Laporan Kasus

22

STATUS PENDERITADATA PRIBADINama: Ny. M

Jenis Kelamin: PerempuanUmur: 56 tahunAlamat: Kelayan A , gg Aliyah Banjarmasin Status: MenikahSuku: BanjarBangsa: IndonesiaAgama: IslamPendidikan : SLTPPekerjaan: SwastaMRS: 14 Juli 2015No RMK : 1-15-73-27 Ruang :Saraf Kelas III PerempuanII. ANAMNESIS Heteroanamnesis dengan anak pasien tanggal 14 Juli 2015. KELUHAN UTAMATangan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan Keluhan tambahan: Tidak bisa bicara dan penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGTanggal 14 Juli 2015, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis buka puasa. Pasien juga tidak bisa bicara dan kesadarannya menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan muntah. Muntah terjadi 4x, menurut keluarga pasien, muka dan bibir pasien tidak ada mencong, pasien sempat didiamkan di rumah sebelum dibawa ke rumah sakit selama 10 jam, karena keluarga mendikusikan dulu buang air kecil dan buang air besar normal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenderita memiliki riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis. Asma tidak ada.INTOKSIKASI Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAda riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga pasien.KEADAAN PSIKOSOSIAL Penderita tinggal di rumah bersama anaknya.

STATUS INTERNA SINGKAT Tanda Vital : Tekanan Darah:210/120 mmHg Nadi:100 kali/menit Respirasi:24 kali/menit Suhu Badan:37,8oC Gizi: Baik Kepala/leher:Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), dispneu (-), sianosis (-), JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Paru-paru:Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung:S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada Abdomen:Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, BU (+) N Ekstremitas:akral hangat, edema - - , parese + - - - + -

STATUS PSIKIATRI SINGKATEmosi dan Afek: sdeProses Berfikir: sdeKecerdasan: sde Penyerapan: sdeKemauan: sde Psikomotor: sde

STATUS NEUROLOGISA.KESAN UMUM:Kesadaran: Somnolen, GCS 2-x-5Pembicaraan: Disartri: sdeMonoton: sdeScanning: sde Afasia : Motorik: sde Sensorik: sde Anomik: sdeKepala:Besar: NormalAsimetri: (-)Sikap paksa: (-)Tortikolis: (-)Muka:Mask/topeng : (-)Miophatik : (-)Fullmooon : (-)B.PEMERIKSAAN KHUSUS1.Rangsangan Selaput OtakKaku Tengkuk: (-)

Kernig: (-)/(-)Laseque: (-)/(-)Bruzinski I: (-)Bruzinski II: (-)/(-)2. Saraf OtakKananKiriN. OlfaktoriusHyposmia sdesdeParosmia sdesdeHalusinasi sdesde N. OptikusKananKiriVisus sdesdeYojana Penglihatan sdesdeFunduskopi tidak dilakukan tidak dilakukanN. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan KiriKedudukan bola mata tengah tengahPergerakan bola mata keNasal : sde sdeTemporal : sdesdeAtas : sdesdeBawah : sdesdeTemporal bawah : sdesdeEksopthalmus : - -Celah mata (Ptosis) : - -PupilBentuk bulatbulatLebar 3mm3mm Perbedaan lebar isokorisokorReaksi cahaya langsung (+) (+)Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)Reaksi akomodasi sde sdeReaksi konvergensi sde sdeN. TrigeminusKanan KiriCabang MotorikOtot Masetersde sdeOtot Temporalsde sde Otot Pterygoideus Int/Extsde sdeCabang SensorikI.N. Oftalmicussde sdeII.N. Maxillarissde sdeIII.N. Mandibularis sde sdeRefleks kornea langsungnormal normal

