Skenario E Blok 19

Seorang anak laki-laki usia 3 tahun berat badan 13 kg.Dibawah ke RS dengan keluhan kejang Dari catatan rekam medis dilaporkan didapatkan penderita masih sering mengalami kejang saat datang ke RS .Setelah diberikan diazepam per rektal dua kali dan intravena satu kali kejang juga belum teratasi.Kejang berhenti setelah diberikan drip fenitoin .kejang tidak didahului atau disertai demam .Pasca kejang anak tidak sadar.Setelah delapan jam perawatan dirumah sakit ,kesadaran penderita mulai membaik ,namun masih malas bicara serta tatapan sering kali kosong.Dari anamnesis dengan ibu penderita,sekitar dua puluh menit sebelum masuk RS penderita mengalami bangkitan dimana seluruh tubuh penderita tegang. Mata mendelik keatas ,kemudian dilanjutkan kelojotan seluruh tubuh .Bangkitan ini berlangsung kurang lebih 5 menit .Setelahnya penderita tidak sadar .Penderita kemudian dibawa ke RS sekitar 10 menit setelah bangkitan pertama saat masih dalam perjalanan ke rumah sakit .Bangkitan serupa berulang sampai penderita tiba dirumah sakit.Jarak antara rumah dengan rumah sakit lebih kurang 10 km.Setelah mendapat obat kejang seperti yang telah disebutkan diatas,kejang berhenti.Pasca kejang penderita masih tidak sadar. Sekitar 3 jam di RS ,penderita mulai sadar.Orang tua yang memperhatikan lengan dan tungkai sebelah kanan Nampak lemah dan penderita sering tersedak

Riwayat Penyakit SebelumnyaSaat berusia 9 bulan,penderita mengalami kejang dengan demam tnggi.Dilakukan

pemeriksaan cairan serebrospinal dan penderita didiagnosis meningitis .Penderita dirawat di RS selama 15 hari .Pada usia 1 tahun penderita mengalami kejang yang tidak disertai demam sebanyak 2 kali.pada usia 18 bulan penderita kembali mengalami kejang yang disertai demam tidak tinggi.Penderita berobat kedokter dan diberi obat asam valproat.Setelah 6 bulan berobat,orang ta menghentikan pengobatan karena penderita tidak pernah kejang.Penderita sudah bisa bicara lancer,sudah bisa memakai baju sendiri dan mengendarai sepeda roda 3.

Pemeriksaan Fisik Anak tampak sadar ,suhu 37oc ,TD :90/45mmHg (normal untuk anak) ,Nadi:100x/menit,laju nafas :30x/menit.

Pemeriksaan Neurologis :Mulut penderita kesebelah kiri .Lipatan dahi masih Nampak dan kelopak mata dapat menutup penuh saat dipejamkan .Saat penderita mengeluarkan lidah terjadi deviasi kekana

n dan disertai tremor lidah .Pergerakan lengan dan tungkai kanan Nampak terbatas dan kekuatannya lebih lemah dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat,namun sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa.Lengan dan tungkai kiri dapat melawan tahanan kuat sewajar usianya .Tonus otot dan reflex fisiologis lengan dan tungkai kanan meningkat ,serta ditemukan reflex babinsky di kaki sebelah kanan

I. Klarifikasi Istilah1.Kejang:manifestasi klinis karena disfungsi serebral akibat inbalance dari system eksitasi dan inhibisi dari sel neuron diotak sehingga terjadi pelepasan muatan listrik yang bersifat paroksismal dan hipersinkron ,intermiten 2.Diazepam:obat penenang golongan benzodiazepine,digunakan sebagai anksiolitik,agen anti panic ,sedative ,relaksan otot rangka,anti konfulsan,dan dalam penata laksanaan gejala-gejala akibat penghentian pemakaian alkohol3.Intravena :pemberian obat dengan cara memasukkan obat kedalam pembuluh darah vena mengguakan spuit.4.fenitoin :obat golongan anti epilepsy yang mekanisme kerja utamanya pada korteks motoric yaitu menghambat penyebaran aktivitas kejang5.Cairan serebrospinal:cairan yang menggenangi otak dan akord tulang belakang6.Meningitis:radang pada membrane pelindung yang menyelubungi otak dan sumsum tulang belakang yang secara kesatua disebut meningen,biasanya disebabkan oleh infeksi virus,bakteri atau mikroorganisme lain dan obat-obatan tertentu7.Valproat:salah satu obat yang paling umum digunakan epilepsy pasca trauma pada anak-anak8.Deviasi: fariasi dari standar atau bagian yang biasa9.Tremor :serangkaian gerakan involunter agak ritmis merupakan getaran ,yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian.10.Tonus otot:kontraksi otot yang selalu dipertahankan keberadaannya oleh oto itu sendiri11.Refleks fisiologis: respons otomatis tertentu yang diperantarai oleh system saraf yang normal ditemukan ditubuh.12.refleks babinsky :dorso fleksi ibu jari kaki pada perangsangan telapa kaki;timbul bila terdapat lesi pada traktus piramidalis,walaupun merupakan reflex normal pada bayi.13.Kelojotan/klonik : kejang yang ditandai dengan kontraksi-kontraksi klonik seluruh tubuh tanpa didahului fase tonik.

