,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Halaman Judul

SKRIPSI

LANGLANG KURNIAWAN

STUDI PENGGUNAAN DOBUTAMIN PADA

PASIEN GAGAL JANTUNG

(Penelitian di Rumah Sakit Karsa Husada Batu)

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH MALANG

2018

ii

Lembar Pengesahan

STUDI PENGGUNAAN DOBUTAMIN PADA PASIEN

GAGAL JANTUNG

(Penelitian di Rumah Sakit Karsa Husada Batu)

USULAN SKRIPSI

Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada

Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Malang

2018

Oleh:

Langlang Kurniawan

201410410311220

Disetujui Oleh:

Pembimbing I

Dr. Lilik Yusetyani, Dra. Apt.,Sp.FRS

NIP. 114.0704.0450

Pembimbing II

Drs. Didik Hasmono, M.S., Apt

NIP. 195809111986011001

iii

Lembar Pengujian

STUDI PENGGUNAAN DOBUTAMIN PADA PASIEN

GAGAL JANTUNG

(Penelitian di Rumah Sakit Karsa Husada Batu)

SKRIPSI

Telah diuji dan dipertahankan didepan Tim Penguji

pada tanggal 27 Oktober 2018

Oleh:

Langlang Kurniawan

201410410311220

Tim Penguji:

Penguji I

Dr. Lilik Yusetyani, Dra. Apt.,Sp.FRS

NIP. 114.0704.0450

Penguji III

Hidajah Rachmawati, S.Si, Apt, SpFRS

NIP. 11406090449

Penguji II

Drs. Didik Hasmono, M.S., Apt

NIP. 195809111986011001

Penguji IV

Dra. Uswatun Chasanah, M.Kes., Apt

NIP. 11407040448

iv

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahiwabarakatuh

Alhamdulillahirabbilalamin, segala puji bagi Allah Tuhan Semesta Alam,

yang menghidupkan dan mematikan, yang memberi hidayah kepada yang

dikehendaki dan mencabut hidayah dari yang dikehendaki. Tuhan yang telah

memberikan nikmat sehat, waktu, kemudahan maupun kesabaran sehingga

penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul ” STUDI PENGGUNAAN

DOBUTAMIN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG (Penelitian di Rumah

Sakit Karsa Husada Batu) ” untuk mencapai gelar Sarjana Farmasi pada

Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Malang. Dalam penyusunan skripsi ini, penulis tidak terlepas dari peranan

pembimbing dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, dengan segala

kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Allah SWT, yang mana dengan segala rahmat nikmat pertolongan, petunjuk

dan kekuatan dari-Nyalah, penulis dapat menyelesaikan amanah sebagai

mahasiswi di Universitas Muhammadiyah Malang.

2. Faqih Ruhyanudin, M.Kep., Sp.Kep. MB, selaku Dekan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan

kesempatan penulis untuk belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Malang.

3. Dian Ermawati, M. Farm., Apt, selaku Ketua Program Studi Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi motivasi

dan kesempatan penulis untuk belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Malang.

4. Dr. Tries Anggraini. M. Kes, selaku Direktur Rumah Sakit Karsa Husada

Batu beserta jajarannya khususnya bagian farmasi klinik dan seluruh staf

pegawai bagian rekam medik yang telah banyak membantu dalam proses

pengambilan data skripsi.

5. Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp. FRS., selaku dosen pembimbing I, Bapak Drs.

Didik Hasmono, M.S., Apt., selaku dosen pembimbing II, Ibu Hidajah

Rachmawati, S.Si, Apt, SpFRS selaku dosen penguji I, Ibu Dra. Uswatun

v

Chasanah, M.Kes., Apt selaku dosen penguji II. Terimakasih atas kesabaran

dan waktunya untuk membimbing dan meberi saran, pengarahan, serta

dukungan kepada penulis selama penyususnan skripsi.

6. Bpk Ahmad Shobrun Jamil, S.Si., MP, selaku dosen wali beserta semua

dosen Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang,

terimakasih banyak atas arahan, nasehat, dan bimbingannya selama ini.

7. Untuk seluruh dosen, laboran dan staf tata usaha program studi farmasi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang

8. Kedua orang tua tercinta, Ayahanda Anwar Aminudin dan Ibunda Sumiati

yang menjadi alasan terkuat dalam menempuh pendidikan dengan segala

dukungan dan motivasi yang tiada henti.

9. Untuk Kakak terbaik di dunia Cucuk Hermawan yang telah banyak

menginspirasi dalam perjalanan hidup saya, dan yang selalu siap untuk di

andalkan.

10. Untuk seluruh guru yang telah memberikan ilmunya dan mendidik saya

dengan penuh kesabaran.

11. Untuk HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM komisariat medis UMM telah

memberi pengalaman berharga dalam hidup dan orang-orang didalamnya

yang telah menjadi keluarga selama saya di Malang.

12. Untuk teman-teman seperjuangan “Bergerak Bersama” Sastradhewa Tito A,

Sukmawansyah, Arizal Ghazalie, Bagus, Ibnu Rachmat, Fikri Achmad,

Muhammad Asyiq, Muhammad Dwi, Dimas Gilang Pradana, Amwalu

Dibyo, Ariandi dan Yudha Rizki Wahyudi yang telah menjadi sahabat

sekaligus saudara saya selama menempuh pendidikan di Malang.

13. Untuk teman seperjuangan skripsi klinis terima kasih untuk kebersamaan,

bantuan, motivasi, semangat dan kerjasamanya sehingga skripsi ini dapat

terselesaikan.

