy súčasnej modernej liečby u onkologických a geriatrických pacientov Súčasný stav výskytu TBC u nášho obyvateľstva Problémy starostlivosti o gerontologického pacienta a prevencia úrazov

seniorov

Súbežný program v rámci ošetrovateľskej starostlivosti (garant: Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o.) Voľby do výboru Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek – Sekcia

sestier v odbore PaF Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s infekčnými a neinfekčnými

ochoreniami u starých ľudí Problémy ošetrovania v geriatrii Úlohy sestry v práci národného registra TBC Prevencia osteoporózy a jej následkov u starých ľudí Ošetrovateľská starostlivosť u pacientov s osteoporózou vrátane pacientov

s ťažkou osteoporózou Zásady správnej výživy u starších občanov v prevencii osteoporózy a pri jej

liečbe Rehabilitácia pacientov u pľúcnych chorôb a osteoporózy

13

Vyhodnotenie XXIV. Zoborského dňa a VI. Západoslovenských dní o osteoporóze 7. a 8. februára 2008

Podujatie bolo zamerané na ochorenia pľúc, srdca a osteoporózou starších občanov a bolo rozdelené na 4 bloky a na paralelnú sekciu sestier. Na podujatí odznelo 37 prednášok prednášaných lekármi a 14 sestrami.

Podujatie navštívilo 214 lekárov a 104 sestier, 14 pedagogických pracovníkov, 9 študentov odboru Výživa ľudí na Fakulte agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity a 20 členov Predsedníctva a Revíznej komisie Slovenskej únie proti osteporóze.

Na slávnostných otvoreniach 1. a 2. dňa sa zúčastnili významní hostia, ako napr. primátor mesta Nitra doc. Ing. Jozef Dvonč CSc., lekár Nitrianskeho samosprávneho kraja MUDr. Lubomír Ševčík, predseda SLS prof. MUDr. Peter Krištúfek CSc., hlavná odborníčka pre pneumológiu a ftizeológiu prof. MUDr. Eva Rozborilová CSc., hlavný odborník pre gerolontológiu a geriatriu MZSR prof. MUDr. Štefan Krajčík CSc., prodekan pre rozvoj fakulty a vzťahy s verejnosťou z Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity v Nitre doc. Ing. Peter Ondrišík, PhD. a ďalší hostia.

Podujatie sa nieslo v riešení problémov civilizačných chorôb starších osôb

a bolo rozdelené:

• na sekciu pre lekárov, v ktorej:

I. blok bol zameraný na stravovacie návyky a správnu životosprávu v prevencii osteoporózy, pľúcnych chorôb a civilizačných ochorení; v II. bloku bola tematika zameraná na nové poznatky v epidemiológii, diagnostike a liečbe osteoporózy starších občanov a na sekundárnu osteoporózu; v III. bloku bola nosnou témou: Epidemiológia a liečba infekčných a neinfekčných pľúcnych chorôb u starších občanov. Liečba ICHS a CHOCHP z hľadiska kardiológa. Problémy súčasnej modernej liečby u onkologických a geriatrických pacientov. v IV. bloku boli prezentované problémy starostlivosti o gerontologického pacienta a prevencia úrazov seniorov.

• na sekciu sestier, v ktorej:

sa uskutočnili prednášky sestier zamerané na horeuvedené témy a voľba výboru SKSaPA-v sekcii sestier pracujúcich v odbore pneumológie a ftizeológie.

Podujatie bolo hodnotené SACCME prvý deň 8 kreditmi a druhý deň 7 kreditmi. Účastníci sa vyjadrovali veľmi pochvalne, čo sa odrazilo i na hodnotení prednášok účastníkmi súhrnným dotazníkom.

14

AKÉ PARAMETRE MERANÍ OSTEODENZITOMETRAMI MÔŽEME POUŽIŤ PRI HODNOTENÍ PROGNÓZY RIZIKA ZLOMENINY

PRI OSTEOPÉNII A OSTEOPORÓZE WHICH PARAMETERS OF BONE DENSITY MEASURING CAN BE APPLIED

IN ASSESSMENT OF FRACTURE RISK PROGNOSIS IN CASE OF OSTOPENIA AND OSTEOPOROSIS

Bitter, K.1, Ruttkayová, E.1, Fatrcová-Šramková, K.2, Wendl, J.3, Lukáčová, O.4 1 Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n. o. Nitra „Nemocnica podporujúca zdravie“,

„Výučbová základňa SZU“ 2 Katedra výživy ľudí FAPZ SPU v Nitre 3 FIDELITA Bratislava 4 Národný ústav reumatických chorôb Piešťany SUMMARY

A fracture risk assesment is based on the use of bone mineral density tests and various of modality measurement of DEXA (HSA - Hip Structual Analysis, CSA, CSMI, Buckling Ratio, NN Cort. intertrochanter CSA, SMI., Z, Cort. a BR). The aim of this study was to apply an assesment of the prediction of fracture in men and women from the Slovak republic with the use of various measurement DEXA of femoral neck BMD (bone mineral density), BR, NN cort... Key words: DEXA, fracture risk, bone mineral density, Slovak Republic ÚVOD

Cieľom štúdie bolo aplikovať hodnotenie predikcie fraktúry u mužov a žien zo Slovenskej republiky použitím rôznych meraní DEXA pri meraní minerálnej kostnej denzity femuru a iných parametrov.

Prečo hľadáme nové cesty presnejšieho zistenia rizika osteoporotickej zlomeniny u pacienta? Aby sa znížil počet zlomenín u osteoporózy včasnou liečbou. Osteoporóza Je osteoporóza podceňovaným ochorením ?

• Výsledky multicentrickej štúdie prezentovanej na osteologickom kongrese OIF (R. Rizzoli, Bologna, 2001) ukázali na nízku úroveň vedomostí o osteoporóze v celoeurópskom meradle.

• Nízky stupeň uvedomenia si rizika osteoporózy a jej následkov u žien bol v jednotlivých krajinách nasledujúci: 48% Francúzsko, 23% SNR , 8% Anglicko.

Osteologický kongres OIF (R. Rizzoli Bologna 2001)

Osteoporóza v oblasti dg.a th. vo všeobecnosti je podceňované ochorenie. Neliečená

osteoporóza spôsobuje zbytočnú bolesť a utrpenie, zvýšenie mortality a závažné ekonomické dôsledky. Problémom je „zdržanlivý“ prístup lekárov k diagnostike, prevencii a liečeniu osteoporózy, ďalej nedostatok zdrojov a prostriedkov, času, finančnej úhrady (2 – 14 % žien s osteoporózou má v EU zabezpečenú liečbu osteoporózy). U nás je tiež problém vplyvu Compliance pacientov na dĺžku liečby.

15

Soagger (2004) udáva osud pacientov operovaných po 1. zlomenine proximálneho femoru. Zo 100 operovaných pacientov na TEP pre osteoporotickú zlomeninu v r. 1998 (Derriford Hospital, Plymouth, UK) bolo len u 3 % započaté liečenie osteoporózy a 23% utrpelo ďalšiu osteoporotickú zlomeninu bez započatia liečenia osteoporózy. Závažné zmeny zdravotného stavu obyvateľstva:

• osteoporotické zlomeniny – 56 % • infarkt myokardu – 24 % • NCMP – 11 % • karcinom prsníka - 9 %

(National OSTEOPORÓZIS Fundation, 1977, American Heart Assotiation, 1966, American Cancer Society, 1996)

Na čo potrebujeme vedieť riziko vzniku osteoporotickej zlomeniny? Pre udržanie kvality života. To sa dá dosiahnuť: - zmenou stravovacích návykov ( bielkoviny, vápnik a D vitamín); - zvýšením pohybu (posilniť svalový tonus); - znížením možných rizík vonkajšieho prostredia (klzké podlahy, nerovný terén...); - liečením chorôb spôsobujúcich sekundárnu osteoporózu; - vhodným včasným liečením primárnej i sekundárnej osteoporózy.

Aby sme mohli včas predchádzať osteoporotickej zlomenine, sa hľadajú ďalšie možnosti odhadu zvýšeného rizika zlomeniny.

Súčasné možnosti odhadu rizika sú nasledovné: • Ultrazvuková osteodenzitometria zameraná na kvalitu kosti; • Osteodenzitometrické vyšetrenie DXA L chrbtice a hornej časti stehnovej kosti; • Biochemické sledovanie rýchlosti kostného metabolizmu špecifickými osteomarkermi

(osteokalcin, B-crosslaps); • Programy na DXA vyšetrovania detí; • Program ortopedický DXA na zistenie mineralizácie v okolí zlomeniny; • Laterálne vyšetrenie chrbtice (morfometria).

Riziko zlomeniny pri osteoporóze sa všeobecne odvodzuje

od najnižšej hodnoty T-score na meranej časti skeletu. • Ak je T-score - 2,0, riziko zlomeniny je 4-krát vyššie ako v prípade zdravého človeka. • Ak je T-score -2,5, riziko zlomeniny je 5-krát vyššie ako v prípade zdravého jedinca

s T-score 0,0 s primeranou mineralizáciou kostí.

Aké nové parametre merania nám môžu pomôcť pri presnejšom odhade rizika zlomeniny krčka stehnovej kosti ?

V Osteocentre Špecializovanej nemocnice sv. Svorada Zobor n. o. v Nitre overujeme nový program (12,7), na prístroji DEXA DISCOWERY fy HOLOGIC, kde je matematický model pre vypočítanie ďalších parametrov z výsledkov bežných meraní stehnovej kosti.

• HSA - Hip Structual Analysis • prierezu najužšej časti stehnovej kosti (CSA), • momentu zotrvačnosti (CSMI), • prierezového modulu (Z), • pomer vonkajšieho polomeru a hrúbky (Buckling Ratio), • hrúbka kortikalis (NN Cort.) • meranie dĺžky krčka stehnovej kosti

16

• v oblasti intertrochanterickej CSA, CSMI. Z, Cort. a BR.

Veľmi sľubný je poznatok, že nové programy môžu prispieť k zlepšení predpovede rizika zlomeniny. Dôležité je vedieť, že je možné zistiť hrúbku kortikalis krčka stehnovej kosti (pod 0,18 cm je zvýšené riziko zlomeniny) a BR (všeobecná predpoveď rizika zlomeniny u rúrovitých objektov), kde je hodnota nad 10,0 považovaná na zvyšovanie rizika zlomeniny.

My sme zistili v skupine 50 zdravých žien (v náhodne vybranom súbore), že osteoporóza bola pozorovaná na základe hodnôt BMD (kostnej minerálnej denzity, bone mineral density) u 14 % pacientiek (hrubka kortikalis od 0,12 do 0,16 cm a BR 10,4 – 18,8), osteopénia u 44 % (hrúbka kortikalis 0,14 do 0,20 cm a BR 8,0 do 14) a normálne hodnoty boli prítomné u 42 % žien (hrúbka kortikalis od 0,18 do 0,26 cm a BR od 6,9 do 12,8). Toto zistenie svedčí o tom, že nie vždy len BMD je určujúcim faktorom pre osobné riziko zlomeniny. ZÁVER

V každom prípade si treba uvedomiť budúcnosť. K predpovedi osobného rizika zlomeniny je potrebné zvážiť nielen rizikové faktory pre vznik primárnej a sekundárnej osteoporózy, ale aj hodnoty BMD a ďalšie novozískané horeuvedené parametre, ktorých význam sa ďalej skúma. LITERATÚRA

1. American Cancer Society, 1996: 11 2. American Heart Assotiation, 1966 :11, 14 3. National OSTEOPOROSIS Fundation, 1977, Executive Summary, 2 4. Soagger, R. a i. Injury, 2004, 35(10) 986-988

17

HORMONÁLNA LIEČBA KARCINÓMU PRSNÍKA A KOSTNÁ TOXICITA SPÔSOBENÁ INHIBÍTORMI AROMATÁZ

BREAST CANCER HORMONAL THERAPY AND BONE TOXICITY CAUSED BY AROMATASE INHIBITORS

Detvay, J. Oddelenie rádioterapie a klinickej onkológie FN Nitra SUMMARY

In the adjuvant setting, tamoxifen is the established treatment for postmenopausal women with hormone-sensitive breast cancer. However, it is associated with several side-effects including endometrial cancer and thromboembolic disorders. The ATAC (anastrozole, tamoxifen alone or combination) trial in postmenopausal women with early breast cancer (BCA) found a significant reduction in overall breast cancer events with anastrozole (AN). However, the third-generation aromatase inhibitor anastrozole has proven efficacy and tolerabity benefits compared with tamoxifen when used initial adjuvant therapy.

Key words: breast cancer, tamoxifen, anastrozol ÚVOD

Karcinóm prsníka je najviac sa vyskytujúcim nádorom u žien (23 % všetkých nádorov) a v roku 2002 sa odhadovalo, že bol celosvetovo druhým najčastejším nádorom, čo sa týka objavenia sa nových prípadov (1,15 milióna) (1). Napriek poklesu úmrtnosti v posledných rokoch (1) má karcinóm prsníka stále za následok významnú mortalitu. Počas posledných troch desaťročí bol tamoxifén štandardnou liečbou karcinómu prsníka s pozitívnymi estrogénovými receptormi (ER). Avšak novšie údaje naznačujú, že treťogeneračné inhibítory aromatázy (IA) – anastrozol, exemestan a letrozol – sú účinnejšie ako tamoxifén a majú potenciál pre zlepšenie klinických výsledkov. U premenopauzálnych žien s karcinómom prsníka s pozitivitou hormonálnych receptorov je štandardnou adjuvantnou hormonálnou liečbou ovariálna ablácia goserelinom, s antiestrogénom tamoxifenom, alebo bez neho, čo je podložené klinickými štúdiami, čo z hľadiska prežitia dokazuje zhodný alebo väčší prínos v porovnaní s adjuvantnou chemoterapiou (Goldhirch).

Odkedy tamoxifén vstúpil na trh pre liečbu karcinómu prsníka, jeho použitie sa rozšírilo od liečby metastatickej formy ochorenia na liečbu včasného karcinómu prsníka a na prevenciu ochorenia u žien s vysokým rizikom. Napriek dokázanej účinnosti je liečba tamoxifénom spojená s množstvom závažných až život ohrozujúcich nežiaducich účinkov, vrátane zvýšeného rizika karcinómu endometria a tromboembolických príhod (2, 3). Tieto nedostatky viedli k hľadaniu alternatívnych liečiv s rovnakou alebo vyššou účinnosťou a s lepšími profilmi znášanlivosti. V 90. rokoch minulého storočia sa po prvýkrát objavili treťogeneračné IA ako možná alternatíva liečby pre postmenopauzálne ženy s pokročilým a včasným karcinómom prsníka. V porovnaní s prvogeneračnými a druhogeneračnými IA preukázali tieto liečivá vyššiu účinnosť, čo sa týka inhibície aromatázy a následnej supresie estrogénov (5, 6). Anastrozol a letrozol sú oba reverzibilné nesteroidné IA a exemestan je ireverzibilný steroidný IA. Anastrozol má z treťogeneračných IA najväčší počet schválených indikácií, ale takisto prebehol výskum s letrozolom a exemestanom a tieto lieky boli schválené pre rôzne formy ochorenia. Letrozol je schválený ako rozšírená adjuvantná liečba pre ženy, ktoré sa už podrobili 5-ročnej liečbe tamoxifénom ako liečbe prvej alebo druhej línie pri pokročilej forme ochorenia. Exemestan, ako najnovší IA, ktorý je predmetom prebiehajúceho klinického výskumu, je schválený pre liečbu pokročilého karcinómu prsníka u pacientiek, u ktorých

18

došlo po liečbe tamoxifénom k progresii ochorenia. U postmenopauzálnych žien je antagonista ER fulvestrant alternatívnym variantom hormonálnej liečby pri metastatickom karcinóme prsníka s pozitívnymi hormonálnymi receptormi progresiou po predchádzajúcej liečbe antiestrogénmi. Postupne sa zhromažďujú údaje, ktoré naznačujú, že fulvestrant je tiež účinný po liečbe nesteroidnými IA (7-9).

Farmakodynamika Estrogén stimuluje rast nádoru cez receptory na rakovinových bunkách prsníka a u žien

estrogény vznikajú z premeny androgénov cez enzýmový aromatázový komplex v periférnych tkanivách. V tkanive karcinómu prsníka anastrozol potláča tvorbu estrogénov cez selektívnu inhibíciu aromatázy. Anastrozol má in vitro veľmi vysokú vnútornú účinnosť s 50 % inhibičnou koncentráciou (IC50) 15 nM a pri inhibovaní aromatázy je približne 200-krát účinnejší ako aminoglutethimid (9).

U postmenopauzálnych dobrovoľníčok a u pacientiek s pokročilým karcinómom prsníka sa maximálna supresia plazmatickej koncentrácie estrogénov zistila po 3–4 dňoch liečby anastrozolom (0,5–1,0 mg), so znížením koncentrácie estradiolu približne o 80 % v porovnaní s východiskovými hodnotami (14). Dlhodobé účinky anastrozolu v dávke 1 mg.deň-1 na plazmatické koncentrácie estrogénov sa porovnávali s účinkami druhogeneračného IA formestanu u postmenopauzálnych žien s pokročilým karcinómom prsníka (14).

Podávanie anastrozolu viedlo počas obdobia 4 týždňov ku konštantnej a spoľahlivej supresii estradiolu a v porovnaní s formestanom viac suprimovalo sérové koncentrácie estradiolu, estrónu a estrónsulfátu. Anastrozol je vysoko účinný v inhibícii aromatizácie in vivo. V skríženej štúdii zahŕňajúcej postmenopauzálne ženy s progresiou ochorenia po liečbe tamoxifénom sa preukázalo, že anastrozol v dávke 1 mg inhibuje aktivitu aromatázy v celom tele po 28 dňoch liečby o viac ako 95 % (10). U postmenopauzálnych žien sa tiež skúmal účinok anastrozolu na aromatázu v nádoroch (10) Táto štúdia preukázala, že supresia plazmatických koncentrácií estrogénov a inhibícia aromatizácie anastrozolom v celom organizme je sprevádzaná podobným znížením koncentrácií estrogénov v nádore.

Liečba druhej línie u pokročilého karcinómu prsníka Dve veľké multicentrické štúdie fázy III s rovnakým usporiadaním porovnávali anastrozol

(1 mg.deň-1 a 10 mg.deň-1) s megestrolacetátom (40 mg, 4 dávky denne) u postmenopauzálnych žien s pokročilým karcinómom prsníka, u ktorých došlo po liečbe tamoxifénom k progresii ochorenia (35) Prospektívne plánovaná, kombinovaná analýza týchto štúdií po mediáne sledovania 6 mesiacov preukázala, že anastrozol (1 mg.deň-1 a 10 mg.deň-1) bol prinajmenšom tak účinný ako megestrolacetát, čo sa týka času do progresie ochorenia a objektívnej odpovede (kompletná odpoveď + čiastočná odpoveď) (11). Odhadovaný pomer rizík (HR – hazard ratio) progresie bol pre anastrozol v dávke 1 mg v porovnaní s megestrolacetátom 0,97 [95% interval spoľahlivosti (CI – confidence interval): 0,75–1,24] a pre anastrozol v dávke 1 mg v porovnaní s megestrolacetátom 0,92 (95% CI: 0,71–1,19). Okrem toho pri sledovaní prežívania v mediáne 31 mesiacov bolo zistené štatisticky významne lepšie prežívanie v skupine žien liečených anastrozolom v dávke 1 mg v porovnaní s megestrolacetátom (HR: 0,78; 95% CI: 0,6–1,0; p < 0,025). V jedinej štúdii priamo porovnávajúcej treťogeneracné IA ako druhú líniu liečby pokročilej formy ochorenia sa nepreukázal žiadny klinický prínos letrozolu v porovnaní s anastrozolom (p = 0,216) (12). Neboli zistené žiadne signifikantné rozdiely medzi touto liečbou z hľadiska primárneho cieľového ukazovateľa účinnosti času do progresie ochorenia (p = 0,92) alebo sekundárneho cieľového ukazovateľa celkového prežívania (p = 0,624).

19

Liečba prvej línie u pokročilého karcinómu prsníka Anastrozol (1 mg.deň-1) a tamoxifén (20 mg.deň-1) ako hormonálnu liečbu prvej línie

u postmenopauzálnych žien s pokročilým karcinómom prsníka porovnávali dve štúdie – severoamerická (26) a TARGET (Tamoxifen or ArimidexRandomized Gr oup Efficacy and Tolerability) (25). Výsledky týkajúce sa účinnosti preukázali jasné výhody anastrozolu v porovnaní s tamoxifénom. V severoamerickej štúdii anastrozol preukázal štatisticky signifikantné výhody v porovnaní s tamoxifénom v mediáne času do progresie ochorenia (pre anastrozol 11,1 mesiacov; pre tamoxifén 5,6 mesiacov; p = 0,005). Anastrozol bol rovnako účinný ako tamoxifén v zmysle objektívnej odpovede pacientiek na liečbu (21 % oproti 17 %); klinický prínos bol pozorovaný u 59 % pacientiek liečených anastrozolom a u 46 % pacientiek liečených tamoxifénom (p = 0,0098). V štúdii TARGET bol anastrozol prinajmenšom tak účinný ako tamoxifén, čo sa týka času do progresie ochorenia, konkrétne pre anastrozol to bolo 8,2 mesiacov a pre tamoxifén 8,3 mesiacov. Anastrozol bol tiež rovnako účinný ako tamoxifén v zmysle objektívnej odpovede pacientiek na liečbu (32,9 % oproti 32,6 %). Hodnoty klinického prínosu boli 56,2 % pre pacientky liečené anastrozolom a 55,5 % pre pacientky liečené tamoxifénom.

Adjuvantná liečba včasného karcinómu prsníka Anastrozol je v súčasnosti jediný IA s dostupnými údajmi z plnej 5-ročnej adjuvantnej

liečby (13, 14). V štúdii ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) bolo 9366 postmenopauzálnych žien s histologicky dokázaným operabilným karcinómom prsníka, ktoré sa podrobili primárnemu chirurgickému výkonu a chemoterapii (tam, kde sa podáva), randomizovaných na 5-ročnú adjuvantnú liečbu anastrozolom (1 mg.deň-1), tamoxifénom (1 mg.deň-1), alebo ich kombináciou. Prvá analýza štúdie ATAC vykonaná pri mediáne sledovania 33 mesiacov preukázala, že anastrozol bol výhodnejší ako tamoxifén z hľadiska primárneho cieľového ukazovateľa účinnosti, prežívania bez ochorenia a tiež z hľadiska recidívy a incidencie kontralaterálneho karcinómu prsníka (35). Aktualizovaná analýza pri mediáne sledovania 47 mesiacov preukázala, že včasné prínosy z hľadiska účinnosti sa ďalej udržovali (12).

Analýza ukončenej liečby štúdie ATAC pri mediáne sledovania 68 mesiacov predchádzajúce analýzy podporila (12) a potvrdila, že anastrozol poskytol ďalšie prínosy, ktoré boli väčšie ako pri liečbe tamoxifénom. V celkovej populácii liečba anastrozolom viedla v porovnaní s tamoxifénom k signifikantnému zlepšeniu, čo sa týka prežívania bez ochorenia, času do vzniku recidívy a času do vzniku vzdialenej recidívy a signifikantne znížila riziko kontralaterálnej recidívy nádoru. U pacientiek s pozitívnymi hormonálnymi receptormi bolo zlepšenie ukazovateľa prežívania bez ochorenia a času do vzniku recidívy ešte výraznejšie. Za povšimnutie stojí, že prínosy anastrozolu boli pozorované počas 68-mesačného obdobia sledovania, vrátane prvých troch rokov, kedy sa pri liečbe anastrozolom nepozoroval vrchol recidívy popísaný pri liečbe tamoxifénom (13). Analýza ukončenej liečby tiež poskytla množstvo dôkazov o tom, že nedochádza k žiadnej interakcii medzi predtým podávanou chemoterapiou a anastrozolom (38). Ešte je predčasné hovoriť o tom, či sa u postmenopauzálnych žien s včasným karcinómom prsníka preukáže pri liečbe anastrozolom prínos dlhodobého prežívania v porovnaní s tamoxifénom.

20

Adjuvantná liečba pre ženy, ktoré už bol liečené tamoxifénom Až donedávna nebolo jasné, či je možné výhody anastrozolu v porovnaní s tamoxifénom,

zistené v štúdii ATAC, extrapolovať na ženy už liečené tamoxifénom ako adjuvantnou liečbou. Štúdia ITA (Italian Tamoxifen Arimidex), v ktorej bolo zaradených 448 postmenopauzálnych žien s pozitivitou ER, bola prvou štúdiou, ktorá preukázala, že pacientky môžu stále pocítiť prínosy anastrozolu po zmene liečby z tamoxifénu po 2–3 rokoch na anastrozol, než pokračovať v liečbe tamoxifénom počas kompletnej 5-ročnej doby liečby. Hoci zistenia z tejto štúdie sú založené na malom počte príhod po liečbe tamoxifénom, ďalší výskum zaručuje, že dôjde k definovaniu rozdielov v liečbe medzi anastrozolom a tamoxifénom v takýchto prípadoch ochorenia.

Výsledky štúdie ABCSG (Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group) 8 / ARNO (Arimidex–Nolvadex) 95 boli odvodené z kombinovanej analýzy viac ako 3000 pacientiek, ktoré podstúpili primárny chirurgický výkon a 2-ročnú liečbu tamoxifénom a následne boli ďalšie 3 roky liečené buď tamoxifénom, alebo anastrozolom. Štúdia sa zamerala na prospektívne zhodnotenie toho, či je u pauzálnych žien s včasným karcinómom prsníka s pozitivitou hormonálnych receptorov zmena adjuvantnej liečby tamoxifénom po 2 rokoch na liečbu anastrozolom účinnejšia ako pokračovanie v adjuvantnej liečbe tamoxifénom. Trojročné prežívanie bez príhod bolo pri zmene liečby na anastrozol lepšie (HR: 0,60; 95 % CI: 0,44–0,81; p = 0,0009). Anastrozol tiež preukázal v porovnaní s tamoxifénom 39 % zlepšenie prežívania bez vzdialenej recidívy (HR: 0,61; 95 CI: 0,42–0,87; p = 0,0067), čo jasne svedčí o tom, že zmena liečby z tamoxifénu na anastrozol následne po 2 rokoch liečby tamoxifénom je výhodnejšia ako pokračovanie v liečbe tamoxifénom. Prínosy takejto liečby nezáviseli od stavu uzlín ani na veku. U pacientiek, ktoré ukončili 5-ročnú liečbu tamoxifénom, je možné zvýšiť ochranu voči karcinómu prsníka ďalšími 3 rokmi liečby anastrozolom. Údaje zo štúdie ABCSG 6a preukázali, že rozšírená adjuvantná liečba anastrozolom po dobu 3 rokov nasledujúca po 5 rokoch adjuvantnej liečby tamoxifénom znížila riziko recidívy ochorenia (lokálnej, metastatickej alebo kontralaterálnej formy) (30 pacientiek) v porovnaní s režimom bez liečby (56 pacientiek) (HR: 0,64; 95 % CI: 0,41–0,99; p = 0,047). Pri skúmaní údajov o 5-ročnej adjuvantnej liečbe anastrozolom je jedným z najpozoruhodnejších zistení podstatné zníženie incidencie kontralaterálneho karcinómu prsníka v porovnaní s liečbou tamoxifénom, predovšetkým v populácii pacientiek s pozitivitou hormonálnych receptorov (53 % zníženie; 95 % CI: 25–71; p = 0,001).

Keďže pri liečbe tamoxifénom je preukázané 50 % zníženie výskytu kontralaterálneho nádoru u pacientiek s pozitivitou hormonálnych receptorov v porovnaní s placebom (4), je možné, že anastrozol má potenciál zabrániť (alebo oneskoriť výskyt) až 80 % týchto nádorov u žien s vysokým rizikom karcinómu prsníka. Tieto zistenia pri adjuvantnom type liečby spolu s lepšími výsledkami anastrozolu oproti tamoxifénu pri pokročilom ochorení a v predoperačnej liečbe viedli k usporiadaniu štúdie IBIS (International Breast Cancer Intervention Study) II(14).

Bezpečnosť a znášanlivosť Vopred definované nežiaduce príhody v štúdii ATAC pri mediáne sledovania 68

mesiacov, kde dokončilo liečbu 90 % alebo viac pacientiek, sa vyskytovali nežiaduce príhody pri analýzach v 33. a 47. mesiaci (13, 14), hoci absolútna incidencia nežiaducich príhod vzrastala s dlhším sledovaním. Anastrozol bol v porovnaní s tamoxifénom spojený s množstvom dôležitých prínosov z hľadiska znášanlivosti, vrátane signifikantného zníženia výskytu karcinómu endometria (5 % oproti 17 %; p = 0,02), tromboembolických príhod (venózna forma: 2,8 % oproti 4,5 %; p = 0,0004; hlboká venózna tromboembólia: 1,6 %

21

oproti 2,4; p = 0,02) a ischemických cievnych mozgových príhod (2,0 % oproti 2,8 %; p = 0,03). Vzhľadom na súčasné obavy o spojení medzi používaním inhibítorov aromatázy a kardiovaskulárnou toxicitou (3, 4) je dôležité opätovné uistenie o tom, že neexistuje žiadny rozdiel v počte kardiálnych úmrtí medzi anastrozolom (n = 49) a tamoxifénom (n = 46). Jedinými nežiaducimi účinkami so signifikantne zvýšeným rizikom spojeným s liečbou anastrozolom v porovnaní s tamoxifénom boli kĺbne poruchy (35,6 oproti 29,4; p < 0,0001) a zlomeniny (11,0 oproti 7,7; p < 0,0001). Avšak z klinického pohľadu môže byť zvýšené riziko zlomenín pri liečbe anastrozolom v porovnaní s tamoxifénom považované za prijateľnú alternatívu ku zvýšenému riziku malignity endometria alebo morbidity pri cerebrovaskulárnych/tromboembolických príhodách. Pacientky so zvýšeným rizikom zlomenín je možné identifikovať a proaktívne riadiť liečbu podľa odsúhlasených smerníc. Uvádza sa, že rozdiely v selektivite medzi jednotlivými IA môžu počas dlhodobej adjuvantnej liečby nepriaznivo ovplyvňovať klinickú bezpečnosť a znášanlivosť. Tieto rozdiely môžu byť spôsobené rôznou chemickou štruktúrou jednotlivých IA, a hoci klinická významnosť nie je známa, panel Americkej spoločnosti pre klinickú onkológiu (ASCO – American Society of Clinical Oncology) uviedol, že „veľmi príbuzné látky s podobnými mechanizmami účinku môžu mať rozdielny profil toxicity“ (17). Naozaj sa teraz objavujú takéto dôkazy a zdá sa, že pri adjuvantnej liečbe sú rozdiely v bezpečnosti jednotlivých IA (15).

ZÁVER Anastrozol bol najprv indikovaný na liečbu pokročilého karcinómu prsníka

u postmenopauzálnych žien s progresiou ochorenia po liečbe tamoxifénom a neskôr pre liečbu prvej línie postmenopauzálnych žien s lokálne pokročilým alebo metastatickým karcinómom prsníka s pozitivitou hormonálnych receptorov alebo bez informácie o prítomnosti hormonálnych receptorov. V súčasnosti je tiež schválený ako adjuvantná liečba (liečba po chirurgickom výkone s rádioterapiou alebo bez nej) u postmenopauzálnych žien s včasným karcinómom prsníka s pozitivitou hormonálnych receptorov. Treťogeneračné IA majú v súčasnosti postavenie hormonálnej liečby voľby pri pokročilom karcinóme prsníka, zatiaľ čo pri adjuvantnej liečbe výsledky štúdie ATAC preukázali, že anastrozol je výhodnejší ako tamoxifén, čo sa týka prežívania bez ochorenia, času do vzniku recidívy, času do vzniku vzdialenej recidívy a prevencie kontralaterálneho karcinómu prsníka u postmenopauzálnych žien s včasným karcinómom prsníka. Treťogeneračné IA prevzali na seba dôležitú úlohu pri optimálnej liečbe postmenopauzálnych žien s karcinómom prsníka. Vo všetkých štúdiách s adjuvantnou liečbou, v ktorých bol zistený výskyt kontralaterálneho karcinómu prsníka, IA znížili počet nových nádorov približne o 50 % (3).

Hoci IA vykazujú lepší profil bezpečnosti a znášanlivosti ako tamoxifén, stále sú problémy so suchosťou vaginálnej sliznice a dyspareuniou, návalmi tepla, bolesťami kĺbov a zlomeninami kostí.

Zdá sa pravdepodobné, že strate kostného tkaniva spôsobenej všetkými tromi modernými IA (anastrozolom, exemestanom a letrozolom) možno zabrániť alebo ju možno zvrátiť používaním bisfosfonátov. Skupina ABCSG napríklad preukázala, že 6-mesačná liečba kyselinou zoledrónovou v dávke 4 mg bola schopná zabrániť u premenopauzálnych žien strate kostného tkaniva navodenej liečbou goserelinom a anastrozolom (17). Sú potrebné ďalšie údaje o ochrannom účinku tohto a ostatných bisfosfonátov u premenopauzálnych a postmenopauzálnych žien, zatiaľ čo je potrebný aj ďalší výskum, ktorý určí, ako liečiť bolesti kĺbov, ktoré sú problematické u malej časti pacientiek liečených s IA.

22

LITERATÚRA 1. BISSETT D, DAVIS JA, GEORGE WD Gynaecological monitoring during tamoxifen

therapy. Lancet 344, 1244 (1994). 2. CUTULI B, PETIT JC, FRICKER JP et al. Adjuvant tamoxifen in breast cancer treatment

in postmenopausal women : occurrence of thromboembolic complications. Oncol. Rep. 1, 59–63 (1994).

3. GOLDHIRSCH A, WOOD WC, GELEBER RD, COATES AS, Thurlimann B, Seen H-J (2003) Meting highlights: updateed international expert consensus on the primary therapy of early Breast Cancer. J. Clin. Oncol. 21:3357-3365

4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 351, 1451–1467 (1998).

5. GEISLER J, HAYNES B, ANKER G, DOWSETT M, LNNING PE: Influence of letrozole and anastrozole on total body aromatization and plasma estrogen levels in postmenopausal breast cancer patients evaluated in a randomized, cross-over study. J. Clin. Oncol. 20, 751–757 (2002).

6. HARRIS AL, DOWSETT M, CANTWELL BM et al.: Endocrine effects of low dose aminoglutethimide with hydrocortisone – an optimal hormone suppressive regimen. Breast Cancer Res. Treat. 7(Suppl.), S69–S72 (1986).

7. FRANCO S, PEREZ A, TAN-CHIU E, FRANKEL C, VOGEL CL: Response to fulvestrant in heavily pretreated postmenopausal women : a single-center experience. Breast Cancer Res. Treat. 88, 103–108 (2004).

8. INGLE JN, ROWLAND KM, SUMAN VJ et al.:Evaluation of fulvestrant in women with advanced breast cancer and progression on prior aromatase inhibitor therapy: a Phase II trial of the North Central Cancer Treatment Group. Breast Cancer Res. Treat. 88(Suppl. 1) (2004) (Abstract 409).

9. PEREY L, PARIDAENS R, NOLÉ F et al. Fulvestrant (Faslodex™) as hormonal treatment in postmenopausal patients with advanced breast cancer (ABC) progressing after treatment with tamoxifen and aromatase inhibitors: update of a Phase II SAKK trial. Breast Cancer Res. Treat.88(Suppl. 1) (2004) (Abstract 6048).

10. VOROBIOF DA, KLEEBERG UR, PEREZ-CARRION R et al.: A randomized, open, parallel-grouptrial to compare the endocrine effects of oral anastrozole (Arimidex®) with intramuscular formestane in postmenopausal women with advanced breast cancer. Ann. Oncol. 10, 1219–1225 (1999).

11. GEISLER J, DETRE S, BERNTSEN H et al.: Influence of neoadjuvant anastrozole (Arimidex) on intratumoral estrogen levels and proliferation markers in patients with locally advanced breast cancer. Clin. Cancer Res. 7, 1230–1236 (2001).

12. BUZDAR A, JONAT W, HOWELL A et al.: Anastrozole, a potent and selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate in postmenopausal women with advanced breast cancer: results of overview analysis of two Phase III trials. Arimidex Study Group. J. Clin. Oncol. 14, 2000–2011 (1996).

13. The ATAC Trialists’ Group: Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 359, 2131–2139 (2002).

14. The ATAC Trialists’ Group: Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early-stage breast cancer. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial efficacy and safety update analyses. Cancer 98, 1802–1810 (2003).

15. CUZICK J: Aromatase inhibitors inprevention – data from the ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) trial and the design of IBIS-II (the second

23

International Breast cancer Intervention Study). Recent Results Cancer Res. 163, 96–103 (2003).

16. COOMBES RC, HALL E, SNOWDON CF, BLISS JM, on behalf of the Intergroup Exemestane Study (IES): The Intergroup Exemestane Study: a randomized trial in postmenopausal patients with early breast cancer who remain disease-free after Two to three years of tamoxifen – updated survival analysis. Breast Cancer Res. Treat. 88 (Suppl. 1) (2004) (Abstract 3)

17. WINER EP, HUDIS C, BURSTEIN HJ et al.: American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004. J. Clin. Oncol. 23, 619–629 (2005).

24

TRANS IZOMERY MASTNÝCH KYSELIN VE VÝŽIVĚ JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ

TRANS FATTY ACIDS IN NUTRITION AS RISK FACTOR OF CORONARY HEART DISEASE

Dlouhý, P., Anděl, M. Ústav výživy 3. LF UK, Praha SUMMARY

Trans fatty acids (TFA) are unsaturated fatty acids, which have one or more double bonds in the trans configuration. Their main dietary sources are partially hardened fats and food products containing partially hardened fats (margarines, shortenings, bakery products, and fast foods). TFA are thought to increase the risk of coronary heart disease and type 2 diabetes. These fatty acids have adverse effects on blood lipid levels, increasing LDL-cholesterol while decreasing HDL-cholesterol. Consumption of TFA can also impair insulin sensitivity. High intake of TFA is associated with systemic inflammation, activation of immune functions and endothelial dysfunction. Hypotheses also exist that TFA may have adverse effect on the metabolism of essential fatty acids and foetus development. Key words: trans fatty acids, atherosclerosis, coronary heart disease, diabetes mellitus type 2

Trans izomery mastných kyselin (TFA) jsou nenasycené mastné kyseliny s nekonjugovanými dvojnými vazbami, z nichž alespoň jedna je v konfiguraci trans.

Ve výživě se člověk s trans izomery mastných kyselin setkával tradičně v depotním tuku přežvýkavců a v mléčném tuku. Koncentrace TFA zde není vysoká, uvádí se většinou v rozmezí 2 - 5 %. V malém množství (cca 1 %) mohou vznikat při rafinaci rostlinných olejů (1). Ve zvýšené míře však byly zavlečeny do výživy až v souvislosti s objevem a rozvojem výroby ztužených tuků metodou parciální katalytické hydrogenace. Takto ztužený tuk se následně využíval k výrobě emulgovaných tuků (resp. margarínů), směsných tuků a pokrmových tuků. V České republice došlo v průběhu posledních patnácti let k výrazným posunům v obsahu TFA v jedlých tucích. Na počátku devadesátých let roztíratelné tuky na českém trhu obsahovaly běžně kolem 20 % TFA v tukovém podílu a stolní (polotuhé) margaríny a pokrmové tuky přes 30 % TFA (2). V současné době většina roztíratelných tuků obsahuje jen velmi malá množství TFA (pod 1 %), což je dáno používáním novějších technologií. Rovněž v oblasti tuků na pečení a pokrmových tuků (na smažení) se situace výrazně zlepšila (3, 4). Vyšší obsah TFA však mohou mít některé speciální margaríny, které se používají jako suroviny pro další potravinářskou výrobu. Zdrojem trans izomerů mastných kyselin proto může být trvanlivé a jemné pečivo, ve významnějším množství bývají TFA také nalézány v některých čokoládových pochoutkách a polevách (5, 6).

Průměrný příjem trans izomerů mastných kyselin z výživy se v Evropě odhaduje kolem 2,4 g.den-1 u mužů a 2 g.den-1 u žen (7). V ČR byl v roce 2000 odhadován příjem trans C18:1 mastných kyselin cca přibližně 5,2 g.den-1, v porovnání se staršími daty je zřejmý sestupný trend (8).

TFA jsou považovány za rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění, což vyplývá zejména z několika rozsáhlých prospektivních epidemiologických studií. Z jejich metaanalýz se odhaduje, že 2 % zvýšení energetického příjmu z TFA je spojeno s 25 %, resp. 23 % zvýšením incidence kardiovaskulárních onemocnění (9 - 14).

Celá řada autorů studovala změny sérových lipoproteinů u lidí po podání experimentálních diet s různě velkým obsahem TFA. Ukázalo se, že TFA (resp. trans C 18:1) zvyšují hladinu celkového a LDL-cholesterolu v porovnání s kyselinou olejovou nebo linolovou (15 - 20). TFA ovšem také snižují hladiny HDL-cholesterolu, a to v porovnání

25

s kyselinou olejovou, linolovou i saturovanými mastnými kyselinami. V metaanalýze 60 studií Mensink et al. (21) dokumentují výrazně nepříznivý vliv TFA na poměr celkového a HDL cholesterolu. Zatímco při nahrazení příjmu energie ze sacharidů izoenergetickým množstvím monoenových nebo polyenových mastných kyselin dochází ke snížení poměru celkový / HDL-cholesterol, TFA tento poměr zvyšují, a to výrazněji než nasycené mastné kyseliny. Podobně starší metaanalýza 20 studií ukazuje, že nahrazení másla margaríny s nízkým obsahem TFA může příznivě ovlivnit profil krevních lipoproteinů a snižovat riziko kardiovaskulárních onemocnění, zatímco margaríny s vysokým obsahem TFA takový efekt nemají (22). TFA pravděpodobně také nepříznivě ovlivňují hladinu lipoproteinu Lp(a), jehož vyšší koncentrace je považována za rizikový faktor aterosklerózy (16, 23).

Dále se ukazuje, že trans izomery mastných kyselin zhoršují inzulínovou rezistenci a zřejmě tak zvyšují riziko diabetu 2. typu (24). Prokázán byl nepříznivý účinek těchto mastných kyselin na citlivost tkání k inzulínu (25, 26). Zvýšená zátěž TFA vedla k dysfunkci endotelu, popsány byly efekty prozánětlivé (TFA zvyšují hladiny TNF-α, IL-6 a CRP) (27, 28).

Podle některých studií trans izomery mastných kyselin ovlivňují metabolismus esenciálních mastných kyselin a vývoj plodu (29).

