sisukord - tuuli vellend e-portfoolio - avalehttuulivel.weebly.com/uploads/6/5/4/2/6542141/... ·...
TRANSCRIPT
Tartu Ülikool
Arstiteaduskond
Tuuli Vellend
Katteproteeside valmistamise töökäik
Referaat
Tartu 2014
Sisukord
Sisukord................................................................................................................................................2
Sissejuhatus..........................................................................................................................................3
1. Katteproteeside liigid.......................................................................................................................3
1.1. Hammastele toetuv katteprotees............................................................................................3
1.2. Implantaadile toetuv katteprotees..........................................................................................4
2. I visiit................................................................................................................................................4
2.1. Patsiendi uurimine.................................................................................................................4
2.2. Raviplaani koostamine..........................................................................................................4
2.3. Jäljendamine..........................................................................................................................5
2.3.1. Uue proteesi valmistamiseks......................................................................................5
2.3.2. Patsiendil on olemas protees......................................................................................5
3. II visiit..............................................................................................................................................6
3.1. Katteprotees tugihammastele - preparatsioon.......................................................................6
3.2. Katteprotees implantaadile....................................................................................................7
4. III visiit.............................................................................................................................................7
4.1. Katteprotees tugihammastele - hambumusvall......................................................................7
4.2. Katteprotees implantaadile - jäljendamine............................................................................8
5. IV visiit.............................................................................................................................................9
5.1. Katteprotees tugihammastele – hammastega proov..............................................................9
5.2. Katteprotees implantaadile – purre ja hambumusvall...........................................................9
6. V visiit..............................................................................................................................................9
6.1. Katteprotees tugihammastele – suhuasetamine.....................................................................9
6.2. Katteprotees implantaadile – proov hammastega................................................................10
7. VI visiit...........................................................................................................................................10
7.1. Katteprotees implantaadile – proteesi suhuasetamine.........................................................10
8. Katteproteeside hooldus.................................................................................................................10
Kokkuvõte..........................................................................................................................................12
Kirjandus............................................................................................................................................13
2
Sissejuhatus
Nii katteproteeside, osaliste või totaalproteeside valmistamine suusolevatele üksikutele hammastele
või juurtele ei ole enam uus lähenemisviis proteetikas, ulatudes ligi 100 aasta taha. Tänapäeval on
tehnoloogia ja võimalused arenenud niivõrd, et katteproteeside kasutamine patsiendi raviplaanis,
millise puhul on säilinud mõned oma hambad, on täiesti arvestatav alternatiiv. Iga patsiendi suu on
erinev ja võimalusi, kuidas katteproteese raviplaanis kasutada, on seega mitmeid [2]. Kliinilis-
laboratoorsete etappide poolest sarnaneb katteproteeside valmistamise töökäik paljuski
totaalproteesidega [3].
Käesolevas referaadis on põgus ülevaade katteproteeside erinevatest liikidest sõltuvalt
toetusest ja nende kasutamisvõimalustest. Sellest lähtuvalt on üles ehitatud ka antud referaat.
Sissejuhatavale klassifikatsioonile järgneb kliinilis-laboratoorsete etappide kirjeldus ja selgitused.
Töö lõppeb katteproteeside hooldamise õpetusega pärast proteeside suhuasetamist.
1. Katteproteeside liigid
Katteproteese saab klassifitseerida mitmetel erinevatel alustel. Kõige lihtsam jaotamisviis on
toestussüsteemi järgi: (a) hammastele toetuv; (b) implantaatidele toetuv katteprotees.
1.1. Hammastele toetuv katteprotees
Kui lõualuus on alles paar üksikut hammast, oleks üheks raviplaaniks hammastele toetuv
katteprotees. Mida tervem on tugihammaste kinnitusaparaat ja tugevamad koed, seda parema
prognoosiga on ka katteprotees [2]. Kindlasti ei ole vajalik üksikute hammaste eemaldamine
lõualuus totaalproteesi valmistamise eesmärgiga, kui periodontaalkinnitus on terve ja hammas või -
juur proteesi toetuseks piisavalt tugev. Seda ka eelkõige alveolaarluu resorptsiooni ennetamiseks,
mis järgneb alati teatud määral hamba ekstraktsioonile [10].
