A PROPÓSITO DE UN CASO…

Síndrome Paraneoplásico Vs Incidentaloma

Celia Pérez Vallejo. MFyC

Motivo de consulta: Varón de 69 años que acude a su centro de

salud por molestias inespecíficas en ojo izquierdo.Antecedentes personales: -NAMC -Hábitos tóxicos: 30 cigarrillos/día. Ex enolismo. -FRCV: Dislipemia. HTA. -Estenosis aórtica. EPOC. -Tratamientos: Bromuro Ipatropio. Enalapril

10mg x1. -No IQ. -Profesión: Ex Agricultor. -Calidad de vida buena.

Enfermedad actual: Refiere molestias inespecíficas en ojo

izquierdo desde hace tres días: fotofobia, no disminución de agudeza visual sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y dolor periorbitario sin otra sintomatología añadida.

No introducción de CE. No traumatismo ocular.

En la exploración física: No se aprecian hallazgos significativos en

cámara anterior. Únicamente se objetiva hiperemia conjuntival periférica. No se aprecian signos de blefaritis. Reflejo rojo conservado. PINLA y MOEC. Vía lagrimal permeable.

Test de fluoresceína negativo. Se diagnostica conjuntivitis simple y se

indica tratamiento antibiótico con colirio de Gentamicina 2 gotas cada 8h.

Una semana después…. Acude asociando a lo anterior: cefalea

frontal moderada , diplopía homolateral, oftalmoplejia dolorosa y exoftalmos. Por otro lado insomnio, cifras tensionales elevadas y sensación de palpitaciones.

No presenta alteración de otros pares

craneales. El resto de exploración neurológica es normal. En cuanto a la ACR es normal salvando sibilancias y roncus dispersos. El abdomen :anodino.

A priori y tras pruebas complementarias

sencillas: Se descartan alteraciones de la refracción,

córnea, cristalino, iris o vítreo. Así mismo: Se descarta sinusitis aguda y

Enfermedad de Graves. Sospecha: Síndrome de Tolosa Hunt.

Pruebas complementarias: -Exámen radiológico (Rx) de Warters: Senos frontales y maxilares neumatizados. -Analítica: Hemoglobina 15

g/dl,Leucocitos:8.600.Plaquetas 298.000,DímeroD:650.Hormonas tiroideas y restantes parámetros sin alteraciones.

Tomografía axial computorizada (TAC) craneal:

Engrosamiento de músculos rectos superior e interno izquierdos y complejo nervio óptico-vaina con compromiso del vértice orbitario.

Es valorado por Medicina Interna y se

realiza: Angio RMN donde se objetiva trombosis en vena oftálmica.

Síndrome de Tolosa Hunt Vs Tumor Pseudorbitario:

- Síndrome de Tolosa Hunt: Cuadro idiopático de dolor orbital unilateral

con afectación de nervios oculomotores con buena respuesta al tratamiento esteroideo. Se produce por la inflamación granulomatosa idiopática del seno cavernoso o del ápex orbitario.

Ante una oftalmoplejia dolorosa debe sospecharse la existencia de un Síndrome de Tolosa Hunt.

Pseudotumor orbitario: -Cualquier edad (5ª década) -Presentación aguda, subaguda, crónica -Dolor, exoftalmos, alteraciones visuales unilateral,

bilateral (25%) -Respuesta a los corticoides 80% -Afectación de una o varias estructuras orbitarias,

difusa (grasa y músculos extraoculares) -Proceso inflamatorio no granulomatoso sin causa

local o general. -Histología variada en función de la proporción de

celularidad inflamatoria y fibrosis. Diagnóstico AP de exclusión.

EvoluciónEn cualquier caso, en nuestro paciente se

indica pauta descendente de Prednisona 60mg.

Durante su seguimiento completa tratamiento con HBPM y en cinco días presenta notable mejoría del cuadro orbitario aunque debuta con cuadro de tos irritativa y aumento de su disnea basal (grado III NYHA) así como dolor abdominal difuso y limitante en flanco izquierdo, distensión y hepatomegalia.

Nuevas pruebas complementarias realizadas:

-RX TÓRAX :Masa 4 cm limitada en lóbulo

superior derecho.ICT en límite. No áreas de condesación ni derrame.

-TAC TÓRAX : Masa pulmonar 4 cm en lóbulo superior derecho (segmento posterior). Adenopatías mediastínicas.

Nuevas pruebas complementarias realizadas:

-TAC ABDOMINAL: Lesiones metastásicas esplénicas y hepáticas múltiples. Masa de 88 mm en epigastrio.

-Fibrobroncoscopia no concluyente para

malignidad. -PAAF de masa abdominal y hepática no

diagnóstica.

Nuevo plan de actuación y evolución

Inclusión del paciente en cuidados paliativos, y junto a atención primaria /especializada: control sintomático y continuar estudio.

Éxitus del paciente en 40 días.

Juicio clínico y conclusiones

Masa pulmonar en lóbulo superior derecho sin filiación histológica.

Hígado metastásico (probable origen

pulmonar) y masa abdominal sin filiación histológica.

Tumor orbitario izquierdo resuelto

(probable síndrome paraneoplásico o posible síndrome de Tolosa Hunt (incidentaloma)).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS PÓSTER SÍNDROME PARANEOPLÁSICO VERSUS INCIDENTALOMA: Iaconetta G, Stella L, Esposito M, Cappabianca P. Tolosa-Hunt syndrome extending in the

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Guía terapéutica en atención primaria.Basada en la selección razonada de medicamentos.4ºedición.semFYC.

Medimecum 2012.Guía de terapia farmacológica.Editorial Adis. Urgencias médicas. Cabrera & dominguez 2ª edición. Editorial Marbán.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN