SINDROMANEFROTIKDr. B. Gebyar TB., SpA

PendahuluanUmumnya dapat muncul sejak tahun IBiasanya mulai dari umur 2 tahunRasio laki: wanita= 2 : 1Anak : SN idiopatik atau SN primerSebagian besar anak respon terapi steroidSebagian resisten, mengapa?Biopsi sebagian besar: Kelainan minimal atau glomerulosklerosis fokal segmental

Ginjal merupakan organ penting untuk filtrasi, transport dan menjaga keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit serta asam basa Proteinuria berat dapat menyebabkan kadar albumin serum menurun yang kemudian dikenal sebagai Sindrom Nefrotik.

DefinisiKelainan kompleks yang ditandai oleh sejumlah gambaran kelainan ginjal dan non ginjal, yang paling menonjol adalah proteinuria > 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan badan dalam 24 jam ( pada praktek di klinis > 3,0-3,5 g/24jam), hipoalbuminemi, edema, hiperlipidemi, lipiduri dan hiperkoagulabilitas.

EpidemiologiInsiden SN primer rata-rata 2 kasus pertahun tiap 100.000 anak berumur kurang dari 16 tahun, dengan angka prevalensi komulatif 16 / 100.000 anak. Indonesia diperkirakan 6 kasus per tahun tiap 100.000 anak kurang dari 14 tahun. Rasio anak laki-laki dan perempuan pada anak sekitar 2 : 1.

EtiologiSebab yang pasti belum diketahui, dianggap sebagai suatu penyakit autoimun (penyakit antigen-antibodi) Umumnya dibagi menjadi sindrom nefrotik primer: kongenital, didapat sindrom nefrotik sekunder, sindrom nefrotik idiopatik

Sindrome Nefrotik SekunderKeturunan / Metabolisme : DM, dll.Infeksi : hepatitis, streptokokus, malaria, lepra, sifilisToksin / Alergen : racun, Hg, bisa, probenesidNeoplasma : hodgkin, tumorSLE, purpura, dermatitis, sarkoidosis

PatofisiologiPERMEABILITAS GLOMERULUS MENINGKATKebocoran melalui urinKenaikan filtrasi plasma proteinlipiduriaPenurunan plasma T-4hiperkolesterolemiaKenaikan reabsorbsi plasma proteinalbuminuriaKenaikan sintesis protein dalam sel heparKatabolisme albuminhipoalbuminemiaPenurunan volume intravaskulermalnutrisiKehilangan protein melalui usus (enteropati)Kenaikan volume cairan interstitialKerusakan sel tubulusaminoasiduriasembab

KlasifikasiBerdasarkan etiologi: 1. Sindrom Nefrotik Primer2. Sindrom Nefrotik SekunderBerdasarkan respon pengobatan terhadap kortikosteroid:- responsif steroid - tidak responsif steroid (?)

KlasifikasiBerdasarkan morfologi kelainan histopatologis glomerulus: a.Kelainan Minimal ( KM ) b.Glomerulosklerosis ( GS ) c.Glomerulonefritis Proliferatif Mesangial (GNPM) d.Glomerulonefritis Membrano Proliferaif (GNMP) e.Glomerulopati Membranosa ( GM ) f.Glomerulonefritis Kronik Lanjut ( GNKL )

Manifestasi klinikEdema ringan sampai anasarkaUrin berbuihKelemahan dan mudah lelahGangguan gastrointestinal (diare,hepatomegali,nyeri perut, anoreksia)Gangguan pernapasan (gejala influensa,dyspneu)

DiagnosisGejala klinis edema anasarkaPemeriksaan urin proteinuriaKimia darah hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia X-foto R efusi pleura, edema paruBiopsi ginjal untuk menentukan kelainan PA dg pastiUSG pembesaran ringan

Berdasarkan gejala dan tanda :- Edema (Pitting), sering Anasarka- Oliguria- Tensi normal- Proteinuria sedang s/d berat- Proteinemia , Ratio Alb/Glob terbalik- Kolesterolemia - Ureum/Kreatinin darah normal meninggi

- 1 C Globulin (C3) normal- Biopsi : * SNKM (kelainan minimal) * Mikroskop elektron : Beda GNA

DIAGNOSIS BANDING :Edema non renal : Gagal jantung, kwasiorkor, gagal heparGNA

KomplikasiKelainan koagulasi dan timbulnya trombosis tromboemboliPerubahan hormon dan mineral H.Tyroid, kalsiumPertumbuhan abnormal dan nutrisi malabsorbsiInfeksi infeksi kulit

PeritonitisAnemia karerna hemodilusi, me vol vaskulerGangguan tubulus renal sekresi ADH meGagal ginjal akut penurunan laju filtrasi glomerulus

PenatalaksanaanTerapi spesifikPreednison slm 4 mgg(60 mg/m2/hr)Prednison slm 4 mgg slg sehari (40 mg/m2/48 j)Respon Tdk responrelapsTidak relapsMetilprednisolon bolus 30 mg/kgBB ivPrednisolon oral 2 mg/kgBB selang seharimembaikTdk membaik60 mg/m2/hr (3 d)Smp 3 hr prot -40 mg/m2/48 jSlm 4 mggD dikrgi5,5 mg/ kgBB tiap 2 mgg(slm 2 bln)Di + siklofosfamid 2-2,5 mg/kgBB/hr

Medikamentosa : Prednison 4 minggu I : 2 mg/Kg BB/HariMax 80 mg/hari (Dosis Penuh)Diharapkan Remisi (R1)4 minggu Dosis Intermiten* 2/3 Dosis Penuh* Max 60 mg/hari* Dosis 3 hari berturutan atau selang selingDiharapkan Remisi (R2) Dibagi dalam 3 Dosis

4 minggu I 4 minggu II 4 mingguIIIR1 R2 Dosis Inisial 2/3 FD (FD) (ID) R1 pada minggu I Tx 8 minggu (4 minggu FD + 4 minggu ID) R2 pada minggu II Tx 12 minggu ( 4 minggu FD + 8 minggu ID) Tidak R1/R2 Resisten(Sikloposfamid 2 mg/Kg BB /hari 8 minggu)

Terjadi Respon (8 minggu) kemudian kambuh Relaps Steroid Dependen (terjadi relaps setelah dosis steroid diturunkan)Respon baik Tx Prednison SN Sensitif / Responsif Steroid

Perjalanan penyakit 30% diantaranya 1 x Kambuh, 10-20% kambuh beberapa bulan setelah terapi di stop kemudian 3-4 x kambuh lalu remisi permanen SN Sensitif Steroid kambuh tidak sering 40-50% sisanya akan kambuh berulang setelah tx distop SN Sensitif Steroid kambuh sering, atau saat dosis prednison mulai ditrunkan : SN dependen steroid 10% gagal induksi sejak awal dengan tx steroid, sehingga tidak remisi SN Resisten Steroid Gagal Ginjal

PROTOKOL ISKDC(International Study of Kidney Disease in Children)60 mg/m2/hari (max 80 mg/hari) selama 4 minggu dalam dosis terbagi40 mg/m2/hari dalam dosis tunggal selama 4 mingguProteinuria menetap : metil prednisolon 1000 mg/1,73 m2 selang sehari

Terapi suportifKemungkinan NS OpnameIstirahat / Bed RestDiit TKTP Protein : 3 4 g/Kg BB/Hari (High Biologic Value Protein), Na 2 g/hari, lipid

PrognosisTergantung beberapa faktor :UmurPenyulit saat pengobatanKelainan histopatologi