simulacion de tumores de prostata

SIMULACION DE TUMORES DE PROSTATA

Alejandro Calvo Instituto Nacional de Cancerología

México D.F.- México

Edwin BaldeónInstituto Oncológico Nacional SOLCA

Guayaquil – Ecuador

Ana Quintero. Venezuela

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 17 : Simulación de tumores de próstata A. Calvo, E. Baldeón, A. R. Quintero 1 2008-10

ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA

La próstata ó glándula prostática, forma parte del sistema reproductor masculino, se encuentra alojada en el compartimiento o nicho prostático inmediatamente por debajo del la vejiga, rodeando la primera porción de la uretra y está formada por dos lóbulos.

Pesa de 20 a 25 g y mide 3 x 4 x 2.5 cc en el hombre adulto, tiene forma de castaña ó triángulo achatado en su base o cara superior.



En la próstata se distinguen tres zonas: a) zona de transición correspondiente al 10% de

la glándula, ubicada en la base y en relación con la uretra y la vejiga.

b) zona central, correspondiente al 20% de la glándula, ocupa la base en relación con las vesículas seminales.


ANATOMÍA DE PRÓSTATA

c) zona periférica correspondiente al resto de la glándula 70%.

La zona de transición y periférica son las zonas donde se considera el sitio de origen del adenocarcinoma de la próstata.



Las arterias que irrigan la próstata nacen de la arteria iliaca interna o arteria hipogástrica; la cadena linfática drena hacia los ganglios iliacos externos, hipogástricos medios e inferiores, sacros laterales y prevesicales.

Esta glándula tiene como función la producción de un líquido que se mezcla con el líquido de las vesículas seminales y con los espermatozoides para formar el semen, además produce sustancias de defensa contra las infecciones urinarias.


CÁNCER DE PRÓSTATA

• El cáncer de próstata es el segundo tumor más frecuente en el hombre, por detrás del cáncer de pulmón. En todo el mundo se diagnostican unos 700,000 nuevos casos al año; lo que representa el 11.7% de todos los tumores masculinos.

• En los países en vías de desarrollo es el sexto tumor más habitual (por detrás del cáncer de pulmón, estómago, hígado, esófago y colon)


ESTADÍOS• De todos los tumores de la próstata los más

frecuentes son los carcinomas, y de estos el adenocarcinoma, que corresponde a mas del 90% de los tumores malignos de órgano


CÁNCER DE PRÓSTATA

• El adenocarcinoma se origina en la zona periférica, ocasionalmente se desarrolla de la zona de transición. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no más del 3%, lo harían de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular.


GENERALIDADES

La próstata puede cambiar con la edad. En el interior de la próstata cambiante, cierto grupo de células pueden formar tumores u otra clase de tejidos.

En su etapa inicial es posible que el cáncer de próstata no produzca ningún síntoma; los trastornos urinarios no suelen ser señal de cáncer si no de otros padecimientos.


GENERALIDADES

Para determinar si un paciente padece de cáncer de próstata se le deben realizar las siguientes pruebas que ayudarán a confirmar el diagnóstico y ampliar la información sobre un tumor canceroso.

El médico practica un tacto rectal, que le permite reconocer cualquier área irregular o de consistencia dura que pudiera corresponder a un cáncer.


ETAPAS

Antígeno prostático específico (PSA), es una sustancia química producida por el tejido prostático, se mide la concentración de PSA en la sangre para evaluar el riesgo que tiene un hombre de padecer cáncer; entre más alto es el nivel de PSA mayor es el riesgo de cáncer:

Normal 0-4 ng/dl


ESTADIFICACIÓN

Biopsia con aguja fina, en esta prueba se toman muestras de tejido prostático para obtener más información sobre las células cancerosas.

Guiándose por ultrasonido transrectal, el médico utiliza una aguja de muestreo para tomar diminutas muestras de tejido de la próstata a través del recto.


ESTADIFICACIÓN

• El sistema que se utiliza para clasificar la diferenciación de las glándulas se llama sistema Gleason, éste asigna grados que van del 1 al 5 para cada uno, cuanto más parecidas son las células analizadas a una célula normal, más bajo es el número.


ETAPIFICACIÓN

• El sistema de clasificación llamado TNM, diseñado por Dr. Pierre Denoix en 1944, estadifica a los pacientes según el tamaño del tumor (T), la afectación de los ganglios cercanos (N) y la existencia de metástasis (M). Esta clasificación orienta en el pronóstico y el tratamiento.


CLASIFICACIÓN TNM

T1: Tumor no detectable ni palpable al tacto rectal, pero en el que se encuentran células cancerosas.

T2: El tacto rectal ha permitido palpar un tumor en la próstata, pero dentro de la glándula; es decir, no se ha extendido hacia fuera a los tejidos y estructuras de alrededor.


CLASIFICACIÓN TNM

T3: El tumor se ha extendido más allá de la cápsula que rodea la próstata.

T4: El tumor fijo adherido a estructuras externas o las invade.


SIMULACIÓN VIRTUAL (3D)


INTRODUCCIÓN A LA SIMULACIÓN VIRTUAL (3D)

• A través de la historia de la Radioterapia, el Médico Radio-oncólogo siempre ha tenido la necesidad de conocer la ubicación del volumen tumoral, los órganos aledaños o de riesgo y la superficie del paciente.


INTRODUCCIÓN A LA SIMULACIÓN VIRTUAL (3D)

• De allí la imperiosa necesidad de utilizar estudios radiográficos para auxiliarse en la localización de estos.