14. Teruntuk partner terbaik dalam segala hal Erna Sari Kurniawan, terimakasih

atas dukungan dan waktu yg di luangkan pada kondisi terendah, semoga bisa

membawamu hingga puncak waktu indahku.

vi

15. Untuk semua pihak yang belum disebutkan namanya dikarenakan

keterbatasan, penulisan mohon maaf dan terimakasih yang sebesarbesarnya.

Semua keberhasilan ini tak luput dari bantuan dan doa yang telah diberikan.

Penulis tidak mampu membalas jasa yang telah diberikan. Semoga Allah SWT

membalas amal kebaikan semua pihak. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa

skripsi ini jauh dari kesmepurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik

dan saran yang membangun untuk memperbaiki kekurangan yang ada. Semoga

skripsi ini dapat memberikan manfaat dan kontribusi dalam dunia farmasi dan

dunia ilmu pengetahuan pada umumnya, serta berguna bagi penelitian

selanjutnya.

Wassalamu’ alaikumwarahmatullahiwabarakatuh

Malang, 27 Oktober 2018

Penyusun,

Langlang Kurniawan

vii

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN DOBUTAMIN PADA PASIEN GAGAL

JANTUNG

(Penelitian di Rumah Sakit Karsa Husada Batu)

Jantung merupakan organ utama dalam tubuh yang fungsinya sebagai

pompa darah melalui sirkulasi paru dan sistemik. Jantung merupakan sistem

transportasi dengan fungsi sebagai pompa darah yang terdiri dari dua sisi yaitu

sisi kanan dan sisi kiri. Darah yang kemudian akan dialirkan ke seluruh tubuh

mengangkut nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan seluruh jaringan.

Gagal jantung adalah sindrom klinis berupa ketidak mampuan jantung

dalam memompa aliran darah secara adekuat untuk kebutuhan metabolisme

tubuh, dapat terjadi karena gangguan yang menyebabkan penurunan kontraktilitas

miokard (disfungsi sistolik) dan/atau pengisian ventrikel (disfungsi diastolik).

Gagal jantung menjadi masalah kesehatan utama dimasyarakat, dengan prevalensi

di Amerika Serikat lebih dari 5,8 juta, dan lebih dari 23 juta di seluruh dunia.

Penyebab gagal jantung merupakan setiap gangguan yang menurunkan

pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) seperti kekakuan dinding ventrikel,

stenosis mitral dan atau kontraktilitas miokard (disfungsi sistolik) yaitu

kardiomiopati, hipertrofi ventrikel, kelebihan beban tekanan, kelebihan beban

volume dan penyakit miokardium. Terjadinya dua mekanisme kompensasi utama

yaitu sistem simpatis dan sistem Renin Angiotensin-Aldosteron (RAA) yang

memberikan efek vasokonstriksi dan venokonstriksi oleh aktivitas simpatis dan

angiotensin II, ini akan meningkatkan preload dan afterload jantung, sedangkan

aldosteron menyebabkan retensi air dan natrium yang akan menambah

peningkatan preload jantung. Akibat peningkatan preload, afterload, sekresi

aldosteron akut cenderung memperburuk keadaan, yang akan menyebabkan

remodelling jantung. Keadaan ini akan menimbulkan penurunan kontraktilitas

miokard.

Manifestasi utama yang terjadi pada gagal jantung adalah sesak nafas dan

rasa lelah kemudian terjadi kongesti paru dan edema perifer yang disebabkan

adanya retensi cairan akibat dari peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru.

Umumnya pasien akan mengalami sesak nafas (dyspnea) yang pada awalnya

terjadi pada saat melakukan aktivitas fisik, gejala ini disertai dengan kelelahan

dan kelemahan serta edema perifer (retensi cairan dalam jaringan) yang sering

terlihat sebagai pembengkakan pada tungkai. Jantung membesar, central venous

pressure (CVP) yang tinggi menyebabkan distensi vena jugular, pembengkakan

hati (hepatomegali), dan terjadinya penumpukan cairan peritoneal (ascites).

Terapi yang diberikan pada pasien gagal jantung bertujuan agar kualitas

hidup pasien meningkat dengan cara meminimalisir bahkan menghilangkan gejala

yang terjadi, memperbesar harapan hidup dan mencegah potensi pasien masuk

rumah sakit. American Heart Association (AHA) mengklasifikasikan sesuai

kondisi untuk menyediakan kerangka kerja yang lebih komprehensif untuk

mengevaluasi, mencegah dan mengobati gagal jantung yaitu kelas A (orang yang

beresiko tinggi mengalami gagal jantung tetapi belum menunjukan perubahan

fisiologi pada jantung), B (terjadi abnormalitas struktur jantung tanpa disertai

tanda maupun gejala), C (gejala gagal jantung mulai terasa dengan fraksi blod

viii

output normal atau menurun), dan D (gagal jantung fase akhir dimana tidak ada

respon terhadap terapi konvensional). Tujuan penanganan gagal jantung ialah

mengurangi beban kerja jantung, memperkuat kontraksi miokard, mengurangi

cairan dan garam berlebih, melakukan pengobatan dan tindakan khusus terhadap

penyebab. Sehingga penatalaksanaan gagal jantung dapat dilakukan dengan terapi

farmakologis dan non-farmakologis.

Penggunaan dobutamin biasa digunakan ketika terjadi gagal jantung akibat

syok kardiogenik yang disebabkan oleh gangguan fungsi jantung; ditandai dengan

nadi lemah, penurunan tekanan rerata arteri (MAP) <65 mmHg, peningkatan

LVEDP ( >18 mmHg), dan penurunan curah jantung (CO <3,2 L/menit).

