sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke ... · *menerima/menolak tawaran untuk...
TRANSCRIPT
1
Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM
semasa Hari Pendaftaran Pelajar Baru
Senarai semakan : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.
BIL PERKARA BORANG
(LAMPIRAN)
TINDAKAN
(√)
1 Lampiran A A
2 Laporan Kesihatan B1, B2, B3
3 Keizinan Pembedahan C1, C2
4 Maklumat Peribadi D
5 Keahlian Koperasi E1, E2
6 Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab F1, F2, F3
7 Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi G
8 Permohonan Bantuan Kewangan H
NAMA PELAJAR : ___________________________________
NO MYKAD / MYKID : ________________________________
TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2017
MRSM : ___________________________________________
Semua borang TIDAK PERLU dihantar ke Ibu Pejabat MARA
2
SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN
LAMPIRAN A
Kepada ,
Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ________________________
Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................
No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................
tingkatan .............
Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.
Yang benar, Disahkan oleh,
............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :.................................... Tarikh :.................................
* Potong yang tidak berkenaan
** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan
3
Bahagian Pendidikan Menengah MARA
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan Raja Laut,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26132000
Fax : 03- 26911658
LAMPIRAN B1
Kepada :
...........................................................
...........................................................
...........................................................
LAPORAN KESIHATAN
Perkara di atas adalah dirujuk.
2. Dimaklumkan bahawa
No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan di MRSM
Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan
kesihatan.
3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran B2 dan B3. Lampiran B2, B3 dan filem X-Ray hendaklah
diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa
melaporkan diri.
4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah
tanggungjawab pelajar.
Sekian, terima kasih.
Yang benar
Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA
4
LAPORAN KESIHATAN
(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)
NAMA PELAJAR (Huruf Besar):
ALAMAT:
TARIKH LAHIR: NO. K. P:
MRSM: TINGKATAN: TAHUN
Tandakan √ di petak berkenaan.
1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan
sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir
ditanam cacar.
2. Adakah anda menghidap:
a) Air ludah berdarah, lelah, sakit
menyucuk (pleurisy) atau penyakit
paru-paru
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam
atau burut
c) Sakit saraf, gila atau gila babi
d) Penyakit yang lain atau kecederaan
diri yang mudarat
3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau
saudara mara yang menghidap penyakit
batuk kering, gila atau gila babi?
4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau
saudara mara yang menghidap penyakit yang
teruk atau dibedah?
Jika ada nyatakan penyakitnya.
5. Adakah anda pernah mendapat rawatan
doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?
YA TIDAK CATATAN
Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh :
Nama :
Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan
Pegawai Perubatan
LAMPIRAN B2
5
LAMPIRAN B3
LAPORAN KESIHATAN
PERINGATAN
Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan
di bawah ini.
NAMA PELAJAR :
NO. K.P. :
1.
a) Tinggi :
b) Berat badan :
cm
kg
2. Pemeriksaan Penglihatan Mata:
a) Tidak memakai cermin mata
: mata kiri
mata kanan
b) Memakai cermin mata
c) Pemeriksaan dalam mata : mata kiri
: mata kanan
3.
Pemeriksaan Telinga:
a) Adakah telinga bernanah?
b) Keadaan anak telinga
c) Pendengaran
4.
Pemeriksaan Gigi
5.
Pemeriksaan Kerongkong
6.
Pemeriksaan Dada:
a) Adakah sifat yang luar biasa?
b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana
yang lazim?
7.
Keadaan Jantung.
a) Rentaknya (Rhythm)
b) Bunyi di sebelah atas jantung
c) Tempat berbunyi di sebelah
atas jantung
d) Adakah apa-apa bunyi
mendenyut di dalamnya?
8. Nadi
a) Berapa kadar denyutnya?
b) Apa-apa tanda perubahan
urat nadi?
9. Tekanan Darah
a) Systolic
b) Diastolic
6
10. Adakah kembang:
a) Hati
b) Kura-kura (Hyperspleenism)
c) Adakah apa-apa bengkak yang
luar biasa dalam perut
11. Pemeriksaan Air Kencing
a) S. Gravity
b) Albumin
c) Gula
12. Hernical Orifices
13. Pemeriksaan urat saraf
a) Keadaan sentak lutut
b) Keadaan sentak buku lali c) Keadaan sentak tapak kaki
d) Adakah sama besar anak mata
e) Bolehkah anak mata melihat benda
yang dekat dan jauh?
f) Adakah apa-apa kecacatan atau
kehilangan pancaindera atau
anggota badan (kaki, tangan dll)
14. Lain-lain (nyatakan)
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa
dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk
mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.
Tandatangan :
Nama :
Cop Jawatan :
* Potong mana yang tidak berkenaan.
7
LAMPIRAN C1
BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ............................................
Kelas: ..................................................
Homeroom: ............................................
Penasihat: ..............................................
(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu
Nama Bapa/Penjaga
Nama Ibu
No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar
No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga
Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
8
LAMPIRAN C2
____________________________________________________________________________
SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN
(Penuhkan dengan HURUF BESAR)
Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………
No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………
Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….
No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan
saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru
Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang
disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan
ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan
pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau
pembedahan tersebut.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik /
Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.
Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………
Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________
Alamat Surat-menyurat: …………..………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Poskod …………………………… Negeri …………………………………..
No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):………………………………………………
(Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..……
Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan:
(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)
Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………
No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………
BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH Tingkat 19 Ibu Pejabat MARA Tel : 03-26134550 Fax : 03-26911658
8
LAMPIRAN D
Lekatkan
Gambar
Terbaru
Ukuran
Pasport
MAKLUM AT PERIBADI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ..........................