II. Identifikasi Masalah1.Seorang anak laki-laki usia 3 tahun berat badan 13 kg.Dibawah ke RS dengan keluhan kejang.Dari catatan rekam medis dilaporkan didapatkan penderita masih sering mengalami kejang saat datang ke RS2.Setelah diberikan diazepam per rektal dua kali dan intravena satu kali kejang juga belum teratasi.Kejang berhenti setelah diberikan drip fenitoin .kejang tidak didahului atau disertai demam .Pasca kejang anak tidak sadar.

3.Setelah delapan jam perawatan dirumah sakit ,kesadaran penderita mulai membaik ,namun masih malas bicara serta tatapan sering kali kosong.4.Dari anamnesis dengan ibu penderita,sekitar dua puluh menit sebelum masuk RS penderita mengalami bangkitan dimana seluruh tubuh penderita tegang. Mata mendelik keatas ,kemudian dilanjutkan kelojotan seluruh tubuh .Bangkitan ini berlangsung kurang lebih 5 menit .Setelahnya penderita tidak sadar .Penderita kemudian dibawa ke RS sekitar 10 menit setelah bangkitan pertama saat masih dalam perjalanan ke rumah sakit .Bangkitan serupa berulang sampai penderita tiba dirumah sakit.Jarak antara rumah dengan rumah sakit lebih kurang 10 km.Setelah mendapat obat kejang seperti yang telah disebutkan diatas,kejang berhenti.Pasca kejang penderita masih tidak sadar. Sekitar 3 jam di RS ,penderita mulai sadar.Orang tua yang memperhatikan lengan dan tungkai sebelah kanan Nampak lemah dan penderita sering tersedak

5.Riwayat Penyakit SebelumnyaSaat berusia 9 bulan,penderita mengalami kejang dengan demam tnggi.Dilakukan

pemeriksaan cairan serebrospinal dan penderita didiagnosis meningitis .Penderita dirawat di RS selama 15 hari .Pada usia 1 tahun penderita mengalami kejang yang tidak disertai demam sebanyak 2 kali.pada usia 18 bulan penderita kembali mengalami kejang yang disertai demam tidak tinggi.Penderita berobat kedokter dan diberi obat asam valproat.Setelah 6 bulan berobat,orang ta menghentikan pengobatan karena penderita tidak pernah kejang.Penderita sudah bisa bicara lancer,sudah bisa memakai baju sendiri dan mengendarai sepeda roda 3.

6.Pemeriksaan Fisik Anak tampak sadar ,suhu 37oc ,TD :90/45mmHg (normal untuk anak) ,Nadi:100x/menit,laju nafas :30x/menit.

7.Pemeriksaan Neurologis :Mulut penderita kesebelah kiri .Lipatan dahi masih Nampak dan kelopak mata dapat menutup penuh saat dipejamkan .Saat penderita mengeluarkan lidah terjadi deviasi kekana n dan disertai tremor lidah .Pergerakan lengan dan tungkai kanan Nampak terbatas dan kekuatannya lebih lemah dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit

diangkat,namun sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa.Lengan dan tungkai kiri dapat melawan tahanan kuat sewajar usianya .Tonus otot dan reflex fisiologis lengan dan tungkai kanan meningkat ,serta ditemukan reflex babinsky di kaki sebelah kanan

III. Analisis Masalah1.Seorang anak laki-laki usia 3 tahun berat badan 13 kg.Dibawah ke RS dengan keluhan kejang.Dari catatan rekam medis dilaporkan didapatkan penderita masih sering mengalami kejang saat datang ke RS.a.Bagaimana struktur anatomi dan fisiologi yang terlibat dalam kejang ? 1b.Apa hubungan usia,berat badan dan jenis kelamin dengan keluhan ? 2c.Berapa IMT normal pada penderita ? 3d.Bagaimana etiologi dan mekanisme kejang ? 4

