SIGNOS VITALESINTRODUCCIONLa observacin de los pacientes es una parte importante de los cuidados de enfermera porque permite monitorizar el progreso del paciente y garantizar una temprana deteccin de sucesos adversos o recuperacin retardada. La observacin de los pacientes, o signos vitales, tradicionalmente consiste en presin sangunea, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria. Recientemente se realiz una revisin sistemtica que trataba la finalidad de los signos vitales, la frecuencia ptima con la que deban realizarse, qu observaciones constituyen signos vitales y la identificacin de aspectos relacionados con las medidas individuales de temperatura, pulso, respiracin y presin sangunea. Los cuatro signos vitales principales que los mdicos y los profesionales de salud examinan de forma rutinaria son los siguientes:1.- Presin Arterial2.- Frecuencia Cardiaca3.- Frecuencia Respiratoria4.- Temperatura Corporal 5.- Oximetra de Pulso

1.- PRESION ARTERIALEs una medida de la presin que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a travs de las arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presin: la presin sistlica, que es la presin de la sangre debida a la contraccin de los ventrculos, es decir, la presin mxima; y la presin diastlica, que es la presin que queda cuando los ventrculos se relajan; sta es la presin mnima.Desde un punto de vista histrico, se ha hecho un mayor hincapi en la presin arterial diastlica que en la sistlica como factor predictivo de los episodios de morbimortalidad de origen cardiovascular. As qued reflejado en la primera gua del Joint National Committee, en la que no se tu- vieron en cuenta la presin arterial sistlica y la hipertensin sistlica aislada en la clasificacin de la hipertensin arterial. Tambin se reflej en el diseo de los prime- ros ensayos clnicos aleatorizados, cuyos criterios de reclutamiento de pacientes se fundamentaron prcticamente siempre en los valores de presin arterial diastlica. Sin embargo, un nmero elevado de estudios observacionales ha puesto de manifiesto que la morbimortalidad de origen cardiovascular tiene una relacin continua con la presin arterial sistlica y diastlica. Se ha comunicado que esta relacin es menos pronunciada para los episodios coronarios que para los ictus, motivo por el que se les ha catalogado como la complicacin relacionada con la hipertensin arterial ms importante. No obstante, en varias regiones de Europa, aunque no en todas ellas, el riesgo atribuible, que es el exceso de muertes debido a una presin arterial elevada, es mayor para los episodios coronarios que para los ictus porque las cardiopatas siguen siendo el trastorno cardiovascular ms frecuente en estas zonas. Asimismo, tanto la presin arterial sistlica como la diastlica muestran una relacin independiente graduada con la insuficiencia cardaca, la arteriopata perifrica y la nefropata terminal. Por consiguiente, la hipertensin arterial ha de considerarse un factor de riesgo importante de diversas enfermedades cardiovasculares y relacionadas, as como de enfermedades que conllevan un incremento pronunciado del riesgo cardiovascular. Este hecho, junto con la prevalencia elevada de hipertensin arterial en la poblacin, explica por qu en un informe de la OMS se cita la hipertensin arterial como primera causa de muerte en todo el mundo.La Presin Arterial Media (PAM) se calcula con la siguiente frmula: Presin sistlica Presin diastlica / 3 + Presin diastlica.Presin sistlica frente a diastlica y presin diferencialEn los ltimos aos, la relacin directa y sencilla entre el riesgo cardiovascular y la presin arterial sistlica y diastlica se ha complicado por los resultados de estudios observacionales, segn los cuales, en ancianos, el riesgo es directamente proporcional a la presin arterial sistlica y, para una cifra sistlica dada, el resultado es inversamente proporcional a la presin arterial diastlica, con un valor predictivo intenso de la presin diferencial (sistlica menos diastlica). Es posible que el valor predictivo de la presin diferencial vare con las caractersticas clnicas de los sujetos. En el metaanlisis ms extenso de los datos observacionales disponibles hoy da, las presiones arteriales sistlica y diastlica fueron predictivas de manera independiente y anloga de la mortalidad por ictus y de origen coronario y la contribucin de la presin diferencial fue pequea, especialmente en los menores de 55 aos. En contraste, en los hipertensos de edad madura y ancianos con factores de riesgo cardiovascular o afecciones clnicas acompaantes, la presin diferencial present un valor predictivo intenso de los episodios cardiovasculares.Debe tenerse en cuenta que la presin diferencial es una medida derivada que combina la imperfeccin de las medidas originales. Asimismo, aunque se han recomendado cifras tales como 50 55 mm Hg, no se han definido valores de corte prcticos que separen la presin diferencial normal de la anormal a diferentes edades. La presin diferencial central, que tiene en cuenta los fenmenos de amplificacin entre las arterias perifricas y la aorta, representa una evaluacin ms exacta y es posible que supere estas limitaciones.

