siete días médicos nº 848
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La revista Siete Días Médicos y su web son un producto de Ediciones Mayo S.A., que dedica sus esfuerzos desde hace más de 25 años a la formación e información de los profesionales de atención primaria.TRANSCRIPT
F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A
n.º 848 enero-febrero 2013
ESIE DÍASrevista de atención primaria
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicaacreditada por el SNS
Epigenética:La nueva frontera
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La implicación de médicos y profesionales de enfermería en el asesoramiento al paciente sobreel reciclado de los medicamentos reafirma su compromiso con el medio ambiente.
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En este número
7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
Redactora-jefe: Mercedes López MongayRedacción: Ángel López del Castillo, Javier MarchDirector médico: Ramon Planas VilàRedactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà
CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN
Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/ Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí GaríCirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/ Traumatología:J.A. Fernández-ValenciaDietética/Nu trición: L. Arribas HortigüelaEndocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre RodríguezGastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/ Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/ Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. FustéHematología/ Hemoterapia: J. Juncà PieraHepatología: V. Lorenzo-Zúñiga GarcíaHipertensión arterial:C. Santos AltozanoMedicina preven tiva/Salud pública: A. Vilella MoratóMedicina del deporte:J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. RañóNeurología: A. Arboix DamuntOtorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García ArranzPsiquiatría: R.M. Pont DalmauRadiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote
Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)
Edita:
w w w. e d i c i o n e s m a y o . e sRedacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 [email protected]:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: [email protected]: Condado de Treviño, 9. Local. 28033 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693Virginia Castelo: [email protected]ón artística, diseño y portada: Emili SagólsCorrección: Aurora PereiraDiagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L.Producción: Carlos Bueno GarcíaFotografía: Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE
Impresión: Rotocayfo S.L.Depósito legal: B. 37615 - 1988Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 RsISSN 0214-3011Suscripciones: 6 nú meros al año 54 €Control voluntariode la difusión por
© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicaacreditada por el SNS
Epigenética:La nueva frontera
5 EDITORIAL
Más allá de la genética
6 EN PORTADA
Epigenética: una nueva frontera
FORMACIÓN CONTINUADA
13 EPOC
En este número iniciamos la publicación de un nuevo bloque
temático de nuestro curso de formación médica continuada
acreditada dedicado a la EPOC y cuya coordinación ha sido
encomendada a José Antonio Quintano Jiménez, coordinador
del Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN. El bloque se
estructura en cinco temas: Diagnóstico precoz de las EPOC,
Clasifi cación actual según fenotipo y gravedad, Tratamiento
farmacológico según fenotipo; Atención primaria en la EPOC
reagudizada y un Caso clínico interactivo.
En este número aparece una selección de los temas, pero los
lectores podrán disponer próximamente de todo el bloque
temático en las webs www.sietediasmedicos.com y en www.
aulamayo.com, web esta última en la que podrán matricularse,
examinarse y obtener los créditos de formación (0,2 por cada
tema aprobado).
ZONA FRANCA
32 ¿Se nos olvida?
Valorar etiologías infrecuentes de diabetes
33 Gestión sanitaria
Marketing, adventistas y longevidad centenaria
34 Opinión
Síntomas e ignorancias que no se explican
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p
En www.sietediasmedicos.com
CARDIOLOGÍA DIABETES HEMATOLOGÍA REUMATOLOGÍA URGENCIAS NEUROLOGÍA
La raza condiciona el riesgo
cardiovascular
Controversias sobre los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa
IV
Predicción de riesgo cardiovascular: ¿qué aportan la
proteína C reactiva y el fi brinógeno?
Ranelato de estroncio: también
para la artrosis
Adolescentes en urgencias por
intoxicación etílica
Trastornos del habla y la voz en la enfermedad de Parkinson
LIBROS
Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas
innecesarias)Juan Gérvas y
Mercedes Pérez FernándezLos Libros del Lince
Barcelona, 2013
Cartas desde el fi n del mundo por un superviviente
de Hiroshima Toyofumi Ogura
Ediciones de Pasado y PresenteBarcelona, 2012
VIDEO ENTREVISTA
Entrevista con MANEL ESTELLER,
Responsable del Programa de Epigenética
y Biología del Cáncer. IDIBELL
CASO CLÍNICO INTERACTIVO
Prescripción de dieta y ejercicio en atención primaria
ACTUALIDAD SANITARIA
• La exposición materna a la contaminación atmosférica se asocia con un bajo peso de los bebés
• El yoga, ¿una terapia para tratar la fi brilación auricular?
• El VHIR lidera un ensayo europeo que utiliza por primera vez un colirio contra la retinopatía diabética
• Los efectos del Real Decreto-Ley 16/2012 en los pacientes con cáncer
ERRORES QUE ENSEÑAN
• Aprendiendo de los errores
• Yo no era pediatra pero tenía que ver a los niños
• Dios ilumina
LITERATURA MÉDICA COMENTADA
SUMARIO
todo el
en tu móvil
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EDITORIAL
7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
Las alteraciones epigenéticas
que un individuo experimenta
durante su vida las transmite
a sus descendientes
Con frecuencia se habla de la investigación científi ca en relación con las capas de la cebo-
lla. Profundizar en un conocimiento implica abrir la puerta a nuevos misterios que no ha-
cen más que poner de manifi esto la inmensa complejidad de la naturaleza que pretendemos
comprender. Es una de las características que hacen de la ciencia algo apasionante, un mun-
do en el que la mayor parte de los dogmas establecidos puede caer en cualquier momento con
nuevos descubrimientos.
Tenemos un ejemplo reciente con la epigenética, disciplina a la que dedicamos el reportaje de
este número de 7DM. Desde hace mucho tiempo se pensaba que todo estaba escrito en los
genes. En un proyecto internacional de la envergadura de la secuenciación del genoma huma-
no se depositaron enormes esperanzas respecto a la posibilidad de tratar, incluso curar, enfer-
medades que causan hoy día gran sufrimiento y mortalidad. Y es obvio que esas esperanzas
siguen vigentes. Sin embargo, también cada vez está más claro que la genética clásica no lo
explica todo y que encontrar respuestas requieren ir «más allá de la genética», es decir, recu-
rrir a la epigenética, una disciplina muy joven destinada a comprender los mecanismos por los
cuales unos genes se expresan y otros no, por qué unos genes están activos en determinadas
células y no en otras, por qué se activan o desactivan a una determinada edad, qué sucede
cuando la normalidad resulta alterada...
Durante años y años ha habido partidarios del determinismo genético y defensores de la ma-
yor infl uencia del ambiente en lo que atañe al desarrollo de enfermedades. La epigenética ac-
túa como un interlocutor entre ambas formas de pensamiento, puesto que establece que los
factores ambientales pueden desactivar o activar genes. Y además ha hecho caer una exten-
dida y asentada creencia sobre la herencia genética, al demostrar que las alteraciones epige-
néticas que un individuo experimenta durante su vida las transmite a sus descendientes.
A pesar de ser una disciplina joven –los primeros hallazgos datan de los años ochenta–, ha si-
do capaz de dar lugar a aplicaciones clínicas en muy poco tiempo. Como se puede ver en el
reportaje, esas aplicaciones se circunscriben hoy día al cáncer, aunque en pocos años amplia-
rán sus horizontes a otros tipos de enfermedades, como las autoinmunes, las neurológicas o
las cardiovasculares. El estudio de las marcas epigenéticas sirve para conocer mejor el com-
portamiento de tumores, para saber si un paciente concreto responderá a un determinado tra-
tamiento, y los médicos disponen ya de varios fármacos basados en la epigenética para tratar
linfomas y leucemias, con buenas perspectivas para obtener nuevas indicaciones en el trata-
miento de tumores sólidos.
Es evidente que se trata de una rama de la ciencia con un enorme potencial para ayudar a los
seres humanos a combatir algunas de las patologías que más morbimortalidad provocan, co-
mo son el cáncer, la enfermedad cardiovascular o el Alzheimer. La investigación epigenética
reúne todos los requisitos para apostar por ella. Sin menosprecio de otras muchas disciplinas,
claro está.
Lamentablemente, la ciencia y la atención sanitaria son de las primeras sacrifi cadas por los
políticos en tiempos de crisis. Los recortes en sanidad pública están haciendo mucho daño, y
el presupuesto dedicado a la investigación y desarrollo está cayendo en picado en nuestro país,
impidiendo pelar más capas de la cebolla y retrasando los posibles progresos hacia la mejora
de la salud humana. Parece que las autoridades responsables de la investigación en nuestro
país prefi eren apostar por aquello de «¡que inventen ellos!» que dijo Unamu no, una apuesta
desgraciada, igual que todas las que repercuten negativamente en la salud de nuestra pobla-
ción. ■
Más allá de la genética
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EN PORTADA
Epigenética:
Una nueva fronteraÓscar Giménez
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En el año 2000 se anunció al mundo
que se había completado el primer
borrador del mapa del genoma huma-
no, uno de los mayores proyectos cientí-
fi cos de la historia de la humanidad –si
no el mayor–, que tuvo como propósito
secuenciar los 3 millones de pares de
bases que conforman nuestro ADN, así
como identifi car y cartografi ar nuestros
genes, que resultaron ser algo más de
25.000.
Se llamó al genoma humano «libro de
la vida», compuesto de más de 3 mi-
llones de pares de letras que determi-
nan el funcionamiento de nuestro or-
ganismo, nuestras características
físicas o nuestras enfermedades. Pero
esto es cierto sólo hasta cierto punto,
puesto que cada vez se ve más claro
que la genética clásica no ofrece por sí
sola todas las respuestas que se espe-
raban.
En este punto entra en escena la epi-
genética. El término fue acuñado en
1939 por el británico Conrad H. Wadd-
ington (1905-1975), que la defi nió co-
mo «la rama de la biología que estudia
las interacciones entre los genes y sus
productos que dan lugar al fenotipo».
Nueva disciplinaManel Esteller, uno de los científi cos
más reputados en este campo y res-
ponsable del Programa de Epigenética
y Biología del Cáncer en el Instituto de
Investigación Biomédica de Bellvitge
(IDIBELL) de Barcelona, defi ne la epi-
genética como «la actividad de los ge-
nes que no viene determinada por la
secuencia genética».
A la hora de explicarlo más claramen-
te se emplean a menudo comparacio-
nes con el mundo de los ordenadores.
Así, si la genética es el hardware –los
componentes del sistema informático
como el procesador, la placa base o el
disco duro–, la epigenética sería el
software, es decir, los programas que
nos permiten realizar tareas con el or-
denador.
Otro símil útil es el que propone el
científi co Thomas Jenuwein, del Insti-
tuto Max Planck de Inmunobiología y
Epigenética (Alemania): «La diferen-
cia entre genética y epigenética pro-
bablemente pueda compararse con
la diferencia que existe entre escribir
y leer un libro. Una vez que el libro ha
sido escrito, el texto (los genes o la in-
Ratones portadores de gen agouti
A pesar de su juventud como disciplina
científica, la epigenética ya ha dado sus primeros
frutos en forma de aplicaciones clínicas
para el diagnóstico y el tratamiento de varios
tipos de cáncer. Sus misterios siguen siendo
muchos, pero poco a poco los científicos van
desentrañando sus claves hasta el punto de considerarla una nueva
frontera en el estudio de las enfermedades
humanas.
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EN PORTADA Epigenética: Una nueva frontera
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formación almacenada en el ADN)
será el mismo en todas las copias
que se distribuyan entre los lectores.
Sin embargo, cada lector podría inter-
pretar la historia del libro de una for-
ma ligeramente diferente, con sus di-
ferentes emociones y proyecciones,
que pueden ir cambiando a medida
que se desarrollan los capítulos. De
una forma muy similar, la epigenética
permitiría diferentes interpretaciones
de un molde fi jo (el libro o código ge-
nético) y resultaría en diferentes lec-
turas, dependiendo de las condicio-
nes variables en las que se interprete
el molde».
Por lo tanto, la epigenética ofrece res-
puestas allá donde la genética clásica
no llega. Dos hermanos gemelos idén-
ticos no tienen su vida completamente
determinada por su genoma, puesto
que los factores ambientales –desde la
dieta a la exposición solar, pasando
por el consumo de diferentes tóxicos o
de tabaco– infl uyen en qué genes se
expresan y cuáles no, de modo que
las enfermedades que sufrirán serán
distintas o aparecerán a diferentes
edades, a pesar de que su secuencia
genética sea exactamente idéntica.
También se suele poner el ejemplo de
los animales clonados. La oveja Dolly
se creó a partir de una célula proce-
dente de una oveja adulta. En princi-
pio debía ser una copia idéntica, dado
que compartían el mismo ADN. Pero
Dolly desarrolló problemas de salud
tempranos –artritis, diabetes, obesi-
dad...– que no habían afectado al ani-
mal original. Esos problemas fueron la
consecuencia de alteraciones epige-
néticas.