Vzhledem ke všem výše popsaným efektům TFA na zdraví se doporučuje jejich obsah ve výživě omezit. Některé země proto již přijaly limity pro obsah TFA v potravinách (Dánsko) nebo alespoň stanovily povinnost značení těchto mastných kyselin na potravinářských výrobcích (Kanada, USA). LITERATURA 1) Pokorný J.: Co jsou a jak vznikají trans izomery mastných kyselin. DMEV 2004; 7: 134 -

135 2) Schwarz, W., Novák, B.: Trans-kyseliny v margarínech. Výživa a potraviny 1996; 51: 137

- 139 3) Brát J.: Obsah trans izomerů mastných kyselin v jedlých tucích. DMEV 2004; 7: 139 -

141 4) Dostálová J., Brát J., Doležal M., et al.: Složení mastných kyselin tuků na pečení a

smažení a tuku v bramborových hranolcích. Výživa a potraviny 2008; 63: 100 –102 5) Dostálová J., Brát J., Barešová A.: Obsah a složení tuku trvanlivého a jemného pečiva a

listových těst z tržní sítě České republiky. Výživa a potraviny 2008; 63: 13 – 14 6) Dostálová J., Brát J., Hanzlík P.: Složení mastných kyselin tuku čokoládových pochoutek

a pomazánek, ledových čokolád a různých druhů polev. Výživa a potraviny 2005; 60: 124 –125

7) Van de Vijver L.P., Kardinaal A.F., Couet C., et al.: Association between trans fatty acid intake and cardiovascular risk factors in Europe: the TRANSFAIR study. Eur J Clin Nutr 2000; 54: 126 – 135

8) Dostálová J., Pokorný J.: Příjem mastných kyselin v České republice. Sborník přednášek z XL. mezinárodní konference z technologie a analytiky tuků. Harrachov-Rýžoviště, 2002: 14 – 19

9) Hu F.B., Stampfer M.J., Manson J.E., et al.: Dietary Fat Intake and the Risk of Coronary Heart Disease in Women. New Engl J Med 1997; 337: 1491 – 1499

10) Oh K., Hu F.B., Manson J.E., et al.: Dietary fat intake and risk of coronary heart disease in women: 20 years of follow-up of the Nurses Health Study. Am J Epidemiol 2005; 161: 672 – 679

11) Ascherio A., Rimm E.B., Giovannucci E.L., et al.: Dietary fat and risk of coronary heart disease in men: cohort follow up study in the United States. B M J 1996; 313: 84 – 90

26

12) Pietinen P., Ascherio A., Korhonen P., et al.: Intake of fatty acids and risk of coronary heart disease in a cohort of Finnish men. Am J Epidemiol 1997; 145: 876 – 887

13) Oomen C.M., Ocke M.C., Feskens E.J., et al.: Association between trans fatty acid intake and 10-year risk of coronary heart disease in the Zutphen Elderly Study: a prospective population based study. Lancet 2001; 357: 746 – 751

14) Mozaffarian D., Katan M.B., Ascherio A., et al.: Trans Fatty Acids and Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2006; 354: 1601 – 1613

15) Mensink R.P., Katan M.B.: Effect of dietary trans fatty acids on high-density and low-density lipoprotein cholesterol levels in healthy subjects. N Engl J Med 1990; 323: 439 – 445

16) Nestel P.J., Noakes M., Belling B., et al.: Plasma lipoprotein lipid and Lp(a) changes with substitution of elaidic acid for oleic acid in the diet. J Lip Research 1992; 33: 1029 – 1036

17) Wood R., Kubena K., O´Brien B., et al.: Effect of butter, mono- and polysaturated fatty acid enriched butter, trans fatty acid margarine and zero trans fatty acid margarine on serum lipid and lipoproteins in healthy men. J Lipid Res 1993; 34: 1 – 11

18) Lichtenstein A.H., Ausman L.M., Carrasco W., et al.: Hydrogenation impairs the hypolipidemic effect of corn oil in humans. Arterioscler Tromb 1993; 13: 154 – 161

19) Nestel P., Clifton P., Noakes M.: Effects of increasing dietary palmitoleic acid compared with palmitic and oleic acids on plasma lipids of hypercholesterolemic men. J Lip Research 1994; 35: 656 – 662

20) Judd J.T., Clavidence B.A., Muesing R.A., et al.: Dietary trans fatty acids: effect on plasma lipids and lipoprotein of healthy men and women. Am J Clin Nutr 1994; 59: 861 – 868

21) Mensink R.P., Zock P.L., Kester A.D., Katan M.B.: Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77: 1146 – 1155

22) Zock P.L., Katan M.B.: Butter, margarine and serum lipoproteins. Atherosclerosis 1997; 131: 7 – 16

23) Mensink R.P., Zock P.L., Katan M. B., et al.: Effect of dietary cis and trans fatty acids on serum lipoprotein (a) levels in humans. J Lip Research 1992; 33: 1493 – 1501

24) Hu F.B., Manson J.E., Stampfer M.J., at al.: Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001; 345: 790 – 797

25) Christiansen E., Schnider S., Palmvig B., et al. Intake of a diet high in trans monounsaturated fatty acids or saturated fatty acids. Effects on postprandial insulinemia and glycemia in obese patiens with NIDDM. Diabetes Care 1997; 20: 881 – 887

26) Ibrahim A., Natrajan S., Ghafoorunissa R.: Dietary trans-fatty acids alter adipocyte plasma membrane fatty acid composition and insulin sensitivity in rats. Metabolism 2005; 54: 240 – 246

27) Lopez-Garcia E., Schulze M.B., Meigs J.B., et al.: Consumption of trans fatty acids is related to plasma biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction. J Nutr 2005; 135: 562 – 566

28) Mozaffarian D.: Trans fatty acids - Effects on systemic inflammation and endothelial function. Atheroscler Suppl 2006; 7: 29 – 32

29) Koletzko B.: Trans fatty acids may impair biosynthesis of long chain polyunsaturates and growth in man. Acta Pediatr 1992; 81: 302 – 306

Kontaktní adresa: MUDr. Pavel Dlouhý, Ph.D., Ústav výživy 3. LF UK, Praha, Ruská 87, 100 00 Praha 10, e-mail: pavel.dlouhy@lf3.cuni.cz

27

ÚLOHA MLIEKA A MLIEČNYCH VÝROBKOV V PREVENCII CIVILIZAČNÝCH OCHORENÍ

ROLE OF MILK AND DAIRY PRODUCTS IN THE PREVENTION OF CIVILIZATION DISEASES

Dudriková, E., Dičáková, Z., Fatrcová-Šramková, K.*, Chlebo, P.*, Poľaková, L. Ústav hygieny a technológie mlieka UVL v Košiciach, *Katedra výživy ľudí SPU v Nitre SUMMARY

As a raw material, milk has many attractive features: 1) Milk was designed for animal nutrition and hence contains the necessary nutrients in easily digestible forms (although the balance is designed for the young of a particular species) and free of toxins. No other single food, except the whole carcass of the animal, including the bones, contains the complete range of nutrients in adequate concentrations. 2) The principal constituents of milk – lipids, proteins and carbohydrates – can be fractionated readily and purified by relatively simple methods for use as food ingredients. 3) Milk itself is a readily converted into products with highly desirable organoleptic and physical characteristics and its constituents have many vary desirable and some unique physicochemical (functional) properties. 4) The modern dairy cow is a very efficient convertor of plant material; average national yields of about 8 000 kg per annum are not uncommon, with individual producing up to 20 000 kg per annum. In terms of kilograms protein that can be produced per hectare, milk production, especially by modern cows, is such more efficient than meat production butt les efficient than some plants (e.g. cereals and soya bean). However, the functional and nutritional properties of milk proteins are superior to those of the soya proteins and since cattle, and especially sheep and goats, can thrive under farming conditions not suitable for growing cereals or soya beans, dairy animals not need not be competitors with humans for use of land, although high-yielding dairy cows are fed products that could be used for human foods. In any case, dairy products improve the quality of life, which is a desirable objective per se. 5) Milk is probably the most adaptable and flexible of all food materials. Data included in Table 3 show the principle families of milk-based foods. Some of these families, e.g. cheese, contain several hundred products. However, a few families of products dominated the dairy sector, e.g. ~ 40 % of total milk production is used as beverage (liquid) milk, ~ 35 % is converted into cheese and ~ 10 % into whole-milk powder. 6) Milk is an almost complete and well-balanced food for the newly-born infant or animal. It contains main constituents (proteins, fat, minerals, vitamins and other organic compounds), which supply energy and building material for the young. Since all nutrients in milk are present either in the form of a solution-molecular phase (lactose, minerals), a dispersion-colloidal phase (proteins) or an emulsion system (fat), the mixture is easily digestible. Milk is comparatively low in iron and vitamin D; the young animal must depend on the iron reserves in its liver and the formation of vitamin D in the body by the action of the skin in its skin. Milk has two major components: fat, including fat-soluble vitamins, and milk-solids-not-fat (MSNF), which contain protein, carbohydrate, water-soluble vitamins, and minerals. The specific nutrient contribution of each of these dairy products is related largely to the concentration of milk fat and MSNF of the product. If the percentage of milk fat and MSNF are known, the values may be used to determine the nutrient contribution of a particular dairy product. The nutritive value of a foodstuff is due to (1) energy that is supplies; (2) its content of essential fatty acids, amino acids, minerals, and vitamins; (3) digestibility and absorbability of its nutrients; (4) its content of allergens, protease inhibitors, and toxins; and (5) its content of antimicrobial factors, such as immunoglobulins, lactoferrin, lysozyme, and lactoperoxidase. Cow´s milk is used frequently, and milks of some other species less frequently, as the sole or major component of the diet of human infants. In spite of large differences in composition, bovine and human milks have similar total caloric content: about 70-75 kcal.100 g-1. In human milk, fat, protein, and lactose account for about 55, 5, and 40 % of the energy, and in cow´s milk, they furnish 52, 20, and 28 %, respectively. Growth rates of human infants are approximately equal when human, goat, or vegetable (synthetic) milk is fed in isocaloric quantities. The nutritive adequacy of milk for human infants can be presented as a profile relating the content of various constituents to requirements with energy as a common denominator. For example, human infants require about 1.8g protein.100 kcal-1. Cow´s milk

28

furnishes 3.2g protein and 66 kcal.100 g-1 and, thus 4.8g protein.100 kcal-1. Consequently, it provides 4.8/1.8, or 2.7 times the amount of protein needed in relation to energy. Except this, milk is a very good nutrient used in the prevention of some civilization diseases, like cardiovascular diseases, etc. In this work the amino acid content in bovine milk, goat´s milk and ewe´s milk was analysed. Key words: milk, dairy products, civilization diseases, amino acids ÚVOD

Laktácia predstavuje zložitý fyziologický proces sekrécie, zhromažďovania a spúšťania mlieka. Obdobie, počas ktorého zvieratá produkujú mlieko, t.j. obdobie od pôrodu do zasušenia, čiže do doby, kedy ustane sekrécia mlieka v dôsledku blížiaceho sa pôrodu sa rovnako označuje ako laktácia. U divo žijúcich zvierat sa dĺžka laktácie obmedzuje obdobím kojenia, rovnako ako u niektorých druhov domácich zvierat. U hospodárskych zvierat sa dlhodobou selekciou doba laktácie výrazne predĺžila a zvýšilo sa aj množstvo produkovaného mlieka. U kravy je priemerná dĺžka laktácie okolo 300 dní, u kozy sa pohybuje v rozpätí od 6 do 11 mesiacov, u ovce 4-6 mesiacov. Hlavným miestom sekrécie sú alveolárne bunky mliečnej žľazy, v ktorých prebiehajú zložité biochemické procesy za účasti rôznych enzýmov. V procese sekrécie mlieka dochádza jednak k zmene koncentrácie niektorých zložiek krvi (Na, Cl, P, Ca), ktoré prechádzajú do mlieka difúziou a aktívnym transportom, jednak dochádza k tvorbe špecifických súčasti mlieka, a to kazeínu, laktózy a mastných kyselín s krátkym reťazcom, ktoré vznikajú syntetickou činnosťou žľazových buniek mliečnej žľazy. Zhromažďovanie mlieka sa deje v alveolách a počiatočných oddieloch vývodných ciest (alveolárne mlieko) a tiež v mliekovodoch a mliečnej cisterne (cisternové mlieko). Spúšťanie mlieka zahrňuje pasívne uvoľňovanie cisternového mlieka na začiatku dojenia a tiež aktívne vypudzovanie alveolárneho mlieka pôsobením nervových a hormonálnych mechanizmov (Jelínek a i., 2003).

Mlieko a mliečne výrobky ako potravinová skupina zaujíma ústredné postavenie v racionálnej výžive súčasného moderného človeka. Je to najmä pre cenné zastúpenie kvalitných bielkovín v mlieku s výrazným spektrom esenciálnych aminokyselín, vitamínov, obsahom ľahšie stráviteľného tuku s dietetickým významom, minerálnych látok ako je Ca a P (a ich výhodný vzájomný pomer), Mg, a to z hľadiska optimálneho vývoja kostry u detí, dospievajúcej mládeže a prevencie osteoporózy, dnes čoraz častejšie tzv. civilizačnej choroby dospelých stredného a najmä vyššieho veku (Kajaba, 1996). Diéta vylučujúca konzumáciu mlieka je charakteristická viacerými nutričnými rizikami, spomedzi ktorých najzávažnejšia je bielkovinová malnutrícia v prípade detí do troch rokov, ako aj deficit vápnika a vitamínu D spojený so zvýšeným rizikom osteomalácie a osteoporózy a nedostatok riboflavínu prejavujúci sa prevažne dermatitídami (Sabolová, 2007). Johnell a i. (1995) uvádzajú nízku konzumáciu mlieka ako signifikantný faktor zlomeniny krčka stehennej kosti. Cruz a i. (2004) dokázali, že denná konzumácia mliečnych výrobkov bola u žien s osteoporózou a osteopéniou štatisticky významne nižšia. V západných krajinách sveta poskytujú mliečne výrobky až 2/3 z celkového príjmu vápnika (Goulding, 2002). Podľa USDA (US Department of Agriculture, 1997) potravinovej pyramídy sa odporúča konzum z potravinovej skupiny mlieko a mliečne výrobky v množstve 2–3 jednotkových porcií denne. A aj keď výroba kozieho mlieka predstavuje iba 2 % celkovej svetovej produkcie, hrá dôležitú úlohu vo výžive človeka .

Základný obsah živín v rôznych druhoch mlieka uvádza Velíšek (2002) (Tab. 1). Parametre zloženia mlieka (Tab. 2) a mliečnych výrobkov vo forme obsahu zložiek na 100 g jedlého podielu, ktorý je vyjadrený ako súčiniteľ, a slúži aj k prepočtu vyjadrenia nutrientov na 100 g potraviny v tých prípadoch, kde je jedlý podiel menší ako 1 uvádza Vojtaššáková a i. (2000).

29

Tab. 1 Obsah živín v mlieku (zdroj: Velíšek, 2002; a)V čase dojčenia rastie obsah bielkovín na 1,6 %.)

Z tab. 1, 2 vyplýva, že mlieko predstavuje zložitý biologický systém, v ktorom sa nachádzajú jednotlivé zložky v rôznom pomere a vo vzájomnej väzbe (Chládek, 1993).

Vo všeobecnosti je mlieko charakterizované ako biologické fluidum nutrične vyvážených látok, obsahujúcich mliečne bielkoviny: kazeínové frakcie (alfa, beta a kapa) a srvátkové bielkoviny (β-laktoglobulín, α-laktoferín, seroalbumín, imunoglobulín a laktoferín), ktoré zabezpečujú rast a vývoj jedinca (Sztankóová, 2006). Mlieko je tekutým sekrétom mliečnej žľazy, ktorý v prevažnej miere obsahuje vodu a 10 až 20 % sušiny (tuk, bielkoviny, mliečny cukor a minerálne soli). Vylučuje sa po pôrode zvieraťa, pričom sa počas niekoľkých dní v mliečnej žľaze tvorí mledzivo, ktoré má odlišné zloženie a vlastnosti ako mlieko (Keresteš a Selecký, 2003).

Zložka Obsah živín v rôznych druhoch mliek (%) Kravské Kozie Ovčie Materskéa)

Celkové bielkoviny 3,2 3,2 4,6 0,9 Kazeíny 2,6 2,6 3,9 0,4 Bielkoviny srvátky 0.6 0,6 0,7 0,5 Tuky 3,9 4,5 7,2 4,5 Sacharidy 4,6 4,3 4,8 7,1 Minerálne látky 0,7 0,8 0,9 0,2

30

Tab. 2 Parametre a obsah bielkovín rôznych druhov mliek (zdroj: Vojtaššáková a i., 2000)

Parameter Mlieko (priemer (minimum-maximum)) (g.100 g-1)

materské kravské kozie ovčie

Súčiniteľ jedlého podielu

1,00 1,00 1,00 1,00

Voda celková 87,52 (85,20-89,70) 87,60 (84,89-89,30) 86,23 (81,86-88,50) 81,81 (71,50-88,89)

Bielkoviny celkové (hrubý proteín)

1,17 (0,82-2,00) 3,30 (2,06-5,50) 3,73 (2,90-4,74) 5,68 (3,35-12,80)

Laktalbumím + laktoglobulín

0,510( 0,45-0,68) 0,850 1,490 ( 1,33-1,70)

Fosfoproteíny 0,553 (0,31-0,90) 2,507 ( 1,49-4,132) 2,511 (1,943-2,97) 4,593 (3,29-7,13)

Alfa-fosfoproteíny 0,360 (0,31-0,90) 1,790 (1,69-1,88

Beta-fosfoproteíny 1,128 (1,06-1,20

Gama-fosfoproteíny

0,204 (0,180-0,240

Gama-globulín (0,100-0,150) 0,092 (0,029-0,159

Beta-globulín 0,345 (0,080-0,596

Alfa-albumín 0,350 0,168 (0,099-0,480)

Albumíny 0,880 (0,47-1,59)

Glycín (glykoly) 0,036 (0,026-0,039) 0,077 (0,012-0,630) 0,074 (0,053-0,09)3 0,129 (0,11-0,15)

Alanín 0,050 (0,035-0,058) 0,118 (0,040-0,140) 0,126 (0,10-0,15) 0,231 (0,195-0,29)

Valín 0,080 (0,054-0,097) 0,204 (0,070-0,270) 0,234 (0,15-0,30) 0,361 (0,32-0,51)

Leucín 0,134 (0,092-0,180) 0,332 (0,130-0,490) 0,361 (0,30-0,40 ) 0,550 (0,462-0,72)

Izoleucín 0,076 (0,054-0,093) 0,183 (0,070-0,260) 0,186( 0,095-0,250) 0,295 (0,264-0,39)

Serín 0,059 (0,049-0,069) 0,189 (0,060-0,220) 0,189 (0,154-0,230) 0,328 (0,293-0,38)

Treonín 0,059 (0,038-0,079) 0,152 (0,050-0,180) 0,213 (0,137-0,290) 0,245 (0,209-0,33)

Lyzín 0,086 (0,073-0,106) 0,271 (0,160-0,316) 0,319 (0,196-0,390) 0,475 (0,406-0,600)

Kyselina asparágová

0,113 (0,079-0,12)0 0,268 (0,130-0,310) 0,286 (0,258-0,330) 0,433 (0,40-0,46)

Kyselina glutámová

0,218 (0,20-0,24) 0,717 (0,240-0,820) 0.743 (0,685-0,800) 1,231 (1,070-1,62)0

Arginín 0,051 (0,037-0,065) 0,123 (0,060-0,210) 0,137 (0,050-0,190) 0,182 (0,154-0,230)

Cystín (tio) 0,027 (0,016-0,063) 0,028 (0,020-0,032) 0,065 (0,042-0,102) 0,072 (0,06-0,084)

Metionín (tio) 0,028 (0,017-0,073) 0,073 (0,010-0,09)9 0,080 (0,050-0,105) 0,144 (0,121-0,21)

Fenylalanín (arom) 0,057 (0,041-0,074) 0,169 (0,06-0,29) 0,167 (0,130-0,240) 0,284 (0,224-0,42)

Tyrozín 0,055 (0,035-0,072) 0,163 (0,07-0,21) 0,192 (0,121-0,260) 0,344 (0,26-0,59)

Tryptofán 0,023 (0,019-0,034) 0,047 (0,041-0,055) 0,052 (0,040-0,086) 0,103 (0,07-0,136)

Histidín 0,030 (0,02-0,041) 0,094 (0,02-0,14) 0,092 (0,056-0,137) 0,148 (0,130-0,216)

Prolín 0,114 (0,08-0,130) 0,309 (0,13-0,37) 0,538 (0,311-0,720) 0,633 (0,550-0,79)

Esenciálne AMK 1,43 1,61 2,45

Semiesenciálne AMK

0,22 0,23 0,33

Neesenciálne AMK 1,87 0,22 3,40

AMK - aminokyseliny

31

Nariadenie Európskeho parlamentu a rady 853/2004 definuje „Surové mlieko“ ako mlieko produkované sekréciou mliečnej žľazy zvierat chovaných na farmách, ktoré nebolo zohriate na viac ako 40 °C alebo nebolo podrobené inému ošetreniu, ktoré by malo rovnocenný účinok.

Kováč (2001) definuje mlieko ako mnohozložkovú zmes predstavujúcu polydisperzný systém troch hlavných fáz – emulznej (tukovej), koloidnej (bielkovinovej) a molekulovej (laktóza, minerálne soli). Soli kyseliny fosforečnej a citrónovej pôsobia ako stabilizátory polydisperzného systému mlieka. Disperznú fázu tvorí tuk, kazeín-fosfátový celok s fosforečnanom vápenatým v disperznom prostredí vody (Keresteš a Selecký, 2005).

Zloženie kozieho mlieka široko varíruje a je ovplyvňované plemenom, nutričnými, environmentálnymi činiteľmi, štádiom laktácie, paritou a sezónnosťou. Široká variabilita v zložení medzi individuálnymi zvieratami rovnakého plemena je podmienená rozsiahlym a komplexným genetickým polymorfizmom kazeínu kozieho mlieka. Podobnosť zloženia kozieho a kravského mlieka je v požiadavkách na celkovú sušinu, tuk, hrubé bielkoviny, laktózu a obsah popola. Významné rozdiely sú v individuálnom zložení mlieka.

Bielkoviny sú hlavným zdrojom dusíka v potrave, ktorého v priemere obsahujú 16 %

hmotnosti. Bielkoviny prinášajú do organizmu hmotu potrebnú k výstavbe a obnove tkaniva, sú však aj zdrojom energie (Velíšek, 2002).

Bielkoviny mlieka sú výsledným produktom biosyntetických procesov v mliečnej žľaze, kde je syntetizovaných a ďalej merokrinným spôsobom vylučovaných šesť hlavných bielkovín: alfa S1 - kazeín (αS1 - CN), alfa S2 - kazeín (αS2 - CN), beta - kazeín (β - CN) a kappa - kazeín (κ - CN), ďalej beta - laktoglobulín (β - LG) a alfa - laktalbumín (α - LA). Ostatné bielkovinové frakcie (bovinný sérový albumín alebo imunoglobulíny) prechádzajú do mlieka z krvi (Burdová, 2001; Zadražil, 2002). Tieto bielkoviny majú vysokú biologickú hodnotu a sú dobrým zdrojom esenciálnych amínovych kyselín. Naviac mlieko obsahuje širokú radu bielkovín s biologickou aktivitou v rozsahu od antimikrobiálnej až po uľahčujúce absorpciu živín, ako aj bielkoviny pôsobiace na rastové faktory, hormóny, enzýmy, protilátky a imunitné stimulanty (Korhonen a i., 1998; Calere a Swaisgood, 2000).

Bielkoviny mlieka sa delia na dve veľké skupiny (kazeíny a srvátkové bielkoviny). Obsah kazeínov v mlieku predstavuje okolo 80 % z celkových mliečnych bielkovín. Ich biologická funkcia spočíva v prenose vápnika a fosforu a v tvorbe zrazeniny v žalúdku pre ľahšie natrávenie bielkovín (Nilsson a i., 2007).

Kazeín je mliečna bielkovina, ktorá je syntetizovaná v ribozómoch endoplazmatického retikula bunkách mliečnej žľazy a je transportovaná do Golgiho aparátu, kde je fosforylovaná pravdepodobne prednostne pri utváraní micelárnych jednotiek, ktoré tvoria kazeínovú micelu. Kazínové micely sú tvorené komplikovanými bielkovinovými štruktúrami usporiadanými v guľovitých časticiach s množstvom kanálikov a dutiniek vyplnených vodnou fázou. Micely sú špecifické útvary o rôznej veľkosti, od 30 do 300 µm zložené zo submicel, ktoré majú priemer 10-12 µm. Tým sa vysvetľuje vysoká hydratácia kazínovej micely (2 – 2,5 g vody na 1 g bielkoviny) (Zadražil, 2002). Kazeíny sa nachádzajú v koloidnej frakcii mlieka v esenciálnej koncentrácii. Obsahujú skupinu štyroch peptidových reťazcov (αs1, β, αs2 a κ ) vyplývajúce ich expresiou štyroch štrukturálnych génov (CSN1, CSN2, CSN1S2, CSN3) (Rijnkels, 2002) na rozdiel od materského mlieka, v ktorom sú iba tri kazeíny (Chtourou a i., 1985; Kunz a i., 1990).

Hlavné bielkoviny v koloidnej suspenzii mlieka sú zoskupené do veľkých micel obsahujúcich vápnik a fosfor. Toto zoskupenie má za následok vysokú koncentráciu bielkovín a nízku viskozitu mlieka. Štruktúra a fyzikálna stabilita micel ovplyvňuje vlastnosti mlieka

32

(Farrell, 1988; Goff a Hill, 1993). Podľa najakceptovanejšieho modelu, micely sú zložené z vápnik citlivých kazeínov (αs l - , αs2- and β -CN v kravskom mlieku), ktoré sa navzájom spájajú, formujú vnútro micel a reagujú s vápnikom a κ-CN, ktoré sú dominantnými na povrchu micely. Gama frakcia je výsledkom posttranslačnej hydrolýzy β-kazeínu plazmínom alebo bakteriálnymi proteázami. Podiel jednotlivých kazeínov na celkovom kazeíne je 38 % (αs1), 10,5 % (αs2), 36,5 (β), 12,5 (κ) a 2 % (γ). Jednotlivé frakcie sa navzájom líšia nielen hodnotami pomernej molekulovej hmotnosti, ale aj základným zložením, obsahom aminokyselín a hodnotami izoelektrického bodu. Základný význam pre stabilitu kazeínových micel má frakcia κ, ktorá sa na rozdiel od frakcie αs nezráža pôsobením iónov vápnika. Účinkom proteolytického enzýmu obsiahnutého v syridle sa odštiepi frakcia κ, frakcia αs sa spojí s iónmi vápnika a vypadáva z roztoku, pričom so sebou strháva aj frakciu β. Z toho vyplýva aj charakter frakcie ako ochranného koloidu vo vzťahu k ostatným frakciam kazeínu (Lukášová a i., 1999).

Genetický polymorfizmus bielkovín predstavuje komplex kvantitatívnej a kvalitatívnej variability, ktorý je podmienený multi post-translačnými modifikáciami. Rozdielne transkripčné a post-translačné mechanizmy, ktoré kontrolujú génovú expresiu kazeínu, majú efekt na senzorické a technologické vlastnosti mlieka, ako aj na kvalitu mäsa. Polymorfizmus mliečnych bielkovín je spojený s kvantitatívnou aj kvalitatívnou variabilitou v syntéze bielkoviny a má významný dopad na obsahovú zložku mlieka, na koagulačné vlastnosti mlieka na veľkosť a mineralizáciu micel, výťažnosť syra, senzorické a technologické vlastnosti mlieka. Genetický polymorfizmus kozieho mlieka sa vyznačuje zvláštnosťou. Ako u jediného druhu z hospodárskych zvierat je nulová alela variabilná takmer u troch mliečnych kalcium-senzitívnych kazeínových frakciách: lokus alfa S1, lokus alfa S2, beta-kazeín, kapa-kazeín (Sztankóova, 2006).

Srvátkové bielkoviny sú prirodzenou súčasťou mlieka. Nezrážajú sa pri výrobe syrov, tvarohu a kazeínu, ale odchádzajú v podobe srvátky. To znamená, že po vyzrážaní kazeínu z mlieka pri pH 4,6 zostane v mliečnom sére približne 0,6 % bielkovín, označených súhrnným názvom srvátkové bielkoviny. Hlavnými komponentami srvátkových bielkovín sú β-laktoglobulín (β-LG), α-laktalbumín (α-LA), sérový albumín, imunoglobulíny, proteózo-peptonová frakcia, malé množstvo krvných bielkovín a imunoglobulíny. Význam srvátkových bielkovín spočíva v ich vysokej nutričnej hodnote, ktorá je vyššia než u kazeínu. Celkový obsah bielkovín (N – látok) v srvátke kolíše od 14 do 24 % (Forman a i., 1959).

Malá (2002) uvádza, že v srvátkových bielkovinách bol zistený 21 % podiel z celkových bielkovín u kôz plemena murcinano-granadina. β-laktoglobulín tvoria 11,4 % (5,8 g.l-1) z celkových bielkovín. Vyzrážaný β-laktoglobulín sa viaže do pevnej väzby s bielkovinami kazeínu. α-laktoalbumín je prítomný v obsahu 3,4 % (1,5 g.l-1) a je nevyhnutný pre biosyntézu laktózy. Ostávajúce srvátkové bielkoviny sú obsiahnuté z 3,4 % (1,4 g.l-1) a sú tvorené predovšetkým imunoglobulínami. Veľmi malý podiel srvátkových bielkovín tvoria proteózo-peptóny, obsah ktorých v kozom mlieku sa ešte nezisťoval.

Srvátkové bielkoviny denaturujú pri teplotách okolo 60-70 ºC. Pri okyslení na pH 4,6 zostávajú v roztoku a potom po denaturácii teplom sa zrážajú spoločne s frakciami kazeínu pri pH 4,6. Tento jav sa využíva napr. pri výrobe tvarohu s cieľom zvýšiť výťažnosť bielkovín (Lukášová a i., 1999).

Srvátkové bielkoviny, ktoré sú hlavnou zložkou srvátky, ktorá vzniká ako vedľajší produkt pri výrobe syrov majú mnoho pozitívnych účinkov na ľudský organizmus. Jansová a i. (2007) uvádzajú, že pôsobí napr. detoxikačne, podporuje činnosť obličiek, priaznivo upravuje metabolizmus, kladne ovplyvňuje činnosť čriev a obnovuje črevnú mikroflóru a dodává organizmu potrebné vitamíny a minerálne látky.

Po vyzrážaní všetkých bielkovín 12 % kyselinou trichlóroctovou zostáva v roztoku ešte malá časť dusíkatých látok, ktorá sa označuje ako nebielkovinové dusíkaté látky, ktoré

33

tvora asi 5-6 % celkového dusíka (25-30 mg/100 ml mlieka). Medzi nebielkovinové zložky sa zaraďuje amoniak (0,67 mg N/100 ml), močovina (8,38 mg N/100 ml), keratín (1,25 mg N/100 ml), kreatinín (0,76 mg N/100 ml), kyselina močová (2,28 mg N/100 ml) a nestanovené látky, ako napr. kyselina hippurová (8,81 mg N/100 ml). V kozom mlieku sa nachádza močovina v množstve 0,036 (0,030/0,043 g.100 g-1 mlieka (Vojtaššáková a i., 2000).

Z hľadiska kvality mlieka má najväčší význam močovina, aj napriek tomu, že jej obsah v mlieku ja variabilný (150-300 mg N.100 ml) a súvisí s kolísaním stráviteľnosti živín. Zvýšený obsah močoviny v mlieku ovplyvňuje niektoré technologické vlastnosti mlieka, ako je napr. kysacia schopnosť mlieka, termostabilita mlieka a syriteľnosť mlieka (Lukášová a i., 1999).

Na rozdiel od kravského mlieka, kazeín kozieho mlieka obsahuje viac glycínu (0,074 g.100 g-1), menej arginínu (0,137 g.100 g-1) a aminokyselín obsahujúcich síru, najmä metionínu (0,080 g.100 g-1) (Vojtaššáková a i., 2000).

Lipidy patria k významným zložkám potravín a vo výžive človeka tvoria jednu z hlavných živín potrebnú pre zdravie a vývoj organizmu (Velíšek, 2002). Vojtaššáková a i. (2000) uvádzajú, že mliečny tuk je z výživového hľadiska dôležitou zložkou potravy. V mlieku sa vyskytuje vo forme emulzie a z chemického hľadiska je to najrozmanitejší prirodzený lipidový systém. Je ľahko stráviteľný, čo je dôsledok obsahu nižších mastných kyselín. V porovnaní s ostatnými živočíšnymi tukmi má najnižší obsah cholesterolu a obsahuje lecitín, ktorý je jeho antagonistom (Tab. 3 ).

Tab. 3. Priemerný obsah cholesterolu v kravskom, ovčom a kozom mlieku a CSI index (zdroj: Vojtaššáková a i., 2000)

Druh mlieka Obsah cholesterolu (g.100 g-1)

CSI index

Kravské 0,012 (0,015-0,010) 3,304

Ovčie 0,027 5,865

Kozie 0,011 3,703

Materské 0,025 3,103

Mliečny tuk ja najvariabilnejšou zložkou mlieka a jeho zloženie uvádza Lukášová a i.

(1999) nasledovne: triacylglyceroly (97-98 %), diacylglyceroly (0,3-0,6 %), monoacylglyceroly (0,02-0,04 %), voľné mastné kyseliny (0,1-0,4 %), voľné steroly (0,2-0,4 %), estery sterolov (stopy), fosfolipidy (0,2-0,1 %) a hydrokarbóny (stopy). Kozie mlieko sa vyznačuje svojím typickým pachom, ktorý sa dáva do súvislosti s obsahom mastných kyselín, najmä s vyšším obsahom kyseliny kaprónovej, kaprylovej a kaprínovej.

Lipidové zloženie je jeden z najviac dôležitých komponentov technologickej a nutričnej kvality kozieho mlieka. Lipidy sa podieľajú na výťažnosti a pevnosti syrov ako aj na farbe a vôni mliečnych produktov z kozieho mlieka (Delacrix-Buchet a Lamberet, 2000). Tuk kozieho mlieka sa viac podobá materskému mlieku (Tab. 4).

34

Tab. 4. Zloženie a priemerný obsah lipidov s minimalnymi a maximalnymi hodnotami v kravskom, ovčom, kozom a materskom mlieku (zdroj: Vojtaššáková a i., 2000) Tuk Zloženie a obsah lipidov mlieka (g.100 g-1)

kravské ovčie kozie materské

Lipidy celkové 3,76 (7,05-1,60) 6,86 (15,20-2,00) 4,25 (2,50-6,80) 3,89 (4,62-3,30)

Kyselina maslová

C 4:0

0,120 (0,2-0,04) 0,212 (0,560-0,138) 0,141 (0,064-0,239) 0,005 (0,014)

Kyselina valérová

C 5:0

0,030

Kyselina kaprónová

C 6:0

0,074 (0,157-0,012) 0,144 (0,400-0,069) 0,109 (0,060/0,21 ) 0,002 (0,007)

Kyselina enantová

C 7:0

0,030 (0,040-0,020)

Kyselina kaprylová

C 8:0

0,044 (0,093-0,013) 0,133 (0,420-0,050) 0,116 (0,050-0,242) 0,009 (0,018-0,002)

Kyselina pelargónová

C 9:0

0,040 (0,080-0,010)

Kyselina kaprínová

C 10:0

0,09 (0,179-0,014) 0,352 (0,675-0,075) 0,381 (0,240-0,671) 0,061 (0,088-0,018)

Kyselina laurová

C12:0

0,114 (0,380-0,002) 0,214 (0,378-0,100) 0,168 (0,090-1,178) 0,214 (0,340-0,136)

Kyselina tridekánová

C 13:0

0,055 (0,100-0,010)

Kyselina myristová

C 14:0

0,383 (0,672-0,108) 0,618 (0,980-0,529) 0,400 (0,284/0,610) 0,310 (0,660-0,147)

Kyselina palmitová

C 16:0

0,986 (1,740-0,105) 1,476 (1,930-1,335) 1,173 (0,797-1,670) 0,904 (1,490-0,693)

Kyselina stearová

C 18:0

0,387 (0,591-0,180) 0,824 (1,000-0,529) 0,522 (0,220-1,275) 0,294 (0,470-0,206)

Kyselina arachová

C 20:0

0,021 (0,04-0,009) 0,010 (0,004-0,015) 0,036 (0,049-0,006)

Kyselina behenova

C 22: 0

0,002 (0,004-0,001)

Kyselina undekánová

C 11:0

0,360 (0,540-0,140) 0,030 0,006 (0,001-0,031)

Kyselina pentadekánová

C 15:0

0,046 (0,082-0,029) 0,180 (0,240-0,120) 0,045 (0,002-0,073)

Kyselina heptadekánová

C 17:0

0,036 (0,085-0,004) 0,105 (0,150-0,060) 0,050 (0,010-0,107)

Kyselina nonadekánová 0,030

Kyselina decénová

C 10:1

0,030 (0,070-0,010)

Kyselina dodecénová

C 12: 1

0,065 (0,110-0,020)

35

Tab. 4 - pokračovanie

Tuk Zloženie a obsah lipidov mlieka (g.100 g-1)

kravské ovčie kozie materské

Kyselina myristoolejová

C 14:1

0,065 (0,146-0,021) 0,085 (0,200-0,040) 0,013 (0,001-0,043)

Kyselina palmitolejová

C 16:1

0,099 (0,210-0,030) 0,145 (0,210-0,120) 0,073 (0,020-0,179) 0,119 (0,190-0,076)

Kyselina olejová

C 18:1

0,942 (1,540-0,450) 1,568 (1,997-0,780) 0,871 (0,560-1,649) 1,329 (1,540-0,990)

Kyselina heptadecénová

C 17:1

0,045 (0,060-0,030)

Kyselina hexadekadiénová

C 16:2

0,230

Kyselina linolová

C 18:2

0,087 (0,413-0,011) 0,201 (0,340-0,130) 0,114 (0,066-0,281) 0,382 (0,672-0,248)

Kyselina linolénová

C 18:3

0,052 (0,239-0,002) 0,135 (0,370-0,101) 0,047 (0,010-0,139) 0,022 (0,037-0,014)

Kyselina arachidónová

C 20:4

0,012 (0,020-0,007) 0,060 0,140 0,008 (0,045-0,002)

Nasýtené MK 2,66 4,47 3,12 1,83

Nenasýtené MK s 1 = 1,10 1,94 0,96 1,45

Nenasýtené MK s viac = 0,15 0,63 0,30 0,025 (0,035-0,019)

MK – mastné kyseliny

Mliečny cukor (laktóza) je disacharid (C12H22O11), ktorý sa nachádza iba v mlieku (Schuck a Dolivet, 2002). Pokiaľ je rozpustená vo vode alebo surovom mlieku, existuje vo dvoch formách: alfa a beta (Vuataz, 2002). Laktóza sa skladá sa z β-D-galaktopyranózy a β-D-glukopyranózy, ktoré sú spojené β-(1-4) glykozidovou väzbou. Má osobitnú úlohu v rannom období mláďaťa ako zdroj glukózy a galaktózy. Samotná glukóza predstavuje veľmi dôležitú zložku krvi a zároveň slúži aj ako stavebná zložka glykogénu. Galaktóza je nepostrádateľná najmä pri formovaní nervových tkanív a pozitívne ovplyvňuje reguláciu telesnej teploty a reguláciu pohybu čriev. Okrem toho priaznivo vplýva na absorpciu a využitie vápnika v tele, čo má význam pri raste kostí. V závislosti od živočíšneho druhu je koncentrácia laktózy v mlieku 0-7%. Laktóza v neposlednom rade je zdrojom uhlíka pre kyslomliečne baktérie v procese mliekarenskej technológie (Cataldi a i.,2003 a Ferreira a i., 1998).

Enzýmom laktózou (β-galaktozidázou), sa štiepi v tenkom čreve na glukózu a galaktózu. Hlavný význam laktózy z hľadiska fyziológie výživy je v tom, že kyselina mliečna, ktorá vzniká v črevnom trakte mikrobiálnou činnosťou, zvyšuje resorbciu vápnika. Ešte lepšie využitie vápnika nastáva po konzumácii kyslomliečnych výrobkov (Maxa a Rada, 1996). Skupina ľudí, ktorá nie je vybavená týmto enzýmom. Hovoríme vtedy o intolerancií (neznášanlivosti) laktózy. Nestrávená laktóza sa v hrubom čreve rozkladá za vzniku plynných substancií (metán, vodík) a štiepnych produktov (kyselina mravčia, kyselina octová, formaldehyd), ktoré pôsobia veľmi dráždivo na sliznicu čreva. Intoleranciou laktózy trpí 70-90 % obyvateľov Afriky, Ázie a Stredomoria. U európskej populácii je situácia omnoho priaznivejšia. Len 10-15 % belochov sa musí vyhýbať z tohto dôvodu konzumácii mlieka.

36

Nedostatok enzýmu laktázy môže byť vrodený, ale môže byť aj dôsledkom niektorých ochorení, napr. gastroenteridíty alebo celiakie (Greifová a i., 2007). Okrem toho laktóza prispieva k fyzikálnym vlastnostiam mlieka ako je osmotický tlak, bod mrznutia a bod varu. Dodáva mlieku jeho sladkastú chuť. Slúži ako zdroj energie a podporuje absorpciu vápnika. Laktóza je rovnako východiskovou látkou pri mliečnom kvasení v technológii kyslomliečnych výrobkov a syrov. Má aj vplyv na vlastnosti mliečnych výrobkov s predĺženou trvanlivosťou (napr. rozpustnosť sušeného mlieka) a tiež na chuť a farbu výrobkov, pri výrobe ktorých sa používa vysoká teplota. Mlieko je najdôležitejším zdrojom vitamínu B2-riboflavínu a významným zdrojom vitamínov B6, B12 a kyseliny pantoténovej. V tukovej frakcii mlieka sa vyskytuje najmä vitamín A, E, F a vitamín D. Vzhľadom na nízky obsah kyseliny listovej (0,001 mg.100 g-1) pri súčasnom nedostatku železa, medi (Tab. 5) a vitamínu B12 (0,0001 mg.100 g-1) v kozom mlieku sa pri jeho častej konzumácii u detí vo veku do jedného roka (kozie mlieko je pre tieto deti jedinou alebo hlavnou potravou) popisuje výskyt ochorenia, tzv. anémia z kozieho mlieka (Grieger, 1990). Z minerálnych látok je dôležitý obsah vápnika a fosforu. Ich vzájomná väzba sa považuje v ľudskej výžive za esenciálnu pre tvorbu kostí a zubov a pre niektoré metabolické procesy. Mlieko obsahuje aj horčík, zinok a takmer všetky esenciálne makro a mikroelementy. Výnimkou je železo, ktorého mlieko obsahuje len malé množstvo. To však neznižuje nutričnú hodnotu mlieka, lebo dojčatá majú dostatočnú zásobu ešte z tela matky.

Tab. 5. Obsah makro a mikroelementov v kravskom, ovčom, kozom a materskom mlieku (zdroj: Vojtaššáková a i., 2000)

Parameter Priemerný obsah minerálnych látok s minimálnou a maximálnou hodnotou) v rôznych druhoch mliek

kravské ovčie kozie materské

Minerálne látky (popol) (g.100 g-1)

0,72

(0,91-0,46)

0,88

(1,42-0,66)

0,77

(0,98-0,36)

0,22

(0,30-0,19)

Bór

(mg.100 g-1)

0,100

(0,460-0,016)

Fluór

(mg.100 g-1)

0,011

(0,028-0,0002)

0,003

(0,001-0,006)

0,017

(0,025-0,013)

Sodík

(mg.100 g-1)

54,600

(141,000-20,000)

40,200

(83,000-28,500)

40 100

(33 700-50 000)

15,200

(19,300-12,000)

Horčík

(mg/100 g)

10,900

(21,800- 1,000)

15,400

(28,800-7,500)

13 700

(9 000/21 000)

3,600

(5,00-2,900)

Hliník

(mg.100 g-1)

0,051

(0,100-0,015)

(0,100-0,030)

Kremík

(mg.100 g-1)

0,530

(1 200-0,075)

(0,150-0,050)

Fosfor

(mg.100 g-1)

92,300

(150,000-63,000)

135,200

(311,900-11,500)

118 900

(10 000-153 000)

15,200

(17,000 -12,000)

Síra

(mg.100 g-1)

31,400

(35,700-10,000)

32,000 32 000 15,000

Chlór

(mg.100 g-1)

109,950

(232,000-70,000)

76,000

(92,000-71,000)

146 200

(14 000-198 000)

40,900

(50,000-32,000)

37

Tab. 5 - pokračovanie Parameter Priemerný obsah minerálnych látok s minimálnou a maximálnou hodnotou) v rôznych

druhoch mliek

kravské ovčie kozie materské

Draslík

(mg.100 g-1)

150, 500

(198 500-70 000)

170,700

(197,000-88,000)

179 000

(135 000-235 000)

51,900

(64,000-46,000)

Vápnik

(mg.100 g-1)

120, 800

(202, 100-80, 500)

191,200

(336,100-130,300)

142 950

(106 000-192 000)

31,200

(41,000-25,000)

Titán

(mg.100 g-1)

0,0005

Vanád

(mg.100 g-1)

0,029 0,001

(0,001)

Chróm

(mg.100 g-1)

0,002

(0,006-0,0003)

0,013

(0,010-0,015)

0,036

(0,080-0,003)

Mangán

(mg.100 g-1)

0,004

(0,75-0,0005)

0,012

(0,036-0,004)

0,010

(0,005-0,018)

0,002

(0,006-0,001)

Železo

(mg.100 g-1)

0,056

(0,550-0,007)

0,138

(0,565-0,043)

0,063

(0,042-0,100)

0,070

(0,160-0,026)

Kobalt

(mg.100 g-1)

0,0002

(0,008-0,0001)

0,002

(0,006-0,000)

0,001

(0,003-0,0001)

Nikel

(mg.100 g-1)

0,022

(0,073-0,0004)

0,023 0,019 0,002

(0,003-0,0004)

Meď

(mg.100 g-1)

0,019

(0,475-0,002)

0,072

(0,176-0,008)

0,033

(0,013-0,190)

0,049

(0,077-0,010)

Zinok

(mg.100 g-1)

0,431

(0,012-6,700)

0,532

(2,450-0,050)

0,295

(0,180-0,730)

0,179

(0,500-0,120)

Arzén

(mg.100 g-1)

0,005

(0,017-0,001)

0,008

(0,002-0,014)

(0,005-0,004)

Selén

(mg.100 g-1)

0,003

(0,005-0,001)

Bróm

(mg.100 g-1)

0,117

(0,293-0,001)

0,457

(0,411-0,503)

0,100

Molybdén

(mg.100 g-1)

0,012

(0,104-0,002)

0,007

(0,013-0,004)

0,002

(0,001-0,003)

0,001

Striebro

(mg.100 g-1)

0,011

(0,015-0,002)

Kadmium

(mg.100 g-1)

0,005

(0,025-0,0001)

Cín (mg.100 g-1) (0,315-0,027)

Jód

(mg/100 g)

0,028

(0,110-0,0001)

0,004

(0,002-0,011)

0,006

(0,010-0,004)

Ortuť

(mg.100 g-1)

0,062

(0,068-0,055)

0,062

(0,068-0,055)

Olovo

(mg.100 g-1)

(0,020-0,010)

38

Aj napriek hore uvedeným prednostiam konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov sa u niektorých citlivých jedincov môžu vyskytnúť zdravotné problémy. Ochorenia ľudí vzniknuté po konzumácii mlieka a mliečnych výrobkov možno rozdeliť na ochorenia mikrobiálneho a ochorenia nemikrobiálneho pôvodu:

1. Alimentárne toxikoinfekcie. 2. Alimentárne enterotoxikózy. 3. Ostatné ochorenia z mlieka a mliečnych výrobkov mikrobiálneho pôvodu. 4. Vírusové ochorenia z mlieka a mliečnych výrobkov. 5. Ochorenia z mlieka a mliečnych výrobkov nemikrobiálneho pôvodu. 6. Ochorenia vyvolané cudzorodými látkami. 7. Parazitárne ochorenia z mlieka a mliečnych výrobkov. 8. Intolerancia mlieka.

Cieľom našej práce je poukázať na základné zloženie mlieka (materské, kravské, ovčie a kozie), z ktorého sa odvíja zloženie jednotlivých druhov mliečnych výrobkov a porovnať aminokyselinové zloženie mlieka troch druhov hospodárskych zvierat (kravy, ovce, kozy), mlieko ktorých sa na Slovensku používa na spracovanie pre výživu ľudí.

MATERÁL A METODIKA

Individuálne vzorky mlieka pochádzali od siedmich dojníc (kríženky slovenského strakatého dobytka a čiernostrakatého holšteinsko-frízskeho dobytka, tretí mesiac laktácie, najmenej po dvoch laktáciách), deviatich oviec (plemeno cigája, chované v maštali, jeden mesiac po pôrode, najmenej v tretej laktácii) a siedmich kôz (kríženky bielych a hnedostrakatých kôz z domáceho chovu). Všetky druhy zvierat pochádzali zo zdravých chovov a boli chované v dobrých hygienických a zoohygienických podmienkach s dodržiavaním animal welfare, správnou kŕmnou dávkou a s neobmedzeným prístupom k vode.

Vzorky mlieka boli odoberané po prevedení toalety vemena, odstriekaní prvých strekov mlieka do nádobky s čiernym dnom a rýchle ochladené na teplotu neprevyšujúcu 8 ºC pri prevoze vzoriek mlieka do laboratória na UVL v Košiciach. Z každej vzorky sa odobralo 5 ml mlieka, ktoré bolo v plastovej nádobke zmrazené na teplotu -25 ºC a uskladnené pri tejto teplote až do laboratórneho spracovania.

Po rozmrazení vzoriek mlieka sa jeden ml vzorky spracoval kyslou hydrolýzou v zatavených sklenených ampuliach s kyselinou chlorovodíkovou (Davídek, 1977; Príbela, 1987) s následnou filtráciou cez sklenenú fritu a doplnil sa do 50 ml destilovanou vodou. Vzorky sa odparili do sucha a následne sa riedili sodnocitrátovým tlmivým roztokom (pH 2,2) na 50, resp. 100 ml (Havlíček, 2000). Vzorky boli spracované na automatickom analyzátore AK (AAA 339 T, Mikrotechna Praha-Modřany). VÝSLEDKY A DISKUSIA Vzhľadom k tomu, že rôzni autori publikujú svoje výsledky v rôznych jednotkách, nami získané výsledky boli porovnateľné s inými literárnymi údajmi, previedli sme nami stanovené hodnoty na jednotky uvádzané v jednotlivých literárnych zdrojoch (mol.kg-1; g.kg-1; % z celkovej hmotnosti aminokyselín v prepočte na 16 g N), a to prepočítaním zaznamenaných plôch píkov v porovnaní so štandardom aminokyselín. Výsledky boli štatisticky spracované programom Graph Pad Prism.

39

Z výsledkov našich analytických vyšetrení vzoriek kozieho, ovčieho mlieka (Tab. 6) a kravského mlieka (Tab. 7) vyplýva, že boli zistené podstatné rozdiely medzi ovčím a kozím mliekom (39,8 % medzi esenciálnymi aminokyselinami a 39,2 % medzi všetkými aminokyselinami v prospech ovčieho mlieka.

