Anales de Salud Mental (1991) VII: 117 - 125

TRATAMIENTO DE UN CASO DE TRASTORNO DEAGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE PANlCO CON TERAPIA. COGNlTIVO-CONDUCTUAL

Cecilia CHAU PEREZ-ARANIBARC*)

PAlABRAS CIA VE : Agorafobia - Terapia Cognitivo - ConductualKEY WORDS : Agoraphobia - Cognittve Behavioral Therapy

Se presenta el caso de un paciente varón. de 32 años de edad contrastorno de Agorafobia sin htstolia de Trastorno de Pánico. Fue atendido enla Unidad Interdtscipltnaria de Terapia del Comportamiento del Instttuto Nacionalde Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" bajo un paradigmaCognittvo-conductual. Se aplicaron las siguientes técnicas: exposición (in uivo).Terapia Racional Emottua. confrontación directa de sus pensamientos, inoculaciónde estrés. solución de problemas y entrenamiento en habilidades sociales.Después de 15 sesiones se logró la remtsión sintomatológica que se hamantenido luego de 18 meses de segutmiento.

AN AGORAPHOBIA W1THOUT PANlC DISORDER CASE TREATMENT FROMA COGNITIVE.BEHA VIORAL THERAPY VIEWPOlNT.

The case of a 32 year old male wtth agoraphobia without htstory ofPanic Dtsorder ts presented. He was taken care of at the InterdtsciplinaryBehauior Therapy Unit of the Instituto Nacional de Salud Mental "HonorioDelgado -Htdeyo Noguchi" under the paradigm ofCognttiue -behauioral therapy.The followtng techntques were applied: Exposicion (in vivo), Rational EmottueTherapy. direct confrontation to hts thoughts. Stress Inoculation, Problem Soluingand Social Sktll Training. After 15 sessions the symptom remtssion was obtainedwhich was sustained after 18 months follow-up.

(0' Interna de Pstcología. PonUficla Universidad Católica. Lima.

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G. Chau

INTRODUCCION

"LaAgorafobia sin antedecentes deTrastorno de Pánico consiste en eltemor, a estar solo en lugares o situa-clonM de los cuales salir o escaparresulta dificil o embarazoso. o en losque no se puede contar con ayudapronta en caso de desarrollarse Msín_tomas, incapacitantes" e igQaImentehumUlantes. Los ejemplos más fre-cuentes de si,ntomas agorafóbicos sonel estar fuera del ,hogar sin compañía.estar entre una. multitud. en un puen-te. formando una' fila. Viajando enomnibus. ferrcicahil o automóVil. Eltemor conduce a emitir conductaseVitativas con gradual a severa reduc-ción de las actiVidades cotidianas (APA.1987; Alarcón. 1991; Goldman. 1989).

La Terapia Racional Emotiva (TRE)es un método de psicoterapia quetiene un énfasis marcadamentecognitivo. basado en el principio que,los afectos y las conductas de unapersona están determinados por elmodo que tiene de estructurar elmundo (cognición), Desde este puntode Vista. las perturbaciones emocio.-nales son causadas por las creenciasirracfonales.

La TRE enfatiza la MRestruc-'turación Cognitiva" o el cuestio-namiento o confrontación de acuerdoa su teoria del A-B-C de la perturba-ción emocional. Lo que las personasetIquetan como MSUSreacciones emo-'cionales" no son causadas por elambiente. sino. por las reaccionesindiVidualizadas en la forma de eva-,luaciones. interpretaciones y filoso-'fías. De esto se deriva que todos te-nemos potencial de poder controlar laforma en que nos sentimos y noscomportamos (Ellis y Grieger. 1981;Golfried. 1980; Navas. 1988; Yankuray Dryden. 1990; Freeman. Pretzer.F.reming y Simon. 1990; Guidano yLiotti. 1983; Michelson y Ascher. 1987).Así. el paciente aprende a discriminarlos efectos que tienen sus pensamien-

.,tos o sus co.ncepciones sobre las emo-ciones y su comportamiento y aprendea controlarlos. cuestionán801os o mo-dificándolos.

