VELEZ CRUZ SHEILA GUADALUPE 1C

VELEZ CRUZ SHEILA GUADALUPE 1C TRABAJO FINAL MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASDR. SAMUEK BARCENAS MAYETTMATERIA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASFECHA DE ENTREGA: 16/11/2014

EJEMPLOPaciente varn de 64 aos de edad acude por primera vez al medico sin antecedentes personales de inters, ni alergias conocidas, fumador de 15 cig/da, no bebedor y sin otros hbitos txicos. u padre fue diagnosticado a los 68 aos de ulcus duodenal. Consulta porque desde hace 2 meses presenta dolor abdominal, de localizacin epigstrica, sin irradiacin ni pirosis, que no relaciona con la ingesta ni tampoco mejora con ella. Hace 4 meses tuvo que acudir al odontlogo por un flemn dentario tratado con un antibitico y un antiinflamatorio durante 8 y 15 das respectivamente. Al paciente se le comenta que nuestra sospecha clnica es de una dispepsia y le proponemos tratamiento durante 1 mes con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Est de acuerdo en realizarlo, pero a su padre tambin le haban diagnosticado de dispepsia y hasta que no le hicieron una endoscopia no se lleg al diagnstico de ulcus duodenal, y plantea la siguiente pregunta No sera mejor hacerme directamente la endoscopia?LECTURA CRITICA DE UNA GUIA CLINICA (GPC)

LECTURA CRITICA DE UNA GUIA CLINICA (GPC)Si analizamos nuestro trabajo diario podemos darnos cuenta de la amplia variabilidad interprofesional a la hora de abordar los diferentes problemas de salud, la necesidad de una puesta al da continua sobre ellos, la importancia de conocer de antemano el resultado clnico esperado ante una intervencin y las decisiones tan variadas que debemos tomar con las implicaciones que ello conlleva tanto para los pacientes, como para el sistema sanitario.

En los ltimos aos se han desarrollado las Guas de Prctica Clnica (GPC), que se definen como un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qu intervenciones sanitarias son ms adecuadas en el abordaje de una condicin clnica especfica en circunstancias sanitarias concretas.

As pues, las GPC aportan: 1.Recomendaciones: ya que informan y aconsejan sobre cmo actuar en una circunstancia clnica determinada. 2.Estn realizadas de forma sistemtica: su elaboracin sigue una serie de pasos determinados, estn basadas en un anlisis exhaustivo de la literatura cientfica, con una metodologa que nos garantiza unos resultados rigurosos y fiables, tratando de evitar sesgos en las recomendaciones propuestas. 3.Estn dirigidas a profesionales sanitarios y usuarios con el objeto de ayudarles en la toma de decisiones en relacin a un problema clnico claramente especificado.

Una buena GPC debe ser: Multidisciplinaria: en algn momento de su elaboracin debern participar todos los miembros que puedan estar implicados en el tema objeto de la gua (mdicos de atencin primaria y especializada, enfermera, otros trabajadores sanitarios o no sanitarios, pacientes, organizaciones sanitarias). Clara: Debe utilizar un lenguaje claro, definir los trminos de modo preciso y utilizar una presentacin lgica y fcil de seguir. Reproducible: Si siguisemos todos los pasos indicados en la elaboracin de la gua, realizsemos la misma bsqueda bibliogrfica y en las circunstancias clnicas referidas, los resultados de las recomendaciones seran las mismas y la aplicacin similar. Flexible: Tanto si la gua es de prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejos razonables y posibles. Aplicable: Las recomendaciones propuestas deben poder llevarse a la prctica en cualquier lugar o circunstancia clnica, adaptndolas a estas. Vlida: Las recomendaciones propuestas son fruto de una revisin bibliogrfica rigurosa. Actualizada: Aportando las ltimas novedades sobre ese tema.

Las buenas guas de prctica clnica deben estar elaboradas de manera multidisciplinar, ser claras, reproductibles, flexibles, aplicables, vlidas y actuales.

