simp4 gastrostomia e jejunostomia atual

Simpsio:

FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte Captulo IV

Gastrostomia Gastrostomia e jejunostomia: ev aspectos da evoluo tcnica e da ampliao das indicaesGastrostomy and jejunostomy: aspects of the technical evolution and widening of indicationsJos Sebastio dos Santos1, Rafael Kemp2, Ajith Kumar Sankarankutty1, Wilson Salgado Junior1, Luiz Fernando Tirapelli3, Orlando de Castro e Silva Jnior1

RESUMO O acesso luz do estmago e do jejuno proximal por meio de gastrostomia e jejunostomia, respectivamente, de forma temporria ou definitiva, est indicado diante da necessidade prolongada de descompresso digestiva ou de suporte alimentar. O emprego desses procedimentos expandiu-se nos ltimos 25 anos com a introduo da gastrostomia endoscpica, especialmente em pacientes com afeces neurolgicas de evoluo progressiva e neoplasias avanadas. Este artigo aborda aspectos conceituais da gastrostomia e jejunostomia, as principais indicaes, as vias de acesso preferenciais em diferentes cenrios clnicos e as modalidades tcnicas frequentemente empregadas. O manejo dessas estomias, os resultados e as potenciais complicaes tambm so enfatizados. Finalmente, os fundamentos ticos e legais da ampliao da indicao da gastrostomia e da jejunostomia como procedimentos paliativos so discutidos. Palavras-chave: Gastrostomia. Gastrostomia Endoscpica. Jejunostomia. Nutrio Enteral. Descompresso Digestiva. cuidados paliativos.

1. IntroduoO acesso luz do estmago e do intestino delgado alto frequentemente obtido mediante introduo de sondas por via nasal ou oral. Habitualmente, esses procedimentos so indicados para descompresso do trato digestrio e ou suporte alimentar por perodos que no excedem um ms. Diante do prolongamento da necessidade da descompresso digestiva ou

do suporte alimentar preconiza-se a realizao da gastrostomia: uma alternativa mais vantajosa sondagem nasogstrica por ser mais confortvel, permitir maior mobilidade do paciente, no interferir com a respirao e os mecanismos fisiolgicos de limpeza das vias areas. Nas circunstncias em que h impossibilidade de realizao ou contra-indicao para gastrostomia, a jejunostomia uma alternativa a ser empregada.

1Docentes, Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. 2 Docente da Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP e mdico do Hospital das Clnicas da FMRP-USP. 3 Docente, Departamento de Cirurgia e Anatomia.

Correspondncia: Jos Sebastio dos Santos. Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900, 14049-900 - Ribeiro Preto / SP. (email: [email protected]) Artigo recebido em 20/07/2010 Aprovado para publicao em 24/02/2011

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1):39-50

Santos JS, Kemp R, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Tirapelli LF, Castro e Silva Jr O. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evoluo tcnica e da ampliao das indicaes

