sk pd iai jatim 2012

PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR Sekretariat : Jojoran III/4 Surabaya, Telepon 031-77775315

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR

Nomor : 120/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG

STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK

Menimbang : a. bahwa perjanjian Kerja Sama penyertaan modal Apoteker Penanggung Jawab

dan Pemilik Modal merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker dengan Pemilik Modal

b. bahwa perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri apotik sebagai tempat pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan standar kompetensi apoteker indonesia

c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di apotik

d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012

MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam

lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa

Timur Nomor : 03/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012

Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua

Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris


Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 120/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker pengelola apotik 2. Jasa Profesi meliputi :

a. Jasa Pengelolaan Apotik , sebesar minimal Rp. 2.000.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun.

b. Jasa Pelayanan konsultasi yang (diterima langsung dari pasien) minimum sebesar Rp. 4.000,- per pasien, per konsultasi

3. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 4. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan 1% omzet (pendapatan kotor) 5. Jasa Pengelolaan Apotik naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup

Rata-rata (BPS) 6. Apoteker Pengganti minimal menerima jasa profesi seperti Apoteker yang digantikan 7. Jasa Profesi diberikan paling lambat sejak penanda tanganan Perjanjian Kerja Sama, minimal

sejumlah 50 %. Penerimaan 100 % diberikan setelah SIA terbit




STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Rumah Sakit wajib melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai dengan kompetensinya, baik kompetensi dibidang asuhan kefarmasian maupun dibidang manajemen

b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak tertentu

c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di rumah sakit

d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit


MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA

PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit secara lengkap dan rinci tercantum

dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa

Timur Nomor : 04/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT






Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 121/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Rumah Sakit 2. Jasa Profesi meliputi :

a. Jasa Pengelolaan , sebesar minimal Rp. 2.500.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.

b. Jasa Kefarmasian meliputi : (1) Skrining/validasi resep, Rasionalisasi Obat 3HQJREDWDQ'53V3HQHWDSDQ'RVLV Manajemen Pengobatan, Penyerahan obat atas resep, Konseling obat atau pengobatan : Rp 10.000,- (kasuistik) (2) Pemilihan obat atas swamedikasi : Rp 1.000,- per item (3) Konseling obat atau pengobatan : Rp 5.000,- per konsul (kasuistik) (4) Home Care/Visite Apoteker : Rp 25.000,- per visite (kasuistik)

3. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 4. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan pembagian omzet 5. Jasa Pengelolaan naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata

(BPS) 6. Dan lain-lain sesuai keadaan




STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Industri Farmasi wajib melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai dengan standar kompetensi yang telah ditetapkan b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak

tertentu c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi

Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekrjaan yang dilaksanakan di industri farmasi

d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi


MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi secara lengkap dan rinci

tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa

Timur Nomor : 05/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI






Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 122/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Industri Farmasi sebesar minimal Rp. 2.500.000,-

diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru. 2. Apoteker di Industri Farmasi berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata

(BPS) 4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan




STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat Kesehatan

(PAK) wajib melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan standar kompetensi yang telah ditetapkan

b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak tertentu

c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di Distribusi Farmasi dan PAK

d. Bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK


MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN

PENYALUR ALAT KESEHATAN Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK secara lengkap dan

rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Nomor : 07/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI






Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 123/IAI-JATIM/SK/IX/2012

Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK sebesar minimal Rp. 3.000.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.

2. Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata

(BPS) 4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan




PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA

Menimbang : a. bahwa Apoteker secara aktif dapat menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia

b. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia wajib mematuhi AD/ART IAI, kode etik Apoteker Indonesia, peraturan organisasi dan peraturan pemerintah

c. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berhak mendapat pendampingan dan binaan dari Ikatan Apoteker Indonesia

d. bahwa Apoteker Baru secara otomatis berhak untuk menerima Sertifikat Kompetensi

e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Registrasi Anggota

Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI b. Kode Etik Apoteker Indonesia c. Surat Keputusan Pengurus Pusat IAI No. 001/PO/PP.IAI/V/2010 tentang

Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010 2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur

Registrasi Anggota Kedua : Prosedur Registrasi Anggota secara lengkap dan rinci tercantum dalam

lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa

Timur Nomor : 01/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA


Pengurus Daerah

Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur




Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM Nomor : 124/IAI-JATIM/SK/IX/2012

Tentang Prosedur Registrasi Anggota PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI JATIM BAGI APOTEKER BARU 1. Apoteker baru mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa

Timur 2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :

a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 1 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi yang dilegalisir - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker yang dilegalisir (bagi apoteker yang sudah

memiliki Ijasah Apoteker) dan bagi lulusan baru yang belum mendapatkan ijazah Program Profesi Apoteker dapat menggunakan Keterangan Telah Lulus.

- Fotocopy Surat Sumpah yang dilegalisir - Fotocopy STRA - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik

Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi

b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3

c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 225.000,- dengan rincian : - Rp. 50.000,- : uang pangkal - Rp. 25.000,- : biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota - Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan

permintaan registrasi 3. Setelah semua prosedur tersebut dilaksanakan, Apoteker Baru tercatat sebagai anggota IAI di

Propinsi Jawa Timur dan akan menerima : a. Kwitansi Pembayaran Iuran sebagai Anggota selama satu tahun b. Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku 1 (satu) tahun

4. Anggota baru harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur paling lama 6 (enam) minggu setelah pengucapan Sumpah Apoteker Setelah mengikuti pembekalan maka kepada apoteker baru diberikan :

Sertifikat Pembekalan dari IAI Jawa Timur. PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI DI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER DARI LUAR PROPINSI JAWA TIMUR 1. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker

yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker tersebut mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut : a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 2 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa

Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker - Fotocopy Surat Sumpah - Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal - Sertifikat Kompetensi - Fotocopy STRA - Surat Lolos Butuh/Surat Pengantar Pindah Propinsi dari PD IAI asal - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik





permintaan registrasi - Rp. 75.000,- : Biaya Pembekalan Anggota Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning

d. Mengikuti Pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur. Untuk Apoteker yang sudah mengikuti pembinaan atau OSCA dari Propinsi lain, tidak perlu mengikuti pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

3. Anggota baru dari luar propinsi Jawa Timur harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

4. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima : - Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur - Sertifikat Pembekalan IAI Jawa Timur.

