SINDROMUL BRONŞIC ÎN ASTMUL BRONŞICAB este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee paroxistică expiratorie,

consecinţaobstrucţiei difuze, reversibile a arborelui bronşiolar, având ca substrat spasmul, edemul şihipersecreţia bronşiolelor. AB este asociat cu un răspuns bronhoconstrictor exagerat la stimuli(hiper-reactivitate bronşică) fiind considerat în prezent de natură inflamatorie, cuprinzând maimulte entităţi distincte.

Clasificare:•alergic (extrinsec): datorat alergenilor inhalaţi, per os, infecţii•infecţios (intrinsec): datorat infecţiei (de obicei bronşice)•mixt (cel mai frecvent)

Factori declanşanţi:•alergeni: inhalaţi (polen, pene, praf de casă, etc); ingeraţi (alimente, medicamente: Aspirină,Penicilină, etc)•infecţii•substanţe iritante, efort fizic, emoţii, etc.

Vârsta şi sexul:•apare la orice vărstă: 1/3 până la 10 ani; 75 % sub 40 ani•mai frecvent la femei după pubertate

Etiologie:•ereditatea: mai frecvent în unele familii (predispoziţia pentru astm este dată de hiper-reactivitatea bronşică)•alergia: mai frecvent de tip I şi III:•factori psihici: emoţii; nevroza este frecvent asociată, secundară bolii cronice•afecţiuni endocrine(tiroidă,ovare, etc.); leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare), favorizează sau agravează boala

Tablou clinic•crizele de astm pot fi precedate (ani de zile) de: rinita alergică, urticarie, etc.•debutul crizei este precedat de: prurit nazal, rinoree, strănut, etc.•forme clinice clasice: AB cu crize, AB cu dispnee continuă, starea astmatică

Simptome:dispnee, tuse, wheezing.

criza de astm (de dispnee) tipică constă în:⇒apariţie nocturnă, debut brusc, durată peste 2-3 ore, revenire la normal⇒trezeşte bolnavul, cu anxietate, sufocare, adoptă ortopneea⇒cu bradipnee, de tip expirator (inspir scurt, expir prelungit, şuierător - wheezing) (fazadispneică-spasmodică)⇒la examenul obiectiv se constată: torace destins, coaste orizontalizate, cianoză, expir prelungit, •

tusea :⇒ precede, însoţeşte sau termină criza⇒iniţial uscată, apoi umedă cu expectoraţie mucoasă, gelatinoasă, puţină (“spută perlată”)(faza catarală - de expectoraţie)•alte forme de manifestare clinică:⇒atac astmatic

⇒astmul bronşic cu dispnee continuă(permanentă, “starea subastmatică”): la vârstnici,dispnee continuă cu crize, rezistenţă la bronhodilatatoare, insuficienţă respiratoriecronică, IVD, “astm umed”⇒starea astmatică (de rău astmatic):Examinări de laborator•Rx toracic: hipertransparenţa câmpilor pulmonari, coaste orizontalizate, diafragm coborât (încriză)• probe ventilatorii:⇒VEMS scăzut; importanţă diagnostică, prognostică şi terapeutică⇒VEMS/CV scade: uşor (> 55%), mediu (40-55%), sever (< 40%)⇒ proba farmacodinamică cu: substanţe bronhodilatatoare (Alupent) face diagnosticul diferenţial cu BPOC când VEMS creşte peste 15%94substanţe bronhoconstrictoare nespecifice, specifice (alergeni) sau acetilcolină (VEMSscade peste 15-20%)⇒gazele respiratorii: PaO2 scăzut; PaCO2 crescut în starea astmatică⇒echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie în stare astmatică•teste cutanate: depistează antigenul cauzal: sunt orientative în context clinic;se administrează în piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare eritem sau papulă•eozinofilia: sânge, spută, secreţie nazală la alergici•examenul bacteriologic al sputei şi antibiograma: necesare tratamentului infecţiei

Diagnostic pozitiv:•de sindrom (în criză şi între crize)•etiologic (AB intrinsec sau AB extrinsec

SINDROMUL DE INSUFICIENTA CARDIACA

Insuficienta cardiaca reprezinta un sindrom complex care rezulta din afectarea structurii si functiei inimii, ducand la incapacitatea cordului de a pompa suficient sange pentru a acoperi necesitatile metabolice ale organismului.