En diferentes estudios se ha sei\a-lado la importancia de los Refisamien-tos irracionales como prt;(j{ctores delas conductas de eVitación (Warren.Zgourides y Jones. 1989) y dos aspec-tos del manejo de la ansiedad; controlde las señales de ansiedad (Butler.Gelder. Hibbert.. Cullington y Klimes.1987; Meichenbaum y Jarembo. 1987).La Técnica de Inoculación de Estrésestá diseñada para el manejo de loscomponentes cognitivos. fisiológicos yconductuales del estrés (Holcomb.1986) donde la relajación es enseñadacomo una habilidad de afrontamientoadicional.

. La exposición (In Vivo)a las situa-ciones fóbicas es un tratamiento efec-tivo para la agorafobia y otras fobias(Emmelkamp y -Mersh. 1982; Marks.19788. 19896. Marks y Horder. 1987;

,Mavissakavian y Barlow. 1981).Ernmelkamp y Wessels (1975) hanencontrado una clara' ventaja de la

. exposición in Vivo prolongada sobre laefectuada sólo en la imaginación y haquedado claro que gran parte deltratamiento conductual consiste enenseñar a los pacientes lo que han dehacer entre las sesiones terapéuticasy estructurar ejercicios que han dehacer en casa que se ha denominadoMprácticas de autoexposición (Marks.1985; Gosh y Marks. 1987; Crasko deStreet y Barlow. 1989; Bums. Thorpey Cavallaro. 1986; Freeman. Pretzer.Fleming y Simon. 1990; Guidano yLiotti. 1983; Michelson y Ascher. 1987).

METODO

DESCRIPCION DEL SUJETO

Paciente de 32 años de edad. deraza mestiza. natural de Lima. casa-do. ocupa el cargo de Jefe de Seguri-

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dad en una empresa. Acude a laUnldad lnterdisciplinaria de Terapiadel Comportamiento (UlTC) del Insti-tuto Nacional de Salud Mental "HonorioDelgado - Hideyo Noguchi" el 25-02-91 solicitando ayuda por presentar"temor a caminar por las calles" de-finido como la "sensación de perder elcontrol de si mismo y volverse loco".Esto sucede al estar fuera de casa. enlugares abiertos y transitados: plazasy calles: en lugares cerrados: tiendascomerciales. ómnibus, mercados, res-taurantes, asi como al asistir a re-uniones sociales y cines. Este temorva acompañado de un sentimiento de"angustia y de desesperación" defini-dos como sudoración de manos, tem-blor de todo el cuerpo (especialmentepiernas y brazos). respiraciónentrecortada. "sensación de estómagoflojo y de querer ir al baño", presiónen el pecho. excesiva salivación. ypensamientos tales como: " me va asuceder algo, me voy a morir, a as-fixiar y atorar con mi propia saliva";"no voy a saber nada de mi. voy a serun loco más y probablemente nadieme ayude, si me pongo nervioso y mepasa algo". Además, presenta untemor a subir a los ascensores: "derepente no se abre la puerta y nosquedamos atrapados y muero porasfiXia". Ante el problemas. ha inten-tado relajarse. escapar o evitar lassituaciones que evalúa como poten-cialmente peligrosas.

El problema se ha presentadodesde 1989 al transportarse en ómni-bus. Posteriormente, se fue incremen-tando y generalizando a otras situa-ciones. teniendo que movilizarse acom-pañado de un familiar. llevar consigouna botella con agua,. comer los ali-mentos en trozos pequeños o licuados.Además, tiene discusiones frecuentescon su esposa y se muestra intoleran-te frente a terceras personas.