Sedangkan pada Fase Akut di UGD atau ICVCU dobutamin digunakan Jika curah

jantung (CO) rendah dengan SVR tinggi namun MAP masih <70 mmHg maka

diberikan preparat inotropiknon vasodilator (dobutamin) atau inodilator

(milrinon). Pemasangan IABP harus direkomendasikan pada pasien syok dengan

sindrom koroner akut. Dobutamine juga merupakan agen inotropik ampuh yang

bertindak langsung pada reseptor miokard adrenergik tanpa setiap pelepasan

norepinefrin dari ujung saraf. ' Di pengobatan gagal jantung berat, dobutamine

menginduksi peningkatan curah jantung dan volume stroke dengan pengurangan

PCWP.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pola penggunaan

dobutamin terkait dosis, frekuensi, dan rute penggunaan pada pasien rawat inap

dengan gagal jantung.

Penelitian ini dilakukan dengan metode retrospektif dan dilakukan di

Rumah Sakit Karsa Husada Batu. Studi dilakukan dengan cara mencatat dan

mencermati data rekam medik kesehatan (RMK) pasien gagal jantung pada

periode 1 Januari 2016 sampai 31 Desember 2017 dan dari pengumpulan data

kemudian diperoleh populasi sebanyak 289 RMK dengan diagnosa gagal jantung,

dari 289 RMK terdapat 10 pasien yang masuk dalam kriteria inklusi penelitian ini.

Diperoleh data demografi pasien berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki

sebanyak 8 pasien (80%) dan perempuan sebanyak 2 pasien (20%). Kemudian

data demografi berdasarkan usia, diperoleh kelompok usia terbanyak yang

menderita gagal jantung adalah pada rentang usia 49-62 tahun sebanyak 6 pasien

(60%). Komplikasi penyakit lain yang menyertai pasien adalah paling banyak

pneumonia sebanyak 8 pasien (80%). Pemberian dobutamin pada pasien gagal

jantung paling lama 3 hari, sedangkan lama perawatan pada pasien gagal jantung

paling lama 6 hari. Kondisi pasien setelah perawatan sembuh sebanyak 1 pasien

(10%), membaik 4 pasien (40%), belum sembuh 1 pasien (10%), dan pasien

meninggal sebanyak 4 pasien (40%).

Dobutamin 5 dan 3 mikro gram / KgBB/ menit digunakan secara tunggal

pada tiga pasien (33 %), kombinasi dua pada tujuh pasien (59%), dan kombinasi

tiga pada satu pasien (8%). kombinasi dua paling banyak dikombinasikan dengan

vascon (norepinephrine), kombinasi tiga dobutamin diberikan bersama vascon

(norepinephrine) dan dopamin. Dobutamin diberikan dengan pola pergantian

sebanyak empat model switch.

ix

ABSTRACT

STUDY OF DOBUTAMINE IN HEART FAILURE PATIENTS

(Research at Karsa Husada Batu Hospital)

Langlang Kurniawan 1*, Lilik Yusetyani 2*, Didik Hasmono 3*

1,2Department of Pharmacy, Faculty of Health Sciences, University of

Muhammadiyah Malang 3Faculty of Pharmacy, Airlangga University2

Background: Heart failure is a progressive clinical syndrome caused by inability

of heart to pump blood to supply the body's metabolism. Dobutamine is a short-

acting drug which effectively low cardiac output syndrome by stimulating 1

receptors and 2 receptors causes increased myocardial contractility, heart rate

and causes arteriolar vasodilation and bronchial dilatation resulting in decreased

(SVR) Systemic Vascular Resistance and (PVR) Pulmonary Vascular Resistance

and bronchodilation.

Objectives: This study is aimed at discovering the usage pattern of Dobutamine

in heart failure patients at Karsa Husada Batu Hospital.

Methods: This study employed observational retrospective method in heart

failure patients at Karsa Husada Batu Hospital on the period of 1 January 2016 -

31 December 2017.

Conclusion: Single was use in 7 patients (58%), two combinations were 4

patients (34%), and a combination of three with norepinephrine and dopamine

was 1 patient (8%). Most single use of dobutamine 3µg/ kgBB/ mnt and

dobutamine 5µg/ kgBB/ mnt (IV drip), the most two combinations with vascon

(norepinephrine), combination of three dobutamines is given with vascon

(norepinephrine) and dopamine. Dobutamine is given with a change pattern of

four switch models.

Keyword: Dobutamine, heart failure, hospitalization.

x

ABSTRAK

STUDI PENGGUNAAN DOBUTAMIN PADA PASIEN GAGAL

JANTUNG

(Penelitian di Rumah Sakit Karsa Husada Batu)

Langlang Kurniawan 1*, Lilik Yusetyani 2*, Didik Hasmono 3*

1,2 Program Pendidikan Farmasi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas

Muhammadiyah Malang 3 Fakultas Farmasi, Universitas Airlangga

Latar Belakang: Gagal jantung merupakan sindrom klinis berupa ketidak

mampuan jantung dalam memompa aliran darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh. Dobutamin merupakan obat kerja singkat untuk mengatasi

sindrom curah jantung rendah dengan menstimulasi reseptor 1 dan reseptor 2

menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium, frekuensi denyut jantung

dan menyebabkan vasodilatasi arteriol serta dilatasi bronkus sehingga terjadi

penurunan (SVR) Systemic Vascular Resistance dan (PVR) Pulmonary Vascular

Resistance dan bronkodilatasi.

Tujuan : Mengetahui pola penggunaan dobutamin pada pasien dengan gagal

jantung di Rumah Sakit Karsa Husada Batu.

Metode : Penelitian observasional studi retrospektif pada pasien gagal jantung

pengambilan sampel periode 1 Januari 2016 – 31 Desember 2017.

