SZP – kolokvij 1

1. Međunarodna regulativa

Dva aspekta:1. Regulator (organizacija)2. Normativa (dokumenti, zakoni)

Regulatori (organizacije) na:1) Globalnoj razini:

a) ICAO (International Civil Aviation Organization, vladina organizacija – članice su državne vlade, sva regulativa obvezna za države članice; glavni ciljevi: safety, security, environmental protection, efficiency, continuity, rule of law; 7 regionalnih ureda u svijetu, HQ Montreal)

b) IATA (International Air Transport Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina)c) ACI (Airports Council International, svjetska strukovna organizacija, nevladina)d) ATCA (Air Traffic Control Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina)e) FSF (Flight Safety Foundation, svjetska strukovna organizacija, nevladina)

2) Regionalnoj razini:a) FAA (Federal Aviation Administration)b) JAA (Joint Aviation Authorities, dio je vladinog ECAC-a (European Civil Aviation

Conference i EUROCONTROL-a koji nije više regulatorno tijelo, samo operativno, a i regulatorni dio koji donosi prosijeđuje ECAC-u)

c) AEA (Association of European Airliners – Udruženje europskih zračnih prijevoznika, regionalna strukovna organizacija)

3) Nacionalnoj razini:a) Ministarstvo mora, prometa i infrastukture (MMPI) (unutar MMPI jest Uprava za zračni

promet – donosi strateške dokumente, daje prijedloge, političko tijelo)b) ACZ – Agencija za civilno zrakoplovstvo (CCAA – Croatian Civil Aviation Agency) (ima

funkciju NSA – National Supervisory Authority, pod vladom, neovisno tijelo, executive uloga – izdavanje certifikata, dozvola te nadzorna uloga – auditi i inspekcije)

c) Agencija za istraživanje zrakoplovnih nesreća (nije još u pravoj funkciji).

Normativa (dokumenti, zakoni):1) Globalnoj razini (pravna dokumentacija, isprave, itd.; SDR – Special Drawing Right):

a) Čikaška konvencija (Konvencija o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu, za koju su još vezani Sporazumi o zračnim slobodama [sporazum o međunarodnom tranzitu sadržava dvije zračne slobode koje svaka država ugovornica priznaje ostalim državama: pravo prelijetanja svoga teritorija bez slijetanja i pravo slijetanja u tehničke svrhe odnosno iz nekomercijalnih razloga] i 18 dodataka – SARP [1. Dozvole (licencije) zrakoplovnog osoblja; 2. Pravila letenja; 3. Meteorološka služba za navigaciju; 4. Zrakoplovne karte; 5. Jedinice mjere u komunikacijama zrak - zemlja; 6. Eksploatacija zrakoplova: I. -Međunarodni komercijalni zračni promet, II. - Međunarodno opće zrakoplovstvo, III. - Međunarodna eksploatacija helikoptera; 7. Nacionalne i registracijske oznake zrakoplova; 8. Plovidbenost zrakoplova; 9. Olakšice u međunarodnom zračnom prometu; 10. Zrakoplovne telekomunikacije: I. - Uređaji i sustavi; radiofrekvencije, II. - Komunikacijske procedure, III. - Komunikacijski sustavi, IV. - Radar i sustavi za izbjegavanje sudara, V. - Primjena aeronautičkih radio-frekvencija; 11. Službe kontrole letenja; 12. Traženje i spašavanje; 13. Ispitivanje zrakoplovnih nesreća; 14. Aerodromi (zračne luke): I. - Projektiranje i eksploatacija aerodroma, II. - Helidromi; 15. Službe zrakoplovnog informiranja; 16. Zaštita okoliša: I. - Buka zrakoplova, II. - Emisija zrakoplovnih motora; 17.