Dentro de las GPC podramos diferenciar: 1.Basadas en la opinin de expertos: no existe una metodologa estructurada para su elaboracin y pueden existir sesgos en las recomendaciones finales. 2.Basadas en el consenso: existe una metodologa estructurada de elaboracin y aunque puede existir sesgos en la seleccin de estudios, se llega a los acuerdos a travs de la evidencia cientfica. 3.Basadas en la evidencia: cuya diferencia fundamental con las anteriores es que identifican claramente la composicin de los miembros que participan en su elaboracin, estandarizan la bsqueda y evaluacin crtica de la bibliografa y establecen recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado.

Sin embargo hay que tener en cuenta que las GPC: Aunque utilizan revisiones sistemticas para apoyar sus recomendaciones, si estas no existen, sintetizan la mejor evidencia disponible en ese momento para apoyar una decisin clnica determinada, y especifican el nivel de evidencia. Aunque son una gran herramienta de trabajo, no debemos pensar que en ellas encontraremos las respuestas a todas las preguntas que a diario nos hacemos en la consulta. La decisin final sobre el procedimiento clnico, preventivo, diagnstico o teraputico estar siempre en manos del mdico, del paciente y de las circunstancias especficas que rodean cada situacin clnica.

FORMULACION DE LA PREGUNTACualquier faceta de nuestra prctica clnica puede ser el origen de lagunas susceptibles de convertirlas en preguntas contestables. Si la GPC est bien elaborada observaremos que los autores tratarn de responder a preguntas clnicas que consideran oportunas y que no tienen por qu coincidir con la que nuestra situacin clnica requiere.

EJEMPLOEs necesario conocer que nos encontramos con los siguientes inconvenientes: no est a nuestro alcance la peticin directa de endoscopia digestiva aunque s radiografas de contraste y tenemos una importante lista de espera para nuestro especialista de referencia, que a su vez la tiene para la realizacin de endoscopias. As pues, desearamos encontrar recomendaciones con la mejor evidencia existente para contestar no slo a nuestro paciente, sino tambin a las preguntas que nos surgen de esta situacin clnica determinada, como podran ser las siguientes:

1.Qu valor tiene la anamnesis para detectar organicidad en el paciente con dispepsia? 2.Qu actitud diagnstica ms adecuada debera tomarse ante un paciente de 64 aos con clnica de dispepsia no investigada? 3.Cul sera la mejor estrategia inicial en la dispepsia no investigada: tratar empricamente o solicitar una endoscopia? 4.Cundo debera realizarse una endoscopia a los pacientes con dispepsia no investigada? 5.Qu papel tiene la Rx baritada en el diagnstico de la dispepsia no investigada? 6.Cual es el tratamiento emprico ms adecuado en la dispepsia no investigada?

ESTRATEGIA DE BUSQUEDASi queremos contestar a las preguntas anteriormente formuladas con una GPC, el medio a travs del que obtendremos mayor cantidad de material es Internet. Partimos del hecho de que tenemos a nuestra disposicin conexin y planteamos la bsqueda de GPC de acceso gratuito y basadas en la evidencia.

De todos los sitios en ingls, recomendamos especialmente por su calidad los siguientes: 1.National Guideline Clearinghouse (NGC): Avalada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Se accede a las guas completas o a sus versiones simplificadas. Tiene la ventaja de poder comparar las guas seleccionadas y rechazar las que no se ajusten a nuestras necesidades. 2.Canadian Medical Assotiation (CMA): Presenta guas realizadas por diferentes organizaciones profesionales, agencias del gobierno y paneles de expertos en Canad. Es junto con NCG la base de datos ms importante de GPC tanto por la cantidad, calidad y temas tratados. 3.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): GPC elaboradas en Escocia por colegios mdicos, representantes sanitarios, organizaciones de pacientes y autoridades sanitarias. 4.New Zealand Guidelines Group (NZGG): Aporta GPC basadas en la evidencia y basadas en el consenso, elaboradas en Nueva Zelanda. Algunas de ellas slo existen en formato impreso.

Conviene tambin ampliar nuestra bsqueda a las denominados digestsources, sitios que filtran e identifican la informacin sanitaria de calidad. Entre ellas es especialmente interesante TRIPdatabase que ayuda a localizar documentos elaborados con metodologa MBE publicados en revistas mdicas, GPC y libros. Hay entidades y sitios conocidos por la calidad de las guas de prctica clnica que difunden y adems ayudan a localizar documentos elaborados con metodologa MBE.