Hasil dan Kesimpulan : Penggunaan tunggal pada tujuh pasien (58 %),

kombinasi dua pada empat pasien (34%), dan kombinasi tiga pada satu pasien

(8%). Penggunaan tunggal paling banyak dobutamin 5µg/kgBB/mnt dan

dobutamin 3µg /kgBB/mnt (IV drip, kombinasi dua paling banyak

dikombinasikan dengan vascon (norepinephrine), kombinasi tiga dobutamin

diberikan bersama vascon (norepinephrine) dan dopamin. Dobutamin diberikan

dengan pola pergantian sebanyak empat model switch.

Kata Kunci : Dobutamin, gagal jantung, rawat inap

xi

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................i

Lembar Pengesahan.............................................................................................. ii

Lembar Pengujian ............................................................................................... iii

KATA PENGANTAR ...........................................................................................iv

RINGKASAN ...................................................................................................... vii

ABSTRACT ...........................................................................................................ix

ABSTRAK .............................................................................................................. x

DAFTAR ISI..........................................................................................................xi

DAFTAR TABEL ...............................................................................................xvi

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... xvii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xviii

DAFTAR SINGKATAN .....................................................................................xix

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang................................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah .......................................................................................... 4

1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................................ 4

1.4 Manfaat penelitian .......................................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 5

2.1 Definisi Gagal Jantung ................................................................................... 5

2.2 Epidemiologi gagal jantung ............................................................................ 5

2.3 Etiologi Gagal Jantung ................................................................................... 6

2.3.1 Kegagalan Sistolik ................................................................................ 7

2.3.1.1 Kardiomiopati ..................................................................................... 7

2.3.1.2 Hipertrofi Ventrikel ............................................................................ 7

2.3.1.3 Kelebihan Beban Tekanan .................................................................. 8

2.3.1.4 Kelebihan Beban Volume ................................................................... 8

2.3.1.5 Penyakit Miokardium ......................................................................... 9

2.3.2 Kegagalan Diastolik .............................................................................. 9

2.3.2.1 Kekakuan dinding ventrikel ................................................................ 9

2.3.2.2 Stenosis Mitral .................................................................................. 10

xii

2.3.3 Kondisi dan Penyakit lain ................................................................... 10

2.3.3.1 Aritmia .............................................................................................. 10

2.3.3.2 Congenital Heart Disease ................................................................. 11

2.4 Patofisiologi Gagal Jantung .......................................................................... 11

2.4.1 Mekanisme Kompensasi Gagal Jantung .............................................. 12

2.4.1.1 Peningkatan Aktivitas Simpatis ........................................................ 12

2.4.1.2 Pengaktifan Sistem Renin Angiotensin Aldosteron ......................... 12

2.4.1.2 Hipertrofi Ventrikel dan Remodeling Miokard ................................ 13

2.4.1.4 Mekanisme Frank Starling ............................................................... 14

2.5 Klasifikasi Gagal Jantung ............................................................................. 14

2.5.1 Menurut New York Heart Association (NYHA)................................. 14

2.5.2 Menurut American Heart Association (AHA) .................................... 15

2.6 Macam-macam Gagal Jantung ..................................................................... 15

2.6.1 Gagal Jantung Akut-Kronis ................................................................ 15

2.6.2 Gagal Jantung Kiri-Kanan .................................................................. 16

2.6.3 Gagal Jantung Kongestif ..................................................................... 16

2.6.4 Gagal Jantung Sistolik-Diastolik ........................................................ 16

2.7 Faktor Resiko Gagal Jantung........................................................................ 17

2.7.1 Faktor Resiko Dapat Dimodifikasi ..................................................... 18

2.7.1.1 Dislipidemia ...................................................................................... 18

2.7.1.2 Hipertensi .......................................................................................... 18

2.7.1.3 Inaktivitas fisik ................................................................................. 19

2.7.1.4 Diabetes mellitus .............................................................................. 19

2.7.1.5 Merokok ............................................................................................ 19

2.7.1.6 Obesitas ............................................................................................ 19

2.7.2 Faktor Resiko Tidak Dapat Dimodifikasi ........................................... 20

2.7.2.1 Jenis kelamin .................................................................................... 20

2.7.2.2 Riwayat CVD ................................................................................... 20

2.7.2.3 usia .................................................................................................... 20

2.8 Manifestasi Klinik Gagal Jantung ................................................................ 21

2.8.1 Dispnea ................................................................................................ 21

2.8.2 Ortopneu .............................................................................................. 21

xiii

2.8.3 Dispneu Nokturnal Paroksimalis (PND) ............................................. 21

2.8.4 Syok Kardiogenik ................................................................................ 21

2.8.5 Syok Septik .......................................................................................... 22

2.9 Diagnosa dan Pemeriksaan Klinis Gagal Jantung............................... 23

2.9.1 Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) ............................................. 23

2.9.2 Pemeriksaan Echocardiography (ECHO) ............................................ 24

2.9.3 Foto Thoraks ........................................................................................ 24

2.9.4 Pemeriksaan Laboratorium .................................................................. 25

2.9.4.1 BNP atau NT-proBNP ...................................................................... 25

2.9.4.2 Pemeriksaan Troponin I atau T ........................................................ 26

2.10 Penatalaksanaan Gagal Jantung .................................................................... 27

2.10.1 Terapi Non Farmakologi ................................................................... 27

2.10.1.1 Manajemen perawatan mandiri ...................................................... 27

2.10.1.2 Pengurangan berat badan ................................................................ 27

2.10.2 Terapi Farmakologi ........................................................................... 27

2.10.2.1 Diuretik ........................................................................................... 27

2.10.2.2 Antagonis Aldosteron ..................................................................... 28

2.10.2.3 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) ....................... 29