Tab. 6 Porovnanie obsahu aminokyselín kozieho a ovčieho mlieka (26. deň laktácie) s literárnymi údajmi (Kráčmar, 1998) Aminokyseliny Obsah aminokyselín v kozom mlieku (mg.100 ml-1) Obsah aminokyselín v ovčom mlieku (mg.100 ml-1)

Vzorka mlieka (n = 7)

Literárny údaj (n = 8)

Vzorka mlieka (n = 9)

Literárny údaj (n = 8)

Asp 275,0 ± 44,50 250,3 ± 23,04 396,0 ± 35,0 461,0 ± 33,0 Thr 199,3 ± 35,03 179,5 ± 10,42 246,0 ± 30,0 242,0 ± 20,0 Ser 180,2 ± 29,17 181,4 ± 11,32 249,0 ± 31,0 325,0 ± 21,0 Glu 965,8 ± 155,10 744,4 ± 30,02 1 219,0 ± 150,0 1 036,0 ± 40,0 Pro 555,5 ± 118,20 180,1 ± 10,12 836,0 ± 128,0 512,0 ± 50,0 Cys 25,8 ± 7,54 36,6 ± 4,05 43,0 ± 6,0 58,0 ± 9,0 Gly 58,1 ± 7,80 110,3 ± 8,50 96,0 ± 10,0 127,0 ± 8,0 Ala 129,8 ± 23,03 97,6 ± 9,18 191,0 ± 21,0 180,0 ± 12,0 Val 266,8 ± 35,92 172,9 ± 13,82 353,0 ± 36,0 315,0 ± 30,0 Met 86,1 ± 11,04 81,2 ± 7,45 131,0 ± 15,0 129,0 ± 15,0 Ile 174,8 ± 21,93 153,8 ± 9,15 240,0 ± 22,0 258,0 ± 19,0 Leu 357,7 ± 48,21 268,5 ± 19,03 533,0 ± 59,0 508,0 ± 29,0 Tyr 179,3 ± 23,45 130,3 ± 10,08 243,0 ± 30,0 247,0 ±16,0 Phe 180,8 ± 25,37 113,8 ± 12,04 219,0 ± 26,0 240,0 ±32,0 His 102,3 ± 14,03 90,7 ± 9,84 161,0 ± 17,0 119,0 ±19,0 Lys 308,2 ±44,78 281,4 ± 16,94 444,0 ± 45,0 458,0 ± 26,0 Arg 118,7 ±23,51 131,5 ± 9,59 178,0 ±25,0 109,0 ± 20,0 ΣEAK 1 820 ± 254,0 1509 ± 96,0 2 548,0 ±281,0 2 443,0 ± 128,0 ΣAK 4 147 ± 662,0 3 196 ± 209,0 5 778,0 ±686,0 5 077,0 ± 373,0 ΣEAK-esencialne aminokyselinyspolu; ΣAK-aminokyseliny spolu Tab. 7 Obsah aminokyselín v kravskom mlieku v porovnaní s obsahom aminokyselín v

kozom a ovčom mlieku (26. deň laktácie) s literárnymi údajmi (Polanský, 1988) Aminokyseliny Obsah aminokyselín v kravskom mlieku(mg.100 ml-1) Rozdiel v zastúpení aminokyselín (%)

Vzorka mlieka (n = 7)

Literárny údaj (n = 20)

Kozie mlieko

Ovcie mlieko

Asp 282,0 ± 15,0 268,9 -2 29 Thr 155,0 ± 7,0 193,3 29 39 Ser 181,0 ± 10,0 219,4 0 28 Glu 877,0 ± 44,0 598,3 10 28 Pro 462,0 ± 33,0 202,0 20 45 Cys 20,0 ± 1,0 80,3 25 54 Gly 66,0 ± 3,0 52,1 -13 31 Ala 127,0 ± 5,0 92,3 0 34 Val 232,0 ± 11,0 136,1 14 35 Met 121,0 ± 6,0 60,4 -29 8 Ile 198,0 ± 9,0 67,1 -13 18 Leu 356,0 ± 18,0 311`,9 0 34 Tyr 199,0 ± 6,0 102,6 -10 19 Phe 202,0 ± 12,0 158,0 -10 8 His 118,0 ± 5,0 102,1 -13 26 Lys 301,0 ± 14,0 194,8 2 33 Arg 125,0 ± 7,0 109,9 -6 30 ΣEAK 1 828,0 ± 90,0 1 410,0 0 39 ΣAK 4 147,0 ± 206,0 2 943,0 0 39 ΣEAK-esencialne aminokyselinyspolu; ΣAK-aminokyseliny spolu

Pri porovnaní s kravským mliekom malo ovčie mlieko o 39 % vyšší obsah

esenciálnych aminokyselín a celkových aminokyselín. V kozom mlieku nebol zistený kvantitatívny rozdiel oproti kravskému mlieku, ale po stránke kvalitatívnej bielkovina kozieho mlieka bola odlišná. Zistené rozdiely boli medzi aminokyselinami treonín, prolín a cysteín (nad 20 %) v prospech kozieho mlieka a metionín (rozdiel 29 %) v prospech

40

kravského mlieka. Rozdiely vyššie ako 10 % boli zistené u kyseliny glutámovej a valínu v prospech kozieho mlieka a glycínu, izoleucínu a histidínu v jeho neprospech. Množstvo ostatných aminokyselín bolo len málo rozdielne (Asp, Ser, Ala, Leu, Lys, Arg). ZÁVER Z našich výsledkov vyplýva, že analýzou aminokyselín kravského mlieka je súčet všetkých aminokyselín porovnateľný so súčtom aminokyselín kozieho mlieka. Porovnateľné sú aj obidva súčty esenciálnych aminokyselín. V ovčom mlieku bolo celkové množstvo aminokyselín o 39 % vyššie, na čom má podiel aj vyšší obsah bielkovín daného druhu mlieka. Gajdůšek (1992) uvádza obsah bielkovín ovčieho mlieka 5,36 %, Velíšek (1999) 4,6 % a Špánik (2001) 5,74 %. STN pre surové ovčie mlieko uvádza obsah bielkovín najmenej 4,8 %. Z týchto údajov vyplýva, že výživové a technologické vlastnosti ovčieho mlieka sú lepšie ako mlieka kravského a v prípade kozieho mlieka, jeho hodnota z hľadiska zloženia aminokyselín je mierne vyššia ako kravského mlieka. Dôležité sú však jeho výborné dietetické vlastnosti. Všetky uvedené základné zložky kravského, ovčieho a kozieho mlieka aj napriek niektorým vyvolávajúcim zdravotným problémom u citlivých jedincov (intolerancia laktózy, alergia na mliečnu bielkovinu) majú svoje dôležité postavenie vo výžive ľudí a prispievajú k prevencii základných civilizačných ochorení (kardiovaskulárne, nádorové, atď.) najmä vo forme kyslomliečnych výrobkov a prírodných syrov, v ktorých sú základné zložky mlieka rozložené tak, že ich vstrebávanie je lepšie a ich využitie v organizme človeka účinnejšie. Preto zaradenie kravského mlieka a výrobkov z neho, podobne ako väčšia propagácia konzumácie výrobkov z ovčieho a kozieho mlieka by mala byť prioritou všetkých zainteresovaných strán už aj preto, že Európska únia vyčlenila práve na zvýšenie spotreby mlieka a mliečnych výrobkov na Slovensku niekoľko miliónov eur. Pritom nie je potrebné hľadať v tomto projekte lobby mlieko spracujúceho priemyslu, ale skutočné vedecké poznatky o konzumácii mlieka a mliečnych výrobkov človekom. POĎAKOVANIE: Realizácia práce bola podporená projektom KEGA č. 3/5082/07. LITERATÚRA Literárne zdroje sú k dispozícii u autorov príspevku. Kontaktná adresa: Eva Dudriková, Doc., MVDr., PhD., Univerzita veterinárskeho lekárstva, Komenského 73, 041 81 Košice, dudrikova@uvm.sk

41

KONZUM MLIEKA A MLIEČNYCH VÝROBKOV U DETÍ ŠKOLSKÉHO VEKU CONSUMMATION OF MILK AND DAIRY PRODUCTS IN SCHOOLCHILDREN

Fatrcová-Šramková, K.1, Kolesárová, A.1, Babinská, K. 2

1 Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra, 2 Fyziologický ústav, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava SUMMARY

The aim of the study was to collect and analyse dietary patterns – consumption of milk and dairy products in schoolchildren. Differences between nutrition habits Nitra´s (n = 360) and Slovakia´s (n = 1000) schoolchildren, as well as between girls and boys from Nitra were compared. Composition of the selected group from Nitra was: 360 children aged from 8 to 15 years (53.33 % girls and 46.67 % boys), average age 12.07 ± 1.97 years. The questionnaire was used to analyze the dietary patterns of subjects. Children’s parents completed a questionnaire about food habits. Participants’ age was recorded at last birthday. Important is detection, that 26.4 % of children from Nitra don’t eat breakfast regularly and even 22.8 % don’t eat breakfast at all. Less than once a week or never drink milk 19.7 % of children (more girls than boys). The significant difference was determined in case of daily intake of milk: the consummation was higher in boys. In the study were several statistically significant differences between Nitra´s and Slovakia´s schoolchildren detected. Key words: dietary patterns, food preferences, nutrition, milk, dairy products, schoolchildren, Nitra region, Slovak Republic CIEĽ ŠTÚDIE

Cieľom práce bolo v náhodne vybranom súbore detí školského veku z Nitry porovnať stravovacie návyky medzi dievčatami a chlapcami, ako aj porovnať medzi nitrianskymi deťmi spolu a deťmi z celoslovenskej štúdie. MATERIÁL A METÓDY

Stravovacie zvyklosti sme zisťovali a hodnotili u 360 detí školského veku z Nitry, z ktorých bolo 192 dievčat a 168 chlapcov (53,33 % a 46,67 %) vo veku 8-15 rokov (priemerný vek 12,07 ± 1,97 rokov). Vekové zloženie súboru je v tab. 1. Zvyklosti v stravovaní sme zisťovali použitím dotazníkovej metódy, pričom sme modifikovali dotazník, použitý v štúdii stravovacích návykov žiakov základných škôl na Slovensku (Babinská et al., 2007; Babinská et al., 2008). Dotazník vypĺňali rodičia náhodne vybratých detí. Vek detí bol zaznamenaný ako vek dosiahnutý pri posledných narodeninách. Porovnali sme stravovacie návyky medzi dievčatami a chlapcami v náhodne vybranom súbore detí školského veku z Nitry. Ďalej sme získané poznatky o celkovom stravovaní nitrianskych detí porovnali so štúdiou stravovacích návykov 1000 detí (476 chlapcov a 524 dievčat) vo veku 6-16 rokov (priemerný vek 10,8 ± 3,1 roka) z celého Slovenska (z desiatich okresov: Banská Bystrica, Bardejov, Čadca, Komárno, Levice, Nové Zámky, Nitra, Prešov, Stará Ľubovňa, Žiar nad Hronom) (Babinská et al., 2007, Babinská et al., 2008). Na štatistické hodnotenie sme použili χ2 -test.

42

Tabuľka 1 Vekové zloženie súboru nitrianskych detí (n = 360) Vek n % n % 8 rokov 4 1,1

137 38,1

9 rokov 58 16,1 10 rokov 42 11,7 11 rokov 33 9,2 12 rokov 25 6,9

223 61,9

13 rokov 71 19,7 14 rokov 121 33,6 15 rokov 6 1,7 spolu 360 100,0 360 100,0 VÝSLEDKY A DISKUSIA Najväčšia porcia jedla

U väčšiny vyšetrovaných nitrianskych detí (81,1 %) predstavuje najväčšiu dennú porciu jedla obed, avšak u 15,8 % sa značný príjem stravy presúva do večerných hodín (tab. 2).

Tabuľka 2 Ktorá porcia jedla je najväčšia?

Spolu (n = 360) n %

raňajky 11 3,1 obed 292 81,1 večera 57 15,8

Z pohľadu zloženia nitrianskeho súboru najväčšiu porciu jedla predstavuje obed u 83,3 % dievčat a 78,6 % chlapcov. Na druhom mieste je ako najväčšia porcia denného jedla uvádzaná večera (u viac chlapcov ako dievčat) (tab. 3).

Tabuľka 3 Ktorá porcia jedla je najväčšia?

Dievčatá (n = 192) Chlapci (n = 168) n % n %

raňajky 7 3,6 4 2,4 obed 160 83,3 132 78,6 večera 25 13,0 32 19,0

Konzumácia a pravidelnosť stravy Nitrianske dievčatá versus chlapci

K alarmujúcim zisteniam patrí, že raňajky prijíma pravidelne denne len 50 % dievčat a iba o 1,8 % viac chlapcov. Zväčša nepravidelne konzumuje raňajky 26,6 % dievčat a takmer rovnaký podiel chlapcov. Vôbec neraňajkuje alebo len čaj vypije viac ako pätina chlapcov i dievčat (tab. 4).

V súvislosti s konzumáciou raňajok sa často polemizuje, či je vôbec potrebné, aby deti raňajkovali. Výskumné práce z posledného obdobia poukazujú na riziká súvisiace s vynechávaním raňajok a prinášajú argumenty v prospech ich pravidelnej konzumácie. U detí, ktoré raňajkujú, sa pozorovalo celkovo lepšie nutričné zloženie stravy a vyváženejší príjem živín v porovnaní s deťmi, ktoré raňajky vynechávajú (Williams, 2007).

43

U detí, ktoré konzumujú raňajky, sa pozorovali lepšie pamäťové funkcie, vyššia pozornosť i lepšie výsledky psychologických testov (Bellisle, 2004, Rampersaud et al., 2005, Wesnes et al., 2003). Avšak aj u detí, ktoré neraňajkovali, nastalo zlepšenie niektorých duševných funkcii po konzumácii desiaty (Muthayya et al., 2007), čo nasvedčuje, že absenciu raňajok možno čiastočne kompenzovať. Vo všeobecnosti sa však pravidelný výživový režim a rovnomerné rozloženie jedál počas dňa považujú za optimálne pre duševnú výkonnosť (Bellisle, 2004, Muthayya et al., 2007).

Obed v našej štúdii porovnávania stravovania dievčat a chlapcov konzumuje pravidelne 51,6 % dievčat a o 6,1 % viac nitrianskych chlapcov (tab. 4). Prezentované zistenie dokumentuje jeden zo závažných negatívnych ukazovateľov aktuálnej reality, ktorým je pokles stravovania detí v školských zariadeniach. Školské stravovanie pritom garantuje uplatnenie zásad správnej výživy v praxi. Príčinou (následkom) je zvyšovanie konzumácie lacnejších, menej hodnotných potravín s prekročením odporúčaných dávok cukrov a tukov (Liba, Petrasová, 2006). V našom súbore školských detí si pokrmom z bufetu nahrádza obed malé percento detí, nevýznamne viac dievčat.

Viac ako 80 % detí večeria pravidelne (85,4 % dievčat v komparácii s 89,9 % chlapcov). Nepravidelnú konzumáciu večere pozorujeme častejšie u dievčat z Nitry ako u opačného pohlavia (tab. 4).

Tabuľka 4 Konzumácia a pravidelnosť stravy

Dievčatá (n = 192) Chlapci (n = 168) n % n %

Raňajky zväčša pravidelne 96 50,0 87 51,8 zväčša nepravidelne 51 26,6 44 26,2 neraňajkuje alebo len čaj 45 23,4 37 22,0 Obed pravidelne kompletný obed v škol. jedálni 99 51,6 97 57,7 pravidelne kompletný obed v domácnosti 71 37,0 53 31,5 nepravidelne doma alebo v školskej jedálni 19 9,9 16 9,5 pravidelne jedlo z bufetu* namiesto obeda 3 1,6 2 1,2 Večera teplá večera denne alebo takmer denne 98 51,0 91 54,2 väčšinou studená večera 66 34,4 60 35,7 večeria nepravidelne 25 13,0 16 9,5 nevečeria 3 1,6 1 0,6 * Hot-dog, hamburger, bagetu... Nitriansky súbor versus celoslovenský súbor

Raňajky celkovo prijíma pravidelne denne len 50,8 % nitrianskych detí, čo je alarmujúce. Zväčša nepravidelne raňajky konzumuje 26,4 % detí, menší podiel (22,8 %) neraňajkuje vôbec, prípadne vypije len čaj (tab. 5). V porovnaní so štúdiou detí z celého Slovenska (Babinská et al., 2007, Babinská et al., 2008) sme zistili nižší podiel pravidelne raňajkujúcich nitrianskych detí (v komparácii so 61,7 % detí z celého Slovenska; P < 0,001)

44

a naopak o niečo vyšší podiel detí z Nitry nepravidelne raňajkujúcich (versus 21,1 % zo všetkých detí z desiatich okresov) a neraňajkujúcich (versus 17,2 %; P < 0,05).

Obed konzumuje pravidelne 88,9 % nitrianskych detí, t.j. menej ako v celoslovenskej štúdii (95,2 %; P < 0,001) (tab. 5). Pokrmom z bufetu si obed nahrádza viac nitrianskych detí (1,4 % versus 0,4 %). Pravidelne večeria 87,5 % nitrianskych detí (t.j. menej detí v komparácii s 90,7 % detí z celého Slovenska; avšak bez štatisticky významných rozdielov).

Liba a Petrasová (2006) zistili u žiakov 4. ročníka, že až 60 % sa nestravuje v školskej jedálni. Rozloženie stravy na raňajky, desiatu, obed, olovrant a večeru máva vždy 28 % a len niekedy ďalších 51 %. Pätina žiakov (21 %) v stravovaní nepraktizuje rozloženie na päť denných jedál. Szárazová et al. (2006) u žiakov 9. tried základnej školy zistili, že raňajky konzumuje 84,7 % dievčat a 95,1 % chlapcov. V škole obeduje len 16,9 % dievčat a 51,2 % chlapcov, doma zvykne obed jedávať 67,8 % žiačok a 48,8 % žiakov. Večerajú všetci chlapci, avšak len 86,4 % dievčat. Porovnanie našich výsledkov i výsledkov Babinskej et al. (2007, 2008) s predchádzajúcimi epidemiologickými štúdiami spôsobu výživy detí na Slovensku z konca deväťdesiatych rokov (Béderová et al., 2003; Béderová et al., 2000) poukazuje na pretrvávajúci nepravidelný príjem raňajok.

Béderová (2004) uvádza hodnotenie výživového režimu detí a dospievajúcej mládeže (zo základných a stredných škôl): Spotreba mlieka a mliečnych výrobkov bola nízka, najvýraznejšie v súbore stredoškolských chlapcov. Obed deti posúvajú do neskorších popoludňajších hodín. Ťažiskom stravovania počas dňa má byť práve obed. Ten má vo vyváženom pomere zabezpečovať 35 % celodenného príjmu energie, všetkých základných živín, ale aj ochranných živín – vitamínov, minerálnych látok a stopových prvkov. Takmer 60 % detí a 80 % stredoškolských študentov uvádzalo studenú večeru viackrát za týždeň. Viac ako 30 % detí raňajkuje nedostatočne alebo neraňajkuje vôbec. Tabuľka 5 Konzumácia a pravidelnosť stravy

Spolu (n = 360) n %

Raňajky zväčša pravidelne 183 50,8 zväčša nepravidelne 95 26,4 neraňajkuje alebo len čaj 82 22,8 Obed pravidelne kompletný obed v škol. jedálni 196 54,5 pravidelne kompletný obed v domácnosti 124 34,4 nepravidelne doma alebo v školskej jedálni 35 9,7 pravidelne jedlo z bufetu* namiesto obeda 5 1,4 Večera teplá večera denne alebo takmer denne 189 52,5 väčšinou studená večera 126 35,0 večeria nepravidelne 41 11,4 nevečeria 4 1,1 * Hot-dog, hamburger, bagetu...

45

Štúdie zamerané na hodnotenie stravovacieho režimu venujú najväčšiu pozornosť raňajkám. Jedným z dôvodov je skutočnosť, že nepravidelný príjem raňajok patrí medzi najčastejšie nedostatky v stravovacom režime detí. Rampersaud et al. (2005) zhrnuli výsledky 47 štúdií, podľa ktorých v Európe a Spojených štátoch amerických 10-30 % detí neraňajkuje, s čím korešpondujú i výsledky nášho výskumu (22,8 %), ako aj výsledky Babinskej et al. (2007, 2008) (17,2 %).

Vzhľadom na narastajúci výskyt obezity u detí, pozornosť si zasluhujú súvislosti zistené medzi raňajkami a rizikom vzniku obezity. U obéznych detí sa pozoruje častejšie vynechávanie raňajok a posun posledného jedla do neskorých večerných hodín (Hlavatá, 2007; Vanelli et al., 2005). Takýto stravovací režim sa preto považuje za jeden z rizikových momentov, ktoré môžu prispieť ku vzniku obezity. Naopak, u detí, ktoré pravidelne raňajkujú, je pravdepodobnosť vzniku obezity nižšia. Intenzívne sa študujú i súvislosti medzi konzumáciou raňajok a duševnými funkciami (Rampersaud et al., 2005). Konzumácia mlieka, mliečnych výrobkov a syrov Nitrianske dievčatá versus chlapci

V našom hodnotenom súbore pije mlieko denne menej ako polovica dievčat (42,7 %) a o 18 % viac chlapcov (tab. 6). Vôbec ho nepije len o 1,1 % viac dievčat ako chlapcov. V dennej konzumácii mlieka sme zistili štatisticky významné rozdiely (P < 0,001), ale v dennej konzumácii mliečnych výrobkov významný rozdiel nebol (P ≥ 0,05). Denne mliečne výrobky konzumuje polovica dievčat a iba o 1,2 % menej chlapcov. Nitrianske deti denne zjedia mliečne výrobky v množstve 1,47 ± 0,77 ks u dievčat a 1,76 ± 1,02 ks u chlapcov. V dennej konzumácii syrov sme medzi dievčatami a chlapcami významný rozdiel tiež nezistili. Denne má syry v strave 29,7 % dievčat a 30,4 % chlapcov. Tabuľka 6 Konzumácia mlieka, mliečnych výrobkov a syrov

Dievčatá (n = 192) Chlapci (n = 168) n % n %

Konzumácia mlieka denne 82 42,7 102 60,7 1 až 6-krát/ týždeň 67 34,9 38 22,6 menej ako raz/ týždeň 25 13,0 14 8,3 nepije 18 9,4 14 8,3 Konzumácia mliečnych výrobkov denne 96 50,0 82 48,8 1 až 6-krát/ týždeň 70 36,5 68 40,5 menej ako raz/ týždeň 26 13,5 18 10,7 Konzumácia syrov denne 57 29,7 51 30,4 1 až 6-krát/ týždeň 87 45,3 78 46,4 menej ako raz/ týždeň 35 18,2 30 17,9 nejedáva 13 6,8 9 5,4 Nitriansky súbor versus celoslovenský súbor

Každý deň pije mlieko polovica detí (51,1 %), viac ako štvrtina niekoľkokrát do týždňa a mlieko vôbec nepije 8,9 % (tab. 7). Zaznamenali sme štatisticky významný rozdiel

46

medzi nitrianskymi deťmi a celoslovenským súborom v dennej konzumácii mlieka (51,1 % versus 62,6 %; P < 0,001), ako aj pri zaraďovaní mlieka do výživy detí aspoň raz týždenne (80,3 % versus 71,5 %; P < 0,01). Denne mliečne výrobky konzumuje takmer rovnaký podiel detí nitrianskeho i celoslovenského súboru (49,4 % versus 49,2 %). Nitrianske deti denne zjedia mliečne výrobky v množstve 1,62 ± 0,90 ks. Medzi nitrianskymi deťmi a deťmi z celého Slovenska je štatisticky významný rozdiel v spotrebe syrov – denne má syry v strave 30 % a 22,7 % detí z pozorovaných súborov (NR a SR) (P < 0,01). Tabuľka 7 Konzumácia mlieka, mliečnych výrobkov a syrov

Spolu (n = 360) n %

Konzumácia mlieka denne 184 51,1 1 až 6-krát/ týždeň 105 29,2 menej ako raz/ týždeň 39 10,8 nepije 32 8,9 Konzumácia mliečnych výrobkov denne 178 49,4 1 až 6-krát/ týždeň 138 38,3 menej ako raz/ týždeň 44 12,2 Konzumácia syrov denne 108 30,0 1 až 6-krát/ týždeň 165 45,8 menej ako raz/ týždeň 65 18,1 nejedáva 22 6,1 Celkové zhodnotenie stravovacích zvyklostí Nitrianske dievčatá versus chlapci

V hodnotených nutričných ukazovateľoch sme zistili štatisticky významný rozdiel medzi dievčatami a chlapcami z nitrianskeho súboru v dennej konzumácii mlieka (tab. 8). Tab. 8 Komparácia stravovania nitrianskych detí - dievčatá versus chlapci Stravovanie D (%) vs. CH (%) Rozdiel

%D - %CH P-hodnota

Raňajky - pravidelne 50,0 vs. 51,8 -1,8 % P ≥ 0,05 Obed - pravidelne 88,6 vs. 89,2 -0,6 % P ≥ 0,05 Večera - pravidelne 85,4 vs. 89,9 -4,5 % P ≥ 0,05 Mlieko – denne 42,7 vs. 60,7 -18,0 % P < 0,05

Mliečne výrobky – denne 50,0 vs. 48,8 1,2 % P ≥ 0,05 Syry – denne 29,7 vs. 30,4 - 0,7 % P ≥ 0,05

47

Nitriansky súbor versus celoslovenský súbor V nutričných ukazovateľoch uvedených v tab. 13 sme zistili štatisticky významný

rozdiel medzi deťmi z nitrianskeho súboru a celoslovenského súboru v pravidelnej konzumácii raňajok, obeda, v dennej konzumácii mlieka i syrov. Tab. 13 Komparácia stravovania detí z Nitry versus z celého Slovenska Stravovanie NR (%) vs. SR (%) Rozdiel

%NR - %SR P-hodnota

Raňajky - pravidelne 50,8 vs. 61,7 -10,9 P < 0,001 Obed - pravidelne 88,9 vs. 95,2 -6,3 P < 0,001 Večera - pravidelne 87,5 vs. 90,7 -3,2 P ≥ 0,05 Mlieko – denne 51,1 vs. 62,6 -11,5 P < 0,001 Mliečne výrobky – denne 49,4 vs. 49,2 0,2 P ≥ 0,05 Syry – denne 30,0 vs. 22,7 7,3 P < 0,01

V rámci štúdie HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescents) –

trojročného projektu financovaného EÚ, ktorý mal za cieľ prehĺbiť poznatky o životnom štýle a stravovacích návykoch mladých ľudí od 13 do 16 rokov v 10 krajinách Európy, bolo zistené nasledovné: Tri jedlá za deň a medzitým malé občerstvenia boli typické pre každú krajinu okrem Španielska, kde mladí adolescenti konzumujú 3-5 jedál a medzitým aj malé občerstvenia. Malé občerstvenie bolo charakteristické pre všetky krajiny najmä v čase po skončení vyučovania. Veľa podobností medzi krajinami bolo v prípade otázky vplyvov na výber potravín. Chuť bol najdôležitejší faktor v rámci všetkých príležitostí ku konzumu jedál vo všetkých krajinách. Ďalším najčastejšie vplývajúcim faktorom bol vplyv rodičov, najmä pri raňajkách a pri večeri, ako aj faktor zdravotného hľadiska, ktorý tiež ovplyvňovali rodičia viac ako samotní respondenti. Mladí ľudia, ktorí sa štúdie zúčastnili, chápu význam zdravého stravovania a vedia, že nie vždy sa spôsob ich stravovania zhoduje s princípmi zdravej výživy. Problémom býva to, že zdravá strava je obyčajne fádna, nie vždy chutí najlepšie, nenasýti dostatočne v prípade hladu, pri konzume sa treba premáhať a je drahá. Zdá sa, že záujem o zdravé spôsoby stravovania alebo životné štýly je pomerne malý. Mladí ľudia poznajú niektoré teórie o výžive a zdraví, ale oveľa väčšie problémy majú s aplikáciou poznatkov do praxe, majú však aj nesprávne názory alebo im poznatky o potravinách chýbajú (Gilbert et al., 2007).

ZÁVER

Zistené výsledky štúdie poskytujú informácie o aktuálnych problémoch vo výžive, a to v rámci porovnania stravovacích zvyklostí medzi dievčatami a chlapcami z Nitry, ako aj v rámci porovnania súboru nitrianskych detí s deťmi z rôznych slovenských okresov.

Porovnaním s celoslovenskou štúdiou stravovacích návykov žiakov sme v súbore nitrianskych detí školského veku zistili o 10,9 % menej detí raňajkujúcich pravidelne, naopak o 5,3 % viac raňajkujúcich nepravidelne a o 5,6 % viac neraňajkujúcich; ďalej o 6,3 % menej obedujúcich pravidelne, o 3,2 % menej pravidelne večerajúcich. Pravidelne raňajkuje len približne polovica dievčat i chlapcov.

Z vybraných hodnotených nutričných návykov sme medzi NR- a SR-súborom pozorovali signifikantný rozdiel v dennom konzume mlieka i syrov (denne prijíma mlieko menej nitrianskych detí a syry konzumuje naopak viac nitrianskych detí). V rámci nášho súboru detí školského veku z Nitry sme medzi dievčatami a chlapcami zistili štatisticky

48

významný rozdiel v dennej konzumácii mlieka (konzumácia je preukazne vyššia u chlapcov ako u dievčat).

Výživové faktory môžu nežiaduco ovplyvniť nutričnú hodnotu stravy a následne sa nepriaznivo odraziť na zdravotnom a nutričnom stave detského organizmu vrátane jeho duševnej výkonnosti. Stále platí, že kvalita a kvantita potravy je významne determinovaná tradíciami, predsudkami, stereotypmi, spoločenskými konvenciami, pohodlnosťou, jednotvárnosťou, ekonomickými možnosťami, neinformovanosťou, nedostatkom sebadisciplíny, nedostatkom času a ďalšími faktormi. V uvedenom komplexe vplyvov má trvalo dominujúcu pozíciu výchovná autorita a kompetencia rodiny.

Preto chceme zdôrazniť dôležitosť učenia detí k zdravému spôsobu života už od útleho veku. Ak budú u detí podporované správne výživové návyky a bude snaha o ich pravidelný pohyb, vytvoria sa tak u nich predpoklady pre zdravší život v dospelosti.

Práca bola riešená v rámci projektu „Zdravé mesto“. LITERATÚRA 1. BABINSKÁ, K., VITÁRIUŠOVÁ, E., ROSINSKÝ, J. et al. 2007. Stravovací režim

školákov na Slovensku. In Pediatr. Prax, 2007, 4, s. 217-220. 2. BABINSKÁ, K., VITÁRIUŠOVÁ, E., HLAVATÁ, A. et al. 2008. Stravovacie návyky

žiakov základných škôl na Slovensku. In: Nové trendy vo výžive detí. Bratislava : Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave, 2008. s. 17-28. ISBN 978-80-223-2430-4.

3. BELLISLE, F. 2004. Effects of diet on behaviour and cognition in children. In Br. J. Nutr., 92, 2004, Suppl. 2, p. S227-S232.

4. BÉDEROVÁ, A., BABINSKÁ, K., BÉDER, I. 2003. Aktuálny spôsob výživy detí a mladistvých v regiónoch Banská Bystrica a Prešov v r. 1999. In Det. lekár, roč. 10, 2003, s. 25-30.

5. BÉDEROVÁ, A., BABINSKÁ, K., KRAJČOVIČOVÁ-KUDLÁČKOVÁ, M. 2000. Spôsob výživy detí a mládeže, aktuálny príjem makro a mikronutrientov v dvoch regiónoch SR v roku 1998. In Hygiena, roč. 45, 2000, č. 4, s. 204-213.

6. BÉDEROVÁ, K. 2004. Prednosti školského stravovania. In Výživa a zdravie, roč. 49, 2004, č. 1, s. 10-11.

7. GILBERT, C.C., SANCHEZ, M.J., LEHOUX, C. et al. 2007. Qualitative research investigating ood choices and preferences of adolescents in Europe. Abstract and poster on behalf of the HELENA study group www.helenastudy.com. In Potraviny dnes (Food Today), 2007, 7. Dostupné na internete: <www.eufic.org/article/sk/5/21/artid/food-choices-preferences-adolescents-Europe>

8. HLAVATÁ, A. 2007. Obézne dieťa v ambulancii lekára pre deti a dorast. Klinické odporúčania I. In Pediatria pre prax, roč. 8, 2007, s. S12-16.

9. LIBA, J., PETRASOVÁ, A. 2006. Stravovacie návyky žiakov mladšieho školského veku vo vzťahu k zdraviu. In: 2. konference ŠKOLA A ZDRAVÍ 21, Brno 2006. s. 1-6.

10. MUTHAYYA, S., THOMAS, T., SRINIVASAN, K. et al. 2007. Consumption of a mid-morning snack improves memory but not attention in school children. In Physiol Behav, vol. 90, 2007, no. 1, p. 142-150.

11. RAMPERSAUD, G.C., PEREIRA, M.A., GIRARD, B.L. et al. 2005. Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents. In J. Am. Diet. Assoc., vol. 105, 2005, no. 5, p. 743-60.

49

12. SZÁRAZOVÁ, M., JANUŠOVÁ, T., KAVCOVÁ, E. 2006. Sonda do výživových zvyklostí starších žiakov. In Životné podmienky a zdravie. Bratislava : Úrad verejného zdravotníctva SR, 2006. s. 162-166.

13. VANELLI, M., IOVANE, B., BERNARDINI, A. et al. 2005. Breakfast habits of 1,202 northern Italian children admitted to a summer sport school. Breakfast skipping is associated with overweight and obesity. In Acta Biomed., vol. 76, 2005, no. 2, p. 79-85.

14. WESNES, K.A., PINCOCK, C., RICHARDSON, D. et al. 2003. Breakfast reduces declines in attention and memory over the morning in schoolchildren. In Appetite, vol. 41, 2003, no. 3, p. 329-331.

15. WILLIAMS, P. 2007. Breakfast and the diets of Australian children and adolescents: an analysis of data from the 1995 National Nutrition Survey. In Int. J. Food Sci. Nutr., vol. 58, 2007, no. 3, p. 201-216.

50

RIZIKO OSTEOPOROTICKEJ FRAKTÚRY V SÚBORE ŽIEN A MUŽOV

RISK OF OSTEOPOROROSIS FRACTURE IN SET OF FEMALES AND MALES

Fatrcová-Šramková, K. 1, Bitter, K. 2, Lukáčová, O.3

1 Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov SPU Nitra 2 Špecializovaná nemocnica sv. Svorada, n.o. Nitra-Zobor 3 Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany SUMMARY The aim of the study was to evaluate the risk of fractures in 900 persons (807 females and 93 males) aged from 31 to 70 years according to bone density. The bone density of probands was measured by means of the ultrasound method (osteodensitometer Sahara Hologic 4500C; Hologic Inc., Waltham, USA). Higher fracture risk corresponding with osteopenia had 40 % (41 % females and 33 % males), with osteoporosis 1.4 % (1 % females and 1 % males) and 58.6 % (58 % females and 66 % males) had appropriate fracture risk (i.e. adequate fracture risk and normal bone density) in the tested group of females. The higher age was determined in persons with higher or high fracture risk versus persons with adequate fracture risk. Key words: osteoporosis, osteopenia, fracture risk, bone density, females, males ÚVOD

Cieľom praktickej časti práce bolo zhodnotiť riziko výskytu fraktúry v náhodne

vybranom súbore populácie žien a mužov. V úvodnej časti zdôrazňujeme výsledky štúdií zameraných na potraviny a výživu vo vzťahu k výstavbe a udržiavaniu silných kostí: Výstavba kostnej hmoty, redukcia kostnej straty a rizika fraktúry a prevencia pádov

- Štúdie u detí a adolescentov dokázali, že suplementácia vápnikom, potraviny obohatené o vápnik z mlieka alebo mlieko zvyšuje mieru prírastku kostných minerálií [1, 2, 3].

- Adekvátne množstvo prijímaného vápnika môže maximalizovať pozitívny účinok fyzickej aktivity na zdravie kostí počas rastovej periódy u detí [4].

- Suplementácia vápnikom má pozitívny vplyv na kostnú minerálnu denzitu u postmenopauzálnych žien [5].

- Suplementácia vápnikom a vitamínom D znižuje mieru kostnej straty a aj fraktúry u starších mužov a dospelých žien a u osôb vo vyššom veku [6, 7, 8]. U inšitucionalizovaných žien vyššieho veku uvedená kombinovaná suplementácia znížila riziko fraktúry bedrovej kosti [7].

- Konzum ovocia a zeleniny je podľa štúdie u mužov a žien v pozitívnej asociácii s kostnou denzitou. Presné komponenty ovocia a zeleniny, ktoré môžu pre kosť predstavovať benefit, sú stále v štádiu objasňovania [9, 10].

- Suplementácia vitamínom D v kombinácii s vápnikom v porovnaní so samotným vápnikom znižuje nerovnováhu v organizme osôb vyššieho veku, pričom korekcia deficiencie vitamínu D môže zlepšiť neuromuskulárne funkcie a znižovať sklon k pádom [11].

51

- Vyšší príjem bielkovín stravou bol v štúdii mužov i žien vyššieho veku spojený s nižšou mierou straty kostí súvisiacej s vekom [12].

Nutričná rehabilitácia po prekonaní fraktúry

- Nedostatočný nutričný status, najmä s ohľadom na príjem bielkovín, je významným rizikovým faktorom bedrovej fraktúry a môže prispievať aj k zlému zotaveniu. V štúdii NHANES I bola miera bedrovej fraktúry vyššia u žien s nižším príjmom energie (kalórií), s nižšou telesnou hmotnosťou, nižšími hladinami sérového albumínu a s indexami nízkej svalovej sily [13].

- Randomizované klinické štúdie u pacientov s bedrovými fraktúrami dokázali prospešný účinok dodávania suplementov bielkovín na klinický výsledok akútneho ortopedického manažmentu. Suplementácia bielkovinami viedla k nižšej miere úmrtnosti, ku kratšej dobe hospitalizácie a k vyššej pravdepodobnosti návratu k nezávislému životu [14, 15, 16].

Negatívne asociované diétne faktory

- Mierna konzumácia alkoholu nemá škodlivé účinky na kosť. Avšak chronický abúzus alkoholu má škodlivý efekt na kostné zdravie, s mechanizmom priameho toxického účinku na bunky formujúce kostnú hmotu [17].

- Extrémna štíhlosť je rizikovým faktorom osteoporózy. Anorexia nervosa môže byť príčinou amenorey; nástup anorexia nervosa často začína v puberte, v životnom období, kedy dochádza k maximálnemu nárastu kostnej hmoty, preto sú adolescentné dievčatá s anorexiou nervosa vo vysokom riziku nízkeho peak boen mass [18].

- Laktózová intolerancia je asociovaná s nízkou kostnou hmotou a zvýšeným rizikom fraktúry kvôli nízkemu príjmu mlieka (vápnika) [19].

- Mliečne potraviny, niektoré druhy listovej zeleniny a ryby s mäkkými kosťami (sardinky, losos) sú využiteľnými zdrojmi vápnika. Aj keď niektoré rastlinné potraviny tiež obsahujú určité množstva vápnika, niektoré obsahujú aj zložky, ktoré môžu inhibovať absorpciu vápnika, napr. oxaláty v špenáte a rebarbore, fytáty vo fazuli. Dobré rastlinné zdroje vápnika, ktoré majú nízky obsah uvedených zložiek, zahŕňajú brokolicu a kapustu [20].

MATERIÁL A METODIKA

V náhodnom súbore 900 osôb (807 žien a 93 mužov) vo veku 31 až 70 rokov sme vyšetrili minerálnu kostnú denzitu v oblasti calcaneus nedominantnej dolnej končatiny metódou periférnej ultrazvukovej osteodenzitometrie použitím osteodenzitometra Sahara Hologic 3.01 (Hologic Inc., Waltham, USA) a softwaru Hologic 14.2. Meranie denzity v oblasti päty má prediktívny význam pre posúdenie rizika výskytu fraktúry krčka stehennej kosti.

Vychádzajúc z nameraných hodnôt T-skóre sme probandov po vyšetrení ultrazvukovým osteodenzitometrom rozdelili do troch skupín:

- s primeraným rizikom (PR) výskytu fraktúry k ostatnej populácii (s normálnymi hodnotami T-skóre vyššími ako –1),

- s vyšším rizikom (vR) výskytu fraktúry zodpovedajúcim osteopénii (T-skóre –2,5 až -1),

52

- s vysokým rizikom (VR) výskytu fraktúry zodpovedajúcim osteoporóze (T-skóre menej ako –2,5).

Priemerný vek vyšetrovaných žien bol 50,61 ± 9,56 rokov, mužov 52,24 ± 10,11 rokov. Počet osôb s primeraným rizikom fraktúry sme medzi ženami a mužmi testovali štatisticky použitím chí-kvadrát testu.

VÝSLEDKY A DISKUSIA

Zo žien sme zaradili 41 % do skupiny s vyšším rizikom fraktúry zodpovedajúcim

osteopénii a 1 % do skupiny s vysokým rizikom výskytu fraktúry zodpovedajúcim osteoporóze. Viac ako polovica žien (58 %) mala primerané riziko fraktúry k veku (tab. 1). Tab. 1 Vekové zloženie skupín žien (n = 807)

vek % podiel z jednotl. skupín žien % podiel z celého súboru žien spolu

VR vR PR VR vR PR 31-40 0 12 19 0 5 11 16 41-50 8 28 36 0 11 21 32 51-60 33 40 34 0 16 20 36 61-70 59 20 11 1 9 6 16 spolu 100 % 100 % 100 % 1 % 41% 58 % 100 %

V skupine s vyšším rizikom fraktúry sme zistili najvyšší podiel žien vo veku 50 rokov a viac (92 %), zatiaľ čo v skupine s primeraným rizikom bol podiel žien vo vyššom veku najnižší (45 %) (tab. 2).

Tab. 2 Vekové zhodnotenie skupín žien (%) vek skupina VR skupina vR skupina PR spolu do 50 rokov 8 40 55 48 50 rokov a viac 92 60 45 52 spolu 100 % 100 % 100 % 100 %

Priemerný vek sa zvyšoval v poradí: ženy s primeraným rizikom < ženy s vyšším rizikom < ženy s vysokým rizikom (tab. 3). Tab. 3 Priemerné hodnoty ( x ± s) sledovaných ukazovateľov vyšetrených žien (n = 807) T-skóre

< -2,5 (skupina VR) -1 až -2,5 (skupina vR) > -1 (skupina PR) n (%) 12 (1 %) 329 (41 %) 466 (58 %) vek (roky) 61,17 ± 6,00 52,36 ± 9,52 49,11 ± 9,29 T-skóre -2,73 ± 0,16 -1,53 ± 0,36 -0,03 ± 0,73

Z mužov sme zaradili jednu tretinu (33 %) do skupiny s vyšším rizikom fraktúry

zodpovedajúcim osteopénii a 1 % do skupiny s vysokým rizikom výskytu fraktúry zodpovedajúcim osteoporóze (tab. 4). Dve tretiny mužov (66 %) mali primerané riziko.

53

Podiel probandov mladších ako 50 rokov (tab. 5) bol pri primeranom riziku vyšší ako pri vyššom a vysokom riziku (44 % versus 26 % a 0 %). Priemerný vek bol najnižší u mužov s primeraným rizikom a najvyšší u mužov s vysokým rizikom (tab. 6).

Tab. 4 Vekové zloženie skupín mužov (n = 93)

vek % podiel z jednotl. skupín mužov % podiel z celého súboru mužov spolu

VR vR PR VR vR PR 31-40 0 3 16 0 1 11 12 41-50 0 23 28 0 7 18 26 51-60 0 39 45 0 13 29 42 61-70 100 35 11 1 12 8 20 spolu 100 % 100 % 100 % 1 % 33% 66 % 100 % Tab. 5 Vekové zhodnotenie skupín mužov (%) vek skupina VR skupina vR skupina PR spolu do 50 rokov 0 26 44 38 50 rokov a viac 100 74 56 62 spolu 100 % 100 % 100 % 100 % Tab. 6 Priemerné hodnoty ( x ± s) sledovaných ukazovateľov vyšetrených mužov (n = 93) T-skóre

< -2,5 (skupina VR) -1 až -2,5 (skupina vR) > -1 (skupina PR) n (%) 1 (1 %) 31 (33 %) 61 (66 %) vek (roky) 64 56,87 ± 8,53 49,69 ± 10,02 T-skóre -3,3 -1,55 ± 0,39 0,12 ± 0,75

Tab. 7 Hodnotenie denzity kostí a rizika fraktúry vo vyšetrenom súbore (n = 900) T-skóre

< -2,5 (skupina VR) -1 až -2,5 (skupina vR) > -1 (skupina PR) n 13 360 527 % 1,4 40,0 58,6

Z celkového súboru 900 vyšetrovaných osôb sme vyššie riziko osteoporotickej fraktúry zistili u 40 % vyšetrovaného súboru a vysoké riziko u 1,4 % (tab. 7). Len 58,6 % osôb malo riziko primerané. V podieli osôb s primeraným rizikom sme medzi ženami a mužmi nezistili štatisticky významný rozdiel (χ2 = 2,116; P = 0,1458; P ≥ 0,05). ZÁVER

Uvedené výsledky dokazujú, že podobne ako u žien je osteopénia zisťovaná náhodne aj u veľkej skupiny mužov. So zvyšujúcim sa vekom sme pozorovali vyššie riziko osteoporotickej fraktúry.

54

Práca bola riešená v rámci projektu KEGA 3/5082/07. Merania boli uskutočnené pod vedením Špecializovanej nemocnice sv. Svorada, n.o. Nitra-Zobor a za účasti Slovenskej únie proti osteoporóze. LITERATÚRA 1. JOHNSTON, C.C. JR, MILLER, J.Z., SLEMENDA, C.W. et al. 1992. Calcium

supplementation and increases in bone mineral density in children. In N Engl J Med, 1992, 327:82-87.

2. BONJOUR, J.P., CARRIE, A.L., FERRARI, S. et al. 1997. Calcium enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. In J Clin Invest, 1997, 99:1287-1294.

3. CADOGAN, J., EASTELL, R., JONES, N., BARKER, M.E. 1997. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial. In BMJ 1997, 315:1255-1260.

4. SPECKER, B., BINKLEY, T. 2003. Randomized trial of physical activity and calcium supplementation on bone mineral content in 3- to 5-year-old children. In J Bone Miner Res, 2003, 18:885-892.

5. SHEA, B., WELLS, G., CRANNEY, A. et al. 2002. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. In Endocr Rev, 2002, 23:552-559.

6. DAWSON-HUGHES, B., HARRIS, S.S., KRALL, E.A., DALLAL, G.E. 1997. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. In N Engl J, 1997, Med 337:670-676.

7. CHAPUY, M.C., ARLOT, M.E., DUBOEUF, F. et al. 1992. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. In N Engl J Med, 1992, 327:1637-1642.

8. CHAPUY, M.C., PAMPHILE, R., PARIS, E. et al. 2002. Combined calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women : Confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk. The Decalyos II study. In Osteoporos Int, 2002, 13:257-264.

9. TUCKER, K.L., HANNAN, M.T., CHEN, H. et al. 1999. Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone mineral density in elderly men and women. In Am J Clin Nutr, 1999, 69:727- 736.

10. NEW, S.A. 2004. Do vegetarians have a normal bone mass? In Osteoporos Int, 2004, 15:679-688.

11. PFEIFER, M., BEGEROW, B., MINNE, H.W. et al. 2000. Effects of a short-term calcium and vitamin D supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. In J Bone Miner Res, 2000, 15:1113-1118.

12. HANNAN, M.T., TUCKER, K.L., DAWSON-HUGHES, B. et al. 2000. Effect of dietary protein on bone loss in elderly men and women: The Framingham Osteoporosis Study. In J Bone Miner Res, 2000, 15:2504-2512.

13. HUANG, Z., HIMES, J.H., MCGOVERN, P.G. 1996. Nutrition and subsequent hip fracture risk among a national cohort of white women. In Am J Epidemiol, 1996, 144:124-134.

14. SCHURCH, M.A., RIZZOLI, R., SLOSMAN, D. et al. 1998. Protein supplements increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. In Ann Intern Med, 1998, 128:801-809.

55

15. DELMI, M., RAPIN, C.H., BENGOA, J.M. et al. 1990. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. In Lancet, 1990, 335:1013-1016.

16. TKATCH, L., RAPIN, C.H., RIZZOLI, R. et al. 1992. Benefits of oral protein supplementation in elderly patients with fracture of the proximal femur. In J Am Coll Nutr, 1992, 11:519-525.

17. TURNER, R.T. 2000. Skeletal response to alcohol. In Alcohol Clin Exp Res, 2000, 24:1693-1701.

18. SOYKA, L.A., MISRA, M., FRENCHMAN, A. et al. 2002. Abnormal bone mineral accrual in adolescent girls with anorexia nervosa. In J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87:4177.

19. OBERMAYER-PIETSCH, B.M., BONELLI, C.M., WALTER, D.E. et al. 2004. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures. In J Bone Miner Res, 2004, 19:42.

20. WEAVER, C.M., PROULX, W.R., HEANEY, R. 1999. Choices for achieving adequate calcium with a vegetarian diet. In Am J Clin Nutr, 1999, 70(Suppl):543S-548S.