1 | S t r a n i c a

Zaštita zrakoplovstva od nezakonitog ugrožavanja; 18. Sigurnosni prijevoz opasne robe zrakom])

b) Varšavska konvencija (Konvencija o izjednačavanju nekih pravila u međunarodnom zračnom prijevozu)

c) Rimska konvencija (Konvencija o naknadi štete koju prouzroči strani zrakoplov trećim osobama na zemlji)

d) Genovska konvencija (Konvencija o međunarodnom priznanju prava u zrakoplovu)e) Konvencija o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvršenim u zrakoplovima (Tokyo,

1963., sigurnosna konvencija)f) Konvencija o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova (Hag, 1970., sigurnosna konvencija)g) Konvencija o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog

zrakoplovstva (Montreal, 1971., sigurnosna konvencija)2) Regionalnoj razini:

a) FAR (Federal Aviation Rules)b) JAR (Joint Aviation Requirements & PARTs)c) ESARR (EUROCONTROL Safety Aviation Regulatory Requirements)

3) Nacionalnoj razini (4 zakona):a) Zakon o zračnom prometu (analogija Čikaške konvencije)b) Zakon o obveznim i stvarnopravnim odnosima u zračnom prometu (analogija Varšavske

konvencije)c) Zakon o zračnim lukamad) Zakon o osnutku hrvatske kontrole zračne plovidbe.

2. Teorija sigurnosti zračnog prometa [definicija; koncepti sigurnosnog upravljanja (reaktivni/proaktivni pristup); mehanizmi: Heinrichova piramida, Weinerova teorija, human factors, Reasonova teorija (Swiss Cheese, Error Management), Helmreichova teorija (Safety Culture)]

Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu sprečavanja nesreća zrakoplova ili umanjenja njihovih posljedica. (ZoZP)Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i održavan na ili ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom. (ICAO SMM)

Pojmovi: zaštita (security), opasnost (hazard), rizik (risk), tradicionalno upravljanje sigurnošću, sustavno upravljanje sigurnošću, program sigurnosti (safety programme), sustav upravljanja sigurnošću (safety management system – SMS), korektivne mjere, socio-tehnički sustav (STS), nesreća zrakoplova (accident), nezgoda zrakoplova (incident), ozbiljna nezgoda (serious incident), ugrožavanje sigurnosti zrakoplova (occurrance), uzroci (causes), aktivno djelo (active act), latentno stanje (latent condition), obrambeni mehanizam (defence)

Razvoj sustava upravljanja sigurnošću: prvi počeci sustavnog prikupljanja iskustava na globalnoj razini već 1919. godine kada je potpisana (i u 38 država ratificirana) Međunarodna zrakoplovna konvencija (International Air Convention) koja ima samo 4 cilja, a dva od tih su „prikupljati izvješća iz država članica“ i „proslijeđivati prikupljene informacije državama članicama“ (ti ciljevi i danas nisu ostvareni); kao posljedica te Konvencije osnovana je Međunarodna komisija za zračnu navigaciju (Commission Internationale de Navigation Aerienne – CINA), HQ Pariz; obveza prikupljanja podataka vezanih uz sigurnost dalje je navedena u Konvenciji o civilnom zrakoplovstvu (Convention on Civil Aviation), 1944. Chicago, te ista nalaže obvezu države članice u kojoj se dogodila nesreća da uspostavi (u okvirima međunarodnih standarda) i provede istragu o uzrocima nesreće, također Dodatak 13 Konvencije navodi da cilj istrage mora biti prevencija nesreća, a ne dodjela krivnje ili odgovornosti (defiran je zapravo retroaktivni/reakcijski ili reaktivni sustav istraživanja nesreća).

Povijesni razvoj SMS-a u zrakoplovstvu može razdijeliti u tri faze:

2 | S t r a n i c a

1. usredotočenost na tehnička poboljšanja (u razdoblju kada je većina rizika proizlazila iz tehničke nesavršenosti zrakoplova i zemaljskih uređaja; ova faza završava zamjenom stapnog pogona mlaznim, od šezdedetih do početka sedamdesetih godina prošlog stoljeća (1950-1970-te));

2. usredotočenost na ljudske čimbenike u zrakoplovstvu (kada su tehničke metode zamijenjene bihevioralnom psihologijom u pokušaju da se smanji broj pogrešaka krajnjih operatera u sustavu; ova faza postupno počinje kako prethodna završava i u većini socio-tehničkih sustava još uvijek traje (ostale prometne grane, medicina, zaštita na radu itd.), dok u zrakoplovstvu postupno prestaje od kraja devedesetih (1970-1990-te));

3. usredotočenost na organizacijske čimbenike ( faza se bavi upravljanjem organizacijom u cjelini, u pokušaju da stvori sustav koji predviđa i preventivno otklanja nedostatke tehnike ili pogreške krajnjih operatera ili otklanja njihove posljedice (1990-2000)).