2.10.2.4 Angiotensin Reseptor Blocker (ARB) ............................................ 30

2.10.2.5 Calsium Canal Blocker (CCB) ....................................................... 31

2.10.2.6 β-Blocker ........................................................................................ 32

2.10.2.7 Obat Inotropik positif ..................................................................... 32

2.10.2.7.1 Digoxin ........................................................................................ 33

2.10.2.7.2 Dopamin ...................................................................................... 34

2.10.1.7.3 Epinephrine.................................................................................. 34

2.10.1.7.4 Norepinephrin .............................................................................. 34

2.10.2.7.5 Dobutamin ................................................................................... 34

2.10.2.8 Tinjauan Dobutamin ....................................................................... 35

2.10.2.8.1 Farmakodinamik Dobutamin ....................................................... 35

2.10.2.8.2 Farmakokinetik Dobutamin ......................................................... 35

2.10.2.8.3 Dobutamin pada gagal jantung .................................................... 36

2.10.2.8.4 Interaksi Obat Dobutamin ........................................................... 36

xiv

2.10.2.8.5 Efek Samping Dobutamin ........................................................... 36

2.10.2.8.6 Dosis Pemakaian Dobutamin ..................................................... 37

2.10.2.8.7 Sediaan Dobutamin .................................................................... 37

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL............................................................. 38

3.1 Kerangka Konseptual ....................................................................................... 38

3.2 Kerangka Operasional ...................................................................................... 39

BAB IV METODE PENELITIAN ..................................................................... 40

4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................... 40

4.2 Populasi dan Sampel..................................................................................... 40

4.2.1 Populasi ............................................................................................... 40

4.2.2 Sampel ................................................................................................. 40

4.2.3 Kriteria Data Inklusi............................................................................ 40

4.2.4 Kriteria Data Eksklusi ......................................................................... 40

4.3 Bahan Penelitian ........................................................................................... 41

4.4 Instrumen Penelitian ..................................................................................... 41

4.5 Waktu dan Tempat Penelitian ...................................................................... 41

4.6 Metode Pengumpulan Data .......................................................................... 41

4.7 Analisa Data ................................................................................................. 41

4.8 Definisi Operasional ..................................................................................... 42

BAB V HASIL PENELITIAN ............................................................................ 44

5.1 Data Demografi Pasien .................................................................................... 45

5.1.1 Jenis Kelamin ...................................................................................... 45

5.1.2 Usia ...................................................................................................... 45

5.1.3 Status Pasien ........................................................................................ 46

5.1.4 Distribusi Diagnosa Penyerta Gagal Jantung ...................................... 46

5.1.5 Pola Terapi Penggunaan Obat Pada Pasien Gagal Jantung ................. 47

5.2 Pola penggunaan Dobutamin pada Gagal Jantung ........................................... 48

5.2.1 Pola penggunaan Dobutamin Tunggal pada Gagal Jantung ................ 48

5.2.2 Pola penggunaan Dobutamin Kombinasi pada Gagal Jantung ............ 49

5.2.3 Pola Pergantian (switch) Pada Penggunaan Dobutamin ...................... 49

5.2.4 Lama Penggunaan Dobutamin Pada Pasien Gagal Jantung ................ 51

5.2.5 Lama Perawata Pasien Gagal Jantung ................................................. 51

xv

5.2.6 Kondisi Keluar Rumah Sakit (KRS) ................................................... 51

BAB VI PEMBAHASAN .................................................................................... 53

BAB VII KESIMPULAN .................................................................................... 65

7.1 Kesimpulan ...................................................................................................... 65

7.2 Saran ................................................................................................................ 65

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 66

xvi

DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Etiologi Gagal Jantung............................................................................ 6

Tabel 2. 2 Klasifikasi Gagal Jantung Menurut Gejala ........................................... 14

Tabel 2. 3 Tingkatan gagal jantung menurut AHA................................................ 15

Tabel 2. 4 Faktor Resiko Gagal Jantung ................................................................ 17

Tabel 2. 5 Tanda Dan Gejala Gagal Jantung ......................................................... 23

Tabel 2. 6 Abnormalitas EKG Pada Gagal Jantung ............................................... 24

Tabel 2. 7 Hasil Pemeriksaan BNP ........................................................................ 26

Tabel 2. 8 Dosis Antagonis Aldosteron ................................................................. 29

Tabel 2. 9 Dosis ACEI pada gagal jantung ............................................................ 30

Tabel 2. 10 Dosis Angiotensin Receptor Blocker (ARB). ..................................... 31

Tabel 2. 11 Daftar nama dagang Dobutamin beserta dosis ................................... 37

Tabel 5. 1 Usia Pasien ........................................................................................... 45

Tabel 5. 2 Distribusi Status Pasien Gagal Jantung ............................................... 46

Tabel 5. 3 Diagnosa Penyerta Gagal Jantung ....................................................... 46

Tabel 5. 4 Pola Penggunaan Obat Selain Dobutamin Pasien Gagal Jantung........ 47

Tabel 5. 5 Pola Terapi Penggunaan Dobutamin ................................................... 48

Tabel 5. 6 Distribusi Penggunaan Dobutamin Tunggal ........................................ 48

Tabel 5. 7 Distribusi Penggunaan Dobutamin Kombinasi Dua Obat ................... 49

Tabel 5. 8 Distribusi Penggunaan Dobutamin Kombinasi Tiga Obat .................. 49

Tabel 5. 9 Pola Pergantian (switch) Pada Penggunaan Dobutamin ...................... 50

Tabel 5. 10 Lama Penggunaan Dobutamin Pada Pasien Gagal Jantung ............... 51