56

VÁPNIK – BENEFIT A KONTROVERZIE V LIEČBE OSTEOPORÓZY CALCIUM – BENEFIT AND CONTROVERSIES IN THE TREATMENT OF

OSTEOPOROSIS

Chlebo, P.1, Fatrcová- Šramková, K. 1, Dudriková, E.2, Zlatoš, V.1

1 Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, Slovenská poľnohospodárska univerzita Nitra

2 Ústav hygieny a technológie mlieka, Univerzita veterinárneho lekárstva Košice

SUMMARY Calcium is necessary in the prevention and treatment of osteoporosis. Some papers publicated in last time polemize about safety of calcium supplementation, especially with respect to the cardiovascular disease and kidney stone recurrence. Autors in the paper submit review about calcium benefit and calcium controversy in the osteoporosis treatment. From the review it follows, that the adequate calcium supplementation is safety and have any effects on the increase of cardiovascular risk and kidneys stone recurrence. Key words: calcium, osteoporosis, cardiovascular disease, stroke, calcium intake benefit and controversies ÚVOD O osteoporóze sa stále viac hovorí a píše, pretože sa pomaly a nenápadne stáva veľkým problémom a to nielen zdravotníckym, ale i ekonomickým. Je tiež nazývaná aj „tichým zlodejom“ alebo tiež „tichou epidémiou“, pretože veľmi často prebieha bez príznakov a prejaví sa až náhlym vznikom komplikácií, t.j. fraktúrou vzniknutou bez väčšieho násilia. Podľa Hrčkovej a Šarapatkovej (2004) prevalencia osteoporózy neustále stúpa a v ekonomicky rozvinutých krajinách sa jej počet udáva okolo 7 – 10 %, avšak aj tieto čísla môžu byť nepresné práve pre tichý priebeh ochorenia. Náklady na liečbu osteoporózy, ale hlavne na liečbu zlomenín, neustále stúpajú. Priame ročné náklady na liečbu osteoporózy sú okolo 17 biliónov dolárov v USA (Lewiecki, 2004) a asi 13 biliónov Euro v Európe (Dennison et al., 2005), pričom do tejto sumy nie sú zarátané ešte náklady vyplývajúce zo straty produktivity. Typické sú zlomeniny stavcov, dolnej časti predlaktia a krčku femuru stehennej kosti, pričom najzávažnejšie sú fraktúry proximálneho femuru, a to ako medicínsky a sociálne, tak i ekonomicky. Je pravdepodobné, že u žien vo veku nad 50 rokov je postihnutá najmenej tretina populácie a u žien nad 70 rokov až polovica. Osteoporóza zvyšuje morbiditu o 20 % v priebehu 5 rokov. 30 % žien starších ako 65 rokov má kompresívnu fraktúru stavcov, pričom 1 z 5 žien s už prekonanou osteoporotickou vertebrálnou zlomeninou utrpí ďalšiu fraktúru behom 1 roku. Aj v krajinách s vyspelým zdravotníctvom je udávaná mortalita do 1 roku po úraze 15 – 20 % a asi 50 % tých, ktorí zlomeninu a jej prípadné komplikácie prežijú, zostáva viac či menej pohybovo handicapovaných. LITERÁRNY PREHĽAD Podľa WHO je osteoporóza definovaná ako progredujúce systémové ochorenie skeletu, charakterizované úbytkom kostnej hmoty, pričom je spojená s poruchou mikroarchitektúry kosti a so zvýšenou náchylnosťou k fraktúram. Keďže medzi základné ciele liečby osteoporózy môžeme priradiť predchádzanie úbytku kostnej hmoty skôr, ako sa osteoporóza stane preukaznou, zvýšenie kostnej hmoty u osôb

57

s významným úbytkom jej množstva a stabilizácia už vzniknutého osteoporotického syndrómu u osôb náchylných k vzniku fraktúr, potom za základ liečby osteoporózy musíme nutne považovať dostatočný príjem vápnika potravou a medikamentózna saturácia vápnikom. A práve pri užívaní vápnika pri osteoporóze sa objavujú viaceré ako benefity, tak i kontroverzie užívania vápnika. Prvá skupina kontroverzií užívaní vápnika pri osteoporóze sa týka určenia adekvátnej dávky suplementácie vápnika. Benefit užívania vápnika pri prevencii a liečbe osteoporózy je nesporný a v mnohých publikovaných prácach i exaktne dokázaný, napr. pozitívny vplyv adekvátneho príjmu vápnika na kostné zdravie (bone health) dokumentoval Nieves (2005), naopak medzi negatívne vplyvy na kostné zdravie má nízky príjem vápnika a excesívny príjem fosfátov (Kerstetter et al., 2003, Berlyne et al., 1975). Názory na veľkosť adekvátnej dávky suplementácie vápnika sa rôznia. Keď v minulosti sa za adekvátne dávky považovali dávky vápnika v rozmedzí do 800 mg vápnika denne, dnes sa za adekvátnu dávku považuje dávka 1000 mg denne, resp. 1500 až 2000 mg denne u starších a tehotných žien (Hrčková a Šarapatková, 2004). Bischoff-Ferrari et al. (2008) urobili dvojito slepo kontrolovanú randomizovanú štúdiu, v ktorej počas 4 rokov podávali suplementáciu vápnika v dávke 3 g CaCO3 (1200 mg elementárneho Ca) denne 930 zdravým dobrovoľníkom nad 61 rokov. Následne po vysadení suplementácie ešte týchto dobrovoľníkov ďalej sledovali 10,8 rokov. U účastníkov štúdie bol sledovaný výskyt všetkých fraktúr a fraktúr po minimálnych traumách. V skupine 464 dobrovoľníkov suplementovaných kalciom sa zistilo 45 fraktúr, z toho bolo 15 po minimálnych traumách, zatiaľ čo v placebo skupine 466 dobrovoľníkov bolo 54 fraktúr, z toho 29 po minimálnych traumách. Z výsledkov štúdie vyplýva, že suplementácia vápnikom redukuje risk fraktúr o 72 %, ale po vysadení suplementácie v ďalšom období už nebol pozorovaný rozdiel vo výskyte fraktúr v sledovanej a placebo skupine. Prácu Bischoff-Ferrari et al. (2008) porovnávali s meta-analýzou 12 prospektívnych kohortovaných štúdií a 9 klinických štúdií publikovaných v roku 2007 v časopise American Journal of Clinical Nutrition. Z výsledkov tejto meta-analýzy vyplýva, že denná suplementácia 300 mg vápnika nemala štatisticky signifikantný benefit v 7 prospektívnych kohortových štúdiách so 170 991 ženami a s 2954 dokumentovanými fraktúrami krčka femuru a v 5 prospektívnych kohortových štúdiách s 68 606 mužmi a s 214 dokumentovanými fraktúrami krčka femuru. Taktiež klinické štúdie so suplementáciou 800 – 1600 mg vápnika denne nepreukázali žiadny benefit voči placebu, čo sa týka nevertebrálnych fraktúr a fraktúr krčka femuru. Jeri Nieves a Robert Lindsay z New York Columbia University komentovali prácu Bischoff-Ferrari et al. (2008) v tom zmysle, že výsledky tejto štúdie naznačujú, že suplementácia vápnikom je efektívna v tom prípade, ak sa pridáva aj D vitamín. Záverom autori štúdiu uzatvárajú konštatovaním: „Kosť nie je iba kalcium a kalcium nemôže fungovať izolovane“. Ďalšou skupinou kontroverzií týkajúcich sa užívania vápnika pri osteoporóze je vzťah medzi príjmom vápnika a hodnotami tlaku krvi, resp. hypertenziou. V minulosti panovali názory, že zvýšený príjem vápnika môže vyvolať zvýšenie tlaku krvi. Bucher et al. (1996) urobili meta-analýzu randomizovane kontrolovaných štúdií, v ktorých sa sledoval vplyv suplementácie vápnika na systolický a diastolický tlak krvi, a to ako u normotenzných, tak i hypertonických jedincov. Bolo analyzovaných 33 štúdií. Z výsledkov meta-analýzy vyplýva, že suplementácia vápnikom môže viesť k miernej redukcii systolického tlaku, avšak diastolický tlak nie je ovplyvnený. Výsledky analýzy nepotvrdili výrazne dôležitý efekt kalcia na tlak krvi, naopak výsledky analýzy nastoľujú hypotézu, že inadekvátny príjem vápnika je spojený so zvýšením tlaku krvi, ktoré je možné korigovať suplementáciou kalcia. Taktiež Bostick et al. (2000) vo svojej randomizovanej dvojito slepo kontrolovanej klinickej štúdii

58

zistili, že príjem elementárneho kalcia v dávke 1,0 a 2,0 g denne nemal žiadny štatisticky signifikantný vplyv na sérovú hladinu celkového ani HDL-C cholesterolu a taktiež ani na hodnoty ako systolického, tak i diastolického tlaku. Veľmi významnou skupinou kontroverzií je vzťah medzi zvýšeným príjmom vápnika a rizikom vzniku infarktu myokardu, kardiovaskulárnych a kardiocerebrálnych ochorení. V poslednej dobe je pomerne veľmi diskutovaná otázka pitia mlieka, a to nielen v súvislosti s osteoporózou, ale podľa niektorých autorov aj vo vzťahu možných škodlivých účinkov mlieka na organizmus a vznik niektorých ochorení. Elwood et al. (2005) v tzv. Caerphilly kohortovej štúdii sledovali vzťah medzi konzumáciou mlieka a incidenciou ischemických srdcových ochorení a náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP) u starších mužov v Južnom Walese. Do štúdie bolo zaradených 665 mužov vo veku od 45 do 59 rokov, ktorí boli následne sledovaní počas 20 rokov na incidenciu ischemických srdcových ochorení a NCMP. Incidencia ischemických srdcových ochorení a NCMP bola diagnostikovaná štandardnými kritériami. Z výsledkov štúdie vyplýva, že nebolo zistené zvýšenie riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení, naopak u tých respondentov, ktorí konzumovali mlieko v dávke vyššej ako bol bežný priemer v populácii, došlo k zníženiu rizika NCMP a ischemických srdcových ochorení. Tieto závery štúdie sú v súlade s publikovanými výsledkami 10 rozsiahlych, dlhotrvajúcich kohortových štúdií založených na rozbore frekvenčných stravovacích dotazníkov. K podobným výsledkom dospeli aj Abbott et al. (1996). Do štúdie v rámci Honolulu Heart Program, ktorá začala v roku 1965 a trvala 22 rokov, bolo zaradených 3150 mužov v strednom veku (od 55 do 68 rokov). Z výsledkov štúdie vyplýva, že u tých respondentov, ktorí nepili mlieko, bol vyšší výskyt NCMP ako u tých, ktorí pili 16 uncí (1 unca = 28,3 g) a viac mlieka denne (7,9 ku 3,7 na 100 respondentov). Z výsledkov tiež vyplýva, že zatiaľ čo množstvo NCMP klesalo so zvyšovaním príjmu mlieka, pokles rizika NCMP sa zvyšoval s konzumáciou skromnejšie u tých, ktorí pili viac ako 16 uncí (452,8 g) mlieka denne. Podľa tejto štúdie príjem vápnika v potrave bol tiež spojený s redukciou risku NCMP. V závere štúdie však autori taktiež konštatujú, že konzumácia mlieka v staršom strednom veku nie je škodlivá a kombinácia s bilancovanou diétou, kontrolou telesnej hmotnosti a fyzickou aktivitou môže viesť k redukcii rizika NCMP. Al-Delainy et al. (2003) v prospektívnej kohortovej štúdii The Health Professionals Follow-up Study, ktorá bola iniciovaná v roku 1986 a trvala 12 rokov, sledovali 39 800 zdravotníckych pracovníkov (57,6 % stomatológovia, 19,6 % veterinárov, 8,1 % farmakológov, 7,3 % očných laborantov a technikov, 4,3 % ortopédov a 3,1 % pediatrov) vo veku 40-75 rokov. Boli rozdelení do troch skupín podľa príjmu vápnika (500 mg.deň-1, 785 mg.deň-1 a 1414 mg.deň-1) a do troch skupín podľa príjmu vitamínu D (96 IU, 256 IU a 738 IU). Počas štúdie bolo zaznamenaných 1458 prípadov všetkých ischemických srdcových príhod (1030 nefatálnych a 428 fatálnych). Zo záverov štúdie však vyplýva, že žiadny príjem vápnika (ani suplementácia ani príjem potravou) nebol spojený s rizikom ischemických srdcových príhod. V JACC štúdii (The Japan Collaborative Cohort Study), výsledky ktorej publikovali Umesawa et al. (2006) v časopise Stroke, boli od 110 792 Japoncov (46 465 mužov a 64 327 žien) vo veku od 40 do 79 rokov získané stravovacie dotazníky. Po ich rozbore boli zo štúdie vyradení tí Japonci, ktorí mali v minulosti pozitívnu anamnézu na NCMP, koronárnu ischemickú chorobu alebo nádorové ochorenie a napokon v štúdii zostalo 21 068 mužov a 32 319 žien, ktorí boli sledovaní 9,6 rokov. Spomedzi týchto respondentov zomrelo 284 mužov na NCMP (37 na subarachnoidálne krvácanie, 76 na intraparenchymálne krvácanie a 146 na ischemickú NCMP) a 282 žien (64 na subarachnoidálne krvácanie, 64 na intraparenchymálne krvácanie a 127 na ischemickú NCMP). V tejto rozsiahlej prospektívnej štúdii japonských mužov a žien stredného veku bolo zistené, že zvýšený príjem vápnika je spojený so znížením rizika mortality na NCMP, a to ako na ischemickú tak i hemoragickú.

59

Výsledky sú porovnateľné so štúdiami Abbota et al. (1996) a Isa et al. (1999). V tejto štúdii však nebolo zistené, že by zvýšený príjem vápnika bol spojený s ovplyvnením mortality na koronárne srdcové ochorenia. K rovnakým výsledkom dospeli vo svojich prácach i Ness et al. (2001) a Elwood et al. (2005). Podobná je i JPHC štúdia, ktorú robili opäť Umesawa et al. (2008), a ktorej výsledky publikovali v časopise Stroke v roku 2008. V rokoch 1990 až 1992 boli celkovo od 41 526 Japoncov bez pozitívnej anamnézy na NCMP, koronárnu ischemickú chorobu alebo nádorové ochorenie vo veku od 40 do 59 rokov získané stravovacie dotazníky a následne boli 12 rokov (do roku 2003) sledovaní a bol skúmaný vzťah medzi príjmom vápnika a rizikom kardiovaskulárnych ochorení. Počas štúdie bolo dokumentovaných 1321 prípadov NCMP (217 subarachnoidálnych krvácaní, 425 intraparenchymálnych krvácaní a 664 na ischemických NCMP). Zo záverov štúdie vyplýva, že zvýšený príjem vápnika je spojený so znížením rizika NCMP Japoncov stredného veku. Zvýšený príjem vápnika naopak nebol spojený so štatisticky signifikantnou zmenou rizika koronárnych srdcových ochorení. V protiklade s výsledkami týchto štúdií sú výsledky Bollanda et al. (2008), ktorí sekundárne analyzovali kardiovaskulárne riziká (smrť, náhla smrť, infarkt myokardu, NCMP, TIA) u 1471 postmenopauzálnych žien na Novom Zélande, ktoré boli zaradené do randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie Reida et al. (2006) trvajúcej 5 rokov, v ktorej sa sledovala efektivita suplementácie vápnika (1 gram kalcium citrátu denne) na BMD a fraktúry. Bolland et al. (2008) zistili častejší výskyt infarktu myokardu v skupine žien so zvýšeným príjmom vápnika oproti placebu (24 prípadov u 21 žien versus 10 prípadov u 10 žien). Nebolo zistené signifikantné zvýšenie NCMP. Relatívne riziko infarktu myokardu a bohatšie kardiovaskulárne riziká boli zaznamenané v skupine kalciovej v porovnaní s placebom. Dodatočné analýzy naznačili, že adverzný kardiovaskulárny efekt suplementácie kalciom sa objavil asi o 24 mesiacov a bol vyšší u tých, u ktorých bola dobrá kompliance. Údaje z iných štúdií sledujúcich možné kardiovaskulárne vplyvy spojené so suplementáciou kalcia sú obmedzené. Štúdia publikovaná Hsiom et al. (2007) (The Women´s Health Initiative) uvádza sekundárnu analýzu možných kardiovaskulárnych rizík pri suplementácii kalcia spolu s vitamínom D. Táto štúdia poukazuje na nesignifikantné zvýšenie či zníženie kardiovaskulárnych rizík u 36 000 postmenopauzálnych žien vo veku 50-79 rokov (stredný vek 62 rokov) počas 7 rokov trvajúceho sledovania. Infarkt myokardu alebo smrť pri koronárnom srdcovom ochorení bola verifikovaná u 499 žien v skupine so suplementáciou vápnikom a vitamínom D oproti 475 prípadom v skupine s placebom. Porovnanie tejto analýzy s Bollandovou analýzou je ťažké a zložité, pretože v tejto štúdii ženy užívali nie kalcium citrát ale kalcium karbonát a ešte naviac i vitamín D a 50 % malo i estrogénovú suplementačnú liečbu. V štúdii sledujúcej efekt suplementácie kalcium karbonátu na kostnú štruktúru a fraktúry u 1460 žien s priemerným vekom 75 rokov, Prince et al. (2006) tiež referujú o bezpečnosti tejto suplementácie. Incidencia ischemického srdcového ochorenia bola v tejto štúdii diagnostikovaná u 56 žien (7,7 %) sledovanej skupiny oproti 51 ženám (7,0 %) v placebo skupine. Autori potvrdzujú, že medzi skupinami nebol rozdiel, čo sa týka kardiovaskulárneho rizika. I keď sú tieto štúdie počtom menšie a nebol pri nich zistený signifikantný rozdiel v kardiovaskulárnom riziku, je nutná do budúcnosti opatrnosť a sú nutné ďalšie nové štúdie na overenie týchto disproporcií. Posledná skupina kontroverzií sa týka zvýšeného príjmu vápnika a rizika vzniku obličkových kameňov. Formovanie obličkových kameňov je komplexný proces a pozostáva z formovania kryštálov, ich rastu, agregácie, spájania s nekryštalickou organickou matrix. Diéty hrajú dôležitú úlohu v patogenéze kalcium obsahujúcich obličkových kameňov. Diéty, resp. príjem určitého druhu potravy môže meniť zloženie moču a jeho pH a tým moderovať proces formovania obličkových kameňov. Štúdie efektu príjmu kalcia z potravy na vznik obličkových kameňov viedli k nefarmakologickým manipuláciám a intervenciám.

60

Epidemiologické dôkazy ukazujú na inverzný vzťah medzi príjmom vápnika a vznikom obličkových kameňov. Toto je pravdepodobne najlepšie vysvetliteľné kalciovou inhibíciou absorbcie oxalátov z čreva. V randomizovanej kontrolovanej štúdii u mužov s hyperkalciúriou Boughi et al. (2002) porovnávali vplyv dvoch diét na vytváranie obličkových kameňov: diéty s nízkym príjmom kalcia (400 mg) a oxalátov a diéty s vysokým obsahom vápnika (1200 mg) a s obmedzeným príjmom oxalátov, proteínov a soli. Po 5 rokoch bolo zistené, že muži v druhej skupine mali o 51 % nižší výskyt obličkových kameňov ako muži užívajúci diétu s nízkym obsahom vápnika. I keď ešte kontroverzie pretrvávajú a odpovede na tieto zistenia vzhľadom na ďalšie klinické okolnosti sú žiaduce, diéty s nízkym obsahom kalcia nie sú odporúčané a môžu exacerbovať dobre dokumentovateľné spojenie hyperkalciúrie s nízkou kostnou denzitou a zvýšením množstva fraktúr (Lauderdale et al., 2001). Či suplementácia kalcia by mohla mať podobný efekt na zníženie vzniku kameňov nebolo skúšané. Užívanie kalcium karbonátovej suplementácie s jedlami redukuje oxalúriu, naproti tomu jeho užitie v nesprávnom čase zvyšuje kalciúriu a nemá efekt na oxalúriu (Domrongkitchaiporn et al., 2004). Pre ľudí s rizikom vzniku a formovania obličkových kameňov je preferovaná suplementácia vápnika použitím kalcium citrátu, pretože pomáha zvyšovať močovú citrátovú exkréciu. Finkielstein a Goldfarb (2006) odporúčajú dávku 200 – 400 mg, ak príjem vápnika potravou nie je zvýšený. SÚHRN Vápnik má nezastupiteľnú úlohu v liečbe a v prevencii osteoporózy. V poslednej dobe sa však objavujú niektoré práce, ktoré spochybňujú bezpečnosť suplementácie kalcia, najmä s ohľadom na kardiovaskulárne ochorenia a vznik obličkových kameňov. Aautori v práci podávajú literárny prehľad publikovaných prác týkajúcich sa benefitu a kontroverzií podávania vápnika v liečbe osteoporózy. Z prehľadu vyplýva, že podávanie adekvátnych suplementačných dávok vápnika je bezpečné a nemá vplyv na zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení a vznik obličkových kameňov. Kľúčové slová: kalcium, osteoporóza, kardiovaskulárne ochorenia, NCMP, benefit a kontroverzie užívania vápnika Táto práca vznikla s podporou grantu KEGA 3/5082/07. LITERATÚRA 1. ABBOT, R.D., CURB, J.D., RODRIGUEZ, B.L., SHARP, D.S., BURCHFIELD,

C.M., YANO, K. 1996. Effect of Dietary Calcium and Milk Consumption on Risk of Thromboembolic Stroke in Older Middle-aged Men. In Stroke, Vol. 27, 1996, p. 813-818.

2. AL-DELAINY, W.K., RINUN, E., WILLETT, W.C., STAMPFER, M.J., HU, F.B. 2003. A prospective study of calcium intake from diet and supplements and risk of ischemic heart disease among men. In Am J Clin Nutr., Vol. 77, 2003, 814-818.

3. BERLYNE, G.M., BEN-ARI, J., KUSHELEVSKY, A., et al. 1975. The aetiology of senile osteoporosis: secondary hyperparathyroidism due to renal failure. In Q J Med, Vol. 44, 1975, p. 505-521.

4. BISCHOFF-FERRARI, H.A., REES, J. R., GRAU, M.V., BARRY, E, GUI, J., BARON J. A. 2008. Effect of calcium suplementation on fracture risk: a double blind controlled trial. In American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 87, 2008, No. 6, p. 1945-1951.

61

5. BOLLAND, M.J., BARBER, A.P., DOUGHTY, R.N., et al. 2008. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomized controlled trial. In BMJ, Vol. 336, 2008, p. 262 – 266.

6. BOSTICK, R.M., FOSDICK, L., GRANDITS, G.A., GRAMBSCH, P., GROSS, M., LOUIS, T.A. 2000. Effect of Calcium Supplementation on Serum Cholesterol and Blood Pressure. In Arch Fam Med, Vol. 9, 2000, p. 31-39.

7. BOUGHI, L., SCHIANCHI, T., MECSCHI, T., et al. 2002. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathichypercalciuria. In N Engl J Med, Vol. 346, 2002, p. 77-84.

8. BUCHER, H., COOK, R.J., GUAYATT, G.H., LANG, D.J., HATALA, R., HUNT, D.L. 1996. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. In JAMA, Vol. 275 (13), 1996, p. 1016-1022.

9. DENNISON, E., COLE, Z., COOPER, C. 2005. Diagnosis and epidemiology of osteoporosis. In Curr Opin Rheumatol, Vol. 17, 2005, p. 456-461.

10. DOMRONGKITCHAIPORN, S., SOPASSACHIT, W., STITCHANTRAKUL, W, et al. 2004. Schedule of taking calcium supplement and the risk of nephrolithiasis. In Kidney Int, Vol. 65, 2004, p. 1841.

11. ELWOOD, P.C., STRAIN, J.J., ROBSON, P.J., FEHILY, A.M., HUGHES, J., PICKERING, J., NESS, A. 2005. Milk consumption, stroke, and heart attack risk: evidence from the Caerphilly chort of older men. In Journal of Epidemiology and Community Health, Vol. 59, 2005, p. 502-505.

12. FINKIELSTEIN, V. A., GOLDFARB, D.S. 2006. Strategies for preventing calcium oxalate stones. In CMAJ, Vol. 174 (10), 2006, p. 1407-1409.

13. HRČKOVÁ, Y., ŠARAPATKOVÁ, H. 2004. Osteoporóza. In Interní medicína pro praxi, 2004, No. 1., s. 37-39.

14. HSIA, J., HEISS, G., REN, H., ALLISON, M., DOLAN, N.C., GREENLAND, P., HECKBERT, S.R., JOHNSON, K.C., MANSON, J.E., SIDNEY, S., TREVISAN, M. 2007. Calcium/Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Events. In Circulation, Vol. 115, 2007, p. 846-854.

15. ISO, H., STAMPFER, M.J., MANSON, J.E., REXRODE, K., HENNEKENS, CH., COLDITZ, G.A., SPEIZER, F.E., WILLETT, W.C. 1999. Prospective study of calcium, potassium, and magnesium intake and risk of stroke in woman. In Stroke, Vol. 20, 1999, p. 1772-1779.

16. KERSTETTER, J.E., O´BRIEN, K.O., INSOGNA, K.L. 2003. Dietary protein, calcium metabolism, and skeletal homeostasis revisited. In Am J Clin Nutr, Vol. 78, 2003, p. 584S-92S.

17. LAUDERDALE, D.S., THISTED, R.A., WEN, M., et al. 2001. Bone mineral density and fracture among prevalent kidney stone cases in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. In J Bone Miner Res, Vol. 16, 2001, p. 1893-1898.

18. LEWIECKI, E.M. 2004. Management of osteoporosis. In Clin Mol Allergy, Vol. 2, 2004, p. 9.

19. NESS, A.R., SMITH, G.D., HART, C. 2001. Milk, coronary heart disease and mortality. In J Epidemiol Community Health, Vol. 55, 2001, p. 379-382.

20. NIEVES, J.W. 2005. Osteoporosis: the role of micronutrients. In Am J Clin Nutr, Vol. 81, 2005, p. 1232S-1239S.

21. PRINCE, R.L., DEVINE, A., DHALIWAL, S.S., et al. 2006. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure. In Arch Intern Med, Vol. 166, 2006, p. 869-875.

22. REID, I.R., MASON, B., HORNE, A., et al. 2006. Randomized controlled trial of calcium in healthy older women. In Am J Med, Vol. 119, 2006, p. 777-785.

62

23. UMESAWA, M., ISO, H., DATE, CH., YAMAMOTO, A., TOYOSHIMA, H., WATANABE, Y., KIKUCHI, S., KOIZUMI, A., KONDO, T., INABA, Y., TANABE, N., TAMAKOSHI, A., JACC STUDY GROUP. 2006. Dietary Intake of Calcium in Relation to Mortality from Cardiovascular Diesease. The JACC Study. In Stroke, Vol. 37, 2006, p. 20-26.

24. UMESAWA, M., ISO, H., ISHIKARA, J., SAITO, I., KOKUBO, Y., INOUE, M., TSUGANE, S., JPHC STUDY GROUP. 2008. Dietary Calcium Intake and Risks of Stroke, Its Subtypes, and Coronary Heart Disease in Japanese. The JPHC Study Cohort I. In Stroke, Vol. 39, 2008, p. 2449-2456.

Kontaktná adresa: MUDr. Peter Chlebo, PhD., Katedra výživy ľudí, Slovenská poľnohospodárska univerzita Nitra, Trieda A. Hlinku 2, 949 76 Nitra, tel.: 0905851552, e-mail.: peter.chlebo@uniag.sk

63

MLIEKO, MLIEČNE VÝROBKY A VÁPNIK V STRAVOVACÍCH ZVYKLOSTIACH SLOVENSKEJ POPULÁCIE

MILK, DAIRY PRODUCTS AND CALCIUM IN NUTRITION HABITS OF THE SLOVAK POPULATION

Chlebo, P., Fatrcová-Šramková, K., Mrázová, J. Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra SUMMARY

The aim of the study was to provide a current assessment of the Slovakian adults’ self-reported nutrition, and identify and analyze consumption of milk and dairy products. Data were received from a cross-sectional survey of 8097 adults (46.75 % men and 53.25 % women) aged from 17 to 95 years (average age 47.63 ± 8.45 years) from different regions of Slovakia. Participants reported their usual consumption of milk and dairy products and also their usual weekly consumption (number of serves) of foods. In the part of the set (1400 people, 700 women and 700 men) was also analyzed the receiving of calcium from milk and dairy products. Key words: nutritional habits, food preferences, eating patterns, anthropometries, primary prevention, Slovak inhabitants

Cieľom práce bolo zistiť a zhodnotiť vybrané stravovacie zvyklosti obyvateľov z viacerých krajov Slovenskej republiky. MATERIÁL A METÓDY

Do sledovaného súboru sme vyberali osoby podľa veku a pohlavia. Do súboru sme zaradili 8097 náhodne vybratých respondentov (3785 mužov, t.j. 46,75 % a 4312 žien, t.j. 53,25 %) z rôznych krajov (tab. 1). Rozdiely v stravovaní a výskyte nadhmotnosti, resp. obezity sme medzi mužmi a ženami vyhodnotili použitím chí-kvadrát testu. Tabuľka 1 Územné členenie súboru Územie Kraj n % n % Bratislavský kraj

Bratislavský 1151 14,22 1151 14,22

Západné Slovensko

Trnavský 1224 15,12 3321

41,01 Trenčiansky 700 8,65

Nitriansky 1397 17,25 Stredné Slovensko

Žilinský 1049 12,96 1749

21,60 Banskobystrický 700 8,65

Východné Slovensko

Prešovský 976 12,05 1876

23,17 Košický 900 11,12

Respondenti boli vo vekovom rozpätí 17-95 rokov. Priemerný vek celého súboru

respondentov bol 47,63 ± 8,45 rokov (tab. 2). Výskum sme uskutočnili v rokoch 2004 až 2007 pomocou dotazníkovej metódy. Pri hodnotení sme využili komparatívnu metódu, odpovede sme porovnávali a hodnotili podľa pohlavia (komparáciou mužov a žien).

Na základe údajov o telesnej výške a hmotnosti, sme vypočítali index telesnej hmotnosti (BMI, body mass index). Z obvodu pása a bokov sme vypočítali pomer pás-boky, index centrality (WHR, waist to hip ratio).

64

V časti súboru (n = 1400; 700 žien a 700 mužov) sme na základe týždennej spotreby mlieka a mliečnych výrobkov stanovili denný príjem vápnika. Na výpočet denného príjmu vápnika sme použili potravinové tabuľky (Vojtaššáková et al., 2000) a obsah vápnika (mg.100 g-1) vo vybraných druhoch mliečnych výrobkoch a v mlieku (tab. 2).

Vypočítali sme aj % úhrady odporúčanej výživovej dávky (OVD) pre kategóriu „priemerný spotrebiteľ“ (Simonová et al., 2002) množstvom vápnika obsiahnutým v skonzumovaných potravinách. Pre OVD hodnotenie bola pre výpočet „% úhrady“ zvolená kategória „priemerný spotrebiteľ“ s odporúčaným príjmom vápnika 940 mg. Tabuľka 2 Obsah vápnika v mlieku a mliečnych výrobkoch v mg.100 g-1 Obsah vápnika Mlieko odtučnené 113 polotučné 121 plnotučné 118 Mliečne výrobky jogurt biely (min. 3,5 % t.v.s.) 152 jogurt ovocný nízkotučný 152 tvaroh mäkký chudý 60 tvaroh tučný 82 kefír 120 smotana 12 % (konzumná) 100 eidamská tehla 45 % t.v.s. 956 1

tavený smotanový syr 45 % t.v.s. 585 2

cottage 60 iné syry – niva – ovčí hrudkový syr

650 210

1 eidam, 2 tavený smotanový syr

VÝSLEDKY A DISKUSIA

Z charakteristiky súboru vyplýva, že nižšiu hodnotu BMI sme zistili u žien ako u mužov (tab. 3). Podiel osôb s nadhmotnosťou bol vyšší v mužskej časti sledovanej populácie (P < 0,001), zatiaľ čo s obezitou bolo viac žien (P < 0,001) (tab. 4). Tabuľka 3 Charakteristika súboru ( x ± s )

Parameter Muži Ženy Spolu (n = 3785) (n = 4312) (n = 8097)

vek (roky) 47,35 ± 8,52 47,90 ± 4,19 47,63 ± 8,45 telesná hmotnosť (kg) 82,90 ± 6,88 69,15 ± 3,86 76,03 ± 5,37 telesná výška (cm) 178,00 ± 8,33 165,65 ± 3,93 171,83 ± 6,13 BMI (kg.m-2) 26,85 ± 4,93 25,55 ± 2,14 26,20 ± 3,54 WHR (pás/boky) 0,92 ± 0,12 0,82 ± 0,06 0,87 ± 0,09 Tabuľka 4 Podiel osôb s nadhmotnosťou a obezitou Muži (n = 3785) Ženy (n = 4312) Spolu (n = 8097)

norma (kg.m-2)

n % norma (kg.m-2)

n % n %

nadhmotnosť 24,0-28,9 1748 46,18 25,0-29,9 1559 36,16 3307 40,85 obezita ≥ 29,0 609 16,10 ≥ 30,0 831 19,28 1441 17,79

65

V konzumácii polotučného (P < 0,01) a plnotučného mlieka (P < 0,001) sme zistili štatisticky významné rozdiely (P < 0,05) medzi mužmi a ženami, ktorí ich konzumujú vo frekvencii 2 až 3-krát týždenne a viac, zatiaľ čo pri prijímaní nízkotučného a acidofilného mlieka rozdiely neboli preukazné (tab. 5). Polotučné mlieko minimálne dvakrát za týždeň prijíma 52,49 % mužov a 55,90 % žien. Preukazné rozdiely sme nezistili pri konzumácii syrov a tvarohov, ako aj jogurtov v počte mužov a žien, ktorí ich konzumujú s uvedenou frekvenciou 2 až 3-krát týždenne.

Jurkovičová (2005) uvádza na základe rozsiahleho výskumu zlú situáciu v konzumácii mlieka a mliečnych výrobkov: denne konzumuje mlieko a mliečne výrobky len viac ako polovica žien vo všetkých vekových skupinách. Zo súboru žien vôbec nekonzumovalo mlieko 11,8 %. Podľa obsahu tuku ženy preferovali polotučné mlieko (45,7 % žien), nízkotučné mlieko uprednostňovalo 35,5 % žien a plnotučné 7,7 % žien.

Vzhľadom na to, že mlieko a mliečne výrobky sú hlavným zdrojom vápnika a bielkovín, je jeho nízka spotreba z výživového hľadiska nepriaznivá.

Tabuľka 5 Konzumácia mlieka a mliečnych výrobkov (%)

Frekvencia

Pohlavie Druh 6-7 x

týždenne 4-5 x týždenne

2-3 x týždenne

1 x týždenne

1-3 x mesačne

n / ročne + nikdy

Muži (n = 3785)

nízkotučné 8,07 14,84 9,22 3,90 0,68 47,03

polotučné 19,56 20,86 12,07 9,04 10,12 23,67 plnotučné 1,81 6,25 6,33 3,44 1,29 72,85 acidofilné 4,45 10,01 26,65 11,64 2,19 36,44

syry, tvaroh 7,17 15,44 9,86 12,37 30,60 24,56 jogurty... 0,74 6,89 5,91 1,48 2,22 7,39

Ženy (n = 4312)

nízkotučné 11,22 12,14 9,91 8,43 6,09 39,24

polotučné 18,33 18,39 19,18 8,35 1,17 30,83 plnotučné 0,62 3,03 7,83 1,30 0,31 77,87 acidofilné 3,51 8,40 30,46 10,21 1,57 46,96

syry, tvaroh 9,88 13,00 10,14 12,87 21,63 32,48 jogurty... 1,10 7,91 5,72 3,96 1,54 1,76

Spolu (n = 8097)

nízkotučné 9,75 13,41 9,59 6,32 3,56 42,88

polotučné 18,91 19,55 15,86 8,67 5,35 27,48 plnotučné 1,18 4,53 7,13 2,30 0,77 75,52 acidofilné 3,95 9,15 28,68 10,88 1,86 42,04

syry, tvaroh 8,61 14,14 10,01 12,63 25,83 28,78 jogurty... 0,93 7,44 5,81 2,80 1,86 4,39

66

Tabuľka 6 Konzumácia mlieka a mliečnych výrobkov (n) Frekvencia

Pohlavie Druh 6-7 x

týždenne 4-5 x týždenne

2-3 x týždenne

1 x týždenne

1-3 x mesačne

n / ročne + nikdy

Muži (n = 3785)

nízkotučné 305 562 349 148 26 1780

polotučné 740 790 457 342 383 896 plnotučné 68 236 240 130 49 2758 acidofilné 168 379 1009 441 83 1379

syry, tvaroh 271 584 373 468 1158 930 jogurty... 28 261 224 56 84 280

Ženy (n = 4312)

nízkotučné 484 524 427 364 262 1692

polotučné 791 793 827 360 50 1329 plnotučné 27 131 338 56 13 3358 acidofilné 151 362 1313 440 68 2025

syry, tvaroh 426 561 437 555 933 1401 jogurty... 47 341 246 171 66 76

Spolu (n = 8097)

nízkotučné 789 1085 776 511 288 3472

polotučné 1531 1583 1284 702 433 2225 plnotučné 95 367 577 186 62 6115 acidofilné 320 741 2322 881 151 3404

syry, tvaroh 697 1145 811 1023 2091 2330 jogurty... 75 602 470 227 150 355

Tabuľka 7.1 Množstvo konzumovaného mlieka v ml za týždeň ( x ± s) ženy muži spolu mlieko ako nápoj nízkotučné (obsah tuku – 5 g.l-1)

190,25 ± 428,39 168,22 ± 428,39 179,24 ± 447,79

polotučné (obsah tuku – 15 g.l-1)

469,43 ± 791,83 508,06 ± 935,40 488,74 ± 866,50

plnotučné (obsah tuku – 30 g.l-1)

96,07 ± 369,12 131,05 ± 432,05 113,56 ± 402,06

mlieko ako súčasť pokrmov nízkotučné (obsah tuku – 5 g.l-1)

155,92 ± 352,44 108,56 ± 283,18 132,24 ± 320,45

polotučné (obsah tuku – 15 g.l-1)

371,82 ± 563,81 368,71 ± 573,53 370,26 ± 568,49

plnotučné (obsah tuku – 30 g.l-1)

65,19 ± 256,36 90,75 ± 324,83 77,97 ± 292,78

67

Po prepočítaní týždennej konzumácie vybraných potravín na dennú konzumáciu sme zistili, príjem konzumovaného mlieka 192,67 ml denne u žien, 196,48 ml denne u mužov a 194,57 ml v celom súbore. Množstvo skonzumovaného mlieka denne zodpovedalo u žien 646,52 g, u mužov 586,74 g a celkovo v súbore 616,63 g. Zistené množstvo skonzumovaných syrov bolo 492,59 g u žien, 481,54 g u mužov a 487,06 g v celom súbore.

Tabuľka 7.2 Množstvo konzumovaného mlieka v ml za týždeň ( x ± s) ženy muži spolu mlieko ako nápoj nízkotučné (obsah tuku – 5 g.l-1)

190,25 ± 428,39 168,22 ± 428,39 179,24 ± 447,79

polotučné (obsah tuku – 15 g.l-1)

469,43 ± 791,83 508,06 ± 935,40 488,74 ± 866,50

plnotučné (obsah tuku – 30 g.l-1)

96,07 ± 369,12 131,05 ± 432,05 113,56 ± 402,06

mlieko ako súčasť pokrmov nízkotučné (obsah tuku – 5 g.l-1)

155,92 ± 352,44 108,56 ± 283,18 132,24 ± 320,45

polotučné (obsah tuku – 15 g.l-1)

371,82 ± 563,81 368,71 ± 573,53 370,26 ± 568,49

plnotučné (obsah tuku – 30 g.l-1)

65,19 ± 256,36 90,75 ± 324,83 77,97 ± 292,78

Tabuľka 8 Množstvo konzumovaných mliečnych výrobkov v g za týždeň ( x ± s) ženy muži spolu jogurt nízkotučný 174,22 ±268,30 124,22 ± 227,22 149,22 ± 249,77 jogurt smotanový 164,63 ± 278,13 153,29 ± 322,32 158,96 ± 300,99 tvaroh so zníženým obsahom tuku

30,43 ±90,25 33,43 ± 112,91 31,93 ± 102,19

tvaroh klasický 45,40 ± 102,82 46,52 ± 112,35 45,96 ± 107,65 kefír, acidofilné mlieko 149,50 ±277,23 151,42 ± 278,83 150,46 ± 277,94 smotana 82,34 ± 131,38 77,86 ± 167,43 80,10 ± 150,45 Tabuľka 9 Množstvo konzumovaných syrov v g za týždeň ( x ± s) ženy muži spolu tvrdý syr so zníženým obsahom tuku

62,47 ± 129,12 50,95 ± 113,84 56,71 ± 121,81

tvrdý syr 139,19 ± 208,50 137,18 ± 211,18 138,18 ± 209,77 tavený syr so zníženým obsahom tuku

89,75 ± 156,46 63,47 ± 135,80 76,61 ± 147,03

tavený syr 159,35 ± 233,28 186,30 ± 265,70 172,82 ± 250,29 cottage syr 28,21 ± 93,71 29,74 ± 95,32 28,98 ± 94,49 iné syry (feta, ovčí hrudkový syr)

13,62 ± 63,13 13,90 ± 67,88 13,76 ± 65,53

68

PRÍJEM VÁPNIKA

Na základe týždennej spotreby mlieka a mliečnych výrobkov sme v časti súboru (n = 1400; 700 žien a 700 mužov) stanovili denný príjem vápnika. Tabuľka 10 Množstvo prijatého vápnika z konzumovaného mlieka v mg/deň ( x ± s) spolu mlieko ako nápoj nízkotučné (obsah tuku – 5 g.l-1)

28,93 ± 72,29

polotučné (obsah tuku – 15 g.l-1)

84,48 ± 149,78

plnotučné (obsah tuku – 30 g.l-1)

19,14 ± 67,76

mlieko ako súčasť pokrmov nízkotučné (obsah tuku – 5 g.l-1)

21,35 ± 51,73

polotučné (obsah tuku – 15 g.l-1l)

64,00 ± 98,27

plnotučné (obsah tuku – 30 g.l-1)

13,14 ± 49,35

spolu - mlieko ako nápoj i súčasť pokrmov nízkotučné (obsah tuku – 5 g.l-1)

50,28 ± 102,73

polotučné (obsah tuku – 15 g.l-1)

148,48 ± 203,40

plnotučné (obsah tuku – 30 g.l-1)

32,28 ± 93,79

Tabuľka 11 Množstvo prijatého vápnika z mliečnych výrobkov v mg/deň ( x ± s) spolu jogurt nízkotučný 32,40 ± 54,24 jogurt smotanový 34,52 ± 65,36 tvaroh so zníženým obsahom tuku 2,74 ± 8,76 tvaroh klasický 5,38 ± 12,61 kefír, acidofilné mlieko 25,79 ± 47,65 smotana 11,44 ± 21,49 Tabuľka 12 Množstvo prijatého vápnika z konzumovaných syrov v mg/deň ( x ± s) spolu tvrdý syr so zníženým obsahom tuku 77,45 ± 166,36 tvrdý syr 188,72 ± 286,48 tavený syr so zníženým obsahom tuku 64,03 ± 122,87 tavený syr 144,43 ± 209,17 cottage syr 2,48 ± 8,10 iné syry (feta, ovčí hrudkový syr) 8,45 ± 40,25 Tabuľka 13 Denný príjem vápnika z mlieka a hodnotených mliečnych výrobkov v súbore Denný príjem vápnika (mg) n % 500 mg a menej 462 33,00 501-1000 523 37,36 1001-1500 261 18,64 viac ako 1500 154 11,00

69

Množstvo prijatého vápnika je v súbore z celkovej konzumácie mlieka 231,04 mg denne, z celkovej konzumácie syrov 485,56 mg a z celkovej konzumácie ostatných mliečnych výrobkov (t.j. okrem syrov) je 112,27 mg.

Priemerný príjem vápnika v mg/deň je z konzumu mlieka a hodnotených mliečnych výrobkov v celom súbore 828,87 ± 610,57 mg/deň. Uvedené množstvo predstavuje 88,18 % úhrady odporúčanej výživovej dávky (OVD) vápnika pre kategóriu „priemerný spotrebiteľ“ (Simonová et al., 2002), t.j. % úhrady odporúčaného príjmu vápnika 940 mg množstvom vápnika obsiahnutým v skonzumovaných potravinách. ZÁVER

Vyhodnotili sme konzumáciu mlieka a mliečnych výrobkov vo vybranej dospelej populácii SR a poskytli sme prehľad o ich týždennej, resp. dennej konzumácii. Z vypočítanej % úhrady odporúčanej výživovej dávky (OVD) vápnika pre kategóriu „priemerný spotrebiteľ“ (t.j. 940 mg) sme zistili krytie odporúčania konzumom mlieka a mliečnych výrobkov z podielu 88,18 %.

Práca bola riešená v rámci projektu KEGA 3/5082/07. LITERATÚRA 1. JURKOVIČOVÁ, J. 2005. Vieme zdravo žiť? Bratislava : Univerzita Komenského

v Bratislave, 2005. 166 s. ISBN 80-223-2132-X 2. SIMONOVÁ, E., MOSNÁČKOVÁ, J., HOLČÍKOVÁ, K. et al. 2002. Pokrmy :

Potravinové tabuľky. Bratislava: Výskumný ústav potravinársky, 2002. 235 s. ISBN 80-89088-18-X

3. VOJTAŠŠÁKOVÁ, A., KOVÁČIKOVÁ, E., HOLČÍKOVÁ, K., SIMONOVÁ, E. 2000. Potravinové tabuľky : Mlieko a vajcia. 1. vyd. Bratislava : VÚP, 2000. 188 s. ISBN 80-85330-76-8

70

ÚLOHA MLIEKA A MLIEČNYCH VÝROBKOV V PREVENCII ROZŠÍRENOSTI SRDCOVO-CIEVNYCH CHORÔB

ROLE OF MILK AND DAIRY PRODUCTS IN PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES DISTRIBUTION

Kajaba, I.1, Fatrcová-Šramková, K. 2, Bitter, K. 3, Lukáčová, O.4, Salkayová, I.1 1SZU, VVZ, Bratislava 2SPU, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, Nitra 3Osteocentrum, Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o Nitra 4Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany SUMMARY

The aim of the study was to present prevention of cardiovascular diseases in population through the consumption of dairy products. The authors point out the importance of their nutrition values; provide survey about long-time development of milk and dairy products consumption and about recent unfavorable consumption situation. The authors also afford relevant evidence on protective function of dairy products against risk of cardiovascular, metabolic and clinical diseases units – diabetes mellitus type 2, arterial hypertensis, atherosclerosis and their responsible complications. Further, the authors summarize the importance of milk assortment consumption in term of health, osteoporosis prevention, cardiovascular diseases, and some cancer (colorectum and breast cancer) in population.

Key words: dairy products, nutritive value, aterogenic dyslipoproteinemia, metabolic syndrome, prediabetic dysglycemia, diabetes mellitus type 2, arterial hypertensis, atherosclerosis ÚVOD Rozšírenosť aterosklerotických kardiovaskulárnych chorôb sa uvádza v súvislosti i s multifaktoriálne podmienenými patofyziologickými abnormalitami metabolickými, ktoré sa považujú za ich závažné rizikové faktory. Tieto predstavujú hlavne rôzne formy aterogénnej dyslipoproteinémie, hyperglykémia a hyperinzulinémia, artériová hypertenzia, centrálna obezita, poruchy fibrinolýzy a iné. Ako nenáhodné združené komorbidity u jedinca napĺňajú obsah názvu metabolický syndróm X, ktorý prioritne v r. 1988 popísal Reaven. Vzhľadom k poznaniu, že tento je jedným z najzávažnejších rizík vzniku srdcovocievnych chorôb, používa sa tiež jeho označenie ako Kardiologický dysmetabolický syndróm, i keď je známe, že je súčasne prediktívnym faktorom diabetes mellitus 2. typu a jeho komplikácií [7]. Prevalencia metabolického syndrómu v populáciách vyspelých krajín vykazuje vzostupný trend a zasahuje do pásma 25–35 % rozšírenosti, zatiaľ čo u nás je to o niečo menej – v priemere okolo 20–25 % v dospelej populácii, predstavuje to však jednoznačne nepriaznivý jav. V ostatných rokoch zaznamenávame koncipovanie viacerých komplexných programov prospektívnych štúdií, zameraných na primárnu a sekundárnu prevenciu aterosklerotických faktorov srdcovocievnych chorôb v obyvateľstve.