En el caso de la oveja, esas alteracio-
nes fueron probablemente conse-
cuencia del proceso de clonación, pe-
ro diversos estudios han demostrado
en diferentes tipos de organismos vi-
vos que los factores ambientales como
los mencionados anteriormente provo-
can cambios epigenéticos. Por lo tan-
to, la epigenética se ha considerado
un interlocutor entre la genética y el
ambiente.
Un aspecto muy importante de todo
esto es que esos cambios epigenéticos
son heredables. Las características
adquiridas a través de dichos cambios
se transmiten a la siguiente genera-
ción, una afi rmación que fue desecha-
da durante mucho tiempo pero que
ahora se considera válida.
Randy Jittle, de la Universidad de
Duke, publicó hace unos cuantos años
un estudio realizado con ratones porta-
dores de un gen llamado agouti y de-
mostró que alimentar a estos animales
de pelaje amarillento con una dieta rica
en grupos metilo los volvía de color ma-
rrón –la dieta provocaba una alteración
epigenética que silenciaba el gen en
cuestión–. Estos roedores transmiten el
color del pelaje más oscuro a su des-
cendencia. Pero una de las caracterís-
ticas de las alteraciones epigenéticas –
al contrario que las genéticas, que son
muchísimo mas inmutables–, es que
se pueden revertir, de modo que los ra-
tones marrones descendientes de
aquellos que se habían investigado ori-
ginalmente volvieron a recuperar el pe-
laje blanco cuando se suprimió la dieta
rica en grupos metilo. Esto significa
que las consecuencias de nuestra dieta
y de otros factores ambientales en
nuestro genoma también forman parte
de la herencia que pasará a nuestras
futuras generaciones.
Cáncer, punta de lanzaSi bien Waddington acuñó el término
hace muchas décadas, la epigenética
como disciplina científi ca comenzó a
desarrollarse a mediados de los ochen-
ta del pasado siglo. Hasta ahora, el
cáncer ha sido el campo en el que más
se ha investigado, tal como comenta
Manel Esteller, quien recuerda que «no
fue hasta fi nales de los noventa cuan-
do encontramos el primer gen supre-
sor tumoral inactivado por una marca
epigenética en cáncer, la metilación.
Fue el gen p16, que está implicado en
el melanoma y cáncer de pulmón».
«La epigenética –añade– es un meca-
nismo fi siológico para permitir la ex-
presión adecuada de los genes en los
tejidos adecuados. Esto se altera en
muchas enfermedades. Evidentemen-
te, la punta de lanza ha sido el cáncer.
Sabemos que hay genes protectores
frente al cáncer que dejan de estar ac-
tivos porque se hipermetilan. Pero en
otras enfermedades, como las autoin-
munes o incluso las neurodegenerati-
vas, vemos que empieza a haber una
implicación epigenética clara».
Mecanismos epigenéticosLos mecanismos epigenéticos que re-
gulan la actividad de los genes son bá-
sicamente tres. El primero de ellos –el
más estudiado– es la metilación del
ADN, consistente en que un grupo me-
tilo se añade en un punto del ADN, pro-
vocando que el gen afectado quede in-
activado y deje de expresarse. Si esto
ocurre con genes supresores tumora-
les o reparadores del ADN se facilita el
desarrollo de cáncer.
Un segundo mecanismo epigenético
es la modifi cación de histonas, proteí-
nas que forman el nucleosoma en el
que se enrolla la secuencia de ADN.
Las histonas pueden sufrir alteracio-
nes por medio de distintos procesos
–fosforilación, metilación, acetilación,
etc.–, cambios que determinan si un
gen se expresa o se silencia.
Finalmente, otro mecanismo de regula-
ción de los genes tiene como protago-
nista el ARN no codifi cante. Al respec-
Conrad H. Waddington
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to, Esteller explica que constituye uno
de los grandes enigmas de nuestras
células: «Cuando hablamos del geno-
ma clásico –el genoma mendeliano, el
genoma del ARN mensajero, de las
proteínas...– estamos hablando sola-
mente de un 10% de nuestro genoma.
El 90% es un genoma «oscuro», lo que
llamamos ARN no codifi cante, que pro-
duce otras moléculas que desempeñan
funciones celulares. ¿Qué están ha-
ciendo? Pues sabemos poco. ¿Cómo
están desregulando el cáncer? Todavía
sabemos menos. Pero la epigenética es
clave para entender esa desregulación
de ese material «oscuro» del ADN que,
además, en el futuro también podría
ser una diana terapéutica. A ese geno-
ma «oscuro» se le llamó «ADN basu-
ra». Ahora sabemos que es «ADN ba-
sura reciclable», puesto que nos
permite hacer otros productos».
Aplicaciones clínicasLas aplicaciones clínicas actuales de la
epigenética son principalmente tres. Se
pueden emplear los marcadores epige-
néticos para predecir el comportamien-
to de una enfermedad –la agresividad
de un tumor, por ejemplo–, para saber
si un cáncer va a responder a una qui-
mioterapia u otra, y como diana de fár-
macos que funcionan reparando la epi-
genética de las células.
Para poner un ejemplo del primer tipo
de aplicaciones, Esteller explica que,
«en diagnóstico molecular, la epigené-
tica ha contribuido de manera impor-
tante en el ámbito del cáncer de prós-
tata. Este tumor afecta principalmente
a varones mayores. Sabemos que el
antígeno prostático (PSA) puede estar
elevado debido a una hiperplasia be-
nigna de próstata o a un cáncer de
próstata. Ahora sabemos que se trata
de un cáncer si está metilado un gen
llamado GSTP1 y, por lo tanto, nos
permite hacer el diagnóstico diferen-
cial en estos casos».
En cuanto a la utilidad de la epigenéti-
ca para predecir la respuesta a fárma-
cos, comenzó con un gen reparador
del ADN llamado MGMT. «La inactiva-
ción epigenética de este gen –apunta
Esteller– predice qué tumores van a
ser sensibles a terapias con temozola-
mida, procarbazina, dacarbazina...,
una familia de fármacos que dañan el
ADN. Esta aplicación se está utilizan-
do en gliomas, pero también está em-
pezándose a plantear su uso en otros
tumores sólidos como los de colon.
Hay otros ejemplos –prosigue–, la in-
activación epigenética del gen BRCA1
predice una mejor respuesta a los in-
hibidores de PPAR y a derivados de
platino (cisplatino y carboplatino) en
cáncer de mama y cáncer de ovario».
Medicina epigenéticaLa investigación y desarrollo de fárma-
cos basados en la epigenética es uno
de los campos más prometedores. Ma-
nel Esteller señala que «tenemos cin-
co fármacos epigenéticos para su uso
en leucemias y linfomas. Son inhibido-
Fármacos epigenéticos
Actualmente hay varios fár-
macos basados en la epige-
nética aprobados para el tra-
tamiento de varios tipos de
cánceres hematológicos,
aunque se espera que también puedan ser útiles para tratar tumores sólidos
y otras enfermedades no neoplásicas.
En 2004 se aprobó la 5-azacitidina (Vidaza), utilizada para el tratamiento del
síndrome mielodisplásico. Emparentado con este medicamento y con la
misma indicación está la decitabina (Dacogen), autorizada por la FDA esta-
dounidense en 2006. Ambos fármacos se han ensayado para tratar la leu-
cemia mieloide aguda.
Ese mismo año se aprobó el vorinostat (Zolinza), inhibidor de la histona dea-
cetilasas con múltiples efectos epigenéticos, indicado para los linfomas cu-
táneos de linfocitos T. Algo más tarde, en 2009, obtuvo la aprobación otro
fármaco de la misma clase, el romidepsin (Istodax), con la misma indicación
que el anterior.
Pendiente de su próxima aprobación está el panobinostat, otro inhibidor de
histona deacetilasas que se ha ensayado en linfomas cutáneos de linfocitos
T, linfoma de Hodgkin y otros tipos de cáncer.
Pronto se cumplirán 12 años de la presentación del primer mapa del genoma humano. ¿Cree que se están cumpliendo las expectativas respecto a los avances clínicos que iba a suponer la medicina genómica?Conteste a nuestra encuesta en www.sietediasmedicos.com
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res de la metilación del ADN e inhibi-
dores de histona deacetilasas. En po-
cas palabras, lo que hacen es permitir
la expresión adecuada de los genes.
Además de los aprobados, hay otros
fármacos en el laboratorio contra otras
dianas epigenéticas, como histona
metiltransferasas e histona demetila-
sas que quizá sean aprobados en el
futuro».
Uno de los más destacados científi cos
en el campo de la epigenética es Ste-
phen Baylin, de la Universidad Johns
Hopkins (Estados Unidos), donde tra-
bajó Esteller antes de regresar a Espa-
ña en 2001. Fue Baylin quien, en los
años ochenta, observó regiones de los
genes que presentaban una mayor
metilación y que ese proceso bioquí-
mico parecía ocurrir solamente en cé-
lulas tumorales. Ese cambio químico
actuaba como un interruptor que des-
activaba los genes supresores tumo-
rales.
Al cabo del tiempo se ha comprobado
que mediante fármacos se puede con-
seguir encender de nuevo ese inte-
rruptor. El primero de ellos fue la
5-azacitidina, el primer agente que re-
vierte la metilación, aprobado por la
FDA de Estados Unidos en 2004 co-
mo tratamiento de síndromes mielo-
displásicos y que hoy día se sigue es-
tudiando en otros tipos de cáncer.
Después llegó la decitabina y los pri-
meros inhibidores de histona deaceti-
lasas (HDAC): verinostat, romidepsin y
panobinostat (este último pendiente
de aprobación).
Los ensayos clínicos actuales en cán-
cer suelen combinar un agente como
la azacitidina con inhibidores HDAC,
con idea de actuar tanto sobre la me-
tilación de los genes como sobre las
alteraciones en el empaquetado del
ADN, en las cuales están implicadas
las modifi caciones de histonas. Se tra-
ta de un concepto novedoso mediante
el que se intenta activar genes que
combaten el cáncer y que habían re-
sultado desactivados por alteraciones
epigenéticas. En lugar de atacar y des-
truir las células que se replican des-
controladamente con quimioterapia
convencional, lo que pretende este ti-
po de terapia «es una reprogramación
celular, convirtiendo una célula tumo-
ral indiferenciada en célula diferencia-
da», explica Manel Esteller.
El equipo de Stephen Baylin ha obser-
vado en sus investigaciones en pa-
cientes con cáncer de pulmón que la
estrategia puede funcionar y, aunque
todavía es prematuro aventurar lo mis-
mo en cánceres de mama y de colon,
los investigadores son optimistas al
respecto.
Cuando empezó a investigarse la aza-
citidina en los años ochenta se em-
pleaba a dosis altas que causaban
una importante toxicidad. Sin embar-
go, el hecho de que estos fármacos
se dirijan específi camente a mecanis-
mos epigenéticos anómalos, permite
administrar a los pacientes dosis me-
nores manteniendo la efectividad. Los
científi cos creen que el uso de esas
dosis más pequeñas les permitirá al-
canzar la diana epigenética sin inter-
ferir con la actividad de otros genes y
sin dañar a las células sanas, con
efectos adversos más leves y menos
frecuentes.
En defi nitiva, la epigenética abre las
puertas a un mejor conocimiento del
funcionamiento de nuestro organismo
y ya «ha empezado a dar los primeros
frutos clínicos», dice Esteller. «Pero en
los próximos cinco años veremos –va-
ticina– otros productos, en principio
para pacientes con cáncer, pero tal
vez se podrán extender a otras enfer-
medades para las que no tenemos tra-
tamiento, como la enfermedad de Al-
zheimer».
Si te ha interesado este tema te recomendamos en You Tube el reportaje sobre Epigenética: cómo la alimentación afecta a nuestros genes emitido en La noche temática(la 2)
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Manel EstellerResponsable del Programa de Epigenética y Biología del Cáncer en el Instituto de
Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL). L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
«Los marcadores epigenéticos van a permitir administrar un fármaco
específico para cada paciente»
–En alguna ocasión ha dicho que la epigenética ofre-
ce respuestas que la genética no puede proporcionar.
–Está claro que la genética tiene unas limitaciones que
son invisibles en muchos aspectos. Por ejemplo, en el
ámbito del cáncer, sabemos que los tumores cambian
rápidamente: se adaptan a la radioterapia, a la quimio-
terapia, al distinto riego sanguíneo... Esos cambios son
demasiado rápidos para que se puedan explicar me-
diante la genética. Por el contrario, los cambios epige-
néticos son más plásticos y dinámicos, y pueden ocurrir
en unas pocas horas. Por lo tanto, es posible que sean
utilizados por la célula tumoral para adaptarse a los cam-
bios ambientales que la rodean.
–¿Los factores epigenéticos son una especie de inter-
locutores entre los genéticos y los ambientales?