La evaluación Cognitiva Conduc-tual demostró la presencia de lassiguientes conductas problema:

Tratwniento de un Caso

Agorafobia(problema principal)Creencias irracionalesDéficit en habilidades socialesFobia a entrar a los ascensores

l. Agorafobia: El paciente experi-menta sentimientos de miedo y temora "perder el control de si mismo yvolverse loco": "aSfixiarse". cuando seencuentra fuera de los límites de se-gurtdad que se ha trazado: tanto enlugares abiertos como cerrados, tran-sitados y llenos de gente.

Este temor va acompañado de unsentimiento de angustla y desespera-ción. manifestados por sudoración delas manos, temblor del cuerpo (pier-nas y brazos), respiración entrecortada.presión del pecho, "molestia en elestómago" querer ir al baño: incre-mento de salivación: y los pensamien-tos ya descritos anteriormente temien-do hacer el ridículo frente a las demáspersonas, lo cual lo lleva a emitirconductas como pedir que lo acompa-ñen: llevar consigo una botella conagua: o huir de la situación.

, El análisis funcional de las con-ductas problema permite realizar unaevaluación de cuáles son las situacio-nes en las que aquellas se presentancon mayor frecuencia, identificandolos eventos antecedentes (o estímulosdiscrtminativos; estíml,.do que indicaque se va a reforzar cierta conductay su presencia puede aumentar laprobabilidad de que ,ocurra la res-puesta), la variable organísmica y cómoesto influye en que se mantenga laconducta problema.

Los eventos antecedentes exter-nos son: encontrarse fuera de casa enlugares abiertos y transitados. comoplazas y calles: y en lugares cerradoscon gente. como tiendas comercialese iglesias. y viajar fuera de Lima.Los eventos antecedentes internos sonlos pensamientos antlcipatorios defracaso. como por ejemplo:

"yo ya sé lo que me va a pasar sivoy al centro de Lima". "no podré

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dominanne, mejor no voy o le pido ami esposa que me acompañe", y pen-samientos relacionados a su experien-cia pasada. como recuerdos.

En la variable organísmica se con-sideran (a) la historia previa dereforzamiento que hace referencia acómo se han ido adquiriendo las con-ductas desadaptativas a través de lasexperiencias de vida. Este aprendiza-je se puede dar por cuatro tipos decondicionamiento : Condicionamientoclásico. operante, vicario o cognitivo;(b) las cogniciones que son las formashabituales de, pensar. razonar basa-dos en las creencias que pueden serracionales o irracionales que llevan ainterpretar sucesos de la vida presen-te, pasada y futura. Las creenciasirracionales son las que conducen a laperturbación emocional: c) la perso-nalidad que se evaluó a través de laentrevista y del Inventario de Persopa-lidad de Eysenck (Forma B). El pa-ciente se caracteriza por ser una per-sona insegura. inestable. con unaimagen devaluada de si mismo, ten-diendo a aceptar las valoracionesdesfavorables como lógicas y precisasy auto criticarse. Si bien se muestracomo una persona comunicativa, es-tán presentes los sentimientos de tris-teza, producto del recuerdo de expe-riencias pasadas en relación funda-mentalmente a su problema y supareja. Considera que no tiene con-trol sobre si mismo y que "ha dejadode ser él", producto de sus dificulta-des. Se muestra intolerante. impa-ciente y poco empático cuando larealidad no cubre sus expectativas.tendiendo a experimentar sentimien-tos de frustación y cólera. Es unapersona d~pendiente, con dificultadespara tomar decisiones en cuanto a suvida personal y tiende a ponerse "ner-vioso" frente a las situaciones queevalúa como potencialmente peligro-sas; y(e) la variables sociocultural hacereferencia a las influencias del medioen relación a los roles y normas so-

ciales, cultura e ideología del grupo alque pertenece. En este caso, el pa-ciente comparie las creencias sobremitos y supersticiones.