71

Ich integrálnou súčasťou je nutričná intervencia prostredníctvom ovplyvnenia viacerých výživovo-metabolických faktorov, ako to potvrdzujú i európske odporúčania pre prevenciu kardiovaskulárnych chorôb z r. 2007 [4]. V danom smere disponujeme poznatkami z početných prác, pokiaľ ide o priaznivé účinky pektínu, vitamínu C, rastlinných sterolov, fosfolipidov, statínov z húb (hliva ustricovitá), najmä však polyénových mastných kyselín z radu n-3 [9, 10, 12], ako aj stopových prvkov – selénu, chrómu, zinku, mangánu a iných. S oveľa menším počtom prác sa však stretávame pri hodnotení úlohy spotreby mliečneho sortimentu v prevencii srdcovo - cievnych chorôb. Zvolili sme si preto túto problematiku ako hlavnú tému príspevku s cieľom poskytnutia prehľadu jednak o nutričnom význame mliečneho sortimentu, jeho aktuálnej spotrebe a zhodnotení situácie u obyvateľstva, najmä však prezentovania poznatkov o možnostiach preventívneho pôsobenia optimálnou spotrebou mlieka a mliečnych výrobkov proti závažnej rozšírenosti kardiovaskulárnych chorôb v našej populácii. VÝSLEDKY A DISKUSIA Vysoká aktuálnosť hľadania a spoznávania nových prostriedkov v preventívnom snažení vyplýva z grafu 1 o zvyšovaní úmrtnosti v skupine srdcovocievnych chorôb v SR v priemere na 54,6 %, s prevahou žien 61,3 % oproti 47,9 % u mužov. Z grafu 1 jednoznačne vyplýva, že v oblasti kardiovaskulárnych chorôb (KVCH) ostávame, žiaľ, napriek viac ako desaťročnému preventívnemu úsiliu, doslovne neúspešní.

Ročná miera úmrtnosti v dôsledku KVCH u mužov a žien SR vo všetkých vekových kategóriách v rokoch 1998 - 2005

490,00

500,00

510,00

520,00

530,00

540,00

550,00

560,00

570,00

580,00

590,00

600,00

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

roky

poče

t úm

rtí n

a 10

0000

oby

vateľo

v

úmrtnosť - KVCH -muži/100 000 obyv.

úmrtnosť - KVCH -ženy/100 000 obyv.

priemerná úmrtnosťna KVCH -ženy +muži/100 000 obyv.

Graf 1

KVCH – kardiovaskulárne choroby Ak chceme objektívne posúdiť preventívnu úlohu mliečneho sortimentu v danom smere, považujeme za opodstatnené najskôr poukázať na jeho význam vo výžive, ktorý uvádzame v tabuľke 1.

72

Tab. 1 Nutričná hodnota kravského mlieka Č. Opis nutričnej hodnoty 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Energetická primeranosť (67 kcal.100 ml-1); Zdroj kvalitných bielkovín s vyrovnaným AK spektrom; Výhodne emulgifikovaný tuk, priaznivý podiel MCT (strednoreťazcových mastných kyselín); Cenný obsah špecifického disacharidu - laktózy; Najdôležitejší zdroj vápnika (123 mg.100 ml-1) a fosforu; pomer Ca:P=2:1,3, blízky materskému mlieku (2:1); Tiež zdroj draslíka, horčíka, zinku, selénu (selénocysteínu), trojmocného chrómu; Dôležitý obsah liposolubilných vitamínov D, E, A a jeho provitamínu - β-karoténu; Vitamínov B-komplexu, hlavne vitamínu B2, ďalej B1, B3, B5, B6, vrátane vitamínu B12; Dôležitý je obsah kyseliny orotovej - z hľadiska metabolizmu cholesterolu, pri príjme 0,5 – 1,5 g denne; Fosfolipidov (pre starších jedincov) a tiež cholesterolu (pre mladšie vekové skupiny).

AK – aminokyseliny, Z ďalších účinných zložiek sa uvádzajú sfingomyelín a jeho metabolity cerumid a sfingozín, kyselina maslová, ktorá v mlieku prežúvavcov má antisklerotický a tiež antineoplastický efekt, éterové lipidy, správny pomer polyénových n-3 a n-6 mastných kyselín v kravskom mlieku, ako aj ušľachtilé baktérie mliečneho kvasenia a viaceré kvasné mliečne látky. V snahe poukázať na to, ako využívame tieto prednosti mlieka, ilustrujeme údaje o vývoji spotreby mlieka a mliečnych výrobkov v SR v rokoch 1964 až 2007 v kg-1.obyv-1.rok-1 (graf 2).

Vývoj spotreby mlieka a MV v r. 1964 - 2007 (údaje ŠÚ SR)% plnenia ODSP SR z r. 2000 priemerným spotrebiteľom

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1962 1967 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007

roky

% p

lnen

ia O

DSP

SR

mlieko a mliečne výrobky(bez masla) - kg/obyv./rok- % ODSP SR

mlieko konzumné - l/obyv./rok - % ODSP SR

ODSP SR

kritická hranica spotreby

Graf 2

MV – mliečne výrobky, ODSP – odporúčaná spotrebná dávka potravín

73

Z uvedeného rezultuje kritická situácia spotreby mliečneho sortimentu u obyvateľstva údajom 155,5 kg (mlieko 50,9 l), ktorá zasahuje hlboko pod hranicu spotrebnej bezpečnosti, určenej zdravotníkmi na spotrebu mliečneho sortimentu 180 kg.-1obyv.-1rok-1. V štátoch EÚ reálna spotreba vykazuje 240 kg.-1obyv.-1rok-1, čo predstavuje hornú hranicu našej Odporúčanej spotrebnej dávky potravín (OSDP) MP SR od 1.1.2000, ktorá ostáva perspektívnym cieľom pre jej dosiahnutie. Žiada sa z tohto hľadiska poukázať na význam spotreby mlieka a jeho výrobkov pre jednotlivé vekové skupiny obyvateľstva (tabuľka 2). Tab. 2 Spotreba potravinovej komodity mlieka a jeho výrobkov u obyvateľstva SR a jej podiel pri úhrade dennej potreby vybraných výživových ukazovateľov Miesto Podiel pri úhrade dennej potreby vybraných výživových ukazovateľov 1. 2. 2. 4. 5. 5.

1. miesto pri krytí potrieb vápnika (51 % OVD) pre všetky vekové skupiny obyvateľstva; Súčasne tiež 1. miesto u detí a mládeže medzi živočíšnymi zdrojmi cenných bielkovín; 2. miesto u dospelých - ako zdroj živočíšnych bielkovín, 13,7 % (hneď za mäsom a jeho výrobkami); 2. miesto pri úhrade fosforu a vitamínu A; Významné je jeho miesto pri krytí potrieb vitamínu E a D (hlavne v letných mesiacoch); 4. miesto – menej popredné - pri spotrebe tukov (9,5 %) – dôkaz správnej produkcie nízkotukových výrobkov; 5. (až) miesto – v rámci zdrojov energie (6,8 %) - významné najmä pre sedavé zamestnania a vekovú skupinu seniorov; 5. miesto pri spotrebe sacharidov (3,8 %) – potvrdzuje znižovanie obsahu cukru v mliečnych výrobkoch.

Z uvedeného je zrejmé, že mlieko a jeho výrobky v žiadnom prípade neprispievajú k nepriaznivej výživovej situácii obyvateľstva, ktorú v prvom rade charakterizuje vysoký príjem tukov, ale opačne plní táto potravinová komodita viaceré dôležité úlohy z hľadiska všeobecnej prevencie, vrátane rozšírenosti aterosklerotických srdcovocievnych chorôb. V ďalšom upriamime pozornosť na klinickú časť problematiky a možnosti prospešnej nutričnej intervencie prostredníctvom spotreby mlieka a jeho výrobkov u bežnej populácie a osôb so zvýšeným rizikom KVCH. Za ich najzávažnejšie nezávislé rizikové faktory sa považujú, najmä určité formy aterogénnej dyslipidémie, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, fajčenie a obezita, prostredníctvom nepriaznivých účinkov na mnohé rizikové faktory [6]. Práve u jedincov s vyvinutým metabolickým syndrómom sa zvyšuje riziko rozvoja KVCH, ktoré zodpovedá súčtu zoskupených rizikových faktorov. Najväčší preventívny význam má zistenie – diagnostikovanie metabolického syndrómu u bežnej populácie [11], pri snahe o zabránenie jeho progresii u osôb s inzulínovou rezistenciou [5], centrálnou obezitou [6], esenciálnou hypertenziou [16] a výraznejšie hypokinetickým režimom životosprávy, ako to vyplýva zo schémy 1. Táto vystihuje nasledovnú postupnosť zdravotných porúch: inzulínová rezistencia, resp. centrálna obezita – porucha glukózovej tolerancie – metabolický syndróm – prediabetická dysglykémia – diabetes mellitus 2. typu - endotelová bunková dysfunkcia – ateroskleróza obehovej sústavy a jej závažné klinické prejavy (hlavne infarktu myokardu - IM, náhle cievne mozgové príhody, srdcové zlyhávanie, najmä u starších osôb, u ktorých možno vo vyspelých krajinách predpokladať, že ho vo väčšine prípadov spôsobuje koronárna ateroskleróza s ischémiou

74

a následné nepriaznivé energeticko-metabolické poruchy v myokarde, s nedostatočnou produkciou ATP a tým zníženou jeho kontraktilnou funkciou).

Schéma 1 Vývoj metabolického syndrómu a diabetu 2. typu (Kajaba, Sommer, 2006) Inzulínorezistencia

(genetická predispozícia - porucha inzulínového receptoru

na chromozóme 19)

Centrálna obezita ↓ počet β-buniek Fyzická inaktivita Znížená glukózová tolerancia Glukotoxicita Dysbalancia výživy Vrodený defekt β-buniek Vek Starnutie

Hyperglykémia

Hyperinzulinémia

Komplexný metabolický syndróm (prevalencia v ∅ 20 – 25 % v populácii SR)

Prejavy: - aterogénna dyslipoproteinémia - ↑ VLDL, TAG a malé denzné LDL a tiež HDL častice s., ↓ celkový HDL – cholesterol s.

- prediabetická dysglykémia - hyperinzulinémia

- viscerálna obezita - artériová hypertenzia

- hyperkoagulabilita (zvýšená zrážavosť krvi) - hirsutizmus (hormonálna porucha)

Diabetes mellitus 2. typu (90 %-ný podiel na celkovej prevalencii DM)

- porucha metabolizmu sacharidov, lipidov a bielkovín, endotelová bunková dysfunkcia a iné

Ateroskleróza

(prejavy ICHS, mozgu, brušných orgánov a dolných končatín – najzávažnejší IM a mozgu)

VLDL - lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou (very low density lipoproteins), TAG - triacylglyceroly, LDL - lipoproteíny s nízkou hustotou (low density lipoproteins), lipoproteíny s vysokou hustotou (high density lipoproteins), DM - diabetes mellitus, ICHS – ischemická choroba srdca, IM – infarkt myokardu

75

Opodstatnenie očakávať preventívne pôsobenie spotreby mliečnej komodity na KVCH poskytuje analýza 10-tich štúdií, pri ktorej sa zistilo, že vyššia spotreba mlieka znižuje riziko ICHS [2, 3]. V mlieku sa zrejme nachádzajú viaceré kardioprotektívne látky, ktoré pôsobia proti vzniku metabolického syndrómu. Svedčia o tom i výsledky 20-ročného sledovania stravovania vyše 2500 mužov na univerzite v Cardiffe vo Walese [9], ktoré potvrdili, že so zvyšujúcou sa spotrebou mlieka významne klesal výskyt metabolického syndrómu (graf 3).

Protektívny účinok mlieka namierený proti vzniku metabolického syndrómu (Reavenov syndróm X)

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

žiadna pod 0,25 0,25-0,50 nad 0,5

denná spotreba mlieka v litroch

rela

tívne

rizik

o vý

skyt

u R

eave

novh

osy

ndró

mu

X

Graf 3

Naviac túto inverznú závislosť potvrdili aj pri sledovaní vplyvu ďalších mliečnych výrobkov (syry, jogurty a iné kyslomliečne výrobky). Podľa Gintera [8] medzi kardioprotektívne látky určite patria strednoreťazcové mastné kyseliny, mliečne peptidy, laktóza, vápnik, fosfor, ako aj niektoré ďalšie minerálie. Naviac, mlieko kráv z vysoko uložených alpských pasienkov má prekvapujúco bohatý obsah polyénových mastných kyselín n-3, obzvlášť alfa-linolénovej kyseliny, ale aj konjugovanej kyseliny linolovej (CLA) a kyseliny orotovej (u všetkých s výrazne hypolipemickým efektom). Fermentované mliečne výrobky a probiotické baktérie znižujú zase vstrebávanie triacylglycerolov a cholesterolu v tráviacom trakte, s rovnako priaznivým účinkom na krvné lipidy, ako aj na zníženie celkového cholesterolového poolu v organizme, čiže s antiaterogénnym efektom. Druhý najzávažnejší kardiologický rizikový faktor predstavuje artériová hypertenzia, ktorá celosvetovo zapríčiňuje ročne vyše 7 miliónov predčasných úmrtí a podieľa sa okolo 5 % na celkovej chorobnosti a práceneschopnosti [16]. Na možnosti priaznivého pôsobenia mliečnym sortimentom proti jej rozšírenosti sa upozorňuje v prehľadnej práci [17]. Významný antihypertenzívny efekt sa pripisuje jednak obsahu vápnika, draslíka a horčíka, ale hlavne mliečnym peptidom, uvoľneným z kazeínu a srvátkových bielkovín. Potvrdilo sa, že dva špecifické mliečne peptidy [14] znižujú krvný tlak mechanizmom inhibície angiotenzín-I-konvertujúceho enzýmu (ACE), v dôsledku čoho sa znižuje produkcia

76

angiotenzínu II a tým aj krvný tlak a chránia tak pred nástupom KVCH (mechanizmus zhodný s farmakologickými ACE-inhibítormi). V experimentálnej práci u potkanov sa potvrdilo, že z mlieka pôsobia hypotenzívne nasledovné sekvencie 3 aminokyselín; valín – prolín – prolín (VPP) a izoleucín – prolín-prolín (IPP), pričom zvýraznený je ich priaznivý efekt z kyslomliečnych výrobkov [15]. Fermentáciou uvoľnené peptidy z kazeínu sa vyrábajú ako mliečne nápoje alebo hydrolyzované tablety, vo forme výživových doplnkov pre prevenciu artériovej hypertenzie. Záverom možno zdôrazniť nevyhnutnosť zvýšenia súčasnej rizikovo-deficitnej spotreby mlieka a mliečnych výrobkov na Slovensku. V 1. etape aspoň na štandard jej bezpečnostnej hranice 180 kg.-1obyv.-1rok-1 a s požiadavkou jej zvýšenia na úroveň priemernej OSDP v SR – 222 kg.-1obyv.-1rok-1 a v ďalšom zvýšiť spotrebu mliečneho sortimentu k maximálnej hodnote OSDP SR na 240 kg.-1obyv.-1rok-1. Je to nesmierne dôležité dosiahnuť, a to nie iba z hľadiska optimálneho vývinu kostry a zubov u mladej generácie, ale tiež účinnej prevencie kostných zmien, v zmysle rozšírenosti osteopénie a osteoporózy u celej populácie, ale tiež ďalších závažných chorôb v obyvateľstve. V predchádzajúcom sme upozornili na preventívny význam spotreby mlieka z hľadiska výskytu niektorých onkologických chorôb, hlavne kolorektálneho karcinómu, ale aj prsníka [13] a v súčasnom príspevku zdôrazňujeme jej benefit pri znižovaní prevalencie viacerých rizikových faktorov KVCH, najmä aterogénnej dyslipoproteinémie, kardiologického dysmetabolického syndrómu, ale aj klinických jednotiek - artériovej hypertenzie, ICHS, diabetes mellitus 2. typu a aterosklerózy s jej závažnými, život ohrozujúcimi komplikáciami. LITERATÚRA 1. ELWOOD, P.C., PICKERING, J.E., FEHILY, A.M. 2007. Milk and dairy consumption,

diabetes and the metabolic syndrome: the Caerphilly prospective study. In J. Epidemiol. Comm. Health, vol. 61, 2007, p. 695-698.

2. ELWOOD, P.C., PICKERING, J.E., HUGHES, J., FEHILI, A.M., NESS, A.R. 2004. Milk drinking, ischaemic heart disease and ischaemic stroke II. Evidence from cohort studies. In Eur. J. Clin. Nutr., vol. 58, 2004, p. 718–24.

3. ELWOOD, P.C. 2005. Time to value milk. In Int. J. Epidemiol., vol. 34, 2005, p. 1160-1162.

4. ESC 2007. European quidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. In Eur. Heart J. vol. 28, 2007, p. 2375-2414.

5. ESMAILLZADEH, A., KIMIAGAR, M., MEHRABI, Y., AZADBAKHT, L. et al. 2007. Dietary pattern, insulin resistance, and prevalence of the metabolic syndrome in women. In Am. J. Clin. Nutr., vol. 85, 2007, p. 910-918.

6. FÁBRYOVÁ, Ľ. 2008. Vzťah viscerálnej obezity ku kardiometabolickým faktorom. In Via Practica, 5, 2008, 3, p. 122-125.

7. GALAJDA, P. 2007. Metabolický syndróm, kardiovaskulárne a metabolické riziká. In Via Practica, 4, 2007, supl. 4, p. 5-9.

8. GINTER, E., KAJABA, I. 2008. Súčasný pohľad na optimálnu antisklerotickú diétu. In Lek. Obzor, LVII, 2008, 11, p. 472-478.

9. HANSEL, B., NICOLLE, C., LALANNE, F., TONDU, F. et al. 2007. Effect of low-fat, fermented milk enriched with plant sterols on serum lipid profile and oxidative stress in moderate hypercholesterolemia. In Am. J. Clin. Nutr., vol. 86, 2007, p. 790-796.

10. HARPER, CH. R., JACOBSON, T.A. 2001. The fats of life. The role of ω-3 fatty acids in the prevention of coronary heart disease. In Arch. Intern. Med., 2001, 161, p. 2185-2192.

11. KAJABA, I., SOMMER, A. 2008. Zdravotné riziká tučnoty. Výživa a zdravie. 2008, v tlači.

77

12. KAJABA, I., ŠIMONČIČ, R., FRECEROVÁ, K., BELAY, G. 2008. Clinical studies on the hypolipidemic and antioxidant effects of selected natural substances. In Bratisl. lek. Listy, 109, 2008, 6, p. 267-272.

13. KAJABA, I., ŠIMONČIČ, R., FRECEROVÁ, K., SALKAYOVÁ, I. 2008. Možnosti využitia mlieka a mliečnych výrobkov v prevencii niektorých karcinómov – súčasné názory. In Lek. Obzor, LVII, 2008, 11, p. 466-471.

14. NAKAMURA, Y., YAMAMOTA, N., SAKAI, K, OKUBO, A. 1995a. Purification and characterization of angiotension 1-converting enzyme inhibitors from sour milk. In J. Dairy Science, 78, 1995, 4, p. 777-783.

15. NAKAMURA, A., YAMAMOTO, N., SAKAI, K., TAKANO, T. 1995b. Antihypertensive effect of sour milk and peptides isolated from it that are inhibitors to angiotensin 1-converting enzyme. In J. Dairy Science, 78, 1995, 6, p. 1253-1257.

16. RIEČANSKÝ, I. 2005. Editoriál k problematike artériovej hypertenzie. In Cardiol., 14, 2005, 1, p. 9-10.

17. TILLEY, C., TAYLOR, M. Cardiovasculare disease and functional foods: Ehe effect of milk derived peptides on hypertension. www.nottingham.ac.uk/burn/Tilley.pdf

Kontaktná adresa: Doc. MUDr. Igo Kajaba, PhD, Palisády 13, 811 03 Bratislava, e-mail: igo.kajaba@szu.sk

78

BIELKOVINY, VÁPNIK, HORČÍK A FOSFOR V MLIEČNYCH POTRAVINÁCH PROTEIN, CALCIUM, MAGNESIUM AND PHOSPHORUS IN MILK FOOD

Kirchnerová, K., Foltys, V. SCPV, Výskumný ústav živočíšnej výroby, Nitra SUMMARY Directive 852/2004 EC laying down the health rules for the production and placing on the market of milk and milk based products, prescribes requirements that must be met by raw milk used for the human food production. Slovak national standard STN 57 0529 is fully approximated. Raw milk according to this rules used for the cheese production contains 0.93 g of Calcium, 0.12 g of Magnesium and 0.96 g of Phosphorus per liter in average. The content of Calcium in milk based produstc depends on technology of milk processing. Key words: milk, protein, Ca, Mg, P ÚVOD

V práci sa zaoberáme štúdiom obsahu bielkovín a prvkov významných pre tvorbu kostí - vápnika, horčíka a fosforu - v mlieku a v mliečnych potravinách v priebehu roka. MATERIÁL A METODIKA

V priebehu jedného roka sme pravidelne 1-krát mesačne vyšetrovali bazénové vzorky mlieka 12 poľnohospodárskych podnikov, ktoré sú vytypované mliekarňou spracujúcou mlieko na tvrdé, dlhozrejúce syry, ako podniky so stabilnou výberovou kvalitou suroviny, a ktorých mlieko sa na tento účel zváža samostatne. Týmto sú intenzívne motivované k sústavnej starostlivosti o kvalitu svojej produkcie. Vzorky tak boli odoberané z chovov, ktoré produkujú mlieko zodpovedajúce predpísaným limitom počtu somatických buniek (do 400 tis./ml), celkového počtu mikroorganizmov (do 100 tis./ml) a s negatívnym výskytom inhibičných látok podľa Nariadenia európskeho parlamentu a rady (ES) č. 853/2004. Prevládajúce chované plemeno na týchto farmách je holsteinské a slovenské strakaté. Analyzovali sme taktiež mliečne výrobky tejto mliekarne.

Vo vzorkách sme stanovili obsah základných zložiek - tuku, bielkovín a laktózy - infračerveným absorpčným analyzátorom Milkoscan FT 120 a obsah minerálnych látok po spopolnení atómovou absorpčnou spektrometriou UNICAM 939 Solar.

VÝSLEDKY A DISKUSIA

V tabuľke 1 sú uvedené výsledky a základné štatistické údaje zloženia sledovaných vzoriek mlieka. V tejto tabuľke uvádzame i minimálne hodnoty pre jednotlivé zložky predpísané normou pre surové kravské mlieko, označené ako limity STN 57 0529. Obsah bielkovín bol v priemere 3,23 g.100g-1, norma uvádza min. obsah bielkovín 2,8 g.100g-1, avšak základný obsah bielkovín na speňažovanie mlieka je 3,2 g.100g-1. Pretože zo živočíšnych bielkovín sa z metabolického hľadiska vďaka zloženému žalúdku prežúvavcov a ich schopnosti tráviť pomocou mikrobiologickej fermentácie v bachore vlákninu a zabudovávať aminoskupiny amoniaku do aminokyselín, najracionálnejšie vyrábajú práve bielkoviny mlieka prežúvavcov, je výhodné podporovať spotrebu mlieka a mliečnych výrobkov na báze bielkovín. Mliečne bielkoviny zaujímajú významné postavenie medzi živočíšnymi bielkovinami i z nutričného hľadiska, pretože majú priaznivé zloženie

79

aminokyselín. V porovnaní s vaječným bielkom majú vyšší obsah lyzínu a tryptofanu. Bielkoviny mlieka tvoria viacero frakcií, z ktorých najdôležitejšie sú kazeín (pribl. 80 %), a srvátkové bielkoviny, albumíny a globulíny. Z technologického hľadiska má najväčší význam obsah kazeínu v mlieku, ktorý sa využíva na výrobu syrov.

Základné štatistické údaje výsledkov sledovaných bazénových vzoriek mlieka Tabuľka 1

n=132

tuk bielkoviny laktóza Vápnik

Ca Horčík

Mg Fosfor

P

g.100g-1 mlieka g.l-1 mlieka

priemer 4,08 3,23 4,78 0,93 0,12 0,96

min 3,20 2,94 4,22 0,59 0,07 0,45

max 5,06 3,63 5,04 1,36 0,14 1,19

št. odch. 0,30 0,13 0,11 0,09 0,01 0,09

var. koeficient% 7,34 3,90 2,22 9,90 8,3 10,0

limit STN 57 0529 3,30 2,80 4,60 1,20

Obsah laktózy bol v priemere 4,78 g.100g-1. Z hodnôt uvádzaných v norme pre BTS (8,5 g.100g-1) a základný obsah bielkovín pre speňažovanie mlieka (3,2 g.100g-1) vychádza, že minimálny obsah laktózy by mal byť 4,6 g.100g-1. Mliečny cukor – laktóza má význam pre technológiu kyslomliečnych produktov, ktorých výroba spočíva v mikrobiálnej fermentácii laktózy na kyselinu mliečnu. Vznikom kyslého prostredia sa mliečne bielkoviny zrážajú a vytvárajú gélovitú konzistenciu.

Priemerný obsah tuku bol 3.88 g.100g-1. Norma uvádza min. obsah tuku 3,2 g.100g-1. Na speňažovanie sa ako základná hodnota udáva 3,6 g.100g-1. Nutričná hodnota mliečneho tuku spočíva v širokom spektre mastných kyselín, čo mu dodáva charakteristickú chuť, v obsahu esenciálnych mastných kyselín s vyšším počtom konjugovaných násobných väzieb a v tom, že je nositeľom vitamínov rozpustných v tuku, najmä vitamínu A, ktorý pochádza zo zelených krmív, jako aj vitamínu D, ktorý podporuje dobré vstrebávanie a využitie vápnika, obmedzuje jeho stratu obličkami. V kosti povzbudzuje jeho premenu a prestavbu, znižuje riziko zlomenín.

Pre stavbu kostí sú v mlieku významné prvky vápnik, fosfor, magnézium. Ich kombinácia je potrebná na optimálne vstrebávanie vápnika. Obsah vápnika v sledovaných vzorkách bol priemerne 0,93 g.l-1 mlieka, s variačným koeficientom 9,9 %, čo je nižšia hodnota ako uvádza doplnkový ukazovateľ normy. Treba však poznamenať, že tento ukazovateľ patrí k najstarším, od roku 1988 nebol revidovaný, je nepovinný, žiadna mliekareň ho nemá zavedený v kontrole dodávaného mlieka, a jeho znížená hodnota je zrejme daňou za čoraz vyššiu úžitkovosť dojníc.

Polovica horčíka v organizme sa nachádza priamo v bunkách celého tela, druhá polovica sa spolu s kalciom a fosforom ukladá v kostiach. Len jedno percento horčíka je v krvi, a preto je dôležité, aby hladina horčíka bola vyrovnaná. Dostatočný prísun tohto minerálu pomáha spevniť kosti. V sledovanom mlieku bol obsah horčíka v priemere 0,12 g.l-1, mimoriadne stabilný, s najnižším variačným koeficientom 8,3 %. Obsah foforu v mlieku je taktiež významný pre zabezpečenie stavby kostí. V sledovaných vzorkách mlieka bola jeho hladina priemerne 0,96 g.l-1, s variačným koeficientom 10 %. Pomerne nízke variačné koeficienty zistených hodnôt svedčia o tom, že pozorované minimálne, jako i maximálne hodnoty sú len

80

sporadické, bez štatistického významu. Stabilitu hladín sledovaných prvkov v mlieku počas celého roka bez ohľadu na ročné obdobie dokumentuje graf na obrázku 1.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

nov dec jan feb mar apr máj jún júl aug sep

mesiac

biel.g/100gCa (g/l)

Mg (g/l)

P (g/l)

Obr. 1: Obsah bielkovín, Ca, Mg a P v mlieku v priebehu roka.

Mlieko je teda stabilným zdrojom vápnika v ľudskej výžive. Vápnik sa v mlieku nachádza v dvojsýtnych a trojsýtnych fosforečnanoch, ktoré spájajú kazeínové komplexy vo forme kazeínanu vápanatého, čo podmieňuje jeho schopnosť vytvárať pôsobením syridla (proteolytický enzým) pevnú zrazeninu bez zmeny kyslosti. Vápnik teda pri výrobe syrov prechádza do syreniny a spôsobuje, že syry získavané pomocou sýrenia sú taktiež bohatým zdrojom vápnika, čo dokumentuje tabuľka 2, v ktorej sú výsledky mliečnych výrobkov mliekárne, ktorej zvozný rajón sme sledovali.

Obsah sledovaných zložiek v mliečnych výrobkoch Tabuľka 2 Mliečny výrobok Tuk Bielkoviny Vápnik Ca

g.100g-1 pôv. hmoty g.kg-1 pôv. hmoty Maslo 80,4-82,6 0,70-1,40 0,21-0,22

Moravský blok 46,6-47,0 24,1-25,8 7,26-7,49 Primátor 46,7-46,9 28,2-29,0 7,61-7,65

Eidam blok 40% 41,0-41,2 28,9-30,2 7,66-7,81 Eidam blok 25% 26,1-26,5 27,1-35,2 9,65-10,20

Smotana 33% 31,9-33,1 2,23-2,43 0,74-0,79 Tvaroh mäkký 2,93-3,09 19,4-20,1 1,04-1,05

Mlieko plnotučné 3,30-3,50 3,10-3,40 0,85-1,03 Mlieko materské 4,30-4,70 0,99-1,10 0,30-0,38

81

Naopak, pri skysnutí mlieka sa v momente zrážania kazeínu vápenaté soli z kazeínu odštiepia, čo spôsobuje, že výrobky vyrábané z tvarohu získavaného kyslomliečnym zrážaním a odhrievaním srvátky majú podstatne nižší obsah vápnika, i keď sú hodnotným zdrojom bielkovín. Graf na obrázku 2 znázorňuje vzťah obsahu vápnika k obsahu bielkovín v uvedených mliečnych výrobkoch.

Tvaroh mäkký

Eidam blok 40%

Maslo

Moravský blok Primátor

Eidam blok 25%

Smotana 33%Mlieko plnotučné,

Mlieko materské

y = 0.0282xR2 = 0.9863

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

0 5 10 15 20 25 30 35Obsah bielkovín [g/100g pôvodnej hmoty]

Obs

ah v

ápni

ka (C

a) [g

/100

g pô

vodn

ej h

mot

y]

Obr. 2: Obsah vápnika vo vzťahu k obsahu bielkovín v sledovaných mliečnych výrobkoch.

Pomer vápnika k bielkovinám je v mlieku a vo výrobkoch takmer stabilný a s 98 %-nou pravdepodobnosťou tvorí 2,82 %. Taktiež materské mlieko, ktoré uvádzame pre ilustráciu zodpovedá tomuto vzťahu. Obsah vápnika v tvarohu získanom kyslým zrážaním v pomere k bielkovinám je od regresnej čiary výrazne vzdialený.

ZÁVER Mlieko je významná potravina podporujúca zdravie so širokými možnosťami spracovania na pestrý sortiment výrobkov. V oblasti so zvýšenou starostlivosťou o mlieko sa produkuje mlieko výberovej kvality, čo umožňuje výrobu potravín zodpovedajúcich svojej nutričnej funkcii.

LITERATÚRA 1. STN 57 0529 Surové kravské mlieko na mliekarenské ošetrenie a spracovanie 2. Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 853/2004. Kontaktná adresa: Ing. Katarína Kirchnerová, PhD. SCPV, Výskumný ústav živočíšnej výroby Hlohovská 2, 949 92 Nitra, kirchnerova@scpv.sk

82

NE/JEDNOZNAČNOSŤ DIAGNOSTIKY SARKOIDÓZY V PNEUMOLOGICKEJ PRAXI

Lauková, D., Plutinský, J., Marget, I., *Mikle-Barátová, Z., **Germániová, M. II. PaF ŠN sv. Svorada Zobor, Nitra *NZZ histologicko-cytologické laboratórium v odbore patológia, Mikle-Barát s.r.o., Nitra **Oddelenie klinickej imunológie FN Nitra SUMMARY

Sarcoidosis is a multisystemic disease unknown etiology, in which noncaseating granulomas simultaneously occur in several organs and cell mediated type 1 immune responses are considered to play critical roles in the pathogenesis. Authors described clinical signs of sarcoidosis, differential diagnosis of intratoracal sarcoidosis to distinguish the other disorders and all the investigations to establish right diagnosis of intratoracal sarcoidosis. „The gold standard“ of investigations is fibrobronchoscopy with bronchoalveolar lavage and its imunological analysis via flow cytometry and cytological findings. This disease is characterised high ratio of CD4+ to CD8+ T-lymphocytes (CD4+/CD8 ratio) and increased numbers of lymphocytes in bronchoalveolar lavage fluid. Autors analysed group of pacients (n=35) with sarcoidosis of all the stagies with/without Löfgren`s syndrome (hilar lymphadenopathy, erythema nodosum, acute arthritis with arthralgia) investigated in the year 2007. They concluded, that patients with Löfgren`s syndrome have a higher CD4+/CD8+ ratio (11,23, SD 9,3) in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) than all of the patients CD4+/CD8+ median value of 7,06, SD 8,23). In some cases they detected sarcoidosis by transbronchial biopsy. Key words: sarcoidosis, intratoracal sarcoidosis, Löfgren`s syndrome, differential diagnosis, CD4+CD8+ and lymfocytosis in bronchoalveolar lavage fluid, transbronchial biopsy ÚVOD

Sarkoidóza je multisystémové ochorenie neznámej etiológie charakteristické tvorbou nekazeóznych granulómov, charakteristické Th1 imunitnou odpoveďou. Diagnóza intratorakálnej sarkoidózy sa stanovuje podľa možno typického RTG obrazu podľa jej štádia, klinických symptómov (dyspnoe, kašeľ, Löfgrenov syndróm), laboratórneho vyšetrenia (zvýšené SACE (sérový angiotenzín konvertujúci enzým), hyperkalciémia, hyperkalciúria), CT/HRCT vyšetrením hrudníka a najmä pomocou fibrobronchoskopie. Tá je zlatým štandardom pri diagnostike tohto ochorenia. Ňou možno diagnostikovať lymfocytózu a zvýšený pomer CD4+/CD8+ lymfocytov pomocou prietokovej cytometrie v bronchoalveolárnej lavážnej tekutine typických pre toto ochorenie, prípadne realizovať aj odber histologickej vzorky pomocou transbronchiálnej biopsie. MATERIÁL A METODIKA

Autori analyzujú súbor 35 pacient vyšetrených v roku 2007 v Špecializovanej nemocnici sv. Svorada Zobor, Nitra fibrobronchoskopicky s ostatnými spĺňajúcimi kritériami pre diagnózu sarkoidózy. Jednalo sa o 14 mužov a 21 žien s rôznymi štádiami novozistenej intratorakálnej sarkoidózy. Bronchoalveolárna laváž bola realizovaná podľa štandardných kritérií, t.j. instiláciou 100ml fyziologického roztoku do pravého stredného lobárneho bronchu v piatich dávkach. Bronchoalveolárna lavážna tekutina bola spracovaná prietokovou cytometriou a cytologicky pre percentuálne zloženie podtypov leukocytov (makrofágy,

83

lymfocyty, polymorfonukleáry). Výsledky hodnotenia boli vyjadrené ako medián, minimum, maximum, smerodajná odchýlka). VÝSLEDKY A DISKUSIA

Intratorakálna sarkoidóza sa vyskytovala prevažne u žien (n=21) ako u mužov, pričom 17 pacientov malo prítomný Löfgrenov syndróm (LS). Intratorakálna sarkoidóza s LS bola stanovená najmä u žien (n=12), čo zistil aj Grunewald a spol.. Potvrdili sme tiež vplyv Löfgrenovho syndrómu na hodnoty lymfocytózy v bronchoalveolárnej lavážnej tekutine (BALT), ako aj po pomer CD4+/CD8+. Menej variabilné hodnoty lymfocytózy v BALT-e boli dosiahnuté práve v skupine pacientov so sarkoidózou sprevádzanou Löfgrenovým syndrómom (n= 15, min. 10, max .25) v porovnaní s celkovým súborom (n= 14, min. 5, max. 60). Drent a spol. analyzoval 3 skupiny pacientov. A skupina bola zostavená z pacientov s RTG detekovaným ochorením bez symptómov, B skupina mala aj respiračné či iné orgánové symptómy a C skupina bola zostavená z pacientov so sarkoidózou s LS. Práve u poslednej skupiny (c) pozoroval takisto imunoregulačný index (CD4+/CD8+, IRI) významne vyšší (10,7±1,5, u nás medián 11,23 v porovnaní s celkovou skupinou u nás - medián 7,06, u Drenta A skupina 4,7±1,1, B skupina 8,0±1,2). Katrow a spol. uvádza, že napriek zvýšenému IRI (pomer CD4+/CD8+) sa môže vyskytovať aj absencia lymfocytózy v BALT-e, ktorú sme tiež pozorovali. U štyroch pacientov sme histologicky diagnostikovali intratorakálnu sarkoidózu (3x TBB- transbronchiálna biopsia, 1x mediastinoskopicky), jedenkrát aj cytologicky. Len u jedného pacienta sme v sledovanom roku zaznamenali veľmi zriedkaný typ intrabronchiálnej sarkoidózy. ZÁVER

Autori poukazujú, že diagnóza sarkoidózy nie je jednoznačná napriek daným fibrobronchoskopickým kritériám.Je potrebné odlíšiť ochorenia spojené s erythema nodosum a iné granulomatózne ochorenia s postihnutím pľúcneho parenchýmu. U pacientov s Löfgrenovým syndrómom sa vyskytuje štatisticky významnejší vyšší pomer CD4+/CD8 v BALT-e, no nemusí byť pritom stanovená lymfocytóza v BALT-e. Vždy je potrebné diagnosticky odlíšiť aj infekčnú etiológiu – najmä tuberkulózu pľúc a mediastinálnych uzlín či iné systémové ochorenia. Mali by sme myslieť aj na multisystémovosť sarkoidózy, pričom práve u extratorakálnych foriem sarkoidózy býva diagnostika pomocou analýzy bronchoalveolárnej laváže prínosná. LITERATÚRA 1. Cox NH, McCrea JD. A case of Sjogren's syndrome, sarcoidosis, previous ulcerative

colitis and gastric autoantibodies. British Journal of Dermatology. 134(6):1138-1140, June 1996.

2. Drent M, Van Velzen-Blad H, Diamant M et al. Relationship between presentation of sarcoidosis and T lymphocyte profile : a study in bronchoalveolar lavage fluid. Chest 1993, vol.104, N 3: 795-800

3. Greenberg DS, Gyorkey F, Wes J et al. The ultrastructure of pulmonary granuloma in sarcoid. Am. Rev. Respir Dis 1970; 102:648

4. Grunewald J, Eklund A. Sex-specific manifestations of Löfgren`s syndrome. Am J respir Crit Care Med. 2007 Jan 1; 175(1): 40-44

84

5. Kantrow SP, Meyer KC, Kidd P and Raghu G. The CD4/CD8 ratio in BAL fluid is highly variable in sarcoidosis. Eur Respir J 1997; 10: 2716-2721

6. Keith C, Meyer MD Bronchoalveolar lavage in the diagnosis and management od interstitial lung diseases. Clin Pulm Med 2007;14: 148-156

7. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. ISSN 1007-9327 CN 14-1219/R World J Gastroenterol 2006 August 14;12(30): 4819-4831

8. Slováková A, Votava V,Homolka J, Měřička O. Buněčné populace v bronchoalveolární lavážní tekutině ve vztahu k prognóze nově zjištěné plicní sarkoidózy. Stud Pneumol Phtiseol, 64, 2004, č.5:240-242

9. Wong CF, Wing WY, Joseph L. A case of concomitant tuberculosis and sarcoidosis with mycobacterial DNA present in sarcoid lesion. Chest 1998;114:626-629

Kontaktná adresa: MUDr. Dana Lauková, II. oddelenie PaF ŠN sv. Svorada Zobor, n.o., Nitra, Kláštorská 134, Nitra, mail: laudana@zoznam.sk

85

SYSTÉMOVÝ ZÁPAL V PNEUMOLÓGII A MOŽNOSTI JEHO NUTRIČNEJ MODULÁCIE

SYSTEMIC INFLAMMATION IN PNEUMOLOGY AND ITS NUTRITIONAL MODULATION

Magula, D.1, Plutinský, J. 1, Chlebo, P. 2 1 Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o., Nitra, 2 Katedra výživy ľudí Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov, Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre

SUMMARY Epidemiological trends and predictions of increasing mortality in respiratory diseases, especially chronic obstructive pulmonary disease and bronchial astma, require not only new therapeutic principles (mostly pharmacological), but also more effective preventive measures, nutritional as well. Beside the oxidants/antioxidants imbalance, the inflammation is considered as one of the main factors in pathogenesis of important respiratory diseases. Original concept of „local“ inflammation was extended to the concept of „systemic“ inflammatory response. The latter is mediated by various inflammatory mediators and another organ systems (such as cardiovascular, bone, etc.) are afflicted as well. Arachidonic acid in cell membrane is the key molecule to futher formation either prostanoids (calatyzed by cyclooxygenase) or leukotrienes (catalyzed by 5-lipooxygenase), with various final inflammatory effects depending on their relative presentations. Competitive substitution of arachidonic acid by variable ratio in omega-6 / omega-3 polyunsaturated fatty acids is the basis for potential modulation of the inflammation by nutritional intake. This promising approach was studied in respiratory diseases as well, such chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, and the results are discussed in this paper. There is a real promise to spread these results not only to daily practice of pulmonary specialists, but by improving educational basis also to everyday life as one of possible nutritional preventive measures. Key words: inflammation, chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, nutrition EPIDEMIOLÓGIA RESPIRAČNÝCH CHORÔB A VÝŽIVA

O význame výživy a jej jednotlivých zložiek-živín sa v nadväznosti na aktuálny epidemiologický nárast podielu chronických respiračných ochorení začalo významnejšie diskutovať v posledných dvoch desaťročiach. Predikcie Svetovej zdravotníckej organizácie predznačujú v celosvetovom meradle ich ďalší rast a v roku 2020 sa v rebríčku príčin úmrtnosti zaradia chronická obštrukčná choroba pľúc, infekcie dolných dýchacích ciest, bronchogénny karcinóm a tuberkulóza na 3.,4.,5. resp. 7.miesto. Takýto negatívny výhľad úmrtnosti si okrem liečebných opatrení bude vyžadovať aj účinnejšiu aplikáciu nástrojov prevencie, kam sa okrem opatrenia prestať fajčiť čoraz viac dostáva do popredia problematika výživy (od roku 2002 sa dostala aj do trvalej pozornosti Európskej respirologickej spoločnosti).

86

Obr. 1: Predikcia mortality jednotlivých ochorení, resp. skupín ochorení podľa WHO v období rokov 1990 -2020 (podľa MURRAY, C.J., LOPEZ, A.D.: 1997) ÚLOHA ZÁPALU V PATOGENÉZE RESPIRAČNÝCH CHORÔB Za hlavné patogenetické mechanizmy vzniku a rozvoja pľúcnych chorôb sa vo vzťahu k možnostiam modulácie výživou považujú najmä tzv. oxidačný stres a systémový zápal. Oxidačný stres ako prejav nerovnováhy medzi antioxidačným obranným systémom organizmu a oxidačnými inzultami (cigaretový dym, znečistené ovzdušie a infekcie, a i) sa podieľa na vzniku a rozvoji chronickej obštrukčnej choroby pľúc (vrátane bronchiálnej astmy), cystickej fibrózy, akútneho respiračného distress syndrómu (ARDS) a tuberkulózy. Racionálny podklad majú potom úvahy o možnom priaznivom účinku živín prirodzenej stravy s antioxidačnými vlastnosťami, hlavne vitamínov A,C a E, karotenoidov a selénu. V modulácii systémového zápalového procesu sa čoraz významnejšia úloha pripisuje dietetickému prísunu omega-3-mastných kyselín, ktoré ovplyvnením metabolických premien kyseliny arachidonovej znižujú syntézu leukotriénov, inhibujú syntézu prostaglandínu E-2 a rast malígnych buniek. Najmä chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) a bronchiálna astma sa pre ich neustály nárast výskytu (odhadovaná prevalencia v našich oblastiach okolo 8-9%, resp. 4-5%) ale i negatívne dôsledky pre zdravie celého organizmu stali predmetom osobitného skúmania, jednak v oblasti patogenézy, ale aj v možnostiach ich farmakologického (v súčasnosti dominujúci záujem) ale aj nefarmakologického ovplyvnenia, kam patria i možnosti nutričnej modulácie oboch epidemiologicky významných ochorení. Pôvodnú koncepciu lokálnej zápalovej odpovede organizmu na škodlivú noxu lokalizovanú iba v pľúcnych alveoloch alebo v prieduškách dnes jednoznačne nahradil koncept systémovej zápalovej odpovede, ktorá svojimi dôsledkami postihuje orgánové systémy celého organizmu. Odzrkadlilo sa to aj v definícii od klasického ponímania zápalu „rubor, tumor, color, dolor, functio laesa“ (Celsius, 1.stor pr.n.l. piaty znak doplnený

1990 2020

Ischemická choroba srdca 1 1 Ischemická choroba srdca

Cerebrovaskulárne choroby 2 2 Cerebrovaskulárne choroby

Infekcie dolných dýchacích ciest 3 3 Chronická obštrukčná choroba pľúc

Hnačkové ochorenia 4 4 Infekcie dolných dýchacích ciest

Perinatálna mortalita 5 5 Bronchogénny karcinóm

Chronická obštrukčná choroba pľúc 6 6 Dopravné nehody

Tuberkulóza 7 7 Tuberkulóza

Osýpky 8 8 Karcinóm žalúdka

Dopravné nehody 9 9 HIV- infekcia

Bronchogénny karcinóm 10 10 Samovraždy

87

Virchowom, 1871) po súčasne akceptovanú „biochemickú“ definíciu zápalu ako „mnohými príčinami sprostredkovaný fenomén, s charakteristickým obrazom, ktorý je vyvolaný aktiváciou a účinkami rôznych mediátorov, ktoré môžu prísť a vo vhodnom čase aj prichádzajú ... spôsobujúc zvýšenie cievnej permeability, s prísunom leukocytov, za vzniku bolesti, lokálneho edému a nekrózy“ (Rocha e Silva, 1974). Výskumy zápalu, ako jedného z najuniverzálnejších patogenetických mechanizmov vzniku a progresie chorobných stavov, preukázali vzťahy vzájomnej prepojenosti medzi jednotlivými orgánovými systémami ľudského organizmu – najmä s cievnym riečiskom (vzťah k endotelovej dysfunkcii, k ateroskleróze a ich komplikáciám – kardiovaskulárnym a cerebrovaskulárnym chorobám, metabolickému syndrómu X, obezite a diabetu mellitu), s kostným tkanivom (vzťah k osteoporóze), a i.

Obr. 2: Vzťah „lokálnej“ a „systémovej“ zápalovej odpovede organizmu v jeho funkčnej a biochemickej jednote (podľa VAN EEDEN, S.F. et al.2005) Kľúčovú úlohu v patogenéze zápalu zohráva molekula kyseliny arachidonovej, ktorá vzniká štiepením fosfatidylcholínu lokalizovaného v bunkovej (aj mitochondriálnej) membráne po pôsobení enzýmu fosfolipázy A2 . Takýto sled dejov vzniká po stimulácii G-proteínového receptoru na povrchu bunky. Z kyseliny arachidonovej môžu vznikať po pôsobení cyklooxygenázových enzýmov prostanoidy (prostaglandíny, tromboxany) a prostacyklíny, kým leukotriény sú vytvárané aktivitou enzýmu 5-lipooxygenázy.