Kejang adalah manifestasi klinis khas yang berlangsung secara intermittendapat berupa gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik, danatau otonom yang disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal dengan berbagai macam etiologi. Misalnya misalnya trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik dan metabolicEpilepsi mungkin disebabkan oleh: aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang mempengaruhi otak gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain pada bayi à penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi

Otak terdiri dari sekian biliunan sel neuron yang satu dengan lainnya saling berhubungan. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter. Dalam keadaan normal, lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lancar. Apabila mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau dikarenakan breaking system pada otak terganggu maka neuron-neuron akan bereaksi secara abnormal. Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah: - Glutamat, yang merupakan brain’s excitatory neurotransmitter - GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brain’s inhibitory neurotransmitter. Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin (5-HT) dan peptida.

Mekanisme dasar terjadinya kejang adalah peningkatan aktifitas listrikyang berlebihan pada neuron-neuron dan mampu secara berurutan merangsang selneuron lain secara bersama-sama melepaskan muatan listriknya. Hal tersebutdiduga disebabkan oleh; 1] kemampuan membran sel sebagai pacemaker neuronuntuk melepaskan muatan listrik yang berlebihan; 2] berkurangnya inhibisi olehneurotransmitter asam gama amino butirat [GABA]; atau 3] meningkatnyaeksitasi sinaptik oleh transmiter asam glutamat dan aspartat melalui jalur eksitasiyang berulang.

depolaisasi : perubahan muatan ion dari negatif menjadi positifeksitasi : pasokan listrikinhibisi : penghambat listik

e.Apa saja jenis –jenis kejang secara umum? 5

2.Setelah diberikan diazepam per rektal dua kali dan intravena satu kali kejang juga belum teratasi.Kejang berhenti setelah diberikan drip fenitoin .kejang tidak didahului atau disertai demam .Pasca kejang anak tidak sadar.a.Jelaskan farmako dinamik dan farmako kinetic dari diazepam ? 6b.Jelaskan farmako dinamik dan farmako kinetic dari fenitoin ? 7

c.Mengapa kejang masih terjadi walaupun sudah diberikan diazepam ? 8alasan belum diketahui secara asti kemungkinan dikarenakan cara kerja obat yang berdasrkan jurnal, efek diazepam tidak mempengaruhi level gaba pada korteks akan tetapi di bagian limbik, thalamus, hypothalamus Benzodiazepines including diazepam however, do not have any effect on the levels of GABA in the brain. Diazepam appears to act on areas of the limbic system, thalamus and hypothalamus, inducing anxiolytic effects. Its actions are due to the enhancement of GABA activity. Benzodiazepine drugs including diazepam increase the inhibitory processes in the cerebral cortex.

e.Apa makna klinis dari kejang yang tidak didahului demam dan pasca kejang anak tidak sadar ? 9f.Bagaimana mekanisme dari kejang hingga tidak sadar ? 10

3.Setelah delapan jam perawatan dirumah sakit ,kesadaran penderita mulai membaik ,namun masih malas bicara serta tatapan sering kali kosong.a.Mengapa setelah 8 jam penderita masih malas bicara dan tatapan masih kosong ? 11

4.Dari anamnesis dengan ibu penderita,sekitar dua puluh menit sebelum masuk RS penderita mengalami bangkitan dimana seluruh tubuh penderita tegang. Mata mendelik keatas ,kemudian dilanjutkan kelojotan seluruh tubuh .Bangkitan ini berlangsung kurang lebih 5 menit .Setelahnya penderita tidak sadar .Penderita kemudian dibawa ke RS sekitar 10 menit setelah bangkitan pertama saat masih dalam perjalanan ke rumah sakit .Bangkitan serupa berulang sampai penderita tiba dirumah sakit.Jarak antara rumah dengan rumah sakit lebih kurang 10 km.Setelah mendapat obat kejang seperti yang telah disebutkan diatas,kejang berhenti.Pasca kejang penderita masih tidak sadar. Sekitar 3 jam di RS ,penderita mulai sadar.Orang tua yang memperhatikan lengan dan tungkai sebelah kanan Nampak lemah dan penderita sering tersedak.a.Apa diagnosis dari hasil anamnesis dengan ibu penderita ? 12b.Apaetiologi dan mekanisme abnormal dari lengan dan tungkai sebelah kananya lemah dan tersedak pada kasus ? 13c.Apa makna klinis dari kejang yang berulang ? 14