Katteproteeside vastupidavuse kohta on läbi viidud mitmeid uuringuid, kuid tugihamba
kaotust katteproteesi puhul pole peetud märkimisväärseks probleemiks [9]. Kirjanduse väitel nii
implantaate kui ka hambaid või hambajuuri proteesitugedena ühes lõuapooles korraga ei ole siiski
soovitatav kasutada [2].
Tugihambad, mis pole vitaalsed, peavad olema eelnevalt juureravitud, kui hakatakse
valmistama katteproteesi [1, 2]. Järgima peab ka nõudeid hambapreparatsioonile ja purde
valmistamisele vastavalt hammaste seisukorrale.
3
1.2. Implantaadile toetuv katteprotees
Proteesi valmistamisel on alati tarvis meeles pidada nõudeid: mugavus, funktsionaalsus, esteetilisus
ja stabiilsus koos adekvaatse retensiooniga. Katteproteesi toena kasutatav implantaat on tavaliselt
usaldusväärne valik, kui eelnev põhjalik tugikudede analüüs on teostatud. Implantaatidele toetuvaid
katteproteese saab jaotada kolme gruppi: limaskestale; implantaadile ja limaskestale; implantaadile
toetuv. Implantaatide paigaldamisel tuleb arvesse võtta nende vajaminevat arvu, pikkust, kvaliteeti
ja luukinnituse hulka [4]. Tavaliselt kasutatakse katteproteesi toetamiseks ja retensiooniks ülalõuas
4 või 6 implantaati ja alalõuas 2 või 4. Ülalõuas 4 või 6 implantaadi kasutamine võimaldab
eemaldada palatinaalse osa proteesi baasisest, milline on patsiendile mugavam ja ei vähenda ka
maitsetundlikkust. [2, 11]. Katteproteesi toena kasutatakse ka purdeid, mis ühendavad implantaate
omavahel [2].
2. I visiit
2.1. Patsiendi uurimine
Alati ei ole patsient enne proteetilise töö tegemahakkamist eelnevalt ettevalmistatud. See tähendab,
et tihtipeale võivad patsiendil esineda suus lagunenud karioossed hambad, parodontiit, haavand või
mõni muu lokaalne patoloogia. Selleks tuleb esimesel visiidil võtta patsiendilt anamnees, teha
põhjalik kliiniline uuring ja küsitleda eelnevate kogemuste, tervise ja ootuste kohta [1]. Patsienti
tuleks nõustada suuhügieeni osas ja vajadusel näidata erinevaid olulisi suuhügieenivõtteid [2].
Lootusetud hambad on soovitatav ekstraheerida ligikaudu 6 nädalat enne lõplikku proteetilise
töö algust, et koed saaksid piisavalt aega paraneda ja taastuda. Operatiivsed protseduurid nagu
frenulotoomia, luuliste moodustiste korrigeerimine või luu siirdamine tuleb läbi viia samuti
ettevalmistusetapis. Tugihammastele toetuva katteproteesi puhul tehakse vajadusel juurekanaliravi.
Kirjeldatud ettevalmistav faas on vähem komplitseeritud, kui patsiendil on varem olnud osaline
protees. Esimese visiidi jooksul tuleks võtta ka üla- ja alalõualuust jäljendid alginaadiga, millest
valatakse diagnostilised mudelid [2].
2.2. Raviplaani koostamine
Üks olulisemaid etappe proteeside valmistamise juures on teha korralik raviplaan. Kindlasti enne
raviplaani koostama hakkamist tuleks ette kujutada lõpptulemust, ja sealhulgas püüda hinnata
4
olemasolevate hammaste või tulevaste implantaatide prognoosi. Vajadusel võib kaaluda ka
osseointegratsiooni protseduuri läbiviimist hambutul patsiendil [2]. Raviplaani koostades peab
arvesse võtma patsiendi vanust, süsteemseid haiguseid, rahalisi võimalusi, soove [1]. Lisainfot
annavad ka patsiendist tehtud fotod, röntgenülesvõtted ja konsulteerimine kolleegidega parima
raviplaani suhtes. Patsiendid hindavad kõrgelt sõbralikku suhtumist ja põhjalikku selgitustööd
eelseisva ravi osas [2].
Kui üks raviplaani variantidest näeb ette implantaatide paigaldamist, väljastatakse
patsiendile saatekiri suu-, näo- ja lõualuukirurgi konsultatsioonile, kus viiakse läbi omakorda
põhjalik röntgenoloogiline ja implantaatide sobivuse analüüs. Kirurg otsustab, kas implantaatide
kasutamine edasises proteetilises töös on tulemuslik ja viib läbi nende paigaldamise [5].