Medicina (Ribeiro Preto) 2011; 44(1):39-50 http://www.fmrp.usp.br/revista

2.GastrostomiaA gastrostomia um procedimento cirrgico que estabelece o acesso luz do estmago atravs da parede abdominal. As vias de acesso habitualmente empregadas para realizao da gastrostomia so: laparotomia1, endoscopia2,3 e laparoscopia.4 O preparo properatrio consiste de jejum de 6 a 8 horas, instalao de acesso venoso para infuso de fludos com eletrlitos, analgsicos e sedativos. A profilaxia da infeco de parede abdominal, sobretudo ao redor da sonda, feita mediante antibioticoterapia profiltica intravenosa com cefalosporina. Em condies excepcionais, onde h carcinomatose peritoneal, infiltrao tumoral da parede gstrica e ascite, o acesso luz do estmago atravs da parede gstrica e da cavidade abdominal pode ser arriscado. Nessas circunstncias, se o paciente apresenta nuseas e vmitos incontrolveis, a gastrostomia percutnea transesofgica com acesso cervical uma alternativa a ser empregada.5,6 2.1 Indicaes de gastrostomia 2.1 1 Desconpresso gstrica A descompresso gstrica pode ser obtida por meio de gastrostomia temporria, recomendada ocasionalmente, como complemento de operaes abdominais de grande porte para as quais se prenuncia estase gstrica, "leo adinmico" prolongado e fstulas digestivas. O procedimento indicado em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, psicticos, agitados e idosos onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda nasogstrica. Como exemplo, a gastrostomia pode ser realizada em complemento duodenopancreatectomia ceflica com preservao do piloro. Trata-se de operao de grande porte, habitualmente, empregada para tratamento das neoplasias ampolares e periampolares, e que cursa com retardo do esvaziamento gstrico em 20 a 40% dos pacientes.7,8 Por outro lado, essas taxas na nossa prtica clnico-cirrgica tm se reduzido; em 22 casos consecutivos tratados com essa operao, no realizamos gastrostomia e observamos estase gstrica em apenas um caso (4,5%), onde o tratamento foi feito mediante descompresso com sonda nasogstrica e suporte nutricional parenteral por 12 dias. 2.1 2 Alimentao Temporria: Indicada quando o acesso ao trato digestrio est temporariamente prejudicado para recuperao e manuteno do estado nutricional:40

estenose custica, cncer do esfago e megaesfago e, eventualmente, no coma prolongado. Definitiva: como teraputica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecvel da faringe e do esfago, para os quais no h condies favorveis de intubao transtumoral, por via endoscpica ou cirrgica. As doenas neurolgicas: demncia, esclerose amiotrfica lateral, seqelas de acidente vascular cerebral, doena de Parkinson e outras que afetam a motilidade da lngua, da faringe e do esfago e comprometem a deglutio e o apetite tambm representam um grupo com indicao cada vez mais freqente de gastrostomia definitiva. 2.1 3 Descompresso e alimentao Na dependncia da evoluo ps operatria de algumas cirurgias digestivas mais complexas, a gastrostomia, em determinado momento, pode servir para descompresso do trato digestrio e noutra fase ser utilizada para alimentao. No tratamento cirrgico da obesidade mrbida por meio da operao de derivao gstrica em Y de Roux (cirurgia de Capella), h uma seco do estmago prximo juno esofagogstrica de forma que a quase totalidade do rgo fica excluda do trnsito. No estmago excludo pode ser realizada a gastrostomia, que, no ps-operatrio precoce, servir para a descompresso gstrica e do trato digestrio. A pequena bolsa gstrica remanescente junto ao esfago ser suturada e anastomosada ao jejuno, em Y de Roux. A linha de sutura e a anastomose tm o risco de deiscncia, que varia de 1 a 8%9,10 e dessa forma um dreno pode ser deixado no entorno para monitorar eventuais vazamentos. Na eventualidade de ocorrer uma fstula dirigida para a pele, o dreno abdominal mantido e resolvido o "leo adinmico", inicia-se a dieta pela gastrostomia, na expectativa de fechamento da fstula no perodo de at seis semanas (Figura. 1). 2.2 Gastrostomia por laparotomia: aspectos tcnicos 2.2 1 Gastrostomia Stamm11 (Figura 2) Inciso: Mediana supra-umbilical; Preenso da parede gstrica anterior com pinas de Babcock para avaliar a aproximao do estmago com o peritnio; Sutura seromuscular em bolsa a meia-distncia entre as curvaturas gstrica maior e menor; Inciso com bisturi ou eletrocautrio no centro da



Figura 1: Derivao gstrica em Y de Roux (cirurgia de Capella), com gastrostomia no estmago excludo que tem a finalidade de descomprimir o trato digestrio no ps operatrio precoce e, eventualmente, servir para alimentar caso haja deiscncia na bolsa gstrica com fstula dirigida.

