SIK GÖRÜLEN VİTAMİN VE MİNERAL EKSİKLİKLERİNE YAKLAŞIM

DANIŞMAN:YRD.DOÇ.DR.A.GÜLSEN CEYHUN PEKER

DR.GÖKÇEN ÜLKÜ ŞİMŞEK

D VİTAMİNİ• Kaynakları bakımından farklı, fakat yapı ve oluşumları bakımından birbirine

benzeyen 2 türlü D vitamini vardır;1.Kalsiferol (D2 vit.)Bitkiler içinde bulunan, bir ön vitamin olan ergosterol şeklinde alınır; ciltte toplanır.

2.Kolekalsiferol (D3 vit.)Vücutta sentezlenir. Bu nedenle gerçek bir vitamin değil, bir hormon prekürsörüdür.Hayvansal kaynaklı besinler içinde de alınabilir (balıklar; özellikle sardalya eti vebalık yağı).

• Süt D vitamini içeriği yönünden zengin değildir.

D Vitamini Besinsel Kaynakları

Besin (IU)

• Somon (105 gr) 360• Tuna balığı (90 gr) 345• Sardalya balığı (52.5 gr) 250• 1 tam yumurta 20• Dana karaciğeri (105 gr) 15

Serum 25(OH)D3 DüzeyiD vitamini eksikliği →<20 ng/ml

11-20 ng/ml→Hafif5-10 ng/ml→Orta

≤5 ng/ml →Ciddi

D vitamini yetersizliği → 20-30 ng/ml

D vitamini yeterli → ≥30 ng/ml

D Vitamini Eksikliği Belirtileri

• Halsizlik• Yorgunluk• Depresyon eğilimi• Vücutta kramp hissi

D Vitamini Eksikliği İçin Riskli Gruplar

0-24 ay arası çocuklar

Adolesanlar

Doğurganlık çağındaki kadınlar

Gebe ve emzikli kadınlar

Yaşlılar

D Vitamini Eksikliği Açısından Riskli Bireyler

• Kronik böbrek hastalığı • Karaciğer yetmezliği • Malabsorbsiyon sendromları (Kistik fibrozis, IBH; Crohn hastalığı, obezite cerrahisi, radyasyon

enteriti...) • Hiperparatiroidi • İlaç kullanımı (Antiepileptik ilaçlar, glukokortikoidler, AIDS tedavisi, antifungal, kolestiramin…)• Gebe ve emziren kadınlar • Düşme öyküsü olan yaşlı yetişkinler • Nontravmatik kırık öyküsü olan yaşlı yetişkinler • Obez çocuk ve yetişkinler • Granülomatöz hastalıklar (Sarkoidoz, tüberküloz, histoplazmoz…)• Bazı lenfomalar• Koyu cilt rengine sahip olanlar

D Hipervitaminozu(D Vitamini Toksitesi)

• D vitamini serum düzeyi 150 ng/dl üzerinde olması D vitamini toksitesi olarak tanımlanır.

Hiperkalsemi,hiperkalsiüriBulantı,kusmaPoliürü,polidipsi

Günlük Önerilen D Vitamini

Yaş D Vitamini (IU)

0-1 yaş 400

1-70 yaş 600

> 70 yaş 800

D Vitamini Eksikliğinin Tedavisi İçin Öneriler

25(OH) vitamin D düzeyi < 20 ng/ml ise ;

Yükleme dozu: 50 000 IU/hafta 6-8 hafta

İdame dozu:1500-2000 IU/ gün (yetişkin)400-1000 IU/ gün (çocuk)

• Obez hastalarda, malabsorbsiyon sendromlarında ve D vitaminimetabolizmasını etkileyen ilaç kullananlarda, tedavi için normalde önerilendozun 2-3 katı (6000-10000 IU/gün veya haftada bir kez 100.000 IU 8 hafta)kullanılır.

• Daha sonra 3000-6000 IU/gün idame

• D Vitamini replasmanı ile hedef serum 25OH vitamin D değeri: 30-50 ng/ml

• Yükleme dozu sonrası 2 ay sonunda 25OH D vitamini düzeyölçümü önerilir.

• Tedavinin 3. ayında 25OH vitamin D ve kalsiyum düzeyi ölçülmeli

• 25 OH D düzeyi <30ng/ml ise: malabsorbiyon vb, tedavi uyumsuzluğuaraştırılmalı

B12 Vitamini

• B12 vitamini hayvansal gıdalarda, özellikle kırmızı ette bulunur.

• Beslenme yoluyla alınan B12 vitamininin tek kaynağı et ve süt ürünlerigibi hayvansal gıdalardır.

• En fazla karaciğer ve böbrekte bulunur.

Vitamin B12 Eksikliği Nedenleri

• Vejeteryan-vegan diyet• Gıda malabsorbsiyonları• Postoperatif malabsorbsiyonları• Parazitoz• Diyet alım azlığı• Atrofik gastrit

• Çocuklarda Diyetle alım eksikliği ve anne sütü alanlarda maternal eksiklik

• İlaçlarPPI uzun dönem kullanımı

• Metformin% 10-30'unun vitamin B12 emilimini azalttığına dair çalışmalar bulunmaktadır.