–Es muy difícil que el ambiente cambie la genética. Te-
nemos un sistema de reparación del ADN muy efi caz
para evitar la aparición de mutaciones. Sin embargo,
nuestro sistema no es tan efi caz para evitar pequeños
cambios epigenéticos. Estos cambios, que vienen dados
por la dieta o los hábitos tóxicos, son fácilmente incor-
porables a través de las marcas epigenéticas.
–¿Qué factores ambientales pueden producir altera-
ciones epigenéticas?
–La respuesta es la misma que para los cambios genéti-
cos. Aquellos factores que pueden alterar eventualmente
nuestro ADN también alteran nuestras marcas epigené-
ticas, nuestra regulación del genoma. Por ejemplo, pro-
vocan cambios la radiación solar excesiva, las dietas que
contienen determinados carcinógenos, el consumo de
tabaco, la alteración de los hábitos de vigilia.
–Por lo tanto, ¿un individuo puede evitar alteraciones
epigenéticas siguiendo hábitos de vida saludables?
–Hay otra parte de la historia y es que, si hay hábitos tóxi-
cos que provocan cambios epigenéticos, por qué no pue-
de haber hábitos saludables que provoquen cambios epi-
genéticos dirigidos hacia la prevención de la enfermedad
o hacia una mayor longevidad. Puede haberlos. Es muy
difícil de estudiar, pero sabemos que hay personas cuyo
epigenoma es más joven de lo que les correspondería de-
bido a que tienen una vida más ordenada, hábitos más
saludables y pueden mantener unos patrones epigenéti-
cos más estables, correspondientes a unas personas más
jóvenes de lo que cronológicamente son.
–¿Qué es y qué signifi có haber elaborado el mapa del
metiloma humano, que su grupo publicó en Cell en
2008?
–El mapa del metiloma humano es muy importante por-
que permite saber, por ejemplo, por qué una célula de la
retina y una célula del corazón tienen unas funciones tan
distintas, a pesar de tener el mismo ADN. Tienen una re-
gulación distinta del ADN, lo que permite que exista una
expresión distinta en la retina que en el corazón y vice-
versa. Lo mismo en una neurona que en una célula del
colon. Mismos genomas, distintos epigenomas, distintos
metilomas. Además, si conocemos esa base –la normal,
la fi siológica–, sabemos que todo lo que se salga de ella
será patológico, y así podremos estudiar qué alteraciones
existen en el cáncer, en la enfermedad cardiovascular, en
las neurológicas, las autoinmunes, etc.
–¿En qué proyectos en el ámbito de la epigenética tra-
baja en estos momentos?
–Aunque tenemos la marca de metilación del ADN bien
establecida como marca epigenética, queremos tener
todas las marcas epigenéticas de una célula, tanto en
una célula sana como en una cancerosa. Además, que-
remos usar este conocimiento para encontrar nuevos
fármacos contra el cáncer basados en la epigenética y
nuevos marcadores que proporcionen predicción de res-
puesta a la quimioterapia, porque queremos dar el fár-
maco adecuado al paciente adecuado. La epigenética
va a contribuir a una parte a la medicina personalizada
a la que ahora contribuyen las mutaciones genéticas.
Los marcadores epigenéticos van a permitir administrar
un fármaco específi co para cada paciente. ■
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1 Hepatitis CCoordinadorRosa MorillasServicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
2 Enfermedades importadas y reemergentesCoordinadorSilvia RouraUnidad de Salud Internacional Metropolitana
Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
3 Prescripción de dieta y ejercicio en Atención PrimariaCoordinadoresLlorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*CAP Premià de Mar (Barcelona).
*Coordinador de l’Unitat de Suport
a la Recerca Metropolitana Nord
4 EPOCCoordinadorJosé Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de
Respiratorio de SEMERGEN
5 Enfermedades rarasCoordinadorXavier Herranz PérezServicio de Medicina Interna.
Hospital General de Catalunya.
Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
6 AdolescenciaCoordinadorJosep Bras MarquillasCoordinador pediátrico de la Unidad
de Investigación, Formación Continuada
y Docencia del ICS de Barcelona.
Pediatra de Atención Primaria.
ABS Poblenou. Barcelona
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13
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T E M A 2P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
TítuloAutoresCargos
Objetivos de aprendizaje
◗ 1
◗ 2
◗ 3
◗ 4
José Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de
Respiratorio de la SEMERGEN
Diagnóstico precoz de la EPOC 13
EPOC: clasifi cación actual según el fenotipo y la gravedad
Tratamiento farmacológico 20 de la EPOC según el fenotipo
Atención primaria en la EPOC reagudizada
7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
T E M A 1E P O C
Diagnóstico precoz de la EPOC M.L. López Díaz-UfanoMédico de familia. Centro de Salud Rosa de Luxemburgo. San Sebastián de los Reyes
(Madrid)
Objetivos de aprendizaje
◗ ¿Cuáles son los factores de riesgo de la EPOC?
◗ ¿Ante qué síntomas clínicos se debe sospechar una EPOC?
◗ ¿Qué pruebas hay que realizar para confirmar una EPOC?
◗ ¿En qué consiste el cuestionario COPD-PS para la detección de EPOC?
◗ ¿Cuáles son los fenotipos de la EPOC?
IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es una patología preve-
nible y tratable. Aparte de los respirato-
rios, la EPOC tiene algunos efectos ex-
trapulmonares importantes, que en de-
terminados pacientes pueden contribuir
a aumentar la gravedad de la enferme-
dad. El componente pulmonar de la
EPOC se caracteriza por una limitación
al fl ujo aéreo que no es completamente
reversible, suele ser progresiva, se aso-
cia sobre todo al humo de tabaco y se
debe a una respuesta infl amatoria anó-
mala del pulmón. Se trata de una enfer-
medad infradiagnosticada (se estima
que el 60-85% de los pacientes, princi-
palmente los casos leves-moderados,
no se diagnostican) y que tiene una ele-
vada morbimortalidad.
Es evidente que la EPOC es una enfer-
medad compleja, con características
que se solapan con las de otras pato-
logías clásicamente defi nidas, como la
bronquitis crónica, el enfi sema y el as-
ma. Los síntomas principales son la
disnea, la tos y la expectoración. Su
presentación clínica es muy heterogé-
nea y, dentro de lo que hoy denomina-
mos EPOC, se pueden defi nir dife-
rentes formas clínicas o fenotipos con
repercusión clínica, pronóstica y tera-
péutica1. En España, la prevalencia de
la EPOC en la población hoy en día de
40-80 años, defi nida por el criterio de
la guía GOLD (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease) de
un cociente FEV1/FVC (volumen espi-
ratorio máximo en el primer segundo/
capacidad vital forzada) inferior a 0,7
posbroncodilatación, fue del 10,2%
(15,1% en varones y 5,7% en mu-
jeres)2.
La EPOC es actualmente la cuarta cau-
sa de muerte en el mundo, y la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS)
estima que será la tercera en el año
20303. Tiene, además, un coste eleva-
do, tanto en recursos sanitarios como
en pérdida de años de calidad de vida.
En España se observa una tendencia a
la disminución de la mortalidad3.
Definición, factores de riesgo y fenotipos de EPOCLa EPOC se defi ne como una enferme-
dad respiratoria caracterizada esen-
cialmente por una limitación crónica al
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FORMACIÓN CONTINUADADiagnóstico precoz de la EPOC
14 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
fl ujo aéreo que no es totalmente rever-
sible4.
Es un trastorno respiratorio que es re-
sultado de la interacción entre la sus-
ceptibilidad genética y la exposición a
factores ambientales. No hay duda de
que el hábito tabáquico es la principal
causa de EPOC en todo el mundo. Sin
embargo, hay otros factores que au-
mentan el riesgo de desarrollar la en-
fermedad o agravarla en los fumado-
res, y que pueden causarla incluso en
los no fumadores. Desde los primeros
años de vida, el tabaquismo materno,
el asma infantil y las infecciones respi-
ratorias en la infancia se asocian signi-
fi cativamente a una disminución del
FEV1; por otra parte, factores como los
antecedentes de tuberculosis, la con-
taminación atmosférica, la exposición
laboral a polvos y humos, el tabaquis-
mo pasivo y la exposición al humo pro-
veniente de la combustión de biomasa,
particularmente en algunos países, se
relacionan con el desarrollo de obs-
trucción al fl ujo aéreo y de síntomas
respiratorios crónicos5.
El único factor genético claramente
identificado como predisponente al
riesgo de desarrollar EPOC es la defi -
ciencia de alfa-1-antitripsina, una an-
tiproteasa protectora. Sin embargo,
también hay una serie de genes candi-
datos en investigación que podrían es-
tar asociados a una cierta susceptibili-
dad a desarrollar EPOC.
La EPOC se caracteriza por la apari-
ción de agudizaciones y por la presen-
cia frecuente de comorbilidades, que
en algunos pacientes pueden aumen-
tar la gravedad de la patología.
Factores de riesgo
para desarrollar EPOC
Son factores de riesgo para sufrir esta
enfermedad los siguientes:
• Consumo de tabaco. Desde hace dé-
cadas se sabe que el tabaco es el
factor de riesgo más importante para
el desarrollo de EPOC. Múltiples es-
tudios estiman que el riesgo absoluto
de desarrollar EPOC entre fumadores
se sitúa en el 25-30%6.
• Tabaquismo pasivo. Varios estudios
observacionales han relacionado el
tabaquismo pasivo, también llamado
humo ambiental de tabaco, con un
mayor riesgo de sufrir EPOC7,8.
• Quema de combustible de biomasa.
En diversas revisiones sistemáticas
se han identificado la biomasa y
otros combustibles como factores de
riesgo de sufrir EPOC9,10. En España
se ha documentado un aumento del
riesgo de ingreso por EPOC en muje-
res que habían estado expuestas de
forma signifi cativa en su infancia y
su juventud al humo de leña o de
carbón.
• Contaminación atmosférica. Algu-
nas revisiones recientes incluyen
como factores de riesgo para desa-
rrollar EPOC el ozono, las partículas
en suspensión, el monóxido de car-
bono, el dióxido de sulfuro, el dióxi-
do de nitrógeno y otros gases11. Por
otra parte, la alta contaminación at-
mosférica, relacionada sobre todo
con el tráfi co rodado, es también un
factor desencadenante de exacer-
baciones en individuos suscepti-
bles12.
• Exposición ocupacional. La exposi-
ción a diversos polvos, gases y hu-
mos se asocia a un mayor riesgo de
sufrir EPOC y a una mayor gravedad
de la enfermedad.
• Tuberculosis pulmonar. El estudio
epidemiológico de EPOC en América
Latina (PLATINO) ha demostrado
que el antecedente de tuberculosis
se asocia a un riesgo entre 2 y 4 ve-
ces mayor de desarrollar EPOC, de
forma independiente de otros facto-
res de riesgo, en particular el taba-
quismo13.
• Factores genéticos. El défi cit congé-
nito de alfa-1-antitripsina predispone
a una disminución acelerada de la
función pulmonar. La defi ciencia de
esta proteína es una enfermedad au-
tosómica de expresión recesiva que
causa EPOC y cirrosis.
• Otros factores de riesgo que se han
descrito son la edad, el sexo, el en-
vejecimiento pulmonar, las infeccio-
nes respiratorias repetidas del niño o
el adulto a edades tempranas y fac-
tores socioeconómicos.
Los pacientes con EPOC sufren a me-
nudo efectos extrapulmonares, como
pérdida no intencionada de peso, mio-
patía y un aumento de los parámetros
de inflamación sistémica. También
presentan un aumento de enfermeda-
des crónicas asociadas, o comorbilida-
des: cardiopatía isquémica, insufi cien-
cia cardiaca, arritmias, hipertensión
pulmonar, cáncer de pulmón, osteopo-
rosis, miopatía, caquexia, glaucoma o
cataratas, ansiedad, depresión, hiper-
tensión arterial, síndrome metabólico,
síndrome de apnea del sueño y enfer-
medad tromboembólica.
En su revisión de 2011, la iniciativa
GOLD recomienda explícitamente que
la evaluación de la EPOC se haga mi-
diendo los síntomas del paciente, el
riesgo futuro de exacerbaciones, la
gravedad de la anormalidad espiromé-
trica y la identifi cación de las comorbi-
lidades14.
Fenotipos clínicos de la EPOC
El término «fenotipo» se utiliza para re-
ferirse a formas clínicas de los pacien-
tes con EPOC15, y se define como
«aquellos atributos de la enfermedad
que, solos o combinados, describen
las diferencias entre individuos con
EPOC en relación con parámetros que
tienen relevancia clínica (síntomas,
agudizaciones, respuesta al tratamien-
to, velocidad de progresión de la enfer-
medad, o muerte)»15. Los fenotipos
permiten clasifi car a los pacientes en
subgrupos y elegir el tratamiento más
adecuado.
La Guía Española de la EPOC (Ges-
EPOC)16 propone cuatro fenotipos bá-
sicos:
1. Fenotipo agudizador. Corresponde
al paciente con EPOC que sufre dos
o más agudizaciones moderadas o
graves al año. Se puede presentar
en cualquiera de los tres fenotipos
siguientes.