En la prctica, la clasificacin de la hipertensin arterial y la evaluacin del riesgo) deben seguir basndose en la presin arterial sistlica y en la diastlica. As debe ocurrir, sin duda, en las decisiones relacionadas con el umbral de presin arterial y el objetivo del tratamiento, ya que stos han sido los criterios empleados en los ensayos aleatorizados y controlados sobre la hipertensin sistlica aislada y sistlica-diastlica. No obstante, la presin diferencial puede utilizarse para identificar a los ancianos con hipertensin sistlica que presentan un riesgo especialmente alto. En estos pacientes, una presin diferencial elevada es un marcador de un aumento pronunciado de la rigidez en las arterias de gran calibre y, por consiguiente, de lesin orgnica avanzadaPRESIONES SANGUNEAS NORMALESEDADPAS mmHgPAD mmHg

Lactante60 9030 - 62

2 aos78 11248 78

8 aos85 11452 85

12 aos95 13558 88

Adulto 100 - 12060 80

Evaluacin diagnsticaEl objetivo de los procedimientos diagnsticos consiste en: 1) definir las cifras de presin arterial, 2) identificar causas secundarias de hipertensin arterial y 3) evaluar el riesgo cardiovascular global mediante la bsqueda de otros factores de riesgo, lesin de rganos vulnerables y enfermedades concomitantes o afecciones clnicas acompaantes.Estos procedimientos diagnsticos comprenden:-determinaciones repetidas de presin arterial-anamnesis-exploracin fsica-investigaciones de laboratorio e instrumentales. Algunos de ellos deben considerarse parte del abordaje sistemtico de todos los sujetos con hipertensin arterial, algunos se recomiendan y pueden utilizarse extensamente en los sistemas sanitarios desarrollados de Europa y algunos slo se encuentran indicados cuando lo sugieren la exploracin bsica o la evolucin clnica del paciente.

Determinacin de la presin arterialLa presin arterial se caracteriza por variaciones espontneas importantes durante el da, as como entre das, meses y estaciones. Por consiguiente, el diagnstico de hipertensin debe basarse en varias determinaciones de presin arterial, efectuadas en ocasiones independientes durante un perodo de tiempo. Cuando la presin arterial slo se encuentra ligeramente elevada, han de obtenerse determinaciones repetidas durante un perodo de varios meses para definir a los pacientes con presin arterial habitual con la mayor exactitud posible. Por otro lado, si el paciente presenta una elevacin ms pronunciada de la presin arterial, datos de lesin orgnica relacionada con la hipertensin o un perfil cardiovascular de riesgo alto o muy alto, se obtendrn determinaciones repetidas durante perodos ms breves (semanas o das). En general, el diagnstico de hipertensin arterial debe fundamentarse en, al menos, dos determinaciones de presin arterial por visita y, como mnimo, en 2 3 visitas, si bien, en casos especialmente intensos, el diagnstico puede basarse en las determinaciones efectuadas en una sola visita. La presin arterial puede ser medida por el mdico o enfermero en el consultorio (presin arterial en el consultorio), por el paciente o un familiar en el domicilio o de forma automtica durante 24 h. Basndose en las recomendaciones especficas de la European Society of Hypertension, estos procedimientos pueden resumirse de la manera siguiente:

Presin arterial en el consultorioLa presin arterial puede determinarse con un esfigmomanmetro de mercurio, cuyas diversas partes (tubos de goma, vlvulas, cantidad de mercurio, etc.) han de funcionar correctamente. Tambin pueden utilizarse otros dispositivos no invasores (dispositivos semiautomticos auscultatorios u oscilomtricos) y, de hecho, se tornarn cada vez ms importantes debido a la prohibicin progresiva del uso mdico del mercurio. Sin embargo, estos dispositivos han de validarse con arreglo a protocolos normalizados (pgina electrnica: www.dableducational.org) y su exactitud debe comprobarse de forma peridica por comparacin con los valores obtenidos con un esfigmomanmetro de mercurio. Presin arterial ambulatoria Existen varios dispositivos (en su mayor parte oscilomtricos) para realizar determinaciones automticas de la presin arterial en pacientes a los que se permite llevar una vida casi normal. Aportan informacin sobre la presin arte- rial media durante 24 horas, as como sobre los valores medios durante perodos ms limitados, como da, noche o maana. Esta informacin no debe considerarse un sustituto de la informacin derivada de las determinaciones convencionales de presin arterial. Sin embargo, puede considerarse que tiene una utilidad clnica adicional importante debido a que, en estudios transversales y longitudinales, se ha comprobado que la presin arterial en el consultorio presenta una relacin limitada con la presin arterial durante 24 h y, por tanto, con lo que ocurre en la vida diaria. Estos estudios tambin han constatado que la presin arterial ambulatoria 1) se correlaciona con la lesin orgnica relacionada con la hipertensin y sus variaciones por el tratamiento de una forma ms ntima que la presin arterial en el consultorio; 2) guarda una relacin con los episodios cardiovasculares ms pronunciada que la observada con la presin arterial en el consultorio, con una prediccin del riesgo cardiovascular mayor y adicional a la aportada por los valores de presin arterial en el consultorio en poblaciones, as como en hipertensos sin y con tratamiento; y 3) mide con ms exactitud que la presin arterial en el consultorio el grado de reduccin de la presin arterial provocado por el tratamiento, debido a una mayor reproducibilidad con el tiempo y a unos efectos de bata blanca y placebo ausentes o insignificantes. Aunque algunas de las ventajas anteriores pueden obtenerse incrementando el nmero de determinaciones de presin arterial en el consultorio, la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial durante 24 horas puede resultar til en el momento del diagnstico y a intervalos variables durante el tratamiento. Debera intentarse ampliar la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial a 24 horas a fin de obtener informacin relativa a los perfiles de presin arterial diurna y nocturna, la diferencia de presin arterial entre el da y la noche, la elevacin de la presin arterial por la maana y la variabilidad de la presin arterial. Los valores de presin arterial diurna y nocturna y las variaciones por el tratamiento se relacionan entre s, aunque se ha comprobado que el valor pronstico de la presin arterial nocturna es superior al de la presin arterial diurna. Adems, se ha comunicado que los sujetos en que se atena la disminucin nocturna de la presin arterial (pacientes sin oscilaciones) presentan una mayor pre- valencia de lesin orgnica y una evolucin menos favorable, aunque en algunos estudios desapareci el valor pronstico de este fenmeno cuando se incluy en el anlisis multifactorial la presin arterial media durante 24 h. Tambin hay evidencias de que la prevalencia de episodios cardacos y cerebrovasculares es mxima por la maana, posiblemente en relacin con la elevacin brusca de la presin arterial que se produce al despertar del sueo, as como a una mayor agregabilidad plaquetaria, una actividad fibrinoltica reducida y una activacin simptica. El empeoramiento de la lesin orgnica y la incidencia de episodios tambin se han relacionado con la variabilidad de la presin arterial segn lo cuantificado por la desviacin estndar alrededor de los valores medios. Aunque en estos estudios no siempre se excluy la intervencin de factores de confusin, en un estudio observacional a largo plazo se ha confirmado recientemente una funcin independiente de la variabilidad de la presin arterial.

Al determinar la presin arterial durante 24 horas, se tendr precaucin de: Utilizar exclusivamente dispositivos validados mediante protocolos normalizados internacionales. Utilizar manguitos de tamao adecuado y comparar los valores iniciales con los de un esfigmomanmetro para comprobar que las diferencias no son mayores de5 mm Hg Establecer las lecturas automticas a intervalos no superiores a 30 minutos para obtener un nmero suficiente de valores y contar con una representacin de la mayor parte de las horas en caso de rechazar algunas lecturas por artefactos.