sutura, de tamanho suficiente, para a colocao de sonda com 20 a 26 French; Introduo de sonda: Malecot, Pezzer ou Foley, na extenso de 5-6 cm, seguida de fechamento de sutura em bolsa; Realizao de uma e, eventualmente, duas novas suturas seromusculares sucessivas em bolsa, con-

cntricas, que so amarradas de maneira a cada uma invaginar a anterior; Preenso da linha alba com duas pinas de kocher, exposio do hipocndrio esquerdo e inciso na pele, de tamanho suficiente para passagem da sonda, na parede anterior do abdmen a 2 cm da reborda costal trans ou pararretal esquerda;41



Introduo de uma pina de Schinidt, a partir da inciso da parede abdominal e preenso da sonda colocada no estmago e um dos fios da sutura em bolsa deixado como reparo para exercer trao do estmago; Exteriorizao pela contra-abertura do conjunto (fio de reparo e sonda) de forma cuidadosa para evitar a retirada da sonda; Trao externa com as duas pinas de kocher utilizadas para preenso da linha alba e contra-trao por meio dos dedos indicadores da parede do hipocndrio esquerdo para aproximar o peritnio parietal da parede gstrica; Fixao da seromuscular do estmago ao peritnio parietal da parede abdominal anterior com pontos cardinais em torno e juntos da sonda; Fixao da sonda pele com ponto de fio inabsorvvel; Sntese da parede com aproximao da linha alba mediante sutura contnua com fio monofilamentar 1-0 ou 2-0 e da pele com pontos separados de nylon 3-0. A sonda dirigida para o antro favorece melhor descompresso gstrica; se o objetivo, porm, for a alimentao, prefervel que a extremidade interna da sonda seja dirigida para o fundo gstrico. Embora menos continente que a de localizao alta no est-

mago, a gastrostomia realizada na transio do corpo com o antro tem sido indicada para alimentao quando, aps esofagectomia, se pretende utilizar o estmago para a reconstruo do trnsito alimentar. 2.2 2 Gastrostomia Witzel Os passos tcnicos iniciais das gastrostomia Witzel so semelhantes aos da gastrostomia Stamm, incluindo a fixao da sonda ao estmago por uma sutura em bolsa. Na seqncia, deita-se a sonda sobre a parede gstrica e faz-se um tnel de 8-10 cm de extenso mediante sutura seromuscular (contnua ou com pontos separados de fio absorvvel ou inabsorvvel) recobrindo-a (Figura. 3) e procede-se a exteriorizao por contra-abertura. O objetivo desse tnel a preveno de vazamento ao redor da sonda exteriorizada na parede abdominal. A gastrostomias Stamm e Witzel, onde os tneis para a colocao de sondas so revestidos de serosa esto indicadas, geralmente, para as necessidades temporrias. Na gastrostomia definitiva, indicada nos transtornos permanentes da deglutio (doenas degenerativas, perda do esfago cervical, casos crnicos de aspirao incontrolada em algumas formas de paralisia cerebral ou de transtornos larngeos), as tcnicas que criam tnel revestido de mucosa e que, geralmente, prescindem da utilizao de sondas, so preferveis.

Figura 2: Gastrostomia Stamm: A) Inciso mediana supra-umbilical e sutura em bolsa na parede gstrica anterior. B) Gastrotomia no centro da sutura em bolsa. C) Certificao do acesso luz do estmago. D) Introduo da sonda. E) realizao de nova sutura em bolsa invaginante. F) Exteriorizao da sonda por contra-abertura. F) Incio da fixao do peritnio visceral ao parietal. G) Estmago fixo face interna da parede abdominal com sonda no seu interior e exteriorizada por contra-abertura.

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Figura 3: Gastrostomia Witzel: A) sutura em bolsa. B) introduo da sonda aps gastrotomia e realizao de nova sutura em bolsa invaginante da mucosa. C) tnel com pontos seromusculares recobrindo a sonda. D) exteriorizao da sonda por contra-abertura.