2.3. Jäljendamine
2.3.1. Uue proteesi valmistamiseks
Arst võtab kõige esmase jäljendi patsiendi suust alginaadiga ja saadab selle tehnikule. Laboris
valatakse välja diagnostiline mudel, millel on võimalik läbi proovida kõige sobilikum raviplaan ja
lõpptulemus [2]. Samuti on valatud mudelid heaks näidismaterjaliks patsiendile, et tal tekiks parem
ettekujutus lõplikust tulemusest [1]. Kui raviplaan hõlmab endas ka implantaatide paigaldamist, ei
ole esimene jäljend enne operatsiooni vajalik [6]. Diagnostilise mudeli abil valmistab hambatehnik
individuaallusika, mis saadetakse patsiendi II visiidiks arstile [2].
2.3.2. Patsiendil on olemas protees
Jäljendamine, kui patsient kasutab varem tehtud proteesi, toimub koos vana proteesiga. Sel puhul on
võimalus kasutada seda lihtsalt ümbertegemise ajaks immediaatproteesina. Selleks asetatakse ole-
masolev protees patsiendile suhu ning alginaadiga võetakse jäljend. Laboris valatakse kipsmudel ja
proteesile lisatakse vajaminevad puuduvad hambad ning vastavad servad. See on lihtne ja kiire
meetod ajutise proteesi valmistamiseks, kui plaanis on teha uus püsiv katteprotees. Kui raviplaan
hõlmab tugihammaste preparatsiooni, on võimalik vahepealsel ajal valmistada ajutine kroon, mis
kaitseks preparatsiooni [1, 2].
5
3. II visiit
3.1. Katteprotees tugihammastele - preparatsioon
Teise visiidi alguses on soovitatav selgitada patsiendile veel kord ravikäiku ja eesseisvaid
protseduure. See välistab hilisemad arusaamatused ja ebameeldivad olukorrad. Kui on otsustatud
valmistada katteproteesid suusolevatele tugihammastele, peab arst olema veendunud, et vastavad
hambad on eelnevalt korralikult juureravitud, parodontoloogiline ülevaatus tehtud ja luuline
kinnitus piisav. Üks hammas kummalgi pool lõuakaares, nagu näiteks kaniinid, tagab väga hea
tulemuse. Veelgi parem kinnitus oleks tagatud 4 hamba poolt. Samas tugede arvuga suureneb
võrdeliselt ka proteesi keerukus. Sel juhul võib kaaluda juba mõne muu proteetilise lahenduse
võimalust [2].
Teisel visiidil viiakse läbi tugihammaste preparatsioon ja ettevalmistus täpseks
jäljendamiseks sõltuvalt retensioonlahendusest. Ülevaade erinevatest preparatsiooni liikidest on
toodud joonisel 1 [2].
Joonis 1. Kolme tüüpi tugihamba preparatsioone: (a) limaskestast ülevalpool; (b) kinnitusega;
(c) kumer [2].
Preparatsioon sisaldab ka juurekanali ettevalmistamist spetsiaalsete roteeruvate instrumentidega,
mis eemaldavad juuretäidist vastava pikkuseni. Igemeni prepareeritud hamba puhul võivad
retensiooni saavutamisel valikmeetoditeks olla valatud tihvtkönt, juureankru, -luku või
6
teleskoopkroonide kasutamine, aga ka mõni retensioonimehhanismi kombinatsioon, sõltuvalt
raviplaanist ja patsiendi soovist [3].
Kui valik on langenud valuretensioonielemendi kasuks, mis on eelistatum variant,
prepareeritakse juurekanal vastavale laiusele/sügavusele ning valitakse ja paigaldatakse kanalisse
plastikust jäljendustihvt, mille eesmärk on toestada jäljendmassi juurekanaliosa. Jäljend võetakse
silikooniga ja seejärel saadetakse see tehnikule. Laboris valatakse jäljendist töömudel, millel
valmistatakse juureankur koos sfäärilise kinnitusega (vt. Joonis 2.) [2]. Vahepealsel ajal, kui
oodatakse hambumusvalli ja juureankru valmimist, tehakse patsiendile ajutised kroonid
prepareeritud hammaste kaitseks [1].