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI

1. Apoteker yang belum melakukan registrasi mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :

a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 3 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker - Fotocopy Surat Sumpah - Fotocopy STRA - Fotocopy sertifikat kompetensi - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik

Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi



permintaan registrasi Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning

3. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima : - Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG TIDAK MEMPERPANJANG KEANGGOTAANNYA 1. Apoteker yang tidak memperpanjang keanggotaannya mengajukan permintaan perpanjangan

anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 2. Permintaan memperpanjang keanggotaan dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :

a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 4 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker - Fotocopy Surat Sumpah


- Fotocopy sertifikat kompetensi - Fotocopy STRA - Foto copy Bukti Keanggotaan yang lama - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik



c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 25.000,- untuk keperluan pembuatan KTA, dan membayar iuran anggota terhitung sejak tidak memperpanjang keanggotaan paling lama 3 (tiga) tahun ke PD IAI JATIM

Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning 3. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima :

- Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur Proses penyelesaian registrasi 10 (sepuluh) hari kerja setelah pengajuan perpanjangan keanggotaan.


Reg - 1

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR UNTUK APOTEKER BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopy sertifikat kompetensi 5 Fotocopy STRA 6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar

dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar

8 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI

9. Tanda bukti pembayaran iuran

..........................., .................................... ( ..................................................)


Reg - 2

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER DARI LUAR PROPINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal 5 Sertifikat Kompetensi 6 Fotocopy STRA 7 Surat Lolos Butuh/Pengantar Pindah dari PD IAI asal 8 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 9 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar


10 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi

11 Tanda bukti pembayaran iuran

.............................., .................................... ( ..................................................)


Reg - 3

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi 5 Fotocopy STRA 6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar


8 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi

9 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir

........................, .................................... ( ..................................................)


Reg - 4

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR YANG TIDAK MEMPERPANJANG KEANGGOTAANNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi 5 Fotocopy STRA 6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar


8 Foto copy bukti keanggotaan yang lama 9 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik

Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi

10 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir

......................., .................................... ( ..................................................)


Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga

Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Per-Undang-Undangan Serta Peraturan Organisasi

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : .................................................. Tempat dan tgl. lahir : .................................................. Alamat : ................................................... Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : dengan ini menyatakan bahwa : 6D\D EHUVHGLDPHODNVDQDNDQ GHQJDQ VXQJJXK sungguh Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Perundang-8QGDQJDQVHUWD3HUDWXUDQ2UJDQLVDVL Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan.

.............................., ...............................

(meterai Rp. 6.000,-)

tanda tangan (nama lengkap)


SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN Nomor : ...............................................................

Setelah mempelajari permohonan dan dokumen pendukung Registrasi Anggota, bersama dengan ini Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur memutuskan bahwa nama yang tersebut di bawah ini adalah Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur : Nama : Tempat dan Tgl. Lahir : Alamat : Asal Perguruan Tinggi : Tanggal Lulus Apoteker : Demikian Surat Keterangan Keanggotaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya Pada tanggal : .........................

Pengurus Daerah




Surat Keterangan Keanggotaan ini berlaku untuk 1 (satu) tahun atau setelah dikeluarkannya Kartu Tanda Anggota




PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

Menimbang : a. bahwa Apoteker wajib menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia b. bahwa Apoteker dapat melakukan praktik kefarmasian sesuai kompetensi

yang dimiliki c. bahwa sebagai pengakuan atas kompetensi yang dimiliki, seorang

Apoteker mendapat Sertifikat Kompetensi d. bahwa berdasar Sertifikat Kompetensi yang dimiliki, seorang Apoteker

layak melakukan praktik kefarmasian e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian

Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI b. Kode Etik Apoteker Indonesia Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010 2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012

MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur

Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian Kedua : Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian

tersebut secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa

Timur Nomor : 02/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian







Tentang PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

1. Ketentuan ini berlaku untuk :

a. Apoteker baru lulus yang akan melakukan praktik kefarmasian di propinsi Jawa Timur b. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur yang akan melakukan praktik kefarmasian di

propinsi Jawa Timur c. Apoteker yang mutasi dari satu Cabang ke cabang yang lain

2. Apoteker yang akan melakukan praktik kefarmasian disatu wilayah cabang terlebih dahulu berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker yang bersangkutan mengajukan permohonan ke Pengurus Daerah IAI Jatim untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan, yang diperlukan sebagai salah satu syarat untuk mengurus SIPA/SIKA.

2. Permohonan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut : a. Mengisi formulir Permohonan Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan serta melengkapi

dengan : x Sertifikat Pembekalan sesuai dengan surat keputusan tentang kelayakan praktik

kefarmasian (untuk lulusan Jawa Timur) x Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di

Jawa Timur x Sertifikat Kompetensi x Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi x Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker x Fotocopy Surat Sumpah x Fotocopy STRA x Foto copy Kartu Tanda Penduduk x Bukti pembayaran iuran terakhir x Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru untuk cabang yang

sudah mewajibkan melakukan magang) yang dimasukkan dalam map Kuning

b. Pengurus Daerah IAI Jawa Timur akan membuat Surat Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian kepada Ketua Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian melalui email

c. Pengurus Cabang tersebut (baik untuk Apoteker yang memenuhi syarat maupun tidak memenuhi syarat) memberikan jawaban kepada Pengurus Daerah melalui email dengan mencantumkan : x Nomor Anggota di Pengurus Cabang apabila yang bersangkutan diterima x Nama Instansi x Alamat Instansi x Jabatan dalam melakukan praktik kefarmasian x Alasan penerimaan/penolakan

d. Berdasarkan surat dari Ketua Pengurus Cabang bahwa Apoteker yang bersangkutan telah memenuhi syarat melakukan praktik kefarmasian, maka Ketua Pengurus Daerah akan mengeluarkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian

e. Proses penyelesaian Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian paling lama 10 (sepuluh) hari kerja


FORMULIR PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat dan tgl. lahir : Nomor KTP : Lulus Apoteker : ............... Tahun ........ Perguruan Tinggi : STRA Nomor : ..................................................... Tanggal : ..................................................... Sertifikat Pembinaan : 3',$, Nomor : .................................................... Tanggal : Tempat Kerja Lama : ..................................................... Alamat : ..................................................... Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian dalam kaitan dengan rencana melakukan praktik kefarmasian di : Apotek/PBF/Industri ........................................... yang berlokasi di ........................................................................ sebagai ............................................................. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 5 Sertifikat Pembinaan 6 Sertifikat Kompetensi 7 Fotocopy STRA 8 Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di

Jawa Timur

9 Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru) 10 BA. Serah Terima (untuk apoteker yang pindah praktik) 11 Bukti bayar iuran anggota

.............................., ....................................

