SINDROME DE LAS VASCULITIS

REUMATOLOGIA

RINA RODRIGUEZ ROBLES

INTRODUCCIÓN

Grupo heterogéneo de síndromes que se caracterizan por inflamación o necrosis de la pared de los vasos sanguíneos.

Característicamente:

• la pared del vaso presenta infiltrado inflamatorio formado por distintas células

• con disminución u oclusión de la luz vascular isquemia

CLASIFICACION Clasificación basada en el tamaño de los vasos predominantemente afectados y en la presencia o no de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo

VASCULITIS SISTÉMICAS PRIMARIAS

ETIOPATOGENIA Mecanismos inmunopatogénicos

propuestos

1)Depósito de complejos inmunes antígeno-anticuerpo

(Ag-Ac)

2) Citotoxicidad celular mediada por

linfocitos T sensibilizados

3) Activación celular por los ANCA

4) Daño ocasionado por anticuerpos

anticélulas endoteliales.

ETIOPATOGENIA COMPLEJOS INMUNES

los complejos inmunes Ag-Ac se depositan en los sitios de mayor permeabilidad

vascular, inducida por aminas vasoactivas y otras sustancias, o bien por el

atrapamiento de los complejos a través de receptores

Los complejos inmunes pueden formarse en la circulación o in situ

una vez en los tejidos, el daño es ocasionado por la activación del sistema

del complemento y de otros mediadores y amplificadores de la inflamación.

EJ. Enfermedad del suero y púrpura de Henoch-Schönlein,la poliarteritis nodosa asociada al virus de la hepatitis B,y la crioglobulinemia mixta por el virus de la hepatitis C y B.

la formación de complejos inmunes in situ síndrome de Goodpasture debido a la presencia de anticuerpos antimembrana basal.

ETIOPATOGENIA CITOTOXICIDAD MEDIADA POR LINFOCITOS T

Presencia de inflamación granulomatosa y de células gigantes multinucleadas.

Semeja a la de infecciones crónicas por hongos/micobacterias o por cuerpo extraño.

Mediado por linfocitos T CD4+ sensibilizados y macrófagos activados

ANCA reacciona con su antígeno ocasionando

desgranulación, liberación de oxígeno

reactivo,enzimas líticas y activación

celular =Daño vascular.

ELISA. Pa

tron

es p

or

inm

unofl

uore

scen

cia:

el patrón citoplasmático tiene como sustrato

antigénico a la enzima proteinasa-3 (PR3)

el patrón perinuclear. el anticuerpo está dirigido

primordialmente a la mieloperoxidasa (MPO)

ETIOPATOGENIA ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO

VASCULITIS NECROTIZANTES QUE AFECTAN PRINCIPALMENTE VASOS DE

MEDIANO Y PEQUEÑO CALIBRE.

in vitro: la proteinasa-3 Y mieloperoxidasa, que normalmente

se encuentran en los gránulos azurófilos del citoplasma,se

desplazan y son expresados en la membrana celular cuando el

neutrófilo es activado por citocinas, como el TNF-α.

ETIOPATOGENIA ANTICUERPOS ANTICÉLULAS ENDOTELIALES

Estos anticuerpos anticélulas endoteliales (AACE) ocasionarían el daño al unirse a su antígeno en la

membrana celular,y activar el sistema del complemento,o bien por citotoxicidad celular dependiente de

anticuerpo con reclutamiento de otras células inflamatorias.

Algunos AACE tienen la capacidad de activar la célula endotelial,lo que

ocasiona la producción de moleculas proinflamatorias y lesion celular.

OTROS ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN EL DESARROLLO Y AMPLIFICACIÓN DEL DAÑO VASCULAR.

moléculas de adhesión

factores de crecimiento vascular y endotelial en la proliferación tisular,que ocluye la luz vascular.

diversas quimiocinas y sus receptores en dirigir el tráfico de las diferentes células inflamatorias,linfocitos,neutrófilos,etc.

otros : aspectos mecánicos y presión hidrostática del flujo sanguíneo,sitio del encuentro con el antígeno,predisposición genética,influencia hormonal,agentes infecciosos bacterianos y virales, así como otros factores ambientales.

