silbene lotufo müller médica covepi/ses
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UFMT
Silbene Lotufo Müller Médica – COVEPI/SES
Março/2015
Cuiabá, 23 de março de 2015
Recordando...
Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ
Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ
*Hepatite
*Miocardite *Alt. SNC:Encefalopatia/Convulsões/
Paresias/Paralisias *Pancreatite
*Disfunção Cárdio respiratória *Disfunção Hepato-renal *Plaquetopenia < 20.000
*Leucopenia <1.000 *Hemorragia digestiva
*ÓBITO
PODEM OCORRER NA FASE FEBRIL
DIIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Positividade da IgM – Elisa •77% - 7o ao 10o dia •100% - 11o - 15o dia ao 60o dia •87,5% - entre 61o e 90o dia
(Nogueira, 1992)
CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE (Antiga)
• Dengue Clássica (CID A90) • Febre Hemorrágica da Dengue (CID A91) • no BRASIL: Dengue com Complicações SCD (CID ????) DCC (CID ????)
Fase FEBRIL Defervescência da febre
DENGUE COM SINAIS DE ALARME
DENGUE sem sinais de alarme
melhora
piora
NOVA CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE
DENGUE COM SINAIS DE ALARME
piora
CHOQUE por extravasamento de líquidos ( com Insuf
Resp)
SANGRAMENTO GRAVE
Comprometimento de OUTROS
ÓRGÃOS
piora
piora
NOVA CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE
SEM SINAIS DE ALARME
COM SINAIS
ALARME
1.CHOQUE 2.SANGRAMENTO GRAVE 3.COMPROM. GRAVE de ÓRGÃOS
DENGUE COM ou SEM SINAIS DE ALARME DENGUE GRAVE
Provável DENGUE *Epidemiologia *FEBRE + 2 ou mais sintomas: •Náuseas,Vômitos •Exantema •Mialgia,Artralgia •Petéquias ou PL+ •Leucopenia Ou CRIANÇA com febre aguda + epidemiologia e SEM FOCO INFECCIOSO
SINAIS DE ALARME •Dor abdominal intensa ou a palpação •Vômitos persistentes •Extravasamento de líquidos(ascite,derrame pleural ou derrame pericárdico) •Sangramento em MUCOSAS •Hipotensãopostural(lipotímia) •Irritabilidade/Letargia •Hepatomegalia > 2 cm •Aumento progressivo Htc •Queda ABRUPTA de plaquetas
( < 20.000 plaq/mm³)
Sinais de CHOQUE •Devido ao extravasamento plasmático(taquicardia,extremidades frias,pulso débil/indetectável, PAconvergente,Hipotensão arterial na fase tardia) •Desconforto respiratório devido ao extravasamento) SANGRAMENTOS IMPORTANTES COMPROM. GRAVE DE ÓRGÃOS •Dano Hepático(TGO e TGP > 1000) •SNC(encefalite) •CORAÇÃO(miocardite) e outros.
Correspondência entre as classificações ANTIGA e NOVA da Dengue
Antiga classificação
Nova classificação
FHD - Graus III e IV
Dengue grave - choque
DCC – alterações neurológicas; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática e/ou renal
Dengue grave – disfunção grave de órgãos
DCC – hemorragia digestiva importante (volumosa)
Dengue grave – sangramento grave
DCC – derrame pleural, pericárdio e ascite; plaquetopenia < 20.000/mm3 porém, SEM CHOQUE, SEM HIPOTENSÃO, SEM TAQUICARDIA OU OUTROS SINAIS DE DESCOMPENSAÇÃO CARDIO-RESPIRATÓRIA
Dengue com sinais de alarme
Dengue clássico ( DE ACORDO COM A NOVA DEFINIÇÃO)
Dengue
NOVA Definição da DENGUE
• Caso SUSPEITO de DENGUE Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações: • Náusea, vômitos; • Exantema; • Mialgias, artralgia; • Cefaleia, dor retroorbital; • Petéquias ou prova do laço positiva; • Leucopenia • Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdomen;
Vômitos persistentes;
Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico);
Sangramento de mucosas;
Letargia ou irritabilidade;
Hipotensão postural (lipotímia);
Hepatomegalia maior do que 2 cm;
Aumento progressivo do hematócrito
Plaquetas < 20.000/mm³
Caso suspeito de dengue COM SINAIS DE ALARME
É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes resultados:
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial
em fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória.
Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese,
melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);
Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (TGO ou
TGP >1000), sistema nervoso central (alteração da consciência), coração (miocardite), encéfalo(encefalite), rins(nefrite) ou outros órgãos.
Caso suspeito de DENGUE GRAVE
Adaptado – Dr ÉRIC MARTINEZ
É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia IgM,
NS1 teste rápido ou ELISA, Isolamento viral, PCR, Imunohistoquimica).
Notas:
• No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério
clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter
confirmação laboratorial.
• Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório
(sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR,
Imunohistoquimica). Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial
específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso
confirmado laboratorialmente.
• Durante surtos, também se considera caso confirmado de dengue aqueles casos
notificados que não puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem
vínculo clínico-epidemiológico.
CONFIRMADO
ÓBITO
Todo paciente que cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou confirmado que morreu como consequência da dengue.
***Pacientes com dengue e co-morbidades que evoluirem para óbito durante o curso da doença, a causa principal do óbito dever ser considerada a dengue.
Nota:
Recomenda-se que os óbitos por dengue sejam revisados por uma comissão interdisciplinar e deve ter estudos laboratoriais específicos para dengue. Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente.
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes critérios: Diagnóstico laboratorial negativo. (verificar se as amostras foram coletadas no
período adequado); Não tenha critério de vínculo clínico-epidemiológico; Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica; Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica
são compatíveis com outras patologias.
DESCARTADO
1. Dengue é... 2. Dengue Grave 3. Sinais de ALARME 4. Passo a passo 5. Exames Laboratoriais
Inespecíficos 6. Estadiamento Clínico 7. Fluxograma – Class. de Risco 8. Fluxograma – Conduta 9. Acompanhamento 10. Imunidadade
•Treinamento in loco
•Atinge maior número de profissionais médicos e enfermagem
•Orientar e sensibilizar sobre os PONTOS CHAVES que causam
impacto na evolução clínica dos pacientes
•Formação de monitores
ÚNICA
PREVENÍVEL
GRAVIDADE PREVISÍVEL
SISTÊMICA
DINÂMICA
ÓBITO EVITÁVEL!
•Reconhecer os SINAIS DE GRAVIDADE precocemente/ ESTADIAMENTO
•Obedecer o Protocolo – intervenções CORRETAS e OPORTUNAS
Dengue: acolher, assistir, avaliar e reavaliar sempre e o tempo todo.
• Dor abdominal intensa e contínua,
• vômitos persistentes,
• sonolência e/ou irritabilidade,
• hipotensão postural e/ou lipotímia,
• hepatomegalia dolorosa > 2 cm
• sangramento de mucosa
• Aumento repentino do
hematócrito, e
• Queda abrupta de plaquetas
• ASCITE/DERRAME
PLEURAL/DERRAME
PERICÁRDICO
fator determinante : alterações do endotélio vascular,
extravasamento plasmático choque hipovolêmico,
• SINAIS DE CHOQUE
Taquicardia;
Taquipnéia
Enchimento capilar LENTIFICADO (> 2 seg)
Extremidades frias;
Pulso fino/rápido ou indetectável;
PA convergente (< 20 mmHg);
Hipotensão arterial – fase tardia;
Hipotermia;
Má perfusão periférica;
Cianose / Palidez etc
• DESCONFORTO RESPIRATÓRIO devido ao grande
extravasamento;
• GRANDES SANGRAMENTOS
• COMPROMETIMENTO DE ÓRGÃOS
ATENÇÃO !
1º SINAL CHOQUE: CONVERGÊNCIA da PA (< 20 mmHg)
HIPOTERMIA (extremidades)
Enchimento capilar LENTO
CIANOSE
POSTERIORMENTE:
HIPOTENSÃO TAQUICARDIA TAQUIPNÉIA
SINAIS DE ALERTA em crianças < 1 ano ????
CHORO INTENSO / INCONSOLÁVEL!
CEFALÉIA?
ARTRALGIA?
MIALGIA?
DOR ABDOMINAL INTENSA?
DOR RETRO ORBITÁRIA?
Dificuldades p/ aferir
PA?
PEDIATRIA...