3.2. Katteprotees implantaadile
Pärast implantaatide paigaldamist ning paari kuu kuni poole aasta pikkust paranemisperioodi suu-,
näo- ja lõualuukirurgi juures võtab hambaarst alginaadiga patsiendi suust uue jäljendi. Implantaadi
eduka luustumise ja kudede paranemise eesmärgiga on paigaldatud implantaadile paranemiskruvi
või ankur, mis võib esimese jäljendamise ajaks jääda puutumata. Alginaatjäljend saadetakse
laborisse, kus tehnik valmistab spetsiaalse individuaallusika. Implantaadikohtadele tehakse
lusikasse augud, kuhu peavad sobituma järgmisel jäljendamisel implantaatide
retensioonipikendused [2]. Need on laborandile abiks implantaatide suuna ja täpse asukoha
arvestamisel.
Kasutusel on ka erinevaid prefabritseeritud lusikaid spetsiaalselt implantaatide
jäljendamiseks.
4. III visiit
4.1. Katteprotees tugihammastele - hambumusvall
Kolmanda visiidi jooksul määratakse patsiendil
hambumuskõrgus ja oklusioonitasapind laborist
saadetud hambumusvalliga. Samuti asetatakse
näokaar ja registreeritakse ülemiste hammaste
asend kolmes tasapinnas alalõualiigeste suhtes.
Seejärel saab artikulaatorisse kipseerida ülemise
mudeli, mille järgi omakorda alumise vastavalt
7
Joonis 2. Kanalisse tsementeeritud
juureankrud sfäärilise kinnitusega
registreeritud hambumusindeksile [1]. Valitakse proteesis kasutatavate hammaste kuju, suurus ja
värv.
Tehnik on valmistanud ka juureankru, mille sobivust peab arst enne tsementeerimist
kontrollima. Kui ühe visiidi jooksul ei jõua hambumuskõrgust määrata ja juureankrut tsementeeria
koos jäljendamisega, võib viimase lükata järgmisele visiidile edasi. Kui arst saab aga vastavalt
jõuetele hakkama ja probleeme ei ilmne, tsementeeritakse ankur kanalisse (vt. Joonis 2.) [2].
Kuulankrute või sfäärilise kinnitusega ankrute otstes on enda alla minevad kohad, mis loovad hea
retensiooni. Selleks on spetsiaalsed puksid, millised pannakse ankrute otsa ning nad toimivad
proteesi sees kinnituskohana. Kui puksid on paigaldatud ankrutele, võetakse uus funktsionaalne
jäljend, kusjuures peavad puksid jääma jäljendisse fikseerituks. Tehnik saab seejärel jäljendi,
hambumusvallide ja näokaare registreeringu järgi hakata vahabaasisele laduma hambaid [6].
4.2. Katteprotees implantaadile - jäljendamine
Laborist on saadetud arstile individuaallusikas, mis
on spetsiaalselt töödeldud implantaatide
jäljendamiseks. Patsiendi suus olevatele
implantaatidele kinnitatakse vastavad
retensioonipikendused, mille otsad peavad
individuaallusika aukudest pisut välja jääma.
Lusikat proovitakse eelnevalt suhu, et veenduda
selle sobivuses implantaatidele, ning võetakse
funktsionaalne jäljend silikooniga. Pärast
jäljendmassi polümeriseerumist vabastatakse
pikendused kinnitusest, ettevaatlikult eemaldatakse lusikas suust ja kontrollitakse täpsust ja
terviklikkust. Paranemiskruvid pannakse tagasi patsiendi suus olevatele implantaatkohtadele.
Retensioonipikendused kruvitakse vastavalt implantaatsüsteemile jäljendis uuesti oma algsele
positsioonile ning jäljend saadetakse laborisse [5].
Tehnik kinnitab pikendustele implantaadi analoogid, vajadusel isoleerib või fikseerib need
eelnevalt tsüanoakrülaadiga ning valab töömudeli, millisele jääb täpne koopia patsiendi suus
olevatest implantaatidest. Laboris valmistatakse implantaate ühendav purre ning hambumusvallid,
mis saadetakse järgmiseks visiidiks arstile [6]. Purdeid valmistatakse sagedamini implantaatidele.
Ent nende lahastava toime ja stabiliseeriva toe saavutamise eesmärgiga kasutatakse ka
8
Joonis 3. Implantaatidele kinnitatavad pikendused + ind. lusikas
tugihammastel. Seda eelkõige juhtudel, kus esineb ulatuslik luu resorptsioon või hambad paiknevad
erinevatel kõrgustel [1].
5. IV visiit
5.1. Katteprotees tugihammastele – hammastega proov
Kui tehnik on ladunud arsti poolt valitud hambad vahabaasisele, saadetakse need patsiendi 4.
visiidiks kabinetti. Arst kontrollib keskjoont, oklusioonitasapinda ja hammaste kaldeid,
garnituurhammaste sobivust, nende kuju ja värvust. Vajadusel saab paluda tehnikul teha
korrektsioone. Kui hammastega proov on edukas ja kõik sobib nii arstile kui patsiendile, valmistab
tehnik valitud garnituurhammastega proteesid. [2, 6].
On soovitatud ka jätta väikest ruumi tugihamba ümbruse ja proteesi vahele, et vältida
limaskesta ülekoormust hamba gingivaalses servas. Et saavutada optimaalset istuvust, kus mainitud
vahe ei oleks liiga suur ega protees suruks liigselt igemele, on üks võimalus teha hambumusvallile
tugihamba kohal väike süvend. Kui protees on valmis ja asetatakse patsiendile suhu, saab süvendi
täita ümberbaseerimisel kasutatava viskoelastse massiga (ingl. tissue conditioner). Eelistatud on ka
ise- polümeriseeruv polümetüülmetakrülaat [8].
5.2. Katteprotees implantaadile – purre ja hambumusvall
4. visiidil proovitakse patsiendile purret implantaatidele ning määratakse hambumuskõrgus.
Tehniku poolt valmistatud hambumusvalliga pannakse paika ka oklusioonitasapind. Vahale
märgitakse huulejoon, tsentraalne joon intsisiivide vahel, kaniinide kohad. Patsiendile asetatakse
näokaar. Seejärel kipseeritakse näokaare registreeringu järgi mudelid artikulaatorisse [1]. Samal
visiidil valitakse samuti sobivate garnituurhammaste kuju, suurus ja värv. Purre, mudelid ja
hambumusvall saadetakse tagasi tehnikule. Laboris laotakse arsti poolt määratud hambad
hambumusvallile [7].
6. V visiit
6.1. Katteprotees tugihammastele – suhuasetamine
Laboris on protees valmis tehtud ja selle lõplikku kuju saab 5. visiidil patsiendile suhu proovida.
Kontrollitakse proteeside püsivust, istuvust ja oklusiooni. Arst peab kontrollima visuaalselt, et
9
proteesis ei oleks poore, defekte ega mõrasid. Protees peab olema poleeritud ja sile ning selle pinnal
ei tohi esineda teravikke või häirivaid ebatasasusi. Seda saab kindlaks teha nii vaadeldes kui
palpeerides [2]. Patsiendile näidatakse, kuidas proteesi suhu asetada ja ära võtta. Nädal pärast
katteproteeside suhuasetamist peab patsient tulema kontrollvisiidile, et hinnata üle proteesi istuvus
ja pinnad.
6.2. Katteprotees implantaadile – proov hammastega
Järgnevalt, kui hambad on laotud vahabaasisele, viiakse läbi hammastega proov nagu peatükis 5.1
on kirjeldatud. Erinevus või seisneda purde kontrollimises, kuid purdeid valmistatakse ka
tugihammastele. Koos implantaatidele kinnitatud purdega kontrollitakse hammaste sobivust, värvi,
asendit ja kuju. Patsiendil palutakse hääldada „f“ ja „s“ häälikuid, et hinnata foneetikat. Kui on
tarvidust, saab vahabaasises teha korrektuure. Pärast hammastega proovi pannakse ajutised kroonid
implantaatidele tagasi ja hammastega vall saadetakse laborisse lõplikuks valmistamiseks [6].
7. VI visiit
7.1. Katteprotees implantaadile – proteesi
suhuasetamine
Protseduur on sarnane viienda visiidiga katteproteeside
puhul tugihammastele. Implantaatidelt eemaldatakse
ajutised kroonid ja paranemiskruvid. Vastavalt
proteetilisele
lahendusele kinnitatakse purre või ankrud ja protees
suhu ning kontrollitakse istuvust. Karedad pinnad,
teravikud või ebatasasused lihvitakse ja poleeritakse
[6]. Joonisel 4. on näide katteproteesist, mis toetub
implantaatidele
ning lisaks on konstrueeritud alalõuale purre, mis tagab
adekvaatse stabiilsuse ja toestuse.