( ..................................................)


Nomor : ..........................., ...................... Lampiran : - Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian Kepada : Yth. Ketua Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ................... di ................................... Berdasarkan Surat Permohonan tertanggal ............................ , bersama ini disampaikan data-data pemohon sebagai berikut : Nama : Tempat dan Tgl. Lahir : Alamat : ....................................................................................... ....................................................................................... Asal Perguruan Tinggi : ....................................................................................... Tanggal Lulus Apoteker : ....................................................................................... Sertifikat Pembinaan PD. IAI Jawa Timur : ....................................................................................... No. Anggota PD. IAI Jawa Timur : ....................................................................................... Apoteker yang tersebut di atas, merencanakan melakukan Praktik Kefarmasian di : ................................................................................................... yang berlokasi di : ................................................................................................... sebagai : ....................................................................................... Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, diharapkan sejawat Ketua Pengurus Cabang dapat melakukan telaah dan pertimbangan terhadap permohonan yang bersangkutan apakah dapat memenuhi ketentuan/persyaratan ataukah tidak, untuk melakukan praktik kefarmasian pada alamat tersebut di atas. Diharapkan surat jawaban oleh Pengurus Cabang memuat : Nomor Anggota di Pengurus Cabang (apabila memenuhi syarat), Nama dan Alamat Instansi, serta Jabatan dalam melakukan praktik kefarmasian disertai alasan memenuhi/tidak memenuhi syarat. Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.



Nomor : ..........................., ................................... Lampiran : - Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian Kepada : Yth. Ketua Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur di Surabaya Menjawab surat Saudara No. .................... tanggal ........................... perihal Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian bersama ini disampaikan bahwa :

Nama : ................................................................................. Tempat dan Tgl. Lahir : ................................................................................. Alamat : .................................................................................. .................................................................................. Asal Perguruan Tinggi : ................................................................................. Tanggal Lulus Apoteker : ................................................................................. Nomor Anggota PC : ................................................................................. telah memenuhi syarat/ketentuan untuk melakukan praktik kefarmasian di : Nama Tempat Praktek / Kerja : Jabatan : Alamat : .................................................................................. .................................................................................. Kabupaten / Kota : Alasan : ................................................................................. Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ......................

....................................... Ketua

....................................... Sekretaris


SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKSANAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DI APOTIK, RUMAH SAKIT, DISTRIBUSI DAN INDUSTRI

Nomor : ............................................................... Setelah mempelajari dokumen serta surat Pengurus Cabang .................. No. .............. tgl. ..................... perihal ................................ bersama ini diputuskan bahwa kepada : Nama : Tempat dan Tgl. Lahir : Alamat : Asal Perguruan Tinggi : Tanggal Lulus Apoteker : No. Anggota : PC. IAI ...................... No. dapat melakukan praktik kefarmasian sebagai : ...................................... di ........................................................ Alamat : ............................................... Demikian Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini ditetapkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya Pada tanggal : .........................

Pengurus Daerah


....................................... Ketua

....................................... Sekretaris

Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini berlaku untuk 1 (satu) kali pemakaian, dan hanya berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan


KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH IKATAN SARJANA FARMASI INDONESIA JAWA TIMUR


PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam pemberian rekomendasi ijin

praktik atau kerja oleh Pengurus Cabang perlu adanya peraturan organisasi yang mengatur tentang mekanisme pemberian rekomendasi ijin praktik atau kerja bagi anggota.

b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan sutau Peraturan Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Ijin Kerja dengan Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia b. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012

MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Tahun 2012

tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER

Kedua : Pelaksanaan Pemberian Rekomendasi Apoteker di Jawa Timur secara lengkap dan

rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012





Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM Nomor : 126/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA

APOTEKER 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Pengurus Cabang setempat dengan melampirkan :

a) Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah bagi yang masih dalam pengurusan Kartu Tanda Anggota

b) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker c) Surat Keterangan dari tempat praktek / bekerja d) Bagi yang akan mendirikan apotik sendiri membuat Surat Pernyataan bermaterai cukup e) Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor bagi apoteker yang bukan

Pemilik Sarana f) Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker g) Untuk apoteker yang berasal dari Cabang / Daerah lain harus melampirkan Surat Lolos Butuh h) Surat Keterangan Domisili i) Untuk daerah-daerah perbatasan antar Kabupaten / Kota atau Propinsi maka ketentuan lebih

lanjut diatur lebih lanjut dengan Peraturan Pengurus Daerah 2. Surat Rekomendasi dikeluarkan oleh Pengurus Cabang dan memberikan tembusan kepada Pengurus

Daerah sebagai laporan


SURAT REKOMENDASI 1R

Yang bertandatangan di bawah ini, Pengurus Cabang ,NDWDQ$SRWHNHU,QGRQHVLDVHEXWNDQKab/Kotanya) . Sesuai dengan permohonan sejawat : Nama Tempat/tanggal lahir Alamat No. STRA No & tgl Sertifikat Kompetensi Setelah mempertimbangkan, yang bersangkutan :

1. Memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktik kefarmasian sesuai dengan standar profesi 2. Memenuhi persyaratan kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kefarmasian 3. Tidak sedang menjalani sanksi akibat PELANGGARAN disiplin dan kode etik

Memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan praktik kefarmasian di Nama Sarana Alamat Apabila dikemudian hari yang bersangkutan tidak memenuhi pertimbanagan tersebut diatas, maka rekomendasi dapat dibatalkan.

Kota, tanggal pembuatan PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA KABUPATEN/KOTA

....................................... Ketua

....................................... Sekretaris

CONTOH


SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia. 2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dan peraturan

perundang-undangan yang ada dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya.