88

Obr. 3: Metabolizmus arachidonovej kyseliny a tvorba eikozanoidov (podľa: KANTARCI, A. et al. 2003) MODULÁCIA ZÁPALU ZLOŽKAMI VÝŽIVY K patogenéze zápalu má úzky vzťah pomer medzi konzumovaním omega-3 a omega-6 polynenasýtených mastných kyselín (PNMK). Omega-3- PNMK uskladňované v bunkovej membráne majúce dôležitú úlohu v kontrole (potláčaní) zápalového procesu, sú ľahko nahradzované omega-6-PNMK, ktoré naopak facilitujú rozvoj zápalového procesu. V tzv. „západnej“ strave najrozšírenejšia omega-6- PNMK - kyselina linolová (18:2n-6) je konvertovaná na arachidonovú kyselinu, z ktorej pôsobením cyklooxygenázy vzniká prostaglandín E2 a prostredníctvom 5-lipooxygenázy leukotrién B4. Oba majú biologické prozápalové účinky. Naopak, alfa-linolénová kyselina (18:3n-3), ako omega-3-PNMK je konvertovaná na eikozapentaénovú kyselinu (20:5n-3), ktorá kompetitívne inhibuje metabolizmus kyseliny arachidonovej a tým aj potláča tvorbu n-6 eikozanoidových zápalových mediátorov. Kompetitívne interakcie medzi omega-6-PNMK a omega-3-PNMK determinujú bunkový obsah kyseliny arachidonovej a kyseliny eikozapentaénovej (EPA). Relatívne vyššie koncentrácie eikozapentaénovej kyseliny sa pozorujú pri diéte chudobnej na linolovú kyselinu. V „západnej“ strave sa však konzumuje 20-25x viac omega-6-PNMK ako omega-3-PNMK. Jedným z vysvetlení vysokej prevalencie bronchiálnej astmy v rozvinutých krajinách je práve takýto nevhodný pomer medzi oboma mastnými kyselinami v prijímanej potrave. V modulácii systémového zápalového procesu pri respiračných ochoreniach sa čoraz významnejšia úloha pripisuje dietetickému prísunu omega-3-PNMK, ktoré znižujú syntézu leukotriénov, inhibujú syntézu prostaglandínu E-2 a reguláciu rastu malígnych buniek.

89

Dôležitý nie je ani tak kvantitatívny prísun omega-3-PNMK ale najmä pomer medzi dietetickým príjmom omega-6 a omega-3-PNMK, ktorý by mal byť optimálne medzi 4:1 až 10:1. Omega-3-PNMK sa prirodzene vyskytujú v rybom oleji, sóji, ľanových semiačkach a listovej zelenine. Zdrojmi omega-6-PNMK sú najmä stolový olej, margaríny, majonéza a potrava pripravovaná na oleji. Z niektorých prierezových štúdií možno implikovať protektívny účinok omega-3-PNMK u pacientov s CHOCHP, najmä vo vzťahu k poklesu pľúcnych funkcií, hoci v žiadnej z nich sa nesledoval súčasne aj prísun antioxidačných vitamínov. Novšie observačné štúdie však zatiaľ jednoznačne nepotvrdili predchádzajúce zistenia o suponovanom protektívnom účinku omega-3-PNMK. Sledovanie týchto súvislostí bude vyžadovať ďalšie skúmania. Hypotéza, že vysoký dietetický príjem rýb môže znížiť náchylnosť na chronické respiračné choroby, pochádza z pozorovaní nízkej prevalencie bronchiálnej astmy u Eskimákov, kým u iných populácií (hlavne civilizovaných krajín) sa ukázalo, že výskyt bronchiálnej astmy úmerne narastá so zvyšujúcim sa prísunom omega-6-mastných kyselín v strave. Riziko zachytených pískotov (wheezing) bolo u detí, ktoré jedávali rybí olej, 3,8-krát nižšie voči skupine detí, ktoré rybí olej nejedávali. U dospelej populácie sa takýto účinok nepotvrdil. Z nórskej štúdie možno usudzovať, že prísun rybieho oleja v ranom detstve by mohol chrániť proti vzniku a rozvoju alergickej rinitídy v neskorších obdobiach života. Experimentálne štúdie s omega-3-MK poukázali na zníženie hypersenzitivity dýchacích ciest a zníženie hladín zápalových markerov (TNF-alfa, leukotriény), mali však len malý účinok na kontrolu symptómov u detí a mladých dospelých osôb. Pri predpoklade, že alergicko-imunitný stav organizmu po narodení môže byť modifikovaný rôznymi inzultami aj prenatálne (v ťarchavosti), suplementácia omega-3-mastnými kyselinami v ťarchavosti by mohla byť vhodným neinvazívnym prístupom na moduláciu popôrodného imunitného statusu jedinca (NAFSTAD, P. et al. 2003). Viaceré experimentálne a epidemiologické štúdie poukazujú na možné spojenie medzi nízkym príjmom omega-3-MK a rozvojom alergických chorôb, vrátane bronchiálnej astmy, čo potvrdili i nedávne štúdie s dietetickým príjmom omega-3-MK u ťarchavých atopických žien (3,7g omega-3-MK denne) od 20. týždňa ťarchavosti až po pôrod. Výsledkom bolo zníženie hladín cytokínov Th2 (interleukín-13) v pupočníkovej krvi a zníženie expresie Th2 cytokínov v mononukleových bunkách novorodencov. U detí, ktorých matky užívali omega-3-MK, sa pozoroval pri porovnaní s kontrolnou skupinou nižší výskyt klinických príznakov – potravinovej alergie, opakovaných epizód pískania (wheezing), perzistujúceho kašľa, diagnostikovanej bronchiálnej astmy a anafylaxie. Rovnako v inej štúdii sa po prídavku rybieho oleja deťom vo veku 6 až 18 mesiacov zistilo zníženie rizika epizód pískotov, ktoré však neboli doprevádzané zmenami hladín imunoglobulínu E. O škodlivých účinkoch výživy na stav funkcií respiračného ústrojenstva je dostupných podstatne menej dát ako o jej prospešných účinkoch. Výživové faktory s už preukázaným rizikom pre vznik iných ochorení (kardiovaskulárnych, a i.), môžu byť rizikovými aj pre vznik a rozvoj respiračných ochorení. Za potenciálne škodlivé zložky výživy vo vzťahu k modulácii parametrov systémového zápalu pri respiračných ochoreniach sa v súčasnosti považuje zvýšený príjem omega-6-PNMK a trans-mastných kyselín , rizikovým je i dôsledok celkovej nesprávnej výživy – obezity, resp. vysoký body mass index -BMI (McKEEVER, T., 2005). Viaceré štúdie potvrdili, že iba samotná redukcia hmotnosti znižuje aktivitu zápalových markerov, čo je podkladom a zároveň prísľubom pre možnosti modulácie zápalového procesu v organizme s súčasným pozitívnym zásahom do patogenézy mnohých, nielen respiračných chorôb (FORSYTHE, L.K. et al. 2008).

90

ZÁVER

Na základe doterajších experimentálnych a klinických zistení možno konštatovať, že fenomén systémového zápalového procesu, ako jedného z hlavných patogenetických faktorov nielen respiračných chorôb, je možné ovplyvňovať aj dieteticky, resp. zmenou stravovacích návykov.

Pri narastajúcej epidemiologickej závažnosti chronických pľúcnych ochorení sa javí zmysluplným vypracovať aj pre respiračné ochorenia obdobné plány zdravej výživy, ako sú známe v prípade kardiovaskulárnych ochorení (na spôsob pyramíd zdravej stravy) a oboznamovať s nimi najširšie vrstvy populácie. Osobitnú pozornosť treba venovať najmä rizikovým, resp. predisponovaným jedincom. To vyžaduje aj prípravu príslušných odborníkov, na čo Európska respirologická spoločnosť prednedávnom zareagovala začlenením tém dotýkajúcich sa problematiky výživy do postgraduálneho curricula pľúcnych špecialistov v celoeurópskom projekte HERMES. Dodržiavanie princípov zdravého stravovacieho plánu sa môže pozitívne prejaviť nielen v znížení incidencie i mortality viacerých, najmä epidemiologicky závažných ochorení respiračného ústrojenstva, ale aj v kvalite života jedincov, ktorí sú postihnutí týmito ochoreniami. LITERATÚRA 1. FORSYTHE, L.K., WALLACE, J.M., LIVINGSTONE, M.B. 2008. Obesity and

inflammation: the effects of weight loss. In Nutr Res Rev., vol. 21, 2008, N.2, p. 117-133 2. KANTARCI, A., VAN DYKE, T.E. 2003. Lipoxins in chronic inflammation. In Crit.

Rev. Oral Biol Med., vol. 14, 2003, N.1, p.4-12 3. McKEEVER, T. 2005. Diet as a risk factor in respiratory diseases. In Breathe, Vol. 2,

2005, N.2., p. 161-162 4. MURRAY, C.J., LOPEZ, A.D. 1997. Global mortality, disability, and the contribution of

risk factors: Global Burden of Disease Study. In Lancet, 349(9063), 1997, p. 1436-42 5. NAFSTAD, P., NYSTAD, W., MAGNUS, P., JAAKKOLA, J.J., 2003. Asthma and

allergic rhinitis at 4 years of age in relation to fish consumption in infancy. In J Asthma, vol. 40, 2003, p. 343-348

6. ROMIEU, I., TRENGA, C. 2001. Diet and obstructive lung disease. In Epidemiol Rev, vol. 23, 2001 N.2, p. 268-287

7. ROMIEU, I. 2005: Diet in respiratory disease. Diet as a protective factor. In Breathe, Vol. 2, 2005, N.2., p. 155-160

8. SCHOLS, A.M.W.J. 2003: Nutritional and metabolic modulation in chronic obstructive pulmonary disease management.In Eur. Respir. J., 22, 2003, Suppl.46, p. 81-86

9. VAN EEDEN, S.F., YEUNG, A., QUINLAM, K., HOGG, J.C. 2005. Systemic response to ambient particular matter. In Proc Am Thorac Soc., 2., 2005, p. 61-67

Kontaktná adresa: MUDr. Daniel Magula, CSc., Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o. Kláštorská 134, 949 88 Nitra e-mail: magula@snzobor.sk

91

NUTRIČNÍ PODPORA PREVENCE A TERAPIE CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ NUTRITIONAL SUPPORT OF CHRONIC DISEASES PREVENTION AND THERAPY

Šíma, P. Sektor imunologie a gnotobiologie, Mikrobiologický ústav v.v.i. Akademie Věd České Republiky, Praha, ČR

SUMMARY

Resistance to infectious and chronic diseases is determined by three fundamental factors: the adequate nutrition and physical activity, and the mental comfort. Since industrial revolution, many profound negative changes in lifestyle occured, to which the human genome is not adapted yet. Westernization of life produced a row of non-communicable diseases. Nowadays, obesity, diabetes 2, cardiovascular diseases, and osteoporosis represent the most spread chronic diseases through the world. Possibilities of their prevention and therapy by means of nutritional support are discussed. Key words: nutrition, non-communicable diseases, prevention, therapy PŘÍČINY VZNIKU A ŠÍŘENÍ NEJČASTĚJŠÍCH CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Odolnost vůči sdělným i nesdělným nemocem, a kvalita a délka života člověka stojí na třech základech: dostatečné a vyvážené výživě, přiměřené fyzické aktivitě a duševní rovnováze. Za posledních 150 let se prodloužila v průmyslově vyspělých zemích průměrná délka života díky zavedení hygienických opatření v devatenáctém století a pozdějším objevům účinných léků, v jejichž důsledku došlo zastavení šíření nejnebezpečnějších pandemií a epidemií infekčních nemocí. Avšak nejméně od poloviny dvacátého století si začala odborná i laická veřejnost uvědomovat, že životní styl spočívající ve vysoké pracovní angažovanosti, psychickém vypětí, omezení fyzických aktivit a hlavně ve změně stravovacích návyků (preference technologicky upravované stravy) přináší i negativa: snižující se odolnost k infekčním nemocem spojenou se vzrůstem alergických a autoimunitních onemocnění, a také zvyšující se počet chronických nesdělných chorob, z nichž nejrozšířenější jsou obezita, diabetes 2, srdeční a oběhová onemocnění, a mimo neurodegenerativních a nádorových, také osteoporoza. Za vzestupem chronických nemocí stojí rovněž poškozující abiotické vlivy (chemické znečištění ovzduší, půdy a vody). Chronická zánětlivá onemocnění provázejí a zároveň zhoršují průběh reumatoidní artritidy, periodontitidy i osteoporozy. Dědičnost hraje nepodstatnou roli, např. podle posledních celosvětových klinických výzkumů podmiňuje jen 10-20% chronických onemocnění. Statistiky SZO udávají, že nejméně 60% těchto nemocí je způsobeno nutričními faktory. Zejména obezita a diabetes 2 v důsledku nesprávné výživy začínají už v dětství nebo mladém věku. Jejich označení jako nemoci z hojnosti a nadbytku nebo „civilizační“ nemoci je zavádějící, protože se vyskytují i v méně rozvinutých zemích. V roce 2001 zahrnovaly tyto nemoci 46% všech onemocnění na světě (z toho polovinu úmrtí zapříčinily kardiovaskulární choroby) a očekává se, že o dvacet let později se tento podíl zvýší na 57%.

V průběhu milionů let evoluce člověka se ustavil genom, který umožnil našim prapředkům přežít pravěký způsob života. Závažnou změnu způsobu života přinesla až průmyslová revoluce v polovině 18. století. Od této doby uplynulo příliš málo času, aby se genom člověka stačil inovovat, a adaptovat zejména na změny ve skladbě výživy, která se od paleolitické sběračsko-lovecké společnosti dramaticky změnila. Potrava našich předků obsahovala 10 - 15krát více vlákniny, 5 - 10krát více n-3 mastných kyselin a antioxidantů, a 3krát více proteinů a KCl, než strava v současné industriální společnosti. Naproti tomu se dnes přijímá 4krát více nasycených a 2krát více mononenasycených mastných kyselin, 10 -

92

20krát více NaCl a k tomu je třeba připočíst konzumaci „vysokoenergetických“, ale „nutričně prázdných“ potravin. Spotřeba rafinovaného cukru se od napoleonských válek zvýšila z 0 na průměrných 45 kg ročně na osobu, což znamená nadbytečný příjem energie přes 1 000 000 kJ (250 000 kcal). Spotřeba tuků jako zdroje energie pak vzrostla z 20% v devatenáctém století na dnešních 50% a to na úkor nízkoenergetické stravy (rostlinné vlákniny), jejíž příjem poklesl za stejnou dobu o polovinu. V podstatě by nezáleželo na tom, že se konzumace tuků zvýšila, ale větší následky na lidské zdraví má zvýšení příjmu n-6 na úkor n-3 mastných kyselin, které jsou prekurzory prostaglandinů a leukotrienů. V paleolitické stravě se předpokládá poměr n – 6 : n – 3 asi 2 : 1, u Eskymáků zachovávajících původní typ stravy je 1 : 1, u příbřežních populací různých států, v jejichž stravě převažují ryby je to 10 : 1, avšak v naší stravě je to 50 : 1. Tomu odpovídá i mortalita na mozkové a cévní příhody: 7% v Grónsku, 12% v Japonsku a 45% v Evropě a USA (1, 2). VLIV VÝŽIVY NA NEJROZŠÍŘENĚNJŠÍ CHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ Všem druhům onemocnění se dá do velké míry zabránit prevencí: snažit se co nejméně vystavovat zevním poškozujícím faktorům, zachovávat správný životní režim a především vhodnou výživu. Nejvíce zdraví škodlivých vlivů přichází do organismu přes trávicí soustavu. V průměru přijme člověk za dobu svého života kolo 60 tun potravin. V tomto množství jsou obsaženy všechny esenciální složky nutrice, ale také desítky kilogramů látek ne mnoho prospěšných nebo přímo škodlivých. Doposud neumíme sestrojit celoživotní dietní systém, který by byl v tomto smyslu ideální a naše potraviny by neobsahovaly škodlivé balastní složky. V r. 1992 definovala SZO výživová doporučení specificky zaměřená na předcházení i léčbu nejrozšířenějších chronických nemocí, která upřesňovala v různých rezolucích v létech 1998 – 2003 (3). Z nich vyplývá, že správnou výživou lze vzniku těchto nemocí předcházet, a v podstatě stejné zásady platí i pro jejich léčení a uzdravování. Obecně se tato doporučení dají shrnout do velmi jednoduchých a snadno dodržitelných pravidel: snížení příjmu nasycených mastných kyselin (živočišné tuky) a zvýšení obsahu vlákniny ve stravě (více ovoce a zeleniny). Obezita

Tělesná hmotnost je determinována příjmem energie z potravy a jejím výdejem při každodenní svalové aktivitě. V průběhu evoluce člověka bylo výhodné ukládat nadbytečné kalorie v případě vyššího příjmu potravy ve formě tělesného tuku. Tuk je důležitým zdrojem energie pro období hladovění, ale má také esenciální metabolické funkce. Avšak překročí-li jeho obsah v organismu určitou mez, je příčinou řady zdravotních komplikací, z nichž nejdůležtější je snížení produkce hormonů štítné žlázy, zvýšená činnost nadledvin (Cushingův syndrom), hormonální nerovnováha vedoucí k polycystickému ovariálnímu syndromu, anebo zhoršení artritidy. Tento stav nakonec vyústí v chronické onemocnění, nejčastěji diabetes typu 2, kardiovaskulární choroby a v neposlední řadě i nemocí kosterního aparátu. V současné době, kdy dochází k celosvětové westernizaci způsobu života a to i v průmyslově méně vyspělých státech, šíří se obezita mezi zeměmi a přenáší se z jedné populace na druhou jako infekční choroba (4). Historie průměrného příjmu potravy a jeho předpokládaný vývoj v kcal na osobu a den (5) Rok 1965 1975 1985 1998 2015 2030 Svět 2360 2440 2660 2800 2940 3050 Rozvojové země 2050 2150 2450 2680 2850 2980 Průmyslové státy 2950 3070 3200 3380 3440 3500

93

Zobecnění klinických studií a dotazníkových akcí týkajících se hodnocení výživových faktorů ovlivňujících obezitu (3) hodnocení snížení nadváhy zvýšené riziko obezity průkazný vliv pravidelná fyzická aktivita

strava s vysokým obsahem vlákniny sedavé zaměstnání příjem vysokoenergetické stravy (tuky, cukry)

pravděpodobný vliv

strava typu „fast food“ slazené nápoje a džusy

možný vliv příjem nízkoenergetické stravy stravování mimo domov neprokázáno více malých dávek jídla za den alkohol Diabetes 2

K onemocnění diabetem 2 dochází většinou po 30. roce života, ale v současné době je diagnostikován u stále mladších ročníků. Na světě jím trpí 150 milionů lidí a to jak v hospodářsky vyspělých tak v méně rozvinutých zemích. Kolem roku 2025 se očekává nejvíc nemocných v Indii a Číně. Změna životního stylu a hlavně výživy je základním kamenem jak prevence, tak léčby nemoci. Nemocný, který si nepřeje, aby později došlo k dalším komplikacím způsobeným touto nemocí, mezi něž patří oslepnutí, selhání ledvin, diabetické vředy vedoucí často až k nutné amputaci končetiny, srdeční a cévní onemocnění a zvýšená náchylnost k infekčním chorobám, by měl dodržovat všechny výživové zásady, které rovněž vzniku onemocnění zabraňují. Zobecnění klinických studií a dotazníkových akcí týkajících se hodnocení výživových faktorů ovlivňujících vznik a léčbu diabetu typu 2Te (3) hodnocení snížení rizika vzniku diabetu typu 2;

kladné ovlivnění léčby zvýšení rizika vzniku diabetu typu 2; negativní ovlivnění léčby

průkazný vliv pravidelná fyzická aktivita snížení nadváhy

sedavé zaměstnání nadváha

pravděpodobný vliv

strava s vysokým obsahem vlákniny příjem nízkoenergetické stravy

zvýšený příjem živočišných tuků

možný vliv snížený příjem živočišných tuků neprokázáno vitamin E, stopové prvky: chrom, hořčík

alkohol v malém množství alkohol

Srdeční a oběhová onemocnění

Tato onemocnění v průběhu posledních 50 let přímo epidemicky vzrůstají, nejvíce je ohroženo obyvatelstvo průmyslově rozvinutých zemí. SZO odhaduje, že ročně jsou kardiovaskulární choroby celosvětově příčinou jedné třetiny úmrtí (15,3 milionů). V příštích desetiletích se očekává jejich vzrůst zejména v méně rozvinutých zemích. Zobecnění klinických studií a dotazníkových akcí týkajících se hodnocení výživových faktorů ovlivňujících vznik a léčbu kardiovaskulárních onemocnění (3) hodnocení snížení rizika kardiovaskulárních

onemocnění; kladné ovlivnění léčby

zvýšení rizika kardiovaskulárních onemocnění; negativní ovlivnění léčby

průkazný vliv pravidelná fyzická aktivita snížení nadváhy příjem nenasycených mastných kyselin (ryby) strava s vysokým obsahem vlákniny (ovoce, zelenina) malá množství alkoholu

sedavé zaměstnání nadváha zvýšený příjem živočišných tuků velká množství alkoholu

pravděpodobný vliv

příjem nízkoenergetické stravy (celozrnné obilniny)

možný vliv flavonoidy, sojové výrobky neprokázáno vápník, hořčík, vitamin C

94

Osteoporoza V roce 1941 definoval F. Albright výstižně osteoporozu jako chorobu, kdy je “too

little bone in the bone, but what bone there is, is normal” (6). K neovlivnitelným faktorům regulujícím množství a skladbu kostní hmoty patří pohlaví, věk, tělesná konstituce, etnická příslušnost a dědičnost. Nástup a prognozu osteoporozy lze ovlivnit regulací hormonálního stavu (kalciotropní hormon), životním stylem (fyzická aktivita, spotřeba alkoholu, kouření, a hlavně složení potravy) a včasnou a účinnou léčbou chronických zánětlivých procesů. Zánět zvyšuje počet osteoklastů, takže destrukce kosti probíhá rychleji. Incidence osteoporotických fraktur se exponenciálně zvyšuje s přibývajícím věkem (7). Odhaduje se, že u seniorů nad 80 let, kdy je výskyt osteoporozy největší, se zvýší od roku 1995 do roku 2050 jen v evropské populaci počet postižených žen ze 8,9 na 26, 4 milionů a mužů ze 4,5 na 17,1 milionů, přečemž jen počet fraktur kyčelního krčku vzroste o 135% a následná mortalita do půl roku o 15-30% (8). Podobné počty nemocných uvádějí i prognozy pro USA. Dieta ovlivňuje nástup a průběh osteoporozy jen mírně, ale důležitý je příjem Ca a vitaminu D zvláště u starší populace. hodnocení snížení rizika osteoporotického onemocnění;

kladné ovlivnění léčby zvýšení rizika osteoporotického onemocnění; negativní ovlivnění léčby

průkazný vliv

vitamin D Ca pravidelná fyzická aktivita

sedavé ízká tělesná váha velká množství alkoholu

pravděpodobný vliv

fluorid ?

možný vliv strava s vysokým obsahem vlákniny (ovoce, zelenina), sojové produkty, P?

nadbytek stopových prvků Na, F vysoký příjem proteinů

Hodnoty adekvátního příjmu (AP), doporučených příjmových dávek (RDA) a maximálního příjmu (MP) nejdůležitějšch složek nutrice významných pro prevenci a prognozu osteoporozy (9)

stáří roky

Ca AP

(mg) MP

P AP (RDA)

(mg) MP

Mg AP (RDA) muži/ženy

(mg) MP

F AP

muži/ženy

(mg) MP

vit.D AP

(mg) MP

19–30 1 000 2 500 700 4 000 400/310 350 3,8/3,1 10 5 50 31–50 1 000 2 500 700 4 000 420/320 350 3,8/3,1 10 5 50 51–70 1 200 2 500 700 4 000 420/320 350 3,8/3,1 10 10 50

70 a více 1 200 2 500 700 3 000 420/320 350 3,8/3,1 10 15 50 ZÁVĚR

Jak z přehledu vyplývá, jsou příčiny vzniku i zásady prevence a léčby chronických onemocnění téměř totožné. Změna životního stylu a správná výživa se pro léčbu těchto chorob jeví stejně důležité, ne-li důležitější než léky. Dodržování zásad správné výživy nejenže léčení urychluje, ale znamená pro nemocného menší zátěž, než dlouhodobě podávání léků. Snižuje se riziko nástupu nemoci, zvyšuje se kvalita a prodlužuje délka života nemocného. Je třeba, aby si lékaři i nemocní uvědomili, že léky sice léčí, zbavují bolestí a mnohdy zabraňují vzniku dalších komplikací, ale správná výživa a odpovídající režim fyzické aktivity i duševní činnosti mohou uzdravování nemocného překvapivě urychlit. Je třeba konstatovat, že v současné době, kdy dochází téměř celosvětově k westernizaci životního stylu, stávají se nesdělné chronické nemoci prioritní socioekonomicku problematikou. V nejbližších letech bude nutné vyvinout strategie, které by zabránily jejich epidemickému šíření. Jeví se stále realističtější, že jejich prevence a léčba medikamenty bude méně účinnější

95

a daleko dražší, než změnit stravovací návyky, případně využít cíleně suplementovaných potravinových doplňků. LITERATURA 1. EATON, S. B. The ancestral human diet: what was it and should be a paradigm for

contemporary nutrition. Proc. Nutr. Soc. 65, 1-5, 2006 2. EATON, S. B., CORDAIN L, EATON S. B. An evolutionary foundation for health

promotion. World Rev. Nutr. Diet. 90, 5-12, 2001 3. Technical Report WHO, Serie 916, Geneva, 2003 4. Report of a Join of WHO/FAO Expert Consultation, 2003 5. World agriculture: towards 2015/2030. Summary report. Rome, FAO, UN, 2002 6. ALBRIGHT, F., SMITH, P. H., RICHARDSON, A. M. Postmenopausal osteoporosis; its

clinical features. JAMA 116:2465, 1941 7. COMPSTON J. Osteoporosis. In: CAMPBELL, G., COMPSTON, J., CRISP, A.,Eds. The

management of common metabolic bone disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1993, p. 29–62.

8. Cashman, K. D. Diet, Nutrition, and Bone Health, downloaded from jn.nutrition. org., Dec. 19., 2008

9. ILICH, J. Z., KERSTETTER, J. E. Nutrition in bone health revisited: a storybeyond calcium. J. Am. Coll. Nutr. 19, 715–737, 2000

Kontaktní adresa: RNDr. Petr Šíma, CSc., Sektor imunologie a gnotobiologie, Mikrobiologický ústav v.v.i. Akademie Věd České Republiky, Praha, ČR e-mail: sima@biomed.cas.cz

96

OBSAH VÁPNIKA A NUTRIČNÉ HODNOTENIE POKRMOV CALCIUM CONTENT AND NUTRITION EVALUATION OF DISHES

Fatrcová-Šramková, K., Chlebo, P. Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra SUMMARY The aim of this study was to evaluate nutritional composition of traditional and favourable dishes in Slovakia (from food table „Meals and Dishes“) as well as international recipes from International Osteoporosis Foundation´s (IOF's) online cookbook. The table is made up of the following blocks: spreads, soups, main dishes, side dishes, sauces. Selection of meals (inclusive of traditional and favourable meals) reflects the dietary patterns of the Slovak population as well as the recommendations ensuing from the Programme on Nutrition Recovery of Population of Slovakia. The nutritional composition is expressed per 100 g of edible proportion of meal prepared according to the above given quantity of entry food components and in line with preparation instructions. This way of formulation was selected to allow as many users as possible to use the data on the composition of a given meal (each „cook“ prepares a different number of portions or gives preferences to a different size of a portion). In addition to the nutritional composition expressed in weight units, a percentage of RDA for an „mean consumer“, covered by a nutrient contained in 100 g of given meal, is shown. IOF's online cookbook is made up of international recipes rich in calcium and vitamin D. From all over the world, IOF and it's member societies have collected a choice of delicious recipes that help build and maintain strong, healthy bones. Key words: nutrition, calcium, energy content, evaluation, meals and dishes ÚVOD

Svetový deň osteoporózy 2008 spustil dvojročnú kampaň, ktorá je zameraná na mobilizáciu verejnej mienky a výzvu na starostlivosť o zdravie v súvislosti s osteoporózou.

Predchádzajúce heslá vyhlásené pri príležitosti Svetového dňa osteoporózy (WOD; World Osteoporosis Day) v uplynulých rokoch boli zamerané nasledovne: 2007 WOD - Rizikové faktory 2006 WOD - Výživa 2005 WOD - Cvičenie

„Bone Appetit“ - úloha potravín a výživy pri stavbe a udržiavaní silných kostí - bola ústrednou témou Svetového dňa osteoporózy - 20. októbra 2006. Svetový deň osteoporózy bol zameraný na informovanie a edukáciu verejnosti v oblasti výživy s cieľom prevencie choroby kostí, ktorej sa ešte stále venuje málo pozornosti. „Výživu“ ako ústrednú tému Medzinárodného dňa osteoporózy pre rok 2006 vyhlásila Medzinárodná nadácia osteoporózy (IOF, International Osteoporosis Foundation), čím zdôraznila význam prevencie osteoporózy zdravou výživou a správnym životným štýlom.

V roku 2005 bolo hlavnou témou Svetového dňa osteoporózy „cvičenie“, tento rok IOF venovala pohybovej aktivite, pričom heslo pre prevenciu osteoporózy znelo: „Move it or lose it!“ - „Hýb sa, inak sa polámeš!“. Kampaň zameraná na životný štýl mala za cieľ podporiť ľudí v znižovaní ich rizika osteoporotickej zlomeniny.

97

Ústredné posolstvá Svetového dňa osteoporózy v roku 2006 – téma „Bone Appetit“ Význam zdravej výživy (vrátane adekvátneho príjmu vápnika, vitamínu D a bielkovín) zdôrazňujú nasledujúce ústredné posolstvá:

• Výživa pomáha dosiahnuť vrchol kostnej hmoty u mladých ľudí (najmä vo veku 8-15 rokov)

• Výživa pomáha udržiavať zdravie kostí v dospelosti (vo veku 35-50 rokov) • Výživa je užitočná ako súčasť liečebného/rehabilitačného programu pre ľudí

s fraktúrami (vo veku 55 rokov a viac) • Choroby súvisiace s výživou môžu mať výrazný negatívny dopad na zdravie

kostí (najmä vo veku 12-30 rokov) (URL2).

IOF pripravila na svojich stránkach online kuchársku príručku s medzinárodnými receptami, priateľskými pre kosti – receptami pre zdravé kosti (Bone-Friendly Recipes - Recipes for Healthy Bones) bohatými na vápnik a vitamín D. IOF a členské spoločnosti pripravili výber receptov na chutné jedlá z celého sveta, ktoré pomáhajú stavať a udržať silné zdravé kosti. Organizácia odporúča vybrať si obľúbené recepty, pustiť sa do varenia a pochutnať si na uvádzanom jedle. Mnohé recepty sú doplnené aj fotografiou daného pokrmu či jedla a pri niektorých sú uvedené aj ďalšie nutričné parametre, ako napr. obsah vitamínu D, energetická hodnota. Jedlá, pokrmy i nápoje sú rozdelené do niekoľkých kritérií: predjedlo, šalát, polievka, hlavné jedlo, dezert, nápoj. Pokrmy možno online vyhľadávať aj podľa hlavných ingrediencií: mliečne produkty, vajcia, zelenina, ryby a morské plody, ovocie, orechy a semená, mäso, strukoviny a tofu, cestoviny, resp. podľa ďalších kritérií: s jednoduchou prípravou, ekonomické, vegetariánske, tradičné, obľúbené u detí, nízko energetické, od šéfkuchára, recepty od IOF, resp. podľa kľúčových nutrientov: bohaté na vápnik, bohaté na vitamín D (URL1).

Cieľom práce bolo nutrične zhodnotiť rôzne pokrmy u nás bežne konzumované, poukázať na jednotlivé skupiny pokrmov a konkrétne jedlá, resp. pokrmy, a to najmä z hľadiska obsahu vápnika. Obdobne je cieľom urobiť prehľad jedál a pokrmov IOF uvádzaných online. MATERIÁL A METODIKA

Pokrmy uvádzané v potravinových tabuľkách (Simonová et al., 2002) sme zoradili podľa obsahu vápnika v miligramoch. Zamerali sme sa na rôzne skupiny pokrmov, resp. jedál:

- nátierky - polievky - pokrmy z bravčového mäsa - pokrmy z hovädzieho mäsa - pokrmy z hydiny a rýb - pokrmy polomäsité - pokrmy bezmäsité slané - pokrmy bezmäsité sladké - prílohy základné a zeleninové - omáčky a prívarky. Vypočítali sme podiel vápnika (mg) a obsahu energie (kJ) pre daný pokrm (pomer:

vápnik v mg/energetická hodnota v kJ). Pripravili sme aj prehľad receptov podľa obsahu vápnika v 100 g jedlého podielu pokrmu (v rozsahu od 200 mg a menej do 800 mg), ako aj

98

podľa obsahu energie (v rozsahu od 500 kJ a menej do 2500 kJ na 100 g jedlého podielu pokrmu) a podľa pomeru vápnika (mg) a obsahu energie (kJ).

Tabuľky, ktoré sme pri hodnotení použili, sa skladajú z viacerých pokrmov: nátierky, polievky, hlavné pokrmy, prílohy, omáčky a i. Výber pokrmov (vrátane tradičných a obľúbených pokrmov) zohľadnil tak stravovacie zvyklosti našej populácie, ako aj odporúčania Programu ozdravenia výživy obyvateľstva SR. Nutričné zloženie je vyjadrené na 100 g jedlého podielu pokrmu pripraveného podľa zadaného množstva surovín a uvedeného pracovného postupu. Tento spôsob vyjadrenia bol zvolený preto, aby údaje o zložení daného pokrmu mohol využiť čo najväčší počet užívateľov (každý „kuchár“ varí iný počet porcií, prípadne volí rôznu veľkosť porcie). Okrem nutričného zloženia vyjadreného v hmotnostných jednotkách je uvádzané aj % úhrady odporúčanej výživovej dávky (OVD) pre kategóriu „priemerný spotrebiteľ“ množstvom nutrientu obsiahnutým v 100 g pokrmu. Pre OVD hodnotenie bola pre výpočet „% úhrady“ zvolená kategória „priemerný spotrebiteľ“ s odporúčaným príjmom vápnika 940 mg a energie 10 474 kJ.

Okrem pokrmov zvyčajne konzumovaných u nás sme vyhodnotili aj pokrmy, uvedené v rámci IOF online (URL1) kuchárskej príručky s medzinárodnými receptami (Bone-Friendly Recipes - Recipes for Healthy Bones). Z pokrmov, pri ktorých bol uvedený obsah vápnika v jednej porcii, sme urobili prehľad receptov podľa obsahu vápnika v rozsahu od 200 mg a menej až do 1800 mg.

VÝSLEDKY A DISKUSIA

Zoradenie pokrmov s uvedením obsahu vápnika (v miligramoch), s energetickou hodnotou (v kilojouloch), obsahom cholesterolu (v miligramoch) a pomerom (podielom) obsahuvápnika (v miligramoch) a energetickej hodnoty (v kilojouloch) je uvedené v tab. 1-10. V rôznych kategóriách sú jednotlivé pokrmy, resp. jedlá zoradené na základe obsahu vápnika zostupne.

Tab. 1 Nutričné a energetické parametre v skupine „nátierky“

nátierky vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

bryndzová 396,18 42,15 1029,00 9,82 0,10 0,39 z plesňového syra niva 379,80 40,40 1545,00 14,75 0,25 syrová s reďkovkou 133,38 14,19 2019,00 19,27 7,00 0,07 sardinková 85,29 9,07 2063,00 19,68 9,00 0,04 syrová so šunkou 79,83 8,49 2365,00 22,57 9,00 0,03 tvarohová 46,50 4,95 1834,00 17,50 6,00 0,03 drožďová s vajcom 38,09 4,05 1956,00 18,66 15,00 0,02 šunková s vajcom 36,55 3,89 1971,00 18,81 14,00 0,02 papriková 31,23 3,32 1716,00 16,38 6,00 0,02 z treščej pečene 29,99 3,08 2373,00 22,65 7,00 0,01 oškvarková 24,69 2,63 2326,00 22,20 7,00 0,01 pečeňová 23,71 2,52 2481,00 23,67 11,00 0,01 paštétová 11,72 1,25 1358,00 12,96 - 0,01

* pomer Ca(mg)/E(kJ)

99

Tab. 2 Nutričné a energetické parametre v skupine „polievky“

polievky vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

šampiňónová 57,33 6,10 238,00 2,27 0,00 0,24 hovädzia s krupicovými haluškami 50,68 5,39 282,00 2,70 1,00 0,18 fazuľková so zemiakmi 50,59 192,00 1,83 0,20 0,26 kapustnica 44,64 4,75 698,00 6,66 3,00 0,06 zemiaková kyslá 42,17 4,49 167,00 1,60 0,25 hovädzia s mäsovými knedličkami 36,65 3,90 258,00 2,46 1,00 0,14 hrášková s mrveničkou 29,85 167,00 1,59 0,18 šošovicová 21,53 5,01 305,00 2,91 1,00 0,07 pórová so zemiakmi 20,84 2,22 158,00 1,51 0,05 0,13 gulášová 19,35 2,06 262,00 2,50 1,00 0,07 rybacia so zeleninou 18,62 1,98 160,00 1,53 1,00 0,12 boršč 15,66 1,67 138,00 1,31 1,00 0,11 krupicová s vajcom 15,51 1,65 135,00 1,29 1,00 0,11 slepačia 15,23 1,62 103,00 0,98 1,00 0,15 karfiolová 14,64 1,56 85,00 0,81 0,20 0,17 fazuľová 13,78 173,00 1,65 1,00 0,08 drobková 12,67 1,35 60,00 0,57 1,00 0,21 rajčinová 12,59 1,34 190,00 1,81 0,00 0,07

* pomer Ca(mg)/E(kJ) Tab. 3 Nutričné a energetické parametre v skupine „pokrmy z bravčového mäsa“

pokrmy z bravčového mäsa

vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

bravčové stehno debrecínske 791,00 189,00 791,00 7,55 5,00 1 bravčový guláš segedínsky 76,93 8,18 860,00 8,20 4,00 0,09 bravčové mäso s kelom 65,47 6,97 610,00 5,82 3,00 0,11 bravčový rezeň belehradský 61,71 5,51 654,00 6,24 2,00 0,09 bravčové mäso na zelenine 53,18 5,66 759,00 7,24 4,00 0,07 bravčový rezeň vyprážaný 51,87 5,52 1910,00 18,24 11,00 0,03 bravčový rezeň mletý 49,92 5,31 1533,00 14,63 11,00 0,03 bravčové mäso na smotane 47,50 5,05 679,00 8,30 4,00 0,07 bravčový rezeň v cestíčku 42,74 4,55 1682,00 16,06 12,00 0,03 bravčový guláš 27,43 2,92 722,00 6,88 4,00 0,04 bravčové plátky na horčici 26,81 2,85 836,00 7,97 4,00 0,03 bravčové mäso na šampiňónoch 24,63 2,62 870,00 8,30 4,00 0,03 bravčový rezeň prírodný 23,52 2,50 1017,00 9,71 5,00 0,02 bravčový bôčik pečený 23,22 2,47 1492,00 14,24 9,00 0,02 bravčové mäso pečené 13,83 1,47 716,00 6,83 4,00 0,02

* pomer Ca(mg)/E(kJ)

100

Tab. 4 Nutričné a energetické parametre v skupine „pokrmy z hovädzieho mäsa“

pokrmy z hovädzieho mäsa

vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

hovädzia pečienka sviečková 82,17 8,74 735,00 7,01 5,00 0,11 hovädzie dusené v hlávkovej kapuste 47,74 5,08 606,00 5,78 5,00 0,08 hovädzie dusené s bravčovou pečeňou 42,33 4,50 711,00 6,79 7,00 0,06 hovädzí rezeň vo vajíčku 35,42 3,77 1251,00 11,94 15,00 0,03 španielsky vtáčik 35,06 3,73 794,00 7,58 9,00 0,04 hašé z hovädzie mäsa 31,06 3,30 818,00 7,81 12,00 0,04 hovädzie plátky na slanine a horčici 26,50 2,82 661,00 6,31 5,00 0,04 hovädzia pečienka na zelenine 25,08 2,67 647,00 6,18 5,00 0,04 hovädzia pečienka prírodná 22,23 2,37 762,00 7,28 6,00 0,03 hovädzie plátky na šampiňónoch 19,74 2,10 626,00 5,98 5,00 0,03

* pomer Ca(mg)/E(kJ) Tab. 5 Nutričné a energetické parametre v skupine „pokrmy z hydiny a rýb“

pokrmy z hydiny a rýb vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

rybie krokety s citrónovou omáčkou 145,73 15,50 1248,00 11,91 8,00 0,12 morčacie prsia zapekané so syrom 113,56 12,08 882,00 8,43 1,00 0,13 morčacie prsia v cestíčku 73,34 7,80 1220,00 11,64 4,00 0,06 rybie filé vypražené 53,58 5,70 1380,00 13,17 8,00 0,04 rybie filé opekané na masle 49,61 5,28 1083,00 10,34 9,00 0,05 kurča vyprážané 48,91 5,20 1561,00 14,91 11,00 0,03 kurča pečené s plnkou 48,62 5,17 758,00 7,24 7,00 0,06 morčacie prsia prírodné 46,64 4,96 597,00 5,70 0,10 0,08 kuracie prsia v cestíčku 42,83 4,56 1142,00 10,90 8,00 0,04 kapor vyprážaný 22,87 2,43 638,00 6,09 16,00 0,04 kuracie stehno pečené 16,50 1,76 539,00 5,14 5,00 0,03 pstruh pečený na masle 12,85 1,37 507,00 4,84 4,00 0,03

* pomer Ca(mg)/E(kJ)

101

Tab. 6 Nutričné a energetické parametre v skupine „pokrmy polomäsité“

pokrmy polomäsité vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

nákyp mäsovo-zeleninový 151,87 16,16 873,00 8,33 8,00 0,17 fazuľa zapekaná s párkom 105,38 11,21 791,00 7,56 2,00 0,13 pizza šunková 102,91 10,95 1114,00 10,64 2,00 0,09 cestoviny zapekané s mäsom a zeleninou 97,73 10,40 1021,00 9,75 3,00 0,10 karbonátky mäsové vyprážané 75,28 8,01 1867,00 17,83 10,00 0,04 špagety s mäsom a syrom 73,58 7,83 781,00 7,46 3,00 0,09 čevapčiči 49,10 5,22 1532,00 14,62 9,00 0,03 kapusta koložvárska 47,83 5,09 794,00 7,58 2,00 0,06 karfiol zapekaný s mletým mäsom 44,47 4,73 870,00 8,30 9,00 0,05 lečo 43,31 4,61 937,00 8,95 11,00 0,05 kapusta plnená mäsom a ryžou 40,24 4,28 602,00 5,74 3,00 0,07 zemiaky francúzske 31,19 3,32 589,00 5,62 8,00 0,05 plnená paprika 18,77 2,00 603,00 5,75 2,00 0,03 rezeň mletý so syrom - - 1516,00 14,48 9,00 -

* pomer Ca(mg)/E(kJ) Tab. 7 Nutričné a energetické parametre v skupine „pokrmy bezmäsité slané“

pokrmy bezmäsité slané vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

syr vyprážaný 715,79 76,15 1812,00 17,30 9,00 0,40 pór zapekaný so syrom 245,62 26,13 588,00 5,61 5,00 0,42 brokolica zapekaná 189,21 20,13 583,00 5,57 5,00 0,32 zemiaky zapekané so syrom 165,58 17,51 707,00 6,75 4,00 0,23 cestoviny zapekané so syrom 126,53 13,46 719,00 6,86 2,00 0,18 rizoto zeleninové 122,44 13,02 900,00 8,60 0,70 0,14 pizza vegetariánska 119,76 12,74 977,00 9,33 1,00 0,12 karfiol zaprávaný so syrom a smotanou 104,71 11,14 453,00 4,32 1,00 0,23 karfiol zapekaný 102,47 10,90 605,00 5,78 3,00 0,17 kelové karbonátky 101,49 10,80 1095,00 10,45 4,00 0,09 špagety na taliansky spôsob 97,85 10,41 788,00 7,53 1,00 0,12 fazuľka zapekaná 84,28 8,97 341,00 3,25 4,00 0,25 halušky bryndzové 83,53 8,89 10,54 13,15 1,00 7,93 šampiňóny dusené 62,88 6,69 437,00 4,17 1,00 0,14 omeleta 58,25 6,20 753,00 7,19 42,00 0,08 grenadír 54,85 5,83 696,00 6,64 0,30 0,08 cestoviny zapekané s kapustou 51,48 5,48 515,00 4,92 1,00 0,10 halušky so syrom a kyslou smotanou 46,31 4,93 813,00 7,76 1,00 0,06 langoše 46,16 4,91 1083,00 10,34 1,00 0,04 placky z ovsených vločiek 39,77 4,23 743,00 7,09 12,00 0,05

102

karfiol ako mozoček 39,13 4,16 544,00 5,20 9,00 0,07 rezance s tvarohom a smotanou 38,95 4,14 588,00 5,62 1,00 0,07 placky zemiakové 36,37 3,87 1012,00 9,67 3,00 0,04 halušky s kyslou kapustou 24,32 2,59 680,00 6,49 2,00 0,04 halušky s vajcom a slaninou 16,62 1,77 742,00 7,08 8,00 0,02 lokše 9,22 0,98 671,00 6,40 1,00 0,01

* pomer Ca(mg)/E(kJ) Tab. 8 Nutričné a energetické parametre v skupine „pokrmy bezmäsité sladké“

pokrmy bezmäsité sladké vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

makový závin 262,38 27,91 1699,00 16,22 1,00 0,15 krupicová kaša 126,35 13,44 617,00 5,89 1,00 0,20 ryžový nákyp 125,61 13,36 1248,00 11,91 3,00 0,10 rezance s makom 117,33 12,48 1113,00 10,62 1,00 0,11 šúľance s makom 96,78 10,30 1190,00 11,35 2,00 0,08 lievance s lekvárom 90,71 9,65 1059,00 10,10 2,00 0,09 žemľovka s jablkami a orechami 77,15 8,21 1119,00 10,68 3,00 0,07 palacinky s tvarohom 69,91 7,44 767,00 7,32 2,00 0,09 orechový závin 66,96 7,12 1661,00 15,85 1,00 0,04 palacinky s džemom 66,41 7,07 852,00 8,14 2,00 0,08 buchty pečené s tvarohom 63,80 6,79 1534,00 14,64 3,00 0,04 dukátové buchtičky s vanilkovým krémom 52,59 5,59 1454,00 13,88 2,00 0,04 šišky s džemom 47,68 5,07 1346,00 12,85 5,00 0,04 osie hniezda 47,54 5,06 1722,00 16,43 2,00 0,03 buchty na pare s lekvárom a orechovou posýpkou 47,50 5,05 1370,00 13,08 2,00 0,03 knedle slivkové z kysnutého cesta 42,90 4,56 1140,00 10,89 - 0,04 knedle slivkové zo zemiakového cesta 33,41 3,55 1185,00 11,30 2,00 0,03 rezance s orechami 23,84 2,54 1235,00 11,78 1,00 0,02

* pomer Ca(mg)/E(kJ)

Z prehľadu 155 pokrmov zvyčajne konzumovaných u nás vyplýva, že väčšina pokrmov, pre ktoré bol uvedený obsah vápnika (tab. 11), mala tento obsah v 100 g jedlého podielu pokrmu v rozsahu 200 mg a menej (95 % receptov) (tab. 12). Z hľadiska obsahu energie v 100 g jedlého podielu pokrmu (tab. 13) väčšina (40 %) receptov spadala do skupiny 501-1000 kJ, ďalších 26 % malo energetický obsah 500 kJ a menej a na treťom mieste bolo 19 % pokrmov s energiou 1001-1500 kJ. Hodnotením pomeru obsahu vápnika a energie v 100 g jedlého podielu pokrmu (tab. 14) malo najviac receptov (64 %) tento pomer 0,10 a menej, ďalších 23 % pokrmov malo tento pomer vyšší (0,11-0,20) a 8 % ešte vyšší (0,21-0,30).