Los eventos consecuentes exter-nos son (a) emitir conductas de escapey/o evitación, tales como retirarse dellugar; dejar de asistir a reunionessociales y/o solicitar a un familiar oamigo que lo acompañe y b) recibirretroinformación externa. como loscomentarios de sus familiares o ami-gos. "Cuándo podrás irte solo?", "Yote acompañaré". Los eventos conse~cuentes internos son (a) las auto-evaluaciones negativas de su desem-peño en términos de incapacidad ("noenfrento las cosas. soy una personademasiado nerviosa y muy sugestio-nable") y (b) darse cuenta del incre-mento de sus respuestas fisiológicas.

2. Creencias Irracionales: Defi-nidas como esquemas mentales quedirigen a la persona a interpretar larealidad de manera idiosincrática, quele originan emociones negativas talescomo: miedo. temor. vergüenza. tris-teza. frustración. cólera, cuya validezes mantenida por medio de errores alprocesar la información que se recibedel medio y los cuales lo llevan aactuar.

Las concepciones irracionales másimportantes identificadas en el pa-ciente fueron:- "Es más fácil evitar que enfrentar lasdificultades y responsabilidades de lavida".- "Ciertas personas son perversas,malvadas y villanas y deberían sercastigadas".- "Debemos sentimos temerosos oansiosos acerca de cualquier cosa des-conocida. incierta o potencialmentepeligrosa" .- "Es horrible y catastrófico cuandolas cosas no son de la manera en quenos gustaría que fueran".- "Necesitamos algo y/o alguien másgrande o más fuerte que nosotros

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mismos en quien confiar y apoyamos.- "El pasado tiene mucha importanciapara determinar el presente..

Los eventos antecedentes exter-nos son: exponerse a las situacionesque le desencadenan el problema prin-cipal y situaciones interpersonales.Los internos son:los pensamientos enrelación a su experiencia pasada.

Los eventos consecuentes son lasexperiencias que han reafirmado suspensamientos; la actitud de corrobo-rarlos y pensamientos que comprue-ban lo que piensa de las situaciones.

3. Déficit en habilidades socia-les: El paciente presenta dificultadespara expresar opiniones, reclamar de-rechos, decir "no" y en el manejo desentimientos de disgusto y cólera,exacerbándose al interactuar con ter-ceros, pensando ante estas situacio-nes que puede perder el control y quelos hechos y personas no son como losespera. Se acompaña del incrementode respuestas fisiológicas (síndromede activación) y conductas de agresiónfisica y verbal.

Los eventos antecedentes exter-nos son: interactuar con personasconocidas y desconocidas. Al dar suopinión en casa o en público; al iniciary mantener una conversación; cuandotiene que levantar la voz para expresardesacuerdo o demanda justificada;cuando la situación le exige reclamarun derecho y cuando tiene que expre-sar disgusto o cólera a familiarescercanos, especialmente madre, her-manos y esposa. Los eventos antece-dentes internos son los pensamientosanticipatorios de fracaso, tales como,.no lo haré bien., "mejor no digo nadaporque seguro me voy a poner nervio-so y voy a gritarles..

Los eventos consecuentes exter-nos son: (a) las conductas de escapey evitación que el paciente emite, talescomo: responder con monosílabos,retirarse del lugar, gritar discutir;quedarse callado, mirar hacia otro

Tratamiento Q.é un Caso

lado, bajar la mirada; (b) recibirretroinformación externa, comentariosde sus familiares; "otra vez con lomismo, siempre te molestas o gritas.;(c) conductas de sus familiares, talescomo; retirarse del lugar levantandolos hombros y las manos, gritar odejar de hablarle por un tiempo.

En cuanto a los eventos conse-cuentes internos se encuentran laretroinformación interna realizandouna evaluación de su desempeño conpensamientos tales como: "estuve muyirritable y malhumorado", "me dieronganas de pegarle", "me quedé callado..Además, evalúa y se da cuenta que sepone tenso: "casi me pongo a temblary me latía el corazón..