2. Fenotipo mixto EPOC-asma. Se defi -
ne por la presencia de una obstruc-
ción no completamente reversible al
fl ujo aéreo acompañada de síntomas
o signos de una reversibilidad au-
mentada de la obstrucción17.
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3. Fenotipo bronquitis crónica. Identi-
fi ca al paciente con EPOC en quien
la bronquitis crónica es el síndrome
predominante.
4. Fenotipo enfi sema. Incluye a los pa-
cientes con EPOC y con diagnóstico
clínico, radiológico o funcional de
enfi sema que presentan disnea e
intolerancia al ejercicio como sínto-
mas predominantes.
Proceso diagnósticoSegún recomienda la GesEPOC, en
el proceso diagnóstico de la EPOC
se deben seguir tres pasos (figura
1): 1) diagnóstico de EPOC, 2) carac-
terización del fenotipo clínico y 3) va-
loración multidimensional de la grave-
dad. (En este módulo sólo abordare-
mos el primer paso.)
¿Cuándo sospechar una EPOC?Hay que considerar un diagnóstico de
EPOC ante cualquier paciente que pre-
sente disnea, tos crónica, producción
crónica de esputo y/o antecedentes de
exposición a factores de riesgo de la
enfermedad, en particular el tabaquis-
mo (figura 2). Ante la sospecha de
EPOC, en la anamnesis deben valorar-
se los siguientes datos:
• Intensidad y duración de la exposi-
ción a factores de riesgo. En caso de
exposición al tabaco, utilizar el índice
total paquetes/año.
• Historia médica previa que incluya:
asma, alergias, sinusitis, pólipos na-
sales, infecciones respiratorias en la
infancia y otras enfermedades respi-
ratorias.
• Antecedentes familiares de EPOC o
de otras enfermedades respiratorias.
• Historia natural del desarrollo de sín-
tomas.
• Antecedentes de exacerbaciones o
ingresos previos.
• Existencia de comorbilidades: enfer-
medades cardiovasculares o reumá-
ticas, obesidad, apnea del sueño,
anemia o desnutrición.
• Tratamientos realizados. Intentos de
abandono del hábito tabáquico.
Presencia de síntomas
Se tendrá en cuenta la presencia de
los siguientes síntomas:
• Disnea. Persistente y progresiva que
se agrava con el ejercicio. Puede ser
percibida de forma desigual, sobre
todo entre los pacientes de mayor
edad. Debemos recoger en la histo-
ria clínica el grado de disnea según
la escala modifi cada del Medical Re-
search Council (mMRC) (tabla 1)18.
• Tos crónica. Puede ser intermitente
y no productiva, y no guarda relación
Figura 1. Pasos en la evaluación diagnóstica del paciente con EPOC
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Primer nivel asistencial
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Nivel de gravedad
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Figura 2. Primer paso en la evaluación del paciente con EPOC. Algoritmo de sospecha diagnóstica y diagnóstico de EPOC. FEV
1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital
forzada; LIN: límite inferior de la normalidad; PBD: prueba broncodilatadora
Paso 1
Diagnóstico diferencial
EPOC
Diagnóstico de EPOC
Tabaquismo(≥10 paquetes/año)
Edad ≥35 años Síntomas
Sospecha clínica
Espirometría + PBDFEV
1/FVC posbroncodilatación <0,7
(valorar LIN en >70 años y <50 años)
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FORMACIÓN CONTINUADADiagnóstico precoz de la EPOC
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con el grado de obstrucción al fl ujo
aéreo.
• Producción crónica de esputo.
Muestra patrones variables. Los pa-
cientes con EPOC leve pueden pre-
sentar escasos síntomas, e incluso
no tenerlos.
También se tendrá presente la edad
(valoración en pacientes mayores de
40 años).
Las manifestaciones clínicas de la
EPOC son inespecífi cas, y en las eta-
pas tempranas de la enfermedad la
sintomatología puede ser mínima y la
progresión y la intensidad de los sínto-
mas muy variables, según los indivi-
duos. Los pacientes con EPOC pueden
permanecer asintomáticos hasta esta-
dios avanzados de la enfermedad.
También aparecen efectos asociados a
la enfermedad, efectos sistémicos; en-
tre éstos los más relevantes son la pér-
dida de peso, la disfunción muscular,
la osteoporosis, la depresión y la infl a-
mación sistémica19.
¿Cómo se confirma el diagnóstico de EPOC?Ante la sospecha clínica, el diagnósti-
co debe confi rmarse mediante una es-
pirometría forzada con prueba bronco-
dilatadora, realizada en la fase estable
de la enfermedad (fi gura 2). Los obje-
tivos de la espirometría en la valora-
ción inicial del paciente son confi rmar
el diagnóstico de sospecha y evaluar la
gravedad de la obstrucción al fl ujo aé-
reo. Deben determinarse la FVC, el
FEV1 y cociente FEV
1/FVC.
Los resultados de la espirometría se ex-
presan como porcentaje (%) del valor
de referencia, utilizando valores norma-
les apropiados para el sexo, la edad y la
estatura. Se considera que hay obstruc-
ción al fl ujo aéreo si el resultado del co-
ciente FEV1/FVC posbroncodilatación es
inferior a 0,7; la prueba broncodilatado-
ra se considera positiva cuando existe
un aumento en el FEV1 superior a 200
mL y al 12% del valor prebroncodilata-
ción. En general, el grado de anomalía
espirométrica refl eja la gravedad de la
EPOC determinada por los resultados
del FEV1. Actualmente, como propone
la GesEPOC, para valorar la gravedad
de la EPOC hay que seguir índices mul-
tidimensionales como el BODE o el BO-
DEx, que incluyen la medida de la fun-
ción pulmonar. Siguiendo la guía GOLD,
la medición del FEV1 sirve para clasifi -
car la obstrucción bronquial en cuatro
grados (tabla 2)14.
En el proceso diagnóstico de la EPOC
debe efectuarse un diagnóstico dife-
rencial con otras patologías que tam-
bién cursan con obstrucción crónica al
fl ujo aéreo, como la insufi ciencia car-
diaca, las bronquiectasias, la bron-
quiolitis obliterante y la tuberculosis,
pero sobre todo con el asma bronquial
(tabla 3), no sólo por su prevalencia si-
no también porque podemos estar an-
te un fenotipo mixto (EPOC-asma).
Otras pruebas en el diagnóstico de la EPOC• Radiografía simple de tórax. Puede
ser normal en la mayoría de los ca-
sos. La sensibilidad de esta prueba
para detectar EPOC es baja, pero su
lectura sistemática es muy útil para
la detección de enfi sema20.
• Electrocardiograma. Es esencial en el
diagnóstico diferencial de la disnea,
así como en la sospecha de enfer-
medad cardiovascular asociada o cor
pulmonale.
• Analítica. Hemograma y proteinogra-
ma. Evaluación de anemias o poli-
globulias asociadas. La poliglobulia
es proporcional a la gravedad y a la
antigüedad de la insufi ciencia respi-
ratoria. La anemia se ha relacionado
con la presencia de infl amación sis-
témica y comporta un peor pronós-
tico21.
• Determinación de la alfa-1-antitripsi-
na sérica. Debe realizarse al menos
una vez en la vida (recomendación
ATS/ERS) con fi nes pronósticos, eva-
luación de la posibilidad de adminis-
trar tratamiento sustitutivo, estudio
familiar y consejo genético22.
• Gasometría arterial. Está indicada en
pacientes con EPOC moderada o
grave, hematocrito >55%, cianosis
y/o pulsioximetría <92%.
• Pulsioximetría. No sustituye a la ga-
sometría. Es una medida no invasiva,
útil en la valoración de la sospecha
de hipoxemia, ya sea en los pacien-
tes muy graves o en el tratamiento de
las exacerbaciones.
• Prueba de la marcha de 6 minutos.
Consiste en que el paciente recorra
la mayor distancia posible en 6 mi-
nutos, en terreno llano y siguiendo
un protocolo estandarizado. Es un
componente del índice BODE.
Diagnóstico precozLa EPOC es una enfermedad infradiag-
nosticada en todo el mundo, como ya
se ha señalado. En España el infra-
Tabla 1. Escala modificada del Medical Research Council (mMRC)
0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1. Disnea al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada
2. La disnea impide al individuo mantener el paso de otras personas de la misma edad al caminar en llano o le obliga a parar a descansar al andar en llano a su propio paso
3. La disnea obliga al individuo a parar a descansar tras caminar unos 90 metros o tras andar unos pocos minutos en llano
4. La disnea impide al individuo salir de casa o se manifiesta al realizar acciones como vestirse o desvestirse
Tabla 2. Nivel de gravedad de la obstrucción bronquial
Nivel de gravedad FEV1 posbroncodilatador (% del teórico)
Leve >80
Moderado ≥50 y <80
Grave <50 y ≥30
Muy grave <30
FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.
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177DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
diagnóstico alcanza el 73% según el
estudio EPISCAN. El diagnóstico de
EPOC generalmente se realiza cuando
ya existe una disminución signifi cativa
de la función pulmonar.
Ante el elevado índice de infradiagnós-
tico de la EPOC, es necesario adoptar
una actitud proactiva en su detección
y su diagnóstico tempranos. Esta pato-
logía cumple los criterios aceptados
para la aplicación de estrategias de cri-
bado: a) que sea una enfermedad pre-
valente; b) que el resultado del diag-
nóstico modifi que el hábito tabáquico,
y c) que el tratamiento en fases tem-
pranas modifi que el pronóstico de la
enfermedad23. También se debe tener
en cuenta que los costes de hospitali-
zación y otras intervenciones de cuida-
dos de los pacientes con EPOC pue-
den reducirse con un diagnóstico y
una intervención precoces.
Existe evidencia de que la detección
temprana de la limitación al fl ujo aé-
reo y la intervención precoz pueden
retrasar el declive de la función pul-
monar, mejorando la calidad de vida
del paciente diagnosticado de
EPOC24. Se ha demostrado que dejar
de fumar es la intervención más sig-
nifi cativa para detener el deterioro de
la función pulmonar.
Una intervención farmacológica tem-
prana puede mejorar el estado de sa-
lud y la capacidad de realizar ejercicio
en el paciente con EPOC, así como re-
ducir el número de exacerbaciones. La
limitación al fl ujo de aire durante el
ejercicio se asocia a una disfunción de
las vías respiratorias pequeñas, inclu-
so en pacientes que no presentan nin-
guna sintomatología. Este tipo de pa-
cientes serían los más benefi ciados
con la realización de un diagnóstico
temprano, no sólo por la intervención
farmacológica, sino por el cambio en el
estilo de vida y por la rehabilitación
pulmonar. El manejo temprano y efi caz
de las exacerbaciones protege la pro-
gresión de la EPOC. Cada exacerba-
ción conlleva una disminución de la
función pulmonar, lo que infl uye en la
calidad de vida del paciente y en su
longevidad.
La vacunación, una nutrición adecua-
da y una intervención farmacológica
apropiada reducen la probabilidad de
sufrir una exacerbación. El autocuida-
do y la educación del paciente con
EPOC son dos factores cruciales para
el control de la enfermedad.
Principales causas de la falta de un diagnóstico precoz de la EPOCExisten muchas causas por las que no
se llega a un diagnóstico precoz de la
EPOC, entre ellas las siguientes:
• Los síntomas de la EPOC son poco
relevantes; su progresión es muy
lenta, de manera que los pacientes
no los perciben hasta que la enfer-
medad está claramente establecida.
• Los pacientes suelen ser fumadores
con poca motivación para dejar el
hábito tabáquico.
• Existe una falta de conocimiento de
la enfermedad y su tratamiento por
parte de la población general y de los
profesionales sanitarios.
• Desconocimiento de la morbilidad y
la mortalidad causadas por la EPOC
por parte de los profesionales sanita-
rios.
• Atención primaria no tiene un fácil
acceso a la espirometría.
• En estos pacientes se asocian fre-
cuentemente comorbilidades, lo que
difi culta el diagnóstico de EPOC.
¿Cómo podemos llegar a un diagnóstico precoz?Entre las diferentes estrategias dispo-
nibles para obtener un diagnóstico
precoz de EPOC, cabe destacar dos:
• Realizar una espirometría a todos los
fumadores mayores de 35 años, con
o sin síntomas, que fumen ≥10 pa-
quetes/año.
Tabla 3. Cuestionario de diagnóstico diferencial para distinguir la EPOC del asma26
Pregunta Opciones de respuesta Puntos
Edad (años) 40 a 49 0
50 a 59 5
60 a 69 9
Cigarrillos fumados (paquetes/año)
0 a 14 0
15 a 24 3
25 a 49 7
>50 9
Tos en los últimos años Sí 0
No 1
En los últimos 3 años, ¿ha tenido dificultad respiratoria que le haya impedido ir a trabajar?