Elementi SMS-a

Pristupi/metode SMS-a

Kroz razvoj SMS pojavljuju se dva pristupa/metode: reaktivni pristup (koji više nije zastupljen/primjenjiv, do 70-ih godina) i proaktivni pristup suvremenog upravljanja sigurnošću (trenutna metoda SMS-a).

Reaktivni sustav upravljanja sigurnošću (retroaktivni/reakcijski)- sustav istraživanja zrakoplovnih nesreća ograničen je samo na one događaje koji su rezultirali

gubitkom ljudskih života ili značajnom materijalnom štetom;- sustav se dakle istražuje i popravlja tek nakon što je do nesreće došlo;- zasniva se na principu pokušaja i pogreške, gdje „pokušaj“ označava operaciju, a „pogreška“

nesreću;- princip rada je prikupljanje podataka nakon nastale nesreće, iz kojih se izvode zaključci o

uzroku ili uzrocima nesreće; ti se zaključci zatim pretvaraju u preporuke o uklanjanju uzroka nesreće, čime se sprječava ponavljanje iste;

- najznačajnija ograničenja ovakvog sustava su:o na razini pojedinog sustava:

nedovoljna širina istraživanja; upitna točnost dobivenih saznanja;

3 | S t r a n i c a

nepravovremeno otkrivanje uzroka; velika disperznost događaja;

o na globalnoj razini: velika disperznost događaja; nepravovremeno otkrivanje uzroka.

Proaktivni sustav upravljanja sigurnošćuPronalazi mjere za daljnje poboljšanje sigurnosti, što je osnovno svojstvo proaktivnog načina djelovanja (za razliku od reakcijskog). Među najznačajnije proaktivne mjere spadaju:

- primjena znanstveno utemeljenih metoda upravljanja rizikom;- posvećenost najviših sfera upravljanja brizi za sigurnost;- kompanijska kultura sigurnosti koja potiče sigurnosnu praksu, ohrabruje komunikaciju i

aktivno upravlja sigurnošću, polažući jednaku pažnju rezultatima sigurnosti, kao i financijskim rezultatima;

- efektivna implementacija standardnih operativnih procedura;- organizacijsko okruženje koje izbjegava kažnjavanje, u svrhu poticanja efikasnosti

prijavljivanja;- sustavi prikupljanja, analize i distribucije podataka vezanih za sigurnost;- provođenje istraga na takav način da se primarno razotkriju sustavske greške (a ne

pojedinci koje treba okriviti);- integracija tema vezanih za sigurnost u obuku operativnog osoblja;- dijeljenje saznanja o problemima i pronađenim rješenjima među kompanijama i državama; i- sustavno nadziranje i mjerenje razine sigurnosti u svrhu kontinuiranog praćenja i korekcije

negativnih trendova.

Postoji nekoliko mehanizama u sklopu SMS-a: upravljanje greškama (error management): model nastanka nesreće (Swiss cheese model) i Reasonov model te ciklus kontinuiranog poboljšanja u službi upravljanja greškama; sigurnosna kultura (safety culture): Helmreichova teorija; ljudski čimbenici (human factors): SHEL model; Weinerova teorija (Crew Resource Management – CRM i LOFT)

Model nastanka nesreće (Swiss cheese model): činjenica da nesreće nastaju kao posljedica istodobnog pojavljivanja više uzroka, među kojima su većina latentna stanja, a manjina aktivni propusti, dopušta grafički prikaz putanje nastanka nesreće; različite razine upravljanja, dizajna i operativnog okruženja možemo vizualizirati kao plohe, u kojima su latentna stanja otvori koji dopuštaju napredovanje lanca događaja koji će uzrokovati nesreću; djelovanje operatera također vizualiziramo kao plohe, u kojima su aktivna djela daljnji otvori; naposljetku, obrambeni sustavi su daljnje plohe postavljene upravo sa svrhom da prekinu lanac događaja; nažalost, i obrambeni sustavi su podložni manjkavostima u dizajnu ili nedostatkom performansi, što ponovo vizualiziramo kao otvore u plohama; rezultirajući model „švicarskog sira“ prikazan je na slici ispod.

