síndrome de münchhausen y síndrome de münchhausen por poder dra. analía sáez
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Síndrome de Münchhausen y Síndrome de Münchhausen
por Poder
Dra. Analía Sáez
Introducción
Richard Asher describió por primera vez en 1951, bajo el título de Síndrome de Münchhausen, un cuadro caracterizado por el abuso de consultas hospitalarias a raíz de falsos y significativos padecimientos, que por sus características promovían estudios en ocasiones cruentos y tratamientos médicos innecesarios.
El aporte de Asher permitió catalogar como enfermo a la persona que “aparentaba burlar” las destrezas diagnósticas del médico.
La denominación del Síndrome fue motivada por los antecedentes históricos de Karl Friedrich Hieronymus Baron von Münchhausen.
Denominado por Kraepelin como “timadores de hospitales”, este trastorno también se ha llamado con otras expresiones, entre otras,: “adicción a los hospitales”, “vagabundos de hospital”, “adicción poliquirúrgica” y “síndrome del paciente profesional”
Introducción
El Síndrome de Münchhausen constituye el subtipo más frecuente y grave de los Trastornos Facticios.
Los Trastornos Facticios se hallan codificados en los DSM y en la CIE. En ésta última se los describe muy brevemente incluyéndose en el Capítulo de los Trastornos de la Personalidad y del comportamiento del adulto. En el DSM-IV-TR existe un Capítulo dedicado a la descripción y clasificación de esta afección, clasificándose así, el Síndrome de Münchhausen como un Trastorno Facticio Crónico con predominio de signos y síntomas físicos.
Introducción
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno facticio
A) Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.
B) El sujeto busca asumir el papel de enfermo.C) Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej. Una
ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).
Especificar el tipo:-Trastornos Facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos.-Trastornos Facticios con predominio de signos y síntomas físicos.-Trastornos Facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos y
físicos.
Introducción
Roy Meadow, un nefrólogo infantil, denominó y definió en 1977, a la presentación de este cuadro clínico en los niños, como Síndrome de Münchhausen por poder o por delegación (Münchhausen syndrome by proxi). Forma de abuso en la que la simulación, fabricación o exageración de la enfermedad se hace a través de víctimas inocentes, generalmente hijos.
Este cuadro se denomina Trastorno Facticio por poderes en los criterios de investigación del DSM-IV-TR. En la CIE se lo ubica dentro de los maltratos en la infancia.
Síndrome de Münchhausen
Dijo Asher: “se trata de un síndrome que muchos médicos han visto, pero sobre el que se ha escrito muy poco…”
Los psiquiatras no suelen tener mucha experiencia con respecto a este trastorno.
Es una patología difícil de diagnosticar, por el engaño que la caracteriza y porque estos pacientes se presentan más comúnmente con sintomatología y quejas orgánicas, siendo tratados por médicos generales, y muy pocos de ellos derivados al psiquiatra. Esto puede explicarse porque los médicos son engañados y cuando descubren la autogeneración de las afecciones, el enojo que habitualmente provoca, ofusca la comprensión del clínico, quien puede no vislumbrar la existencia de un trastorno psiquiátrico subyacente.
Síndrome de MünchhausenEpidemiología
Es más frecuente en varones. Es más frecuente en la edad media de la vida. Frecuentemente los pacientes tienen amplio manejo de
terminología médica. Muchos trabajan en ocupaciones relacionadas con la medicina.
Algunos autores opinan que es muy difícil estimar su prevalencia, y nos alertan sobre la existencia de un subdiagnóstico. Estiman que es diagnosticado aprox. en un 1% de los pacientes atendidos en salud mental.
Síndrome de MünchhausenEtiología-Teorías Psicosociales
Los pacientes actúan de manera consciente al producir sus enfermedades, pero las motivaciones permanecen inconscientes para él. Saben que están actuando pero no pueden detenerse.
Lo más aceptado es que estos pacientes presentan una necesidad imperiosa de ser atendidos y cuidados, de ser el centro de interés.
Las publicaciones de casos anecdóticos indican que muchos de los pacientes sufrieron abusos o privaciones durante la infancia, dando lugar a hospitalizaciones frecuentes.
La historia habitual revela que el paciente percibe a uno o a ambos padres como figuras que lo rechazan. Por lo tanto, el facsímil de una enfermedad genuina se utiliza para recrear el vínculo padre-hijo positivo deseado.
El trastorno es una forma de compulsión de repetición en la que se repite el conflicto básico de necesidad y búsqueda de aceptación y amor, al tiempo que se espera que estos no lleguen. Por lo tanto, el paciente convierte a los médicos en figuras paternas que lo rechazan.
