sindromes coronarios agudos manejo actual. dr. juan a. cotorás2 sca iam con sdst iam sin sdst/...

SINDROMES SINDROMES CORONARIOS AGUDOSCORONARIOS AGUDOS

MANEJO ACTUALMANEJO ACTUAL

Dr. Juan A. CotorásDr. Juan A. Cotorás 22

SCASCA

IAM CON SDSTIAM CON SDST IAM SIN SDST/ ANGINA INESTABLEIAM SIN SDST/ ANGINA INESTABLE


Cronología del proceso vascular Cronología del proceso vascular ateroescleróticoateroesclerótico

Development of atherosclerosis and vulnerable plaque Acute Coronary Syndrome Secondary Prevention

Ischemic Heart Disease

Cerebrovascular Disease

Peripheral Vascular Disease

Modified from Libby PCirc 104:365,2001


SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

SIN ELEVACION ST CON ELEVACION ST

ANGINA INESTABLE

IAM sin elevación ST

Sin onda Q Con Onda Q

INFARTO MIOCARDICO


No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation

Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome

Uns AnginaUns Angina NQMINQMI Qw MIQw MI

NSTEMINSTEMI

Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Fibrinolytics

Antiplatelet Rx

Antithrombin Rx


Uso de Biomarcadores en SCAUso de Biomarcadores en SCA

Modified from:Modified from: ESC/ACC Comm “MI redefined…” JACC 36: 959,2000 ESC/ACC Comm “MI redefined…” JACC 36: 959,2000 Wu AH et al. Clin Chem 1999;45:1104.Wu AH et al. Clin Chem 1999;45:1104.

Cardiac troponin after Cardiac troponin after “classical” AMI“classical” AMI

CK-MB after AMICK-MB after AMI

Cardiac troponin after Cardiac troponin after “microinfarction”“microinfarction”

Days After Onset of AMIDays After Onset of AMI

Mu

ltip

les

of

the

UR

LM

ult

iple

s o

f th

e U

RL

Upper reference limitUpper reference limit

00 11 22 33 44 55 66 77 88

11

22

55

1010

2020

5050

URL = 99th %tile of Reference Control GroupURL = 99th %tile of Reference Control Group


Asociacion de elevación Asociacion de elevación Troponinas con Riesgo de Troponinas con Riesgo de

mortalidad en SCAmortalidad en SCA

Asociacion de elevación Asociacion de elevación Troponinas con Riesgo de Troponinas con Riesgo de

mortalidad en SCAmortalidad en SCA

1,01,7

3,4 3,7

6,0

7,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9,0

Cardiac troponin I (ng/ml)

1,01,7

3,4 3,7

6,0

7,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9,0

Cardiac troponin I (ng/ml)

Mo

rtal

ity

at 4

2 D

ays

Mo

rtal

ity

at 4

2 D

ays

831831 174174 148148 134134 5050 6767

%%%%

%%%%

%%

%%


Correlacion entre Elevación Correlacion entre Elevación Enzimas cardiacas y mortalidad a largo Enzimas cardiacas y mortalidad a largo

plazoplazo

Correlacion entre Elevación Correlacion entre Elevación Enzimas cardiacas y mortalidad a largo Enzimas cardiacas y mortalidad a largo

plazoplazo

+ Cardiac Troponin T at Baseline(n=559)

+ Cardiac Troponin T at Baseline(n=559)

14.1%14.1%

4.5%4.5% – Cardiac Troponin T at Baseline(n=474)

– Cardiac Troponin T at Baseline(n=474)

% mortality at 1 year% mortality at 1 year

Newby LK et al. Circulation. 1998; 98: 1853-1859.