TANI

Serum vitamin B12 düzeyinin <200 pg/ml olmasıeksikliktir.

Vitamin B12 Eksikliği Belirtileri

Pernisyöz anemi (Makrositik anemi),Konsantrasyon güçlüğü, hafıza zayıflığı, oryantasyon bozuklukları, demans, görme bozuklukları, depresyon, konfüzyon.Gaz ve konstipasyonAğız içinde ağrı, dilde düzleşme, ağrı ve tat duyu kaybı.Sinir hasarları, yürüme bozukluğu, el-ayaklarda karıncalanma ve uyuşuklukInsomniaÇocuklarda büyüme- gelişme geriliği, hareket bozuklukları ve megaloblastik anemi

Vitamin B12 Eksikliği Tedavisi

• Parenteral:100-1000 μg/gün İM 1 hafta süreyle her gün,• takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle,• haftada 1 defa 1-2 hafta süreyle, • en son aylık tedavi verilir.

ORAL• Aç karnına alınan Vitamin B12’nin %60’ı GIS’ten emilir (IF eksik

değilse). 250-1000 µg/gün 1 hafta süreyle her gün• takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle, • sonra haftada 1 defa 1-2 hafta süreyle, • en son aylık tedavi verilir.

• ÇocuklardaParenteral tedavide; 10 yaş altı2 mcg/kg SF ile sulandırarak tedaviedilir ( 10 yaş üstü erişkin gibi).

• B12 vitamini tedavisinin başında (ilk 48 saat) ağır hipokalemive/veya yetişkinlerde ani ölüm görülebilir. Bu açıdan hasta takip edilir ve ağır eksikliklerde tedavinin düşük dozlardabaşlanması önerilir.

• 2-4 haftada anemi düzelir, nörolojik bulgular için süre değişkendir.

Folik Asit EksikliğiFolik Asit Kaynakları

• Yeşil yapraklı sebzeler (ıspanak, brokoli, kuşkonmaz, marul gibi)• Karaciğer, böbrek• Turunçgiller• Baklagiller • Yumurta sarısı• Tahıl taneleri• Balık eti• Süt, süt ürünleri• Fıstık ve badem

TANI• Serum folik asit düzeyinin < 2ng/ml olması eksikliktir.

SEMPTOMLAR

•Fetuste Spina bifida•Megaloblastik anemi•Çarpıntı, nefesin kesilmesi hissi•Yorgunluk, irritabilite, başağrısı•İshal, kilo kaybı•Kırmızı dil

Tedavi

• Günde 1-5 mg folik asit alımıyla çoğu hastada iyi yanıt alınır.

• Günlük idame 400 mcg/gün‘dür.

PROFLAKSİ

• Gebelik öncesinde

• Antikonvülzanlar, methotrexate gibi ilaçların kullanımında

OMEGA 3 ve 6Omega-6 linoleik asit,Omega-3 linolenik asit olmak üzere iki tipi vardır.

Kaynakları; • Hayvansal kaynak olarak balık (ringa, uskumru, sardalye,alabalık ve somon) ve az

miktarda yumurtada bulunur.

• Bitkisel olarak; keten tohumu yağı, kanola yağı, soya fasulyesi yağı, ceviz, balkabağı çekirdeği, kenevir tohumu yağı ve semizotu gibi yeşil yapraklı sebzeler, kuru baklagillerde bulunur.

DEMİR

• Karaciğer, kırmızı et (100gram ciğer 4-5 mg demir)• Koyu yeşil yapraklı sebzeler• Balık• Kurubaklagiller• Kabuklu yemişler• Taze ve kuru meyveler• Yumurta

DEA Nedenleri

1-Diyet;

• Erken inek sütü alımı• Katı gıdalara erken geçilmesi• C vitamininin yetersiz alınması• Kırmızı etin az tüketilmesi• Fazla çay içilmesi• Anne sütünün 6 aydan sonra tek

başına kullanılması• Düşük sosyoekonomik durum (sık

infeksiyon geçirme)

2- Artmış demir ihtiyacı;

• Düşük doğum ağırlıklı bebekler• Prematüreler• Adolesan• Gebe

3-Kan kaybı

4-Azalmış emilim;Antasit tedavisi/yüksek gastrik pH

Malabsorbsiyonlar, H.pylori

KLİNİKÇocuklarda

• Solukluk, huzursuzluk, iştahsızlık• Çabuk sinirlenme• Egzersiz intoleransı• Sık hastalanma• Toprak yeme, pika• Yutma güçlüğü• Çevreye ilgisizlik, dikkat eksikliği• Konsantrasyon güçlüğü, davranış değişiklikleri• Uyku bozuklukları• Mental-motor gelişim testlerinde bozukluk