• El proceso de simulación ha pasado por diferentes etapas:

• Simulación clínica• Simulación con aparatos de Rayos X diagnósticos.• Simuladores convencionales.• Tomografía Axial Computada (TAC).• Resonancia Magnética Nuclear (RMN).• Tomografía por emisión de positrones (PET)



• Es llamada de esta forma, porque se le realiza al paciente una TAC, las imágenes obtenidas son enviadas vía red a avanzados sistemas de computo que reconstruyen las imágenes del paciente en 3D, lo que permite la delimitación del volumen blanco y los órganos de riesgo, colocando así en el área de interés el isocentro y los campos de tratamiento sin la necesidad de la presencia del paciente.



• Un gran desarrollo en el área de la simulación es la utilización de una TAC para la obtención de las imágenes del paciente tanto en sus contornos externos como en su anatomía interna.

• Actualmente se realizan empalmes de imágenes entre TAC y RMN para la conformación del volumen tumoral y órganos de riesgo, porque algunos órganos o lesiones se observan mejor en la RMN que en la TAC, por ejemplo la próstata o algunas lesiones cerebrales.



• Otra técnica de imagen de gran utilidad empleada actualmente para la delimitación del volumen tumoral, es el uso del PET, basado en la actividad metabólica diferencial.

• La fusión de imágenes PET/TAC permite al Radio-oncólogo la mejor delimitación de los volúmenes tumorales.



• La colocación del paciente se realiza sobre una superficie plana de fibra de carbono que se adapta a la mesa del tomógrafo, por ser esta cóncava.

• La posición del paciente y los accesorios de fijación utilizados son idénticos a lo que se reproducirá al momento de que el paciente reciba el tratamiento.


SISTEMAS DE FIJACIÓN

• Con la utilización de la simulación en 3D, terapia conformada, IMRT e IGRT se ha requerido de mayor exactitud en la colocación y fijación de los pacientes en el momento de la simulación virtual y del tratamiento por esta razón se han implementado diversos sistemas de inmovilización para los pacientes.


INMOVILIZADORES

Para llevar a cabo la simulación de próstata se requiere colocar al paciente en una posición confortable y reproducible, utilizando sistemas de inmovilización que permitan una mayor exactitud al momento de aplicar el tratamiento.

Se pueden utilizar como sistemas de inmovilización mallas termoplásticas, colchones de vacío, sujetadores de piernas o espumas


INMOVILIZADORES


SIMULACIÓN VIRTUAL DE PRÓSTATA

Los pacientes son sometidos a una dieta blanda el día previo al procedimiento y un micro enema para eliminar la materia fecal.

Se le indica al paciente que media hora antes

de la simulación tome medio litro de agua para mejor visualización de la vejiga en caso de no utilizar medio de contraste.



La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata son tratados en posición decúbito dorsal por ser esta técnicamente reproducible y bien tolerada.

Indicar al paciente el tipo de procedimiento que se le realizará.

Se coloca al paciente sobre el inmovilizador previamente elegido y diseñado, y en la posición determinada.



Alinear al paciente por medio del sistema de láseres.

Fijar el posicionador con la barra de sujeción, pintar una línea perpendicular al posicionador en los muslos del paciente.



Sobre la piel se pinta una marca con plumón indeleble, se coloca sobre las marcas un balín (Bb) que se utiliza como referencia en la planeación y al momento de localizar el isocentro de tratamiento.



Se realiza un topograma para verificar la posición y alineación del paciente, al igual que los balines de referencia.

Los cortes tomográficos se realizan de 3 mm lo que permite una mejor reconstrucción del volumen tumoral y los órganos de riesgo, así como la reconstrucción digital de las radiografías reconstruidas (DRR).



Se pueden realizar las fases simple y contrastada; el contraste vía intravenoso para visualizar la cadena ganglionar y la relación de la próstata y las vesículas seminales con la vejiga y el recto.

Cabe señalar que la fase contrastada se utilizará únicamente para contornear volúmenes y órganos de riesgo y no para realizar el cálculo de dosis.


SIMULACIÓN VIRTUAL



• Terminado el estudio se le realizan los tatuajes al paciente, en donde se encuentran las marcas hechas con plumón indeleble sobre la piel de este, con el objeto de no perder el (0) de referencia, que es el punto donde se parte para la localización del isocentro de tratamiento desplazando al paciente en las coordenadas (x), (y),(z).



Las imágenes obtenidas en la TAC son importadas al sistema de planeación para formar las imágenes en 3D.



• Para la conformación de los volúmenes de tratamiento, el Radio-oncólogo utiliza los conceptos del ICRU que le permitan intercambiar información entre los diferentes centros acogiendo conceptos y terminologías bien definidas que son aceptadas universalmente.


• En 1929 nace el ICRU (International Commission on Radiation Units and measurements).

• En 1993 se publica el reporte ICRU 50.• En 2000 se publica el reporte ICRU 62.




• GTV: (Gross Tumor Volume) Tumor visible por imagen.

• CTV: (Clinical Target Volume) Enfermedad microscópica.

• PTV: (Planning Target Volume) Margen para cubrir errores de posicionamiento

y de movimiento del blanco.

• ITV: (Internal Target Volume)



• El Radio-oncólogo delimita el GTV, CTV, PTV, así como los órganos de riesgo. Para posteriormente colocar el isocentro y los campos de tratamiento y a cada uno de estos las protecciones con multihojas o bloques para proteger los OAR.

• Finalmente el Físico Médico realiza el cálculo de dosis.



GTV: Próstata



CTV: Próstata + Vesículas SeminalesCurso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 17 : Simulación de tumores de próstata A. Calvo, E. Baldeón, A. R. Quintero 59 2008-10


PTV: CTV + 1 cm EN ANTERIOR Y LATERALES Y 0 cm EN POSTERIOR



ÓRGANOS DE RIESGO


PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO


GRACIAS


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