Además de las conductas proble-ma descritas, el paciente presentarecursos como : realizar su trabajoeficlentemente, desempeñándose comoJefe de Seguridad de una empresa yser capaz; a pesar de sus dificultades,de tomar decisiones como: participaren las reuniones de trabajo y enactividades sociales; salir a la callehasta 15 cuadras de distancia de sucasa llevando consigo una botella conagua: tener iniciativa para estableceruna pequeña empresa de confección yreparación de calzado.

PROCEDIMIENTO

INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Se utilizaron los siguientes instru-mentos:

l. La entrevista (Fernández - Ballesteros y Carrobles, 1986; Golfrled,1981).2. Registro(s) de la(s) conducta(s)pro blema(Fernández -BaIles terosCarrobles, 1986; Navas, 1988).3. Historia Clínica Conductual(Fernández-Ballesteros y Carrobles,1986; Golfried, 1981).4. Inventario de temores de Wolpe

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(Bartolomé-Carrobles y Costa del 'Ser.1979).5. Inventario de Creencias Irracionalesde Navas (Navas. 1988).6. Escala de Asertividad de Rathus(Navas. 1991).7. Inventario de Personalidad deEysenck y Eysenck (Forma B)(Eysenck. 1972).

TRATAMIENTO

Las técnicas que se utilizaron paraenseñar al p~ciente a manejar susproblemas fueron:

,.

- Entrenamiento en Relajación Pro-gresiva de Jacobson. modificada porWolpe (Bernstein y Borkovec. 1983).- Contrato conductual (Kazdin. 1975).- Terapia Racional Emotlva (Ellis yGrienger. 1981). .- Inoculación de Estrés (Meichem-baum y Jaremko. 1987).- Técnica de exposición (Marks. 1986).- Técnica de solución de problemas(D'Zurilla. 1987).- Administración del Tiempo (Davis.Robbins y Mckay. 1985).- Entrenamiento en habilidades socia-les (Davis. Robbins y Mckay. 1985).

..

El paciente fue atendido inicial-mente con una frecuencia de tresveces por semana. Se realizaron 15~esiones y las técnicas fueron aplica-das en forma paralela.

En las cuatro primeras entrevis-tas se obtuvieron los datos de filia-dón. motivo de consulta. desarrollocronológico del problema, historia clí-nica conductual. entrenándosele. apartir de la tercera entrevista en laTécnica de Relajación Progresiva y en

',' la elaboración de los registros.En las siguientes sesiones se le

presentó el modelo AB.C. de TerapiaRacional Emotiva y se aplicó la Téc-nica de confrontación directa de suspensamientos. En la décima sesión se

le explicó la técnica de exposición' (invivo). inoculación de estrés. indicán-dole realizar registros de las tareas deafrontamiento. Paralelamente se iden':tificaron y cuestionaron las creenciasirracionales que lo llevan a expresarcólera.

El temor a entrar en los ascenso~res se manejó con la desensibilizaciónsistemática de la que no damos mayordetalle por ser una técnica amplia-mente conocida. Referimos al lectora la fuente original (Wolpe. 1979),

Si bien la retroinformación fuerealizada en forma permanente. lasúltimas dos sesiones se dedicaron arealizar una evaluación de los avanceslogrados.

RESULTADOS

Después de las quince sesiones, ~lpaciente logró movilizarse solo. cami-,nar más allá de 15 cuadras de su casasin llevar consigo la botella con agua;trasladarse en ómnibus sentándos~lejos de la puerta; formar una fila; ira mercados y supermercados; esp~rarel ómnibus en el paradero sin expe-rimentar los síntomas descritos y via-jar fuera de Lima. Además, se redujoel temor a atorarse ingiriendo alimen-tos sólidos. .

Por otro lado, aprendió a teneruna retroinformación interna diferen-te. teniendo como pensamiento: Mestoyenfrentando todo soloM.Mantes yo te-nía temor. ahora tengo sólo un pocode neIVios. es decir. que logro contro-larlo, además estoy enfrentando lasituación"; y logró controlar la expre-'sión verbal y fisica de sus sentimien.:tos de cólera. mejorando su relaciónde pareja e interacción con terceraspersonas.