Clasificarea insuficientei cardiace

-Insuficienta cardiaca sistolica: atunci cand inima este marita si functia de pompa (sistolica) scazuta. Se mai numeste IC cu fractie de ejectie scazuta (FE<35-40%). Poate asocia sau nu afectiuni valvulare.

-Insuficienta cardiaca diastolica: se mai numeste insuficienta cardiaca cu functie sistolica prezervata. Functia de pompa este normala in repaus (FE>40%), dimensiunile inimii sunt normale. Apare cel mai frecvent (ca forma izolata) la pacientii cu hipertensiune arteriala netratata. In principiu, toti pacientii cu disfunctie sistolica au si disfunctie diastolica.

-Insuficienta cardiaca stanga: cand ventriculul stang este cel afectat. Produce in prima faza congestie pulmonara (acumulare de lichid in plamani) si apoi in formele prelungite si grave si congestie sistemica.

-Insuficienta cardiaca dreapta: cand ventriculul drept este afectat. Produce exclusiv congestie sistemica (acumulare de lichid in ficat, intestine, picioare).

-Insuficienta cardiaca cronica: atunci cand simptomele de insuficienta cardiaca nu evolueaza sau evolueaza lent in timp (se mai numeste insuficienta cardiaca compensata).

- Insuficienta cardiaca acuta: atunci cand simptomele de IC apar brusc sau intr-un timp scurt la un pacient aparent sanatos sau cu simptomatologie stabila. Poate fi o acutizare a insuficientei cardiace cronice in conditii specifice (anemie, tulburari de ritm, consum excesiv de sare, nerespectarea tratamentului, hipertiroidie, infectii respiratorii acute) sau poate fi de novo (apare pentru prima data) in sindromul coronarian acut (infarct miocardic), tromboembolismul pulmonar, in criza hipertensiva.

Clasificare functionala (in functie de simptome) a insuficientei cardiace (NYHA – New York Heart Association):

Clasa I NYHA: activitate fizica nu este limitata; pacientul este asimptomatic la efort.

Clasa II NYHA: activitatea fizica este limitata usor; simptomele apar la activitate fizica mai mare ca cea uzuala (zilnica); fara simptome in repaus.

Clasa III NYHA: activitate fizica uzuala (usoara) produce simptome; simptomele dispar in repaus.

Clasa IV NYHA: limitare severa a activitatii fizice, simptomele aparand chiar si in repaus.

Cauze

Cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca in tarile dezvoltate este boala cardiaca ischemica, manifestata in principal prin infarctul miocardic (produce moartea unei parti a muschiului inimii ducand la scaderea functiei de pompa).Hipertensiune arteriala netratata duce in timp la ingrosarea muschiului cardiac si apoi la marirea inimii si scaderea fractiei de ejectie.

Afectiunile valvulare (stenoza sau insuficienta aortica, stenoza sau insuficienta mitrala;) in formele lor severe si prelungite, duc la suprasolicitarea si marirea inimii.

Alte cauze mai rare de insuficienta cardiaca

Defecte cardiace congenitale (din nastere) necorectate sau corectate insuficient in copilarie.Insuficienta cardiaca din cardiomiopatii (cardiomiopatia dilatativa sau hipertrofica)

Insuficienta cardiaca idiopatica (de cauza neconuscuta) de cele mai multe ori in urma unor miocardite virale (inflamatia muschiului inimii).

Hipertensiunea arteriala: netratata duce la insuficienta cardiaca.

Diabetul zaharat: prin faptul ca este un factor de risc pentru boala cardiaca ischemica.

Ateromatoza coronariana (ingustarea arterelor coronare prin depuneri de colesterol): principala cauza de infarct miocardic si inclusiv insuficienta cardiaca.