Swiss cheese model

Reasonov model: originalni model stavlja naglasak na tvrdnju da su aktivna djela (pogreške i prekršaji) operatera samo rezultat latentnih stanja organizacije; također je vidljiv i smjer istrage, koja će najprije

4 | S t r a n i c a

otkriti aktivna djela i propuste u obrani, a latentna stanja u organizaciji i odlukama uprave će otkriti na kraju (ili ih uopće neće otkriti, zadovoljavajući se pripisivanjem krivnje krajnjem operateru); s druge strane, model na slici ispod je bolji jer sadrži „putanju nesreće“ i samim time objašnjava nastanak „pravila 1:600“ odnosno Heinrichove piramide.

Reasonov model

Pravilo 1:600 (Heinrichova piramida)

Ciklus kontinuiranog poboljšanja: osnovni proces sustava upravljanja kvalitetom, a poznat je i kao Shuwartov ciklus ili Demingova spirala, slika ispod; sustav upravljanja sigurnošću možemo promatrati prema navedenom modelu, s time da razlikujemo ciklus u tradicionalnom i suvremenom sustavu.

Ciklus kontinuiranog poboljšanja

5 | S t r a n i c a

Ciklus kontinuiranog poboljšanja: u tradicionalnom (lijevo) i suvremenom (desno) sustavu upravljanja sigurnošću

Heinrichova piramida („pravilo 1:600“): istraživanje sigurnosti koje je provedeno u industrijskoj djelatnosti u SAD-u 1969. pokazalo je da nakon 600 izvarednih događaja kod kojih nije došlo ni do ozljeda niti do materijalnih šteta slijedi: 30 nezgoda, 10 ozbiljnih nezgoda i 1 nesreća; prema ovoj statistici može se smatrati da su ovim izvarednim događajima prethodile stotine situacija kod kojih je došlo do smanjenja sigurnosti, ali zbog njihovog neevidentiranja nije ništa napravljeno da se izbjegnu budući izvaredni događaji; moderna metodologija zahtijeva od operativnog osoblja i od menadžmenta da identificiraju potencijalno opasne situacije prije nego one evoluiraju u nesreću.

Heinrichova piramida (pravilo 1:600)

Helmreichova teorija: Veliki utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu ima kultura. Kulturu definiramo kao sustav vrijednosti, načina ponašanja i vjerovanja koji je karakterističan za jednu određenu društvenu zajednicu. Ona povezuje pojedinca sa skupinom i daje određena „pravila“ tom pojedincu kako se ponašati u skupini čiji je pripadnik. Budući da kultura ima veliki utjecaj i na osobne odluke ljudi i budući da su ljudi skloni tome da pri donošenju svih odluka uzimaju u obzir što im njihova kultura govori o njihovim postupcima, za sigurnosni menadžment vrlo je bitno razumijevanje kulturološkog čimbenika. Na temelju ovih činjenica profesor Robert Helmreich s University of Texas at Austin, College of liberal arts, odsjeka za psihologiju pokrenuo je projekt Human facture project. U sklopu ovog projekta radio je na definiranju ljudskog čimbenika i u sklopu ovog znanstvenog područja izvršio analizu te utvrdio utjecaj kulture pojedinca na sigurnost u pilotskoj kabini. Smatra da bi se u zrakoplovstvu posebna pažnja trebala posvetiti ovom problemu te uvodi pojam Safety Culture. Sigurnosni menadžment definira tri različita oblika kulture koji utječu na svakog pojedinog čovjeka:

1. nacionalna kultura, kao rezultat utjecaja pripadnosti određenoj nacionalnoj skupini;2. profesionalna kultura, kao rezultat utjecaja obrazovanja, uvježbavanja i rada u

određenom radnom okruženju;3. organizacijska kultura, koja se javlja kao posljedica dugogodišnjeg rada i pripadnosti u

određenoj organizaciji.