P<0.0001P<0.0001


MARCADORES DE INFLAMACIÓNMARCADORES DE INFLAMACIÓN

PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLEPROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE LIGANDO CD 40LIGANDO CD 40


Sin elevación STSin elevación ST Con elevación STCon elevación ST

Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo

Unstable AnginaUnstable Angina NQMINQMI Qw MIQw MI

NSTEMINSTEMI

Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

Dolor AnginosoDolor AnginosoPresentationPresentation

Working DxWorking Dx

ECGECG

Biochem. Biochem. MarkerMarker

Final DxFinal Dx

Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001


ST ST

ST ST

AI/IAM no Q versus IAM QUAI/IAM no Q versus IAM QUMecanismosMecanismos

AI/IAM no Q versus IAM QUAI/IAM no Q versus IAM QUMecanismosMecanismos

Necrosis by closed

Muscle

Necrosis by closed

Muscle

Necrosis by closed

Artery

Necrosis by closed

Artery

Arrhythmias

CHF

Arrhythmias

CHF DeathDeath

CM Gibson 2002CM Gibson 2002


ANGINA INESTABLE /IAM NO QANGINA INESTABLE /IAM NO Q¿Que hay de nuevo?¿Que hay de nuevo?

Concepto de unidad Dolor Torácico (Udt)Concepto de unidad Dolor Torácico (Udt)

Indicaciones actuales de :IIb/IIIaIndicaciones actuales de :IIb/IIIa

ClopidogrelClopidogrel

HbpmHbpm

Indicación de CoronariografíaIndicación de Coronariografía


UDTUDT

ANAMNESIS Y ECG: 10 MINUTOSANAMNESIS Y ECG: 10 MINUTOS


TABLA 1. CLASIFICACIÓN RÁPIDA DE LOS PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO A SU LLEGADA A

LA UDT

Grupo riesgo Clínica SCA Electrocardiograma Destino/Ingreso

1 Sí Elevación ST o BRI Unidad Coronaria2 Sí Descenso ST o T negativa Unidad

Coronaria/Planta3 Sí Normal o no diagnóstico Unidad Dolor

Torácico4 No Normal o no diagnóstico Alta/Otras área

BRI: bloqueo de rama izquierda; SCA: síndrome coronario agudo.


UDTUDT

MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO REPETIR ECGREPETIR ECG CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:

SCASCA

NO CORONARIONO CORONARIO

DGCO INCIERTODGCO INCIERTO TIEMPO TOTAL : 30 MINUTOSTIEMPO TOTAL : 30 MINUTOS


ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

ALTO RIESGOALTO RIESGO INTERMEDIO INTERMEDIO BAJOBAJO


ALTO RIESGOALTO RIESGO Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Angina recurrente con tto. AdecuadoAngina recurrente con tto. Adecuado Angina de reposo con cambios st > 1 m/mAngina de reposo con cambios st > 1 m/m Alteraciones marcadas o persistentes del STAlteraciones marcadas o persistentes del ST Troponina marcadamente elevadaTroponina marcadamente elevada Angina post infartoAngina post infarto Arritmias ventriculares gravesArritmias ventriculares graves Signos de insuficiencia cardiacaSignos de insuficiencia cardiaca Enfermedad coronaria documentadaEnfermedad coronaria documentada


RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIO

Sospechoso de enf coronariaSospechoso de enf coronaria Angor reposo o prolong. en 24- 48 hrs previasAngor reposo o prolong. en 24- 48 hrs previas Angina de reposo con descenso ST < de 1 m/mAngina de reposo con descenso ST < de 1 m/m Onda T (-) profunda en varias derivacionesOnda T (-) profunda en varias derivaciones Afección vascular de otros territoriosAfección vascular de otros territorios Diabetes MellitusDiabetes Mellitus > 70 años> 70 años Troponina moderadamente elevadaTroponina moderadamente elevada


BAJO RIESGOBAJO RIESGO

Sin ninguno de los criterios anterioresSin ninguno de los criterios anteriores


o ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

o En Antman et al. se desarrolló un puntaje de riesgo con 7 puntos, que consiste en:

Edad mayor a 65

Presentar 3 ó más factores de riesgo coronario

Episodios anteriores de obstrucciones coronarias, verificado por coronariografía.

Desviación del segmento S-T

Presentar más de 2 eventos de angina dentro de 24 hrs.