5.Riwayat Penyakit SebelumnyaSaat berusia 9 bulan,penderit 3a mengalami kejang dengan demam tnggi.Dilakukan

pemeriksaan cairan serebrospinal dan penderita didiagnosis meningitis .Penderita dirawat di RS selama 15 hari . Pada usia 1 tahun penderita mengalami kejang yang tidak disertai demam sebanyak 2 kali.pada usia 18 bulan penderita kembali mengalami kejang yang disertai demam tidak tinggi.Penderita berobat kedokter dan diberi obat asam valproat.Setelah 6 bulan berobat,orang ta menghentikan pengobatan karena penderita tidak pernah

kejang.Penderita sudah bisa bicara lancer,sudah bisa memakai baju sendiri dan mengendarai sepeda roda 3.a.Bagaimana hubungan meningitis dengan keluhan sekarang ? 15b.Bagaimana etiologi dan mekanisme meningitis ? 16c.Bagaimana cara kerja dari valproate ? 17

Inhibisi kalan Ca2+ tipe T pada neuron talamu (yang berperan sebagai pace-maker untuk membangkitkan cetusan listrik umum di korteksà menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik

d.Apa dampak dari pemberian valproate ? 18e.Apakah ada hubungan antara pemberentian obat asam valproate selama 6 bulan dengan keluhan sekarang ? 19f.Bagaimana cara pemeriksaan cairan serebrospinal ? 20

6.Pemeriksaan Fisik Anak tampak sadar ,suhu 37oc ,TD :90/45mmHg (normal untuk usia) ,Nadi:100x/menit,laju nafas :30x/menit. a.Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ? 21semua tanda vital saat pemeriksaan ini dilakukan normal

7.Pemeriksaan Neurologis :Mulut penderitamengot kesebelah kiri .Lipatan dahi masih nampak dan kelopak mata dapat menutup penuh saat dipejamkan .Saat penderita mengeluarkan lidah terjadi deviasi kekana n dan disertai tremor lidah .Pergerakan lengan dan tungkai kanan nampak terbatas dan kekuatannya lebih lemah dibanding sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat,namun sama sekali tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa.Lengan dan tungkai kiri dapat melawan tahanan kuat sewajar usianya .Tonus otot dan reflex fisiologis lengan dan tungkai kanan meningkat ,serta ditemukan reflex babinsky di kaki sebelah kanan a.Bagaimana interpretasi pemeriksaan neurologis ? 22b.Bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan neurologis ? 23

8.dd ? 249.hwd ? 2510.Diagnosa kerja? 2611.pemeriksaan penunjang ? 2712.faktor resiko ? 2813.patogenesis ? 2914.epidemiologi ? 30

Mortality SE: 8% pada anak dan 30 % pada dewasa . Morbiditas SE : 5-10% permanent sequelae Pada pasien epilepsi ,5% pada dewasa dan 10-25% pada anak-anak pernah 1x mengalami

episode Status Epileptikus

Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy à pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy à malu/enggan mengakui Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

15.tatalaksana farmako dan non farmako ? 3116.pencegahan ? 3217.komplikasi ? 3318.prognosis ? 3419.SKDI ? 35

Hipotesis:

Seorang anak laki-laki usia 3 tahun dibawa kerumah sakit dengan keluhan kejang,parese….diduga menderita epilepsy et causa meningitis .

LI

1.Anatomi dan fisiologi system saraf

2.Epilepsi

3.Meningitis

SOAL

1. Mutiara : 1, 14, 27, 5, 18, 31, LI 12. Renal : 2, 15, 28, 6, 19, 32, LI 13. Ami : 3, 16, 29, 7, 20, 33, LI 14. Alifvia : 4, 17, 30, 8, 21, 34, LI 15. Garina : 5, 18, 31, 9, 22, 35, LI 26. Maya : 6, 19, 32, 10, 23, 1, LI 27. Irin : 7, 20, 33, 11, 24, 2, LI 28. Dhilah : 8, 21, 34, 12, 25, 3, LI 29. Tria : 9, 22, 35, 13, 26, 4, LI 2

10. Made : 10, 23, 1, 14, 27, 5, LI 311. Janeva : 11, 24, 2, 15, 28, 6, LI 312. Anna : 12, 25, 3, 16, 29, 7, LI 313. Intan : 13, 26, 4, 17, 30, 8, LI 3