Tablica 1. Karakteristike kulture sigurnosti prema razvijenosti

6 | S t r a n i c a

Kultura sigurnosti:

Karakteristike

Loša Birokratska Pozitivna

Informacija o grešci je: Zataškivana Ignorirana Aktivno zabilježena

Donositelji informacije su: Obeshrabrivani ili kažnjeni Tolerirani Ohrabrivani i doškolovani

Odgovornost za sigurnost se: Izbjegava Razdijeljena Dijeli

Širenje sigurnosnih informacija se: Obeshrabruje Dozvoljava ali

obeshrabruje Nagrađuje

Greške dovode do: Zataškivanja Ispravljanja pogreškeIspravljanje štete u sustavu i nadogradnje sustava

Nove ideje su: Neostvarive Tretiraju kao novi problem Dobrodošle

SHEL model: svi moderni sustavi orijentirani na što bolju interferenciju između zrakoplova, čovjeka i okoline; za bolji i jasniji prikaz u kakvom se okruženju nalazi letačko osoblje koristi se SHEL model (u literaturi se može još pronaći i SHELL model); model je razvijen za tradicionalni sustav čovjek – stroj – okolina; osmislio ga je Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975.; u takvom okruženju djeluje većina zaposlenih u zrakoplovstvu, a ime je dobio po početnim slovima četiri elemenata:

1. regulativna podrška u koju spadaju: procedure, školovanje, trening, pravila, itd. (Software) S;

2. strojevi i oprema (Hardware) H;3. okolina (Environment) E;4. čovjek na radnom mjestu (Liveware) L.

SHEL model

Wienerova teorija:CRM sustav (Crew resource management – CRM): Prihvaćanje radne atmosfere u kojoj djeluje i radi više ljudi nužno je za sigurno odvijanje procesa u zračnom prijevozu. Letačko osoblje radi u skupini, a takav oblik skupine nužno utječe na radne karakteristike pojedinca koji se nalazi u skupini. Skupine se formiraju s ciljem da se pojedincu olakša rad i da radne operacije budu izvršene s većim stupnjem sigurnosti, međutim svaki se pojedinac treba prilagoditi radu u skupini. Zbog tog postoje odgovarajuće obuke za rad pojedinca unutar letačkog osoblja (CRM) koja ima za jedan od ciljeva da promovira rad u skupinama i upoznavanje s ljudskim pogreškama do kojih dolazi kod rada u takvom okruženju. Earl Wiener (profesor s Univerziteta u Miamiju) koji je početkom devedesetih godina dvadesetog stoljeća radio na problematici rada letačkog osoblja u skupini, donošenja odluka i provođenja procedura u takvom okruženju, surađivao je s NASA-om te radio na definiranju Sigurnosne kulture. Najznačajnije rezultate je postigao kod koncipiranja sustava CRM postavljanjem osnovnih načela na kojem se temelji. Preventivna koncepcija na kojoj se zasniva CRM može se definirati kao djelotvorna uporaba svih raspoloživih sredstava, to jest opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i efikasnih letnih operacija. Trenaža je usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupina tehnički usavršenih pojedinaca, pri čemu se posebno naglašavaju sljedeći elementi: svjesnost situacije, vođenje, uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija zadaća, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praćenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadžment

7 | S t r a n i c a

„odsutnosti“. Kod uvođenja CRM sustava razlikuju se tri koraka nakon kojih se može reći da je sustav implementiran u školovanje i usavršavanje pilota. Ta tri koraka su:

1. Svjesnost - prva faza u kojoj se posadi nastoji naglasiti koliko je bitan timski odnos na radnom mjestu i koliki to ima utjecaj na sigurnost. Nastoji ih se upoznati s ljudskim čimbenikom, kako na taj čimbenik može djelovati rad u skupinama, zašto je nužan CRM.

2. Uvježbavanje i usavršavanje - drugi korak u kojem se najprije pomoću različitih pravila nastoji stvoriti određeni stupanj kvalitete u odnosima među članovima posade, a zatim se ukazivanjem na njihovo ponašanje stvara određena razina komunikacije i pozitivne radne atmosfere unutar skupine (posade). Kod ovog se koraka konstantno promatra reakcija članova posade. To je nužno jer je univerzalnih pravila vrlo malo, pa sigurnosni menadžment treba prema reakcijama koje pojedinci pokazuju formirati svoja djelovanja. Danas se smatra da ovaj korak CRM-a treba biti prisutan tijekom cijelog radnog vijeka pilota. Pokazalo se da, ako se ne provodi konstantno promatranje rada posada, postoji tendencija povratka na prijašnje stanje.

3. Nadogradnja – korak koji se nastavlja na prethodni. Da bi CRM program bio efikasan nužno je stalno obnavljanje i nadogradnja kako samog programa tako i članova posade koji se nalaze u programu. Ne smije se dopustiti negativan učinak te se stalnim motrenjem utvrđuju mjere koje treba primijeniti da bi se to onemogućilo.