PA ambulatoria Aunque la PA en el consultorio debe utilizarse como referencia, es posible que la PA ambulatoria mejore la prediccin del riesgo cardiovascular en los pacientes sin y con tratamiento. Los valores normales son diferentes para la PA en el consultorio y ambulatoria. Ha de contemplarse una monitorizacin ambulatoria de la PA durante 24 h, en particular, cuando se identifica una variabilidad considerable de la PA en el consultorio durante la misma o en dife- rentes visitas; se mide una PA elevada en el consultorio en sujetos, por lo dems, con un riesgo cardiovascular total bajo; existe una discrepancia pronunciada entre los valores de PA medidos en el consultorio y en el domicilio; se sospecha resistencia a la farmacoterapia; se sospechan episodios de hipotensin, especial- mente en ancianos y diabticos; se encuentra elevada la PA en el consultorio en mujeres embarazadas y se sospecha preeclampsia.PA domiciliaria La autodeterminacin de la PA en el domicilio tiene utilidad clnica y ahora se ha comprobado su importancia pronstica. Han de aconsejarse estas determinaciones a fin de: aportar ms informacin sobre el efecto hipoten- sor del tratamiento en el momento de mnimo efecto de la medicacin y, por tanto, sobre la cobertura teraputica durante todo el intervalo entre dosis; mejorar el cumplimiento de los regmenes de tratamiento por parte del paciente; cuando existen dudas acerca de la fiabilidad tcnica/condiciones ambientales de los datos de PA ambulatoria. La autodeterminacin de la PA en el domicilio ha de desaconsejarse siempre que: genere ansiedad en el paciente; desencadene modificaciones del rgimen de tratamiento por el propio paciente. Los valores normales son diferentes para la PA en el consultorio y domiciliaria. Realizar el desinflado automtico del equipo a un ritmo no superior a 2 mm Hg/s. Indicar a los pacientes que lleven a cabo sus actividades normales, pero que se abstengan de realizar un ejercicio enrgico, as como que mantengan el brazo extendido y quieto en los momentos de inflado del manguito. Pedir al paciente que facilite informacin en un diario acerca de los acontecimientos inusuales, as como sobre la duracin y calidad del sueo nocturno. Obtener otra presin arterial ambulatoria cuando la primera exploracin cuenta con menos de un 70% del nmero previsto de valores vlidos debido a artefactos frecuentes. Garantizar que la proporcin de valores vlidos es semejante durante los perodos diurno y nocturno. Recordar que la presin arterial ambulatoria suele ser varios mm Hg inferior a la presin arterial en el consultorio. Segn se aprecia en la Tabla 5, diferentes estudios poblacionales indican que los valores en el consultorio de 140/90 mm Hg se corresponden con unos valores medios durante 24 h de 125-130 mm Hg de sistlica y 80 mm Hg de diastlica, siendo los valores diurnos y nocturnos medios correspondientes de 130-135/85 y 120/70 mm Hg. Estos valores podran considerarse valores umbral aproximados para diagnosticar hipertensin arterial mediante la presin arterial ambulatoria. El criterio clnico debera basarse principalmente en los valores durante 24 horas, diurnos o nocturnos medios. Otros tipos de informacin derivada de la pre- sin arterial ambulatoria (p. ej., elevacin matutina de la presin arterial y desviaciones estndar de la presin arterial) son clnicamente prometedores, aunque este campo an debe considerarse en fase de investigacin.

Presin arterial domiciliaria La autodeterminacin de la presin arterial en el domicilio no puede aportar la extensa informacin sobre los valores de presin arterial durante la vida cotidiana que facilita la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Sin embargo, puede aportar valores en diferentes das en un contexto parecido al de la vida cotidiana. Cuando se promedian durante un perodo de unos das, estos valores comparten algunas de las ventajas de la presin arterial ambulatoria, a saber, que estn exentos de un efecto de bata blanca significativo, que son ms reproducibles y que predicen mejor la presencia y progresin de la lesin orgnica, as como el riesgo de episodios cardiovasculares, que los valores en el consultorio. Por consiguiente, las determinaciones de presin arterial domiciliaria durante perodos adecuados tambin pueden recomendarse antes y durante el tratamiento porque es posible que este procedimiento relativamente barato mejore el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente .Al recomendar la autodeterminacin de presin arterial en el domicilio se ha de:Aconsejar el uso de dispositivos validados. Pocos de los dispositivos de mueca disponibles en la actualidad para determinar la presin arterial se han validadoUmbrales de presin arterial (mm Hg) para definir la hipertensin arterial con diferentes tipos de determinaciones PASPAD

En el consultorio14090

Durante 24 horas125-13080

Diurna130-13585

Nocturna12070

Domiciliaria130-13585

de manera satisfactoria; en caso de utilizar alguno de estos dispositivos de mueca, se recomendar al sujeto que mantenga el brazo a la altura del corazn durante la determinacin. Preferir los dispositivos semiautomticos en lugar de un esfigmomanmetro de mercurio, para evitar la dificultad que supone tener que ensear su uso al paciente y el error derivado de los problemas auditivos en los ancianos. Indicar al paciente que realice determinaciones en sedestacin despus de varios minutos en reposo, de forma preferente por la maana y por la noche. Informarle de que los valores pueden diferir entre las determinaciones debido a la variabilidad espontnea de la presin arterial. Evitar pedir que se determine un nmero excesivo de valores y garantizar que estas determinaciones abarcan el perodo anterior al consumo de los frmacos a fin de obtener informacin acerca de la duracin de los efectos del tratamiento. Recordar que, al igual que en el caso de la presin arterial ambulatoria, los valores normales de presin arterial domiciliaria son inferiores a los de presin arterial en el consultorio. Tomar 130-135/85 mm Hg como valores que se corresponden aproximadamente con los de 140/90 mm Hg medidos en el consultorio Dar al paciente instrucciones claras sobre la necesidad de ofrecer al mdico una documentacin adecuada de los valores medidos y evitar modificaciones propias de los regmenes de tratamiento.