PATOLOGÍA

Los datos histológicos de inflamación y necrosis de la pared vascular

• infiltrado de la pared vascular: • proliferación de la íntima, disminución de la luz vascular o bien en necrosis de la pared

y a veces en formación de granulomas.• inflamación y necrosis en áreas intercaladas con partes normales

Todos los tejidos deben ser examinados por inmunofluorescencia directa• en busca de depósitos de inmunoglobulinas y fracciones del complemento. • SX de Goodpasture: El depósito lineal de las inmunoglobulinas observado por

inmunofluorescencia diagnóstico.• En otros casos, la ausencia o escasez de los depósitos orienta hacia la posibilidad de

vasculitis asociadas a ANCA.

CUADRO CLÍNICO

• Compromiso sólo de la piel, vasculitis cutánea,o de un solo órgano interno,como en el caso de la angeiítis aislada del sistema nervioso central (SNC) o,con más frecuencia,la piel y varios órganos internos al mismo tiempo.

• SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES INESPECÍFICOS • fiebre, fatiga,debilidad,hiporexia,pérdida de

peso y ataque al estado general;al mismo tiempo o posteriormente, se presentan los síntomas y signos de los órganos afectados

Vasculitis sistémicas primarias VARIABLE

S

TROPISMO O PREDILECCIÓN POR ÓRGANOS ESPECÍFICOS DE LAS VASCULITIS

Granulomatosis de WegenerPúrpura de Henoch-Schönlein

CUADRO CLÍNICO

Musculoesquelético: • mialgias,artralgias,poliartritis y debilidad

muscular por miopatía inflamatoria.

Cutáneos: • prurito, ardor cutáneo, fenómeno de Raynaud,

urticaria, exantema maculopapular, púrpura, púrpura palpable, lesiones vesiculobulosas.nódulos subcutáneos, livedo reticularis y racemoso, flebitis,hemorragias en astilla,lesiones isquémicas y necróticas.

Neurológico: • cefalea, cefalea migrañosa,

vértigos,amaurosis,ataque isquémico transitorio,neuritis craneal, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, crisis convulsivas, manifestaciones neuropsiquiátricas, síndrome meníngeo, seudotumor cerebri, infarto cerebral.

CUADRO CLÍNICO

Oftalmológico: • conjuntivitis, escleritis, queratitis,

uveítis, proptosis ocular, vasculitis retiniana, hemorragias, cuerpos citoides, neuritis óptica.

Otorrinolaringología:• vértigo, sinusitis, otitis

media,hipoacusia,úlceras orales y nasales,inflamación de la pirámide nasal, necrosis del tabique nasal, condritis del pabellón auricular, disfonía, estridor laríngeo.

Renal: • hematuria,

proteinuria,alteraciones del sedimento urinario, glomerulonefritis, infarto renal, hipertensión arterial, retención de azoados.

Pulmones:• dolor pleurítico, tos, asma,

hemoptisis, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar, insuficiencia respiratoria, nódulos pulmonares, infiltrados, cavidades.

Cardiovascular:• angina de pecho, IC, pericarditis, miocarditis,

IM, dilatación, estenosis e irregularidades vasculares, claudicación intermitente en extremidades superiores e inferiores, claudicación mandibular, soplos,disminución o ausencia de pulsos periféricos, síncope, inflamación de arterias superficiales.

Digestivo:• dolor abdominal, abdomen agudo por

isquemia intestinal, pancreatitis, infarto vesicular, hematemesis, melena,perforación intestinal,infarto intestinal.

Genital:• dolor testicular, úlceras genitales.

CUADRO CLÍNICO

ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE

LABORATORIO

• anemia • leucocitosis • Eosinofilia• Trombocitosis• (VSG) acelerada y proteína C reactiva elevada, • marcadores reactantes de fase aguda.• Incremento urea y creatinina,

transaminasas,deshidrogenasa láctica y creatinfosfocinasa;• estudios serológicos: determinación de los ANCA, por

inmunofluorescencia y • determinación de los marcadores serológicos de infección

por los virus de la hepatitis B y C, crioglobulinas, complemento hemolítico y la búsqueda de anticuerpos antinucleares.