3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,- Tanda Tangan

(Nama Terang)




TATALAKSANA PERMINTAAN SATUAN KREDIT PARTISIPASI

Menimbang : a. bahwa sertifikasi ulang (resertifikasi) adalah proses pemberian

keterangan pengakuan terhadap kemampuan seorang apoteker untuk

menjalankan praktik kefarmasian di seluruh Indonesia setelah melalui

program pengembangan pendidikan berkelanjutan yang memenuhi

persyaratan.

b. bahwa salah satu program pengembangan pendidikan berkelanjutan

yang diakui dan dapat dinilai di lingkungan Ikatan Apoteker Indonesia

adalah Kegiatan Ilmiah Lisan : Simposium (Temu Ilmiah), Seminar,

Lokakarya, Semiloka, Diskusi Panel, Pertemuan Klinik dan Penataran

Etik Profesi

c. bahwa pengakuan dan penilaian kegiatan ilmiah lisan dilakukan oleh

Badan Sertifikasi Apoteker dan dituangkan dalam Surat Keputusan

Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

d. bahwa perlu disusun tatalaksana permintaan Satuan Kredit Partisipasi Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI b. Kode Etik Apoteker Indonesia c. Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.

063/SK/IAI/V/2011 tentang Pedoman Akreditasi dan Sertifikasi Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010 2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Tata Laksana

Permintaan Satuan Kredit Partisipasi Kedua : Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi secara lengkap dan rinci

tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012






Tentang Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi 1. Pengajuan Akreditasi untuk mendapatkan Satuan Kredit Partisipasi adalah dengan cara : Panitia

Penyelenggara mengajukan permohonan kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan melampirkan :

a. Kerangka Acuan (Term of Reference) b. Susunan Panitia Pelaksana c. Susunan acara lengkap dengan rincian waktu, judul/topik pembicaraan, daftar nama

pembicara dan moderator

d. Target yang ingin dicapai e. Perkiraan jumlah peserta (terkait dengan jumlah sertifikat yang akan dikirimkan oleh

Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia)

2. Nilai akreditasi dan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dicantumkan dalam piagam atau sertifikat yang diterbitkan oleh panitia sebagai keikut sertaan aktif baik bagi pembicara, moderator, panitia, fasilitator maupun peserta.

3. Biaya akreditasi : Sesuai ketentuan dari Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku mulai bulan Februari 2012, biaya akreditasi ditetapkan sebagai berikut :

a. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan tidak memungut biaya kepada peserta, maka tidak dikenakan biaya akreditasi

b. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan atas nama Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/Himpunan Seminat apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP.

c. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan oleh Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP

d. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan bukan oleh Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/ Himpunan Seminat ataupun Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 300 ribu/1 SKP

Biaya Akreditasi dikirimkan sendiri oleh Panitia Penyelenggara ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

4. Dengan pertimbangan adanya pengendalian penerbitan sertifikat berkaitan dengan salah satu

syarat pada proses resertifikasi maka bersama ini ditetapkan bahwa :

a. Seluruh Sertifikat akan diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan disertai nomor seri Sertifikat

b. Biaya Penggantian Sertifikat yang diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah)/sertifikat

c. Kontribusi yang harus disampaikan oleh Pelaksana Kegiatan Ilmiah Lisan di luar Pengurus Cabang/Himpunan Seminat dan Perguruan Tinggi Farmasi kepada Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur (termasuk didalamnya kontribusi yang akan disampaikan

kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dan ) adalah sebagai berikut : (1) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 2 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah

Rp. 9.000,-

(2) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 3 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah Rp. 12.000,-




5. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan disampaikan oleh Panitia Penyelenggara kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan melampirkan :

a. Hard copy materi kegiatan ilmiah b. Copy daftar presensi peserta dan pembicara c. Bukti transfer biaya penggantian sertifikat d. Bukti transfer Biaya Akreditasi ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia e. Berita Acara Penggunaan Sertifikat




PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL

Menimbang : a. bahwa Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik

Modal/Investor merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker dengan Pemilik Modal/Investor

b. bahwa Perjanjian Kerja Sama APA dan Pemilik Modal/Investor tersebut mempunyai kekuatan hukum yang mengikat ke dua belah pihak

c. bahwa Perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri Apotik sebagai tempat pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan Standar Kompetensi Apoteker Indonesia

d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Modal/Investor

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang PERJANJIAN

KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL Kedua : Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana

Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Nomor : 06/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang BUTIR BUTIR STANDAR PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER PENGELOLA APOTIK DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK







Tentang PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL Nomor Akta : ____

Pada hari __________, tanggal __________Jam : _____, bertempat di _______________, Pihak-pihak di bawah ini:

1. XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di _________, berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) No. ________tertanggal ______ yang diterbitkan sesuai Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, beralamat tinggal di BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBVHODQMXWQ\DGLVHEXW$SRWHNHU

Dan 2. ABCINV (tuliskan nama orang atau perusahaan pemodal), sebuah perusahaan yang didirikan

berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat di ______________, VHODQMXWQ\DGLVHEXW3HPLOLN0RGDO

Dan pihak Apoteker dan Pemilik Modal bersama-sama disebut 3DUD3LKDN Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:

a. Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensi sebagai Tenaga Kefarmasian dan karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan kefarmasian pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai Peraturan Pemerintah No.51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut peraturan-peraturan perundang-undangan pelaksananya;

b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk mendirikan dan menyelenggarakan sebuah fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek;

c. Pihak Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum) yang menguasai dan/atau memiliki kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud (barang bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain) yang (seluruh atau sebagian darinya) dapat dimanfaatkan dan dipisahkan untuk penyelenggaraan dan pengembangan sebuah fasilitas pelayanan sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan dimanfaatkan sepenuhnya oleh pihak Apoteker;

d. Pihak Pemilik Modal telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk memanfaatkan aset sebagaimana dimaksud pada butir c di atas untuk memperoleh bagian keuntungan atas penyelenggaraan praktik kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker.

Maka Para Pihak telah bersepakat untuk : Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan kepercayaan yang bertimbal-balik dengan mengacu pada ketentuan Pasal 25 PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian melalui Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal ApoteNVHODQMXWQ\D3HUMDQMLDQGHQJDQSHUV\DUDWDQhak dan kewajiban sesuai apa yang dituangkan di dalam pasal-pasal Perjanjian ini.