2.2 3 Gastrostomia Depage-Janeway A gastrostomia a Depage-Janeway est indicada nas situaes de necessidade permanente. Envolve a preparao de um tubo gstrico a partir de um retalho da parede anterior do estmago de aproximadamente 4 a 5 cm, tendo a curvatura maior como base: a extremidade distal do tubo exteriorizada por contra-abertura na parede abdominal a 3-5 cm esquerda da inciso primria e fixada pele (Figura. 4). O tubo gstrico pode ser feito mediante emprego do grampeador.1 O manejo dessa modalidade de gastrostomia mais fcil, a sonda utilizada apenas durante a passagem do alimento e o estoma pode ser recoberto nos intervalos porque no h risco de fechamento. Por outro lado, os detalhes tcnicos so maiores e na prtica clnica, a maioria das gastrostomias so realizadas com os fundamentos da tcnica de Stamm e o emprego de sondas. 2.2 4 Gastrostomia endoscpica percutnea O uso prolongado da sonda nasoentrica pode levar complicaes como leses de asa nasal, sinu-

site crnica, refluxo gastroesofgico e pneumonia aspirativa. A gastrostomia cirrgica ou endoscpica representa uma alternativa para minimizar essas complicaes e manter uma via de alimentao enteral de longa durao. O acesso ao estmago por meio da combinao das vias endoscpica e percutnea foi desenvolvido a partir de 19802 e , considerado um mtodo efetivo em promover nutrio enteral nos pacientes que possuem o trato digestivo funcional, mas por alguma razo, esto impossibilitados de manter ingesta oral adequada. Atualmente, a gastrostomia endoscpica percutnea (GEP) o mtodo de escolha para nutrio enteral prolongada. As principais indicaes desse procedimento esto citadas na tabela abaixo (Tabela 1).12 Quando comparado com outros mtodos de nutrio enteral, como a alimentao por sonda nasoentrica, a GEP apresenta vantagens em termos de conforto para o paciente, alm de menores taxas de sangramento local, obstruo do conduto de alimentao e deslocamento do tubo. Apesar de no impedir o refluxo gastroesofgico ou a aspirao do contedo gstrico, na GEP h menor incidncia des43



A

B

C

D

Figura 4: Gastrostomia permanente realizada com grampeador: A) Preenso do estmago e grampeamento ao longo da curvatura maior. (B e C) Preparao de um tubo gstrico. D) Aproximao da mucosa com a pele e introduo da sonda. Extrado de Jesseph MJ. Open Gastrostomy. In Fischer EJ. Mastery of Surgery. Philadelphia. Lippincott Williams & Williams ed, 2007; 69: 839-42.

Tabela 1 Situaes clnicas mais frequentemente associadas colocao de GEP12Acidente vascular enceflico Doena do neurnio motor Esclerose mltipla Doena de Parkinson Paralisia Cerebral Doenas demenciais Traumatismo crnio enceflico Pacientes em tratamento intensivo Neoplasia de orofaringe Neoplasia de esfago Queimaduras Fstulas digestivas Sndrome do intestino curto44

ses eventos quando comparada com a sondagem nasogstrica.12 Em meta-anlise recente, a GEP esteve associada a menor incidncia de interrupes na alimentao, obstruo ou perda do posicionamento da sonda e no aderncia ao tratamento quando comparada com a sondagem nasogstrica, no entanto, no houve diferena significativa em relao ao nmero de complicaes, taxa de mortalidade e incidncia de pneumonia.13 A taxa de complicaes aps GEP varia de 8 30%, sendo que as principais esto citadas na tabela abaixo (Tabela 2).12 Em estudo feito na Inglaterra, entre abril de 2002 e maro de 2003, pelo National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD), a taxa de mortalidade em 16.648 pacientes submetidos GEP, foi de aproximadamente 6%; 43% na primeira