Erişkinde

• Solukluk (özellikle avuç içi ve mukoza )• Halsizlik, iştahsızlık• Çarpıntı, baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, nefes darlığı• Saç dökülmesi• Tırnaklarda kolay kırılma• Kaşık tırnak, glossit, dilde papilla atrofisi, ağız köşelerinde ragatlar• Üfürüm

TANI

• Hemoglobin:Düşük (E<13, K<12, G<11,Ç<11-12)

• MCV:Düşük• MCH:Düşük• MCHC:Düşük• RDW:Artmış• Trombosit:Artmış• Lökosit:Normal• Retikülosit:Düşük• Periferik Yayma:Hipokromi,mikrositoz,

anizositoz, poikilositoz,

Mentzer İndeksi: MCV/ RBC

RDW artışı, Mentzer indeksi > 13 olması demir eksikliği lehine

Mentzer indeksi < 13 talasemi taşıyıcılığı lehine

TANI

• Hemoglobin:DÜŞÜK• Ferritin(akut hast hariç):DÜŞÜK• Serum demiri:DÜŞÜK• SDBK:ARTMIŞ• Transferrin sat :AZALMIŞ• Serbest eritrosit Protoporfirin:ARTMIŞ

•

Gebelikte demir eksikliği anemisi tanısı

• Ferritin < 12μg/L• 1.ve 3. trimester Hb < 11 gr/dL• 2.trimester Hb ≤ 10,5 gr/dL

Demir Eksikliği Anemisi(Ayırıcı Tanı)

Medikal Tedavi

• Çocuklarda 3-6 mg/ kg/gün• Yetişkinlerde günlük doz 180 mg (aç)• GIS intoleransında günaşırı/ haftada 2 kez veya düşük dozlarla başlama• 5-10. günde – retikülosit artar, 14. gün- Hb 1 gr/dl artar• Hb düzeyi ve eritrosit endeksleri normale döndükten sonra 6-8 hafta daha tedavi

ver

İzlem Sıklığı

• Demir desteğinde gebelik döneminde en az 3, doğum sonu en az 1

izlem

• Reçetelendirmede en az ayda 1 izlem• Ciddi anemide ilk izlem 2 hafta sonra, daha sonraki izlemler ayda 1

• Anemi düzeldikten sonra 3 ay daha tedaviye devam

Profilaksi

• Gebelere İkinci trimestr’ den itibaren 6 ay ve doğum sonu 3 ay

olmak üzere 50-60 mg /gün

• Bebeklere 4.ay-1 yaş arası

• Prematüre: 2 mg/kg/gün, Term: 1 mg/kg/gün

ÇİNKO

• Serum Zn:60-100 mcg/dlGörevleri;

• Hemoglobin sentezinde • Kemik gelişiminde• Kollajen metabolizmasında• Enzim kofaktörü olarak (SOD, Karbonik anhidraz, Alkalen fosfataz,

Karboksipeptidaz, Alkoldehidrogenaz vs.)• Pankreas β-hücrelerinde insülin sentez, depolanma ve salınmasında

Çinko eksikliğinde

• İskelet gelişimi bozukluğu• Saç dökülmesi, tırnak kırılması• Yara iyileşmesinde bozulma• Erkek infertilitesi• Dermatit• İmmün yetmezlik

• Akrodermatitis Enteropatika, kalıtsal, nadir görülen çinkoemilim bozukluğudur. Bebeklik çağında deri belirtileri, diyare,immün yetmezlik ve büyüme geriliği ile karakterizedir. Tedaviedilmezse ölüme sebep olabilir.

• Çinko desteği 1 yaş üzerindeki çocuklarda ve SGA bebeklerde ishal ve ASYE sıklığını ve mortaliteyi azaltıyor.

• Koruyucu dozda çinko verilmesinin demir ve bakır metabolizması üzerine olumsuz bir etkisi saptanmamış.

• Sağlıklı insanda çinko eksikliğinin profilaksisi önerilmiyor.

Tedavi

1- Eksiklik olmasa da destek olarak;Akut ishalde çinko tedavisi ;

İshal süresini %25 Uzamış ishal sıklığını %25 Sonraki 2-3 ayda ishal insidansını azaltır.

Çocuklarda ;• <6 ay 10 mg/g 10-14 gün • >6 ay 20 mg/g 10-14 gün

NE ÖĞRENDİKYükleme dozu İdame dozu

D vitamini < 20 ng/dl 50.000 IU/hf 6-8 hafta 1500-2000 IU / gün (yetişkin)

400-1000 IU / gün (çocuk)

B12 vitamini < 200 pg/dl Parenteral: 1 hafta süreyle her gün

takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle,

haftada 1 defa 1-2 hafta süreyle,

en son aylık tedavi verilir.

Folik asit < 2 ng/ ml Günde 1-5 mg folik asit alımı

Günlük idame 400 mcg/gün‘dür.

NE ÖĞRENDİK

DEA tedaviÇocuklarda 3-6 mg/ kg/gün

Yetişkinlerde günlük doz 180 mg

Hb düzeyi ve eritrosit endeksleri normale döndükten sonra 6-8 hafta daha tedavi ver

TEŞEKKÜRLER..