Pasal 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN

Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan :

a. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapkan Sumpah Jabatan Apoteker, memperoleh Sertifikat Kompetensi dan telah teregistrasi sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;


b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan kefarmasian yang didirikan, dimiliki dan sekaligus merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Dan yang khusus dimaksud dalam Perjanjian ini adalah yang EHUDODPDWGLisilah alamat dengan lengkap termasuk kodepos)

c. Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum pilih*) yang telah menyatakan kesediaan, kesanggupan serta kemampuannya untuk menyertakan (sejumlah modal dan atau asset dan atau uang tertentu pilih satu atau lebih*) sebagai penyerta untuk penyelenggaraan Apotek sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu selain obat dan/atau perbekalan farmasi yang dapat diuangkan yang diperlukan atau dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat menyelenggarakan Apotek menurut Perjanjian ini.

e. Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat diperoleh dan digunakan oleh orang dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas dasar preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun tidak terbatas pada bahan-bahan tradisional dan kosmetika.

f. Pasien adalah setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh Obat melalui Apotek dan atas petunjuk profesional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun tanpa preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, atau setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh jasa konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ;

Pasal 2

KETENTUAN UMUM Para pihak menyadari sepenuhnya : (1) bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh untuk menjalankan profesi dan praktik

kefarmasian berupa Apotek sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak ketiga;

(2) bahwa ketentuan peraturan perundang-undangan kefarmasian yang berlaku saat ini tidak membenarkan bagi perorangan yang tidak memiliki keahlian dan kewenangan dan/atau perusahaan dengan alasan apapun untuk dapat mendirikan dan/atau mengusahakan suatu praktik kefarmasian berupa Apotek;

(3) bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk mengadakan, menyelenggarakan dan menguasai seluruh perbekalan farmasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di Apotek tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak ketiga.

Pasal 3

Para pihak menyadari sepenuhnya : (1) bahwa Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menentukan persyaratan dan mengangkat

tenaga kefarmasian lain akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian atau tenaga-tenaga lainnya sesuai kebutuhan.

(2) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan terlibat dalam segala urusan yang terkait dengan pemanfaatan modal yang telah diserahkan kepada Apoteker.

(3) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan menyuruh, meminta dan/atau mengkondisikan siapapun tanpa kecuali untuk dan/atau akan terlibat dalam urusan-urusan yang berhubungan dengan praktik kefarmasian yang dijalankan oleh Apoteker termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada ketentuan ayat (1).


Pasal 4 Para pihak menyadari sepenuhnya : (1) bahwa dalam keadaan tertentu menurut pertimbangannya sendiri pihak Apoteker memiliki

kewenangan penuh untuk mengamankan dan/atau memindah-tangankan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari Pemilik Modal.

(2) bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menyerahkan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari Pemilik Modal.

(3) bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini hanya dapat dilakukan kepada Apoteker yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta Apoteker tersebut berhak mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek.

(4) bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau dalam rangka penyerahan perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka institusi semacam itu pada dasarnya tidak berwenang untuk mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan menurut ayat (3).

Pasal 5

POKOK KERJASAMA

(1) Perjanjian ini adalah bersifat terbatas dan sebatas penyertaan sejumlah modal tertentu dari Pihak Pemilik Modal kepada Apoteker.

(2) Sejumlah modal tertentu yang telah diserahkan kepada Apoteker tidak dapat diikatkan dengan pihak manapun dan dengan cara apapun berdasarkan Perjanjian ini.

(3) Kepemilikan dan/atau penyertaan sejumlah modal baik besar maupun kecil yang diserahkan kepada Apoteker tidak dapat dipergunakan oleh Pemilik Modal untuk mengajukan klaim dan/atau tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun kepada Pengadilan atau pihak manapun sedemikian seolah-olah menyatakan bahwa Apotek adalah didirikan dan/atau dimiliki dan/atau dikuasai oleh dirinya.

(4) Pihak Apoteker dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan pihak lain melalui suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta persetujuan Pemilik Modal.

(5) Pihak Pemilik Modal dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan apoteker lain melalui suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta persetujuan Apoteker untuk suatu modal dan/atau aset dan/atau uang yang tidak sedang diikatkan pada Apoteker.

(6) Apoteker berjanji untuk mempergunakan modal secara profesional dan pihak Pemilik Modal berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah (uang dan atau aset lain miliknya yang dapat dinilai dengan uang pilih satu atau keduanya*) sebagai Modal/Investasi untuk mendukung penyelenggaraan dan pengelolaan Apotek melalui mekanisme pembagian keuntungan investasi (investation profit share) sesuai persyaratan di dalam Perjanjian ini.

(7) Pembagian keuntungan investasi (investation profit share) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Apoteker, bersifat tetap (fixed) terhadap besarnya masing-masing investasi yang disertakan dan tidak bergantung pada fluktuasi kegiatan Apotek menurut Perjanjian ini.

Pasal 6

PENYERTAAN MODAL OLEH PEMILIK MODAL


(1) Pihak Pemilik Modal berjanji dan bersedia untuk mendukung penyelenggaraan Apotek yang diselenggarakan oleh pihak Apoteker melalui penyertaan Modal/Investasi miliknya.

(2) Apabila Pemilik Modal tidak memenuhi janji untuk menyediakan, menyetorkan (uang tunai) dan/atau menyerahkan kekuasaan (atas barang) maka Apoteker dapat memberikan toleransi perpanjangan waktu selambat-lambatnya selama 30 (tiga puluh) hari berikutnya.

(3) Apabila Pemilik Modal tetap tidak memenuhi janji selama masa perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) maka Apoteker berhak untuk menghapus modal yang dijanjikan tersebut dari daftar penyertaan modal secara sepihak dan/atau mengakhiri Perjanjian jika dipandang perlu.

Pasal 7

(1) Dalam keadaan dimana Pemilik Modal yang sebelum Perjanjian ini memiliki Obat-obat atau

Perbekalan Farmasi yang semula berasal dari suatu Toko Obat Berizin atau Pedagang Farmasi dan/atau sumber-sumber lainnya maka kedua belah pihak bersepakat untuk menginventarisir dan menghitung ulang nilai barang-barang tersebut berdasarkan dokumen-dokumen yang sah yang dapat dibenarkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Mekanisme inventarisasi dan penghitungan ulang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara profesional, independen dan dapat dipercaya yang berwenang untuk itu serta disaksikan oleh wakil dari (Pejabat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Pejabat Pengawas Obat dan Makanan dan Pejabat Organisasi Profesi (IAI) setempat pilih satu atau lebih sesuai kebijakan IAI Daerah*) guna memastikan legalitas atas barang-barang tersebut sebagaimana mestinya.