Uso de aspirina por 7 días previos al suceso.

Marcadores cardíacos elevados


TRATAMIENTO DE A.I./IAM NO QTRATAMIENTO DE A.I./IAM NO QAvances.Avances.

EstratificaciónEstratificación Terapia antiisquémicaTerapia antiisquémica Terapia antitrombóticaTerapia antitrombótica Terapia antiinflamatoriaTerapia antiinflamatoria

TERAPIA MEDICA/TERAPIA INVASIVATERAPIA MEDICA/TERAPIA INVASIVA


TERAPIA ANTIISQUÉMICATERAPIA ANTIISQUÉMICA

REPOSO Y O2REPOSO Y O2 NITROGLICERINANITROGLICERINA BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES ANTAGONISTAS DEL CALCIOANTAGONISTAS DEL CALCIO


TERAPIA ANTITROMBÓTICATERAPIA ANTITROMBÓTICAAntiplaquetariosAntiplaquetarios

AspirinaAspirina

ClopidogrelClopidogrel

Antagonistas recep. de memb. Plaq. IIb/IIIa:Antagonistas recep. de memb. Plaq. IIb/IIIa:

AbciximabAbciximab

EftifibatideEftifibatide

Tirofiban Tirofiban


TERAPIA ANTITROMBÓTICATERAPIA ANTITROMBÓTICAAnticoagulantesAnticoagulantes

Heparina Heparina

Heparinas de bajo peso molecular:Enoxaparina Heparinas de bajo peso molecular:Enoxaparina

NadroparinaNadroparina

DalteparinaDalteparina


TERAPIA ANTIINFLAMATORIATERAPIA ANTIINFLAMATORIA

Estatinas?Estatinas? Bloqueadores de p selectina?Bloqueadores de p selectina? Antibioticos?Antibioticos?


ESTRATEGIA INVASIVA VS/ ESTRATEGIA INVASIVA VS/ CONSERVADORACONSERVADORA

Indicación Coronariografía:Indicación Coronariografía: Estudios Frisc II y Tactics-timi 18Estudios Frisc II y Tactics-timi 18 Hospitales con Coronariografía:Hospitales con Coronariografía: Puede implementarse estrategia intervencionista en Puede implementarse estrategia intervencionista en

pacientes: con riesgo elevado.:24-48 hrs pacientes: con riesgo elevado.:24-48 hrs con riesgo intermedio :<96 hrs con riesgo intermedio :<96 hrs

Hospitales sin posibilidad coronariografía:Hospitales sin posibilidad coronariografía: Riesgo alto:traslado a las 48 hrs.Riesgo alto:traslado a las 48 hrs. Riesgo intermedio: traslado hasta 4 diasRiesgo intermedio: traslado hasta 4 dias


IAM CON SDSTIAM CON SDST


Mortalidad por Iam SDSTMortalidad por Iam SDSTMortalidad por Iam SDSTMortalidad por Iam SDST

10,5

87

65

4

0

2

4

6

8

10

12 GISSI-1

ISIS-2

GUSTO-1

GUSTO-2

PTCA Meta-Analysis

PACT

10,5

87

65

4

0

2

4

6

8

10

12 GISSI-1

ISIS-2

GUSTO-1

GUSTO-2

PTCA Meta-Analysis

PACT

Mortality (%)

1980’s 1990’s 2000+


ASA

Beta-Blockers1970

2000

ReoPro LMWH Newer Lytics

IV-SK

ASA+Heparin

t-PA

PCI

Newer Therapies for reperfusion

Aspiration devicesDistal protectionNew PCI Tools

2010+

1990

1980

Agents limitingInfarct size

CostCost

MortalityMortality

Evolución del tratamiento del Evolución del tratamiento del IAMIAM

Evolución del tratamiento del Evolución del tratamiento del IAMIAM


Efectos predominantes de la reperfusión en función de la duración de la oclusión

coronaria

DuraciónDuración EfectoEfecto

<25-40 min. Prevención del Infarto

0.5-2 h Limitación del Infarto

2-6 h Mínima limitación del Infarto y modificación marcada de su composición (bandas de contracción, edema,hemorragia)

