1

Skeletal trauma in Children

พ.ญ. ชนกา องสนนทสข

พ.บ., ว.ว.ศลยศาสตรออรโธปดกส

บทน ำ

การบาดเจบของกระดกและขอในเดกเปนภาวะทพบไดบอยทางออรโธปดกส เนองจากกระดกเดกม

ลกษณะตางจากกระดกผใหญ รปแบบของการบาดเจบและการดแลรกษาจงแตกตางกน เดกจะมสดสวนของ

รางกายทงายตอการบาดเจบ และการเตบโตของรางกายและการยาวขนของกระดกท าใหความยดหยนของ

รางกายลดลง เปนเหตใหเกดการบาดเจบไดงายขน

กระดกของเดกจะมลกษณะเฉพาะทส าคญคอ แผนการเจรญเตบโต (growth plate) ซงจะอยทสวน

ปลายของกระดกยาว ท าใหกระดกของเดกสามารถเตบโตและยาวขนได โดยสวนของ growth plate นจะบอบ

บางกวากระดกและเสนเอน ท าใหการบาดเจบตอ growth plate นนพบไดบอยมากในแดก

ภาวะกระดกหกทพบไดบอยในเดกทจะกลาวถง ไดแก การบาดเจบตอแผนการเจรญเตบโตของกระดก

ยาว กระดกขอศอกหก และ กระดกขาทอนลางหก ดงจะไดกลาวตอไป

Physeal injury or growth plate injury

แผนการเจรญเตบโตของกระดก (growth plate) คอ บรเวณของกระดกทม

เนอเยอกระดกทเจรญเตบโต มกอยทบรเวณสวนปลายของกระดก พบไดเฉพาะใน

กระดกเดกเทานน และเมอเดกเจรญเตบโตไปจนเตมทแลว สวนของ growth plate น

กจะกลายเปนสวนของกระดกแขง (รปท 1)

เนองจาก growth plate เปนสวนปลายของกระดก และบอบบางกวาสวน

กระดกแขงและเอนรอบขาง ท าใหเปนสวนทมกจะบาดเจบไดงาย กระดกของเดกม

การสรางใหมและรกษาตวเรวกวาผใหญ ดงนน เมอเกดการบาดเจบเดกจงควรไปพบ

2

แพทยโดยเรว เพอใหกระดกไดรบการดแลรกษาทเหมาะสมอยางทนทวงท ทวไปภายใน 5-7 วน และเดกไม

ตองการการใสเฝอกทนานแบบผใหญ ความส าคญของการบาดเจบนคอ อาจมผลตอการเตบโตของกระดก ท า

ใหเกดภาวะขาสนยาวไมเทากน หรอ กระดกผดรปไปได

อบตการณพบไดถงรอยละ 15-30 ของภาวะการบาดเจบของกระดกในเดกทงหมด อยางไรกตาม

ภาวะแทรกซอนพบไดไมมาก ประมาณรอยละ 1–10 บรเวณแผนการเจรญเตบโตทพบบาดเจบมากทสดคอ

บรเวณนวมอ รองมาคอ ท distal radius, distal tibia และ distal fibula พบบอยเปน 2 เทาในเดกผชายเมอ

เทยบกบเดกผหญง

Classification ทใชแบงตามรปแบบและความรนแรงของการบาดเจบ ทใชแพรหลายมากทสดคอ

Salter-Harris (รปท 2)

Salter-Harris type I คอ การบาดเจบทหกผานตามแนวของ growth plate แยกชนกระดกสวน epiphysis ออก

จาก shaft

Salter-Harris type II คอ การบาดเจบทแตกผานบางสวนของ growth plate และแตกขนไปผานบางสวนของ

metaphysis

Salter-Harris type III คอ การบาดเจบทแตกผานบางสวนของ growth plate แลวแตกลงมาทางดานปลาย

กระดก ท าให epiphysis บางสวนหลดออกมา

3

Salter-Harris type IV คอ การบาดเจบทแตกผาน metaphysis, growth plate และ epiphysis

Salter-Harris type V คอ การบาดเจบทเกดจากแรงบดกระแทก (compression force) ตอ growth plate ซง

พบไดไมบอย

ผ ปวยมกมอาการ ปวด บวม ผดรป และอาจเดนลงน าหนกไมได ปวดมากขนเวลาขยบ การตรวจ

เพมเตมทมประโยชนไดแก การตรวจภาพถายทางรงส เพอประเมนการบาดเจบของ growth plate เบองตน