(3) Hasil inventarisasi dan penghitungan ulang sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dituangkan dalam bentuk Berita Acara Investasi Perbekalan Farmasi serta ditanda tangani oleh pihak-pihak terkait sebagaimana mestinya.

(4) Nilai investasi yang berupa Obat/Perbekalan Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan bagian tak terpisahkan dari Investasi Pemilik Modal.

Pasal 8

(1) Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti yang dimaksud pada Pasal 6

ayat (1) adalah _____ tahun terhitung sejak tanggal penyerahan Modal Investasi Yang Pertama kepada pihak Apoteker.

(2) Dalam keadaan penyerahan modal dilakukan secara bertahap, maka pemberian keuntungan setiap tahap akan dihitung secara sendiri-sendiri dan berlaku efektif berdasarkan besar dan waktu penyeraha modal tersebut pada tiap-tiap tahap yang sesuai sampai dengan berakhirnya Perjanjian.

Pasal 9

(1) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada Pasal 6 adalah berwujud atau berbentuk (benda-

benda tetap, benda-benda bergerak, dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai pilih satu atau lebih atau semuanya*)

(2) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada Pasal 7 hanya akan dianggap sah berdasarkan Berita Acara Investasi Perbekalan Farmasi yang benar dan dihitung waktunya sejak tanggal ditanda-tanganinya oleh pihak yang paling terakhir.

(3) Rincian Besaran dan Jadwal Penyerahan Investasi (RBJPI) adalah seperti yang tertuang pada Lampiran 1 dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 10

HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER ATAS MODAL (1) Apoteker berhak untuk mempergunakan barang-barang dan/atau aset dan/atau uang yang telah

diserahkan oleh Pemilik Modal sesuai peruntukannya selama berlangsungnya Perjanjian ini.


(2) Apoteker berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan dan/atau memelihara dokumen-dokumen aset/permodalan yang disertakan oleh Pihak Pemodal sebagaimana mestinya;

(3) Apoteker berkewajiban untuk memberikan keuntungan investasi kepada Pemilik Modal menurut Perjanjian ini.

(4) Apoteker berkewajiban untuk menghormati dan memelihara kepercayaan yang diberikan oleh Pemilik Modal.

Pasal 11

HAK DAN KEWAJIBAN PEMILIK MODAL

(1) Pemilik Modal berhak memperoleh pembagian keuntungan investasi sebesar .....% per tahun yang dihitung dari besarnya masing-masing investasi yang disertakan sesuai dengan jadwal penyertaan investasi menurut Perjanjian ini.

(2) Pemilik Modal berhak untuk menambah investasi selama masa Perjanjian ini dengan ketentuan dan perhitungan mengikuti Pasal 5 ayat (7).

(3) Pemilik Modal berkewajiban untuk menjamin keabsahan hak dan status hukum setiap dan seluruh Aset Investasi yang disertakan melalui Kerjasama ini, serta membebaskan pihak Apoteker dari semua tuntutan hukum dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset Investasi.

(4) Pemilik Modal berkewajiban untuk menghormati dan mematuhi kewenangan, independensi dan profesionalitas Apoteker dalam penyelenggaraan Apotek guna melaksanakan tugas dan kewajiban profesi kefarmasian berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 12 PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI

(1) Rencana Jadual Pemberian Keuntungan Investasi (RJPKI) yang dimuat di dalam Lampiran 2

Perjanjian merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. (2) Pihak Apoteker akan memulai melaksanakan pemberian keuntungan investasi kepada pihak Pemilik

Modal pada setiap 1 (satu) tahun takwin yang dihitung sejak penyerahan masing-masing Modal/Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1).

(3) Pembagian keuntungan terhadap investasi yang sisa waktu pembagiannya kurang dari 1 (satu) tahun yang disebabkan karena akan berakhirnya Perjanjian, maka akan dihitung secara proporsional atas investasi tersebut sebagaimana mestinya.

(4) Segala pajak dan/atau pungutan-pungutan yang timbul akibat pembagian keuntungan tersebut adalah menjadi beban Para Pihak.

(5) Rincian Pemberian Keuntungan Investasi (RPKI) dituangkan di dalam Lampiran 3 Perjanjian ini

Pasal 13 PENGEMBALIAN MODAL INVESTASI

(1) Kecuali dinyatakan lain, Apoteker berkewajiban untuk mengembalikan seluruh modal kepada

Pemilik Modal pada saat berakhirnya masa Perjanjian. (2) Kecuali dinyatakan lain, pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

pengembalian modal seperti pada keadaan semula. (3) Pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan dengan cara

sebagai berikut :


a. Terhadap modal yang berupa uang atau barang yang dapat diuangkan, maka besarnya pengembalian adalah sesuai dengan nominal masing-masing seperti pada saat modal tersebut pertama kali diserahkan kepada Apoteker.

b. Terhadap modal yang berupa tanah atau bangunan maka tanah atau bangunan tersebut diserahkan kembali sebagaimana mestinya.

c. Terhadap modal yang berupa barang-barang bergerak maka barang-barang bergerak tersebut diserahkan kembali sebagaimana mestinya.

d. Terhadap modal yang berupa barang-barang lainnya maka barang-barang lainnya tersebut diserahkan kembali sebagaimana mestinya.

(4) Atas barang-barang yang telah dikembalikan dalam bentuk uang oleh Apoteker, maka barang-barang tersebut adalah menjadi hak milik Apoteker.

(5) Pengembalian modal kepada Pihak Pemilik Modal tidak dapat diminta dalam bentuk obat dan atau perbekalan farmasi dengan alasan apapun.

(6) Rincian dan jadual pengembalian Investasi (RJPI) dituangkan di dalam Lampiran 4 Perjanjian ini

Pasal 14 MODAL YANG TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN

(1) Terhadap modal yang berupa Obat/Perbekalan Farmasi lainnya maka fisik barang-barang tersebut

tidak dapat dikembalikan dan/atau diserahkan kepada Pemilik Modal dengan alasan dan/atau cara apapun.

(2) Pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Apoteker melalui proses nominalisasi yang besarnya adalah sama dengan nilai investasi Obat/Perbekan Farmasi tersebut berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (4).

