SISTEMAS DE SAÚDE: TENDÊNCIAS E DESAFIOSO DEBATE SUS X CUS NO BRASIL

Marília LouvisonProfa Dra Depto Prática em Saúde Pública

Presidente Associação Paulista de Saúde Pública2015

Sistemas de serviços de saúde

• Realizar ações de saúde: promoção, proteção, recuperação e reabilitação

• Elementos: população, prestação de serviços, benefícios obtidos

• Componentes fundamentais e insumos: recursos materiais e humanos

• Restrições: recursos financeiros e opções políticas

Dimensões

• Financiamento: de onde vem os recursos: fundo publico x fundo privado

• Acesso: quem e como usar: universal x restrito

• Provisão de recursos: origem dos prestadores de serviço – estatal x privado

Regulação• regulação econômica: ação do Estado

voltada a proteger os interesses coletivos diante da provisão privada de um serviço de interesse público (interfere basicamente em preços, quantidades e qualidade)

• regulação em saúde - organização do sistema de saúde, dos serviços e do acesso aos serviços

Impacto do modelo de cobertura universal de saúde

UNIVERSALIDADE

FINANCIAMENTOGOVERNANÇA

Envelhecimento populacional nos sistemas de saúde

INTEGRALIDADE

REDES DE ATENÇÃOGESTÃO DA CLÍNICA

Desigualdades no acesso e qualidade dos serviços

EQUIDADE

DETERMINANTES SOCIAISAGENDA DESENVOLVIMENTO

Desafios• Envelhecimento populacional e necessidades• Aumento das expectativas dos cidadãos• Acesso a informação• Incorporação tecnológica• Mobilização social

• Mercado• Capitalismo financeirizado

SUS• Conquista do povo brasileiro, pacto social• Política pública, de estado, com base redistributiva e

universalizante, com ampliação de direitos, em defesa da vida.

• Projeto ético político emancipatório, civilizatório , republicano... em disputa.

• Palco de diversos atores e movimentos sociais: o projeto político da Reforma Sanitária no Brasil e o controle social : movimentos populares, municipalistas, sanitaristas

• Universalidade, Equidade, IntegralidadeSeguridade Social: Previdência, Assistência e Saúde

Problemas do financiamento da saúde no Brasil

• Gasto público financiado por um estrutura tributária defasada que penaliza os mais pobres.

• Dinâmica Contemporânea do Capitalismo financeirizado.

• Política econômica restritiva dos governos federais • Insuficiência de recursos e baixo volume de gastos

públicos• Ausência de maior comprometimento dos níveis

federal e estaduais• Indefinição de fontes

Participação dos fundos públicos e

privados no financiamento

dos sistemas

nacionais de saúde de países selecionados -

2005 Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2009); * Brasil = 2009

ANO UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIO

1980 75% 18% 7%

1991 73% 15% 12%

2001 56% 21% 23%

2010 45% 27% 28%

Participação no gasto com saúde

Desafios• Cobertura duplicada: sistema complementar e suplementar, mix

publico privado• Judicialização: direito coletivo x direito individual. Lei 12401/2011 –

Incorporação de tecnologias

• separação entre financiamento e provisão contratualização por metas quali quanti.

• regras de atuação semelhantes ao do setor privado - “quase-mercado” (NHS)

• Patient Protection and Affordable Care Act (2010) – “Obamacare”: reduzir o contingente de cidadãos não segurados e reduzir os gastos da sociedade com o sistema de saúde

As dificuldades vivenciadas na realidade da gestão: o subfinanciamento

• O financiamento do SUS, como proporção do PIB, segue inferior a muitos países da América Latina.

• Subfinanciamento: Recursos muito direcionados e insuficientes. Os municípios ampliaram muito sua capacidade de investimento e há uma forte indução do Ministério da Saúde nas políticas locais.

• Lei de responsabilidade fiscal. Não há limite para despesas com serviços de terceiros.

• Lei 141. Avançar na transparência e controle social. Alocação equitativa – descentralização.

• Movimentos em apoio aplicação pela União dos dez por cento da receita corrente bruta, novas fontes de recursos, acabar com o sequestro da DRU (desvinculação das receitas da união).

• Rever isenções fiscais e incentivos a saúde privada. • Rever entrada de capital estrangeiro.• É preciso avançar com um financiamento tripartite sustentável e na

redução das desigualdades . Sistema publico, universal, com controle social.

Nelson Pereira dos Santos. Domingueira do Gilson Carvalho

Gilsão temia o que acabou acontecendo: decisão “de Estado” desconsiderou totalmente o PLIP-321/2013 e manipulou a aprovação da

PEC-358/2013 (Orçamento impositivo) que, ao tomar como base a Receita Corrente Líquida, iniciando com 13,2%, ao contrário de acrescentar, reduz

mais ainda o montante federal destinado ao SUS. Pensamos ainda que Gilsão não imaginaria a aprovação de uma MP- 656/2014 que abre o

mercado brasileiro (nicho “de ouro”) para o mercado do grande capital internacional, nem ainda a PEC-451/2014 em tramitação especial, que obriga os empregadores a incluir plano privado de saúde em todos os

vínculos empregatícios dos trabalhadores rurais e urbanos, e respectiva renúncia fiscal para os empregadores. Vivo estivesse, Gilsão estaria redobrando sua luta contra essas decisões “de Estado” nefastas e desagregadoras do SUS e do direito de cidadania. Também estaria

encarando a constatação inequívoca de que “este Estado” nos 25 anos do SUS, sem transparência e debate com a sociedade, vem construindo um

“não SUS”: uma cobertura Universal sem Integralidade e Equidade!