แพทยอาจพจารณาตรวจ MRI หรอ CT ในรายทจ าเปนตอไป พยากรณโรคนนขนกบหลายปจจย ไดแก อาย

ของผ ปวย โรคประจ าตว การบาดเจบทเกดรวมกน ชนดและความรนแรงของการบาดเจบตอ growth plate

การรกษากบชนดของการบาดเจบ ดงแสดงในตารางท 1

Salter-Harris injury Treatments

Type I Usually be treated with casting

Closed reduction with pinning and casting

Type II Mostly be treated with casting

Rarely need surgery

Type III Open reduction with internal fixation (need anatomical reduction of growth plate and

articular surface)

Type IV Open reduction with internal fixation

Type V Mostly be treated with casting

ภาวะแทรกซอนทส าคญคอ การหยดการเจรญเตบโตของ growth plate (growth arrest) พบไดบอย

ในการบาดเจบ แบบ Salter-Harris type IV และพบในเกอบทกรายของ type V ดงนนการอธบาย

ภาวะแทรกซอนและแนวทางการแกไข แกผ ปวยและญาตจงมความส าคญ เพอสามารถตดตามการรกษาและ

เฝาระวงภาวะแทรกซอนไดอยางถกตองเหมาะสม

ตารางท 1 แสดงชนดของการบาดเจบตอแผนการเจรญเตบโตของกระดก (growth plate injury)

4

Supracondylar fracture of humerus

เปนภาวะกระดกหกบรเวณขอศอกทพบบอย

ทสดในเดก เกดจากการหกผานบรแวณสวนทบาง

ทสดของกระดก humerus สวนปลาย โดยมกหกผาน

บรเวณ coracoid fossa และ olecranon fossa โดย

สวนมาก มกเกดจากการหกลมแลวใชมอยนพนในทา

เหยยด (out stretching hand) ท าใหเกดแรงงดในทา

เหยยด โดยม olecranon เปนจดหมน งดสวนปลาย

ของกระดกใหหกผาน fossa area (รปท 3)

อายผ ปวยทพบบอยคอชวงอาย 5 ถง 7 ป โดยมกพบในแขนขางทไมถนด บางครงอาจพบกระดก

ขอมอขางเดยวกนหกรวมดวยได(1)

อำกำรและอำกำรแสดง

ผ ปวยมกมอาการ ปวด บวม แขนผดรป ขยบไมได ทนทหลงจากอบตเหต อาจพบมรอยบวมช า หรอ

รอยบมของผวหนงได การบาดเจบทรนแรงจนมการบาดเจบของเสนเลอดหรอเสนประสาทแขนรวมดวยนนพบ

ไดในผ ปวยบางราย ดงนนในการตรวจรางกาย จงตองตรวจการท างานของเสนประสาทแขนสวนปลาย และ

เสนเลอดสวนปลายแขนโดยละเอยด เพอจะไดใหการรกษาไดทนทวงท(2)

กำรสงตรวจทำงรงส

การสงตรวจทางรงสนนมความจ าเปนในการวนจฉย และวางแผนการรกษา ภาพรงสของขอศอกดานท

บาดเจบในทา AP และ lateral เปนการตรวจเบองตนทส าคญ ในการประเมนภาพรงสของผ ปวยนน ตองม

ความรพนฐานเกยวกบ ภาพกระดกขอศอกในผ ปวยเดกปกตเสยกอน ดงจะสามารถอานเพมเตมไดจาก

เอกสารประกอบการสอน e-learning

5

ภาพรงสขอศอก AP ตองพจารณาวา เนอเยอรอบขางมการ

บวมหรอไม การดกขอศอกมการหก หรอเคลอนหรอไม กระดกสวน

ปลายมการผดรปไปหรอไม โดยดจาก มม Baumann (รปท 4) ซงคอ

มมระหวางแนวแกนของกระดก humerus กบ แนวเสนทลากผาน

lateral physis ของ humerus โดยคาปกตจะอย ระหวาง 64-82 องศา

หากมม Baumann มคามากกวาปกต แสดงวา กระดก humerus สวน

ปลายมการผดรป ไปในแนว varus ซงมกเกดจาก comminution ของ

กระดกดานใน บรเวณต าแหนงทมการหก

ภาพรงสขอศอก lateral ตองพจารณา anterior และ posterior fat

pad sign ทแสดงวามการบวมและมเลอดหรอสารน าอนๆในขอ และ

anterior humeral line (รปท 5) หรอเสนตามแนวขอบหนาของกระดก

humerus ทลากลงมายงกระดกสวนปลาย โดยปกตแลวเสนนจะตอง

ผาน capitellum สวนกลาง

Classification

Classification ทใชคอ Gartland’s classification (1959) แบงการหกออกเปน 3 ชนดคอ

6

Gartland type I เปนการหกแบบไมมการเคลอนของรอยหก หรอเคลอนไปเพยงเลกนอย การหกแบบนจะ

พบวามการปวดบวมทขอศอก แตไมมการบดผดรป ภาพรงสจะพบ เนอเยอรอบขางบวม มความผดปกตของ

anterior และ posterior fat pad sign อาจเหนรอยแตกราว หรอแยกของรอยหก Baumann angle และ

anterior humeral line ปกต (รปท 6)