EJEMPLODe esta forma hemos obtenido una GPC en castellano y varias en ingls, algunas de ellas publicadas hace ms de 5 aos y sin revisiones posteriores. Entre todas nos inclinamos por seleccionar en primer lugar la gua: Manejo del paciente con dispepsia (http://www.guiasgastro.net) porque est publicada en castellano, es reciente, del ao 2003, podemos acceder a ella directamente a travs de Internet y est avalada por dos Sociedades cientficas y por la Colaboracin Cochrane.

As pues, concluimos que: 1.Es necesario recurrir a varios sitios para obtener el mayor nmero de GPC.2.No existe una entidad u organismo dedicado a publicar guas en espaol, que generalmente se encuentran en las pginas de las diferentes Sociedades Cientficas. 3.Como es difcil conocer las direcciones de todas ellas, una buena posibilidad es localizarlas a travs de portales sanitarios, como Fisterra.com que permiten entrar a las tres vas principales de bsqueda: guas en espaol, en ingls y Medline. 4.La entrada a travs de pginas digest sources como TRIPdatabase es una buena estrategia para finalizar la bsqueda de GPC que puedan estar publicadas en sitios que no son de acceso gratuito y tambin es una buena opcin para empezarla cuando disponemos de poco tiempo. 5.La bsqueda de una GPC a travs de MEDLINE no es la forma ms prctica, debido a que stas pueden estar indexadas por varios trminos.

BASES PARA ESTABLECER SI UNA GPC ES VALIDAPara valorar la validez de una GPC debemos tener en cuenta: 1.Valorar su diseo y elaboracin: Para ello debemos plantearnos las siguientes cuestiones: a. Se ha realizado una revisin bibliogrfica exhaustiva, actualizada y reproducible?: La revisin bibliogrfica debe ser amplia, incluyendo los artculos ms relevantes en los principales idiomas, y actualizada. En algn apartado de la GPC debe constar la estrategia de bsqueda bibliogrfica (palabras clave utilizadas, fuentes consultadas y rango de fechas cubierto), para facilitar nuevas realizaciones de la misma.Aporta calidad a la GPC el hecho de que si los autores conocen que estn en proyecto estudios de investigacin que puedan modificar alguna de las recomendaciones, quede constancia de ello para revisarse en una actualizacin posterior.

EJEMPLORevisemos la GPC que hemos seleccionado: en su primer anexo describe la estrategia de bsqueda bibliogrfica con las palabras clave utilizadas, las fuentes de consulta y el perodo que se consider para realizarla (desde 1990 hasta Diciembre del 2002). Incluso, la ltima cita es de un artculo pendiente de ser publicado este ao y en el apartado actualizacin de la gua (donde se refleja que la prxima se realizar en el ao 2005), se advierte que se har una puesta al da con anterioridad si hay alguna nueva evidencia cientfica que vare las recomendaciones finales. As pues, hasta el momento nuestra gua es vlida.

b. Se han considerado todas las opciones de manejo y sus repercusiones en los pacientes?: Tanto si la GPC es de prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, debe constar que se han considerado todas las opciones prcticas razonables y todos los resultados clnicos potencialmente importantes para el paciente.Sera deseable que se incluyeran anlisis de coste-efectividad de las recomendaciones, su presencia supone un valor aadido a la GPC por la dificultad en su realizacin y las implicaciones econmicas que ello puede suponer.

EJEMPLOEn la GPC que hemos elegido observamos que se han considerado todas las opciones razonables tanto referentes al diagnstico, como al tratamiento y que pueden ser importantes para el paciente. para el diagnstico se incluye el valor de la anamnesis con escalas de puntuacin para sntomas, con el fin de detectar grupos de riesgo, el valor de la radiografa barritada y el de la endoscopia. Como opciones teraputicas se valoran la influencia de los hbitos dietticos, de la relacin mdico- paciente, el tratamiento psicolgico y antidepresivo y el de los diferentes frmacos utilizados en el manejo de la dispepsia. Se describen datos sobre morbimortalidad e influencia de esta patologa en la calidad de vida del paciente.

c. Se ha seguido algn mtodo estructurado para establecer los acuerdos sobre las distintas recomendaciones?Es importante que el grupo elaborador est constituido por representantes de los diferentes estamentos implicados en el tema, con el fin de aportar diferentes puntos de vista. Las recomendaciones surgen tras analizar los niveles de evidencia de los artculos cientficos, sin embargo, su redaccin final es fruto de acuerdos entre los miembros del grupo elaborador.