Tabel 5. 11 Lama perawatan Pasien Gagal Jantung dengan Terapi Dobutamin .. 51

Tabel 5. 12 Kondisi KRS Pasien Gagal Jantung dengan Terapi Dobutamin........ 52

xvii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Jantung Manusia ................................................................................. 5

Gambar 2. 2 Hipertrofi Ventrikel Kiri ..................................................................... 8

Gambar 2. 3 Patofisiologi Gagal Jantung. ............................................................. 12

Gambar 2. 4 Fisiologis Sistem Renin Angiotensin-Aldosteron ............................. 13

Gambar 2. 5 Manifestasi Klinik Gagal Jantung ..................................................... 22

Gambar 2. 6 Skema Diagnostik Gagal Jantung ..................................................... 26

Gambar 2. 7 kerja Angiotensin Receptor Blocker ................................................. 30

Gambar 2. 8 Kerja Obat Inotropik di Kardiomiosit ............................................... 33

Gambar 2. 9 Struktur Kimia Dobutamin................................................................ 34

Gambar 5. 1 Skema kriteria inklusi dan eksklusi pada pasien gagal jantung ....... 44

Gambar 5. 2 Distribusi jenis kelamin ................................................................... 45

xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup ........................................................................ 71

Lampiran 2 Surat Pernyataan ................................................................................. 72

Lampiran 3 Ethical Clearence ............................................................................... 73

Lampiran 4 Surat Keterangan Penelitian ............................................................... 74

Lampiran 5 Surat Bebas Biaya Penelitian .............................................................. 75

Lampiran 6 Hasil Deteksi Plagiasi P1 .................................................................... 76

Lampiran 7 Hasil Deteksi Plagiasi P2 ................................................................... 77

Lampiran 8 Kartu Kendali Deteksi Plagiasi .......................................................... 78

Lampiran 9 Daftar Nilai Normal ............................................................................ 79

Lampiran 10 Anggaran Biaya ................................................................................ 81

Lampiran 11 Jadwal Penelitian .............................................................................. 82

Lampiran 12 Lembar Pengumpulan Data Pasien ................................................... 83

xix

DAFTAR SINGKATAN

ACC : American Collage of Cardiology

ACE : Angiotensin Converting Enzyme

ADHF : Acute Decompensated Heart Failure

AF : Atrial Fibrilasi

AHA : American Heart Association

ANP : Atrial natriuretic peptide

ARB : Angiotensin Receptor Blocker

ATPase : Adhenosine Triphosphatase

AV : Atrioventricular

BNP : B-type natriuretic peptide

CBP : Cardiopulmonary Bypass

CCB : Calsium Canal Blocker

CHD : Congenital Heart Disease

CK-MB : Creatin Kinase M-B

CK-NAC : Creatin Kinase Acetylsistein

CVRN : Cardiovascular Registered Nurse

DCFC st.III : Decompensatio Cordis

DepKes : Depertemen Kesehatan

dL : Desiliter

DM : Diabetes Melitus

EKG : Elektrokardiografi

FI V : Farmakope Indonesia edisi V

GCS :Glasgow Coma Scale

GDP : Gula Darah Puasa

GDS : Gula Darah Sewaktu

GFR : Glomerulus Filtration Rate

HDL : High Densito Lipoprotein

HGB : Hemoglobin

HHD : Hypertensive Heart Disease

HT : Hipertensi

xx

IM : Intra Mscular

IMA : Infark Miokard Akut

ISDN : Isosorbite Dinitrate

ISO : Informasi Spesifik Obat

IV : Intra Vena

JKN : Jaminan Kesehatan Nasional

Kg : Kilogram

KRS : Keluar Rumah Sakit

LDL : Low Densito Lipoprotein

LVEF : Left Ventricular Ejection Fraction

Mcg, μg : Mikrogram

MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

MCV : Mean Corpuscular Volume

mEq : Mili equivalent

MIMS : Monthly Index of Medical Specialities

mmHg : Milimeter Hydraryrum

MRS : Masuk Rumah Sakit

ng : Nanogram

NIH : National Institutes of Health

NSAID : Non Steroid Anti Inflammation Drug

NTG : Nitrogliserin

NT-proBNP : N-terminal pro B-type natriuretic peptide

NYHA : New York Heart Association

O2 : Oksigen

PCT : Platelete Crit

PERKI : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia

PJK : Penyakit Jantung Koroner

PND : Paroxysmal nocturnal dyspnea

PVR : Pulmonary Vascular Resistance

qd : Quaue Die

RAA : Renin Angiotensin Aldosteron

xxi

RALES : Randomized Aldactone Evaluation Study

RBC : Red Blood Cell

RDW : RBC Distribution Width

RMK : Rekam Medik Kesehatan

SGOT :Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

SVR : Systemic Vascular Resistance

TD : Tekanan Darah

Thn : Tahun

U/L : Unit/Liter

WHF : World Heart Federation

WHO : World Heart Organization

DAFTAR PUSTAKA

Aaronson I.P, Ward, T.P.J, 2010, The Cardiovascular System at a Glance, Alih

Bahasa:Surapsari,J.D, Jakarta: Penerbit Erlangga.

Aaronson, P.I., Ward, J.PT., Connolly, M.J., 2013. The Cardiovascular System

at a Glance 4th Edition, United Kingdom: Library of Congress

Cataloging, p. 101.

Addison, D, dan Aguilar, D. 2011. Diabetes and Cardiovascular Disease: The

Potential Benefit of Incretin-Based Therapies. NIH Public Acces,

2011:13(2):115-112. doi:10,1007s1183-010-0153-0.