Sí 6
No 0
¿Ha ingresado en el hospital por dificultad respiratoria?
SíNo
60
En los últimos años, ¿ha tenido dificultad para respirar?
Sí 1
No 0
En general, ¿qué cantidad de flemas (esputo) expulsa al día?
Nada o <15 mL/día 0
>15 mL/día 4
Cuando tiene un resfriado, ¿acaba afectándole al pecho?
Sí 5
No 0
¿Está tomando algún tratamiento para mejorar la respiración?
Sí 5
No 0
Se suman todos los puntos correspondientes a las respuestas; una puntuación total de 18 o menos sugiere el diagnóstico de asma y una puntuación igual o superior a 19 sugiere el diagnóstico de EPOC.
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FORMACIÓN CONTINUADADiagnóstico precoz de la EPOC
18 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
• Utilizar cuestionarios para detectar
los síntomas iniciales de la EPOC.
Se han diseñado diferentes cuestiona-
rios que podrían servir para identifi car a
los pacientes con más posibilidades de
sufrir EPOC antes de realizar la espiro-
metría. En España sólo está validado en
castellano el COPD-PS, a partir del ori-
ginal de Martínez et al.25 (tabla 4). Es un
cuestionario de fácil autocumplimenta-
ción que incluye cinco preguntas relati-
vas a la disnea, la expectoración, la li-
mitación de actividades, el hábito de fu-
mar y la edad. La puntuación total
máxima son 10 puntos y la mínima 0;
el punto de corte más útil para sospe-
char una EPOC es de 5.
El International Primary Care Respira-
tory Group (IPCRG) ofrece una serie
de recomendaciones que seguir ante
pacientes mayores de 35 años que
son susceptibles de desarrollar una
EPOC:
• Realizar una historia clínica median-
te la utilización de cuestionarios vali-
dados, basados en la combinación
de factores de riesgo y síntomas.
• Efectuar una espirometría para
identifi car los casos de EPOC, utili-
zando una variedad de «miniespiró-
metros» que permitan distinguir a
los pacientes que tienen un FEV1
normal de los que no. A estos últi-
mos se les realizaría un estudio más
completo para un posible diagnósti-
co de EPOC.
• Hacer una espirometría a los pacien-
tes con factores de riesgo y sínto-
mas, o con un cuestionario de criba-
do positivo, o con alteración en el
FEV1 (fi gura 3).
ConclusionesEl diagnóstico precoz de la EPOC es
benefi cioso para el paciente y benefi -
cioso para la comunidad. Ante la sos-
pecha de EPOC, habría que realizar un
cuestionario al paciente o efectuar un
cribado con miniespirómetros, y llevar
a cabo una espirometría para confi r-
mar el diagnóstico. El abandono del ta-
baquismo y la intervención farmacoló-
Tabla 4. Cuestionario de detección de casos de EPOC COPD-PS
En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad para realizar algunas actividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describa mejor su respuesta a cada una de las preguntas que le hacemos a continuación
1. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el aliento?
Nunca 0 Pocas veces 0 Algunas veces 1 La mayoría de las veces 2 Todo el tiempo 2
2. ¿Alguna vez ha expulsado algo al toser, como mucosidad o flema?
No, nunca 0 Sólo con resfriados o infecciones del pecho ocasionales 0 Sí, algunos días del mes 1
Sí, casi todos los días de la semana 1 Sí, todos los días 2
3. Durante el último año, ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios?
No, en absoluto 0 Casi nada 0 No estoy seguro 0 Sí 1 Sí, mucho 2
4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en toda su vida?
No 0 Sí 2 No sé 0
5. ¿Cuántos años tiene?
De 34 a 49 0 De 50 a 59 1 De 60 a 69 2 De 70 en adelante 3
Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando el número que figura al lado de cada una de ellas) y escriba el resultado total.Respuesta 1 + Respuesta 2 + Respuesta 3 + Respuesta 4 + Respuesta 5 = Resultado totalSi el resultado es igual o superior a 4, es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Consulte con su médico.Si el resultado está entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios, consulte con su médico.
Figura 3. Algoritmo de decisión en atención primaria para identifi car un caso de EPOC. Adaptación del artículo publicado en Primary Care Respiratory Journal (disponible en: http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2009.00055). FEV
1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FEV
6: FEV en 6 segundos;
FVC: capacidad vital forzada; IPCRG: International Primary Care Respiratory Group
Opción 1 Identificación del caso por espirometría
FEV1 ≤80%
Valor predictivoo
FEV1/FVC ≤80%
oFEV
1/FEV
6 ≤80%
Cuestionario de evaluación de riesgo de EPOC
positivo
Espirometría diagnóstica
Opción 2
Fumadores mayores de
35 años
Síntomas de sospecha
de EPOC
Fumadores mayores de
35 años
Síntomas de sospecha
de EPOC
Cuestionario IPCRG de
evaluación de riesgo positivo
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197DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
gica temprana para prevenir las exa-
cerbaciones preservan la función
pulmonar, mejoran la calidad de vida y
disminuyen la mortalidad en los pa-
cientes con EPOC. ■
Bibliografía1. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Clinical phenotypes of COPD. Identification, definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012; 48: 86-98.2. Miratvilles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Du-rán-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009: 64(10): 863-868.3. WHO. World Health Statistics 2008. Disponible en: http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf.2010.4. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casa A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica de diagnós-tico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. SEPAR. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-281.5. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary or the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004: 23: 932-946.6. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 245 year follows up study of the general population. Thorax. 2006; 61: 935-939.
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• Se considerará un diagnóstico de EPOC en todo paciente mayor de 35 años que tenga factores de riesgo y presente en la espirometría un cociente FEV
1/
FVC <0,7 tras broncodilatación.
• Ha de realizarse una espirometría de cribado a todos los individuos mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paquetes/año) y síntomas respiratorios.
• En la primera evaluación de un paciente con EPOC hay que efectuar una analítica, una radiografía de tórax y una espirometría con prueba broncodilatadora.
• Hay que intentar establecer el fenotipo clínico de todos los pacientes con EPOC.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
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FORMACIÓN CONTINUADA
20
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Evaluación y acreditación en:
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@@
Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada
de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del
Sistema Nacional de Salud con0,2 créditos
José Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de
Respiratorio de la SEMERGEN
Diagnóstico precoz de la EPOC 13
EPOC: clasifi cación actual según el fenotipo y la gravedad
Tratamiento farmacológico 20 de la EPOC según el fenotipo
Atención primaria en la EPOC reagudizada
T E M A 2E P O C
TítuloAutoresCargos
Objetivos de aprendizaje
◗ 1
◗ 2
◗ 3
◗ 4
7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
T E M A 3E P O C
Tratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipoJosé Tomás Gómez SáenzMédico de familia. Servicio Riojano de Salud. Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN
Objetivos de aprendizaje
◗ ¿Cuáles son las medidas generales en el tratamiento de la EPOC?
◗ ¿Cuáles son los fármacos que emplear en el tratamiento de la EPOC?
◗ ¿Cómo tratamos la EPOC según los fenotipos?
◗ ¿Cómo intensificamos el tratamiento en la EPOC estable?
La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) se defi ne como una
enfermedad respiratoria caracterizada
esencialmente por una limitación cró-
nica al fl ujo aéreo que no es totalmen-
te reversible. Esta limitación al fl ujo aé-
reo se suele manifestar en forma de
disnea y, por lo general, es progresiva.
Se asocia a una respuesta infl amatoria
anormal de los pulmones a partículas
nocivas y gases, principalmente deri-
vados del humo del tabaco, que pue-
den producir otros síntomas, como tos
crónica acompañada o no de expecto-
ración. La EPOC se caracteriza también
por la presencia frecuente de agudiza-
ciones y de comorbilidades que pue-
den contribuir a aumentar la gravedad
en algunos pacientes1.
El abordaje de la EPOC debe ser inte-
gral, y los objetivos del tratamiento
son: prevenir la progresión de la enfer-
medad, aliviar los síntomas, aumentar
la tolerancia al ejercicio y la calidad de
vida relacionada con la salud, mejorar
y preservar la función pulmonar, con-
trolar la infl amación subyacente, dis-
minuir la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y reducir la mortali-
dad. La única medida que ha demos-
trado que puede frenar la pérdida de
función pulmonar a largo plazo es el
abandono del consumo de tabaco. De-
jar de fumar y el uso de oxigenoterapia
crónica domiciliaria en pacientes con
insufi ciencia respiratoria se asocian a
un aumento de la supervivencia de los
pacientes con EPOC2.
Las diferentes guías recomiendan la
terapia escalonada y progresiva, con-
sistente en ir añadiendo fármacos en
función de la gravedad de la obstruc-
ción al fl ujo aéreo, de los síntomas y
del número de agudizaciones1,3. Sin
embargo, la práctica clínica se ajusta
poco a las recomendaciones. Así, en el
2008 el porcentaje de pacientes trata-
dos en España con corticoides inhala-
dos (CI) superaba ampliamente el
80%4, mientras que las guías reservan
estos fármacos para los pacientes más
graves, con un volumen espiratorio
máximo en el primer segundo (FEV1)
<50% y agudizaciones frecuentes, y
siempre asociados a broncodilatado-
res5.
Cuando hablamos del pronóstico de
una enfermedad nos referimos al tiem-
po de vida que le queda al sujeto des-
de que se le diagnostica aquélla. En el
caso de la mortalidad en la EPOC, la
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217DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
epidemiología se ha centrado en el de-
terioro de la función pulmonar. Desde
la última década del siglo pasado los
efectos de la enfermedad, y por tanto
el pronóstico, tienden a centrarse es-
pecialmente en el paciente, conside-
rando el deterioro de la calidad de vi-
da, los síntomas, la capacidad para
realizar las actividades de la vida dia-
ria, la utilización de recursos sanitarios
y los costes de la enfermedad6. Valorar
únicamente el potencial de mortalidad
de una enfermedad crónica es infrava-
lorar su impacto para el paciente y la
sociedad.
Aunque el FEV1 sigue siendo el pará-
metro con mejor valor pronóstico para
la EPOC7, es muy poco sensible al
efecto de los tratamientos, que sin em-
bargo mejoran las respuestas clínicas
(por ejemplo, la disnea), la calidad de
vida o la utilización de recursos sanita-
rios6. La EPOC, sobre todo en las fases
avanzadas, tiene importantes repercu-
siones sistémicas, como infl amación,
desnutrición y debilidad muscular, y
en la evaluación clínica de un pacien-
te no debe olvidarse esta premisa. La
disnea es la principal consecuencia de
la EPOC, y las guías recomiendan su
medición1,3. La limitación al ejercicio
mide también la progresión de la en-
fermedad, aunque se correlaciona
muy poco con el FEV1. Su valoración
mediante pruebas sencillas, como el
test de la marcha de 6 minutos, ha
mostrado ser un buen predictor de
mortalidad tanto en la EPOC como en
las miocardiopatías y la hipertensión
pulmonar.
En los últimos años hemos aprendido
también que las exacerbaciones, ade-
más de suponer casi el 60% del coste
total de la enfermedad8, conllevan
cambios en el pronóstico. Así, hasta
un 39% de los pacientes que ingresan
por una agudización de EPOC fallece-
rán en los 3 años siguientes9 y, por otra
parte, un mayor número de exacerba-
ciones y una mayor gravedad de éstas
aumentan el riesgo de fallecer (por en-
cima del 70% si hay más de 3 agudi-
zaciones de EPOC por año y/o múlti-
ples ingresos)10.
Por todo lo anterior, se imponía un
cambio en el manejo del paciente con
EPOC; así lo refl ejan las guías GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructi-
ve Lung Disease)3 y GesEPOC (Guía
Española de la EPOC)1, que han ido
más allá del FEV1 como patrón guía de
la clasifi cación y el tratamiento.
La GesEPOC, publicada en 2012, se
elaboró por iniciativa de la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía To-
rácica (SEPAR) y con la colaboración
de todas las sociedades científi cas im-
plicadas en la atención a los pacientes
con EPOC, junto con las asociaciones
de pacientes y la Unidad de Evalua-
ción de Tecnologías Sanitarias de la
Agencia Laín Entralgo, con el objetivo
de que fuese el manual de referencia
en EPOC en España. La GesEPOC pro-
pone un proceso diagnóstico y unas
recomendaciones de tratamiento si-
guiendo diversos pasos, uno de cuyos
aspectos más novedosos es la tipifi ca-
ción de los pacientes por fenotipos,
entendiendo como tales «aquellos atri-
butos de la enfermedad que, solos o
combinados, describen las diferencias
entre individuos con EPOC en relación
con parámetros que tienen un signifi -
cado clínico (síntomas, agudizaciones,
respuesta al tratamiento, velocidad de
progresión o muerte)»1.
El proceso diagnóstico se expone en
otro artículo de esta serie.