Dislipidemia (colesterolul si trigliceridele mari in sange): in timp creste riscul de infarct miocardicFumatul: tot prin cresterea riscului de cardiopatie ischemica.

Obezitatea: creste activitatea neurovegetativa simpatica (creste productia de adrenalina) care la randul ei creste tensiune arteriala, nivelul glicemiei si al colesterolului si trigliceridelor in sange.

Inaintarea in varsta: apare mai frecvent hipertensiune arteriala, cardiopatia ischemica si in plus apar modificari structurale ale muschiului inimii care tin de imbatranire.

Consumul de alcool in exces; distruge muschiul cardiac producand IC.Boala valvulara cardiaca: afectiunile valvelor in timp duc la afectarea muschiului cardiac.

Aritmiile: atat cele ventriculare cat si cele supraventriculare cand sunt frecvente sau cu ritm rapid, pot duce in timp la slabirea muschiului inimii si IC.

Simptome

Cel mai frecvent, pacientii cu IC acuza dispnee (senzatia de respiratie grea) la efort sau in repaus cu sau fara ortopnee (dispnee in pozitia culcat care se amelioreaza cand se ridica in picioare).

Alte simptome sunt: astenia fizica si oboseala, durerea toracica (mai ales la cei cu cardiopatie ischemica), palpitatiile (perceperea batailor inimii), tusea (in special noaptea sau la efort) iar in formele grave si prelungite de insuficienta cardiaca apar scaderea in greutate, lipsa poftei de mancare, senzatie de greata (sunt cauzate de acumularea de lichide in intestine si ficat).

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂPrin sindrom hipertensiv înţelegem asocierea de simptome generale şi semne

cardiovasculare, retiniene, renale şi nervoase determinate de creşterea permanentă sau paroxistică a valorilor tensionale.

Conform normelor OMS se consideră valori normale egale sau inferioare la 140/90mmHg şi valori de hipertensiune egale sau superioare la 160/95mmHg. Aceste valori sunt valabile înaintea vârstei de 60 de ani.

ClasificareHipertensiunea arterială esenţială – reprezintă aproximativ 90% din cazurile de HTA având o etiologie plurifactorială şi în care semnul dominant este prezenţa valorilor tensionale crescute.Hipertensiunea arterială secundară - în care creşterea tensiunii arteriale este un semn alături de cele ale bolii de bază.

Simptomatologie

După instalarea HTA bolnavii pot fi o perioadă de luni sau 1-2 ani asimptomatici după care apar simptomele subiective. Acestea pot fi: ameţeli uneori la schimbarea poziţiei pot fi însoţite de greţuri şi vărsături când se asociază cu edem cerebral cefalee cu caracter pulsatil, de obicei matinală, cu localizare occipitală şi uneori în cască, tulburări de vedere apar fosfenele sau muştele volante iar pacienţii văd ca prin ceaţă, acufene sau vâjâituri în urechi (tinnitus), epistaxis – apare mai ales în puseele de HTA şi reprezintă o supapă de suprapresiune prin care individul îşi diminuă valorile tensionale, dureri precordiale – apar sub formă de înţepături sau angină pectorală palpitaţii de efort, dispnee de efort, astm cardiac sau EPA, ca debut al insuficienţei ventriculare stângi

Stadializarea HTA după OMSStadiul I

creşteri moderate şi periodice ale TAobiectiv cordul este normal, ECG, radiologia, teste renale normale;

Stadiul II bolnavii prezintă ameţeli, cefalee, tulburări vizuale, palpitaţii, dureri precordiale, dispnee de efort; pot apare mici accidente vasculare cerebrale tranzitorii prin spasm sau microhemoragii; la nivelul cordului semne de HVS, Z2 în focarul aortic accentuat, ECG – HVS, grafie toracică-mărirea VS şi dilatarea aortei ascendente; teste renale normale, FO gradul II

Stadiul III – HTA visceralizată prin interesarea organelor ţintă: creer: accidente vasculare cerebrale prin spasme sau hemoragii care determină pareze trecătoare dau hemiplegii definitive, afazii; cord: apar semnele IC stângi acute, manifestate prin astm cardiac şi EPA; apar dureri precordiale în cadrul cardiopatiei ischemice dureroase de tip AP şi IMA şi frecvent moartea subită prin fibrilaţia ventriculară; rinichi: după 10-20 de ani de evoluţie a HTA esenţiale apar semne de nefroangioscleroză cu IRC decompensată. FO gradul III.; ECG şi radiografia toracică arată accentuarea HVS; probe funcţionale renale alterate

SINDROMUL PERICARDIC

Cuprinde manifestări patologice la nivelul pericardului, care pot fi:- neinflamatorii, cum este transudatul sau hidropericardul din IC congestivă, sindromul nefrotic- inflamatorii – pericardite

Pericarditele – prezintă în evoluţie 2 faze: prima, de exsudat fibrinos între cele 2 foiţe (se poate rezorbi) sau poate evolua spre acumulare de lichid, faza exsudativă

A. Pericardita exsudativăCauze: virale, bacteriene, TBC, neoplazică, uremică, post IMA, în bolile de colagen, mixedem, fungică, etc.

Anamneza: - Durerea precordială (când se formează exsudatul fibrinos); are caracter de arsură sau presiune, aproape permanentă, însoţită de febră, neinfluenţată de efort; ea diminuă când se formează lichidul şi poate reapare când se resoarbe.- Dispneea apare când se acumulează o cantitate mare de lichid (tamponada cardiacă) Examenul obiectiv: - şoc apexian redus sau absent (depinde de cantitatea de lichid palpabil în sp. III-IV ic stg.- se palpează şi se ascultă frecătura pericardică (în ambii timpi ai ciclului cardiac, nu este influenţată de respiraţie, se accentuează la aplecarea înainte)- când se acumulează lichid mult apar semnele de insuf. cardiacă dr. – tamponada: turgescenţă jugulară, hepatomegalie de stază, puls paradoxal Kussmaul

B. Pericardita constrictivă – apare prin dezvoltarea unei cicatrici fibroase aderente între cele 2 foiţe pericardice ducând la diminuarea umplerii diastolice; se poate impregna cu calciu ca o cuirasăCauze: TBC, pacienţii cu hemodializă în IRC, neoplazii, hemopericardClinic: turgescenţă jugulară, hepatomegalie dură, ascită, circulaţie colaterală, edeme declive

Semiologia afectiunilor hepatice

SINDROMUL DISPEPTICSe poate manifesta sub forma sindr. Dispeptic biliar cu inapetenta, gust amar matinal, balonari postprandiale, dureri moderate in regiunea hipocondrului drept, intoleranta la limente grase. Durerile au un caracter episodic, ca o jena in hipocondrul drept. Se pot adauga tulburari de tranzit: constipatie, episoade diareice, flatulenta, meteorism.

MODIFCARI VISCERALEHEPATOMEGALIILE – marirea in volum a ficatului. Pot apare in hepatitele cronice, steatoza, limfoame etc.

ICTERUL – este expresia perturbarii metabolismului bilirubinei, produs de degradare metabolica a hemoglobinei, fara rol fiziologic. Semnul cardinal al icterului este coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor provocata de depunerea de bilirubina, consecinta a cresterii concentratiei plasmatice peste valoarea normala de 1 mg%.

ASCITA – este urmarea acumularii de lichid in cavitatea peritoneala. Expresia ei clinica este marirea de volum a abdomenului. Cel mai frecvent nu se insoteste de dureri, instalandu-se insidios si progresiv. Se pot acumula cantitati mari de lichid 10-15 l. Se poat produce hernia prin cresterea presiunii intraabdominale, frecventa fiind hernia ombilicala. Paracenteza se practica prin punctionarea peretului abdominal. Se poate efctua cu scop evacuator sau terapeutic.

SPLENOMEGALIA –marirea in volum a splinei. In mod normal, splina nu este palpabila.