En algunos pacientes existe el antecedente de una enfermedad real infantil, éstos podrían tratar de controlar su pasado y los traumas asumiendo el rol de paciente y reviviendo la experiencia dolorosa y atemorizadora una y otra vez.
Síndrome de MünchhausenCaracterísticas Clínicas
Se caracteriza por:
- Mentiras patológicas o pseudología fantástica.
- Conducta errante, de médico en médico, o peregrinación.
- Predominio de signos y síntomas de enfermedad orgánica.
Los pacientes suelen relatar sus padecimientos de manera dramática y ampulosa, pero describen con vaguedad los síntomas cuando se les solicita que los expliquen en forma detallada.
Síndrome de MünchhausenCaracterísticas Clínicas-Pseudología Fantástica
Fue descripta por Delbrück en 1891 y posteriormente, en 1915, Healey y Healey, denominan a los sujetos que la padecen mentirosos patológicos o mitómanos.
Es un cuadro que aparece frecuentemente relacionado con el Síndrome de Münchhausen.
El interés de la persona que escucha satisface al paciente y, por lo tanto, refuerza el síntoma. Dice Alonso Fernández (1977): “para el seudólogo o mitómano lo importante es actuar engañando para satisfacer su insaciable necesidad de estimación…”. Schneider (1943) incluye a estos pacientes en el grupo de psicópatas necesitados de estimación.
Síndrome de MünchhausenCaracterísticas Clínicas-Pseudología Fantástica
Características Clínicas: - Grandes y extensas invenciones.
- El contenido y extensión de las mentiras son desproporcionados para cualquier finalidad discernible o ventaja personal.
- Las mentiras intentan crear una nueva y falsa identidad en el autor de las mismas.
- El sujeto aparenta alcanzar sus propias invenciones, las cuales toman vida en el sujeto, que llega incluso a creérselas.
- La mentira es una característica central y persistente en la vida del paciente.
Síndrome de MünchhausenCaracterísticas Clínicas-Peregrinación
A medida que los resultados de las pruebas diagnósticas se revelan negativos, acusan de incompetencia a los médicos, amenazándolos con una denuncia y adoptando una actitud abusiva. Cuando son descubiertos se sienten ofendidos y cambian de médico o de hospital. Lo que hace frecuente su deambulación por diferentes consultorios y hospitales.
Síndrome de MünchhausenCaracterísticas Clínicas
Estos pacientes pueden fingir signos y síntomas que sugieran un trastorno que afecta a cualquier órgano.
Formas de presentación: 1. Tipo dolor abdominal agudo, apreciándose en la exploración, a
menudo, múltiples cicatrices de laparotomía.2. Tipo hemorrágico: frecuentemente reportan hemoptisis, hematemesis o
hematuria.3. Tipo neurológico: generalmente dolor de cabeza, ataques raros, pérdida
de conciencia, anestesias o síntomas cerebelosos.4. Tipo cutáneo: lesiones autoinflingidas con agujas, calor, etc.5. Tipo cardíaco: síntomas similares a la angina o trombosis coronaria.6. Tipo respiratorio.7. Tipo mixto: combinaciones de distintas formas de presentación.
Según Asher los tres tipos más frecuentes son: abdominal agudo, hemorrágico y neurológico.
Síndrome de MünchhausenSemiología Psiquiátrica
Es característica la falta de angustia, aún ante cuadros muy graves. Hay que tratar de que el entrevistado relate sus padecimientos de
forma espontánea, de este modo, se podrá asistir a su actuación realizada de forma trágica y melodramática.
Son evasivos cuando explican sus ingresos hospitalarios y reacios a que se revisen sus historias clínicas.
En general tienen un nivel intelectual alto. Pueden llegar a manipular de tal modo que consiguen su
hospitalización y ser sometidos a tratamientos intensivos y análisis, incluyendo cirugías mayores.
El personal de enfermería constata que rara vez reciben visitas, lo que puede ser considerado como evidencia de las alteraciones de vínculos o como consecuencia de su peregrinar por diferentes lugares.
Síndrome de MünchhausenPatología psiquiátrica subyacente
Muchas personas diagnosticadas con un trastorno facticio tienen diagnósticos psiquiátricos co-mórbidos: trastornos del estado del ánimo, de la personalidad o por abuso de sustancias.
Todos los autores reconocen que siempre existe patología psiquiátrica subyacente a este trastorno. Rumans y Vosti insisten en que debe esclarecerse el tipo de trastorno psiquiátrico que existe tras estas afecciones para poder realizar el tratamiento adecuado.