10
Joonis 4. Näide implantaatidele ja purdele kinnituvast katteproteesist.
8. Katteproteeside hooldus
Kui katteproteesid on suhu asetatud, on patsiendil vaja käia kontrollvisiitidel. Esimene on nädal,
teine kuu ning kolmas aasta pärast proteeside kättesaamist. Nende visiitide käigus saab võimalusel
teha korrektuure, lihvida või poleerida proteesi. Patsiendilt saab tagasisidet, kuidas ta on uute
proteesidega harjunud; kas ta saab nendega süüa ja rääkida või on miski hakanud häirima [1].
Oma olemuselt katab katteprotees pehmed koed tugihamba või implantaadi ümber. Seega
hambakatu kogunemine baasisel on probleemne ja patsiendile tuleb õpetada suuhügieeni korrektset
pidamist ja hooldust, et garanteerida proteeside ja tugikudede hea prognoos. Katteproteesid ja nende
juures kasutatavad toed püsivad pikka aega tervetena, kui ööseks eemaldatakse protees suust.
Hügieen on oluline, et vältida ka periimplantiidi teket, mis võib põhjustada implantaatide
väljalangemist. Samuti selgitatakse patsiendile, et suusolevad struktuurid võivad aja jooksul
muutuda, misjärel on vajalik proteesi ümberbaseerimine [2].
11
Kokkuvõte
Katteproteese valmistatakse nii tugihammastele kui implantaatidele. Tegemist on näiliselt
totaalproteesiga, millele on lisatud kinnituselemente parema stabiilsuse saavutamiseks. Samuti on
katteprotees parim ravivalik, kui säilinud on piisav alveolaarluukõrgus implantaadi paigaldamiseks
või üksikud hambad kummalgi lõualuu poolel.
Valmistamise töökäik on sarnane totaalproteeside omaga. Kliinilis-laboratoorseid etappe
saab jaotada ligikaudu 6 või 7 visiidile, lisaks järelkontrollid. Kinnituseks valmistatakse nii ankruid,
lukke, magneteid, purdeid kui eelnevate kombinatsioone. Toena kasutatavatele hammastele või
implantaatidele on soovitatav konstrueerida peale purre, mis annab juurde retensioonivõimalusi ja
hammaste puhul toimib ka lahastajana. Implantaatidele toetuva katteproteesi valmistamine on
mõningal määral keerulisem, pikemaajalisem ja ka kallim. Sealjuures on äärmiselt oluline selgitada
patsiendile protseduuride kestust, iseloomu ja maksumust. Hea kontakt arsti-patsiendi vahel ja
teineteise mõistmine tagavad hea tulemuse ja patsiendi rahulolu.
12
Kirjandus
1. Phoenix DR, Cagna DR, DeFreest CF. Stewart’s clinical removable partial prosthodontics. 3rd
ed. Quintessence Publishing; 2003.
2. Preiskel HW. Overdentures made easy: a guide to implant and root supported prothesis. 1996
3. Arthur O. Rahn, John R. Ivanhoe, Kevin D. Plummer. Textbook of Complete Dentures 6th ed.
People’s Medical Publishing House 2009.
4. Oszlánszky J, Kádár L, Hermann P, Schmidt P, Gyulai-Gaál S. Removable dentures with
implants for edentulous lower jaw. Fogorv Sz. 2013 Sep;106(3):91-5.
5. http://toledoperio.com/wp-content/themes/toledoperio/PDF/Prosthetics/Brochures/
LIT065_RetentiveAnchor.pdf
6. http://www.glidewelldental.com/downloads/dentist/services/implant-overdentures.pdf
7. http://www.renewbiocare.co.th/documents/Dalla%20Bona%20Technical%20Procedures.pdf
8. G. A. Zarb, C. L. Bolender, S. E. Eckert, R. F. Jacob, A. H. Fenton, R. Mericske-Stern.
Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients. 12th ed. Mosby; 2004.
9. Ettinger RL1, Qian F. Abutment tooth loss in patients with overdentures. J Am Dent Assoc.
2004 Jun;135(6):739-46; quiz 795-6.
10. Atwood, D.A. Reduction of residual ridges: A major disease entity. J. Prosthet. Dent 26 (1971)
266-279
11. http://www.mtmengs.net/missoula_montana_implant_dentures
13