Clasificacin de la hipertensin arterialLa presin arterial sigue una distribucin unimodal en la poblacin, as como una relacin continua con el riesgo cardiovascular en sentido descendente hasta cifras sistlicas y diastlicas de 115-110 y 75-70 mm Hg, respectivamente. Este hecho hace que el trmino hipertensin sea cuestionable desde un punto de vista cientfico y que su clasificacin se base en valores de corte arbitrarios. Sin embargo, las modificaciones de una terminologa conocida y aceptada de forma generalizada podran generar confusin, mientras que el uso de valores de corte simplifica los abordajes diagnsticos y teraputicos en la prctica diaria. Por consiguiente, se ha mantenido la clasificacin de la hipertensin arterial utilizada en la gua de 2003 de la ESH/ESC), con las salvedades siguientes:1. cuando la presin arterial sistlica y la diastlica de un paciente encajan en diferentes categoras, se aplicar la categora ms alta para cuantificar el riesgo cardiovascular total, tomar decisiones acerca de la farmacoterapia y valorar la eficacia del tratamiento;2. la hipertensin sistlica aislada debe graduarse (grados 1, 2 y 3) con arreglo a los mismos valores de presin arterial sistlica indicados para la hipertensin sistlica-diastlica. No obstante, segn se ha mencionado anteriormente, la relacin con una presin arterial diastlica baja (p. ej., 60-70 mm Hg) debe considerarse un riesgo adicional;3. el umbral de hipertensin arterial (y la necesidad de farmacoterapia) debe considerarse flexible basndose en el grado y perfil de riesgo cardiovascular total. Por ejemplo, es posible considerar que un valor de presin arterial es inaceptablemente alto y requiere trata- miento en situaciones de riesgo alto, mientras que sigue siendo aceptable en pacientes de riesgo bajo. Las evidencias que respaldan esta afirmacin se pre- sentarn en la seccin dedicada al abordaje teraputico En la gua sobre hipertensin arterial del Joint National Committee (JNC 7) de EEUU publicada en 2003 se unificaron las categoras de presin arterial normal y de presin en el lmite alto de la normalidad en una nica entidad, denominada prehipertensin. Esta decisin se bas en la evidencia del estudio Framingham, segn el cual, la posibilidad de hipertensin, en este tipo de sujetos, es mayor que en los que tienen una presin arterial < 120/80 mm Hg (denominada presin arterial normal) a todas las edades. El comit del ESH/ESC ha decidido no hacer uso de esta terminologa por los motivos siguientes: 1) incluso en el estudio de Framingham, el riesgo de hipertensin fue claramente mayor en los sujetos con una presin arterial en el lmite alto de la normalidad (130-139/ 85-89 mm Hg) que en los que tienen una presin arterial normal (120-129/80-84 mm Hg) y, por consiguiente, hay pocos motivos para juntar los dos grupos, 2) dado el significado ominoso de la palabra hipertensin para un profano en la materia, el trmino prehipertensin puede generar ansiedad y peticiones de visitas mdicas y exploraciones innecesarias en muchos casos lo que es ms importante, aunque es posible que las modificaciones de los hbitos de vida que se recomiendan en la gua JNC 7 de 2003 en todos los prehipertensos sean una estrategia poblacional til , en la prctica esta categora se encuentra muy diferenciada, cuyos extremos corresponden a sujetos sin necesidad de intervencin alguna (p. ej., un anciano con una presin arterial de 120/80 mm Hg) y a sujetos con un perfil de riesgo alto o muy alto (p. ej., despus de un ictus o con diabetes) en los que resulta necesaria la farmacoterapia.En conclusin, podra resultar oportuno utilizar una clasificacin de la presin arterial en la que no se utilice el trmino hipertensin. No obstante, se ha mantenido en la siguiente Tabla por motivos prcticos y con la reserva de que el umbral real de hipertensin arterial debe considerarse flexible, de modo que es mayor o menor en funcin del riesgo cardiovascular total de cada individuo. Definiciones y clasificacin de las cifras de presin arterial (PA) (mm Hg).Categora Sistlica Diastlica

ptima < 120 y < 80

Normal 120-129 y/o 80-84

En el lmite alto de la normalidad 130-139 y/o 85-89

Hipertensin arterial de grado 1 140-159 y/o 90-99

Hipertensin arterial de grado 2 160-179 y/o 100-109

Hipertensin arterial de grado 3 180 y/o 110

Hipertensin sistlica aislada 140 y < 90

La hipertensin sistlica aislada ha de graduarse (1,2,3) con arreglo a los valores de presin arterial sistlica en los intervalos indicados, siempre que los valores diastlicos sean < 90 mm Hg. Los grados 1, 2 y 3 corresponden a la clasificacin en hipertensin arterial leve, moderada y grave, respectivamente. Estos trminos se han omitido ahora para evitar confusin con la cuantificacin del riesgo cardiovascular total.

TABLA 1. Clasificacin de la hipertensin segn el protocolo Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)2 y segn el protocolo European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH)6

JNC 7ESC/ESH 2003

CategoraPAS (mmHg)PAD (mmHg)CategoraPAS (mmHg)PAD (mmHg)

Normal< 120y< 80Normal120-129y80-84

Prehipertensin120-139o80-89Lmite alto de la130-139o85-89

normalidad

Hipertensin140-159o90-99Grado I140-159o90-99

Fase 1Grado II160-179100-109

Fase 2160o100Grado III180o110

PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.

ALTERACIONES DE LA PRESION ARTERIALHipertensin arterial: se pueden presentar alzas fugaces de tensin arterial, resultado de diversas circunstancias como ejercicio fsico y estados de dolor y ansiedad. La hipertensin est definida, por lo general, con base en la presin diastlica, puesto que es ms estable que la presin sistlica, que responde a gran variedad de estmulos. El diagnstico de hipertensin debe hacerse despus de encontrar cifras tensionales altas (diastlica >80 mmHg) en repetidos exmenes al paciente.Hipotensin arterial: las cifras tensionales sistlicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; se considera disminucin del gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia, malnutricin y algunas enfermedades neurolgicas. Algunos signos y sntomas son astenia, somnolencia, mareos y lipotimias. Hipotensin postural: disminucin de la presin sistlica >20 mmHg y cada de la presin diastlica. Se caracteriza por mareo y sncope. Se diagnostica midiendo primero la presin sangunea en decbito supino y repitiendo la medicin con el paciente de pie. El resultado normal es ligera o ninguna disminucin de la presin sistlica y ligero incremento de la presin diastlica.

2.- FRECUENCIA CARDIACAEs la onda pulstil de la sangre, originada en la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y que resulta en la expansin y contraccin regular del calibre de las arterias. La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contraccin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse. Asimismo, proporciona informacin sobre el funcionamiento de la vlvula artica.El pulso perifrico se palpa fcilmente en pies, manos, cara y cuello. Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fcilmente comprimida contra una superficie sea.La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual vara con la edad, sexo, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias.El pulso puede fluctuar y aumentar con el ejercicio, las enfermedades, las lesiones y las emociones. Las nias de 12 aos de edad y las mujeres en general, suelen tener el pulso ms rpido que los hombres. Los deportistas, como los corredores, que hacen mucho ejercicio cardiovascular, pueden tener ritmos cardiacos de hasta 40 latidos por minuto sin tener ningn problema.Existen nueve puntos anatmicos para la palpacin del pulso: Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la regin externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Pulso carotideo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presin excesiva porque produce disminucin de la frecuencia cardiaca e hipotensin. Tampoco, se debe palpar simultneamente en ambos lados para evitar la disminucin del flujo sanguneo cerebral o, aun, paro cardiaco. Pulso braquial: se palpa en la cara interna del msculo bceps o en la zona media del espacio ante cubital. Pulso radial: se palpa realizando presin suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la mueca. Es el mtodo clnico ms usado. Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal. Pulso poplteo: se palpa realizando presin fuerte sobre la arteria popltea, por detrs de la rodilla, en la fosa popltea. Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrs del malolo interno. Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie. Pulso cardiaco apical: se valora mediante auscultacin con fonendoscopio directo en la zona anatmica del corazn. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACAEdadPulsaciones por minuto

Recin nacido120 170

Lactante menor 120 160

Lactante mayor110 130

Nios de 2 a 4 aos100 120

Nios de 6 a 8 aos100 115

Adulto60 80

ALTERACIONES DEL PULSOTaquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al estmulo del automatismo sinusal por la excitacin del simptico; se observa en la fiebre, hipertiroidismo, falla cardiaca y shock.Taquicardia paroxstica: se inicia en forma sbita y la frecuencia est por encima de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones. Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes con hipertensin endocraneana o con impregnacin digitlica.Bradicardia por bloqueo aurculo-ventricular completo: se presenta con pulsaciones entre 30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fenmenos asociados con la contraccin de las aurculas y ventrculos y se manifiesta por estado sincopal.Un pulso que es difcil de sentir puede ser indicio de obstruccin en la arteria. Estas obstrucciones son frecuentes en personas con diabetes o ateroesclerosis a raz del colesterol alto. El mdico puede ordenar un examen, conocido como estudio Doppler, para evaluar esta situacin potencialmente grave. 3.- FRECUENCIA RESPIRATORIA

La respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire ambiente y se expulsa el anhdrido carbnico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin.Inspiracin: fase activa; se inicia con la contraccin del diafragma y los msculos intercostales.Espiracin: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar.En condiciones patolgicas intervienen los msculos accesorios de la inspiracin (escalenos y esternocleidomastoideo) y de la espiracin (abdominales). Se suele medir cuando la persona est en reposo, y consiste simplemente en contar el nmero de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho.La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones mdicas.Cuando se miden las respiraciones tambin es importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad para respirar.La frecuencia respiratoria normal de un adulto que est en reposo oscila entre 15 y 20 respiraciones por minuto. Cuando la frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podra considerar anormal.FACTORES QUE INFLUYEN El ejercicio por aumento del metabolismo. El estrs. El ambiente cuando hay aumento de la temperatura. Ascenso a grandes alturas, debido a la disminucin de la presin parcial (tensin) de oxgeno en el aire ambiente. Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria. La edad.