Gartland type II มการแยกออกของ anterior cortex อาไปทางดานหลง แต posterior cortex ไมหก อาจพบม

การเคลอน หรอหมนบางสวน ของกระดกชนปลายได anterior humeral line ไมตดกงกลางของ capitellum

สวน Baumann angle อาจพบผดปกตไดในบางราย ทมการยบตวของกระดกดานขาง (รปท 7)

รปท 6 Supracondylar fracture; Gartland type I

รปท 7 Supracondylar fracture; Gartland type II

7

Gartland type III เปนการหกแบบ complete โดยหกผานทง anterior และ posterior cortices ท าใหเสย

ความมนคงไปมาก สวนมากมกมการเคลอนหรอบดหมนรวมดวย มกมความผดปกตของ Baumann angle

และ anterior humeral line การหกแบบนตองประเมน ภาวะการบาดเจบของเสนเลอดและเสนประสาทสวน

ปลายอยางระมดระวงเพราะมโอกาสเกดรวมกนได (รปท 8)

การบาดเจบของเสนประสาททอาจพบรวมกนไดแก การบาดเจบเสนประสาท anterior interosseous

พบไดบอยเปนอนดบหนง ในการหกแบบ supracondylar fracture อนดบ 2 คอเสนประสาท radial โดยทงค

มกเปนการบาดเจบแบบชวคราว หรอ neurapraxia และหายไปไดเอง(3)

กำรรกษำ

หลกการรกษาผ ปวยกระดกขอศอกหกแบบ supracondylar นนขนกบ ชนดของการหก และการ

เคลอนหรอหมนของชนกระดกทหก โดย หลกการรกษาจะเหมอนกบการรกษากระดกหกทวไป คอการพยายาม

ดดกระดกกลบมาสต าแหนงปกต และท าใหอยนงจนกวากระดกจะตด รายละเอยดการรกษาแบงตามชนดของ

การหก(1) ดงน

Gartland 1 ซงเปนการหกแบบไมเคลอนหรอหมนนน สามารถรกษาไดดวยการใสเฝอก long arm

cast ในทาขอศอกงอประมาณ 70-80 องศา นาน 3-4 สปดาห หลงใสเฝอกควรนดดอาการผ ปวยอยาใกลชด

และอาจตองเปลยนเฝอกหากอาการบวมลดลงและเฝอกหลวม ความยากของ Gartland 1 คอบางครงการหก

รปท 8 Supracondylar fracture; Gartland type III

8

นนสามารถวนจฉยไดยากเนองจากเปนการหกแบบ incomplete และ non-displace อาจพบภาพรงสผดปกต

แค posterior fat pad ได มการศกษารายงานวา จากการตรวจสอบภาพรงสยอนหลงในผ ปวยทพบ posterior

fat pad sign ผดปกตในภาพรงสแรก หลงจากอบตเหต โดยทไมพบรอยกระดกแตกหกเลยนน หากตดตาม

ตอไป จะพบวามผ ปวยจ านวนมากทมการหกแบบ Gartland 1 โดยพบการสรางกระดกใหมบรเวณรอยหกใน

ภาพรงส 2-3 สปดาหตอมา จงแนะน าวา ในผ ปวยเดกทบาดเจบบรเวณขอศอก มอาการปวด และ ภาพรงสพบ

posterior fat pad sign ผดปกตนน ควรไดรบการรกษา แบบ Gartland 1 ไปกอนในระยะแรก

Gartland 2 เนองจากเปนการหกแบบทมการเคลอนของชนกระดก การรกษาจงตองมการดดกระดกก

ลบเขาทเดม เพอใหไดรปกระดกทปกต โดยตามหลกการควรดดกระดกกลบทเดมใหไดต าแหนงปกตทงใน แนว

ดานหนา-หลง และดานขาง แตโดยทวไป Gartland 2 มกมแนวกระดกดานหนา-หลงปกต (ดท Baumann’s

angle) การดดจงเนนทการท าแนวกระดกดานขางใหตรง โดยการท าให anterior humeral line ตดทกงกลาง