Modificación de la cicatriz

6-12-24 h Modificación del Infarto (hemorragia) y de la Cicatrización


ANGIOPLSTÍA O TROMBOLISISANGIOPLSTÍA O TROMBOLISIS


ANGIOPLASTÍA SUPERIOR ANGIOPLASTÍA SUPERIOR PORQUE:PORQUE:

Mucho mejor porcentaje de permeabilidad (> Mucho mejor porcentaje de permeabilidad (> 90%)90%)

Mejor porcentaje de flujo TIMI 3Mejor porcentaje de flujo TIMI 3 Sin riesgo sangramientos mayoresSin riesgo sangramientos mayores Permite conocer anatomía coronariaPermite conocer anatomía coronaria


Problemas con Angioplastía Problemas con Angioplastía PrimariaPrimaria

Alto costoAlto costo No disponible en la mayoría de los centros hospitalarios No disponible en la mayoría de los centros hospitalarios

( <20% en USA y 10% en Europa)( <20% en USA y 10% en Europa) El tratamiento de elección es el que puede aplicarse más rápido, El tratamiento de elección es el que puede aplicarse más rápido,

mas seguro, y con más experienciamas seguro, y con más experiencia Solo se justifica su uso como tratamiento de elección cuando no Solo se justifica su uso como tratamiento de elección cuando no

han pasado mas de 60 a 90 minutos desde el dgco a la dilataciónhan pasado mas de 60 a 90 minutos desde el dgco a la dilatación Cuando existan Centros con gran experiencia a menos de 100 Cuando existan Centros con gran experiencia a menos de 100

Km o 60- 90 min.: Angioplastía Primaria es el tratamiento de Km o 60- 90 min.: Angioplastía Primaria es el tratamiento de elecciónelección

En Chile dada su Geografía la terapia de elección en la mayoría En Chile dada su Geografía la terapia de elección en la mayoría de los Centros es la Trombolisis de los Centros es la Trombolisis


Muy buena opción a futuro es la Trombolisis Muy buena opción a futuro es la Trombolisis inmediata (bolo) y traslado posterior a Centro inmediata (bolo) y traslado posterior a Centro con Experiencia en PAMIcon Experiencia en PAMI


TROMBOLISISTROMBOLISIS ¿COMO MEJORAR?¿COMO MEJORAR?

< Subutilización< Subutilización < retraso en administración< retraso en administración Desarrollar nuevos Trombolíticos que consigan Desarrollar nuevos Trombolíticos que consigan

Reperfusión más rápida y completaReperfusión más rápida y completa Prevenir Reoclusión (nuevas combinaciones + Prevenir Reoclusión (nuevas combinaciones +

antitrombinicos y antiplaquetarios)antitrombinicos y antiplaquetarios) < Fenomeno de “ no reflujo” y el daño por < Fenomeno de “ no reflujo” y el daño por

reperfusiónreperfusión


TROMBOLISISTROMBOLISIS

SUB UTILIZACIÓN:SUB UTILIZACIÓN:

Educación Población y personal de SaludEducación Población y personal de Salud Dotar a todos los Centros de TrombolíticosDotar a todos los Centros de Trombolíticos Crear Redes con Centro de referencia Regional Crear Redes con Centro de referencia Regional



RETRASO ADMINISTRACIÓNRETRASO ADMINISTRACIÓN::

PrehospitalarioPrehospitalario

TransporteTransporte

IntrahospitalarioIntrahospitalario


RETRASO PREHOSPITALARIORETRASO PREHOSPITALARIO::

Educación de la poblaciónEducación de la población

Trombolisis en atención Primaria RuralTrombolisis en atención Primaria Rural


2,5%

4,9%

0%

5%

10%

15%

20%

2,5%

4,9%

0%

5%

10%

15%

20%

Pre HospitalLysis

Pre HospitalLysis

PrimaryPCI

PrimaryPCI

P=0.09P=0.09Incidence of ShockIncidence of Shock

CAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year ResultsCAPTIM 1 Year Results