Tabela 2 Complicaes associadas GEPPerfurao Hemorragia Aspirao leo prolongado Infeco do stio de insero Leso visceral (Fgado, intestino delgado, colon ou bao) Obstruo gstrica Eroso do boto de fixao Migrao do tubo da gastrostomia Peritonite localizada ou generalizada Vazamento ou infeco periostomia Fstula gstrica residual Ulcerao gstrica ou da pele Formao de tecido de granulao periostomia

endoscopia, a coincidncia do escape areo com a extremidade da agulha na luz gstrica; Inciso na pele e subcutneo de aproximadamente 1 cm, com introduo de trocarte at a cavidade gstrica; Introduo de fio guia pelo trocarte at o estmago, seguida da sua preenso com pina endoscpica e exteriorizao pela boca; Passagem da sonda de gastrostomia de silicone ou poliuretano de 18 a 28 F orientada pelo fio guia de forma retrgrada ou antergrada. Fixao da sonda e parede gstrica ao peritnio com auxlio de balo (Figura 5.2) sem presso excessiva para evitar necrose da parede gstrica e pele por meio do anel externo.

3- JejunostomiaA jejunostomia um procedimento cirrgico que estabelece o acesso luz do jejuno proximal atravs da parede abdominal. As vias de acesso habitualmente empregadas para realizao da jejunostomia so: laparotomia, laparoscopia e endoscopia. 3.1 Indicaes de jejunostomia 3.1.1 Descompresso digestiva A jejunostomia temporria indicada, ocasionalmente, como complemento de operaes abdominais de grande porte nas quais envolvem resseco gstrica e se prenuncia "leo adinmico" ps-operatrio prolongado, bem como a ocorrncia de fstulas digestivas. Como exemplo, a jejunostomia pode ser realizada em complemento gastrectomia total, sobretudo em pacientes idosos, com doena pulmonar obstrutiva crnica, psicticos e agitados, onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda nasoenteral. 3.1.2 Alimentao Temporria: Indicada quando o acesso ao trato digestivo est prejudicado, para recuperao e manuteno do estado nutricional, at que seja restabelecido o trnsito alimentar: estenose custica envolvendo esfago e estmago, e, eventualmente, em pacientes com coma prolongado e passado de gastrectomia. Definitiva: como teraputica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecvel do estmago. A jejunostomia definitiva tambm est indicada em pacientes com a deglutio e o apetite45

semana aps a realizao da gastrostomia. A colocao da GEP foi considerada desnecessria em 19% dos pacientes, o que leva a concluir que pode haver associao entre a mortalidade encontrada e a condio clnica do paciente.12 Esse procedimento est contra indicado em pacientes com coagulopatias no corrigidas, instabilidade hemodinmica, sepse grave, abdome agudo perfurativo ou outras condies que contraindiquem o exame endoscpico. As contraindicaes relativas incluem pacientes com doena sistmica grave, gastroparesia ou obstruo mecnica ao esvaziamento gstrico, cirurgia gstrica prvia ou outra cirurgia abdominal, ascite e obesidade mrbida.12 A gastrostomia endoscpica percutnea pode ser realizada, em regime ambulatorial ou no leito do paciente. O preparo inclui a administrao de antibitico profiltico e a sedao leve ou profunda. O procedimento (Figura 5)14 envolve:2, 3,14 A endoscopia convencional com insuflao do estmago; A transiluminao do estmago combinada palpao digital da parede gstrica com definio do stio da gastrostomia; A assepsia do local selecionado para introduo da sonda de gastrostomia e anestesia local; Puno com aspirao concomitante do local mediante seringa acoplada a uma agulha fina contendo um pouco de lquido para certificar-se, por meio da



Figura 5.1: Gastrostomia endoscpica percutnea: seleo do local de puno por meio da presso digital da parede abdominal e do estmago com auxlio da transiluminao (A); manobra de segurana (aspirao para certificar-se de que no h outra vscera oca interposta entre o estmago e a parede abdominal) (B); puno e introduo do fio guia(C); exteriorizao do fio guia pela boca com o auxlio do endoscpio; (D) fixao da sonda de gastrostomia ao fio guia(E); exteriorizao de forma retrgrada e fixao da sonda parede abdominal (F). Extrado de Jesseph MJ. Open Gastrostomy. In Fischer EJ. Mastery of Surgery. Philadelphia. Lippincott Williams & Williams ed, 2007; 69: 839-42.