ของกระดก capitellum (middle one third of capitellum) หากกระดกมการหกเคลอนไปมาก ควรท าการดด

ในหองผาตด โดยวางยาสลบ และใชเครองถายภาพรงสชวยในการตรวจสอบต าแหนงกระดกทเหมาะสม

(closed reduction under general anesthesia and fluoroscopy assisted) หลงจากดดกระดกแลว ให

พจารณาวากระดกมความมนคงหรอไม หากไมสามารถจดใหอยในต าแหนงทดดไวได ควรพจารณายดตรง

กระดกดวยเหลกยดกระดก (k-wire) รวมกบการใสเฝอกแขนแบบยาว หลงท าการผาตดดดกระดกใหเขาทและ

ใสเหลกยดตรงกระดกนน ควรสงเกตอาการอยางใกลชด เพอเฝาระวง compartment syndrome

เฝอกและเหลกยดตรงกระดกควรเอาออกท 3-4 สปดาห หลงผาตด โดยควรตรวจดวา กระดกตดดแลว

ไมมอาการเจบ รอยหกไมขยบ และภาพรงสพบมกระดกสรางใหมและเชอมตดกนดแลว

Gartland 3 กระดกหกชนดนควรไดรบการรกษาโดยการดดในหองผาตด โดยวางยาสลบ และใชเครอง

ถายภาพรงสชวยในการตรวจสอบต าแหนงกระดกทเหมาะสม (closed reduction under general anesthesia

and fluoroscopy assisted) โดยการดดใหกระดกกลบมาม Baumann’s angle และ anterior humeral line ท

ปกต และควรไดรบการยดตรงกระดกดวยเหลกยดกระดกและเฝอกทเหมาะสม

9

การยดกระดกดวยเหลกยดตรงกระดกโดยทวไปท าได 2 วธ คอโดยการยดตรงจากดานขางเทานน

(lateral entry pinning) และการยดตรงแบบไขวกน (cross pinning) ดงแสดงในรปท 9

การยดตรงแบบ cross pinning แมพบวาสามารถใหความมนคงไดมากกวาในดานของแรงทาง

กลศาสตร แตพบวาสมพนธกบการเกดการบาดเจบของเสนประสาท ulnar มากกวา การยดตรงแบบ lateral

pinning อยางมนยส าคญ และในทางปฏบตหากท าการยดตรงไดด การยดแบบ lateral pinning กสามารถให

ความแขงแรงเพยงพอทจะคงสภาพของกระดกไวได(3)

การดดจดกระดกในผ ปวยสวนมากสามารถท าไดโดยไมตองผาตดแบบเปด แตในบางกรณมความ

จ าเปนตองผาตดเปดแผลเพอจดกระดก ไดแก ในผ ปวยทเปน open fracture มการบาดเจบของเสนเลอดแขน

รวมดวย หรอ ผ ปวยทไมสามารถท าการจดกระดกแบบไมเปดแผลได(4)

การดแลหลงผาตด ควรมการตรวจประเมนการท างานของเสนประสาท median, radial และ ulnar

รวมทงตรวจคล า radial pulse และ ulnar pulse รวมทงประเมน capillary refill ดวย ในชวงแรกควรยกแขนสง

เพอลดบวม ใหยาลดปวด สงเกตอาการ และเฝาระวงการเกด compartment syndrome และควรสอนการออก

ก าลงกายมอสวนปลายตอเฝอก กอนกลบบานดวย

การตดตามการรกษาหลงกลบบาน ควรนดดอาการเพอประเมนการตดของกระดก ความมนคงของ

การยดตรงกระดกทท าไว และ alignment ของกระดกวายงตรงดหรอไม โดยตองท าการตรวจทางรงสรวมดวย

รปท 9 แสดงการยดตรงกระดกดวยเหลก แบบ lateral entry pinning และ cross pinning ตามล าดบ

10

ควรประเมนการดแลเฝอก สภาพของเฝอก และภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขนได ไดแก แผลกดทบในเฝอก

ผวหนงอกเสบจากการใสเฝอก หรอท าเฝอกเปยกน า เปนตน

หลงจากกระดกตดดแลว กสามารถเอาเหลกทท าการยดตรงกระดก และเฝอกออกได จากนนควร

แนะน าใหเรมการออกก าลงกายเพอเพมพสยของขอ (range of motion exercise) และออกก าลงกายเพอเพม

ความแขงแรงของกลามเนอ แขน ขอศอก ขอมอ และมอ (strengthening exercise)