Tipo de Respiracin:Torcica en la mujerToracoabdominal en el varn abdominalabdominal en la mujer puede aparecer en irritacin pleuralVALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIAEdadRespiraciones por minuto

Recin nacido30 80

Lactante menor20 40

Lactante mayor20 30

Nios de 2 a 4 aos20 30

Nios de 6 a 8 aos20 25

Adulto15 20

ALTERACIONES DE LA RESPIRACION Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto en adulto, menos de 20 en escolares y menos de 30 en lactantes. Se encuentra en pacientes con alteracin neurolgica o electroltica, infeccin respiratoria o pleuritis. Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto en adulto, ms de 30 en escolares y ms de 50 en lactantes; es una respiracin superficial y rpida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis. Hiperpnea o hiperventilacin: respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metablicas o del sistema nervioso central. Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios. Ocurre en el paro cardiorespiratorio. Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tirajes. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiracin es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar. Tirajes: indican obstruccin a la inspiracin; los msculos accesorios de la inspiracin traccionan hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la cavidad torcica. Ortopnea: es la incapacidad de respirar cmodamente en posicin de decbito. Respiracin de Kussmaul: hay un incremento anormal de la profundidad y frecuencia respiratoria (frecuencia mayor de 20 por minuto), es suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis metablica. El cuerpo est tratando de recuperar su Ph eliminando bixido de carbono. Respiracin de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En nios este patrn es normal. En adultos, se presenta en lesin bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo. Respiracin de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos irregulares de apnea seguidos de numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Se observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo.4.- TEMPERATURAEs el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. El centro termorregulador est situado en el hipotlamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmdicas que producen los escalofros.La temperatura normal del cuerpo de una persona vara dependiendo de su sexo, su actividad reciente, el consumo de alimentos y lquidos, la hora del da y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren.

SITIOS PARA LA OBTENCIN Oral: sublingual utilizando el clsico termmetro de mercurio durante un tiempo aproximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la ltima ingesta; se puede tomar la temperatura mnimo 15 minutos despus de la ingesta. La temperatura oral se puede medir en todos los pacientes, excepto, en los que estn inconscientes, sufren confusin mental, convulsiones, afecciones de nariz, boca o garganta y los nios menores de 6 aos. Rectal: lubricar el termmetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7C mayor que la temperatura oral. La temperatura rectal es recomendable para el paciente menor de 6 aos, a menos, que se le haya practicado ciruga rectal o presente algn tipo de anormalidad en el recto. Axilar: es recomendable en adultos y nios mayores de 6 aos; se deja el termmetro durante cinco minutos. El resutlado es 0,5C menor que la temperatura oral. En el odo: Un termmetro especial puede medir rpidamente la temperatura del tmpano, que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los rganos internos). En la sien: Mediante un termmetro de medicin infrarroja, que se ubica a la altura de la ceja, a 5 cm de ella y por solo unos segundos es posible obtener una lectura de temperatura corporal, en forma segura, higinica y no invasiva. VALORES NORMALES TEMPERATURARango de T Zona de Control Tiempo36.2 - 36.8 T. Axilar 36.5C 5 - 7 536.7 37.2 T. Oral 37C 3 5 337.2 37.8 T. Rectal 37.5C 1 3 2

FACTORES QUE VARAN LA TEMPERATURA Edad: los nios son ms susceptibles a las variaciones climticas. En los ancianos la hipotermia se da por la prdida de grasa subcutnea, dieta inadecuada, cese de actividad y disminucin de los controles termorreguladores. Ejercicio: por aumento en la produccin de calor. Hormonas: en las mujeres la progesterona secretada durante la ovulacin aumenta la temperatura. Estrs: la estimulacin del sistema nervioso simptico aumenta el metabolismo y la produccin de calor. Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores de las personas.