La fase de seguimiento se inicia apartir de abril de 1991. sin embargo.no se tiene noticias del paciente dUrrante el conflicto laboral (huelga detrabajadores) del sector Salud que'

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afectó - las activiades 'regulares delInstituto (3 meses). reanudándose des-pués de este tiempo las sesiones enlas que se pudo constatar que loslogros se habian mantenido eincrementado logrando permanecer enrostaurantes llenos de gente: ir alugares donde hay mucha gente. comopor ejemplo Iglesias. Centro de Lima.La Parada (Distrito de la Victoria) ysuperar sus temores a entrar a losascensores. Es decir. que a pesar dela interrupción del tratamiento por unperiodo de tiempo. por lo anteriormen-te señalado, las metas se han mante-nido y reforzado.

En Octubre de 1991. participó enun programa de entrenamiento dehabilfdades sociales en la UITCmigrando posteriormente a los Esta-dos Unidos.

DISCUSION

Los resultados obtenidos en estecaso de agorafobia sin historia detratorno de pánico aplicando la Tera-pia Cognitivo-Conductual. comprue-ban la utilidad de esta técnica en elmanejo de este tipo de problema.Enfatt,zamos. la importancia de la uti-lización conjunta de técnicas cognitivasy conductuales en estos casos.

En el presente caso se ha podidodemostrar el componente cognitivo quecaracteriza a los pacientes agorafó-bicos. -representado por las cognicionesrelacionadas a la pérdida de control.amenáza de bienestar fisico e incapa-cidad para lidiar con los estímulosexternos (Michelson y Ascher, 1987).Estas cogniQiones son predictoras sig-nificativas de las conductas de escapey/o evitación. y a lo largo del trata-miento se pudo comprobar como elmanejó, a través del cuestionamiento(TRE) permite cambios en la califica-ción de la emoción y posibilita alsujeto el afronte de las situaciones

. . .. '.-

1;ratamientode Un-Caso

agorafóbicas temidas.En relación a este' último púnto.

los resultad()s coinciden con una seriede investigac;iones ,en tomo a las téc-nicas de agorafobia (in vivo) COPlOuntratamiento efectivo para la agorafobiay otras fobias (EmmeIkamp y Mersh.1982: Marks. 1978. 1986: Marks yHorder. 1987: Mavissakaviany Bar.low.1981: Freeman. Pretzer. Fleming ySimon. 1990: Guidano y Liotti. 1983;Michelson y Ascher. 1987). Aquidebemos señalar que la exposición (invivo) prolongada y frecuente ayudó aque el paciente pudiera realjzar elcuestionamiento de sus creenciasirracionales eficazmente. Durante eltratamiento con exposición. el pacien-te se dió cuenta que su ansie(iaddisminuyó después de un tiempo yque los eventos a los cuales temí~ noocurrieron. logrando tener un sentidode autocontrol y autoeficacia en cqI:totiempo, lo que facilitó el logro de lasmetas terapéuticas.

Las caracteristicas del pacientetales como. la decisión de llevar a. cabolas tareas asignadas por el terapeuta;hacer uso de sus nuevas habilidadesy el haber logrado que su sistema, deevaluación disfuncional cambie a unsistema de evaluación funcional fu~-ron factores importantes en los logrosobtenidos.

Por otro lado. estos resultadospueden generar preguntas en cu~ntoa los alcances de la Terapia Cognitlvo-Conductual. especialmente. si la per-sona no se encuentra lo suficiente-mente motivada para exponerse a lassituaciones temidas. Sin embargo, eltrabajo a nivel cognitivo puede facili-tar el acceso al afronte de la situaciónfóbica.

Finalmente, consideramos ,nece-s~o señalar que la forma de abo,rdarel caso es integral; es decir. que se vantrabajando paralelamente los otrQsproblemas del paciente. lo que tam-bién contribuye al Jogro de las metasterapéuticas a coito plazo.

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C. ChaiL .:

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