ในระยะยาวควรท าการตดตามการรกษา ภาวะผดรปของขอศอก ทงแบบทแขนโกงเขาดานใน

(cubitus varus) และ แขนคอกออกดานนอก (cubitus valgus) โดยการวด carrying angle และ Baumann’s

angle จากภาพรงส รวมทงตรวจพสยของขอศอก วามการตดยดของขอศอกหรอไม(5)

Tibial shaft fracture

ขาทอนลางประกอบดวยกระดก 2 ชน ชนทมขนาดใหญชอวา tibia และชนทมขนาดเลกชอวา fibula

กระดก tibia ท าหนาทเปนอวยวะหลก ในการรบน าหนกทผานขาและเปน สวนประกอบส าคญของขอเขาและ

ขอเทาอกดวย

กระดก tibia เปนกระดกแบบยาวทพบการหกไดบอย ในเดกพบอบตการณของ tibial fracture ไดมาก

ถงรอยละ 15 รองจาก femoral fracture และ forearm fracture(6) โดยพบไดบอยในชวงอายเฉลย 8 ปและพบ

บอยกวาในเดกผชาย การหกของกระดก tibia มไดหลายลกษณะ ความรนแรงของการหกขนอยกบความแรง

ของแรงทมากระท า อาจพบรวมกบการหกของกระดก fibula ไดดวย(7) (รปท 10)

กลไกการบาดเจบ (Mechanism of injury) อาจเกดไดตงแต การบดหมนขณะเดน หรอลม ซงพบบอย

ในเดกเลก การพลดตกจากทสง การบาดเจบจากการกฬา หรอ อบตเหตทางรถยนตและพาหนะ ซงพบบอยใน

เดกโตและวยรน

11

ลกษณะของกำรหกของกระดก tibia

Non-displaced fracture คอการหกของกระดกทปลายทงสองขางยงสบกนดและแนวของกระดกยง

ตรงด อยกบทไมมการเคลอนไปและมการสบกนของตวกระดก

Displaced fracture คอการทกระดกหกและมการเคลอนทของชนกระดกปลายทงสองขางแยกออก

จากกน การหกลกษณะนสวนมากตองการการดดดงกระดกใหกลบเขาทเดม

Transverse fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทแนวกระดกหกอยในแนว ขวาง การหกลกษณะ

นอาจเสยความมนคงไดโดยเฉพาะหากมการหกของกระดก fibula รวมดวย

รปท 10 แสดงภาพรงสของผ ปวยทมการหกของกระดก tibia (tibial shaft fracture)

12

Oblique fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทแนวกระดกหากท ามมทแยงสวนมากจะเสยความ

มนคง บางครงในตอนตนกระดกเคลอนทเพยงเลกนอยหรอไมคนทอาจจะยงมนคง แตตอไปอาจเกดการ

เคลอนทเพมท าใหสญเสยความมนคงได

Spiral fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทเกดจากแรงบดท าใหเกดการหกในแนว spiral

ลกษณะคลายบนไดวน กระดกหกลกษณะนอาจจะมนคงหรอไมมนคงขนอยกบความรนแรงของแรงทท าให

เกดการหกและลกษณะชนของกระดกทหก

Commuted fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทมชนโบนแตกเปนชน ตงแต 3 ชนขนไป การหก

ลกษณะนจะมการเสยความมนคงคอนขางมาก มกตองท าการรกษาโดยการผาตด การหกลกษณะนพบไดถง

รอยละ 37(6)

อำกำรและอำกำรแสดง

ผ ปวยมกมาดวยอาการปวด กดเจบหรอ มภาวะผดรปทขาทอนลางหลงจากอบตเหต ในเดกเลกอาจม

อาการเดนกะเผลก หรอไมยอมเดนลงน าหนกทขาขางทบาดเจบ และบางครงอาจไมมประวตการบาดเจบท

ชดเจน พบไดบอยในการหกแบบ toddler fracture

แพทยควรตองท าการซกประวตอยางครบถวน รวมถงรายละเอยดของการเกดอบตเหต และควร

ซกถามถงการบาดเจบทอาจเกดรวมกนได ไดแกการบาดเจบทศรษะ ชองอก ชองทอง องเชงกราน คอ และ

กระดกสนหลง นอกจากนควรซกประวตโรคประจ าตว ภาวะการเจบปวยเรอรง ยาทรบประทานประจ ารวมดวย

ในการบาดเจบของผ ปวยเดก หากไมมพยานผ เหนเหตการณทสามารถใหประวตกลไกการบาดเจบได

อยางแนชด หรอประวตการบาดเจบคลมเคลอ แพทยผ รกษาจะตองซกประวตเพมเตมเกยวกบ ภาวะทางสงคม

การเลยงด ประวตในครอบครว เพอพจารณาภาวะ child abuse รวมดวยเสมอ

ส าหรบการประเมนและการตรวจรางกายเบองตน ส าหรบผ ปวยเดกทไดรบ บาดเจบ ควรตองท าการ

ประเมนระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด รวมดวยเสมอ จากนนควรท าการตรวจเพมเตม