103

Tab. 9 Nutričné a energetické parametre v skupine „prílohy základné a zeleninové“

prílohy základné a zeleninové

vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

kapusta hlávková dusená 64,76 6,89 423,00 4,03 0,02 0,15 hrášok dusený s mrkvou 64,13 6,82 414,00 3,95 1,00 0,15 knedle kysnuté so žemľou 62,11 6,61 1010,00 9,64 2,00 0,06 knedle kysnuté 61,64 6,56 1007,00 9,61 2,00 0,06 krokety zemiakové 57,91 6,16 838,00 8,00 4,00 0,07 kapusta kyslá dusená 55,92 5,95 315,00 3,00 0,01 0,18 kaša zemiaková 55,23 5,88 426,00 4,07 0,40 0,13 špargľa varená 25,72 2,74 122,00 1,16 0,20 0,21 ryža dusená 22,28 2,37 8,22 206,00 0,01 2,71 zemiaky opekané 21,79 2,32 482,00 4,60 - 0,05 zemiaky neskoré varené 21,62 2,30 357,00 3,41 - 0,06 tarhoňa dusená 15,69 1,67 894,00 8,53 0,01 0,02 knedle zemiakové 14,96 1,59 927,00 8,84 2,00 0,02 zemiaky nové varené 14,78 1,57 389,00 3,71 - 0,04 cestoviny varené 10,60 1,13 550,00 5,25 - 0,02

* pomer Ca(mg)/E(kJ) Tab. 10 Nutričné a energetické parametre v skupine „omáčky a prívarky“

omáčky a prívarky vápnik (mg)

% úhrady

energetická hodnota

(kJ) %

úhrady cholesterol

(mg) pomer Ca/E*

prívarok špenátový 108,57 11,55 395,00 3,77 1,00 0,27 omáčka chrenová 96,20 10,23 437,00 4,17 1,00 0,22 omáčka kôprová 94,51 10,05 630,00 6,02 - 0,15 prívarok fazuľkový so zemiakmi 84,36 8,97 440,00 4,20 0,50 0,19 prívarok tekvicový 84,09 8,95 452,00 4,31 0,50 0,19 prívarok fazuľový 62,76 6,68 724,00 6,91 1,00 0,09 omáčka zeleninovo-smotanová 60,86 6,47 397,00 3,79 1,00 0,15 zemiaky na kyslo 60,61 6,45 489,00 4,67 0,40 0,12 kaša hrachová 59,95 6,38 498,00 4,75 0,20 0,12 prívarok šošovicový 49,94 5,31 470,00 4,49 0,20 0,11 kapusta hlávková na rajčinovom pretlaku 47,01 5,00 298,00 2,85 0,01 0,16 prívarok hráškový 45,51 4,84 467,00 4,46 1,00 0,10 omáčka vinaigrette 34,77 3,70 1154,00 11,02 16,00 0,03 omáčka rajčinová 20,63 2,19 493,00 4,70 0,10 0,04

* pomer Ca(mg)/E(kJ) Tab. 11 Prehľad receptov pokrmov a jedál podľa uvedenia/neuvedenia obsahu vápnika Recepty n % s uvedeným obsahom vápnika 154 99 bez uvedenia obsahu vápnika 1 1 spolu 155 100

104

Tab. 12 Prehľad receptov pokrmov a jedál podľa obsahu vápnika (Ca) v 100 g jedlého podielu pokrmu Ca (mg) n % 200 a menej 148 95 201-400 4 3 401-600 0 0 601-800 2 1 neuvedený 1* 1*

* rezeň mletý so syrom - pokrm polomäsitý Tab. 13 Prehľad receptov pokrmov a jedál podľa obsahu energie v 100 g jedlého podielu pokrmu Obsah energie (kJ) n % 500 a menej 41 26 501-1000 62 40 1001-1500 29 19 1501-2000 17 11 2001-2500 6 4 Tab. 14 Prehľad receptov pokrmov a jedál podľa pomeru obsahu vápnika a energie v 100 g jedlého podielu pokrmu Ca(mg)/E(kJ) n % 0,10 a menej 99 64 0,11-0,20 36 23 0,21-0,30 12 8 0,31-0,40 3 2 0,41-0,50 1 1 0,51-3,00 2 1 3,10-8,00 1 1 neuvedený 1 1

Z prehľadu 102 pokrmov uvedených v rámci IOF online (URL1) kuchárskej príručky s medzinárodnými receptami (Bone-Friendly Recipes - Recipes for Healthy Bones) sme zistili, že z uvádzaných pokrmov bolo len 64 %, ktoré pri ktorých bol uvedený obsah vápnika v jednej porcii (tab. 15). Väčšina z týchto pokrmov s uvedeným obsahom vápnika (spolu takmer dve tretiny), mala tento obsah v rozsahu 200 mg a menej (32 % receptov) a 201-400 mg (ďalších rovnako 32 %) (tab. 16). Na online stránke sú uvedené aj dva recepty (3 %) na pokrmy s obsahom vápnika v jednej porcii v rozsahu 1601-1800 mg. Tab. 15 Prehľad receptov pokrmov a jedál podľa uvedenia/neuvedenia obsahu vápnika v jednej porcii Recepty n % s uvedeným obsahom vápnika 65 64 bez uvedenia obsahu vápnika 37 36 spolu 102 100

105

Tab. 16 Prehľad receptov pokrmov a jedál podľa množstva uvedeného obsahu vápnika (Ca) v jednej porcii Ca (mg) n % zo 65 receptov % zo 102 receptov 200 a menej 21 32 21 201-400 21 32 21 401-600 12 18 12 601-800 6 9 6 801-1000 1 2 1 1001-1200 1 2 1 1201-1400 1 2 1 1401-1600 0 0 0 1601-1800 2 3 2 neuvedený 37 - 0 ZÁVER

Vypočítaný pomer obsahu vápnika a energetickej hodnoty umožňuje porovnať pokrmy, resp. jedlá a vybrať také, ktoré majú vyšší obsah vápnika vzhľadom na energetickú denzitu. Zároveň je uvedený obsah cholesterolu, aby bolo možné sledovať jeho príjem u osôb so súčasne vyšším rizikom kardiovaskulárnych chorôb. Vytvorili sme súhrnný prehľad receptov podľa nutričných kritérií (obsah vápnika, energetický obsah, pomer obsahu vápnika a energie, vyjadrených v 100 g jedlého podielu pokrmu).

Obdobne sme vytvorili prehľad jedál a pokrmov uvedených v rámci IOF online (URL1) kuchárskej príručky s medzinárodnými receptami (Bone-Friendly Recipes - Recipes for Healthy Bones), z ktorého možno pozorovať, aký podiel predstavujú pokrmy s vysokým obsahom vápnika.

Práca bola riešená v rámci projektu KEGA 3/5082/07.

LITERATÚRA 1. SIMONOVÁ, E., MOSNÁČKOVÁ, J., HOLČÍKOVÁ, K. et al. 2002. Pokrmy :

Potravinové tabuľky. Bratislava: Výskumný ústav potravinársky, 2002. 235 s. ISBN 80-89088-18-X

2. URL 1: www.iofbonehealth.org/patients-public/bone-friendly-recipes/detail.html?recipeID=102

3. URL2: www.osteofound.org

106

VPLYV KRÁTKODOBEJ KONZUMÁCIE ČERVENÉHO VÍNA NA METABOLIZMUS VYBRANÝCH BIOCHEMICKÝCH UKAZOVATEĽOV

KRVNÉHO SÉRA KONZUMENTOV INFLUENCE OF SHORT-TERM RED WINE CONSUMPTION ON METABOLISM OF

SELECTED BLOOD SERUM BIOCHEMICAL PARAMETERS Čižmárová, M.1, Turianica, I.1, Chlebo, P.1, Schwarzová, M. 1, Kochanová, R.2

1Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov SPU v Nitre 2 Katedra agrochémie a výživy rastlín, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov SPU v Nitre SUMMARY

Epidemiological, experimental and clinical investigations have shown that diets supplemented with moderate quantities of alcoholic beverages lead to biochemical changes, that are widely regarded to prevent civilizing diseases. Moderate alcohol consumption is associated with a reduced risk of coronary heart disease. Red wine contains a naturally rich sources of antioxidants which may protect the body from oxidative stress. The current study set out to determine the in vivo effects of moderate red wine consumption for three weeks on total antioxidant status, lipid and other parameters. Participants consumed 200-300 ml of red wine each day during supper for three weeks and were encouraged to maintain their usual diet and exercise habits. To determine baseline measures were collected two 10 ml tubes of fasting blood. Blood samples were collected before and after red wine consumption (after the 1st, 2nd and 3rd week of consumption) and were stored at – 20 °C awaiting further analysis. Then we used samples for analysis. Results from this study show consumption of red wine induced increases in plasma total antioxidant status (from 1,94 mmol.l-1 to 2,01 mmol.l-1) and decreases of lipid parameters (total cholesterol from 4,9 to 4,6 mmol/l; triglycerides from 1,71 to 1,43 mmol.l-1; LDL from 2,8 to 2,6 mmol.l-1; HDL from 1,29 to 1,21 mmol.l-1). We also recorded increase of glucose level (from 5 to 5,5 mmol.l-1) and unchanged blood pressure. Consumption of wine may offer the ability to significantly enhance total antioxidant status. We found that three weeks is long enough to boost total antioxidant status important for decrease in oxidative stress. Short-term red wine consumption led to positive changes of calcium, magnesium and chlorides metabolism. Key words: wine, total antioxidant status, HDL, LDL, triglycerides, blood pressure, calcium, magnesium, chlorides

ÚVOD

Všeobecne je červené víno považované za najpriaznivejšie pôsobiace na ľudský organizmus spomedzi všetkých alkoholických nápojov. Prítomnosť génov pre alkoholdehydrogenázu svedčí o tom, že alkohol sa konzumuje od počiatku ľudskej histórie. Konzumácia vína vyvolala genetickú odpoveď, ktorá sa prejavuje zodpovedajúcou syntézou alkoholdehydrogenázy, čo umožňuje zodpovedné zrýchlené alebo spomalené odburávanie alkoholu a skoršie alebo neskoršie vytriezvenie po jeho konzumácii. Priaznivé účinky vína oceňovali už staré národy (Šamánek, Urbanová, 2003). Bolo považované za božský nektár a používalo sa nielen pri spoločenských udalostiach, ale aj pri liečení mnohých neduhov (dezinfekcia vody, anestetikum). V súčasnosti je už dobre známe a mnohými štúdiami potvrdené, že umiernená a pravidelná konzumácia alkoholu, predovšetkým vína, má priaznivý účinok na zdravie človeka (Bastianetto, 2002; Webb, 2004; Stampfer et al., 2005; Jelski, Szmitkowski, 2007). Existujú tvrdenia, že prítomnosť endogénneho alkoholu zabezpečuje ochranu organizmu pred nečakaným stresom. Dodnes sa však diskutuje o pozitívnych

107

i negatívnych účinkoch konzumácie vína a predmetom mnohých diskusií je aj otázka týkajúca sa červeného a bieleho vína, ktoré z nich je vhodnejšie, menej škodlivé a pre ľudský organizmus prospešnejšie. Prevláda názor, že červené vína sú v porovnaní s bielymi zdravšie a účinnejšie, hlavne v súvislosti s ochranou organizmu pred účinkami voľných radikálov. Dôvodom tejto prisudzovanej nadradenosti červených vín sú rozdiely v zložení a obsahu antioxidačne pôsobiacich látok. Dnes už ale niet pochybností o tom, že červené, ako aj biele vína, majú určitú antioxidačnú kapacitu, vďaka ktorej chránia organizmus pred škodlivým pôsobením tak exogénnych, ako aj endogénnych faktorov. Nakoľko starnutie a väčšina patologických procesov prebiehajúcich v organizme sa spája s nadbytočnou tvorbou a hromadením toxických voľných radikálov (Ďuračková, 1998), antioxidačné vlastnosti vín sa opäť dostávajú do popredia a sú zaujímavé a dôležité, pretože môžu byť využité na redukciu radikálov, najmä pri patologických stavoch odvodených od ich negatívneho pôsobenia. Vytvorenie podmienok zabraňujúcich nadbytočnú tvorbu a hromadenie toxických voľných radikálov sa stáva základom jednak pri profylaxii a jednak pri zvyšovaní efektivity liečby civilizačných ochorení.

Bez ohľadu na rozdielnosť názorov na konzumáciu alkoholických nápojov, faktom zostáva, že nielen výroba, ale aj spotreba vína v poslednej dobe rastie v porovnaní s tvrdými alkoholickými nápojmi a začína úspešne konkurovať konzumácii piva. Víno je vynikajúcou reflexiou širokého spektra látok vhodných pre organizmus, najmä minerálnych látok a organických kyselín metabolicky známych ľudským tkanivám, vrátane trikarbónových kyselín, ktoré sa bez zbytočných strát môžu zapojiť do energetického metabolizmu a aj jeho stimulácie. Niektorí Európania úspešne využívajú pre záchranu a minimalizáciu nadbytočných strát vody pri prechode cez oblasť rovníka konzumáciu suchého vína riedeného v malých množstvách zásaditou minerálnou vodou. Užívanie vína môže chrániť pred nadbytočným ukladaním minerálov, ako aj organických solí v kĺboch a kostiach, čo organizmus chráni pred zvýšenou krehkosťou a znehybnením.

Cieľom práce bolo sledovanie vplyvu krátkodobej (3-týždňovej) konzumácie červeného vína na vybrané rizikové faktory civilizačných ochorení so zameraním hlavne na biochemické ukazovatele krvného séra (lipidové spektrum, glukóza, koncentrácia vápnika, horčíka, chloridov), celkový antioxidačný status krvi a vplyv konzumácie vína na systolický a diastolický tlak krvi.

MATERIÁL A METODIKA

K testovaniu sme použili červené víno Skalická frankovka z Malokarpatskej vinohradníckej oblasti (VÍNO-MASARYK, s.r.o., Skalica). Podľa chemického rozboru bolo vo víne 13,00 obj. % alkoholu. Výskum spočíval v pravidelnej konzumácii odporúčaných dávok vína podľa vopred stanovených podmienok počas doby 3 týždňov (6 dní v týždni). Konzumácia vína prebiehala vždy počas večere po celodennej abstinencii. Dávka alkoholu bola určená podľa pohlavia na 2 dl pre ženy a 3 dl pre mužov. Konzumovanú stravu sme žiadnym spôsobom neovplyvňovali, probandi sa stravovali bez zmeny svojich stravovacích návykov. Vhodným doplnením pre monitorovanie možných vedľajších vplyvov iných antioxidačne pôsobiacich látok prítomných v strave bol nutričný protokol vypĺňaný probandmi každý deň počas celej doby konzumácie vína. Na začiatku pred zahájením konzumácie vína sme probandom zmerali tlak krvi a odobrali vzorku krvi (kontrola). Ďalšie odbery krvi, ako aj meranie krvného tlaku sa uskutočnili každý nasledujúci týždeň počas 3-týždňového užívania vína. 1. odber (pred zahájením konzumácie vína) sme použili ako kontrolu, 2. odber sa uskutočnil po týždňovej konzumácii vína, 3. odber po 2-týždňovej konzumácii a 4. odber po 3-týždňovej konzumácii červeného vína. Získané vzorky krvi sme skladovali pri teplote – 20 °C a následne po rozmrazení stanovovali tieto parametre: celkový

108

cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL, glukózu a koncentrácie vápnika, horčíka a chloridov. Zároveň sme zisťovali aj celkový antioxidačný status v sére. Analýzy sme vykonali pomocou biochemického analyzátora Lisa 200. Systolický a diastolický tlak sme zisťovali pred každým odberom. VÝSLEDKY A DISKUSIA

Na základe vyhodnotenia výsledkov experimentu sme zistili, že pravidelná umiernená konzumácia červeného vína počas 3 týždňov bola sprevádzaná zmenami biochemických parametrov krvného séra v porovnaní s počiatočnými hodnotami sledovaných ukazovateľov získaných pred zahájením konzumácie (tab. 1).

Priemerné hodnoty sledovaných biochemických parametrov

Average values of selected biochemical parameters Tabuľka 1/Table 1

Parameter 1. odber

(pred pitím) 2. odber

(1 týždeň konz.) 3. odber

(2 týždne konz.) 4. odber

(3 týždne konz.) cholesterol (mmol.l-1) 4,9 ± 0,51 4,6 ± 0,69 4,6 ± 0,87 4,6 ± 0,78 triglyceridy (mmol.l-1) 1,71 ± 0,40 1,51 ± 0,29 1,47 ± 0,22 1,43 ± 0,26 HDL (mmol.l-1) 1,29 ± 0,23 1,29 ± 0,16 1,31 ± 0,23 1,21 ± 0,19 LDL (mmol.l-1) 2,8 ± 0,31 2,6 ± 0,52 2,5 ± 0,55 2,6 ± 0,48 glukóza (mmol.l-1) 5 ± 0,36 5,1 ± 0,59 5,1 ± 0,46 5,5 ± 1,28 TAS (mmol.l-1) 1,94 ± 0,06 1,94 ± 0,08 1,94 ± 0,07 2,01 ± 0,06 Tlak krvi – systolický (mm Hg) 118,8 ± 9,60 115 ± 14,02 120,5 ± 14,39 118,8 ± 10,37 Tlak krvi – diastolický (mm Hg) 81,8 ± 10,72 75,5 ± 13,10 76,3 ± 3,77 78,3 ± 6,65 vápnik (mmol.l-1) 2,66 ± 0,21 2,55 ± 0,07 2,59 ± 0,12 2,67 ± 0,08 horčík (mmol.l-1) 0,85 ± 0,05 0,84 ± 0,09 0,85 ± 0,05 0,88 ± 0,04 chloridy (mmol.l-1) 96 ± 10,6 101,2 ± 7,1 104,3 ± 7,5 97,2 ± 7,5

Cholesterol je jednou zo základných zlúčenín nevyhnutných pre život bunky. Jeho

koncentrácia v krvi je pomerne stála, po obmedzení príjmu v potrave sa zmena jeho koncentrácie prejaví až po dlhom čase. Referenčné hodnoty pre optimálnu hladinu cholesterolu sa pohybujú od 3 do 5,2 mmol.l-1. Počas 3 týždňov konzumácie červeného vína sme zaznamenali pokles hladiny celkového cholesterolu z počiatočnej hodnoty 4,9 mmol.l-1 na ustálenú hladinu 4,6 mmol.l-1 krvi po 1., 2. aj 3. týždni konzumácie.

Na určenie rizika aterosklerózy ako civilizačného ochorenia nie je až taký dôležitý celkový obsah cholesterolu v krvi, ale predovšetkým jeho väzba na rôzne druhy lipoproteínov a ich koncentrácia v krvi. Medzi sérovou hladinou LDL a úmrtnosťou na srdcovo-cievne ochorenia je priama závislosť (JAMA, 2001). Za optimálnu sa považuje hladina do 3,9 mmol.l-1 LDL v krvi. Vyššie koncentrácie tohto lipoproteínu predstavujú zvýšené riziko vzniku a rozvoja civilizačných ochorení. Počas experimentu sme zaznamenali pozitívny pokles hladiny LDL z počiatočnej 2,8 mmol.l-1 pred začatím konzumácie na hladinu 2,6 mmol.l-1 po 1. a 3. týždni užívania alkoholu a na ešte nižšiu hladinu 2,5 mmol.l-1 v 2. týždni konzumácie.

Hladina HDL, známeho ako dobrý cholesterol, by sa mala pohybovať v referenčných hodnotách od 1,16 mmol.l-1 do 1,6 mmol.l-1. Jeho koncentráciu v krvi ovplyvňuje množstvo faktorov. Z tých, ktoré sa podieľajú na jeho zvyšovaní v krvi, je potrebné spomenúť najmä genetickú determináciu, ženské pohlavné hormóny (muži majú nižšie hladiny HDL vplyvom mužských pohlavných hormónov) a hlavne fyzickú aktivitu a konzumáciu stravy bohatej na polynenasýtené mastné kyseliny (De Backer et al., 2003). Hladina HDL vyššia ako 1,6 mmol.l-1 je považovaná za negatívny rizikový faktor, ktorý eliminuje zo súčtu rizikových

109

faktorov jeden „pozitívny“ rizikový faktor a naopak, nízka hladina HDL (nižšia ako 1 mmol.l-1) je silným nezávislým faktorom ischemickej choroby srdca. Počas experimentu sme zaznamenali hladiny HDL pohybujúce sa v rozmedzí referenčných hodnôt, pričom po 1.týždni konzumácie červeného vína sme zistili nezmenenú hladinu, ale po 2.týždni konzumácie nastal vzostup hladiny HDL z počiatočnej 1,29 mmol.l-1 na 1,31 mmol.l-1. Avšak po 3. týždni sme zaznamenali výrazný pokles. Nie je vylúčené, že zistený pokles HDL v krvnom sére bol viazaný so znížením hladiny cholesterolu, a tým aj znížením potrieb v jeho viazaní, o čom svedčil aj grafický pokles hladiny LDL v krvnom sére. Podobný pokles HDL zaznamenali aj Šamánek, Urbanová (2003). Zvýšením HDL o 1 % možno znížiť kardiovaskulárne riziko a úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia o 2 % u mužov a o 3 % u žien (Manninen et al., 1998). Po 2 týždňoch pravidelnej miernej konzumácie určených dávok Skalickej frankovky sme zaznamenali vzostup hladiny HDL o 1,55 %, čo pre mužov znamená zníženie kardiovaskulárneho rizika o viac ako 2 % a u žien o viac ako 3 %.

Triglyceridy nezasahujú do procesu aterogenézy, ale ich zvýšené hladiny v krvi nás informujú o zvýšenej hladine tukových látok a niektorých lipoproteínov v krvi (Hokanson, Austin, 1996). Zníženie hladiny triglyceridov v krvi je možné dosiahnuť obmedzením energetického príjmu v potrave. Ich hladina v krvi sa mení rýchlejšie ako hladina cholesterolu (Austin et al., 1998). Konzumácia červeného vína počas 3 týždňov mala za následok postupný pokles hladiny triglyceridov z počiatočnej hodnoty 1,71 mmol.l-1, zistenej pred začatím pitia vína, na hodnotu 1,51 mmol.l-1 po 1.týždni, 1,47 mmol.l-1 po 2.týždni a 1,43 mmol.l-1 po 3.týždni konzumácie. Po vyhodnotení nutričných protokolov môžeme konštatovať, že pokles hladiny triglyceridov nebol spôsobený znížením energetického príjmu, pretože probandi sa stravovali bez zmeny svojich stravovacích návykov.

Pre vznik aterosklerózy je závažným rizikovým faktorom hodnota krvného tlaku 140/90 mmHg a vyššia (Turčáni, 2002). Osoby, ktoré majú systolický tlak zvýšený o 20 mmHg, majú o 60 % vyššiu úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia (Hulín, Ďuriš, 2002). Vplyv iných rizikových faktorov aterosklerózy (napr. zvýšená hladina cholesterolu) je pri nízkom tlaku menší. Tlak krvi probandov zúčastnených v experimente sa vo všetkých meraniach pohyboval v optimálnych a odporúčaných hodnotách. Systolický tlak, zistený na konci experimentu, zostal v porovnaní so systolickým tlakom nameraným pred zahájením konzumácie nezmenený a predstavoval hodnotu 118,8 mmHg. V prípade diastolického tlaku sme zaznamenali najvýraznejší pokles po 1. týždni konzumácie z 81,8 mmHg na 75,5 mmHg s následným vzostupom diastolického tlaku na 76,3 mmHg po 2. týždni a 78,3 mmHg po 3. týždni užívania červeného vína. Zvýšená konzumácia alkoholu môže spôsobiť progresívne zvyšovanie tlaku krvi (približne 1 mmHg.100 ml-1 etanolu týždenne). V našom prípade sa však potvrdila závislosť krivky v tvare J, t.j. nízke dávky alkoholu nezvyšujú tlak, resp. môžu pôsobiť hypotenzívne.

Zistené hladiny glukózy počas troch týždňov konzumácie vína nevykazovali výrazné odchýlky, i keď sme pozorovali mierny nárast. Počiatočná hladina 5 mmol.l-1 v krvi zistená pred konzumáciou vína sa zvyšovala na 5,1 mmol.l-1 v 1. a 2. týždni konzumácie až na konečnú hladinu 5,5 mmol.l-1 glukózy v krvi. Avšak tento biochemický parameter považujeme za stabilný vo vzťahu ku konzumácii červeného vína.

Metabolický pohyb vápnika je spojený so štruktúrou kostí, prítomnosťou aktívnych foriem bielkovín obsahujúcich vápnik, schopnosťou zabezpečovať týmto makroprvkom svaly, a aj jeho homeostázou v krvi, ktorej neoddeliteľnou súčasťou je exkrécia v moči. V súvislosti s touto skutočnosťou je potrebné poukázať na to, že po týždňovej konzumácii suchého červeného vína došlo k poklesu koncentrácie vápnika v krvnom sére, pričom zistené hodnoty sa pohybovali v rozmedzí referenčných hodnôt. Hoci po týždňovej konzumácii vína bola sledovaná stimulácia exkrécie vápnika, nedošlo však k prekročeniu najnižšej prípustnej referenčnej hodnoty a nedochádzalo tak k vyčerpaniu rezerv tohto makroprvku. Tento fakt

110

môže byť užitočný pri potrebách stimulácie vylučovania vápnika v podmienkach zvýšenej krehkosti kostí alebo nadbytočnej mineralizácie organizmu. V priebehu nasledujúcej dvojtýždňovej konzumácie Skalickej frankovky bol sledovaný nárast koncentrácie vápnika v krvnom sére. Tento sledovaný jav poukazuje na to, že ak sa v podmienkach neustáleho nezmeneného a rovnakého užívania vápnika zvyšuje jeho koncentrácia v krvnom riečišti, tak sa nevyhnutne vyplavuje z tvrdých štruktúr, najmä z kostí. Tento účinok konzumácie vína môže byť z hľadiska metabolizmu vápnika v organizme využitý pri potrebách jeho vyplavenia z tvrdých štruktúr, ako aj z organizmu ako celku. V opačnom prípade sa tieto straty dajú ľahko kompenzovať suplementáciou vhodnými prípravkami obsahujúcimi vápnik. Je dôležité taktiež zdôrazniť, že metabolické pohyby vo formovaní rezerv vápnika pod vplyvom konzumácie vína sa u sledovaných probandov uskutočňovali v rozmedzí prípustných referenčných hodnôt, čím neohrozujú štruktúrnu kondíciu kostnej hmoty.

Pri sledovaní zmien koncentrácie horčíka v krvnom sére probandov konzumujúcich Skalickú frankovku sme počas prvých dvoch týždňov nezaznamenali výrazné zmeny. V podmienkach jeho pravidelného príjmu výživou sa koncentrácia horčíka udržiavala v rozmedzí referenčných hodnôt bližších k najnižšej fyziologicky prípustnej hladine.

Konzumácia suchého červeného vína Skalická frankovka ovplyvňovala nielen metabolizmus vápnika a iných už spomenutých ukazovateľov, ale aj metabolizmus chloridov. V porovnaní s nameranými hodnotami zistenými ešte pred zahájením konzumácie vína sme po dvojtýždňovom užívaní určených dávok vína zaznamenali výraznejší nárast koncentrácie chloridov v krvnom sére. Tento vzostup hladiny chloridov môžeme vysvetliť ako dôsledok ich vyplavovania z tkanív, hlavne sodíka. Túto myšlienku môžu podporiť aj výsledky testácie koncentrácie chloridov v krvnom sére po troch týždňoch konzumácie, ktoré ukázali po prvotnom vzostupe koncentrácie výraznejší pokles chloridov v sére, takmer na úroveň najnižších prípustných hodnôt u zdravých ľudí. Tieto fakty opodstatňujú jednak možnosť a jednak účelovosť efektívneho využitia pravidelnej a umiernenej konzumácie suchého vína k regulácii metabolizmu chloridov.

K špecifickým testom zaraďujeme testovanie TAS. Po 3-týždňovej konzumácii červeného vína sumárny TAS krvného séra vzrástol z hodnoty 1,94 mmol.l-1 na 2,01 mmol.l-1, čo je pozitívnym faktom, ktorý z nášho pohľadu môže zvyšovať obranyschopnosť organizmu a najmä jeho tkanív voči sekundárnej, ale aj inej forme nadbytočnej tvorby alebo aj hromadenia toxických voľných radikálov. Vzostup TAS pozorovali aj autori iných prác (Jang et al., 2000; Tedesco et al., 2000; Knekt et al., 2002; Fernandez-Pachon et al., 2005; Micallef, Lexis, Lewandowski, 2007).

Z vyššie uvedeného vyplýva, že červené víno sa vyznačuje regulačným efektom zasahujúcim pozitívne do metabolizmu bielkovín, cukrov, tukov a minerálov.

ZÁVER

Na základe výsledkov získaných po 3-týždňovej konzumácii suchého vína náhodne vybranými probandmi môžeme konštatovať, že krátkodobá umiernená konzumácia vína nemá žiadne negatívne účinky z hľadiska zmien hlavných biochemických ukazovateľov krvného séra, a preto 3-týždňová konzumácia slovenského suchého červeného vína Skalická frankovka je efektívnym regulátorom metabolizmu dôležitých biochemických ukazovateľov, čo opodstatňuje efektivitu a účelovosť jeho krátkodobej konzumácie na zníženie hladiny glukózy, LDL, zvýšenie rezerv HDL pri potrebách zníženia mineralizácie organizmu. Má priaznivý vplyv na ľudský organizmus, hlavne vo vzťahu ku kardiovaskulárnym ochoreniam. Zaznamenali sme pokles hladiny významných rizikových faktorov týchto ochorení, najmä celkového cholesterolu, triglyceridov a LDL. Nemenej dôležité je aj zistenie, že antioxidačne pôsobiace látky prítomné vo víne dokážu už po 3-týždňovom užívaní doporučeného množstva

111

alkoholu zvýšiť celkový antioxidačný status krvi človeka, ktorý je potrebný pre zachovanie stability oxidačných a antioxidačných procesov prebiehajúcich v organizme a v boji proti oxidačnému stresu a dôsledkom toxického pôsobenia voľných radikálov. LITERATÚRA 1. AUSTIN, M.A. – HOKANSON, J.E. – EDWARDS, K.L. 1998. Hypertriglyceridemia

as a cardiovascular risk factor. In Am. J. Cardiol, vol. 81, 1998, no. 7B-12B. 2. BASTIANETTO, S. 2002. Red wine consumption and brain aging. In Nutrition, vol. 18,

2002, no. 4, p. 432-433. 3. DE BACKER, G. et al. 2003. European guidelines on cardiovascular disease prevention

in the clinical practice. In European Heart Journal, vol. 24, 2003, p. 1601-1610. 4. ĎURAČKOVÁ, Z. 1998. Voľné radikály a antioxidanty v medicíne (I.). Bratislava:

Slovak Academic Press. 1998. 258 s. ISBN 80–88908–11–6. 5. Executive summary of the Third report of the National cholesterol education program

(NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment panel III). In JAMA, vol. 285, 2001, p. 2486-2496.

6. FERNANDEZ-PACHON et al. 2005. Antioxidant capacity of plasma after red wine intake in human volunteers. In J. Agric. Food Chem., vol. 53, 2005, no. 12, p. 5024-5029.

7. HOKANSON, J.E. – AUSTIN, M.A. 1996. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol levels: a meta-analysis of population-based prospective studies. In Journal of Cardiovascular Risk, vol. 3, 1996, p. 213-219.

8. HULÍN, I. – ĎURIŠ, I. 2002. Ischemická choroba srdca. In Hulín I. et al. 2002. Patofyziológia. 6. vydanie. Bratislava: SAP, 2002. 1397 s. ISBN 80-89104-05-3.

9. JANG, Y.M.D. – LEE, J.H. – KAP BUM HUH, M.D. – OH YEON KIM, M.S. – TOPHAM, D. – BALDERSTON, B. 2000. Influence of alcohol consumption and smoking habits on cardiovascular risk factors and antioxidant status in healthy Korean men. In Nutrition Research, vol. 20, 2000, no. 9, p. 1213-1227.

10. JELSKI, W. – SZMITKOWSKI, M. 2007. Effect of ethanol on metabolic syndrome. In Pol. Arch.Med. Wewn., vol. 117, 2007, no. 7, p. 306-311.

11. JURKOVIČOVÁ, J. 2005. Vieme zdravo žiť? Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislave, 2005. 166 s. ISBN 80-223-2132-X.

12. KNEKT, P. – KUMPULAINEN, J. – JARVINEN, R. - RISSANEN, H. - HELIOVAARA, M. - REUNANEN, A. - HAKULINEN, T. - AROMAA, A. 2002. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. In American Journal of Clinical Nutrition, 2002, no. 76, p. 560–568.

13. MANNINEN, V. – ELO, M.D. – FRICK, M.H. et al. 1998. Lipid Alterations and decline in the incidence of coronary heart disease in the Helsinki Heart Study. In Jama, vol. 206, 1998, p. 641-651.

14. MICALLEF, M. – LEXIS, L. – LEWANDOWSKI, P. 2007. Red wine consumption increases antioxidant status and decreases oxidative stress in the circulation of both young and old humans. In Nutrition Journal, vol. 6, 2007, no. 27, p. 113-119.

15. STAMPFER, M. et al. 2005. Effects of Moderate Alcohol Consumption on Cognitive Function in Women. In Engl. J. Med., 2005, p. 352-353.

16. ŠAMÁNEK, M. – URBANOVÁ, Z. 2003. Pít či nepít? Praha: Radix, 2003. 68 s. ISBN 80-86031-46-2.

17. TEDESCO, I. – RUSSO, M. – RUSSO, P. – IACOMINO, G. – RUSSO, G.L. – CARRATURO, A. – FARUOLO, C. – MOIO, L. – PALUMBO, R. 2000. Antioxidant

112

effect of red wine polyphenols on red blood cells. In J Nutr Biochem., 2000, no. 11, p. 114–119.

18. TURČÁNI, M. 2002. Úloha endotelu v patogenéze hypertenzie. In Hulín I. et al. 2002. Patofyziológia. 6. vydanie. Bratislava: SAP, 2002. 1397 s. ISBN 80-89104-05-3.

19. WEBB, P. et al. 2004. Alcohol, Wine and Risk of Epithelial Ovarian Cancer. cit. KŘÍSTEK, M. 2004. Nové poznatky o vlivu vína na naše zdraví. In Vinařský obzor, roč. 97, 2004, č. 10, s. 475. ISSN 1212-7884.

20. ZANCHETTI, A. – HANSSON, L. – CLEMENT, D. et al. 2003. Benefits and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of the HOT Study with different risk profiles: does a J-shaped curve exist in smokers? In J. Hypertens., vol. 21, 2003, p. 797-804.

Práca vznikla s podporou grantu KEGA 3/5082/07 Kontaktná adresa: Ing. Martina Čižmárová, Katedra výživy ľudí, SPU v Nitre, Tr. A. Hlinku 2, 949 76 Nitra, martina.cizmarova@gmail.com

113

ANTIOXIDAČNÉ VLASTNOSTI VYBRANÝCH DRUHOV OVOCIA A ZELENINY Z HĽADISKA OBSAHU ANTOKYÁNOV

ANTIOXIDANT PROPERTIES OF SELECTED SPECIES OF FRUITS AND VEGETABLES In CONNECTION WITH THEIR CONTENT OF ANTHOCYANS

Baloghová, M., Paulovicsová, B., Turianica, I.

Katedra výživy ľudí FAPZ SPU v Nitre SUMMARY

The aim of our work was to evaluate the antioxidant value of some selected species of fruits and vegetables, especially their content of anthocyans (method by Fuleki and Francis, 1968) and their antiradical activity (method by Brand- Williams et al.,1995 and Sanchéz- Moreno et al., 1998). The selected species of berries are natural sources of anthocyans, their amounts are connected with the genetical properties of species and cultivars. The highest amount of anthocyans was evaluated in Sambucus nigra L. cultivar Sambo, Lonicera kamtschatica cultivar Gerda25 and Vaccinium myrtilis cultivar Berkeley. The occurence of anthocyans ensures high antiradical activity of fruits. For that reason, the evaluation of anthocyans content is sufficient for the primary detection of plant materials‘ antioxidant value. The highest level of antiradical activity was evaluated in Rosa canina L., Vitis vinifera L. cultivar Saszla, Vaccinium corymbosum L. cultivar Blueray and Vaccinium vitis idea L. cultivar Koralle. Freezing of fresh plant materials to –18 ˚C is suitable for preservation of their antioxidant properties (content of anthocyans and antiradical activity). Berries with high content of anthocyans possess higher value of antiradical activity than other selected species of fruits and vegetables that do not contain this natural pigment. However, all observed species of fruits and vegetables can be reccommended as natural sources of antioxidants by prevention of several diseases, including osteoporosis.

Key words: anthocyans, antiradical activity, DPPH˙, fruits, vegetables, osteoporosis

ÚVOD

Reaktívne metabolity kyslíka sú vysoko-reaktívne molekuly alebo fragmenty molekúl, ktoré sa neustále vytvárajú v aeróbnych organizmoch, hlavne ako splodiny aeróbnej respirácie (Wiseman a Halliwell, 1996; Halliwell a Gutteridge, 1999). Nadbytok reaktívnych foriem kyslíka môže poškodiť bunkové lipidy, proteíny alebo DNA inhibíciou ich normálnych funkcií (Dröge, 2002; Béderová, 2000; Yung et al., 2006). Takýmto spôsobom môžu zapríčiniť niektoré chronické a degeneratívne ochorenia, najmä zápalové procesy, imunitnú nedostatočnosť, niektoré formy kĺbového reumatizmu, reperfúzne poškodenia, Alzheimerovu chorobu, starnutie pokožky a organizmu a pod. (Suhaj, 2000; Kajaba, 2003; Riedmeier a Seefeld, 2001).

Podľa Kaur a Geetha (2006) pravidelný prívod antioxidantov zabezpečí ochranu proti škodlivým účinkom voľných radikálov. Z hľadiska udržania zdravia je preto veľmi dôležité zabezpečenie organizmu zásobou efektívnych a špecifických antioxidantov.

Dodnes sa však nevenuje dostatočná pozornosť sledovaniu antiradikálovej charakteristiky ovocia a zeleniny v súvislosti s rôznymi obsiahnutými zložkami vrátane antokyánov. Preto rozšírenie a prehĺbenie poznatkov o antiradikálovej schopnosti vo vzťahu k obsahu antokyánového farbiva tradičných druhov ovocia a zeleniny a hľadanie nových rastlinných zdrojov s potrebnými vlastnosťami sa stáva veľmi aktuálnou problematikou. Riešenie týchto otázok umožní rozšíriť sortiment a ponuku biologicky účinných rastlinných

114

materiálov vo výžive ľudí, ďalej ich konzumácia dokáže zvýšiť antioxidačnú kvantitu aj kvalitu výživy a efektívnosť prevencie rôznych ochorení ako aj osteoporózy.

CIEĽ

Cieľom našej práce bolo sledovanie antioxidačných vlastností plodov vybraných druhov ovocia a zeleniny z hľadiska obsahu antokyánového farbiva a antiradikálovej aktivity a použiť ukazovatele obsahu antokyánového farbiva a antiradikálovej aktivity na možné prehĺbenie charakteristiky antioxidačných vlastností sledovaných rastlinných materiálov a zároveň rozšíriť ich použitie vo výžive ľudí pre zdravú výživu a pri profylaxii a liečbe rôznych chorôb, vrátane osteoporózy. MATERIÁL A METODIKA

Analyzované plody ovocia: čučoriedka chocholíkatá odroda Blueray (Vaccinium corymbosum L.), čučoriedka chocholíkatá holandská (Vaccinium corymbosum L.), čučoriedka kanadská odroda Berkeley (Vaccinium myrtilis), brusnica pravá odroda Koralle (Vaccinium vitis idea L.), ostružina malinová odroda Medea (Vaccinum mirtillus), hrozno (Vitis vinifera L.) odrody: Hamburgi muskotály, Othello, Saszla, Frankovka modrá, Cabernet Sauvignon a Rizling rínsky, zemolez kamčatský odroda Gerda25 (Lonicera kamtschatica), arónia čiernoplodá odroda Nero (Aronia melanocarpa), baza čierna odroda Sambo (Sambucus nigra L.), šípky (Rosa canina L.), jarabina oskorušová (Sorbus domestica L.) genotypy: SOBO8, SK7, HRN2, MOD2 a SOBO29, moruša čierna (Morus nigra L.) genotypy M152 a M047, moruša trnavská (Morus trnaviensis), broskyňa obyčajná odroda Primisia delbart (Prunus persica L.), hruška obyčajná odroda Ananaska (Pyrus communis L.), jablko odroda Primula (Malus Mill. Domestica Borkh.) a marhuľa obyčajná odroda Veľkopavlovická (Prunus armeniaca L.).

Analyzované plody zeleniny: mrkva (Dauctus carota L.) odrody Rubina a Kalina, kaleráb odroda Libochovická bílá raná (Brassica oleracea L. convar. Acephala Alef.var. gongylodes), rajčiak jedlý odrody Topspin a Zámčan (Lycopersicon esculentum Mill.), cibuľa kuchynská odrody Štutgartská, Ala a Karmen (Allium cepa L.), cuketa zelená odroda Ambassador a cuketa žltá odroda Gold Rush (Cucurbita pepo L. convar. Giromontiina Greb.).

Sledované vzorky ovocia a zeleniny boli odobrané z Botanickej záhrady SPU v Nitre. Pritom sledované vzorky drobného ovocia boli prevalenčne zobraté z Karpatsko-dunajskej oblasti strednej Európy. Jedna sledovaná vzorka čučoriedky chocholíkatej pochádzala z Holandska. Väčšina sledovaných rastlinných materiálov pochádzala z lokalít Nitrianskeho kraja Slovenskej Republiky. Pritom jedna odroda čučoriedky chocholíkatej, ostružiny malinovej, brusnice pravej a tri odrody hrozna boli odobraté z Dunajskej oblasti Karpatsko-dunajskej kotliny v Maďarskej Republike. Drobné ovocie v Maďarskej Republike je rozšírené prevažne v lesoch Nógrádskej župy s hnedozemným typom pôdy. Rastlinné materiály zobraté z Nitrianskeho kraja rástli na hnedozemoch, černozemnoch, regozemoch a čierniciach. Rastlinné materiály sa po zbere ihneď triedili, čistili príp. šúpali a krájali a následne sa uchovávali v polyetylénových vreckách. Všetky zobraté druhy ovocia a zeleniny boli po zberaní hneď zmrazené (-18 ºC) z dôvodu ich vysokej náchylnosti na mikrobiálny rozklad. Rastlinné materiály boli pozberané v roku 2006 v stave ich konzumnej zrelosti. Analýzy boli uskutočnené po dobe 1 mesiaca od zmrazenia. Pre účely porovnania vplyvu zmrazovania na biologickú hodnotu rastlinných materiálov, výskum bol uskutočnený u plodov niektorých druhov drobného ovocia aj v čerstvom stave. Rastlinné materiály boli pozberané v perióde od roku 2004 do 2007 v stave ich konzumnej zrelosti.

115

Uskutočnené laboratórne analýzy v plodoch sledovaných rastlinných materiálov: 1. stanovenie obsahu antokyánových farbív Princíp stanovenia:

Antokyánové farbivá sa po extrakcii z tuhých materiálov okysleným etanolom alebo priamo riedením kvapalných vzoriek kyselinou chlorovodíkovou v etanole sme stanovili spektrofotometricky meraním absorbancie v absorpčnom maxime (metóda podľa Fuleki a Francis (1968), spektrofotometer typu Thermo Spectronic).

2. stanovenie antiradikálovej aktivity pomocou DPPH· testu Princíp stanovenia:

Na zistenie antiradikálovej aktivity špeciálnych zlúčenín a extraktov bola použitá metóda založená na reakcii antioxidantov so stabilným radikálom 2,2- diphenyl- 1- pikrylhydrazilom (DPPH·) v metanolickom roztoku. Pokles absorbancie časom pri príslušnej vlnovej dĺžke je dôkazom reakcie antioxidantov z extraktov s DPPH· t.j. dôkazom prejavenia antiradikálovej aktivity spočívajúcej vo vychytávaní voľných radikálov. Redukcia DPPH· v prítomnosti antioxidantov alebo radikálov sa prejavuje znížením absorbancie pri 515,6 nm (metóda podľa Brand-Williams et al. (1995) a Sanchéz-Moreno et al. (1998), spektrofotometer typu Thermo Spectronic). Hodnotu DPPH· sme vyjadrili ako ukazovateľ EC50, čo udáva množstvo antioxidantu potrebného na zníženie počiatočnej koncentrácie DPPH· o 50 %. VÝSLEDKY A DISKUSIA

Jedným z dôležitých ukazovateľov antioxidačných vlastností rastlinných materiálov je

ich obsah antokyánového farbiva. Na základe nášho výskumu sa zistilo, že zo sledovaných druhov ovocia výhradne len plody drobného ovocia sa vyznačili určitým obsahom antokyánového farbiva. Sledované vzorky kôstkového, jadrového ovocia a sledované druhy zeleniny vôbec neobsahujú toto prírodné farbivo.

Medzi sledovanými druhmi drobného ovocia ako najbohatšie zdroje antokyánov sa vyznačujú plody bazy čiernej odroda Sambo (8,964 g/kg ± 0,072 g/kg).

Na základe stanovenia obsahu antokyánov v plodoch zemolezu kamčatského odroda Gerda25, čučoriedky kanadskej odroda Berkeley a arónii čiernoplodej odroda Nero sme prijali nulovú hypotézu, t.j. medzi priemernými obsahmi antokyánov týchto vzoriek neexistuje štatisticky preukazný rozdiel (p>0,05). Z toho vyplýva, že tieto druhy drobného ovocia sú podobnými rezervami prírodných antokyánových farbív. Pritom treba vyzdvihnúť, že sú taktiež veľmi bohatými zdrojmi antokyánov (ich priemerná hodnota kolíše od 5,673 g/kg ± 0,214 g/kg v plodoch zemolezu kamčatského odroda Gerda25 do 5,12 g/kg ± 0,03 g/kg v plodoch arónii čiernoplodej odroda Nero).

Naše údaje poukazujú na široký sortiment hrozna s významným, hoci aj pomerne nižším množstvom antokyánov (od 1,754 g/kg ± 0,175 g/kg do 0,181 g/kg ± 0,013 g/kg). Niektoré menej zafarbené odrody hrozna majú vyšší obsah antokyánových farbív ako odrody s tmavším zafarbením (napr. Rizling rínsky obsahuje viac antokyánov ako Frankovka modrá alebo Cabernet Sauvignon). Z toho vyplýva, že intenzita zafarbenia bobúľ sledovaných odrôd hrozna neudáva relevantné množstvo antokyánových farbív.

Plody sledovaných genotypov jarabiny oskorušovej tiež môžu byť významným zdrojom antokyánov, ale ich množstvo sa mení v závislosti od rôznych genotypov a nachádza sa v rozmedzí od 1,86 g/kg ± 0,18 g/kg (genotyp MOD2) do 3,4 g/kg ± 0,216 g/kg (genotyp HRN2) (Graf 1). V prospech tejto myšlienky svedčí aj práca Scalzo et al. (2005).