Refleks kornea konsensuilnormal normal

N. FacialisKananKiriWaktu DiamKerutan dahi sama tinggiTinggi alis sama tinggiSudut mata sama tinggiLipatan nasolabial kiri lebih tinggi Waktu GerakMengerutkan dahi sdeMenutup mata sde Bersiul sde Memperlihatkan gigi sde Pengecapan 2/3 depan lidah sulit dievaluasiSekresi air mata tidak dilakukan Hyperakusis sulit dievaluasi N. VestibulocochlearisVestibulerVertigo: (-)Nystagmus: (-)Tinitus aureum: Kanan : (-) Kiri : (-)Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. VagusBagian Motorik:Suara: sdeMenelan: sdeKedudukan arcus pharynx: sdeKedudukan uvula: sdePergerakan arcus pharynx: sdeDetak jantung: normalBising usus: normalBagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakakang lidah: sdeRefleks muntah: (+)Refleks palatum mole: sdeN. AccesoriusKananKiriMengangkat bahu sde sdeMemalingkan kepala sde sdeN. HypoglossusKedudukan lidah waktu istirahat : tertarik ke sisi kiriKedudukan lidah waktu bergerak : sdeAtrofi: tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi kanan: sdeFasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri): sde Sistem MotorikKekuatan Otot Tubuh : Otot perut: normalOtot pinggang: normalKedudukan diafragma : Gerak : normal Istirahat : normal Lengan (Kanan/Kiri)M. Deltoid: 0/3M. Biceps: 0/3M. Triceps: 0/3 Fleksi sendi pergelangan tangan : 0/3 Ekstensi sendi pergelangan tangan: 0/3 Membuka jari-jari tangan: 0/3 Menutup jari-jari tangan: 0/3Tungkai (Kanan/Kiri)Fleksi artikulasio coxae : 0/3Ekstensi artikulatio coxae: 0/3Fleksi sendi lutut: 0/3 Ekstensi sendi lutut : 0/3Fleksi plantar kaki: 0/3Ekstensi dorsal kaki: 0/3Gerakan jari-jari kaki: 0/3 Besar Otot :Atrofi : -Pseudohypertrofi: -Respon terhadap perkusi: normalPalpasi Otot :Nyeri: sdeKontraktur: -Konsistensi: normal Tonus Otot :LenganTungkaiKananKiriKananKiriHipotoni + -+ -Spastik - -- -Rigid - - - - Rebound - - - -phenomenGerakan InvolunterTremor :Waktu Istirahat: -/-Waktu bergerak: -/-Chorea: -/-Athetose: -/- Balismus: -/- Torsion spasme: -/- Fasikulasi: -/- Myokimia: -/-Gait dan station : tdlSistem Sensorik Kanan/kiri

Rasa EksteroseptikqRasa nyeri superfisial: sde

qRasa suhu: sde

qRasa raba ringan: sde

Rasa ProprioseptikqRasa getar: tdl

qRasa tekan: tdl

qRasa nyeri tekan: tdl

qRasa gerak posisi: tdl

Rasa EnteroseptikqRefered pain: tdl

Rasa KombinasiqStreognosis: tdl

qBarognosis: tdl

qGrapestesia: tdl

qTwo point tactil discrimination: tdl

qSensory extimination: tdl

qLoose of Body Image: tdl

Fungsi luhurqApraxia: sde

qAlexia: sde

qAgraphia: sde

qFingerognosis: sde

qMembedakan kanan-kiri: sde

qAcalculia: sde

5. Refleks-refleksReflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster : tdl Refleks gluteal : tdl Refleks anal : tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):qRefleks Biceps: / 0

qRefleks Triceps: / 0

qRefleks Patella: / 0

qRefleks Achiles: / 0

Refleks Patologis :Tungkai

Babinski: +/+Chaddock: +/+Oppenheim: -/-Rossolimo: -/-Gordon: -/-Schaffer: -/-LenganHoffmann-Tromner : -/- Reflek Primitif : Grasp : (-) Snout : (-) Sucking : (-) Palmomental : (-)6. Susunan Saraf OtonomqMiksi: inkontinensi tidak adaqDefekasi: konstipasi tidak adaqSekresi keringat: normalqSalivasi: normalqGangguan tropik: kulit, rambut, kuku : tidak ada

7. Columna VertebralisKelainan LokalqSkoliosis : tidak ada

qKhypose: tidak ada

qKhyposkloliosis: tidak ada

qGibbus: tidak ada

qNyeri tekan/ketuk: sde

Gerakan Servikal VertebraqFleksi: tdl

qEkstensi: tdl

qLateral deviation: tdl

qRotasi: tdl

Gerak Tubuh : tdl 8. Pemeriksaan PATidak dilakukanPemeriksaan radiologikKepala: CT scan:Hiperdens di daerah frontroparietal sinistra.

Thorax: Rontgen: Cardiomegali Pemeriksaan E.E.G.Tidak dilakukanPemeriksaan dengan EchoencefalografiTidak dilakukan

Pemeriksaan ElektrodiagnostikTidak dilakukan

Pemeriksaan Tambahan Laboratorium Darah RutinHemoglobin: 14,4 g/dl

Leukosit:14,7 /ulEritrosit: 4,37 juta/ulHematokrit:44,9 Vol%Trombosit:229.000 /ul Laboratorium Kimia DarahGDS:218 mg/dlSGOT:48 u/lSGPT:40 u/lUreum:23 mg/dLKreatinin:0,8 mg/dLDiagnosis Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra + afasia global Diagnosis Topis : Lobus frontoparietal sinistra

Diagnosis Etiologis : Stroke HemoragikPenatalaksanaanIVFD RL 12 tts/menit

Inj Ranitidin 2x1 ampInj Citicolin 2x250 mgInj Ceftriakson 2 x 1 grInj Furosemid 1x1 amplInj Asam Traneksamat 3x1 amplInj Metoclopramide 3x1 amplInj Antrain 3x1 amplInj Novorapid 3x4 IUPO Lisinopril 1x10mgManitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

RESUME1.ANAMNESIS :

Tanggal 14 Juli 2015, pasien tiba-tiba tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kanan sehabis buka puasa. Pasien juga tidak bisa bicara dan kesadarannya menurun. Pasien mengalammi sakit kepala, mual dan muntah. Muntah terjadi 4x, menurut keluarga pasien, muka dan bibir pasien tidak ada mencong, pasien sempat didiamkan di rumah sebelum dibawa ke rumah sakit selama 10 jam, karena keluarga mendikusikan dulu buang air kecil dan buang air besar normal.