CRIANÇA MAIOR , COM DOR: QUIETINHA, POSIÇÃO ANTÁLGICA... PODE CHOCAR sem se perceber SINAIS DE ALARME ***TOCAR NO PACIENTE , CONVERSAR, OBSERVAR AS ATITUDES
• Avaliar história clínica, realizar exame físico detalhado e caracterizar a
febre;
• aferir a pressão arterial em duas posições;
• pesquisar sinais de alarme e/ou choque;
• pesquisar sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do
Laço);
• pesquisar comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco
social;
• iniciar conduta clínica e laboratorial de acordo com o fluxograma de
classificação de risco e manejo do paciente;
• realizar exames específicos para dengue de acordo com a situação
epidemiológica, e,
• notificar todo caso suspeito e
• preencher o cartão de acompanhamento da dengue
ATENÇÃO!
HEMOGRAMA – avaliar HEMATÓCRITO
definir necessidade de Hidratação
via de administração
avaliar a resposta terapêutica
• Na dengue, o LEUCOGRAMA é variável (a leucopenia
pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta
a doença);
• PLAQUETOPENIA: A ausência da plaquetopenia não
exclui o diagnóstico de dengue;
• Não é necessariamente fator de risco para
sangramento (acidose+hipóxia+lesão do
endotélio+distúrbio de coagulação).
Prova do laço negativa, sem sangramentos
espontâneos, sem comorbidades ou grupo de
risco ou condições clínicas especiais, ausência
de sinais de alarme
Prova do laço positiva ou sangramento de pele
espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou
grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Ausência de sinais de alarme.
Presença de um ou mais sinais de alarme.
Sangramentos presente ou ausente. Sem
hipotensão.
Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou
ausente
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
NOTIFICAÇÃO
Suspeita de DENGUE?
Tem SANGRAMENTO/ condições de RISCO?
Tem SINAL DE ALARME?
Tem CHOQUE / HIPOTENSÃO?
Potencial de GRAVIDADE
• HAS,
• Cardiopatas,
• Obesidade,
• Imunodepressão,
• Crianças < 2 anos,
• Idosos > 60 anos,
• Diabéticos,
• Hepatopatas,
• Gestantes,
• DPOC,
• ANEMIA FALCIFORME,
• Renais Crônicos,
• Doenças auto imunes,
• HIV+,
• Lupus,
• Terapia com anti-coagulantes,
• Doenças ácido-pépticas,etc
Classificação clínica e pontos de atenção
Hidratação oral/controle ambulatorial
Classificação clínica e pontos de atenção
Encaminhar para leito de observação/internação hospitalar
Estadiamento clínico e pontos de atenção
Encaminhar para leito
de terapia intensiva
Estadiamento clínico e pontos de atenção
DENGUE (sem sinais de alarme)
DENGUE COM SINAIS DE ALARME
DENGUE GRAVE
Reduz o TEMPO DE ESPERA para o atendimento e tratamento
Organiza a assistência
Prioriza o atendimento
Realizá-lo a cada avaliação do paciente
3 pontos: Sinais de Alarme
Sangramentos/Comorbidades/Situações clínicas especiais e Risco social
Iniciar a Hidratação o mais rápido possível em qualquer estágio A,B,C ou D.
http://www.saude.salvador.ba.gov.br/dengue/arquivo/fluxo_dengue_a2_final.pdf
Sinais de alarme
Resultado de exames
Acompanhamento
Comorbidades
Para o mesmo sorotipo – PERMANENTE, DURADOURA
Para outros sorotipos - TEMPORÁRIA
• Pesquisas...
TETRAVALENTE ATENUADA
*100% eficaz p/ 4 sorotipos ,
*segura
*economicamente acessível ”
VACINA?
Vigilância da DENGUE
Pele vermelha tem “cara pálida!”
NOTIFICAÇÃO da DENGUE
COMPULSÓRIA IMEDIATA
NOVA Ficha de Investigação -DENGUE
Fluxo assistencial ??
ORGANIZADO e ESTRUTURADO
SALVA MUITO MAIS VIDAS QUE O INTENSIVISTA!
Definição do fluxo assistencial
UBS
CAOS NA SAÚDE
“Não se responde a uma epidemia de dengue
com improvisação.
A improvisação em momentos de crise
reflete atitude ineficiente,
temerária e irresponsável”
(Autor desconhecido)
ORGANIZAR A REDE DE ATENDIMENTO em TODOS OS NÍVEIS!
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Te
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MT
Núcleo Técnico Científico de Telessaúde MT
www.telessaude.mt.gov.br
www.youtube.com/teleeducamatogrosso
Tel: (65) 3615-7352
(65) 3661-3559/3661-2934