AHA, 2014. New statistical update looks at worldwide heart, stroke health:

American Heart Association Annual Statistical Update Report, AHA

(American Heart Association). http://newsroom.heart.org/news/new-

statistical-update-looks-at-worldwide-heart-stroke-health. diakses pada 4

april 2018

AHA, 2015. Types of Heart Failure, AHA (American Heart Association).

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFa

ilure/Types-of-Heart-Failure_UCM_306323_Article.jsp#.VkoRZtKrTIV.

Diakses pada 4 april

AHA, 2015. Understand Your Risk of Heart Attack, AHA (American Heart

Association).http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/

UnderstandYourRiskofHeartAttack/Understand-Your-Risk-of-Heart-

Attack_UCM_002040_Article.jsp#.Vh-UY-xViko. diakses pada 28 maret

2018

Anonim, 2014, Farmakope Indonesia Edisi V. Departemen Kesehatan Republik

Indonesia, Jakarta.

Anonim, 2015. Heart failure fact sheet. CDC (Center for dissease control and

prevention) Division for heart disease and stroke prevention, http://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/docs/fs_heart_failure

.pdf, diakses tanggal 14 Maret 2018.

Atherton JJ, Bauersachs J, Carerj S, Piotr Ponikowski, Adriaan A.Voors,Stefan

D.Anker, He ´ctor Bueno, John G. F. Cleland, Andrew J. S. Coats,

Volkmar Falk, Jose ´ Ramo ´nGonza ´lez-Juanatey, Veli-PekkaHarjola,

Ewa A. Jankowska, Mariell Jessup, Cecilia Linde, Petros

Nihoyannopoulos, John T. Parissis, Burkert Pieske, Jillian P. Riley,

Giuseppe M. C. Rosano, Luis M. Ruilope, Frank Ruschitzka, Frans H.

Rutten, Peter van der Meer. 2016. ESC guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 18(8):891–

975.

66

67

Bruno Levy. Pierre Perez. Jessica Perny. Carine Thivilier. Alain Gerard 2011.

Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for

hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in

cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Critical Care

Medicine. 39(3):450-455, Oktober 2018

Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. 2011. Epidemiology and risk profile of

heart failure. Nat Rev Cardiol. vol. 81 (pg. 30-41)

Chaggar PS, Shaw SM, Williams SG. 2015. Is foxglove effective in heart

failure? Cardiovasc Ther 33: 236-241 [PMID: 25925484DOI:

10.1111/1755-5922.12130]

Aru W.Setyohadi, Bambang, Alwi, Idrus, Simadibrata K, Marcellus, Setiati Siti.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ilid I Edisi IV. Jakarta Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.Pp 187-9

Cotran dan Robbins. 2015. Pathologic Basis of Disease Ed 9th, Canada: Book

Aid International. Hal. 531.

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et, al.

surveving sepsis campaign guidelines for management ofsevere sepsis

and septic shock. Crit Care Men 2014

Den Uil, C. A., & Brugts, J. J. (2015). Impact of Intravenous Nitroglycerin in

the Management of Acute Decompensated Heart Failure. Current

Heart Failure Reports, 12(1), 87–93. https://doi.org/10.1007/s11897-014-

0230-8

Dickstein, K., Cohen-Solal, A., Filippatos, G., McMurray, J.J.V., Ponikowski, P.,

Poole-Wilson, P.A., Stromberg, A., Veldhuisen, D.J.V., Atar, D., Hoes,

A.W., Keren, A., Mebazaa, A., Nieminem, M., Priori, S.G., Swedberg, K.,

2008. ESC Guidelines for The Diagnosis and Treatment of Acute and

Chronic Heart Failure. Eur J Heart Fail, p. 1-57.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G. & Posey, L.M.,

2011, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, eight Edition,

New york: Appleton dan Lange

Dr. Fransisca S. K. Pneumonia. (Fak. Kedokteran Wijaya Kusuma Surabaya)

2000 http://www.ukrida.ac.id/download/Patofisiologi-dan-Patogenesis-

Kardiomiopati. Diakses pada tgl 28 sept 2018

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya

Media

Francis, G. S., Bartos, J. A. & Adatya, S. 2014. Inotropes. J. Am. Coll. Cardiol.

63, 2069–2078.

68

Gaggin, H.K., Januzzi, J.L., 2015. Cardiac Biomarkers and Heart Failure.

American College of Cardiology.

Gunawan, Sulistia Gan. 2012. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI

Guyton AC, Hall JE. 2006. Syok Sirkulasi dan Fisiologi Pengobatan in: Buku

ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. EGC. Jakarta. Pp. 359-372

Hammer GD, McPhee SJ. Pathophysiology of disease: An introduction to

clinical medicine. 7 thed. New York: McGraw-Hill Education; 2014. Hal

255

Hardman, G. Joel., Limbird, E. Lee., 2014. Gilman, Goodman. Alferd (Eds).

Goodman and Gilmans Dasar Farmakologi Terapi. Edisi ke-10, Jakarta: Buku Kedokteran EGC., hal 875.

Harvey, R.A., Pamela, C.C., 2013. Farmakologi Ulasan Bergambar,

Jakarta:EGC. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00134-

011-2435-6 Di akses pada tgl 21 februari 2018.

Huon H Gray, Keith D Dawskins, John M , Morgan, Iain A Simpson Lecture

Notes Kardiologi, ed 4, 2005 Erlangga

Isman Firdaus, dkk. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.

2016. Panduan praktik klinis (PPK) dan clinical pathway penyakit

jantung dan pembuluh darah (CP). Edisi Pertama

Kakourus, N.S., Kakourus, S.N., 2015. Clinical Assesment in Acute Heart Failure.

Hellenic J Cardiol, p. 285-301.

Kasper, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L.J., Loscalzo,

J., 2015. Harrison’s: Principles of Internal Medicine. 19th Edition.