(3) Dalam keadaan dimana Apoteker tidak dapat mengembalikan sejumlah nominal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka Apoteker harus mengamankan seluruh Obat/Perbekalan Farmasi yang ada di tempat tersebut dengan cara menyegelnya atau disimpan ke tempat yang lebih memungkinkan untuk itu.

(4) Obat/Perbekalan Farmasi yang disegel atau disimpan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tetap berada dalam tanggungjawab dan pengawasan Apoteker yang bersangkutan.

Pasal 15

(1) Dalam keadaan dimana nilai aset Obat/Perbekalan Farmasi lebih besar dari modal Obat/Perbekalan

Farmasi yang diserahkan pertama kali oleh Pemodal, maka Apoteker bertanggungjawab menurut ketentuan Pasal 11 ayat (2) ayat (3) dan ayat (4); sedangkan kelebihannya merupakan hak milik Apoteker.

(2) Dalam keadaan dimana nilai aset Obat/Perbekalan Farmasi lebih kecil dari modal Obat/Perbekalan Farmasi yang diserahkan pertama kali oleh Pemodal, maka Apoteker bertanggungjawab untuk menutup kekurangan tersebut sebagaimana mestinya.

(3) Pemindahan dan/atau pengalihan Obat/Perbekalan Farmasi kepada apoteker lain hanya dapat dilakukan oleh Apoteker dengan disaksikan oleh Pejabat Pemerintah yang berwenang dan Organisasi Profesi setempat, sedangkan nilai investasinya diberitahukan kepada Pemilik Modal.

Pasal 16

(1) Dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti yang dimaksud pada Pasal 15 Perjanjian ini, apabila pihak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atau tidak berhasil memenuhi kewajiban untuk memberikan keuntungan investasi bagi Pemilik Modal sesuai kesepakatan yang dimuat di dalam Lampiran 3 Kerjasama ini, maka pihak Pemilik Modal berhak untuk meminta Pihak Apoteker untuk meninjau kembali kesepakatan mengenai pembagian


keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan ulang dan/atau perubahan pola pembagian keuntungan yang harus dipenuhi oleh pihak Apoteker dan dituangkan sebagai Lampiran baru yang menggantikan Lampiran 3 Perjanjian ini;

(2) Apabila setelah jangka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil memenuhi kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan baru yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak Pemilik Modal berhak untuk menuntut pengembalian seluruh Modal/Investasi yang disertakan oleh pihak Pemilik Modal dan Perjanjian berakhir dengan serta merta.

Pasal 17 KEADAAN MEMAKSA

(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga

sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan Kerjasama ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi Keadaan Memaksa.

(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk meminimalisasi kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;

(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau mengakhiri Kerjasama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-masing Pihak.

Pasal 18

PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Perjanjian ini bersifat pribadi dan dibuat atas dasar kepercayaan serta itikad baik, dan karena itu Pengalihan Hak dan Kewajiban Atas Modal baik sebagian ataupun seluruhnya, oleh salah satu Pihak kepada pihak ketiga tidak dapat dilakukan selama jangka waktu Perjanjian.

(2) Jika apoteker pindah tempat/mengahiri praktek profesinya di tempat tersebut, maka modal pihak pemodal harus dikembalikan utuh

Pasal 19

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara para Pihak yang terbit dari Kerjasama ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;

(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka masing-masing pihak dapat menunjuk 1 (satu) orang perwakilan ditambah perwakilan dari organisasi profesi setempat untuk menyelesikan masalah tersebut;

(3) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada ayat (2) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan di Pengadilan Negeri ___________________

Pasal 20


ALAMAT-ALAMAT RESMI PARA PIHAK

Semua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pihak dalam rangka pelaksanaan Perjanjian ini harus disampaikan ke alamat-alamat resmi di bawah ini:

(a) Untuk pihak Apoteker: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

(b) Untuk pihak Pemilik Modal: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Pasal 21

KETENTUAN PENUTUP

(1) Perjanjian ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal penandatangan terakhir oleh salah satu Pihak, dan berlaku selama ___ tahun.

(2) Pengakhiran Perjanjian akibat berakhirnya masa berlaku dan/atau akibat dari sebab-sebab lain tidak dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh perbekalan farmasi beserta pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian oleh Pemilik Modal.

(3) Para pihak dapat memperpanjang masa berlaku Perjanjian ini, baik dengan persyaratan-persyaratan yang sama, atau dengan perubahan-perubahan yang dituangkan pada Perjanjian yang baru.

PIHAK APOTEKER

(____________________________)

PIHAK PEMILIK MODAL

(_______________________________)


Lampiran 1 :

RINCIAN BESARAN DAN JADWAL PENYERAHAN INVESTASI (RBJPI)

Wajib diisi

NAMA PEMILIK MODAL : ............................................................................................*) Nomor Daftar Pemilik Modal : ............................................................................................*) Tanggal Permulaan Perjanjian

: ................................

Nomor Investasi BENTUK INVESTASI *) Pilih BESARNYA (Rp)

1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan selama masa perjanjian : Rincian dan spesifikasi tanah dan/atau bangunan dibuat dalam lampiran tersendiri.

2. Nilai sewa Benda bergerak selama masa perjanjian Rincian dan spesifikasi dibuat dalam lampiran tersendiri.

3. Nilai Barang/harta benda lain yang dapat diuangkan Rincian dan spesifikasi Barang/harta benda dibuat dalam lampiran tersendiri.

4. Berupa Uang/Dana

JUMLAH : Rp

JADUAL PENYERAHAN INVESTASI :

Nomor Investasi

BENTUK INVESTASI *) Pilih BESARNYA (Rp)

TANGGAL DISERAHKAN

Paraf Dua Pihak

1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan

2. Nilai sewa Benda bergerak

3. Nilai Barang/harta benda lain

4. Berupa Uang/Dana

a. Gelombang I b. Gelombang II c. Gelombang III

JUMLAH : Rp

Pernyataan Pemilik Modal :

Untuk dipergunakan oleh Apoteker .................................................................................... dalam penyelenggaraan praktik kefarmasian berupa Apotek tanpa campur tangan apapun dari saya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Apoteker,

(..................................................................)

..........................,........................................20..... Pemilik Modal,

(................................................................) *) Identitas lengkap Pemilik Modal terdokumentasi dalam Daftar Pemilik Modal yang terkoleksi dengan baik oleh PC dan PD IAI setempat.