เกยวกบระบบกลามเนอและกระดกอนๆอยางสมบรณ โดยควรตรวจดทง ขอสะโพก ขอเขา และขอเทา รวมถง

13

การบาดเจบของเนอเยอออนทอาจพบรวมกน และท าการประเมน ภาวะ compartment syndrome และ

neurovascular ของอวยวะทไดรบบาดเจบอยางละเอยด นอกจากนควรท าการตรวจดรอยแผล ผวหนงฉกขาด

ฟกช า บวม ตามรางกาย หลงจากนนจงท าการตรวจพสยของขอ และความแขงแรงของกลามเนอตางๆ เพอ

ประเมนอยางครบถวนกอนใหการรกษา

กำรสงตรวจภำพรงส

การประเมนภาพรงสของกระดก tibia และ fibula ตองประเมนทงในแนว anteroposterior (AP) และ

lateral โดยภาพทางรงสควรจะเหนครอบคลมทงขอเขาและขอเทาดวย โดยเฉพาะในผ ปวยทกลไกการบาดเจบ

เกดจาก แรงกระท าเพยงเลกนอย (low energy injury) หรอมประวตการบาดเจบไมชดเจน เพอท าการคนหา

ภาวะความผดปกตอนของกระดก ท อาจมอยเดม จนท าใหเกดการหกงายกวาปกตได เชน มเนองอกของ

กระดก หรอม cyst ทกระดกอยเดม ท าใหเกดการหกทรอยโรค (pathological fracture)

บางครงการเกดรอยกระดกราว หรอ ภาวะกระดกราวทเกดจากการใชงานมากเกนไป (stress

fracture) อาจไมสามารถเหนไดในภาพรงสแบบปกต หรอ plain x-ray อาจตองท าการตดตามผ ปวย เพอท า

การเอกซเรยอกครงหนง หรอใชการตรวจสแกนกระดก (technetium bone scan) เพอชวยในการวนจฉย

ในกระดกหกชนด toddler fracture สามารถพบไดบอยวา ภาพทางรงสนน ไมเหนรอยกระดกหก แตม

ลกษณะอาการและอาการแสดงเหมอนมการหกของกระดกขา แพทยผดแลควรตองท าการ immobilize

ชวคราวใหกบผ ปวย และตดตามการรกษา รวมทงการตรวจวนจฉยทางรงสซ าทกสปดาห เพอประเมนแนว

ทางการวนจฉยและรกษาทเหมาะสมตอผ ปวยตอไป

ในผ ปวยทสงสยภาวะเนองอกของกระดกรวมดวย อาจตองท าการสงตรวจพเศษเพมเตม โดยการตรวจ

คลนแมเหลกไฟฟา (MRI – magnetic resonance imaging) ของขาขางนน เพอประเมน ชนดของเนองอกท

นาสงสย ต าแหนงและอวยวะทเกยวของกบภาวะการลกลามของโรค เพอทสามารถวางแผนการรกษาไดอยาง

ถกตองเหมาะสม

กำรรกษำ

14

การรกษาหลกของกระดก tibial shaft หกในเดกคอ การดดกระดกเขาทแบบไมตองมแผลผาตดและใส

เฝอกเพอดามกระดก (closed reduction with cast immobilization)(7)

การหกของกระดก tibial shaft แบบไมมการเคลอน (non-displaced fracture) ทมการบาดเจบของ

เนอเยอไมมากนก สามารถท าการรกษาโดย ใสเฝอกขาแบบยาว (long leg cast) นาน 4-6 สปดาหโดยไมตอง

ท าการดดกระดก เพราะไมมการเคลอนท จากนนเปลยนเปน เฝอกขาแบบสน (short leg cast) อก 4-6

สปดาห โดยตอนใสเฝอกขาแบบสนสามารถใหเดนลงน าหนกบางสวนได รวมกบการใชอปกรณชวยเดนท

เหมาะสม อาจเปน axillary crutches หรอ walker

ในเดกเลกวยเตาะแตะ หรอวยหดเดน จะมการหกลมไดบอย เพราะยงเดนไมแขง จะพบการหกของ

กระดก tibia ไดบอย โดยกระดกจะหกแบบ spiral fracture หรอ long oblique fracture เปนสวนใหญ