Figura 5.2: Tipos de sonda para gastrostomia percutnea endoscpica com detalhe dos bales de fixao e dos anis externos.

afetados, como nas doenas neurolgicas:- demncia, esclerose amiotrfica lateral, seqelas de acidente vascular cerebral, onde o estmago no pode ser utilizado ou no est disponvel (passado de gastrectomia). 3.1.3 Descompresso e alimentao Na dependncia da evoluo ps-operatria de algumas cirurgias digestivas mais complexas, a jeju46

nostomia em determinado momento, pode servir para descompresso do trato digestrio e noutra fase ser utilizada para alimentao. Na gastrectomia total por tumor, a jejunostomia no ps-operatrio precoce servir para a descompresso do trato digestrio sob efeito do "leo adinmico". A anastomose do esfago com o jejuno tem risco de deiscncia que varia de 7 a 13% na dependncia de morbidez associada15 e habitual-



mente um dreno deixado nas proximidades para monitorar eventuais vazamentos. Na eventualidade de ocorrer uma fstula dirigida para a pele, o dreno abdominal mantido e resolvido o "leo adinmico", iniciase dieta pela jejunostomia, na expectativa de fechamento da fstula no perodo de at seis semanas.

4- Jejunostomia: aspectos tcnicos4.1 Jejunostomia Witzel16 (Figura 6) Inciso mediana supra-umbilical; Afastamento cranial do epiploon e do colon transverso com identificao da poro fixa do jejuno, ao nvel do ngulo duodenojejunal (ngulo de Treitz); Preenso da borda contramesentrica do jejuno proximal com pinas de Babcock, para avaliar a aproximao do jejuno com o peritnio; Sutura seromuscular em bolsa na borda contramesentrica; Inciso com bisturi ou eletrocautrio no centro da sutura, de tamanho apenas suficiente para a colocao de sonda com 8 a 12 F;

Introduo de sonda de silicone ou borracha na extenso de 20 cm, seguida de fechamento de sutura em bolsa; Realizao de uma nova sutura seromuscular em bolsa, concntrica, que amarrada de maneira a invaginar a sutura anterior, sem provocar estreitamento da luz jejunal; Realizao de um tnel de 3 a 5 cm de extenso mediante sutura seromuscular (contnua ou com pontos separados de fio absorvvel ou inabsorvvel) recobrindo a sonda deitada sobre a parede anterior do jejuno; Preenso da linha alba com duas pinas de kocher, exposio do hipocndrio esquerdo e inciso na pele, de tamanho suficiente para passagem da sonda, na parede anterior do abdmen a 2 cm da reborda costal pararretal esquerda; Introduo de uma pina de Schinidt, a partir da inciso da parede abdominal e preenso da sonda colocada no jejuno e um dos fios da sutura em bolsa deixado como reparo para exercer trao sobre o jejuno;

Figura 6: Jejunostomia: seleo do local (A), sutura em bolsa (B), introduo da sonda (C), realizao do tnel seromuscular(D) e exteriorizao da sonda com fixao do jejuno ao peritnio parietal (E e F).