Proceso diagnóstico de la EPOC (figura 1)
• Paso 1: establecer la sospecha clíni-
ca.
• Paso 2: hacer la caracterización del
fenotipo. La GesEPOC propone cua-
tro fenotipos (fi gura 2):
– No agudizador con enfi sema o bron-
quitis crónica.
– Mixto EPOC-asma.
– Agudizador con enfi sema.
– Agudizador con bronquitis crónica.
Tratamiento de la EPOC estable (figuras 3 a 6)
La elección del tratamiento vendrá de-
terminada por el fenotipo del paciente,
y la intensidad del tratamiento por el
nivel de gravedad, asociando fármacos
a medida que ésta aumenta.
Medidas generales
Las medidas generales, que deben
contemplarse en todos los pacientes,
son las siguientes:
• Tratamiento del tabaquismo. El aban-
dono del tabaco es la intervención
que más puede infl uir en la evolu-
ción natural de la enfermedad, retra-
sando la pérdida de la función pul-
monar y mejorando la supervivencia,
incluso en la EPOC grave1. Se puede
conseguir hasta en un 25% de los
pacientes a largo plazo cuando se
emplean todos los recursos disponi-
bles, pero incluso una intervención
mínima de 3 minutos puede lograr
resultados hasta en un 5-10%3.
• Actividad física regular. La rehabilita-
ción pulmonar realizada mediante
programas de al menos 6 semanas
de duración ha demostrado reducir
los síntomas y mejorar la calidad de
vida relacionada con la salud
(CVRS), incrementando la participa-
ción física y emocional en las activi-
dades diarias. Parece que los pa-
cientes con un grado 4 en la escala
mMRC pueden no benefi ciarse de
esta medida. Estudios observaciona-
les refl ejan que incluso los progra-
mas de ejercicio no estructurados,
consistentes en caminar diariamente
unos 20 minutos, son efectivos3.
• Vacunas. La vacuna de la gripe dis-
minuye las hospitalizaciones por rea-
gudización y las muertes en los pa-
cientes con EPOC (grado de eviden-
cia A). La vacuna antineumocócica
se recomienda en los pacientes ma-
yores de 64 años y en los menores
de esta edad con comorbilidades im-
portantes. Se ha demostrado que re-
duce las neumonías en los menores
de 65 años con un FEV1 inferior al
40%3 (evidencia B). Se recomienda
la revacunación a partir de los 8 años
de la primera administración1.
• Broncodilatadores (BD) de acción
corta a demanda. Tanto los antimus-
carínicos de acción corta (como el
bromuro de ipratropio) como los ago-
nistas beta-2 de acción corta (como
el salbutamol o la terbutalina) son
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FORMACIÓN CONTINUADATratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo
22 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
efi caces en el control sintomático rá-
pido, siendo de elección en los pa-
cientes con síntomas ocasionales o
añadidos al tratamiento de base para
el tratamiento de los síntomas a de-
manda cualquiera que sea el estadio
de la enfermedad.
Cuando predominen los síntomas noc-
turnos, se requiera disminuir el núme-
ro diario de inhalaciones o se precise
aliviar los síntomas de forma continua-
da, serán de elección los BD de acción
prolongada10.
• Tratamiento de las comorbilidades.
Opciones terapéuticas (tabla 1)
Broncodilatadores
Son los fármacos de primera línea en
el control de los síntomas, sobre todo
de la disnea y la tolerancia al ejercicio.
La mejoría que proporcionan no se re-
laciona necesariamente con cambios
Figura 1. Proceso diagnóstico de la EPOC según la GesEPOC1
+
A
Anamesis
No
B
Expl. complementarias iniciales
Fenotipo agudizador con enfisema
C
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
D
¿≥2 agudizaciones al año?
Sí
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
¿Tos y expectoración crónica?
SíNo
FENOTIPO-GesEPOC
Caracterización del fenotipo
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
FENOTIPO MIXTO EPOC/ASMA /FMEA)
Comprobaremos criterios diagnósticos (consensuados) del fenotipo mixto EPOC-Asma MARCAR
Mayor
Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 ≥ 400 ml respecto al valor basal) ■■
Eosinofilia en esputo ■■
Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años) ■■
Menor
IgE elevada ■■
Antecedentes personales de atopia ■■
Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones (aumento del FEV
1 ≥ 12% y ≥ 200 ml respecto al valor basal)
■■
Según casillas marcadas
■■ 2 criterios mayores o■ ■ 1 mayor + 2 menores
RestoSí No
No Sí
¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?
Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.)
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237DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
espirométricos (FEV1 o capacidad vital
forzada), pero sí con una mejoría de la
hiperinsufl ación dinámica1,3.
Se pueden clasifi car por su mecanis-
mo de acción y por la rapidez y dura-
ción de su efecto. Distinguimos tres ti-
pos:
Agonistas beta-2 adrenérgicos
Actúan estimulando los receptores
adrenérgicos beta que se expresan de
forma elevada en la musculatura lisa
de las vías respiratorias. Tienen un
efecto mayor en las vías pequeñas,
donde no hay inervación colinérgica.
Según su rapidez de acción, distingui-
mos entre los de acción corta (SABA),
como el salbutamol y la terbutalina
(moléculas hidrofílicas), y los de ac-
ción prolongada (LABA), como el sal-
meterol, el formoterol y el indacaterol.
Aunque son lipofílicos, los dos últimos
interaccionan con la fase acuosa del
receptor beta, lo que explica su rápido
inicio de acción. Los LABA mejoran
signifi cativamente el FEV1, la disnea, el
número de exacerbaciones1 y la CVRS,
mientras que el salmeterol disminuye
las hospitalizaciones3.
Los SABA (salbutamol y terbutalina)
deben usarse por vía inhalatoria y a de-
manda; la dosis recomendada es de
200 y 500 μg, sin sobrepasar los 1.200
y 6.000 μg, respectivamente. En cuan-
to a los LABA, el salmeterol y el formo-
terol están formulados para ser aplica-
dos cada 12 horas. Formoterol tiene un
inicio de acción más rápido que salme-
terol (1-2 frente a 20 minutos), lo que
podría ser relevante en algunos pacien-
tes, sobre todo en los síntomas matuti-
nos. Indacaterol es un LABA indicado
para administrar una vez al día; tiene
un inicio de acción similar a salbutamol
y formoterol, y es superior a formoterol
y salmeterol en la mejora de la función
pulmonar y de los síntomas1,2,10.
Aunque son medicamentos bien tole-
rados y seguros, no están exentos de
efectos adversos. Los más habituales
son el temblor fi no de extremidades
por un desequilibrio entre grupos mus-
culares de contracción rápida y lenta10,
cefalea, calambres, palpitaciones, hi-
pertensión arterial, alargamiento del
intervalo QTc, dispepsia, hipopotase-
mia, vasodilatación periférica, tos y
broncoespasmo1. La administración
continuada ocasiona tolerancia a las
alteraciones de los iones, glucemia,
efectos cardiacos y temblor5,10.
Anticolinérgicos
Actúan por bloqueo competitivo de los
receptores colinérgicos muscarínicos
frente a la acetilcolina, de forma que
inhiben la broncoconstricción y la hi-
persecreción bronquial. En este mo-
mento están comercializados dos fár-
macos de este grupo: el bromuro de
ipratropio, de acción corta (4-6 horas)
(SAMA), y el tiotropio11. Este último tie-
ne mayor selectividad frente a los re-
ceptores M1
y M3 (localizados en las
paredes alveolares y en las vías respi-
ratorias de gran tamaño, respectiva-
mente), por lo que consigue mantener
Figura 2. Fenotipos clínicos de la EPOC según la GesEPOC1
Fenotipo mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador (≥2 agudizaciones/año)1
Fenotipo no agudizador (<2 agudizaciones/año)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
(C) (D)
(B)
(A)
Figura 3. Esquema de tratamiento del fenotipo no agudizador. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada
Abandono tabaco Actividad física regular BD-AC a demanda Comorbilidad
LAMA + LABA + Teofilina
Fenotipo mixto EPOC-Asma
(± agudización)
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
Fenotipo agudizador
tipo bronquitis crónica
I
II
III
IV
Sínt
omas
y/o
CAT
Vacunación
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
A
LAMA o LABA
LAMA + LABA
20-28 EPOC 3.indd 2320-28 EPOC 3.indd 23 11/02/13 08:4211/02/13 08:42
FORMACIÓN CONTINUADATratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo
24 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
la permeabilidad de la vía 24 horas (es
un anticolinérgico de acción prolonga-
da [LAMA]). El tiotropio mejora la dis-
nea, la tolerancia al ejercicio, la capa-
cidad inspiratoria y la CVRS, disminuye
la probabilidad de presentar una exa-
cerbación (número de pacientes nece-
sario que tratar [NNT]: 14) y previene
la hospitalización debida a reagudiza-
ción (NNT de 30)11.
Salvo en el subgrupo de pacientes con
un FEV1 ≤40%, en los que el tiotropio
parece ser más efi caz en la reducción
de agudizaciones, no hay diferencias
entre LAMA y LABA1.
El bromuro de ipratropio presenta un
pico de acción a los 30-90 minutos de
su administración por vía inhalatoria;
se usa en dosis de 40 μg (2 inhalacio-
nes o una cápsula de polvo microniza-
do) cada 6-8 horas, pudiendo alcan-
zarse hasta 120 μg cada 6 horas. No
produce efectos adversos relevantes,
si bien se ha descrito la aparición de
glaucoma agudo en relación con el
contacto directo ocular cuando se usa
con nebulizador y mascarilla. El tiotro-
pio en una dosis de 18 μg inicia su ac-
ción a los 15 minutos y alcanza un pi-
co a las 4-6 horas; la acción se prolon-
ga hasta 24 horas. Se presenta en
cápsulas de polvo micronizado (18
μg/24 h) o en solución para inhalación
(dos disparos de 2,5 μg al día). El efec-
to adverso más frecuente es la seque-
dad de boca, aunque también puede
ocasionar retención urinaria y glauco-
ma1,3,11.
Metilxantinas
Son fármacos que inhiben la fosfodies-
terasa (en dosis terapéuticas no más
del 20% de su actividad). La teofi lina
se considera un fármaco de segunda
línea; se reserva para pacientes sinto-
máticos que han agotado el esquema
terapéutico con BD (nivel de gravedad
IV o V de la GesEPOC)1, y puede man-
tenerse si se observa una mejoría clíni-
ca de forma individualizada12. Las me-
tilxantinas mejoran la fuerza del dia-
fragma, aumentan el rendimiento de
los músculos respiratorios y reducen el
atrapamiento aéreo. Regulan la resis-
Figura 4. Esquema de tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada
Abandono tabaco Actividad física regular BD-AC a demanda Comorbilidad
LAMA + LABA + Csl
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
Fenotipo agudizador
tipo bronquitis crónicaI
II
III
IV Sínt
omas
y/o
CAT
agu
diza
cion
esVacunación
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
B
LAMA + Csl
Fenotipo mixto EPOC-Asma
(± agudización)
+
Figura 5. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador tipo enfi sema. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; BQ: bronquiectasias; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; IBC: infección bronquial crónica; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada
Abandono tabaco Actividad física regular BD-AC a demanda Comorbilidad
Fenotipo agudizador
tipo bronquitis crónica
I
II
III
IV Sínt
omas
y/o
CAT
agu
diza
cion
es
Vacunación
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
C
LAMA o LABA
Fenotipo mixto EPOC-Asma
(± agudización)
+
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
Triple combinación
Corticoides inh
Antibiótico
+
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257DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
tencia a los corticoides en algunos pa-
cientes con EPOC12.
Para que sea efi caz, su concentración
plasmática debe situarse entre 10 y 20
mg/L. La dosis se calcula en función
del peso ideal del paciente, ya que no
difunden al tejido adiposo. La toxicidad
de la teofi lina es dosis-dependiente,
pudiendo aparecer incluso en rango
terapéutico. Interacciona con propra-
nolol, alopurinol, macrólidos, clindami-
cina, ciprofl oxacino, cimetidina y anti-
conceptivos, disminuyendo su aclara-
miento plasmático, y con fenobarbital,
rifampicina y benzodiacepinas, au-
mentándolo. Potencia la acción de la
furosemida y la toxicidad de los digitá-
licos. Debe evitarse su ingestión simul-
tánea con bebidas de cafeína y con el
chocolate. Entre sus efectos adver-
sos1,3,12 cabe destacar las arritmias
cardiacas, las convulsiones, la taqui-
cardia, la hipopotasemia, la irritabili-
dad y la cefalea.
Corticoides
Inhalados
Los CI no se recomiendan en monote-
rapia. La GesEPOC1 sólo los considera
como primera opción, siempre asocia-
dos a LABA, en el fenotipo mixto
EPOC-asma.