LOFT: Uz CRM metode obuke letačkog osoblja razvijen je još jedan oblik trenaže letačkog osoblja da bi se ljudske greške svele na minimum. Program uvježbavanja cjelokupne letne operacije u visoko realnim simulatorima (LOFT – Line Oriented flight Training) osigurava testiranje posade u realistično simuliranoj okolini. Ovakav oblik obuke letačkog osoblja postepeno se uvodi u kompanijsku obuku pilota. Ovaj se sustav koristi za simulaciju određenih isprogramiranih opasnosti unutar sustava. Ima ugrađen sustav videouređaja koji omogućuje ponovnu reprodukciju snimaka eventualnih grešaka posade tijekom leta.

3. Statistika zrakoplovnih nesreća/smrtnosti [Boeing Statistical Summary 2006, segmentacija po fazama leta - primarna uzročnost - komparacija]

8 | S t r a n i c a

9 | S t r a n i c a

Statistika zrakoplovnih nesreća

Godina Broj zr. nesreća Broj smrtno stradalih Godina Broj zr. nesreća Broj smrtno stradalih

1975. 21 467 1986. 17 (22) 331 (546)1976. 20 734 1987. 24 (26) 890 (901)1977. 24 516 1988. 25 (28) 699 (729)1978. 25 754 1989. 27 (27) 817 (817)1979. 31 877 1990. 22 (25) 440 (495)1980. 22 814 1991. 25 (30) 510 (653)1981. 21 362 1992. 25 (29) 990 (1097)1982. 26 764 1993. 31 (34) 801 (936)1983. 20 809 1994. 24 (28) 732 (941)1984. 16 223 1995. 22 (26) 557 (710)1985. 22 1066 1996. 22 (23) 1132 (1135)Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal, 1997.

(podaci u zagradama uključuju i nesreće i smrtnost u državama bivšeg SSSR-a)

Godina Broj zr. nesreća Broj smrtno stradalih

1997. 26 916

1998. 20 905

1999. 20 499

2000. 18 757

2001. 13 577

2002. 14 791

2003. 7 466

2004. 9 203

2005. 17 712

2006. 13 755

2007. 11 587

2008. 11 439

Izvor: Prema podacima Annual Review of Civil Aviation, ICAO, Montreal

4. Status RH [temeljna regulativa u zračnom prometu; razvojna tranzicija vezana za ATM, prijevozništvo i aerodromsku operativu]

- PDF dokument CRO_Status02 !!!

5. Prevencija ljudskih grešaka [human factors - nekoliko aspekata]

Nesreća zrakoplova je rijetko prouzročena samo jednim uzrokom; redovito je izazvana kombinacijom više različitih uzroka. Preventiva se, stoga, temelji na identificiranju i otklanjanju uzroka te na sprečavanju pojave lanca okolnosti njihovog međudjelovanja koje dovode do nesreće. Općenito se glavni uzročni čimbenici ili rizici nesreća kategoriziraju u tri skupine: čovjek, zrakoplov i okolina.

10 | S t r a n i c a

1. U analizi uzročnog čimbenika “čovjek” treba uzeti u obzir da u sustav zračnog prometa nije uključeno samo osoblje izravno vezano za fazu leta zrakoplova, nego, šire gledano, i živi čimbenik uključen u projektiranje, konstrukciju, održavanje, eksploataciju i upravu.

2. Usavršavanje u tehničkom smislu rezultiralo je smanjenjem broja nesreća uzrokovanih čimbenikom “zrakoplov”, dok se razmjerno povećavao broj onih uzrokovanih čimbenikom “čovjek”. Stoga su aktualne preventivne aktivnosti usmjerene uglavnom na živi čimbenik.

3. Nesreće su rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih postupaka, nego situacijama u kojima su individualne mogućnosti nedostatne ili neodgovarajuće. Čovjek je podložan brojnim promjenjivim i teško predvidivim situacijama, pa se stoga analiza ovog čimbenika sigurnosti treba usmjeriti na one elemente koji odlučujuće utječu na ponašanje čovjeka u nepovoljnim okolnostima.

4. Glavni sadržaji izučavanja su fiziološke i psihološke mogućnosti, sposobnost zapažanja (percepcija) opasnosti, sposobnost prosuđivanja i odlučivanja te primjena znanja i vještina. S obzirom na to da rad u zrakoplovstvu pretpostavlja skupno djelovanje više ljudi, vrlo važan element istraživanja ovog čimbenika su njihove komunikacije.