Kelas: ...................................
Homeroom: ..........................
Penasihat: ............................
(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*)
BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI
A. Maklumat Pelajar:
1. Nama Penuh:
2. Alamat Rumah: 3. No. Telefon (R) :
4. No. HP : 5. No MyKad/MyKid :
6. Jantina: 7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :
B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:
B.1. BAPA
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
B.2. IBU
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
9
B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)
1. Nama :
2. Alamat Rumah :
3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :
4. No. K.P.: 5. Tempat Lahir :
6. Keturunan : 7. Agama :
8. Pekerjaan : 9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :
C. Adik-beradik (termasuk pelajar)
Bil Nama Umur Hubungan Pekerjaan/Sekolah
BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN
a. Berat:.......... kg.
b. Tinggi: ................cm.
c. Pantang/Allergy (jika ada) :
d. Lain-Lain (jika ada) :
10
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK
A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah
BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
B. Keputusan Peperiksaan
UPSR
PMR
Matapelajaran
Gred
Matapelajaran
Gred
Bahasa Melayu (Penulisan)
Bahasa Melayu (Kefahaman)
Bahasa Inggeris
Matematik
Sains
Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris
Matematik
Sains
Sejarah
Pendidikan Islam
Kemahiran Hidup
Pendidikan Seni
Bahasa Arab
Lain-lain (nyatakan)
...................................................
...................................................
..................................................
11
BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS
a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila
berlaku kecemasan.
PENAMA 1
1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :
PENAMA 2
5. No. Tel :
1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :
5. No. Tel :
b) Pengakuan
Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga)
Tarikh :..................................
* Potong yang mana tidak berkenaan
12
KEAHLIAN KOPERASI
LAMPIRAN E1
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab:
Kelas:
Homeroom:
Penasihat:
(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri)
Nama Penuh
:...................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : .....................................................................................
Alamat Rumah:
................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R)............................................
Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM
....................................
Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang
Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.
Tandatangan Pelajar: ............................................
Tarikh : ............................................
NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.
0
LAMPIRAN E2
PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)
Untuk Kegunaan Pejabat No.
Maktab : .........................................
Kelas: .........................................
Homeroom: .................................
Penasihat: ...................................
Saya ____________________________________________________
no. kad pengenalan _________________________ memohon untuk membeli saham koperasi
(tambahan) sebanyak ________ unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham
yang saya pohon.
Tandatangan Pelajar :..............................................................
Tarikh : ...........................................
1
LAMPIRAN F1
SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP /Surat Lahir : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :
Tarikh : Tempat :
Anjuran :
Kelolaan :
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : ....................................................................... Nama : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .......................................................................
14
LAMPIRAN F2
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA
TARIKH AKHIR
NAMA PENUH MURID
NO. K.P/MYKID
JANTINA NO. INSURANS TAKAFUL
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON TANGAN
PENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O
Rhesus RH + RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS. Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh : ......................................................... ............................................................ ............................ ( ) ( )
15
KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB
Untuk Kegunaan Pejabat
Nama ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)
Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................
No. Kad Pengenalan/MyKid: .........................................
Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................
Alamat Rumah: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R).................................................
(Bimbit)................................................
Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya
menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama
anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau
di luar kawasan maktab.
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-
tindakan yang sewajarnya.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)
Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................
No. KP : .............................................
*Potong yang tidak berkenaan.
Tarikh : ................................................
LAMPIRAN F3
15
LAMPIRAN G
BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu
Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu
No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar
No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
16
16
BKM01
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
MAKTAB RENDAH SAINS MARA
LAMPIRAN H
Untuk Kegunaan Pejabat
1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap
3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC :
5. Tarikh kuatkuasa : WS :
PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan
2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.
3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.
4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :
a. Slip gaji terkini.
b. Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain
c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.
d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.
5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.
A. MAKLUMAT PELAJAR
1. NAMA:
2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :
3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR :
5. HOMEROOM : 6. TING :
7. MRSM :
17
.
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *
(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)
1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. ALAMAT RUMAH :
4. NO. TELEFON :(R ) (HP)
5. PEKERJAAN :
6. PENDAPATAN SEBULAN : RM
7. NAMA MAJIKAN :
8. ALAMAT MAJIKAN :
9. NO. TELEFON MAJIKAN :
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN
. 0 0
BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN
BAPA / PENJAGA IBU 1 Hasil Tanah
2 Rumah Sewa
3 Lain-Lain (Nyatakan)
a.
b.
c.
D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*
Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
*Potong yang tidak berkenaan
18
E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA
1. Sebab tinggal dengan penjaga :
2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :
F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*
Saya bapa / penjaga* kepada
Pelajar dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.
G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*
Saya dengan ini mengesahkan bahawa
Encik/Puan*
telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Tandatangan : Tarikh :
Nama :
No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :
Nota :
1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN.
2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan
hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan
Kump Pengurusan dan Profesional.
H. MAKLUMAT IBU
PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.
1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. ALAMAT RUMAH :
* Potong yang tidak berkenaan
19
.
(sambungan maklumat ibu)
4. NO. TELEFON :(R ) (HP)
5. PEKERJAAN :
6. PENDAPATAN SEBULAN : RM
7. NAMA MAJIKAN :
8. ALAMAT MAJIKAN :
9. NO. TELEFON MAJIKAN : -
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
J. PENGAKUAN IBU
. 0 0
Saya ibu kepada
pelajar dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.
Tandatangan ibu : Tarikh :
K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU
Saya dengan ini mengesahkan bahawa
Puan
telah memberikan
maklumat
yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Nama :
No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan
Nota :
1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN.
2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,
pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi
JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.