Debates necessários• Saúde como direito x saúde como negócio, saúde como

mercadoria• História de lutas sociais – Reforma Sanitária• O direito universal à saúde - bandeira de luta do

movimento social brasileiro desde os anos 1970.• 8 conferencia nacional de saúde• Constituição Brasileira

“Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e

igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos

os habitantes do território nacional”

SUS – Sistema Único de SaúdeSistema Universal de Saúde no Brasil

Universal health care• universalidade , integralidade e igualdade do

direito -acesso universal - sistemas universais onde todos estão incluídos sem discriminação ou pré-condição - welfare state - justiça social - tributação progressiva e redistributiva com serviços públicos universais para todas classes sociais - Alma Ata – Saúde para Todos no ano 2000 declaração universal dos direitos humanos.

CUS – Cobertura Universal de SaúdeUHC – Universal Health Coverage

Riscos financeiros – seguro privado• 2005: Assembleia da OMS aprovou a resolução 58.33:

– Financiamento sustentável da saúde: cobertura universal e seguro social de saúde

– Documento “Atingindo a cobertura universal de saúde: desenvolvendo o sistema de financiamento da saúde”

• Relatórios Mundial de Saúde (OMS):– 2010: Financiamento dos Sistemas de Saúde, o

caminho para a cobertura universal– 2013: Pesquisa para a cobertura universal de saúde

OMS - América Latina - OPASSistemas Universais x Cobertura Universal

de Saúde (CUS)necessidade de preservação dos direitos sociais

universaisX

reformas que procuram

aumentar a eficiência do gasto

social

UHC – Universal Health Coverage Revisões

• Stuckler et al. (2010) - países de renda média e baixa, e em geral refere-se apenas a uma cobertura de serviços básicos e mais recentemente a qualquer cobertura por seguros privados ou públicos

• Lagomarsino (2014) - receitas fiscais para subsidiar as populações alvo, ampliação da partilha de riscos; aquisição de serviços por meio de mecanismos de financiamento a partir da demanda

• OMS - 2005: A cobertura universal é definida como acesso a intervenções chave de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde para todos a um custo acessível, desse modo alcançando a equidade no acesso. O princípio da proteção contra riscos financeiros garante que o custo do cuidado não coloque às pessoas sob o risco da catástrofe financeira. Um objetivo relacionado de política de financiamento da saúde é a equidade no financiamento: as famílias contribuem para o sistema de saúde com base na capacidade de pagamento. A cobertura universal é consistente com os conceitos da OMS da Saúde para Todos e Atenção Primária à Saúde

• Resolução 67/36 da ONU (2012)- os governos devem proporcionar às pessoas que não têm recursos suficiente proteção contra o risco financeiro e as instituições de saúde necessárias, sem discriminação, com vasta cobertura geográfica, incluindo áreas remotas e rurais, e com ênfase especial no acesso para as populações que mais necessitam, para a promoção da inclusão social dos segmentos pobres, vulneráveis e marginalizados .

Debate necessário• conceito de universalidade x focalização nos pobres - ruptura do

princípio do universalismo• liberalismo econômico - proteção das populações fragilizadas

pelo modo de produção - modelo bismarckiano• integralidade do direito a saúde, cuidado e acesso universal a

bens e serviços x restrição de benefícios conforme capacidade de pagamento - mínimos sociais ou pacotes de benefícios

• Igualdade - equidade como reconhecimento da necessidade de viabilizar a justiça social x equidade excludente e segragadora como justificativa de focalização em contexto de restrição de recursos individuais ou públicos, fortalecendo um argumento de focalização

• (Armando de Negri – Dissertação FIOCRUZ 2014)

Debate necessário• Debate político - hegemonia do discurso neoliberal

no campo da doutrina social e econômica não pode capturar o sentido dos direitos humanos e construir um processo de naturalização no âmbito nacional e global do discurso baseado na focalização

• Debate ético - Saídas para a divida global não podem mais uma vez restringir direitos sociais, econômicos e culturais com implicações e determinações no campo da saúde e abandonar o contrato social baseado na solidariedade amparada nos direitos humanos.

Desafios da gestão do SUS• GESTAO PUBLICA COM FINANCIAMENTO E REGULAÇÃO

PUBLICA • GESTÃO EM REDES FEDERATIVAS REGIONALIZADAS DE

ATENÇÃO A SAÚDE• GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE

14 Congresso Paulista de Saúde Publica 26 a 30 setembro 2015 - UFSCARPolítica e Gestão – Saúde e Poder

Reconectando cidadãos e trabalhadores ao SUS! Desmercantilizar o SUS! Construir coletivos e cogestão!

Reinventar o trabalho em saúde!

“O que nos interessa nessa reforma sanitária, imaginando que ela seja um projeto nacional? Não é uma modernização administrativa das instituições, nem simplesmente mudar o desempenho das instituições (se bem que isto seja da maior importância); não é simplesmente acabar com fraudes (embora isso seja fundamental); nem somente recuperar a dignidade de um serviço público. É como se estivéssemos andando numa Maria fumaça ofegante, lenta, soltando fumaça, quase que caindo pelas beiras da estrada e, sem parar, a transformássemos numa grande locomotiva que nos levasse para o futuro. É fundamental portanto que, ao mesmo tempo, se modernize, se lute contra fraude e se melhore o desempenho institucional, mas sem perder de vista o projeto. E este só aponta para um sentido: a melhoria das condições de vida da população. Se não alcançarmos tais condições, o projeto terá falhado. Que morram menos crianças; que o nosso povo viva e cresça mais e que tenha menos medo; que trabalhe melhor e participe cada vez mais da criação do nosso futuro; que esta Nação se autodetermine e crie um grande projeto brasileiro.” Sergio Arouca. 8ª. CNS.1986

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