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Exteriorizao por contra-abertura do conjunto (fio de reparo e sonda) de forma cuidadosa; Trao externa com as duas pinas de kocher utilizadas para preenso da linha alba e contra-trao por meio dos dedos indicadores da parede do hipocndrio esquerdo com o objetivo de aproximar o peritnio parietal da parede jejunal; Fixao do jejuno parede abdominal anterior com pontos cardinais entre seromuscular do jejuno e peritnio parietal, em torno e juntos da sonda; Fixao da sonda pele com ponto de fio inabsorvvel; Sntese da parede com aproximao da linha alba mediante sutura contnua com fio monofilamentar 1-0 ou 2-0 e da pele com pontos separados de nylon 3-0. 4.2 Gastrojejunostomia endoscpica percutnea Trata-se de uma extenso para o jejuno de uma sonda instalada a partir de uma gastrostomia endoscpica percutnea. Habitualmente uma sonda com dimetro de 8,5 a 12 Fr introduzida atravs de uma sonda de gastrostomia percutnea de 24 a 28 Fr e, por meio de endoscopia ou de um fio guia conduzida at o jejuno. Esse procedimento est indicado nos pacientes que no toleram alimentao pela gastrostomia ou que apresentam risco elevado de aspirao.17,18 4.3 Jejunostomia endoscpica percutnea um procedimento similar gastrostomia percutnea endoscpica indicado para pacientes que necessitam de suporte nutricional definitivo e no possuem estmago ou no toleram a alimentao por gastrostomia. Por meio de um enteroscpio ou colonoscpio infantil atinge se o jejuno e por transiluminao orienta-se a puno percutnea pelo trocarte, onde se introduz um fio guia que tracionado pelo endoscpio at a boca. Na seqncia, a sonda fixada ao fio guia e conduzida at o jejuno. A jejunostomia percutnea endoscpica um procedimento tcnico mais complexo e bem sucedido em cerca de 85% dos casos.19,20

a realizao da gastrostomia e a jejunostomia excepecional e deve ser recomendado nas circunstncias em que a operao principal esteja sendo executada por essa via e na sua evoluo h previso de paresia prolongada do trato digestrio ou necessidade de suporte nutricional enteral.Naquelas situaes onde as estomias obtidas por endoscopia estiverem induzindo ao refluxo inaceitvel com aspirao pulmonar e pneumonia, o acesso laparoscpico pode ser empregado na perspectiva de colocar a sonda mais distal no jejuno4 ou acrescentar gastrostomia uma operao anti-refluxo que possa minimizar tais complicaes.

6- ResultadosOs estudos controlados demonstram resultados similares entre a gastrostomia cirrgica e a endoscpica percutnea com reduo de custos no acesso endocpico.21,22 O procedimento laparoscpico tem resultados semelhantes aos obtidos pela gastrostomia realizada por laparotomia, mas com tempo operatrio mais curto.23 O preparo adequado com hidratao, os cuidados com assepsia e antissepsia e a antibioticoterapia profiltica podem reduzir significativamente o ndice de complicaes. H estudos demonstrando vantagens da gastrostomia endoscpica percutnea em relao gastrostomia por laparotomia, com reduo de internao, custos e complicaes.24,25 A incidncia de complicaes variou de 6 a 56% para a gastrostomia por laparotomia e de 2 a 15% para gastrostomia percutnea.26

7- Cuidados ps-operatriosAps a realizao da gastrostomia temporria, a sonda fica aberta, em drenagem espontnea at o restabelecimento do peristaltismo, quando pode ser clampada e utilizada para reposio hidrica e nutricional; em comparao com a via endovenosa, o mtodo de escolha, principalmente, nos pacientes idosos. A gastrostomia temporria deve ser mantida por pelo menos 3 a 4 dias para garantir uma vedao peritoneal adequada. Alm disso, a sonda no deve ser retirada at que a funo alimentar tenha sido restabelecida. A gastrostomia permanente realizada em virtude de obstruo esofgica pode receber lquidos como gua e leite dentro de 24 horas, enquanto continua a hiper-alimentao endovenosa. Os lquidos de valor calrico e vitamnico elevados so acrescentados gra-

5- Gastrostomia e jejunostomia por laparoscopiaA gastrostomia e a jejunostomia por via laparoscpica comearam a ser realizadas por volta de 1990 na perspectiva de reduzir a morbidade e o tempo cirrgico, o que no se confirmou nas observaes posteriores. O emprego do acesso laparoscpico para48



dualmente. Aps uma ou mais semanas a sonda pode ser removida para limpeza, mas deve ser imediatamente substituda em virtude da tendncia a um rpido fechamento do trajeto.