GW Symposium, AHA 2002GW Symposium, AHA 2002

5,4%

7,3%

0%

10%

5,4%

7,3%

0%

10% P=0.27P=0.27

DeathDeath

Pre HospitalLysis

Pre HospitalLysis

PrimaryPCI

PrimaryPCI


2,2%

5,7%

0%

5%

2,2%

5,7%

0%

5%

Pre HospitalLysis

Pre HospitalLysis

PrimaryPCI

PrimaryPCI

P=0.057P=0.057

DeathDeath



5,9%

3,7%

0%

10%

5,9%

3,7%

0%

10% P=0.47P=0.47

DeathDeath

Pre HospitalLysis

Pre HospitalLysis

PrimaryPCI

PrimaryPCI

Sx < 2 hours Sx > 2 hours


1,3%

5,3%

0%

5%

1,3%

5,3%

0%

5%

Pre HospitalLysis

Pre HospitalLysis

PrimaryPCI

PrimaryPCI

P=0.032P=0.032

Shock Randomization to DCShock Randomization to DC



0,0%

3,6%

0%0,0%

3,6%

0%

P=0.0007P=0.0007

Shock Randomization to AdmShock Randomization to Adm

Pre HospitalLysis

Pre HospitalLysis

PrimaryPCI

PrimaryPCI

Sx < 2 hours Sx < 2 hours


TRANSPORTETRANSPORTE


RETRASO INTRAHOSPITALARIORETRASO INTRAHOSPITALARIO

DISMINUIR TIEMPOS:DISMINUIR TIEMPOS:

Instruir personal de ventanillaInstruir personal de ventanilla

Mejorar comunicación interna Mejorar comunicación interna

Crear Salas de Dolor Torácico Crear Salas de Dolor Torácico



23% disminución de mortalidad antes 4 horas23% disminución de mortalidad antes 4 horas

50% disminución mortalidad antes de 60 min.50% disminución mortalidad antes de 60 min.


60 60 5763

0

20

40

60

80

100

tPA rPA NPA TNK40

60 60 5763

0

20

40

60

80

100

tPA rPA NPA TNK40

El muro de los 90 El muro de los 90 min.min.

El muro de los 90 El muro de los 90 min.min.

60% frecuencia de flujo TIMI 3

60% frecuencia de flujo TIMI 3

% T

IMI 3

Flo

w%

TIM

I 3 F

low


Molécula t-PA humana

Bennett y cols. J Biol Chem. 1991; 266: 5191.Cannon y cols. Circulation. 1997; 95: 351.


Molécula de Tecneteplasetres sustituciones dirigidas

Key y cols. Proc Natl Acad Sci USA. 1994; 91: 3670.Cannon y cols. Circulation. 1997; 95: 351.

Substitución de una treonina en

posición 103 de la molécula (dominio Kringle 1), por un

residuo asparagina

Substitución de una asparagina en posición 117 de la molécula (dominio Kringle 1), por un residuo glutamina

Substitución de una cadena de lisina, histidina y dos

argininas de las posiciones 296-299

de la molécula (dominio proteasa), por una cadena de

cuatro alaninas


Reconstitución y administración (I)

1. Retirar el cierre del vial, moviéndolo varias veces de un lado a otro. Retirar el cierre de la punta de la jeringa.

2. Conectar la jeringa precargada al vial enroscándola suavemente.

3. Activar la conexión presionando hacia abajo totalmente la jeringa (debe notarse un “click”).


Reconstitución y administración (II)

4. Inyectar el disolvente empujando el émbolo de la jeringa hacia abajo lentamente para evitar la formación de espuma.

5. Disolver la preparación agitándola suavemente.(la preparación reconstituida es una solución transparente, incolora o de color amarillo claro. Sólo debe ser administrada una solución transparente y sin partículas).