Materai Rp 6000,-


Lampiran 2

RENCANA JADUAL PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI (RJPKI) Wajib diisi

NAMA APOTEKER :

Alamat & Telp Rumah :

Dengan memperhatikan Nilai Investasi dan Jadwal Penyerahan Barang sebagaimana dalam Lampiran 1 yang secara efektif dipergunakan dalam penyelenggaraan praktik kefarmasian (Apotek), pemberian keuntungan investasi kepada Pemilik Modal diatur menurut jadual sebagai berikut :

Nomor Investasi

Tanggal Penyerahan

Investasi Besar Investasi

% KI per tahun

(Pasal 11) Besar KI per tahun

1. 2. 3. 4.

Keuntungan Investasi (KI) akan dibayarkan oleh Apoteker setiap tahun takwin sesuai tanggal penyerahan masing-masing modal yang bersangkutan.

Pemilik Modal,

(..................................................................)

...................., ..........................................20..... Apoteker,

(................................................................)


Lampiran 3

RINCIAN PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI (RPKI)

Bukti Penerimaan Keuntungan Investasi

1. Nomor Bukti Penerimaan KI :

2. Nama Pemilik Modal :

3. Nomor Daftar Pemilik Modal :

4. Nomor Kelompok Investasi :

5. Bentuk Investasi :

6. Besarnya Nilai Investasi :

7. Tanggal Penyerahan Investasi :

8. Besarnya % KI per tahun (Pasal 11) :

9. Besarnya Keuntungan Investasi :

10. Pengenaan Pajak :

11. Bersih diterima :

Catatan : Nilai Investasi adalah tetap seperti semula (= butir 6) sampai dengan berakhirnya Perjanjian Kerjasama.

Dibayarkan di : .............................................. Pada tanggal : .............................................. Pemilik Modal yang menerima, (......................................................................)

Catatan : 1. Untuk masing-masing bentuk investasi diberikan Bukti Penerimaan Keuntungan Investasi secara

sendiri-sendiri/terpisah. Hal ini dimaksudkan untuk memperjelas status dan menjamin perlindungan investasi itu sendiri.

2. Dibuat rangkap 2 (dua) : satu untuk Pemilik Modal; satu untuk Apoteker


Lampiran 4

RINCIAN DAN JADUAL PENGEMBALIAN INVESTASI (RJPI) Wajib diisi

NAMA PEMILIK MODAL : ............................................................................................*) Nomor Daftar Pemilik Modal : ............................................................................................*) Tanggal berakhir Perjanjian : ..................................

Nomor Investasi

BENTUK INVESTASI *) Pilih BESARNYA (Rp)

1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan selama masa perjanjian : Rincian dan spesifikasi tanah dan/atau bangunan dibuat dalam lampiran tersendiri.

2. Nilai sewa Benda bergerak selama masa perjanjian Rincian dan spesifikasi dibuat dalam lampiran tersendiri.

3. Nilai Barang/harta benda lain yang dapat diuangkan Rincian dan spesifikasi Barang/harta benda dibuat dalam lampiran tersendiri.

4. Berupa Uang/Dana

JUMLAH : Rp

JADUAL PENGEMBALIAN INVESTASI :

Nomor Investasi

BENTUK INVESTASI *) Pilih

BESARNYA (Rp) TANGGAL

DIKEMBALIKAN Paraf Dua

Pihak 1. Nilai sewa Tanah dan/atau

Bangunan

2. Nilai sewa Benda bergerak 3. Nilai Barang/harta benda lain 4. Berupa Uang/Dana

a. Gelombang I b. Gelombang II c. Gelombang III

JUMLAH : Rp

Pernyataan Apoteker :

Saya, Apoteker ............................................................ dengan ini telah mengembalikan modal/investasi yang telah saya pergunakan selama masa Perjanjian dalam kondisi baik dan dapat diterima oleh Pemilik Modal sebagaimana mestinya sesuai dengan Perjanjian yang telah disepakati.

Apoteker,

(..................................................................)

..................., ..........................................20..... Pemilik Modal,

(................................................................)

Materai Rp 6000,-


KOP PD IAI SETEMPAT

TANDA DAFTAR PEMILIK MODAL IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH ..............................

Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia Daerah ................. dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Alamat Kantor :

Pekerjaan :

No. Bukti Identitas (KTP) : Usaha-usaha di luar Kefarmasian (sebutkan)

: 1. ...... 2. ...... 3. ...... 4. ......

Telah tercatat sebagai Pemilik Modal

Nomor : ............ /PM.IAI/PD ......./VII/2012 Masa berlaku s/d : ....................................... (3 tahun)

Bahwa yang bersangkutan : 1. Bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi Pemilik Modal Bidang Kefarmasian yang

dikeluarkan oleh Ikatan Apoteker Indonesia serta tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

2. Memiliki hak untuk menjalin Perjanjian Kerjasama dengan Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Daerah ............ sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Apabila dikemudian hari ternyata yang bersangkutan melanggar ketentuan pada poin 1 maka ketentuan pada poin 2 tidak berlaku.

Dikeluarkan di : ................................ Pada tanggal : ................................ PENGURUS IKATAN APOTEKER INDOENSIA DAERAH .................................

..................................................................

Ketua

.................................................................. Sekretaris

Foto berwarna terbaru

4 x 6

Rp 250.000,- Untuk Pengendalian terhadap Pemilik Modal alternatif


RINCIAN DAN SPESIFIKASI TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TANAH : 1. Luas Tanah seluruhnya :

2. Terletak di :

3. Luas yang disertakan modal

4. Nama Pemilik :

5. No. Sertipikat :

Bahwa tanah tersebut adalah sah dan bebas dari sengketa BANGUNAN : 1. Jenis Bangunan :

2. Luas Bagunan seluruhnya :

3. Terletak di :

4. Luas yang disertakan modal

5. Nama Pemilik :

6. No. Sertipikat :

Bahwa bangunan/bagian bangunan tersebut adalah sah dan bebas dari sengketa

RINCIAN DAN SPESIFIKASI BARANG BERGERAK

NO. NAMA BARANG TH. DIKELUARKAN NAMA PEMILIK 1. 2. 3. ...

RINCIAN DAN SPESIFIKASI BARANG BERHARGA LAINNYA

NO. NAMA BARANG JUMLAH SPESIFIKASI 1. 2. 3. ...

sk pd iai jatim 2012

Documents