HALLAZGOS ANORMALESPirexia o hipertermia: temperatura por encima del lmite superior normal. Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin. Se considera que hay fiebre cuando la temperatura corporal es mayor de 37C en la boca o zona axilar o de 37,6C en el recto.Hipotermia: temperatura corporal por debajo del lmite inferior normal. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada produccin de calor y la aparicin de hipotensin, disminucin de la diuresis, desorientacin, sensacin de fro y piel plida y fra. La hipotermia se define como una disminucin de la temperatura corporal por debajo de los 35C.CLASIFICACION DE LA FIEBRECuando existe fiebre, generalmente indica que existe algn proceso anormal en el cuerpo. La gravedad de una condicin no se refleja necesariamente en el grado de fiebre. Por ejemplo, la gripe puede causar fiebre de 40 C, mientras que una persona con neumona puede tener una fiebre muy baja o no tener fiebre.Segn la intensidad de la temperatura.Febrcula: temperatura hasta 38C.Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39C.Fiebre alta: temperatura superior a 39C.

Segn la forma de la curva trmica.Fiebre continua: oscilacin diaria inferior a un grado.Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado.Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender nuevamente.Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3C) alternados con periodos de temperatura normal por das o semanas.5.- OXIMETRA DE PULSOLa oximetra de pulso o pulsioximetra es la medicin, no invasiva, del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos.El color de la sangre vara dependiendo de lo saturada de oxgeno que se encuentre, debido a las propiedades pticas del grupo hemo de la molcula de hemoglobina. Cuando la molcula de hemoglobina libera oxgeno pierde su color rosado, adquiriendo un tono ms azulado y deja pasar menos la luz roja.As, el pulsioxmetro determina la saturacin de oxgeno midiendo espectrofotomtricamente el "grado" de azules de la sangre arterial y expresa esta "azulez" en trminos de saturacin.Procedimiento:Se precisa de un aparato de pulsioximetra, con un sensor en forma de pinza. En la pinza tiene un productor de luz que se refleja en la pile del pulpejo del dedo, este sensor mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante en el paciente.Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca la pinza con el sensor y se espera a recibir la informacin en una pantalla del aparato en la que aparecer la siguiente informacin:

ndice de saturacin de oxgenoFrecuencia cardiacaCurva del pulsoValor Normal: La saturacin de Oxgeno debe de ser mayor del 95%.

EL NDICE DE MASA CORPORALEs una medida estandarizada que relaciona la masa corporal con la estatura, es til para calcular el riesgo de patologas y problemas mdi- cos en la poblacin general.1.El ndice de masa corporal se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la altura en metros cuadrados. El lmite normal o adverso se calcula en el punto en donde son frecuentes las patologas a consecuencia del alto o bajo peso.Interpretacin del ndice de masa corporalndice de masa corporal Descripcin

25-30Sobrepeso

>30-35Obeso

>35Muy obeso

>40Extremadamente obeso

La obesidad constituye una seria epidemia en los pases industrializados, es una alteracin fcilmente reconoci- da pero difcil de tratar, particularmente si se inicia en la infancia o adolescencia.Ms de la mitad de los adultos en los pases industriali- zados padecen sobrepeso con ndices de masa corporal de 25 o ms, casi la cuarta parte es obesa (>30).El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo com- probados para la diabetes, cardiopata, accidente vascu- lar cerebral, hipertensin, osteoartritis y algunos padeci- mientos oncolgicos. Otra opcin para calcular el factor de riesgo en individuos en sobrepeso, es medir el per- metro abdominal, se mide la cintura del paciente estando de pie, justo arriba de los huesos de la cadera. Se calcula el exceso de grasa corporal de acuerdo a las siguientes medidas de la cintura:Categoras de riesgo segn circunferencia de cintura (OMS)RiesgoMujeresHombres

Normal< 80 cm< 94 cm

Riesgo aumentado80-87.9 cm94-101.9 cm

Riesgo muy aumentado88 cm o ms102 cm o ms

Normalmente las mujeres tienen ms tejido adiposo que los varones y la distribucin de la grasa es diferente. Los varones cuando aumentan de peso, sobretodo en la edad media, tienden a acumular adiposidad visceral particu- larmente en el epipln.El tejido adiposo visceral tiene metabolismo diferente del tejido adiposo subcutneo y juega un papel impor- tante en la patofisiologa de la hiperlipidemia y resisten- cia a la insulina.El ndice cintura-cadera se obtiene midiendo el perme- tro de la cintura a la altura de la ltima costilla flotante, y el permetro mximo de la cadera a nivel de los glteos. ICC = Interpretacin;ICC = 0,71-0,85 normal para mujeres. ICC = 0,78-0,94 normal para hombres.Se ha visto que una relacin entre cintura y cadera supe- rior a 1.0 en varones y a 0.8 en mujeres est asociada a un aumento en la probabilidad de contraer diversas en- fermedades (diabetes mellitus, enfermedades coronarias, hipertensin arterial)