6. Inmediatamente antes de administrar la solución, invertir el vial y la jeringa y transferir el volumen adecuado de solución a la jeringa de acuerdo con las instrucciones de dosificación.


Reconstitución y administración (III)

7. Desenroscar la jeringa para desconectarla del vial. La solución está ahora lista para inyectarla como bolo intravenoso.

8. Tecneteplase debe administrarse al paciente por vía intravenosa, en 10 segundos aproximadamente. No puede administrarse en un circuito que contenga dextrosa. Los circuitos que contienen dextrosa han de lavarse con una solución salina antes y después de la administración de un bolo único de Metalyse.

9. Debe desecharse la cantidad de solución no utilizada.


Terapia Combinada Aumenta Terapia Combinada Aumenta posibilidad de flujo TIMI 3 en por posibilidad de flujo TIMI 3 en por

lo menos 8%:lo menos 8%:

Terapia Combinada Aumenta Terapia Combinada Aumenta posibilidad de flujo TIMI 3 en por posibilidad de flujo TIMI 3 en por

lo menos 8%:lo menos 8%:

56

4047

7073

54

645654

7378

0

20

40

60

80

100 Lytic aloneCombination

56

4047

7073

54

645654

7378

0

20

40

60

80

100 Lytic aloneCombination

SPEED60-90 min

SPEED60-90 min

GUSTO I90 min

GUSTO I90 min

T14 tPA90 min

T14 tPA90 min

% p

ts w

ith

TIM

I 3

Flo

w%

pts

wit

h T

IMI

3 F

low

INTRO-AMI60 min

INTRO-AMI60 min

58586363292292 9898 100100 757581818787

T14 rPA90 min

T14 rPA90 min

8888 329329 321321

Pooled60-90 min

Pooled60-90 min


TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS COADYUVANTESCOADYUVANTES

La La administración de un tratamiento Trombolítico administración de un tratamiento Trombolítico produce una importante activación plaquetaria y produce una importante activación plaquetaria y un efecto Trombótico paradójico un efecto Trombótico paradójico



ANTITROMBOTICOS:ANTITROMBOTICOS:

AASAAS Inhibidores directos de la Trombina:Inhibidores directos de la Trombina:

Hirudina Hirudina HirugenHirugen HirulogHirulog EfegatranEfegatran



ANTIPLAQUETARIOS:ANTIPLAQUETARIOS: Bloqueadores de los receptores IIb-IIIa:Bloqueadores de los receptores IIb-IIIa: Aceleran recanalización coronaria con rt-paAceleran recanalización coronaria con rt-pa Previenen reoclusión y < tamaño del IAMPrevienen reoclusión y < tamaño del IAM AbciximabAbciximab IntegrelinIntegrelin LamifibanLamifiban

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARHEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR


GUSTO V - Trial Schematic (16,588)GUSTO V - Trial Schematic (16,588)

ST ST , lytic eligible, < 6 h, lytic eligible, < 6 hST ST , lytic eligible, < 6 h, lytic eligible, < 6 hASAASAASAASA

No AbciximabNo Abciximab

2 x 10 U bolus (30’)2 x 10 U bolus (30’)ReteplaseReteplase

AbciximabAbciximab**

Low Dose Heparin:Low Dose Heparin:

60 U/kg bolus 60 U/kg bolus followed by a followed by a 7 U/kg/h infusion7 U/kg/h infusion

1º endpoint: mortality at 30 days1º endpoint: mortality at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days

1º endpoint: mortality at 30 days1º endpoint: mortality at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days2º endpoint: clinical and safety events at 30 days

5 U bolus (30’)5 U bolus (30’)2 x Reteplase2 x Reteplase

Standard Heparin: Standard Heparin:

5,000 U bolus followed by either 5,000 U bolus followed by either

800 U/hr (pts < 80 kg) or 800 U/hr (pts < 80 kg) or

1,000 U/hr (pts 1,000 U/hr (pts >> 80 kg) infusion 80 kg) infusion

* 0.25mg/kg bolus followed by 0.125 g/kg/min (maximum 10 g/min) infusion for 12 hours