116

3,4

2,44 2,3222,157

1,86

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

prie

mer

ný o

bsah

ant

okyá

nov

(g/k

g)genotyp HRN2 genotyp SOBO29 genotyp SK7genotyp SOBO8 genotyp MOD2

Graf 1 Priemerný obsah antokyánov v sledovaných genotypoch jarabiny oskorušovej Graph 1 Average content of anthocyans in selected genotypes of Sorbus domestica L.

Sledované plody drobného sú nielen prírodnými zdrojmi antokyánového farbiva, ale

prejavujú aj vyššiu antiradikálovú aktivitu. Z toho vyplýva, že sledované druhy drobného ovocia sa vyznačujú silnejšími antioxidačnými vlastnosťami ako ostatné druhy ovocia a zeleniny.

Je potrebné poukázať na to, že medzi sledovanými rastlinnými materiálmi najefektívnejšou schopnosťou vychytávať voľné radikály, t.j. najvyššou antiradikálovou aktivitou sa vyznačujú plody šípky (0,011 g ± 0,003 g), hrozna odroda Saszla (0,0960 g ± 0,001 g), brusnice pravej odroda Koralle (0,0975 g ± 0,008 g), čučoriedky chocholíkatej odroda Blueray (0,0977 g ± 0,0878 g) a ostružiny malinovej odroda Medea (0,0998 g ± 0,0137 g). Prítomnosť antokyánových farbív aj Hannum (2004) a Määttä-Riihinen et al. (2004) spájajú s vysokou antioxidačnou schopnosťou drobného ovocia.

Plody moruše čiernej sú veľmi vysoko cenné z hľadiska antioxidačnej účinnosti (EC50= 0,6261 g ± 0,0082 g genotypu M152 a 0,6306 g ± 0,0306 g genotypu M047), a preto ich konzumácia je vhodná pre zmierňovanie alebo efektívne blokovanie nadbytočnej tvorby a hromadenia voľných radikálov v organizme človeka. Tieto plody sa môžu odporúčať ako biologické materiály vo výžive ľudí na membránnu ochranu orgánov a tkanív pred toxickým, poškodzujúcim útokom voľných radikálov (Graf 2). Podobné názory z hľadiska antioxidačnej účinnosti spojenej s obsahom bioflavonoidov plodov moruše čiernej uvádzajú Lin a Tang (2007).

0,6261 0,63060,6766

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

prie

mer

ná h

odno

ta E

C50

(g)

moruša čierna genotypM152 moruša čierna genotypM047 moruša trnavská

Graf 2 Antiradikálová aktivita v hodnotách EC50 sledovaných druhov moruše Graph 2 Antiradical acitivity (values of EC50) of selected species of mulberries

117

Na základe našich meraní sa zistilo nasledovné poradie klesajúcich hodnôt antiradikálovej aktivity ostatných sledovaných druhov ovocia: jablko odroda Primula > marhuľa obyčajná odroda Veľkopavlovická > broskyňa obyčajná odroda Primisima delbart > hruška obyčajná odroda Ananaska (Tabuľka 1). Podobné poradie ovocia z hľadiska celkovej antioxidačnej aktivity sa uvádza aj v práci od Sun et al (2002). Tabuľka 1 Antiradikálová aktivita v ostatných sledovaných druhoch ovocia

Vzorky Antiradikálová aktivita EC50, g

Jablko odroda Primula 0,9195 ± 0,0418

Marhuľa obyčajná odroda Veľkopavlovická 1,2484 ± 0,0829 Broskyňa obyčajná odroda Primisima delbart 1,3285 ± 0,0006

Hruška obyčajná odroda Ananaska 3,882 ± 0,087

Prítomnosť zeleniny v racionálnej výžive má obrovské opodstatnenie z hľadiska

vysokej nutričnej hodnoty tohto rastlinného materiálu. Zistilo sa, že sledované druhy zeleniny v priemere vykazujú nižšiu antiradikálovú aktivitu ako sledované druhy ovocia. V každom prípade aj nižšia schopnosť jedlých rastlinných materiálov vychytávať voľné radikály môže mať svoj význam pri kombinácii s inými účinnejšími druhmi ovocia a zeleniny z tohto hľadiska. Zistili sme veľmi vysoko signifikantný rozdiel medzi priemernými hodnotami antiradikálovej aktivity kalerábu odroda Libochovická bílá raná a ostatnými druhmi zeleniny (p<0,001). Pritom mrkva odroda Rubina a Kalina, rajčiak jedlý odroda Topspin a Zámčan, cuketa zelená odroda Ambassador, cuketa žltá odroda Gold Rush, cibuľa kuchynská odroda Štutgartská a Karmen prejavujú dostatočne vysokú antiradikálovú aktivitu, ktorá môže zvýšiť profylaktickú a liečivú účinnosť výživy (Tabuľka 2). Ďalej sa zistilo, že silnejšie zafarbené druhy zeleniny majú vyššiu antiradikálovú aktivitu, ako menej zafarbené druhy. Podobný názor uviedli Stratil et al. (2006). Tabuľka 2 Antiradikálová aktivita v sledovaných druhoch zeleniny

Vzorky Antiradikálová aktivita EC50, g

Kaleráb odroda Libochovická bílá raná 4,0519 ± 0,0323 Rajčiak jedlý odroda Topspin 0,8140 ± 0,0128 Rajčiak jedlý odroda Zámčan 0,8196 ± 0,0531 Mrkva odroda Rubina 0,7819 ± 0,0332 Mrkva odroda Kalina 0,8419 ± 0,0274 Cuketa žltá odroda Gold Rush 0,9632 ± 0,1472 Cuketa zelená odroda Ambassador 0,845 ± 0,007 Cibuľa kuchynská odroda Štutgartská 1,1183 ± 0,0394

Cibuľa kuchynská odroda Karmen 1,5954 ± 0,1441

Cibuľa kuchynská odroda Ala 4,1186 ± 0,3788

Zistili sme, že plody čučoriedky chocholíkatej odroda Blueray, čučoriedky chocholíkatej holandskej, brusnice pravej odroda Koralle, ostružiny malinovej odroda Medea a hrozna odrody Hamburgi muskotály, Othello a Saszla ako v čerstvom stave, tak aj

118

po zmrazení uchovávali obsah antokyánových farbív a antiradikálovú aktivitu (p>0,05). Toto dôležité zistenie je presvedčivým dôkazom možnosti uskladňovania a efektívneho uchovávania drobného ovocia v zmrazenom stave bez podstatných strát ich účinných zložiek a podstatného zníženia biologickej hodnoty drobného ovocia. Túto myšlienku potvrdzujú aj výsledky Ayala-Zavala et al. (2004). ZÁVER

Z vyššie uvedeného vyplýva, že všetky sledované druhy drobného ovocia sú bohatými prírodnými zdrojmi antokyánových farbív a prejavujú významnú antiradikálovú aktivitu, ktoré môžu byť trvalo zachované pri uskladňovaní čerstvého ovocia pri teplote –18 ˚C. Na základe našich výsledkov sme zistili, že s prítomnosťou antokyánových farbív v rastlinných materiáloch je spojená ich antioxidačná aktivita, ktorá sa nevyhnutne prejavuje určitou antiradikálovou aktivitou. Napriek tomu, že prítomnosť antokyánov garantuje významnú antiradikálovú aktivitu rastlinných materiálov, tieto ukazovatele nie sú rozhodujúcimi vo formovaní celkovej výšky tejto antioxidačnej charakteristiky. Celková antiradikálová aktivita rastlinných materiálov sa formuje ako súhrn podobných účinkov všetkých obsiahnutých látok schopných vychytávať toxické voľné radikály. Táto skutočnosť opodstatňuje potrebu prehĺbenia skúmania ďalších faktorov ovplyvňujúcich antiradikálovú aktivitu. Výsledky nášho výskumu presvedčivo poukazujú na súvislosť genetickej diverzity odrôd rôznych rastlinných materiálov s ich schopnosťou syntetizovať a hromadiť biologické faktory, najmä také ako antokyány s realizáciou určitej schopnosti vychytávať toxické voľné radikály. Sledované druhy ovocia a zeleniny a ich genotypy a odrody s odlišným obsahom antokyánov a výškou antiradikálovej aktivity poskytujú dôležitú informáciu pre botanikov a pestovateľov o biologickej charakteristike daných rastlinných materiálov a umožňujú aj výber konkrétnych odrôd a genotypov vhodných pre cielené pestovanie (na účely výživy a potravinárske technológie). Na základe zisteného vysokého obsahu prírodných antokyánových farbív v sledovaných plodoch drobného ovocia (hlavne bazy čiernej, zemolezu kamčatského, čučoriedky kanadskej odroda Berkeley a arónie čiernoplodej odroda Nero) sa tieto druhy drobného ovocia dajú zaradiť do sortimentu prírodných a pre zdravie bezpečných zdrojov antokyánového farbiva, čo argumentuje pre ich širšie pestovanie a ich využitie v potravinárskych technológiách ako náhrady umelých farbív. Stanovené významné množstvá antokyánov pri vysokej antiradikálovej aktivite sledovaných druhov drobného ovocia sú presvedčivými dôkazmi účelnosti ich častejšieho zaradenia do jedálnych lístkov ako biologicky účinné komponenty zdravej výživy pri profylaxii a liečbe rôznych ochorení vrátane osteoporózy. LITERATÚRA 1. AYALA- ZAVALA, J.F.- WANG, S.Y.- WANG, C.Y.- GONZALEZ- AGUILAR,

G.A. 2004. Effect of storage temperatures on antioidant capacity and aroma compounds in strawberry fruit. In Leben. Wissenschaft. Technol.: Food Science Technology, 2004, no. 37, p. 687- 695.

2. BÉDEROVÁ, A. 2000. Antioxidanty v prevencii. In Výživa a zdravie, roč. 45, 2000, č. 11, s. 65-66. ISSN 0042-9406.

3. BRAND- WILLIAMS, W.- CUVELIER, M.E.- BERSET, C. 1995. Use of a free radical method to evaluate antioxidant activity. In Lebensm. Wiss. – Technol., vol. 28, 1995, no.1, p. 25-30.

4. HALLIWELL, B.- GUTTERIDGE, J.M.C. 1999. Free radicals in biology and medicine (3 ed.), Oxford : Oxford University Press, 1999.

119

5. HANNUM, S.M. 2004. Potential inpackt of strawberries on human health: A review of the science. In Critical Reviews in Food Science and Nutrition, vol. 44, 2004, no.1, p. 1.

6. DRÖGE, W. 2002. Free radicals in the physiological control of cell function, In Physiological Reviews, 2002, no. 82, p. 47- 95

7. FULEKI, T., FRANCIS, F.J. 1968. Quantitative methods for anthocyanins. In J.Food Sci., 1968, no. 33, p. 72- 77.

8. KAJABA, I. 2003. Obsahujú vína aj ochranné látky? In Vinohrad, roč. 41, 2003, č. 3, s. 10-11.

9. KAUR, IP.- GEETHA, T. 2006. Screening methods for antioxidants-a review. In Mini Rev. Med Chem., vol. 6, 2006, no. 3, p. 305-12. (PubMed- indexed for Medline).

10. LIN, J.Y.- TANG, C.Y. 2007. Determination of total phenolics and flavonoid contents in selected fruits and vegetables, as well as their stimulatory effects on mouse splenocyte proliferation. In Food Chemistry, vol. 1, 2007, no. 101, p. 140- 147.

11. MÄÄTTÄ- RIIHINEN, K.R.- KAMAL- ELDIN, A.- MATTILA, P.H.- GONZÁLEZ- PARAMÁS, A.M.- TÖRRÖNEN, A.R. 2004. Distribution and Contents of Phenolic Compounds in Eighteen Scandinavian Berry Species. In Journal of Agricultural and Food Chemistry, 2004, no. 52, p. 4477- 4486.

12. RIEDMEIER, M.- SEEFELD, M. 2001. Gesunde Ernährung. Stuttgart: Verlag Eugen Ulmer GmbH&Co, 2001. 221 s. ISBN 3-8001-3213-3.

13. SANCHÉZ- MORENO, C.- LARRAURI, J.A.- SAURO- CALIXTO, F. 1998. A procedure to measure the antioxidant efficiency of polyphenols. In J.Sci. Food Agric., 1998, no. 76, p. 270- 276.

14. SCALZO, J. – POLITI, A.- PELLEGRINI, N.- MEZZETTI, B.- BATTINO, M. 2005. Plant genotype affects total antioxidant capacity and phenolic contents in fruit. In Nutrition, 2005, no. 21, p. 207- 213.

15. STRATIL, P.- KLEJDUS, B.- KUBÁŇ, V. 2006. Determination of total content of phenolic compounds and their antioxidant activity in vegetables- Evaluation of spectrophotometric methods. In Journal of agricultural and food chemistry, 2006, no. 54, p. 607- 616.

16. SUHAJ, M. 2000. Voľné radikály, antioxidanty a potraviny. In Trendy v potravinárstve, roč. 7, 2000, č. 4, s. 10-11.

17. SUN, J.- CHU, Y.- WU, X.- LIU, R.H. 2002. Antioxidant and antiproliferative activities of common fruits. In Journal of Agriculture and Food Chemistry, 2002, no. 50, p. 7449- 7454.

18. WISEMAN, H.- HALLIWELL, B. 1996. Damage to DNA by reactive oxygen and nitrogen species: role in inflammatory disease and progression to cancer In Biochemistry Journal, 1996, no. 313, p. 17-29.

19. YUNG, L.M.- LEUNG, F.P.- YAO, X.- CHEN, Z.Y., HUANG, Y.2006. Reactive oxygen species in vascular wall. In Cardivascular Hematol. Disord Drug Targets, vol.6, 2006, no.1, p.1-19.

Kontaktná adresa: Ing. Mária Baloghová, PhD., Katedra výživy ľudí, FAPZ, SPU, Trieda A. Hlinku 2, 949 76, Nitra, t.č. 0907/310 697, e-mail: riabalogh@gmail.com

120

ODBORNÉ PRÍSPEVKY

121

HORMONÁLNA LIEČBA V PREVENCII OSTEOPORÓZY V ROKU 2009 Borovský, M. I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP, Bratislava Petržalka

Hormonálna liečba redukuje klimakterické symptómy a zlepšuje kvalitu života. Úloha gynekológa v indikovaní hormonálnej liečby v peri- a v postmenopauze je jasne daná.

Gynekológ je špecialistom, ktorý pri pravidelnej preventívnej starostlivosti

o postmenopauzálnu ženu má zhodnotiť okrem potreby a rizík hormonálnej liečby aj možné riziká vzniku osteoporózy.

Preventívny účinok hormonálnej liečby estrogénmi na vertebrálne a nonvertebrálne

fraktúry bol jasne dokázaný v epidemiologických, prospektívnych randomizovaných štúdiách a v metaanalýzach. Redukcia klinických dôsledkov deficitu estrogénov ich substitúciou je štatisticky signifikantná, klinicky relevantná a aj biologicky zdôvodnená. Počet zlomenín znižuje dokonca aj u žien bez osteoporózy. Nízkodávková hormonálna liečba po menopauze minimalizuje jej možné vedľajšie účinky a pravdepodobne zvýši komplianciu liečby. Nižšie dávky estrogénov môžu tiež prinajmenšom redukovať potenciálne riziká liečby pričom sú zachované pozitíva konvenčnej hormonálnej liečby. V súčasnosti môžeme pokladať prevenciu osteoporózy za najvýznamnejší prídavný účinok hormonálnej liečby v postmenopauze. Hormonálna liečba sa však v manažmente osteoporózy nevyužíva v takej miere, ako by mohla. Dôvodom sú rôzne obavy a nepodložené informácie o neúčinnosti tohto typu profylaxie postmenopauzálnej osteoporózy. Dôsledkom je nízky počet žien, ktoré by mohli z protektívneho účinku hormonálnej liečby na kostnú hmotu profitovať.

Limitáciou možností hormonálnej liečby je však dlhodobo nízka kompliancia

vyplývajúca z medializovaných obáv z liečby hormónmi ako aj z vedľajších účinkov liečby vyššími dávkami hormónov.

122

LIEČBA BOLESTI A REHABILITÁCIA U PACIENTOV S OSTEOPORÓZOU

Ďurišová, E., Rexová, E., Rexa, P. Reumatologicko-rehabilitačné centrum, Hlohovec

Princíp vzniku bolesti v kosti nie je zatiaľ presne známy. Stimulované nociceptory prenášajú bolestivé podnety do CNS dvoma typmi nervových vlákien s nerovnakou rýchlosťou vedenia vzruchu, čím sa vysvetľuje fyziologické pozorovanie bolesti ostrej a tupej. Osteoporóza, najmä v oblasti axiálneho skeletu, je často sprevádzaná algickým syndrómom. Jedna z hlavných príčin chronickej osteoporotickej bolesti je svalová dysbalancia, vznikajúca na podklade kyfózy, prípadne kyfoskoliózy chrbtice v dôsledku zníženia statickej funkcie kostného tkaniva. Bolesť pri osteoporóze môžeme ovplyvniť liečbou farmakologickou (klasická trojstupňová schéma bolesti kombináciou analgetík neopioidných, opioidných a adjuvantných liekov, kalcitonín, lokálne anestetiká, infúzna liečba s kalciom) a nefarmakologickými postupmi (kinezioterapia, prostriedky fyzikálnej terapie, akupunktúra...). CIEĽ KINEZIOTERAPIE: 1. zaťaženie kostí pohybom 2. uvoľnenie svalových spazmov a preťatie bludného bolestivého kruhu

Antigravitačná relaxácia (AGR) je modifikovaná metóda postizometrickej relaxácie, ktorá využíva zemskú gravitáciu ako

prirodzeného odporu nehybne izometricky napnutým svalom vlastnou hmotnosťou zdvihnutej končatiny, hlavy alebo trupu, po dobu 21 až 28 sekúnd.

Cieľom AGR je dosiahnuť uvoľnenie bolestivých svalových spazmov, ktoré spolupôsobia pri vzniku a udržovaní chronicity bolestivých stavov. Liečebnú polohu izometrickej fázy volíme ako nebolestivú polohu zdvihu alebo tesne pred bolestivou polohou, pričom je dôležitá nehybnosť zaujatej liečebnej polohy a presné dodržanie doby výdrže IZM – izometrická fáza, ktorá má trvať rovnako najmenej 21 sekúnd ako fáza relaxácie. Uvoľnením svalového spazmu sa zmenší bolestivosť a zväčší sa, až normalizuje, i rozsah pohyblivosti v príslušnom úseku chrbtice, alebo kĺbe. 3. zlepšenie svalovej sily 4. celkové zlepšenie pohyblivosti 5. zlepšenie koordinácie 6. obnovenie správnych motorických stereotypov /dýchanie, sed, stoj, predklon, správne nosenie bremien…/ 7. zmiernenie alebo odstránenie bolestí

Pohybom dochádza k zaťaženiu kosti sprevádzané zvýšeným dráždením osteoblastov, ktoré sú zodpovedné za tvorbu osteoidu, a to činnostnými prúdmi, vznikajúcimi deformáciou ihličkovitých kryštálov kostného minerálu piezoelektrickým javom. Kryštáliky sú ohýbané a naťahované tlakom a ťahom svalstva pri pohybe. Ďalším priaznivým javom pri zaťažení kosti je zosilnenie a prestavba kostných trámčekov špongióznej kosti do smeru najväčšieho tlaku a ťahu, zosilňuje i kortikálnu kosť. Kryštáliky kostného minerálu sa stávajú hladšími a menej podliehajú nepriaznivému rezorpčnému pôsobeniu parathormónu, naviac po primeranom pohybe klesá i kalciúria, čo je neklamnou známkou zníženej kostnej rezorpcie. Kosti sa tak stávajú pevnejšími, znesú väčšiu záťaž bez rizika fraktúr.

123

K dostatočnej záťaži však obyčajne nestačí pohyb v bežnom živote, je nutné zostaviť cvičenie s odstupňovaním súborov cvikov, ktoré pacient cvičí 2 až 3 krát denne po 20 minútach. Všetky cvičenia sú zásadne ťahové, nie švihové. Celá problematika osteoporózy (možnosti včasnej diagnostiky, komplexnej liečby s účinkom prevencie zlomenín na podklade osteoporózy) a bolesti chrbtice je rozpracovaná v publikácii s CD „Ženské bolesti chrbtice (sterilita, inkontinencia, osteoporóza). Kniha uvádza i komplexný kinezioterapeutický program - cvičenie panvového dna a špeciálnu zostavu cvičení podľa Ďurišovej pri bolestiach chrbtice, nielen pre pacientov s osteoporózou, ale i pre všetkých, ktorí bolesti chrbtice majú alebo im chcú predchádzať. Nahraté CD je ideálnou pomôckou na cvičenie pre uvedené preventívno-liečebné zostavy.

124

ŽENSKÉ BOLESTI CHRBTICE (STERILITA, INKONTINENCIA, OSTEOPORÓZA)

Ďurišová, E. Reumatologicko-rehabilitačná centrum, Hlohovec Každé životné obdobie ženy má svoje úskalia, ktoré sa môžu prejaviť poruchou v oblasti chrbtice a močovo-pohlavných orgánov. Preto je táto publikácia určená ženám bez rozdielu veku. Kniha je rozdelená na 3 časti . V úvode sú informácie o malej panve a jej orgánoch (maternici a močovom mechúre), o svaloch, ktoré ich obklopujú a ovplyvňujú ich polohu a funkciu, o chrbtici, ktorá je osovým orgánom nášho tela. Popisuje sa, že 80 % všetkých bolestí spôsobuje svalová bolesť. Je známe, že dlho pôsobiace funkčné poruchy v oblasti chrbtice dávajú predpoklad vzájomného reflexného pôsobenia svalov a vnútorných orgánov. Preto správnou pohybovou aktivitou môžeme ovplyvniť i funkciu orgánov pohlavno-močového traktu. Prvá časť knihy rozoberá problematiku mladej ženy - sterilitu - neplodnosť (jej možné príčiny a liečbu). Súčasťou kapitoly je i cvičebná zostava podľa Mojžišovej, ktorou možno upraviť svalovú nerovnováhu v panvovej oblasti, nesprávny sklon panvy, a tým aj polohu vnútorných orgánov, uvoľniť a prekrviť orgány malej panvy (hl. vaječníky, maternicu) a zlepšiť ich funkciu. Druhá časť publikácie sa venuje inkontinencii - nechcenému unikaniu moču, ktorá trápi 30-50 % žien. Uvádza jednotlivé jej typy a komplexné možnosti liečby. Popisuje rôzne lieky a špeciálne cvičenie panvového dna „Lúčky“zameraného na zlepšenie stavu zvieračov, sklonu močového mechúra a močovej trubice, aby posilnené svaly boli dostatočnou oporou a najmä pri námahe nedochádzalo k mimovoľnému unikaniu moču. Tretia časť knihy podrobne spracováva problematiku osteoporózy - rednutia kostí, ktoré je závažným civilizačným ochorením spojeným s bolesťami a rizikom zlomeniny i po najmenšom úraze (hlavne v oblasti stavcov chrbtice, krčku stehnovej kosti, zápästí). Výskyt ochorenia na Slovensku sa odhaduje na 8 % obyvateľstva, t.j. približne 400 000 tisíc obyvateľov a je predpoklad nárastu počtu pacientov s osteoporózou i počtu zlomenín na podklade rednutia kostí so závažnými zdravotnými, sociálnymi i ekonomickými dopadmi.

Je veľmi dôležité skupinu rizikových osôb včas diagnostikovať a následne komplexne správne liečiť, aby sme komplikáciám - zlomeninám predišli. Súčasťou knihy je i špeciálna zostava cvičení podľa Ďurišovej, ktorá upravením svalovej nerovnováhy nielen znižuje bolesť v oblasti pohybového aparátu, ale aj zlepšuje kostné parametre. Publikácia je určená pre pacientov i zdravotníkov, venuje sa epidemiológii, diagnostike a komplexnej liečbe sterility, inkontinencie a osteoporózy (diétne opatrenia, liečba chemická, nechemické metodiky). Je určená ženám od mladého, cez stredný až do vyššieho veku (i keď unikanie moču a rednutie kostí sa môže vyskytnúť aj u žien mladších ročníkov, pričom problematika porúch panvového dna a osteoporózy sa týka i druhého pohlavia - mužov). Citácia: Sterilita – neplodnosť. Inkontinencia – únik moču. Osteoporóza – rednutie kostí. Kniha je určená všetkým ženám bez rozdielu veku. Patrí mladým ženám, ktoré sú v období plného sexuálneho života, túžby po dieťati. Ženám stredného veku i tým, ktorým začína obdobie prechodu, alebo tým skôr narodeným, ktoré sú už v období menopauzy.

125

Veľa užitočných rád (a nielen o cvičení svalov panvového dna) však patrí i mužom, ktorí s nami zdieľajú spoločný život. Kniha okrem podrobných informácií o ochoreniach uvádza i rady o ich komplexnej liečbe vrátane špeciálnych cvičení. Kniha je jedným z nástrojov, ktoré určite prispejú k trvalému úspechu Vášho snaženia. Cvičebné zostavy : sterilita – podľa Mojžišovej (modifikácia) inkontinencia – cvičebná zostava „Lúčky“ osteoporóza, bolesť chrbtice – podľa Ďurišovej.

126

VÝSKYT OSTEOPORÓZY U ŽIEN 45-55 ROČNÝCH V MESTE NITRA (vďaka podpore MÚ Nitra)

Gogová, M., Tršková, V., Sitkeyová, V., Martonková, M., Horváth, G. Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n.o. V rámci projektu Slovenskej únie proti osteoporóze Pobočka Nitra podporeného z projektu Zdravé mesto Nitra - Mestským úradom mesta Nitra boli vykonané vyšetrenia zdravých žien 45 - 50 ročných na Celotelovom osteodenzitometre v našej ŠNs nasledovným výsledkom: NNoorrmmáállnnyy nnáálleezz -- 4422 %% žžiieenn,, oosstteeooppéénniiaa ((BBMMDD aakkoo ––11 aažž ––22,,55 )) -- 4444 %% žžiieenn,, oosstteeooppoorróózzaa ((BBMMDD ppoodd –– 22,,55)) -- 1144 %% žžiieenn.. V roku 2005 sppoolluu ssoo SSlloovveennsskkoouu úúnniioouu pprroottii oosstteeooppoorróózzee bboolloo vvyykkoonnaannéé zzaa ppooddppoorryy pprroojjeekkttuu MMeessttoo zzddrraavviiaa ddoottoovvaannééhhoo MMssÚÚ NNiittrraa zziissťťoovvaanniiee vvýýsskkyyttuu oosstteeooppoorróózzyy nnaa vvzzoorrkkee 110000 zzddrraavvýýcchh žžiieenn 5555--6655 rrooččnnýýcchh vv mmeessttee NNiittrraa ((nnááhhooddnnýý vvýýbbeerr –– vvyyššeettrreenniiee cceellootteelloovvýýmm oosstteeooddeennzziittoommeettrroomm)) ddooppaaddlloo nnaasslleeddoovvnnee:: NNoorrmmáállnnyy nnáálleezz -- 2222 %% žžiieenn,, oosstteeooppéénniiaa ((BBMMDD aakkoo ––11 aažž ––22,,55)) -- 3355 %% žžiieenn,, oosstteeooppoorróózzaa ((BBMMDD ppoodd –– 22,,55)) -- 4433 %% žžiieenn,, ččoo ssvveeddččíí pprree aallaarrmmuujjúúccii ssttaavv vv nnaaššeejj ppooppuulláácciiee..

Týmto chceme upozorniť, že epidemiologický prieskum rizika zlomeniny pri osteoporóze vykonaný v minulosti v závodoch, v zdravotníckych zariadeniach a u žien mestskej populácie je varujúci! Horeuvedené svedčí, že sme neurobili ešte dosť pre predchádzanie epidémii osteoporózy v meste Nitra a výsledkom nášho snaženia bude zvýšiť preventívne programy zamerané na prevenciu osteoporózy s dôrazom na zvýšenie pohybových aktivít, zvýšenie príjmu vápnika (aj zvýšenou konzumáciou mlieka a mliečnych výrobkov) a v zime zvýšeným príjmom D vitamínu v potrave; V prevencii osteoporotických zlomenín zistiť včas prítomnosť osteopénie a osteoporózy u občanov a predchádzať zbytočným pádom starších občanov.

127

FUNKČNÉ VYŠETRENIA PRI PĽÚCNEJ HYPERTENZII

Matula, B. Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o.

Pľúcna hypertenzia (PH) je častou komplikáciou chronických pľúcnych ochorení

najmä chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP), difúznych parenchýmových ochorení pľúc (DPLD) a spánkových porúch dýchania. Pneumológ musí myslieť na PH aj v rámci diferenciálnej diagnostiky dýchavice. Zlatým štandardom v diagnostike PH je pravostranná srdcová katetrizácia, najdôležitejším skríningovým vyšetrením je echokardiografia. Funkčné testy pľúc nie sú diagnostické pre pľúcnu hypertenziu, ale môžu prispieť k objasneniu jej príčiny, alebo upozorniť na jej možnosť a potrebu aktívneho pátrania po PH u pacientov s dýchavicou alebo chronickými pľúcnymi ochoreniami. Aktívne pátrať po PH je potrebné pri:

1. CHOCHP v štádiu GOLD III a IV, alebo aj menej výraznej obštrukcii s hypoxémiou a redukovanou difúznou kapacitou pľúc (DLCO)

2. DPLD akejkoľvek etiológie s DLCO < 40 % RH alebo výraznejším znížením DLCO v porovnaní s pľúcnymi objemami (pomerom FVC % RH / DLCO % RH > 1,4)

3. Spánkových poruchách dýchania, zvlášť v koincidencii s chronickým pľúcnym ochorením.

4. Pri nejasnej príčine dýchavice. Pneumológ má k dispozícii širokú škálu vyšetrovacích metodík na objasnenie

prípadnej pľúcnej príčiny PH, ku ktorým popri dôkladnej anamnéze a fyzikálnom vyšetrení v prvej línii patrí spirometria, vyšetrenie DLCO a vyšetrenie oxygenácie pulzným oxymetrom, resp. vyšetrenie krvných plynov. V odôvodnených prípadoch je ďalej potrebné indikovať HRCT, ventilačno-perfúzny scan pľúc, nočný pulzoxymetrický monitoring, vyšetrenie respiračných svalov a spiroergometriu. V prípade nepresvedčivých nálezov, alebo nálezov signalizujúcich pľúcnu hypertenziu (izolovaná alebo disproporčná redukcia DLCO), resp. iné kardiálne ochorenie je nevyhnutné požiadať o kardiologické vyšetrenie vrátane echokardiografie. V prípade podozrenia na pľúcnu artériovú hypertenziu (PAH) alebo zistenia PH „out-of-proportion“ je potrebné pacienta odoslať na pracovisko so skúsenosťami s diagnostikou a liečbou pľúcnej hypertenzie.

Základom úspechu pri včasnom odhaľovaní pľúcnej hypertenzie je lekár, ktorý myslí na možnosť PH a je schopný správne interpretovať (nepriame) známky a príznaky pľúcnej hypertenzie z anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a funkčných testov.

128

DUÁLNA INHIBÍCIA – REVOLÚCIA V LIEČBE DYSLIPOPROTEINÉMIE

Petráš, D., Norouzi, A., Dřízhalová, M. Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o. Nitra LDL-C – cieľové hladiny

• Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

– dokum. ICHS alebo celk. riziko ≥5% LDL-C < 2,5 mmol/l – celk.riziko <5% a TC≥ 5mmol (190 mg/dl) LDL-C pod 3 mmol/l

• NCEP ATP III – ICHS a rizik. ekvival.:

≤ 2.6 mmol/L – ≥2 ICHS rizik. faktory:

< 3.4 mmol/L – 0–1 ICHS rizik. faktor:

< 4.1 mmol/L EUROASPIRE II: Iba 51% pacientov, ktorí užívali hypolipidemickú liečbu dosiahli cieľové hladiny. STOP (správna terapia ohrozených pacientov) Cieľ: zistiť liečebné zvyklosti pri liečbe simvastatínom v širokej klinickej praxi na Slovensku v rokoch 1999 - 2002

– pacienti s KCHS, resp.10-ročným rizikom KCHS > 20 % – všetci užívali simvastatín – otvorené sledovanie

Možné príčiny prečo sa nedarí dosiahnuť cieľové hladiny cholesterolu

• Faktory zo strany pacienta/lekára – Nesprávne stanovenie cieľových hladín – Nedostatočná titrácia dávky – Nedostatočná kontrola liečby – Nedostatočná adherencia na liečbu – edukácia pacientov – Cena liečby a jej dostupnosť

• Limitácie zo strany súčasných hypolipidemík

– Statíny: variabilita v odpovedi na liečbu, potenciálna hepato a myotoxicita – Kyselina nikotínová: horšia tolerabilita – Fibráty: možný protrombotický účinok – Sekvestranty žlčových kyselín: zlá tolerabilita

Lipidy znižujúce farmaká - vývoj

• 60.te a 70.te roky - kyselina nikotínová - iónomeniče

• 70.te až 90. te roky - fibráty

• 90. te roky - statíny („statínové decénium“)

129

Nové milénium - kombinačná terapia (paralely s vývojom liečby arteriálnej hypertenzie) - v budúcnosti zrejme kombinovaná terapia pre väčšinu pacientov Sumár farmakokinetických parametrov

• Absorpcia – Rýchla po užití per os – Maximálna plazmatická koncentrácia po 2-3 hodinách – Nástup účinku je < 90 minút

• Distribúcia – 20% sa reabsorbuje cestou enterohepatálneho cyklu

• Eliminácia – Stolicou po opakovanej enterohepatálnej recirkulácii – Polčas rozpadu 22 hodín

Ezetimib – farmakológia

• Ezetimib neovplyvňuje absorpciu TG, žlčových kyselín a vitamínov rozpustných v tukoch

• Nie sú známe interakcie cez cytochróm P450 (napr. tolbutamid, midazolam, warfarín,

digoxín, orálne kontraceptíva, cimetidín) ani žiadne iné významné interakcie s bežne predpisovanými liekmi

• Mechanizmus účinku sa zásadne líši od sekvestrantov žlčových kyselín, sterolov,

solubilných vláknin, statínov alebo fibrátov Záver

• Spojenie ezetimibu a statínu ovplyvňuje súčasne enterohepatálny cyklus cholesterolu (resorpciu cholesterolu) a syntézu cholesterolu v pečeni

• 10 mg ezetimibu + statín v najnižšej dávke redukuje LDL-C rovnako ako maximálna

dávka statínu 10 + 10 = 80

• Pacienti liečení monoterapiou statínom, ktorí nedosahujú cieľové hodnoty, po pridaní ezetimibu dosiahnu terapeutický cieľ až v 72 %

• V klinických štúdiách bol profil bezpečnosti a znášanlivosti porovnateľný s placebom

– Ezetimib nie je metabolizovaný cez CYP 450 – Ezetimib neovplyvňuje resorpciu vitamínov rozpustných v tukoch

• Ezetimib podávaný spolu so statínom mal bezpečnostný profil porovnateľný s užívaním statínu samotného

• Kombinovaná liečba statín + ezetimib minimalizuje riziko nežiaducich účinkov

• Môže predchádzať potrebe zvyšovať dávku statínu

130

LIEČBA OSTEOPORÓZY VO VYŠŠOM VEKU Petráš, D., Norouzi, A., Dřízhalová, M. Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o. Nitra Definícia: Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu charakterizované znížením obsahu kostnej hmoty a narušením mikroarchitektúry kosti, ktoré vedie k zvýšenej fragilite kostí, a tým k zvýšenému riziku fraktúr vznikajúcich už pri minimálnej traume /definícia WHO/. Diagnostika: Základom diagnostiky osteoporózy je kostná denzitometria, ktorá odhaľuje zmeny kostnej hustoty oveľa skôr ako bežná rádiodiagnostika. WHO klasifikácia osteoporózy podľa merania denzity kostného minerálu /BMD/ a násobku štandardnej odchýlky od mladých zdravých osôb /T- skóre/. Rozdelenie osteoporózy

• Postmenopauzálna - vo veku 55 - 75, s prevahou žien 6:1. Postihnutie trabekulárnej kosti, hlavnou príčinou je chýbanie estrogénov, hlavným typom zlomenín sú zlomeniny stavcov.

• Senilná osteoporóza - vo veku nad 70 rokov, s pomerom postihnutia žien k mužom 2:1, stráca sa kosť trabekulárna aj kortikálna, častejšie zlomeniny dlhých kostí a krčku femuru.

• Postmenopauzálna - vo veku 55 - 75, s prevahou žien 6:1. Postihnutie trabekulárnej kosti, hlavnou príčinou je chýbanie estrogénov, hlavným typom zlomenín sú zlomeniny stavcov.

• Senilná osteoporóza - vo veku nad 70 rokov, s pomerom postihnutia žien k mužom 2:1, stráca sa kosť trabekulárna aj kortikálna, častejšie zlomeniny dlhých kostí a krčku femuru.

Prehľad terapie osteoporózy

• A. Lieky brzdiace kostnú rezorpciu • B. Lieky podporujúce kostnú novotvorbu • A: Vitamín D, hormonálna substitučná liečba, bifosfonáty, lososí kalcitonín, raloxifen • B: Vápnik, parathormón, anaboliká, cvičenie

Koncepcia WHO „aktívneho starnutia“ • Zvýšiť starostlivosť o seniorov legislatívne • Optimalizovať možnosti terapie osteoporózy • Zvýšiť kvalitu života • Venovať viac času na úrovni lekárov prvého kontaktu • Rozšíriť edukáciu laickej verejnosti • Riešiť problémy inštitucionalizácie starých osôb

131

Osteoporóza zostáva zanedbávaným ochorením v celej Európe. Počet samotných osteoporotických zlomenín krčka femuru v EU stúpol na takmer 480 000, čo predstavuje nárast o asi 25% počas 4 rokov. Na osteoporózu sa ročne vynakladá viac ako 4,8 mld. EURO len na nemocničnú starostlivosť (bez nákladov na rehabilitáciu a opatrovateľskú starostlivosť), čo predstavuje nárast 33% počas troch rokov. Na dokumentáciu veľkosti problému a monitorovanie zmien v EU sú urgentne potrebné koordinované dynamické systémy zberu dát o osteoporotických zlomeninách.

Je nutný vývoj praktických, finančne efektívnych stratégií s merateľnými cieľmi na redukciu osteoporotických zlomenín. Dostupnosť denzitometrických vyšetrení sa musí zlepšiť pre osoby s rizikovými faktormi ostoeporózy, a to hlavne pred prvou zlomeninou. Musí sa zlepšiť tiež úhrada overených terapeutických postupov pre osoby s rizikovými faktormi osteoporózy, a to hlavne pred prvou zlomeninou.

Zlepšenie dostupnosti diagnostiky a terapie nestačí. Na redukciu osteoporotických zlomenín je tiež nutná lepšia edukácia riadiacich pracovníkov, zdravotníkov a celej populácie.

132

NOVÉ MOŽNOSTI HODNOTENIA OSTEODENZITOMETRICKÝCH VÝSLEDKOV POMOCOU NOVÝCH PROGRAMOV DEXA HOLOGIC

Tršková, V., Sitkeyová, V., Martonková, M., Horváth, G., Gogová, M. Špecializovaná nemocnica sv.Svorada Zobor n.o.

Osteodenzitometria sa stále vyvíja a aby sme mohli včas predchádzať osteoporotickej zlomenine, sa hľadajú firmami vyrábajúcimi osteodenzitometre celotelové (DEXA ) ďalšie možnosti odhadu zvýšeného rizika zlomeniny u osteoporózy.. Súčasné možnosti odhadu rizika:

• Ultrazvuková osteodenzitometria zameraná na kvalitu kosti. • Osteodenzitometrické vyšetrenie DXA L chrbtice a hornej časti stehnovej kosti. • Biochemické sledovanie rýchlosti kostného metabolizmu špecifickými osteomarkermi

(osteokalcin, B-crosslaps). • Programy na DXA vyšetrovania detí. • Program ortopedický DXA na zistenie mineralizácie v okolí zlomeniny. • Laterálne vyšetrenie chrbtice (morfometria).

Riziko zlomeniny u osteoporózy sa všeobecne odvodzuje od najnižšej hodnoty T- score na

meranej časti skeletu. • Ak je T-score - 2,0 riziko zlomeniny je 4x vyššie ako u zdravého človeka. • Ak je T-score -2,5, riziko zlomeniny je 5x vyššie, ako u zdravého človeka s T-

score 0,0 s primeranou mineralizáciou kostí. Aké nové parametre merania nám môžu pomôcť pri presnejšom odhade rizika zlomeniny krčka stehnovej kosti?

V Osteocentre Špecializovanej nemocnice sv. Svorada Zobor n. o. v Nitre overujeme

nový program (12,7), na prístroji DEXA DISCOWERY fy HOLOGIC, kde je matematický model pre vypočítanie ďalších parametrov z výsledkov bežných meraní stehnovej kosti.

• HSA - Hip Structual Analysis • - prierezu najužšej časti stehnovej kosti (CSA), • momentu zotrvačnosti (CSMI), • prierezového modulu (Z), • pomer vonkajšieho polomeru a hrúbky (Buckling Ratio), • Hrúbka kortikális (NN Cort.) • Meranie dĺžky krčka stehnovej kosti. • v oblasti intertrochanterickej CSA,

CSMI. Z, Cort. a BR.

Veľmi sľubný je poznatok, že nové programy môžu prispieť k zlepšení predpovede rizika zlomeniny. Dôležité je vedieť, že je možné zistiť hrúbku kortikális krčka stehnovej kosti (pod 0,18 cm je zvýšené riziko zlomeniny) a BR (všeobecná predpoveď rizika zlomeniny u rúrovitých objektov), kde je hodnota nad 10,0 považovaná na zvyšovanie rizika zlomeniny.

• My sme zistili na skupine 50 zdravých žien (náhodne vybraný súbor), že osteoporóza na základe hodnôt BMD u 14 % pacientiek (hrúbka kortikális od 0,12 do 0,16 cm a BR 10,4 – 18,8), osteopénia u 44 % (hrúbka kortikalis 0,14 do 0,20 cm a BR 8,0 do

133

14) a normálne hodnoty u 42 % žien (hrúbka kortikalis 0,18 do 0,26 cm a BR od 6,9 do 12,8).

• Toto zistenie svedčí o tom, že nie vždy len BMD je určujúcim faktorom pre osobné riziko zlomeniny.

Treba si uvedomiť budúcnosť ! K predpovedi osobného rizika zlomeniny je potrebné zvážiť nielen rizikové faktory pre vznik primárnej a sekundárnej osteoporózy, ale aj hodnoty BMD a ďalšie novozískané horeuvedené parametre, ktorých význam sa ďalej skúma. Súčasne sa vývíja metodika odhadu 10-ročného predpokladaného rizika zlomeniny u pacientov s osteoporózou v nasledujúcich 10 rokoch o čom je referované v ďalšom bloku príspevku autorov Wendl, Bitter, Ruttkayová.

134

NAŠE SKÚSENOSTI SO STANOVOVANÍM 10-ROČNÉHO RIZIKA ZLOMENINY KRČKA STEHNOVEJ KOSTI U OSTEOPORÓZY (PRAX)

Wendl J. ¹, Bitter K ²., Ruttkayová E ² ¹ Ambulantné osteocentrum FIDELITAS s.r.o. Bratislava ² Špecializovcaná nemocnica sv. Svorada Zobor n. o. Nitra SUMMARY

The aim of this study was to apply FRAXTM in men and women in Bratislava and Nitra region, suspected from osteoporosis. FRAXTM is a fracture risk assesment tool developed by J.A.Kanis et al. It is based on the use of clinical risk factors together with the bone mineral density DXA measurement in preddiction of 10 years fractures probability prediction. We discussed the results of some 200 people we had measured.

ÚVOD

Cieľom práce bolo zistiť, či je možné v slovenskej populácii použiť metodiku predpovede 10 ročného rizika zlomeniny krčka stehnovej kosti (FRAXTM) podľa matematického modelu, vytvoreného autorským kolektívom J. A. Kanisa a spoluprac. Model zohľadňuje nasledujúce parametre: vek, pohlavie, váhu , výšku, výskyt zlomenín v anamnéze pacienta, výskyt zlomenín u jeho rodičov, fajčenie, liečenie glukokortikoidmi, prítomnosť reumatoidnej artritídy , sekundárnej osteoporózy , denný konzum viac ako ako 3 dcl vína (alebo ekvivalentnej dávky iného alkoholu) a minerálna denzita krčka stehnovej kosti (BMD), vyjadrená pomocou T skóre. J.A.Kanis so spolupracovníkmi pri tvorbe FRAXTM, t.j. modelu na výpočet rizika osteoporotickej zlomeniny v nasledujúcich 10 rokoch, vychádzali z potreby poskytnúť lekárom možnosť kvalifikovaného odhadu rizika osteoporotických zlomenín konkrétneho pacienta a použiť tento odhad pri terapeutickej rozvahe. Pri konštrukcii modelu použili niektoré rizikové faktory, získané anamnesticky a výsledok merania BMD (obsahu kostného minerálu) stehnovej kosti pomocou DXA denzitometra.

Uvedený postup kombinácie klinických rizikových faktorov a kvantitatívneho výsledku objektívneho merania iného rizikového faktoru sa v medicíne už používa, napr. na základe opakovaných meraní krvného tlaku sa získava informácia o hypertenzii a vytvára sa predpoveď rizika vzniku náhlej cievnej príhody v mozgu. Podobne aa predpovedajú následky hypercholesterolémie.

V súčasnej praxi sa rizikové faktory osteoporózy používajú väčšinou pri rozhodovaní o indikácii vyšetrenia osteodenzitometrom a neprikladal sa im patričný význam pri odhadovaní rizika osteoporotických zlomenín. Riziko zlomeniny krčka stehnovej kosti sa odvodzuje zvyčajne podľa hodnoty T skóre zisteného v danej lokalite, pričom riziko narastá dvojnásobne s poklesom T skóre o hodnotu –1, bez ohľadu na iné rizikové faktory. Nový model sa snaží zohľadniť okrem BMD hodnoty aj prítomnosť vybraných rizikových faktorov.

Výsledky sa udávajú v percentách a sú predikciou rizika všetkých osteoporotických zlomenín a zvlášť aj rizika zlomeniny krčku femuru v nasledujúcich 10 rokoch. METODIKA A VÝSLEDKY

Bola vyhodnotená skupina zdravých 50 žien vo veku 45-55 rokov z Osteocentra Špecializovanej nemocnice sv. Svorada Zobor n.o. v Nitre a 150 osteologicky vyšetrených pacientov v ambulantnom osteocentre FIDELITAS v Bratislave.

135

Údaje sme vyhodnotili pomocou matematického modelu na Internete. Ukázalo sa, že FRAXTM možno využívať v našej populácii, aj keď má svoje

obmedzenia, napr. v zhrnutí sekundárnej osteoporózy do jedného parametru bez ďalšieho rozlíšenia. Modelom sa však treba ešte zaoberať pre účinný odhad predikcie vzniku osteoporotickej zlomeniny, najmä ak by mal pomáhať pri rozvahe o liečbe osteoporózy.

Názov publikácie: XXVI. Zoborský deň a VII. Západoslovenský deň

o osteoporóze 2009 Druh publikácie: Recenzovaný zborník vedeckých prác z vedeckej

konferencie s medzinárodnou účasťou na CD nosiči Autori publikácie: kolektív autorov Zborník zostavili: Ing. Katarína Fatrcová-Šramková, PhD.

MUDr. Karol Bitter, CSc. Vydavateľ: Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre v spolupráci so Špecializovanou nemocnicou sv. Svorada Zobor n.o. v Nitre Rok vydania: 2009 Za obsahovú a jazykovú úroveň príspevkov zodpovedajú autori. Publikácia vydaná pre potreby účastníkov konferencie a pre potreby praxe. ISBN 978-80-552-0169-6