Uniter Stated: McGraw-Hill Education, pp.1503-1504.

Katzung, B.G., 2012. Farmakologi Dasar & Klinik: Basic & Clinical

Pharmacology . Edisi 10, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal

178-179, hal 203-204, hal 240-152.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Hasil Riset kesehatan dasar

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil Riskesdas

2015. Di akses pada tgl 21 februari 2018.

Kemp CD., Conte, J.V., 2012. The Pathophysiology of Heart Failure. Cardiovasc

Pathol, Vol.21 No.5, p. 1-7.

Konstantinou DM, Karvounis H, Giannakoulas G. 2016. Digoxin in heart failure

with a reduced ejection fraction: a risk factor or a risk marker?

Cardiology.134(3):311–9.Stockley, I.H., Drug Interactions, University of

Nottingham Medical School, Nottingham, 1994.

69

Levy B1, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. 2011. Comparison of

norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate

metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A

prospective, randomized pilot study. A peer-Revewed Journal fFor

Managed Care dan Hospital Formulary Management

Manurung, D., Muhadi., Gagal Jantung Akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi

I, Marcellus SK, Setiati S [Edt]. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I. Edisi VI, Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI, p. 1136.

Marieb, E.N., Hoehn, K., 2013. Human Anatomy & Physiology 9th Edition,

London: Pearson Education, Inc.

Matti Kivikko, Piero Pollesello, Tuukka Tarvasmäki, Toni Sarapohja, Markku S.

Nieminen, Veli-Pekka Harjola. 2016. Effect of baseline characteristics

on mortality in the SURVIVE trial on the effect of levosimendan vs

dobutamine in acute heart failure: Sub-analysis of the Finnish patients.

International Journal of Cardiology 215

Maury P, Rollin A, Galinier M, Juilliére Y. 2014. Role of digoxin in controlling

the ventricular rate during atrial fibrillation: a systematic review and

rethinking. Research Reports in Clinical Cardiology. 5: 93-101 [DOI:

10.2147/RRCC.S44919]

Neal, M.J. 2006. Medical Pharmacology At a Glance Edisi Kelima. Jakarta :

Penerbit Erlangga. Hal 43

Olson, James. 2003. Belajar Mudah Farmakologi. Jakarta: EGC. Hal. 70-71

Panggabean, M.M., Gagal Jantung. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Marcellus SK, Setiati S [Edt]. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I. Edisi VI, Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI, p. 1132.

Price, S.A., Wilson, L.M., 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Edisi ke-6, Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC, hal 634-

636.

Rilantono, L.I., Baraas, F., Karo karo, S., Roebiono, P.S., 2001. Buku Ajar

Kardiologi. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, hal 120, hal 258-259

Ritter, J.M., Lewis, L.D., Mant, T.GK.,Ferro, A.,2008. A Textbook of Clinical

Pharmacology and Therapeutics. Fifth Edition. Hodden Education, part

of Hachette Livre UK, London

Roger VL. 2013. Epidemiology of heart failure. Circ Res. 113:646–59.

Rosendorff C. Essential cardiology principle and practice. 2ed. New Jersey:

Humana Press; 2005.

70

Shah, R.V., Fifer, M.A., 2007. Heart Failure. In: Lily LS [edt]. Pahophysiology

of Heart Disease. USA:Lippincott Williams & Wilkins.

Siswanto, B. Bambang., Hersunarti, Nani., Erinanto., Barack, Rosana., Praktikto,

S. Rarsari., Nauli, E. Siti., Lubis C. Anggia., 2015. Pedoman Tata

Laksana Gagal Jantung. Edisi ke-1, Jakarta:PERKI., hal 1-56.

Suratinoyo, I., Julia, V.R., Gresty, N.M. 2016.Hubungan Tingkat Kecemasan

Dengan Mekanisme Koping Pada Pasien Gagal Jantung Kongstif

Diruangan CVBC (Cardio Vaskuler Brain Center) Lantai III Di

RSUD DR. R. D. Kandau Manado.Ejournal Keperawatan,4(1),1.

Sweetman, S.C., 2009, Martindale The Complete Drug Reference, Thirty Sixth

Edition, Pharmaceutical Press, London • Chicago 1271-1272

Tacon Catherine L, John McCaffrey, Anthony Delaney. Dobutamine for patients

with severe heart failure: a systematic review and meta-analysis of

randomised controlled trials.

Tariq, S., Aronow, W.S., 2015. Use of Inotropic Agents in Treatment of Systolic

Heart Failure. Int J Mol Sci, p. 1-9.

Walker, Roger and Whittlesea, Cate. 2012. Clinical Pharmacy and

Therapeutics. Fifth edition 2012. Chuchil Livingstone, Elsevier.

Wells, B.G., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., dan Dipiro, C.V., 2009.

Pharmacotherapy Handbook. Seventh Edition, The McGraw-Hill

Companies, Inc. All rights reserved, pp. 82-84.

Wells, B.G., DiPiro, J.T., Schwinghammer, T.L., DiPiro, C.V., 2015.

Pharmacotherapy Handbook 9th Edition, United States of America:

McGraw-Hill Companies, Inc, p. 75.

WHO, 2016. Cardiovascular diseases (CVDs), WHO (World Health

Organization). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/.

Diakses tanggal 15 maret 2018.

Zhang, X., Wang, W., Yu, Y., Wang, Q., Yang, Y., Wen, D., Li, F., Ouyang, N.

Kan, L., Suo, M., Yan, H., 2013. BNP and NT-proBNP Assays for

Heart-Failure Diagnosis in Patients With Cerebral Infarction. Lab

Medicine, Vol.44 No.1, p. 1-5.