Estos pacientes suelen presentar: difusión de la identidad, perturbaciones sexuales, baja tolerancia a la frustración, necesidad de dependencia, patología narcisista.
Síndrome de MünchhausenDiagnósticos Diferenciales
Enfermedades físicas verdaderas: implica un análisis muy minucioso de los antecedentes, estudio de historias clínicas, ubicar a los colegas que atendieron con anterioridad al paciente y tratar de realizar un diagnóstico del eje II lo más ajustado posible.
Trastornos Somatomorfos: estos incluyen: los trastornos de somatización y de conversión, el trastorno por dolor y la hipocondría. La diferencia fundamental con el trastorno facticio radica en que en este caso la producción de síntomas no es intencional sino inconsciente.
Simulación: la diferencia radica en que en el síndrome de Münchhausen, si bien la enfermedad es intencional y consciente, la motivación real es inconsciente, es decir, que no existen móviles de ganancia externa, económica o de evadir responsabilidades laborales o judiciales como ocurre en la simulación.
Síndrome de MünchhausenDiagnósticos Diferenciales
Síntomas médicos sin una base
fisiológica adecuada
Inconscientes,involuntarios
Conscientes,deliberados
Trastornos somatomorfos:-trastorno de conversión
-trastorno de somatización-trastorno dismórfico corporal
-trastorno somatomorfo indiferenciado-trstorno somatomorfo no especificado
SimulaciónEl objetivo es obtener un beneficio material
o concreto.
Trastorno FacticioEl objetivo es
asumir el papel de enfermo.
Síndrome de MünchhausenDiagnósticos Diferenciales
Abuso de sustancias: aunque los pacientes con trastorno facticio pueden tener antecedentes de abuso de sustancias que compliquen su caso, no debe considerarse que son meros consumidores de sustancias, sino que tienen diagnósticos concomitantes.
Trastornos de la personalidad: debido a sus mentiras patológicas, su falta de relaciones estrechas con otras personas, sus maneras hostiles y manipuladoras, así como el abuso de sustancias y los antecedentes criminales asociados, a los pacientes con trastorno facticio, a menudo, se les diagnostica como un trastorno antisocial de la personalidad. Las personas antisociales, sin embargo, no suelen someterse voluntariamente a procedimientos cruentos ni recurrir a un estilo de vida marcado por los ingresos hospitalarios repetidos.
Debido a la búsqueda de atención y a las ocasionales dotes dramáticas, los pacientes pueden ser diagnosticados de un trastorno histriónico de la personalidad.
La valoración del estilo de vida caótico, la historia de relaciones interpersonales conflictivas, las crisis de identidad, el consumo de sustancias tóxicas, los actos de autolisis y las tácticas manipuladoras pueden llevar a establecer un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.
Síndrome de MünchhausenEvolución y Pronóstico
Por regla general, el trastorno se inicia durante las primeras etapas de la vida adulta, aunque puede aparecer durante la infancia o la adolescencia.
Resulta incapacitante para el paciente.
En la mayoría de los casos, la evolución es desfavorable.
Aunque no se dispone de datos adecuados acerca del desenlace clínico final de estos pacientes, probablemente algunos fallecerán debido a fármacos, procedimientos o intervenciones quirúrgicas innecesarios.
Síndrome de MünchhausenTratamiento
Ningún tratamiento psiquiátrico concreto ha resultado efectivo.
La mejor manera de enfocar el tratamiento consiste en centrarse más en el manejo que en la cura.
Los tres objetivos principales son: 1) la reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad; 2) la atención a las necesidades emocionales o los diagnósticos
psiquiátricos que subyacen; 3) ser consciente de los aspectos legales y éticos.
Síndrome de MünchhausenTratamiento
Se recomienda que se establezca una buena alianza entre los psiquiatras y el personal médico o quirúrgico. En esencia, los miembros del personal de salud se ven obligados a prescindir de un aspecto básico de su relación con los pacientes: la confianza en la autenticidad de las explicaciones de los pacientes. Una intervención psiquiátrica adecuada consiste en sugerir al personal maneras de mantener la consciencia de que, a pesar de que la enfermedad del paciente es facticia, el paciente está realmente enfermo.
La utilidad del tratamiento farmacológico es limitada. Los IRSS pueden ser útiles para reducir la conducta impulsiva cuando ésta es un componente importante de la exteriorización de la conducta facticia.
Síndrome de Münchhausen por Poderes
En este caso, el niño es víctima de la simulación de la enfermedad por parte de sus padres.
El menor juega un papel pasivo y es generalmente la madre quien manipula al niño y a los servicios de salud.