เนองจากกลไกการบาดเจบเปนการเดนแลวลมเอง ท าใหแรงทมากระท านนไมรนแรงมากนก การหกแบบนมชอ

เฉพาะเรยกวา toddler fracture การรกษาท าไดโดยการใสเฝอก นานประมาณ 4 สปดาห หากตดตามการ

รกษาพบวา เดกไมปวด กดไมเจบ และมการตดของกระดกทหกจากภาพรงสแลว กสามารถอนญาตใหผ ปวย

กลบไปเดนและด าเนนชวตไดตามปกต

หากเปนการหกของกระดก tibial shaft แบบทมการเคลอนทของชนกระดก ควรท าการดดกระดกกลบ

เขาทเดม โดยควรตองมการใหยาระงบปวด ยานอนหลบ หรอ วางยาสลบรวมดวย การดดกระดกเขาทควรท า

โดยใชเครองถายภาพรงส fluoroscopy เพอสามารถประเมน alignment ของกระดกไดดขน เมอท าการดด

กระดกเขาทแลว ตองใสเฝอกขาแบบยาวเพอยดตรงกระดกใวในต าแหนงทเหมาะสม

การใสเฝอกหลงดดกระดก แนะน าใหใสเฝอกขาแบบสนกอน (short leg cast) โดยจดใหขอเทาอยใน

ทา neutral หรอ plantar flexion เพยงเลกนอย และท าการปนเฝอกใหเขารป ใหกระดกสบกนด จากนนรอให

เฝอกแขงตว แลวจงตอเฝอกขนไปเปนเฝอกขาแบบยาว (long leg cast) ในทาเขางอ ประมาณ 30-60 องศา

ในผ ปวยเดกทหมดสต หรอมสามารถใหความรวมมอในการสงเกตอาการได แนะน าใหท าการผาเฝอก

ตามแนวยาว (bivalve) หลงจากเฝอกแขงตว เพอลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจาก compartment syndrome

15

จากการบวมเพมขนของเนอเยอออนของขา และควรท าการตดตามผ ปวยทกรายอยางใกลชดหลงใสเฝอก เพอ

เฝาระวง compartment syndrome

หลงผาตดควรสงตรวจทางรงส เพอประเมน alignment ของชนกระดก ควรม varus / valgus

angulation ไมเกน 5-10 องศา anterior / posterior angulation ไมเกน 5-10 องศา และ shortening ไมเกน 1

เซนตเมตร การเหลอมกนของชนกระดก (translation) อาจยอมรบใหเคลอนได 100% ในเดกเลกกวา 8 ป แต

ในเดกโต ควรเคลอนไมเกน 50%(8)

การตดตามการรกษาหลงผาตด ควรท าการตรวจภาพรงสสปดาหละ 1 ครง ใน 3 สปดาหแรก เพอ

ประเมนการเคลอนของชนกระดกทดดเขาทแลวหลงจากทการบวมของเนอเยอลดลง หากพบวามการเคลอนไป

อาจตองท าการตดแตงเฝอกเพอดดกระดกกลบมาในต าแหนงทเหมาะสม (wedging cast) หลงจาก 3 สปดาห

จะพบวาโอกาสเคลอนของกระดกทดดไว จะลดลงมาก เนองจากเรมมการตดของกระดกมมากพอ โดยทวไป

ระยะเวลารวมในเฝอกจะเหมอนกนกบการหกแบบไมเคลอนท คอทงหมดประมาณ 8-12 สปดาห โดยตอง

ประเมนจาก clinical union และ radiographic union

Clinical union คอ อาการและอาการแสดงทางคลนก วากระดกทหกนน กลบมาตดกนดแลว ไดแก

การหายปวด กดไมเจบ ขยบขาทหกได คล าได callus formation เปนตน สวน radiographic union คอ การ

พบวามการสรางกระดกใหม หรอ callus formation ในภาพรงส หรอรอยหกจางลง หรอมการเชอมกนของชน

กระดกทหก

หลงจากทพบวาม clinical union และ radiographic union แลว กสามารถเอาเฝอกออก และเรม

range of motion และ strengthening exercise ได และสามารถใหผ ปวยคอยๆกลบไปด าเนนกจกรรมใน

ชวตประจ าวนไดตามล าดบ

กระดกหกทมกลไกการบาดเจบทรนแรง มการหกปนของชนกระดก หรอการหกทเสยความมนคงไป

มาก มแผลเปดขนาดใหญ หรอการหกทมการบาดเจบรวมของระบบอนๆมาก จะไมสามารถรกษาดวยการดด

กระดกและใสเฝอกได อาจตองท าการผาตดและใสอปกรณยดตรงกระดกจากภายนอก หรอ external fixator

16

เพอใหการดแลรกษารวมกบระบบอนๆเปนไปไดอยางสะดวก ในผ ปวยทไดรบบาดเจบรนแรงกลมน ควรเฝา

ระวงเรอง compartment syndrome หลงบาดเจบและหลงผาตด เปนอยางด

การผาตดเพอใสเหลกดามกระดก tibia ในเดกนนมขอจ ากดคอนขางมาก intramedullary nail ทนยม

ใชในผใหญนน หากน ามาใสในเดกอาจเกดการบาดเจบตอ growth plate ของ tibial tubercle ไดทจดใส nail

หรออาจกอใหเกดการบาดเจบตอ growth plate ของ proximal tibia ได ซงอาจท าใหมปญหาขาสนยาวไม

เทากน (leg length discrepancy) หรอ เขาแอน (knee recurvatum) ได

ในเดกจงนยมใช flexible intramedullary rod หรอ intramedullary Kirschner wire แทน แตกม

ขอจ ากดวา ใชไดในกรณท กระดกทหกมความมนคงพอสมควร และไมมการแตกปนของชนกระดก อยางไรก

ตามจะตองใชรวมกบการใสเฝอกดวยเสมอ เนองจากอปกรณกลมนไมมตวลอคกระดก ท าใหไมสามารถควบ

คบการผดรปจากการหมนได จงตองใชเฝอกมาชวยควบคม โดยอปกรณเหลาน จ าเปนตองไดรบการผาตดเพอ

เอาออก หลงจากกระดกตดดแลว โดยทวไปประมาณ 4-6 เดอนหลงผาตด

สวนการผาตดเพอใสเหลกยดกระดก แบบ open reduction with plate and screw fixation นน

สามารถท าไดแตไมนยมท าในเดก เนองจากตองมการเปดแผลคอนขางใหญ และเกดการบาดเจบตอเนอเยอ

ออนโดยรอบมาก ในขณะทมตวเลอกอนอกหลายชนด และกระดกเดกสามารถตดไดคอนขางเรว

ภาวะแทรกซอนทอาจพบได ไดแก

1. compartment syndrome ควรตองท าการเฝาระวงอยางใกลชด

2. การตดชา หรอไมตดของกระดกทหก พบไดคอนขางนอยในผ ปวยเดก แตสามารถพบไดมาก

ขนในผ ปวย open fracture มการตดเชอแทรกซอน หรอมการบาดเจบตอเนอเยอรอบขางมาก

3. การตดผดรป หรอ malunion หากผดรปไปเพยงเลกนอย สวนมากสามารถปรบไดเองภายใน

2 ปแรก แตหากมการผดรปมาก หรอมการปวดขอเขาหรอขอเทารวมดวย อาจตองท าการ

ผาตดเพอแกไข alignment ของกระดก (corrective osteotomy)

17

การรกษาโรคกระดกหกในเดก อาจมความแตกตางจากในผใหญอยหลายดาน แตหากแพทยผ รกษา

สามารถ วนจฉย รกษา และปองกนภาวะแทรกซอนไดอยางถกตองเหมาะสม กจะสามารถท าใหเดกหายจาก

โรค และเตบโตตอไปไดอยางด

References 1. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2008;90(5):1121-32. Epub 2008/05/03. 2. Shrader MW. Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. The Orthopedic clinics of North America. 2008;39(2):163-71, v. Epub 2008/04/01. 3. Woratanarat P, Angsanuntsukh C, Rattanasiri S, Attia J, Woratanarat T, Thakkinstian A. Meta-analysis of pinning in supracondylar fracture of the humerus in children. Journal of orthopaedic trauma. 2012;26(1):48-53. Epub 2011/09/13. 4. Shah AS, Waters PM, Bae DS. Treatment of the "pink pulseless hand" in pediatric supracondylar humerus fractures. The Journal of hand surgery. 2013;38(7):1399-403; quiz 404. Epub 2013/06/26. 5. Meyer CL, Kozin SH, Herman MJ, Safier S, Abzug JM. Complications of pediatric supracondylar humeral fractures. Instructional course lectures. 2015;64:483-91. Epub 2015/03/10. 6. Shannak AO. Tibial fractures in children: follow-up study. Journal of pediatric orthopedics. 1988;8(3):306-10. Epub 1988/05/01. 7. Mashru RP, Herman MJ, Pizzutillo PD. Tibial shaft fractures in children and adolescents. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005;13(5):345-52. Epub 2005/09/09. 8. Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 2000;43(4):256-62. Epub 2000/08/19.