Las guías recomiendan añadir los CI al
tratamiento broncodilatador en los pa-
cientes graves o muy graves, con rea-
gudizaciones frecuentes1,2,7,12. El trata-
miento regular con CI mejora los sínto-
mas, la función pulmonar y la CVRS y
disminuye las exacerbaciones en los
pacientes con un FEV1 <60%3 (1,47
frente a 1,75 exacerbaciones/año en la
EPOC moderada-grave, pero no en la
leve)12. Este último efecto parece ser
más acusado en pacientes mayores de
65 años. Podrían reducir la mortalidad,
con un NNT de 363.
En algunos pacientes la retirada brus-
ca del CI puede favorecer el desarrollo
de reagudizaciones, un inicio más rá-
pido de éstas y un deterioro de la
CVRS. No disponemos de criterios que
permitan identifi car a esos pacientes12.
Hay que recordar que hasta un 40%
de los pacientes a quienes se les retira
el CI no las presentan12, y que existe
un elevado porcentaje de pacientes
que los emplean sin indicación5. De
forma global, los CI disminuyen la tasa
de exacerbaciones en un 30%, por lo
que habrá que considerar su uso en
los pacientes con fenotipo agudiza-
dor1,3,12. Pueden ensayarse en pacien-
tes con un nivel de gravedad II que
presenten agudizaciones pese al trata-
miento con uno o dos BD de acción
prolongada.
Entre sus efectos adversos frecuentes
fi guran la candidiasis oral, la ronquera
y la equimosis cutánea. Triamcinolona
se asocia a desmineralización ósea, un
efecto secundario que no se ha cons-
tatado con fl uticasona ni con budeso-
nida. La fl uticasona incrementa el nú-
mero de neumonías, pero sin ocasio-
nar un aumento en la mortalidad1,3,12.
Sistémicos
No existe ninguna indicación para la
utilización de corticoides sistémicos en
la EPOC estable. Su uso conlleva la
aparición de comorbilidades (osteopo-
rosis, diabetes, hipertensión arterial) y
frecuentes efectos adversos. Induce
miopatía esteroidea, que contribuye a
la debilidad muscular, el empeora-
miento de la funcionalidad y fracaso
respiratorio en pacientes con EPOC
muy grave3.
Figura 6. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; BQ: bronquiectasias; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; IBC: infección bronquial crónica; IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada
Abandono tabaco Actividad física regular BD-AC a demanda Comorbilidad
I
II
III
IV Sínt
omas
y/o
CAT
agu
diza
cion
esVacunación
Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador
D
Fenotipo mixto EPOC-Asma
(± agudización)
+
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
IPE4
Antibiótico
+
Fenotipo agudizador
tipo bronquitis crónica
Cort. Inh.
+
LAMA o LABA
o
Cuadruple combinación
Triple combinación
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FORMACIÓN CONTINUADATratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo
26 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
(IPE4)
Los IPE4 son fármacos que actúan en
las células relacionadas con la infl ama-
ción de la EPOC; reducen la infl ama-
ción y las exacerbaciones y mejoran la
CVRS. Dentro de este grupo tenemos
las metilxantinas, que son IPE no se-
lectivos, y el rofl umilast, un IPE4 selec-
tivo que ha demostrado prevenir las
agudizaciones en pacientes con EPOC
grave que presentan tos y expectora-
ción crónica y que además sufren rea-
gudizaciones frecuentes, siendo por
tanto útiles en los pacientes con feno-
tipo reagudizador con bronquitis cróni-
ca1. Roflumilast consigue un incre-
mento en el FEV1 de 50 a 70 mL en
pacientes en tratamiento con LABA o
LAMA1 y disminuye hasta un 20% las
reagudizaciones de moderadas a gra-
ves3 (NNT de 5 en 1 año).
Los efectos adversos más habituales
son las náuseas, la anorexia, la dia-
rrea, el dolor abdominal, la cefalea y
las alteraciones del sueño (NNH de
34). Se producen al inicio del trata-
miento y suelen desaparecer en las 2
primeras semanas. La diarrea y la pér-
dida de peso son los efectos más fre-
cuentes (6-12%)1,3. Rofl umilast debe
evitarse en pacientes con bajo peso y
administrarse con precaución en pa-
Tabla 1. Fármacos para la EPOC
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Fármaco Inhalador (μg) Solución para nebulización(mg/mL)
Vía oral Inyectable Duración de la acción (h)
Beta-2 adrenérgicos
De acción corta (SABA)
Salbutamol 100-200 mdi 1 0,05% 4-6
Terbutalina 400-500 dps 2,5-5 mg 4-6
De acción prolongada (LABA)
Formoterol 4,5-12 mdi y dps 12
Salmeterol 25-50 mdi y dps 12
Indacaterol 150-300 dps 24
Anticolinérgicos
De acción corta (SAMA)
Ipratropio 20-40 mdi 0,25-0,5 6-8
De acción prolongada (LAMA)
Tiotropio 18 dps5 res
24
Metilxantinas
Aminofilina 200-600 mg 240 Variable hasta 24
Teofilina 100-600 mg
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Roflumilast 500 μg 24
Corticoides inhalados
Beclometasona 50-400 mdi-dps 0,2-0,4
Budesonida 100-200-400 dps 0,2-0,25-0,5
Fluticasona 50-500 mdi-dps
Corticoides sistémicos
Prednisona 5-60 mg
Metilprednisolona 4-8-16 mg
Combinación de beta-2 con corticoides en un dispositivo
Formoterol-budesonida 4,5/160 mdi9/320 dps
Salmeterol-fluticasona 50/100, 250, 500 dps25/50, 125, 250 mdi
mdi: inhalador de dosis medida; dps: dispositivo en polvo seco; res: Respimat. Tomada de Baloria5.
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cientes con antecedentes depresivos3.
Nunca debe asociarse a teofi lina.
Mucolíticos
La carbocisteína a largo plazo disminu-
ye el número de exacerbaciones, retra-
sa el empeoramiento de los síntomas y
mejora la CVRS. La GesEPOC contem-
pla su uso en pacientes agudizadores
frecuentes con niveles de gravedad III y
IV que no mejoran pese al tratamiento
con BD1. La N-acetil-cisteína disminuye
las exacerbaciones en pacientes no tra-
tados con CI. No se puede generalizar
el empleo de este grupo de fármacos3.
Antibióticos
En la última década, la efi cacia clínica
de los antibióticos en la EPOC estable
se ha estudiado mediante dos aproxi-
maciones: a) empleo de macrólidos,
intentando aprovechar su acción anti-
infl amatoria, y b) empleo de quinolo-
nas, para lograr la erradicación bacte-
riana. Aunque ambas prácticas dismi-
nuyen la aparición de reagudizaciones,
deben reservarse para pacientes con
un nivel de gravedad IV y reagudiza-
ciones frecuentes pese a un tratamien-
to correcto que en el último año hayan
presentado ingresos hospitalarios o ne-
cesitado múltiples tratamientos anti-
bióticos, y únicamente en centros de
referencia. Las pautas más utilizadas
en los estudios fueron 500 mg/día de
azitromicina durante 3 días por sema-
na durante 1 año y 400 mg/día de
moxifl oxacino durante 5 días cada 2
meses durante 1 año1.
Tratamiento de la EPOC por fenotipos (figuras 3 a 6
y tabla 2)
El manejo de la EPOC estable debe ba-
sarse en el fenotipo y en el nivel de
gravedad del paciente. La base del tra-
tamiento son los BD de acción prolon-
gada. Los fármacos que se añadan de-
penderán del fenotipo.
El tratamiento del fenotipo no agudiza-
dor, tanto con enfi sema con bronquitis
crónica, se basa en los BD solos o en
asociación. Las teofi linas tienen su lu-
gar en niveles de gravedad IV.
El tratamiento del fenotipo mixto
EPOC-asma se basa en la asociación
Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la EPOC según los fenotipos y niveles de gravedad
Fenotipo
No agudizador con enfisema o bronquitis crónica
Mixto EPOC-asma
Agudizador con enfisema
Agudizador con bronquitis crónica
Niv
el d
e gr
aved
ad
I LAMA o LABASABA o SAMA
LABA + CI LAMA o LABA LAMA o LABA
II LAMA o LABALAMA + LABA
LABA + CI (LAMA o LABA) + CILAMA + LABALAMA o LABA
(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)LAMA + LABALAMA o LABA
III LAMA + LABA LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ (CI o IPE4)(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)Valorar añadir carbocisteína
IV LAMA + LABA + teofilina LAMA + LABA + CI(valorar teofilina o IPE4 si hay expectoración
LAMA + LABA + CI(valorar teofilina)
LAMA + LABA + (CI o IPE4)LAMA + LABA + CI + IPE4Valorar añadir carbocisteínaValorar añadir teofilinaValorar añadir antibióticos
CI: corticoides inhalados; IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: anticolinérgicos de acción prolongada; SABA: beta-2 adrenérgicos de acción corta; SAMA: anticolinérgicos de acción corta. Tomada de la GesEPOC1.
• La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores (BD) de acción prolongada.
• Los fármacos que se deben añadir a los BD de acción prolongada dependerán del fenotipo del paciente.
• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la combinación de BD de acción prolongada asociados con corticoesteroides inhalados (CI).
• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfi sema se basa en los BD de acción prolongada, a los que se puede añadir los CI y la teofi lina, según el nivel de gravedad.
• El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica se basa en los BD de acción prolongada, a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o mucolíticos, dependiendo de la gravedad, o en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
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FORMACIÓN CONTINUADATratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo
28 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
de LABA con CI desde los primeros ni-
veles, pudiendo asociarse posterior-
mente LAMA (estadio III) y teofi linas o
IPE4 (estadio IV).
El tratamiento del fenotipo agudizador
con enfi sema se basa en los BD de ac-
ción prolongada, a los que se puede
añadir CI (estadios II-III) o teofi lina en
dosis bajas (estadio IV).
El tratamiento del fenotipo agudizador
con bronquitis crónica se basa en los
BD de acción prolongada, a los que se
pueden añadir CI e IPE4 a partir del
estadio II y mucolíticos o antibióticos
en casos muy seleccionados (estadio
IV).
Se debe prestar especial atención a las
comorbilidades, optimizando su con-
trol. ■
Bibliografía1. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tra-tamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1: 1-83.2. Calle Rubio M, Pinedo Sierra C, Rodríguez Hermo-sa JL. Tratamiento farmacológico de la EPOC. ¿Dónde nos encontramos? Arch Bronconeumol. 2010; 46 Supl 10: 3-7.3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di-sease. Updated 2011. Disponible en: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html 4. Izquierdo Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. Uti-lización excesiva de corticoides inhalados en la en-fermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bron-coneumol. 2012; 48(6): 207-212.5. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010; 46 Supl 8: 25-30.
6. Marín JM. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004; 40 Supl 6: 9-15.7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamien-to de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT, 2009. Disponible en: www.separ.es8. Masa FJ, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004; 40(2): 72-79.9. Nie JX, Wang L, Upsher R. Can Respir J. 2007; 14(8): 485-489.10. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román-Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005; 60(11): 925-931.11. Alfageme Michavila I. El bloqueo colinérgico en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007; 43(6): 297-299.12. García Río. Otros fármacos (no broncodilatado-res) en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004; 41 Supl 1: 34-40.
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Victor Abadía GallegoEspecialista MFyC. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
José María Ferreras AmezEspecialista MFyC. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
En 1997 la Asociación Americana de diabetes (ADA) y
un comité asesor de la OMS establecieron la clasifi ca-
ción de la diabetes aún vigente, introduciendo categorías
como diabetes tipo 1 y tipo 2, gestacional y un cuarto
grupo secundaria a defectos genéticos en la acción de la
insulina y otras enfermedades endocrinas, así como in-
fecciones, enfermedades inmunes y por fármacos.
La resistencia insulínica tipo A se caracteriza por la triada
de hiperinsulinemia, acantosis nigricans e hiperandroge-
nismo ovárico en mujeres sin lipodistrofi a ni sobrepeso.
El leprechaunismo es una muy rara enfermedad autosó-
mica recesiva, defi nida por un grave retraso de creci-
miento, facies dismórfi ca, lipoatrofi a e hipotrofi a muscu-
lar, con una esperanza de vida de pocos meses. El
síndrome de Rabson-Mendenhall puede considerarse
una forma menos grave del anterior asociando displasia
dental, anomalías del pelo y uñas, hirsutismo y facies
acromegaloide. La diabetes MODY o del adulto de inicio
juvenil se caracteriza por antecedentes familiares de dia-
betes, debut en la segunda a quinta década de la vida
(generalmente antes de los 25 años) e hiperglucemia le-
ve sin tendencia a la cetosis y sin precisar tratamiento
con insulina, aunque a veces sea necesaria para un con-
trol óptimo. Representa el 1-2% del total de diabetes pe-
ro se considera infradiagnosticada, ya que su identifi ca-
ción es un reto diagnóstico por su similitud clínica con
los tipos 1 y 2.