El grupo que inicialmente estableci los niveles de evidencia y grados de recomendacin fue la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination y lo hicieron en funcin del diseo del estudio. Posteriormente se desarrollaron escalas en las que se incluan otros criterios de calidad adems del diseo y en la actualidad se disponen de mltiples tablas que establecen los grados de recomendacin en funcin de la evidencia de los estudios aunque difieren poco unas de otras.

A continuacin se aade cuadro con los grados de recomendacin propuestos por Fisterra:GRADOS DE RECOMENDACIN PROPUESTOS POR FISTERRA.COMA.-Existen pruebas slidas para hacer esta recomendacin. Existen estudios o alguna revisin sistemtica de buena calidad con resultados homogneos y claros. B.-Existen pruebas suficientes para hacer la recomendacin con claridad. Hay al menos un estudio de muy buena calidad o mltiples estudios con diseo aceptable que la sustentan. C.-Existen pruebas limitadas. Al menos algn estudio aceptable.D.-No hay pruebas basadas en estudios clnicos. La recomendacin se sustenta nicamente en la opinin de expertos.

EJEMPLOEn la gua que estamos valorando se enumera la composicin del grupo elaborador pero no se refleja la participacin del grupo de pacientes. Por otra parte tampoco se describe el mtodo seguido para la elaboracin de las recomendaciones por consenso.

d. Ha sido sometida a una revisin de expertos y ha sido comprobada?Una vez superados todos los pasos de la elaboracin de una gua, es conveniente una revisin por evaluadores externos, ya que sta y el que los clnicos la consideren til para su prctica, aumenta su validez. Cuando las evidencias que apoyan las recomendaciones son dbiles puede ser necesario una comprobacin prctica.

EJEMPLOVolviendo de nuevo a nuestra gua, en su introduccin consta cuales han sido los componentes del grupo evaluador externo. En este caso, como las recomendaciones tienen un fuerte nivel de evidencia, no precisa ninguna comprobacin previa a su puesta en prctica.

2. Valorar la validez de las recomendaciones. Hemos de tener en cuenta: a. La escala de evidencia que se ha utilizado en la revisin bibliogrfica y de qu manera se relaciona con los grados de recomendacin.b. Si cada recomendacin se apoya en una o varias citas bibliogrficas para poder evaluar la evidencia por nosotros mismos.

EJEMPLOEn nuestra gua, comprobamos que en el anexo 2 aparecen las escalas que se han utilizado para establecer los distintos niveles de evidencia y grados de recomendacin. Adems cada una de ellas est asociada a su grado correspondiente, que a su vez se correlaciona con unas citas bibliogrficas que aparecen a lo largo del texto y a los que les corresponden unos niveles de evidencia determinados.

Aunque los pasos citados hasta el momento nos sirven para comprobar si una GPC es vlida, en el ao 2001 se publica el instrumento AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe) que es un test que punta la calidad metodolgica de las mismas. Puede ser aplicado a cualquier tipo de GPC (nueva, ya publicada o actualizada), tanto en formato escrito como electrnico. Como clnicos, el uso del AGREE no es prctico por lo laborioso de su realizacin. Sin embargo, s es til para las agencias de evaluacin de GPC y elaboradores de las mismas, con el objeto de tener una herramienta de uso comn.