Se observa generalmente en menores de 10 años. Representa un tipo de maltrato infantil. Los síntomas son provocados por el adulto con intencionalidad,
voluntariedad y la ausencia de un beneficio consciente (a diferencia del enfermo simulador) y la falta de control sobre su conducta.
Según Meadow: “los padres y sobretodo las madres, inventan, falsifican o producen de manera voluntaria síntomas al niño, con la finalidad de gratificar las necesidades psicológicas de atención y dependencia de ellos mismos”…
Síndrome de Münchhausen por Poderes
Meadow propuso la denominación a propósito de dos casos clínicos: en el primero la madre refería que su hijo presentaba hematuria, pero luego se constató que la orina del niño contenía el agregado de la orina menstrual de la madre; el segundo fue el caso de un niño que padecía las consecuencias de la intoxicación con cloruro de sodio por parte de su progenitora.
Ambos pacientes habían sido expuestos a múltiples estudios complementarios y métodos cruentos sin arrojar resultados que pudieran esclarecer patología alguna.
Síndrome de Münchhausen por Poderes
Según Meadow, las señales para advertir su ocurrencia son:
1. Persistencia o recurrencia inexplicada de enfermedades.2. Las investigaciones no se corresponden con el aspecto sano del niño.3. Los médicos con experiencia indican "no haber visto nunca un caso semejante".4. Los signos o los síntomas no se presentan cuando la madre está ausente.5. Madre excesivamente atenta que no quiere alejarse de su hijo, esto contrasta con la escasa preocupación por la enfermedad de su hijo.6. Es frecuente que la madre tome decisiones terapéuticas sin comunicarlas al profesional.7. Madres con historias personales de síndrome de Munchausen, buen nivel intelectual y con conocimientos en temas médicos.8. Ausencia de padre.9. Convulsiones que no mejoran con los anticonvulsivantes usuales.10. Los exámenes complementarios no aclaran el diagnóstico.11. Hermanos con enfermedad rara o muerte súbita.
Síndrome de Münchhausen por Poderes
A todas luces se trata de una modalidad de maltrato al niño, en la medida en que las acciones del adulto le provocan un daño real o potencial, con alteración de su desarrollo integral.
Según la ley Nacional 24.417 de protección contra la violencia familiar sancionada en 1994 y la ley 12.569 de la Provincia de Buenos Aires en forma concordante, establecen que los profesionales médicos que intervienen están obligados a realizar la denuncia si un niño es víctima de maltrato familiar.
Los conceptos hasta aquí presentados nos colocan ante la necesidad de contemplar el complejo diagnóstico que involucra a dos protagonistas: quien aduce o produce los síntomas y quien supuesta o realmente los padece.
Síndrome de Münchhausen
Caso Clínico
Bibliografía
Sinopsis de Psiquiatría. Kaplan y Sadock. 10ª edición Revista de Psiquiatría del Uruguay. Volumen 69 Nº 1/julio 2005.
Trastornos Facticios. Autor: Stella Bocchino. Archivos argentinos de pediatría. Volumen 106 Nº1/ febrero 2008.
Síndrome de Münchhausen por poder y manifestaciones de supuesto evento de aparente amenaza de vida. Autores: Dr. Norberto Garrote, Dr. Javier Indart de Arza.
Revista Salud Global, Grupo Aula Médica. Madrid. Engaño, enfermedades autoinflingidas y simulación. Autor: José Luis Figuerido Poulain.
Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV), Ed. Masson S.A
Revista Chilena de Pediatría. V 70, nro 3. Santiago. Chile. Mayo 1999 Revista Nuestro Hospital. Año 2, Nro.2 .Buenos Aires,Argentina,
1998.
Bibliografía
Sindrome de Munchausen por Sustitucion. Caso ClinicoAutor: Dr. Ricardo Rodriguez Jorge Publicado: 11/06/2007 Medicina Forense y Legal , Psiquiatria , Pediatria y Neonatologia , Casos Clinicos de Medicina Forense y Legal , Casos Clinicos de Psiquiatria , Casos Clinicos de Pediatria y Neonatologia
Servicio de psiquiatría, Hospital Universitario La Fe, Valencia. Síndrome de Münchhausen de presentación precoz. Autores: A. Pino, P. Benavent, P. Sierra, L. Livianos.
Servicio de psiquiatría, Hospital Universitario La Fe, Valencia. Síndrome de Münchhausen familiar: una presentación inusual. Autores: P. Sierra San Miguel, J. Bueno Lledó, R. Calabuig Crespo y L. Livianos Aldana.
Muchas
Gracias…