GUSTO V AMI

Lancet 2001; 357:1905-14Lancet 2001; 357:1905-14


TIMI 23

ST MI < 6h

UFH>36 h

ENOX

Index Hosp (< 8d)

UFH>36 h

ASA

ENOX

Index Hosp (< 8d)

Combination Reperfusion:

Abx + 1/2 dose TNK

Standard Reperfusion: Full Dose TNK

Target ACT 250 sEach bolus < 5000 U

NoneTarget ACT 200 s

Each bolus < 5000 UNone/0.3

if PCI after 60 min angiogram

4 h p PCIor ACT < 180s

8 h p last SC 8 h p last SC4 h p last IV

4 h p PCIor ACT < 180s

Sheath Removal :


Flujo 60 Min. (Core lab)Flujo 60 Min. (Core lab)cual dosis? (Integriti)cual dosis? (Integriti)

% pts

7777 79798484

9696PART 1: 2 doses TNKPART 1: 2 doses TNK PART 2: 2 doses EPTPART 2: 2 doses EPT

50% TNK +50% TNK +ept 180/90ept 180/90

50% TNK +50% TNK +ept 180/90ept 180/90

75% TNK +75% TNK +ept 180/90ept 180/90

50% TNK +50% TNK +ept 180/180ept 180/180

676568

64

0

20

40

60

80

100

TIMI 2

TIMI 3

P=0.02

N= 22 28 54 55


0.5

1.1

0.4

1.2

0.3

1.5

0.4

2.1

0

1

2

3

% o

f P

atie

nts

% o

f P

atie

nts

Std. Dose Reteplase (n = 8260)

Abciximab + Dose Reteplase (n = 8328)

p = 0.66

< 70 yrs< 70 yrs > 75 yrs> 75 yrs> 70 yrs> 70 yrs < 75 yrs< 75 yrs

Sangramiento Intracraneal Sangramiento Intracraneal según grupo Etariosegún grupo Etario

* Significant treatment interaction for the age 75 dichotomy; p = 0.033; * Significant treatment interaction for the age 75 dichotomy; p = 0.033;

p = 0.53

p = 0.27*

p = 0.069*

12/1088 24/114928/717937/717225/2030 31/213521/619324/6230

Lancet 2001; 357:1905-14Lancet 2001; 357:1905-14


ASSENT-3 PLUSASSENT-3 PLUS

1,639 patients with STEMI Chest pain < 6 hrs Pt evaluated at home or in ambulance by emergency medical team 12-lead ECG transmitted to ED from the ambulance Pt randomized and treatment started during transport

1,639 patients with STEMI Chest pain < 6 hrs Pt evaluated at home or in ambulance by emergency medical team 12-lead ECG transmitted to ED from the ambulance Pt randomized and treatment started during transport

Treatment Group AEnoxaparin + TNK

(n = 818)

Treatment Group AEnoxaparin + TNK

(n = 818)

Treatment Group BUFH + TNK

(n = 821)

Treatment Group BUFH + TNK

(n = 821)

Endpoints: Primary Efficacy– 30 day Death or In-hospital

MI or Refractory Ischemia Primary Efficacy plus Safety - 30 day Death or

In-hospital MI, Refractory Ischemia, ICH or Major Bleed

Endpoints: Primary Efficacy– 30 day Death or In-hospital

MI or Refractory Ischemia Primary Efficacy plus Safety - 30 day Death or

In-hospital MI, Refractory Ischemia, ICH or Major Bleed

Wallentin et al, AHA 2002Wallentin et al, AHA 2002


ENSEÑANZAS DEL ASSENT 3 ENSEÑANZAS DEL ASSENT 3 PLUSPLUS

> > RIESGO DE SANGRAMIENTO EN:RIESGO DE SANGRAMIENTO EN:

MAYORES DE 75 AÑOSMAYORES DE 75 AÑOS

BAJO PESO (< DE 60 KGS )BAJO PESO (< DE 60 KGS )

HIPERTENSOSHIPERTENSOS

MUJERES de edad avanzadaMUJERES de edad avanzada


PREVENIR DAÑO POR PREVENIR DAÑO POR REPERFUSIÓNREPERFUSIÓN

Aturdimiento MiocárdicoAturdimiento Miocárdico Daño Microvascular(fenómeno de no reflujo)Daño Microvascular(fenómeno de no reflujo) Mg:noMg:no Adenosina?Adenosina? Gik?Gik?