Las pruebas diagnósticas genéticas específi cas no son
de uso rutinario y sólo se realizan cuando se plantea el
diagnóstico diferencial con la diabetes tipo 1.
La afectación difusa y extensa al páncreas puede originar
también diabetes y así sucede en la pancreatitis aguda
necrótica, traumatismos, fi brosis quística, pancreatecto-
mía total, adenocarcinomas, hemocromatosis y pancreo-
patía fi brocalculosa.
En diversas endocrinopatías el efecto antagónico a la in-
sulina de las hormonas liberadas puede originar diabe-
tes, así sucede en la acromegalia y gigantismo (aumento
de la hormona del crecimiento), en el feocromocitoma
(catecolaminas), hipertiroidismo (hormonas tiroideas),
enfermedad de Cushing (glucocorticoides) y glucagono-
ma (glucagón). En el caso de un aldosteronoma la hipo-
potasemia inducida puede inhibir la secreción de la insu-
lina. La hiperglucemia secundaria suele revertir al
corregir el trastorno hormonal.
Entre las enfermedades autoinmunes fi gura el Síndrome
stiff-man, una rara enfermedad neurológica de causa des-
conocida caracterizada por rigidez muscular progresiva,
preferentemente axial, con espasmos dolorosos.
Entre los fármacos que pueden originar diabetes se inclu-
yen los corticoides, los anticonceptivos orales, hormonas
tiroideas, inmunosupresores como tacrolimus y ciclospo-
rina, ácido nicotínico, doxazosina, clonidina, estatinas,
tiazidas y betabloqueantes (BB) La diabetes secundaria a
tratamiento corticoideo precisa siempre de la administra-
ción de insulina como tratamiento. El interferón alfa pue-
de provocar durante su tratamiento trastornos autoinmu-
nes entre los que también se incluye la diabetes. La
pentamidina, utilizada para el tratamiento y profi laxis de
la neumonía por neumocistys carinni en pacientes inmu-
nodeprimidos, puede producirla por destrucción de célu-
las beta. Existe evidencia que apoya la relación causal en-
tre estatinas y la aparición de diabetes, aunque el
aumento del riesgo se da en pacientes con hiperglucemia
en ayunas y otros factores de riesgo como hipertensión
arterial, hipertrigliciremia o aumento del índice de masa
corporal (IMC). Con todo, el balance benefi cio-riesgo es
favorable en este tipo de pacientes. Las tiazidas pueden
inducir de forma temprana el desarrollo de diabetes por
cambios en el potasio sérico (hipocaliemia) especialmen-
te si existe intolerancia a la glucosa en cuyo caso es pre-
ferible no usarlas como antihipertensivo aunque no estén
estrictamente contraindicadas. Con respecto a los BB
existe riesgo de desarrollar diabetes con aquellos que no
tienen propiedades vasodilatadoras asociadas, siendo
más frecuente con atenolol; no obstante, el tratamiento
concomitante con un inhibidor de la enzima conversora
de la angiotensina (IECA) disminuye su incidencia. El car-
vedilol no empeora los niveles de la hemoglobina glucosi-
lada por el contrario disminuye la resistencia a la insulina
y retrasa la aparición de microalbuminuria. ■
BibliografiaTimsit J, Bellanné-Chantelot C, Dubois-Laforgue D, Velho G. Diag-nosis and management of maturity-onset diabetes of the young. Treat Endocrinol. 2005; 4(1): 9-18.
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Gestión sanitaria
Marketing, adventistas y longevidad centenaria
7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013
Gerard CostaProfesor de Esade. Barcelona
A veces a los propios profesionales del marketing nos
atemoriza constatar lo efi caz que puede llegar a ser
el uso del marketing. No hablamos de la publicidad, sino
del marketing que detecta qué valoran los clientes y mo-
difi ca el producto o servicio para hacerlo tan atractivo
que no se pueda resistir a su compra. Y aún más: es en
el ámbito de la venta de ideas, de intentar modifi car
comportamientos, dónde se obtienen los resultados más
inesperadamente efi caces. Porqué, ¿cómo podríamos
convencer a un ciudadano de que modifi que su estilo de
vida hacia opciones más sanas o de que abrace una re-
ligión?
El marketing social busca promover ciertos comporta-
mientos sociales; no referidos a la compra de algún pro-
ducto, sino a que los ciudadanos dejen el consumo de
tabaco, se realicen las mamografías pertinentes como
pruebas preventivas, o lograr acólitos para mi partido po-
lítico o causa social. Un programa exitoso de marketing
social debe conectar emocionalmente, hacer pensar al
público, pero evitando esa vía de educar al ciudadano
que sabemos que acaba siendo contraproducente: nadie
quiere ser educado a cierta edad, y menos en temas y
comportamientos sobre los que nos da pereza pensar,
donde ya sabemos que no actuamos responsablemente.
No lograremos más aceptación de la revisión de colon o
más donantes de órganos a través de educar a las perso-
nas, sino a través de un marketing que haga que estos
comportamientos sean percibidos como mucho más
atractivos.
Insistir e intentar educar a los ciudadanos en los hábitos
saludables es pues una batalla perdida: todos sabemos
cuan insalubres son muchos de nuestros hábitos, pero
por favor no me lo recuerde. Así lo vio el Florida Hospital,
una red de centros en Florida, y con el asesoramiento de
un especialista en marketing social logró realizar una
nueva propuesta de valor: ¿le gustaría pensar en cómo
llegar a los 100 años de edad de un modo saludable?. A
casi todas las personas les apasiona pensar en su longe-
vidad, y aún más si lo tangibilizamos en cómo llegar a los
100 años con salud. Para todos ellos se creó el programa
Healthy 100 (www.healthy100.org), una visión y un pa-
quete de herramientas que nos ayudan a pensar cómo
hacerlo posible.
A partir de este eje, muchas políticas, muchas acciones:
recetas saludables, videos testimoniales de adorables
centenarios, newsletters periódicas, o una app para el
móvil con la que poder realizar un seguimiento de mi sa-
ludable ingesta diaria de agua. Y como herramienta defi -
nitiva el Life Expectancy Calculator (www.healthy100.org/
tools). Otras organizaciones ya habían desarrollado cal-
culadoras de expectativa de vida: las del sector público
que ofrecen algo tan poco atractivo y generador de com-
portamientos como es saber el promedio de vida para los
nacidos en un lustro; las de las compañías de seguros,
donde siempre sospechamos acabará apareciendo una
prima más elevada o un nuevo seguro ofertado; o la mu-
cho más amena www.livingto100.com que te ofrece con
sólo 40 preguntas, y algunas tan sorprendentes como el
número de amigos nuevos que tienes o las veces al día
que te cepillas los dientes, una expectativa de vida razo-
nable.
La calculadora del Florida Hospital mejora las versiones
anteriores con nuevas aplicaciones y resultados: una res-
puesta personalizada a cada comportamiento que haya-
mos detallado, o un listado de hábitos a modifi car. Pero
el más innovador es su mayor aportación en términos de
marketing: una permanente aplicación what if, qué ocu-
rre si, que me permite ir recalculando cuantos años de
vida saludable me puede aportar cada cambio de hábi-
tos. Un ejemplo magistral de marketing, de cómo recon-
vertir una educación en hábitos alimentarios a una apli-
cación muy valorada por el usuario potencial.
Aunque siempre, en cualquier proyecto de marketing,
ocurre como en los clásicos guiones de cine de David
Mamet: siempre hay una última intención no detectada.
Cuando el usuario de la calculadora ya está enganchado,
aparece el acrónimo CREATION de ocho secretos para
una vida sana, uno de los cuales es la confi anza en Dios.
Y se nos desvela como el hospital es propiedad de los
adventistas, que aportan un estudio del National Geogra-
phic mostrando cómo algunas de las zonas del globo con
mayor longevidad de sus ciudadanos son zonas con una
alta concentración de adventistas (Okinawa, Loma Lin-
da….). Con lo que el marketing ha sido utilizado nueva-
mente para dar valor a una idea, a un valor que quere-
mos compartir con los ciudadanos, evitando la publicidad
o la educación y potenciando que la idea sea el máximo
atractiva posible. ■
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@@O P I N I Ó N
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Cuando uno padece una enfermedad descu-
bre la existencia de un conjunto de síntomas
que quedan ocultos en la relación que se tienen
con los médicos y los demás. Las enfermedades
tienen en común su tendencia a ubicarse con ra-
pidez, muchas veces antes de ser diagnosticadas,
en tres dimensiones: la orgánica o física, la emo-
cional o psicológica, y la social. La medicina res-
ponde muy bien a la dimensión orgánica siguien-
do los mapas anatómicos y las trayectorias
fi siopatológicas descritas en los tratados médicos
y aprendidas en los estudios de pregrado. Sin em-
bargo, el estado de vulnerabilidad que acompaña
a la enfermedad y a sus consecuencias está au-
sente en los libros y en las aulas de la facultad.
Durante años hemos hablado con enorme
complacencia de que teníamos uno de los me-
jores sistemas sanitarios del mundo, un hecho
que sólo se puede valorar si tenemos claros
cuáles son los resultados que queremos medir
y los sistemas con los que nos vamos a compa-
rar. La supuesta perfección de nuestro sistema
es poliédrica, atribuible más a la incorporación
de nuevas tecnologías, a la competencia técni-
ca de los profesionales y a la construcción de
equipamientos, que a los aspectos relaciona-
dos con las competencias de trato humano, la
capacidad de cuidar o la coordinación entre ni-
veles asistenciales. La navegación por el siste-
ma sanitario y por la enfermedad resulta de
una gran complejidad para la mayoría de los
pacientes, sobre todo cuando ésta se realiza
mediante un lenguaje y unas instituciones he-
chas por y para profesionales. En la mayoría de
las casas son instituciones gélidas que invitan
al trato frío, dónde la confortabilidad parece ha-
bitar más en la tecnología y en el lenguaje téc-
nico que en la relación entre personas. El refu-
gio está en tratar la enfermedad, la difi cultad
radica en saber tratar a los enfermos.
Sorprende esa ausencia de formación en desa-
rrollar la empatía apropiada para que el paciente
perciba que se comparte su dolor, aquel que pro-
duce el duelo asociado a lo que uno empieza a
perder como consecuencia de la enfermedad. A
veces, generamos profesiones que intermedian,
como si eso del miedo también tuviera itinerarios
anatómicos conocidos. Ahí comienzan los recur-
sos fáciles, desde el anímese al pensamiento po-
sitivo. ¿Cómo alguien que ve cerca la muerte va a
sentarse en el balancín del pensamiento positivo
tragándose el miedo envuelto en una sábana de
happy faces? Mientras tanto, las esperas en el
hospital se hacen muy largas y las visitas médicas
cada vez son más cortas. Y en esa brevedad, a
veces el familiar quiere hablar más que el pacien-
te, buscando certezas dónde no las hay e inco-
modando al médico, al que le cuesta reconocer
que no hay respuestas o si lo hace debe limitarse.
Es ahí dónde el paciente anda bloqueado dicien-
do que todo va bien para no dañar la relación, ol-
vidándose de lo que le preocupa, porque si no le
preguntan los demás por ello quizás es que eso
del miedo, la incertidumbre y el vértigo sean me-
ras sensaciones banales.
Todo transcurre así en el tiempo hasta que hay
pacientes que acaban sintiéndose culpables de
su propio devenir. A eso ayuda la ignorancia, nu-
la preparación y ausencia de empatía de políticos
como la ministra, de cuya presunción de
ignorancia nadie duda cuando habla de copago
disuasorio, o cuando se habla de que los «geren-
tes se asustan cuando hay que sufragar varios
tratamientos de cáncer por vida». ¿Y cuánto se
asustan los pacientes cuando son diagnosticados
de un cáncer? ¿Es que el objetivo es matar a los
pacientes para ahorrar dinero o es el de disuadir-
les de que vayan al médico para no asustar a los
gerentes? ¿Cuánto vamos a seguir tolerando tanta
deshumanización, cretinismo y mezquindad? Es
que hay políticos de la sanidad que se mueven
por el mundo en viajes sufragados y desde terra-
zas de áticos como si estuvieran vacunados
contra la enfermedad de por vida.
Finalmente, preocupa, y mucho, que la parte
que más va a sufrir las tensiones entre políticos
y profesionales van a ser los pacientes. Y al
miedo que produce la enfermedad, el pánico a
la incertidumbre y el desconocimiento sobre
có mo funcionan los dispositivos sanitarios, ha-
brá que añadirle la inseguridad de una asisten-
cia sanitaria intervenida dónde hasta se han
llegado a pintar calaveras en los quirófanos.
Tantos años hablando de la seguridad del pa-
ciente para acabar teniendo un sistema más
inseguro. Pero ya se sabe, ojos que no ven… ■
Síntomas e ignorancias que no se explican
Albert JovellPresidente del Foro Español
de Pacientes
www.albertjovell.com
twitter: @AlbertJovell
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