GABINETE

• radiografía del tórax• electromiografía y velocidad de conducción nerviosa• angiografía• TAC• IRM

DIAGNÓSTICO

DATOS CLÍNICOS RELEVANTES

LABORATORIALES

MARCADORES SEROLÓGICOS

ANORMALIDADES ANGIOGRÁFICAS

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO.

VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE GRANDES VASOS ARTERITIS DE TAKAYASU

Etap

as

SX febril, mialgias, artralgias, artritis y pérdida de peso.

Síntomas isquémicos de las arterias comprometidas, disminución o ausencia de los pulsos, tensión arterial no detectable o

discordante en una extremidad, thrill o soplos sobre los vasos supraaórticos.

VSG y la proteina C reactiva

estenosis

dilataciones

aneurismas

oclusión de los vasos afectados

formación de circulación colateral

VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE GRANDES VASOS ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (ARTERITIS TEMPORAL)

La arteria temporal se puede encontrar engrosada y dolorosa a la palpación.

La VSG está marcadamente elevada.

La biopsia de la arteria temporal

la afección puede ser por zonas

riesgo de pérdida permanente de la visión si no se identifica y trata

adecuadamente a tiempo.

Cefalea de inicio reciente, fiebre, polimialgia

reumática, claudicación mandibular, pérdida de

peso y amaurosis.

VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE MEDIANOS VASOSPOLIARTERITIS NODOSA

Sospecha en adulto con fiebre inexplicable, pérdida de peso, fatiga y manifestaciones de varios órganos y sistemas, que incluyen piel, aparato digestivo y sistema nervioso, pero sin afectar los pulmones y dolor o hipersensibilidad testicular e hipertensión arterial.

Laboratorio:

hipergammaglobulinemia, elevación de la urea y

creatinina, VSG y proteina C reactiva

ausencia de autoanticuerpos como los

ANCA y de GNF.

30%: virus de la hepatitis B.

DIAGNOSTICO:

biopsia de nervio periférico

arteriografía de los vasos abdominales

(mesentérica, hepática y renal)

aneurismas múltiples, estrechamientos e

irregularidades de la pared vascular.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI (SÍNDROME LINFOMUCOCUTÁNEO)

Vasos de pequeño, mediano y gran calibre.

Sx febril agudo con manifestaciones multisistémicas

80 a 90% <5 años

AUTOLIMITADA, puede ocasionar vasculitis coronaria potencialmente mortal.

Durante 3° a 4° dia de

evolución, en el periodo de convalecencia, se detectan aneurismas

de las coronarias

DX: CLINICO Y ANGIOGRAFIA CORONARIA

VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOSGRANULOMATOSIS DE WEGENER

SINTOMATOLOGIA• rinitis o sinusitis crónica con

exacerbación grave, acompañada de rinorrea mucopurulenta o hematopurulenta que no cede al tratamiento habitual, úlceras orales o nasales,destrucción del tabique nasal con deformidad en silla de montar.

COMPROMISO:• RESPIRATORIO: hemoptisis e

insuficiencia respiratoria,• RENAL: por hematuria y otras

alteraciones del sedimento urinario,

Cerca de 90%• cANCA o PR3ANCA

DIAGNOSTICO:• Biopsia de la mucosa nasal, tejido

pulmonar o renal.

VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOSPOLIANGIÍTIS (POLIARTERITIS) MICROSCÓPICA

equivalente de la poliarteritis nodosa

clásica

50-60 Años

LABORATORIALES: p-ANCA o

MPOANCA en más de 70% de los

casos,

La radiografía del tórax puede revelar

infiltrados intersticiales

difusos.

El diagnóstico se confirma con biopsia de los

tejidos comprometidos.

MANIFESTACIONES: Fiebre, hiporexia,pérdida de peso,artralgias,artritis,púrpura palpable, polineuropatía periférica, dolor abdominal, hemoptisis,insuficiencia respiratoria y renal.

VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOS SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS (ANGIÍTIS Y GRANULOMATOSIS ALÉRGICA)

Esta vasculitis se desarrolla en personas de edad media con antecedentes de asma o alergia• Presentan exacerbación grave de su

sintomatología seguido de fiebre, pérdida de peso y manifestaciones sistémicas de vasculitis, que coinciden con disminución de las manifestaciones asmáticas o alérgicas

Laboratorio:• eosinofilia prominente y un grupo de

ellos tiene p-ANCA o MPO-ANCA. Radiológicamente: infiltrados pulmonares diseminados.

Diagnóstico:• biopsia

VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOS PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN (PÚRPURA ANAFILACTOIDE)

• leucocitosis,eosinofília y elevación de la IgA.Laboratorio:

• Piel, riñón y de otros tejidos comprometidos, muestran vasculitis de pequeños vasos, del tipo leucocitoclástica con depósitos de IgA y C3.

Biopsia

Cuadro clínico:• púrpura palpable, distribuida en glúteos y en

miembros inferiores, dolor abdominal acompañado en ocasiones de evacuaciones melénicas, poliartralgias, artritis, pero sobre todo inflamación periarticular.

VASCULITIS CUTÁNEA(VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA)

vasculitis sistémicas y localizadas afectan la piel y el tejido subcutáneo,debido fundamentalmente a su gran lecho vascular,a factores

hemodinámicos (estasis en miembros inferiores) y ambientales (temperatura).

Todo paciente con vasculitis cutánea deberá evaluarse con cuidado en busca de una vasculitis sistémica,de procesos infecciosos, enfermedades del tejido

conjuntivo y de neoplasias.

Después de descartar estas entidades,una parte se deben a drogas y en la mayoría no se encuentra el factor desencadenante.A este grupo le

corresponde el término de vasculitis cutánea localizada.

Histológicamente:

• depósitos de complejos inmunes en las vénulas poscapilares, infiltración de leucocitos polimorfonucleares (PMN), extravasación de eritrocitos, necrosis fibrinoide y leucocitoclasia (destrucción del leucocito PMN con polvo nuclear).

• El nombre de vasculitis leucocitoclástica surge de la presencia de muchos núcleos desnudos que representan a los leucocitos PMN degenerados.

Clínicamente:

• presencia de púrpura palpable de predominio en extremidades inferiores,por lo general 7 a 10 días de la exposición al antígeno.

• dolor abdominal, artralgias, edema periarticular, malestar general, fiebre de bajo grado y alteraciones en el sedimento urinario.

TRATAMIENTOGL

UCO

CORT

ICO

IDES

E

INM

UN

OSU

PRES

ORE

S

es necesario un tratamiento agresivo para tratar de frenar el proceso inflamatorio y revertir el daño

ocasionado.

TRATAMIENTO INICIAL:

metilprednisolona,1 g por vía IV diario por 3 a 5 días

ciclofosfamida 1 g/m2 por vía IV en dosis única

Posteriormente dosis menores por V-O- o se repite el tratamiento por

V.I. en forma de pulsos o bolos mensuales.

• inmunoglobulina por vía IV (2 g/kg) más ácido acetilsalicílico

En la enfermedad de Kawasaki:

• Terapia con antivirales del tipo del interferón y la ribavirina.

En los pacientes con vasculitis

asociada a virus de la hepatitis B o C :

• antihistamínicos,AINE, colchicina, dapsona o pentoxifilina;

vasculitis cutáneas leves y sin causa

aparente:

• glucocorticoides sistémicos, solos a asociados a inmunosupresores

vasculitis cutáneas resistentes o más

graves:

Efectuar con periodicidad exámenes de laboratorio

PRONÓSTICO

MORTALES

posibilidad de alcanzar remisión a cinco años es cercana a 80%

en vasculitis graves como la granulomatosis de Wegener, y

un porcentaje menor en la poliarteritis nodosa y la

poliangiítis microscópica.

frecuencia de

recaídas es alta

efectos tóxicos del tratamiento

BIBLIOGRAFIA

REUMATOLOGÍA : DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / [ED.] FRANCISCO RAMOS NIEMBRO, HORACIO LOM ORTA. -- MÉXICO : EDITORIAL EL MANUAL MODERNO, 2008. CAPITULO 23- VASCULITIS SISTEMICAS.