RÁPIDORÁPIDO 100% PERMEABILIDAD100% PERMEABILIDAD ACTUAR SELECTIVAMENTE SOBRE ACTUAR SELECTIVAMENTE SOBRE

TROMBO RECIENTE PARA < RIESGO DE TROMBO RECIENTE PARA < RIESGO DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA

EVITAR REOCLUSIÓNEVITAR REOCLUSIÓN SIN EFECTOS COLATERALESSIN EFECTOS COLATERALES ECONÓMICOECONÓMICO


TIMI 31: Potenciales ventajas TIMI 31: Potenciales ventajas de BB10153de BB10153

Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo selectivaselectiva Actuaria solamente en trombos recien formados, Actuaria solamente en trombos recien formados, podría < riesgo de sangramientopodría < riesgo de sangramiento Larga vida media (3 horas), bolo únicoLarga vida media (3 horas), bolo único Debido a lo anterior puede ser asociado con Debido a lo anterior puede ser asociado con menos riesgo de reoclusiónmenos riesgo de reoclusión

Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo Mantiene la actividad de la fibrina ,pero es trombo selectivaselectiva Actuaria solamente en trombos recien formados, Actuaria solamente en trombos recien formados, podría < riesgo de sangramientopodría < riesgo de sangramiento Larga vida media (3 horas), bolo únicoLarga vida media (3 horas), bolo único Debido a lo anterior puede ser asociado con Debido a lo anterior puede ser asociado con menos riesgo de reoclusiónmenos riesgo de reoclusión


BB-10153 tiene > actividad y BB-10153 tiene > actividad y previene la reoclusiónpreviene la reoclusión

0 60 120 180 240

BB-10153(5mg/kg)

tPA (3mg/kg)

tPA (1mg/kg)

Time (min)

No blood flow

Blood flow

ASA, IV HeparinASA, IV Heparin

RandomizeRandomize

30 Day Follow-upDeath, recurrent MI, recurrent angina

30 Day Follow-upDeath, recurrent MI, recurrent angina

2 mg/kgBB-101532 mg/kg

BB-10153

Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours Patient with Acute ST Elevation MI < 6 hours


BB-10153

Angio 60 MinutesAngio 60 Minutes

TIMI 31: A Phase II, Open-Label, Multi-Center, Dose Escalation Study to Determine the Efficacy, Safety, Tolerability, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of BB-10153

in ST Segment Elevation Myocardial Infarction

TIMI 31: A Phase II, Open-Label, Multi-Center, Dose Escalation Study to Determine the Efficacy, Safety, Tolerability, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of BB-10153

in ST Segment Elevation Myocardial Infarction


BB-101535 mg/kg

BB-101535 mg/kg

BB-10153

1o Endpoint:TIMI Grade 3 Flow2o Endpoint:ST Resolution (1 & 3 hrs),Pharmacokinetics and Pharmacokinetics

1o Endpoint:TIMI Grade 3 Flow2o Endpoint:ST Resolution (1 & 3 hrs),Pharmacokinetics and Pharmacokinetics


CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

Pami al alcance de todos?Pami al alcance de todos?

Futuro podría ser usar un bolo de trombolítico y Futuro podría ser usar un bolo de trombolítico y luego trasladar a un Centro con Pamiluego trasladar a un Centro con Pami

La Trombolísis seguirá siendo por largo tiempo La Trombolísis seguirá siendo por largo tiempo una opción lógica en el “Mundo Real”una opción lógica en el “Mundo Real”

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riesgo de mortalidad

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