BASES PARA ESTABLECER SI UNA GPC APORTA RESULTADOS APLICABLES A MIS PACIENTESSon las recomendaciones de la GPC prcticas y clnicamente importantes?:Para ello, deben aportarnos consejos prcticos y que no sean ambiguos sobre la situacin clnica que se est tratando. Su redaccin debe ser clara, de tal forma que podamos repetir sus indicaciones y que de ellas se deduzcan si podemos disminuir la morbimortalidad de nuestro paciente, aumentar su calidad de vida, o si por el contrario suponen una prdida de tiempo y aumento de gastos. Deben responder a la/las preguntas objeto inicial de la GPC. Es importante tambin tener en cuenta que no todos los resultados estadsticamente significativos son clnicamente relevantes, por lo que debemos evaluar si las recomendaciones propuestas son importantes para mis pacientes.

EJEMPLOEn nuestra gua de dispepsia, comprobamos que las recomendaciones son claras, con un lenguaje comprensible y no dan lugar a dudas en su contenido. Adems las opciones de manejo y teraputicas que se plantean estn basadas en procedimientos muy incorporados a nuestra prctica, lo que nos da seguridad para poder seguirlas.

2. Se pueden aplicar las recomendaciones de la GPC a nuestros pacientes?:Debemos comprobar si la poblacin diana a la que va dirigida la GPC, se ajusta a las caractersticas de nuestros pacientes, ya que si son muy distintas, puede no sernos til. Valorar si en el contexto en el que trabajamos podremos llevarlas a cabo, es decir, si su puesta en prctica no va a suponer un detrimento de la calidad de otras actividades, que tambin son necesarias y tiles para el cuidado de nuestros pacientes. Es importante tener en cuenta las preferencias y creencias de nuestros pacientes, porque aunque la fuerza de la recomendacin sea muy elevada, si no las valoramos, dejan de ser tiles. Si a los clnicos una GPC no nos parece til y prctica ser infrautilizada y no se conseguir el objetivo final de la misma que no es otro que disminuir la variabilidad asistencial y mejorar la calidad de la prctica.

EJEMPLOLa gua aporta el suficiente nmero de opciones diagnsticas y teraputicas como para planterselas a nuestro paciente y poder decidir, en funcin de sus preferencias. An as, algunas caractersticas de nuestro entorno pueden impedir la puesta en prctica de alguna recomendacin.

EJEMPLO RESOLUCION DEL ESCENARIOEn primer lugar y con un grado de recomendacin B (recomendacin favorable) observamos que el diagnstico a travs de la anamnesis no es un mtodo vlido para seleccionar a los pacientes con patologa orgnica. Si buscamos la contestacin a nuestra tercera pregunta, encontramos que inicialmente podemos tratar de forma emprica a nuestro paciente con IBP porque la estrategia inicial con este tratamiento mejora los sntomas.

EJEMPLO RESOLUCION DEL ESCENARIOEn lo referente a nuestra cuarta pregunta, se derivarn para realizar endoscopia aquellos pacientes con signos o sntomas de alarma. En cuanto a nuestra quinta pregunta, no hemos encontrado una recomendacin como tal. Ya en nuestra sexta pregunta, vemos que el tratamiento emprico ms eficaz para mejorar los sntomas es el IBP. Por ltimo, nos queda contestar a nuestro paciente. Podemos tranquilizarlo y explicarle que en este momento con la evidencia cientfica de que disponemos no hay datos que sugieran que de entrada sea mejor realizarle una endoscopia que comenzar tratamiento con IBP, pero si a pesar de ello, el paciente sigue insistiendo en que para l es imprescindible saber la causa de sus sntomas por sus antecedentes familiares, la endoscopia inicialmente no estara mal indicada por nuestra parte

BIBLIOGRAFIAGarca Gutirrez JF, Bravo Toledo R. Guas de prctica clnica en Internet. Aten Primaria 2001; 28 (1): 164-175. [Medline] Autores: Carmen Castieira Prez (1), Carmen Costa Ribas (2), Arturo Louro Gonzlez (3) (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico del Servicio de Atencin Primaria del Servicio Gallego de Salud en Fingoy (Lugo). (2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico del Servicio de Atencin Primaria del Servicio Gallego de Salud en Fingoy (Lugo). (3) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico, Jefe del Servicio de Atencin Primaria del Servicio Gallego de Salud. Cambre (A Corua). Grupo MBE Galicia, integrado en la Red Temtica de Investigacin sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090