9- Aspectos ticos e legais do emprego da gastrostomia e jejunospara suporte nutricional tomia par a supor te nutricional paliativoA velocidade da transio demogrfica, no Brasil, foi rpida. Houve envelhecimento da populao em virtude da diminuio da fecundidade e do aumento da expectativa de vida. A proporo de idosos com mais de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou para 5,4% em 2000 e no ano de 2050 dever superar a de jovens, alcanando 19%. Acompanhando a transio demogrfica, verificou-se a transio epidemiolgica; as doenas infecciosas e parasitrias que lideravam as causas de morte cederam lugar para as afeces crnicas e degenerativas.27 Nesse contexto, o aumento da populao com doenas neurolgicas de evoluo progressiva (esclerose amiotrfica, doena de Alzheimer, doena de Parkinson, demncia), seqelas de isquemia cerebral e neoplasias avanadas e o desenvolvimento de procedimentos cirrgicos menos invasivos ampliou a discusso sobre os limites da indicao de suporte nutricional como cuidado paliativo, especialmente por meio da gastrostomia endoscpica.28 Dessa forma, os mdicos precisam subsidiar a deciso dos pacientes e familiares, com base na oferta de orientaes sustentadas na evidncia cientifica e nos princpios ticos e legais da autonomia. Por outro lado, a maioria dos estudos para avaliar o impacto na qualidade de vida do suporte nutricional por meio da gastrostomia endoscpica como cuidado paliativo tem fragilidades metodolgicas, o que refora a necessidade de novas investigaes em contraponto indicao de tratamentos com base em valores e crenas pessoais.

8- ComplicaesA mortalidade aps a realizao da gastrostomia e jejunotomia rara se o paciente adequadamente preparado, se a tcnica operatria bem executada e sem contaminao. A gastrostomia por si s predispe ao refluxo gastroesofgico, a aspirao e a pneumonia. Desta forma, a indicao de jejunostomia ou da associao de valva anti-refluxo gastrostomia em pacientes comatosos est bem fundamentada.1 A morbidez est relacionada principalmente com a incontinncia da estomia, infeco da parede e troca de sondas. Na incontinncia, o refluxo da secreo gstrica em torno da sonda fator de contaminao e infeco peritoneal e parietal, alm de leses cutneas. Esses procedimentos, embora de execuo simples e rpida, no devem ser subestimados. Em virtude do desconforto que traz e por constituir alternativa de entrada dos alimentos, os pacientes a tm como uma doena e um transtorno e por isso qualquer complicao muito mal recebida. Estoma pequeno e alto no estmago permite troca fcil da sonda e menor possibilidade de incontinncia. A sonda no deve, em princpio, sair pela inciso da laparotomia, mas por contra-abertura pequena, trans ou pararretal esquerda, afastada da linha mediana para no expor a inciso cirrgica contaminao e supurao, com possibilidade de eviscerao e, tardiamente, de hrnia incisional.1

ABSTRACT A temporary or permanent access to the stomach or jejunum, through a gastrostomy or jejunostomy, is indicated whenever nutritional support or prolonged decompression of the upper alimentary tract is needed. With the introduction of endoscopic gastrostomy, the utilization of these procedures has increased in the last 25 years, specially in patients with progressive neurologic diseases and in those with advanced cancer. This article deals with the conceptual aspects of gastrostomies and jejunostomies, its primary indications, the preferential means of access in different clinical scenarios as well as the technical modalities most frequently used. The management of the stomas, the results and potential complications are also highlighted. Finally, the ethical and legal implications of greater utilization of these procedures in a palliative setting are also discussed. Keywords: Gastrostomy. Endoscopic Gastrostomy. Jejunostomy. Enteral Nutrition. Digestive Decompression. Palliative Care.

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