5. Odabir zrakoplovnog osoblja normiran je strogim uvjetima za izdavanje dozvola (licencija) i njihovo produživanje. Osnovni kriteriji odabira su dob, znanje, iskustvo, vještina te zdravstvene indikacije za rad.

6. Bez obzira na tehnički napredak, još se pojavljuju uzroci nesreća u fazi projektiranja, proizvodnje i održavanja zrakoplova, a i u pogreškama u koncepcijskim, projektnim i razvojnim fazama. U suvremenom projektiranju zrakoplova nastoje se minimizirati učinci tih rizika koncepcijom označenom “sigurnošću u slučaju otkaza” (poznata pod terminom "Fail-Safe Feature") i rezervom kritičnih komponenata ili sustava.

7. Sigurnosna koncepcija u projektiranju zrakoplova uzima u obzir ograničenja sadržana u čovjeku kao čimbeniku sigurnosti te osmišljava takva tehnička rješenja koja zadaće čovjeka olakšavaju i sprečavaju moguće pogreške. Jedan od primjera je sustav oglašavanja opasnog približavanja zemlji GPWS (Ground Proximity Warming System) čijom se primjenom uvelike smanjio broj nesreća uzrokovanih kolizijom zrakoplova sa zemljom.

8. Razina sigurnosti zrakoplova i zrakoplovne opreme inicijalno je dana normama plovidbenosti vrste i kategorije za koju su projektirani i građeni.

9. Pouzdanost komponenata izražava se vjerojatnošću da će pod pretpostavljenim uvjetima raditi po određenim specifikacijama u određenom vremenskom razdoblju. Jedna od korištenih metoda izražavanja pouzdanosti komponenata je srednje (prosječno) vrijeme između otkaza MTBF (Mean Time Between Failure), a za pouzdanost pogonske skupine zrakoplova koristi se metoda izražavanja broja otkaza na 100 tisuća radnih sati.

10. Vrste i učestalost otkaza (kvarova) variraju kroz tri faze “životnog” vijeka komponente. Početni otkazi, uzrokovani neodgovarajućim projektiranjem i proizvodnjom, pojavljuju se u prvoj fazi; modifikacijom komponente ili njene uporabe, pojava otkaza se u drugoj tzv. korisnoj ili uporabnoj fazi reducira na najmanju mjeru, pa je ta faza označena slučajnim otkazima; u trećoj se fazi otkazi komponente pojavljuju učestalije kao rezultat istrošenosti (zamora).

11. Okolina se kao čimbenik sigurnosti, sa stajališta preventive, pojavljuje u dva oblika: prirodna okolina i specifična radna ili tzv. operativna sredina.

12. Vrijeme, topografija i ostali prirodni fenomeni elementi su prirodne okoline, a njihovo je djelovanje, u obliku temperature, vjetra, kiše, leda, munja, vulkanskih erupcija, izvan kontrole čovjeka. Ta djelovanja su potencijalni rizici, a zbog nemogućnosti njihova otklanjanja moraju se izbjegavati ili se njihova pojava treba uzeti u obzir.

13. Radno okruženje može se razgraničiti na fizičko koje obuhvaća zračne luke, sredstva kontrole letenja, navigacijska sredstva, svjetla manevarskih površina i slično, te na nefizičko okruženje koje podrazumijeva software-podršku s proceduralnim

11 | S t r a n i c a

komponentama koje određuju kako sustav treba ili može funkcionirati, nacionalnu i međunarodnu normativu, programe školovanja kadra, itd.

14. Usprkos uporabi čimbenika “čovjek”, “zrakoplov” i “okolina” kao općenitih kategorija rizika, popularna je teorija da većina uzroka nesreća sadrži tragove pogrešaka živog čimbenika i tamo gdje čovjek kao uzrok nije izravno eksponiran.

15. Zrakoplov projektira, gradi i eksploatira čovjek, što može rezultirati tumačenjem da je svaki otkaz zapravo pogreška čovjeka. Takva interpretacija kao i nejedinstveni kriteriji određivanja živog utjecaja razlog su različitih kvantifikacija udjela uzročnih čimbenika.

12 | S t r a n i c a