2. PEMERIKSAANInternaKesadaran : Somnolen , GCS 2-x-5Tekanan darah : 210/120 mmHgNadi : 100 kali/menitRespirasi : 24 kali/menitSuhu : 37,8o C Kepala/Leher : tidak ada kelainanThorax : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : parese pada tangan kanan dan tungkai kanan Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status NeurologisqKesadaran : Somnolen, GCS 2-x-5

qPupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal

qRangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan

qSaraf kranialis : dalam batas normal

qMotorik : lengan 0/3, tungkai 0/3

qTonus : Lengan : / N, Tungkai : / N

qSensorik : sde

qReflek fisiologis BPR : / 0, TPR: / 0, KPR : / 0, APR : / 0

qRefleks patologis tidak ada

qSusunan saraf otonom :tidak ada kelainan

qColumna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Hemiparese Dekstra

Diagnosis Etiologis: Stroke Hemoragik Diagnosis Topis : Hemisper Sinistra

PENATALAKSANAANIVFD RL 12 tts/menit

Inj Ranitidin 2x1 ampInj Citicolin 2x250 mgInj Ceftriakson 2 x 1 grInj Furosemid 1x1 amplInj Asam Traneksamat 3x1 amplInj Metoclopramide 3x1 amplInj Antrain 3x1 amplInj Novorapid 3x4 IUPO Lisinopril 1x10mgManitol 200 cc /6 jam Lanjutkan 4x100 cc lalu diturunkan 100 cc/ hari

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia 56 tahun dengan diagnosa klinis Hemiparesis dekstra dan afasia global. Pada pasien ini, diagnosa dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan ct-scan. Dari anamnesa didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara mendadak, sakit kepala, adanya mual dan muntah serta penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas. Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi.Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri. Begitu juga dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan tungkai sebelah kanan menurun bila dibandingkan dengan sebelah kiri Pada penderita didapatkan reflex patalogis yaitu pada pemeriksaan babainski dan chaddock. Pasien juga tidak bisa bicara dan pasien tidak paham apa yang di suruh oleh pemeriksa. Sehingga dari pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami hemiparese dekstra dan afasia global.Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kanan. Serangan ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini menunjukkan bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik.Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1 Faktor resiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat stroke pada tahun lalu.Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,51.Perdarahan (stroke hemoragik)2.Infark (istroke non hemoragik/iskemik)Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3)Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragikGEJALAPERDARAHANINFARKPermulaanSangat akutSub akutWaktu seranganAktifBangun tidurPeringatan sebelumnya-++Nyeri Kepala++-Muntah++-Kejang-kejang++-Kesadaran Menurun+++/-Bradikardi+++ (dari hari 1)+Perdarahan di Retina++-Papil Edema+-Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinski++-Ptosis++-LokasiSubkortikalKortikal/subkortikal

Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan CT Scan6. Hasil ct-scan dari pasien ini terdapat gambaran hiperdens di daerah lobus frontoparietal sinistra.Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada daerah tungkai.Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7:Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu. Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernafasan pasien masih baik.Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak.Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin.Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter.Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan NGT.

Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin, ranitidin, furosemid, ceftriakson, asam traneksamat, metoclopramide, antrain, lisinopril dan manitol. Infus RL diberikan untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Ranitidin untuk mencegah efek samping citicholin yaitu gangguan gastrointestinal. Furosemid berguna sebagai anithipertensi golongan diuretik. Ceftriakson sebagai obat antibiotik untuk mencegah timbulnya infeksi karena higine pasien yang jelek selama sakit. Antrain untuk menurunkan suhu tubuh pasien karena pasien mengalami demam. Metoclopramide untuk antimuntah pasien. Asam traneksamat untuk anti perdarahan pasien supaya perdarhan tidak meluas. Lisinopril untuk antihipertensi. Novorapid untuk mengontrol gula darah pasien. Sedangkan manitol digunakan untuk mencegah peningkatan tekanan intracranial dan mencegah edema otak. Pasien dirawat selama 5 hari di ruangan saraf dan selama perawatan penderita tidak menunjukan tanda perbaikan keadaan umum. Pasien meninggal pada 20 juli 2015 jam 11:30 WITA.